Европейские стандарты лечения рака молочной железы

По данным Всемирного фонда исследования рака WCRF, в мире в последнее десятилетие число онкологических заболеваний возросло на 20%. Ежегодно прирост новых случаев злокачественных новообразований составляет не менее 12-13 миллионов человек при примерно равном соотношении мужчин и женщин. По прогнозам экспертов, число новых выявленных случаев рака к 2030 году будет достигать 21 миллиона человек в год. Не менее 20-25% случаев рака можно было бы предотвратить или прервать на ранних стадиях в случае соблюдения уже разработанных в мире мер профилактики, ранней диагностики и протоколов лечения.

Самыми распространенными среди впервые выявленных случаев рака стали рак легкого — около 13%, затем рак молочной железы — около 11% и колоректальный рак — около 10%.

Вся медицинская деятельность Европейской онкологической клиники осуществляется на основании лицензий, выданных Департаментом здравоохранения Москвы, на оказание работ и услуг:

• при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по специальностям: акушерству и гинекологии; кардиологии; неврологии; онкологии; психотерапии; ревматологии; терапии; трансфузиологии; ультразвуковой диагностике; урологии; физиотерапии; экспертизе временной нетрудоспособности;
• при осуществлении специализированной медицинской помощи в условиях стационара по специальностям: акушерству и гинекологии; анестезиологии и реаниматологии; гастроэнтерологии; кардиологии; неврологии; косметологии (хирургической); онкологии; рентгенологии; сердечно-сосудистой хирургии; терапии; трансфузиологии; функциональной диагностике; хирургии; челюстно-лицевой хирургии; физиотерапии; экспертизе временной нетрудоспособности; эндокринологии; эндоскопии.

Федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, является министерство здравоохранения Российской Федерации. Телефон справочной службы: (495) 628-44-53, (495) 627-29-44, адрес: Москва, Рахмановский пер, д. 3.

В соответствии с принципами доказательной медицины в нашей практической деятельности в Европейской онкологической клинике мы придерживаемся схем диагностики и лечения и реабилитации онкологических заболеваний, получивших проверку своей эффективности в ходе двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. Результаты таких исследований публикуют в форме клинических руководств (guidelines).

Наибольшим авторитетом в мире пользуются рекомендации следующих организаций:

• Европейского общества медицинской онкологии (European Society for Medical Oncology - ESMO),
• Американского общества клинической онкологии (American Society of Clinical Oncology - ASCO),
• Европейского общества хирургов-онкологов (European Society of Surgical Oncology - ESSO),
• Федерального агентства по контролю за лекарственными средствами США (Federal Food and Drug Administration - U.S. FDA).

Мы также внимательно учитываем разработки внутренних клинических протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований, предложенные Ассоциацией онкологов России в 2012 г., Российским научным центром рентгенорадиологии в 2010 г., Российским онкологическим научным центром им.Н.Н.Блохина, Московским научно-исследовательским онкологическим институтом им.П.А.Герцена.

Наши специалисты тесно участвуют в работе отечественного проекта по химиоэмболизации — инновационной методике лечения рака путем локального внутрисосудистого воздействия на солидные опухоли и метастатические очаги.

Европейская онкологическая клиника является членом Российской Ассоциации Медицинского Туризма (РАМТ).

Европейская клиника в Москве

Лицензия ЛО-77-01-019644 от 18/02/2020.

Выдана Департаментом здравоохранения города Москвы по адресу: 127006, г.Москва, Оружейный переулок, д. 43, тел. (499) 251-83-00.

ИНН: 7701362604 (выдан Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 46 по г.Москвы)

КПП: 772501001

ОГРН: 1137746528710 (выдан Инспекцией Федеральной налоговой службы № 25)

ОКПО: 17720193

Европейская клиника в Санкт-Петербурге

Полное наименование: Общество с ограниченной ответственностью "Тентанда Виа"

Юридический адрес: 198035, Санкт-Петербург, Межевой канал, д.4, лит. А, пом. 12

Исполнительный орган: генеральный директор Мнацаканян Екатерина Александровна.

Лицензия ЛО-78-01-009715 от 19/03/2019

ОГРН 1187847181752

Европейская клиника в Краснодаре

Юридический адрес: 350015, Краснодарский край. Краснодар г, Северная ул. Дом № 315, литера Д. Офис 12

тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ Евроинтеграционные устремления Украины сегодня декларируются на высшем государственном уровне, однако не будет большой ошибкой предположить, что приближение к

тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ

– В европейской популяции РМЖ – самая распространенная онкологическая патология и одна из ведущих причин смерти от злокачественных новообразований у женщин. С середины XX столетия в развитых странах мира отмечается ежегодный рост заболеваемости РМЖ, наиболее высоки эти показатели в государствах Западной Европы и Северной Америки. Украина относится к странам с относительно невысоким уровнем заболеваемости. Согласно данным Украинского национального канцер-регистра в 2004 году зарегистрировано 16 010 новых случаев РМЖ, по предварительным данным 2005 года – 15 690, показатели заболеваемости на 100 тыс. населения составили соответственно 33,8 и 33,3.

Несмотря на более высокую заболеваемость РМЖ в развитых странах, за последние годы им удалось стабилизировать, а затем и снизить показатели смертности от РМЖ, чего, к сожалению, нельзя сказать о ситуации в Украине. Удалось это прежде всего благодаря внедрению различных программ скрининга. Так, в странах Северной Европы эти программы позволили за последние 15 лет уменьшить смертность от РМЖ на 25-30%.

В Украине же показатели смертности остаются довольно высокими: по данным Украинского национального канцер-регистра, в 2004 году показатель смертности от РМЖ составил 16,4 на 100 тыс. населения, по доступным on-line данным 2005 года – 16,3. При этом в Украине, как, впрочем, и в других странах постсоветского пространства, низка 5-летняя выживаемость больных – она не превышает 54-55%, в то время как в странах Западной Европы составляет около 70%. Тем не менее нельзя не отметить, что показатели 5-летней выживаемости в странах, ставших членами ЕС не так давно, сильно отличаются от таковых в странах Западной Европы, причем не в лучшую сторону.

– Прежде всего – это необходимость развития национальных программ маммографического скрининга. Как указывается в документе, все женщины в возрасте от 50 до 69 лет имеют право на проведение каждые два года высококачественного маммографического скрининга в специализированных и сертифицированных центрах с полной компенсацией расходов. Кроме того, такой скрининг должен проводиться в группе женщин в возрасте 40-50 лет, у которых имеются факторы риска развития РМЖ, а также пролиферативные формы мастопатии. Предъявляемые к организации маммографического скрининга требования достаточно высоки. Результаты каждого маммографического исследования должны быть подтверждены двумя независимыми специалистами-рентгенологами, которые имеют опыт в проведении маммографии и обследуют этим методом не менее 5 тыс. женщин ежегодно. Состояние оборудования для проведения маммографии должно регулярно контролироваться независимыми экспертами национального уровня с целью изучения радиационной нагрузки на пациента и сведения ее к минимуму. Резолюция по раку молочной железы предложена Европарламентом в качестве основы для развития национальных программ. Следует отметить, что такие скрининговые программы очень хорошо развиты в Швеции, Норвегии, Голландии, Бельгии. И сегодня опыт этих стран дает нам возможность говорить о реальности снижения смертности от РМЖ на 30%.

Особое внимание в Резолюции отводится вопросам, затрагивающим права пациента: соблюдению конфиденциальности информации, ее доступности, информированности о возможных осложнениях и побочных реакциях терапии и другим. Правительствам стран ЕС рекомендовано реализовать ее основные положения до 2008 года.

– В резолюции Европарламента основная роль отводится методике маммографического скрининга. Популяризация метода самообследования молочных желез в настоящее время больше рассматривается как способ повышения уровня информированности женщин о проблеме РМЖ. Вместе с тем, многие государства, в частности США, имеют опыт очень серьезных инвестиций в программы по обучению женщин методике самообследования молочных желез. Так, Американское противораковое общество (American Cancer Society) инициировало обучение американских женщин этой методике еще около 25 лет назад – методика пропагандировалась с помощью телевидения и других средств массовой информации, рассылки брошюр и т. д. Несмотря на это, как показали исследования S. Taylor (1984), частота проведения самообследования молочных желез на регулярной основе не превышала 18%. Тем не менее анализ эффективности самообследования молочных желез у вновь выявленных больных РМЖ продемонстрировал, что обнаруженные с помощью этого метода опухоли выявлены на более ранних клинических стадиях, а смертность в период наблюдения (в среднем 4,3 года) была достоверно ниже в группе пациенток, проводивших самообследование (C. Chilvers, 1995).

– А есть ли данные об эффективности, в том числе экономической, маммографического скрининга?

Особо хочу отметить качество проведения этой работы в Черкасской области, где при поддержке областной государственной администрации благодаря мобильному маммографическому комплексу с декабря 2005 года проводится пилотная экспериментальная программа организованного популяционного скрининга, который охватывает преимущественно сельское население области. Уже сейчас можно говорить о высокой эффективности программы, а через 2-3 года возможно провести глубокий анализ ее результатов и обосновать внедрение подобных программ в других областях Украины с высокой заболеваемостью РМЖ.

– В Украине в настоящее время наиболее актуальным вопросом все же остается качество рутинного клинического обследования молочных желез. Требования к его проведению заложены в ряде приказов МЗ Украины, регламентирующих оказание акушерско-гинекологической помощи. Однако реальное положение дел таково, что только акушеры-гинекологи, на которых номинально возлагаются эти обязанности, не в состоянии обеспечить массовый клинический скрининг. Например, из их поля зрения выпадает значительная часть сельского населения, которая зачастую просто не имеет доступа к специализированной медицинской помощи. Неясно и то, кем и как будет осуществляться мониторинг качества проведения акушерами-гинекологами такого обследования, какова мера ответственности врача за его невыполнение и другие вопросы.Что же касается формирования онкологической настороженности будущих врачей, то всем нам хорошо известно, насколько краток курс онкологии в медицинских вузах.

В сущности, данная проблема пока остается административно не разрешенной. Качественное и своевременное выявление РМЖ – это вопрос, без преувеличения, жизненной важности для украинских женщин, и сегодня надо на государственном уровне работать над широким внедрением маммографического скрининга и экономическим его обоснованием. В противном случае через 15-20 лет наше общество столкнется с еще более высокой заболеваемостью и смертностью от РМЖ, а значит, и со значительно возросшими экономическими потерями.

Маммографический скрининг – это только первый шаг в целостном подходе к ведению женщины, у которой потенциально может быть выявлен РМЖ. Должна быть обеспечена преемственность между проведением маммографии и немедленным доступом к качественной терапии и реабилитации.

Поэтому особое внимание в Руководстве уделено важности создания на базе клиник специализированных мультидисциплинарных отделений, в которых диагностика, лечение и реабилитация будут проводиться командой специалистов: хирургом-маммологом, радиологом, онкологом, патогистологом, а также медицинскими сестрами, имеющими специализацию по маммологии и обязательно регулярно повышающими квалификацию. Хирурги такого отделения должны ежегодно выполнять не менее 150 оперативных вмешательств по поводу РМЖ. В таких специализированных отделениях должны еженедельно проводиться медицинские конференции, в ходе которых указанные специалисты проводят разработку и уточнение индивидуальных схем лечения каждой больной. Также предполагается полное информирование пациентки о побочных эффектах применяемых лечебных методик.

В этом смысле Украина имеет колоссальное преимущество – у нас создана и функционирует очень разумно организованная система оказания онкологической помощи, которой могут позавидовать многие страны. И речь идет не о том, чтобы отделить маммологию от основной онкологической клиники, она должна находиться в ее рамках, а об обеспечении четкой взаимосвязи между диагностикой, лечением и реабилитацией. Не менее важным аспектом в свете нового Руководства является необходимость анализа результатов работы каждого специалиста, занимающегося диагностикой и лечением РМЖ – сбора данных о количестве выполненных операций, их исходе, частоте осложнений и показателях выживаемости. Это будет гарантировать высокое качество оказываемой помощи и сможет служить для пациентов объективным показателем уровня работы клиники.

– Прежде всего хотелось бы отметить, что из года в год состав участников конференции становится все более представительным – в этом году в ней принимали участие более пяти тысяч человек, приехавших практически со всего мира. Данное мероприятие – это прежде всего возможность для специалистов обсудить все аспекты, связанные с проблемой РМЖ.

Проводится конференция тремя партнерскими организациями: Европейской коалицией по борьбе с раком молочной железы EUROPA DONNA, Европейской организацией по исследованию и лечению рака (European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC) и Европейским обществом маммологии (The European Society of Mastology, EUSOMA). Причем в отличие от двух последних обществ, объединяющих специалистов в области онкологии и маммологии, EUROPA DONNA является организацией, которая представляет и защищает интересы пациенток с РМЖ. Представители ее участвуют в формировании программы конференции, выступают с докладами, работают в тесном контакте с исследователями и врачами. Данная конференция уникальна тем, что это – не закрытое специализированное мероприятие для ученых и клиницистов, участие в ней дает возможность посмотреть на обсуждаемые проблемы и с точки зрения пациентов.

В этом году по итогам конференции принят программный документ, в котором сформулированы основные положения, определяющие приоритетную стратегию борьбы с РМЖ на последующие годы. Было решено:

• увеличить количество и усовершенствовать качество европейских популяционных скрининговых программ, осуществляемых в соответствии с Европейским руководством по обеспечению качественного маммографического скрининга и диагностики РМЖ для выявления ранних стадий заболевания и снижения смертности;
• способствовать развитию фундаментальных и клинических исследований в области онкологии, изыскивая возможности финансирования независимых академических исследований в области биологии рака и изучения генетических основ его развития, разработки новых технологий и оптимальных с точки зрения соотношения стоимость/эффективность методик лечения;
• осуществить пересмотр системы определения стадий заболевания и внедрение новых предикторов клинического течения заболевания, его исхода, ответа больного на стандартную терапию;
• создать руководство, включающее основные рекомендации по ведению пациенток с метастатическим РМЖ;
• увеличить количество медицинских сестер, обученных работе с пациентками с РМЖ; хотя в большинстве европейских стран пока не существует такой категории среднего медперсонала, их участие в процессе ведения пациенток с РМЖ способно улучшить результаты лечения и качество жизни больных;
• расширить аккредитацию клиник, которые оказывают специализированную помощь пациенткам с РМЖ – этот процесс должен осуществляться в соответствии с Европейским руководством по обеспечению качественного маммографического скрининга и диагностики РМЖ, что даст возможность гарантировать надлежащий уровень медицинского обслуживания данной категории больных;
• признать исключительную важность возрастающей роли благотворительных организаций в проведении независимых исследований в области РМЖ.

Насколько важно последнее положение для Украины?

– Роль неправительственных и благотворительных организаций в борьбе с РМЖ в последнее время стремительно возрастает во всем мире. В Европе и США эти организации ежегодно собирают средства, исчисляемые в миллионах долларов, которые направляются на финансирование независимых фундаментальных исследований в области РМЖ. Общество должно поддержать организации, занимающиеся сбором средств на усовершенствование диагностики и лечения пациенток с РМЖ, ведь эти деньги используются на его благо. Во всем мире считается престижным и благородным вкладывать деньги в научные исследования в области онкологии, да и просто в заботу о таких больных. В нашей стране работа в этом направлении пока находится на начальном этапе, и, к сожалению, вклад в борьбу с РМЖ действующих в нашей стране благотворительных программ пока не получает надлежащей достойной оценки со стороны государства, что, вероятно, связано с непониманием важности их роли в этом процессе.

В завершение беседы хочу напомнить, что с 2004 года в нашем календаре появилась новая важная дата – День борьбы против рака молочной железы, которым объявлено – это 20 октября. И мне хотелось бы, чтобы признание государством необходимости решения этой проблемы не осталось только на бумаге. Нам стоит пересмотреть подходы к ней, приблизиться к нуждам больных и понять, что решение сложных вопросов, накопившихся в онкологии, невозможно только при помощи административных методов. Это – совместная, командная работа государства, руководителей системы здравоохранения, врачей, ассоциаций пациентов, общественных и благотворительных организаций, социально-ответственного бизнеса. Только при таких условиях можно ожидать существенного прогресса в борьбе с РМЖ.

БСЛУ – биопсия сторожевых лимфатических узлов

КСФ – колониестимулирующие факторы

ИГХ – иммуногистохимическое (исследование)

КТ – компьютерная томография

ЛТ – лучевая терапия

ЛФК – лечебная физическая культура

МЕ – международные единицы

МРТ – магниторезонансная томография

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

РМЖ – рак молочной железы

РМЭ – радикальная мастэктомия

РОД – разовая очаговая доза

РП – рецепторы прогестерона

РЭ – рецепторы эстрогенов

СЛУ – сторожевой лимфатический узел (узлы)

СОД – суммарная очаговая доза

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ЩФ – щелочная фосфатаза

BRCA – гены рака молочной железы (breast cancer gene)

CDK – циклинзависимые киназы (сyclin-dependent kinases)

HER2 – 2-й рецептор эпидермального фактора роста человека (human epidermal growth factor receptor 2)

Ki67 – антиген, определяющийся в делящихся клетках

NGS – метод высокопроизводительного секвенирования (next generation sequencing)

1. 2020 Клинические рекомендации "Рак молочной железы" (Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России"; Общероссийская общественная организация "Российское общество клинической онкологии"; Общероссийская общественная организация "Российское общество онкомаммологов").

Определение

Рак молочной железы (РМЖ) – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия ткани молочной железы.

Терминология

ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) – шкала оценки общего состояния онкологического пациента до начала лечения, в процессе и после его окончания по 5-степенной системе (рекомендована Восточной кооперативной онкологической группой).

Биологическая терапия – терапия, включающая таргетную и иммунотерапию, оказывающая цитотоксическое действие на опухолевые клетки, компоненты противоопухолевой системы, а также блокирование различных этапов онкогенеза.

Биопсия сторожевого лимфатического узла (сторожевых лимфатических узлов) – метод получения гистологического материала из лимфатического узла (узлов), который считается первым/первыми на пути лимфогенного распространения опухоли. Желательно удаление не менее 2-х лимфатических узлов. Наличие или отсутствие метастазов определяет показания к выполнению лимфаденэктомии в полном объеме.

Буст – дополнительное облучение опухоли или ложа удаленной опухоли.

Восстановительные (реконструктивные) операции – операции, направленные на полное восстановление или замену неработающего органа таким же органом, а также восстанавливающие физиологическую сущность, которая была нарушена в процессе хирургического вмешательства.

Линия химиотерапии – порядок введения химиотерапевтических препаратов, применяемый в зависимости от отношения к существующим стандартным протоколам.

Цикл химиотерапии – введение химиотерапевтического препарата в определенной дозе, режиме и методике введения, с учетом интервала между введениями.

Курс химиотерапии – совокупность циклов химиотерапии; назначение противоопухолевых препаратов по определенной, запланированной схеме с соблюдением различных временных интервалов между введениями лекарственных средств.

Адъювантная химиотерапия – химиотерапия, применяемая после локального воздействия на опухоль с целью эрадикации или длительного подавления микрометастазов.

Неоадъювантная химиотерапия – химиотерапия, применяемая до локального воздействия на опухоль с целью уменьшения массы опухоли, снижения стадии заболевания, уменьшения объема дальнейшего хирургического или лучевого вмешательства либо определения чувствительности опухоли к проводимому лекарственному лечению.

Системная химиотерапия – введение препаратов внутрь, подкожно, внутривенно, внутримышечно и ректально, рассчитанное на общий противоопухолевый эффект.

Гормонотерапия (эндокринотерапия) – лечение новообразований препаратами, воздействующими на эндокринную систему, а также их синтетическими аналогами, действующими на гормональные рецепторы.

Иммуногистохимическое исследование – метод микроскопического исследования тканей, обеспечивающий наиболее специфическое выявление в них искомых веществ и основанный на обработке срезов маркированными специфическими антителами к выявляемому веществу (антигену).

Радикальная лучевая терапия – курабельная доза ионизирующего воздействия на зону клинического распространения опухоли и профилактическое облучение зон возможного субклинического поражения, приводящее к полному уничтожению опухоли и регионарных метастазов.

Радикальное хирургическое лечение – стандартное, разработанное для каждой конкретной локализации опухоли, вмешательство, предполагающее удаление пораженного опухолью органа или его части единым блоком с зонами регионарного метастазирования в пределах здоровых тканей при отсутствии отдаленных метастазов.

Морфологическое исследование – определение гистологического или цитологического строения опухоли и степени дифференцировки.

Поддерживающая терапия – терапия, целью которой является профилактика и облегчение симптомов заболевания или симптомов, связанных с токсическим воздействием лечебных мероприятий, поддержание хорошего качества жизни пациентов, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии.

Схема лечения – режимы или протоколы лекарственного лечения, как правило, сочетающие несколько противоопухолевых.

Таргетная (молекулярно-нацеленная) терапия – противоопухолевые препараты, направленно действующие на молекулы, участвующие в процессе канцерогенеза и определяющие способность опухоли к прогрессированию и метастазированию.

Прогрессирование – увеличение более чем на 25 % одной или более опухолей либо появление новых очагов поражения.

Операбельная опухоль – опухоль, локализация которой, а также анатомо-функциональные нарушения в пораженном органе, степень распространения, наличие отдаленных метастазов, тип роста и ее гистологическое строение позволяют выполнить хирургическое лечение.

Органосохраняющая операция – операция, которая предполагает удаление опухолевого узла с небольшим количеством окружающей здоровой ткани, с возможным проведением в дальнейшем одного из видов дополнительного (адъювантного) лечения.

Резектабельная опухоль – опухоль, которую возможно удалить технически с учетом степени ее распространения.

Ремиссия – период течения болезни, который проявляется значительным ослаблением (неполная ремиссия) или исчезновением (полная ремиссия) симптомов (признаков) заболевания.

Локальный рецидив – возникновение той же опухоли в том же органе или на месте ее хирургического иссечения или лучевого лечения.

Регионарный рецидив – возникновение той же опухоли в зоне регионарного лимфооттока после оперативного иссечения или лучевого лечения.

Локо-регионарный рецидив – возникновение той же опухоли в зоне регионарного лимфооттока и в том же органе или на месте ее хирургического иссечения или лучевого лечения.

Диссеминированный рак = генерализованный рак = метастатический рак – опухоль с отдаленными метастазами.

Местно-распространенный рак – выход опухоли за пределы пораженного органа, с вовлечением окружающих тканей и/или лимфатических узлов, но без образования отдаленных метастазов.

Первичная опухоль (tumour) – первичный очаг злокачественного новообразования, основными характеристиками которого являются размеры и местное распространение.

Метастазы регионарные (nodulus) – метастазы опухоли по лимфатической системе в регионарные лимфатические узлы.

Метастазы отдаленные (metastasis) – метастазы опухоли, распространяющиеся гематогенным путем в отдаленные органы и ткани.

Уровень достоверности доказательств

Расшифровка

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа

Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

Несравнительные исследования, описание клинического случая

Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Уровень достоверности доказательств

Расшифровка

Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований с применением метаанализа

Отдельные рандомизированные контролируемые исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных контролируемых исследований, с применением метаанализа

Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Уровень убедительности рекомендаций

Расшифровка

Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Общая информация

Клинический протокол "З локачественное новообразование молочной железы"

Классификация

Под символами TNM подразумевают:

1. T – первичная опухоль.

3. М – отдаленные метастазы.

Мх	Данных для суждения о наличии отдаленных метастазов недостаточно
М0	Признаков отдаленных метастазов нет
М1	Имеются отдаленные метастазы

Категории М1 и рМ1 могут быть более уточнены в соответствии со следующими условными обозначениями:

2. рN – регионарные лимфатические узлы. Для гистопатологической классификации может быть предпринято исследование одного или более сторожевых лимфоузлов. Если классификация основывается только на биопсии сторожевого лимфоузла без последующей диссекции подмышечных лимфоузлов, то ее следует обозначать (sn) (sentinelnode – сторожевой узел), например: pN1 (sn).

4. R2 – макроскопическая остаточная опухоль.

Группировка по стадиям

Стадия 0	TiS	N0	M0
Стадия I	T1*	N0	M0
Стадия IIА	T0	N1	M0
T1*	N1	M0
T2	N0	M0
Стадия IIB	T2	N1	M0
T3	N0	M0
Стадия IIIА	T0	N2	M0
T1*	N2	M0
T2	N2	M0
T3	N1, N2	M0
Стадия IIIB	T4	N0, N1, N2	M0
Стадия IIIC	Любая Т	N3	M0
Стадия IV	Любая Т	Любая N	M1

Примечание: *Т1 включает Т1mic (микроинвазия 0,1 см или менее в наибольшем измерении).

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Доброкачественные опухоли молочной железы	Злокачественные опухоли молочной железы
Фиброаденома, мастит, кисты молочной железы	РМЖ

Лечение

Подтип РМЖ	Тип терапии	Комментарии
Люминальный А	Только гормональная терапия	Только отдельным пациентам может потребоваться цитотоксическая терапия (например при обширном поражении лимфатических узлов или с другими показателями высокого риска)
Люминальный В (Her-негативный с высоким индексом ki67)	Гормональная + цитотоксическая терапия	Решение о проведении и типе цитотоксической терапии может приниматься в зависимости от уровня экспрессии эндокринных рецепторов, риска и предпочтений пациента
Люминальный В (Her-позитивный)	Цитотоксическая + таргетная+ гормональная терапия	Данных в поддержку отказа от цитотоксической терапии в данной группе не существует
Трижды негативный	Цитотоксическая терапия

Системное лечение предусматривает: химиотерапию у больных до 50 лет при инвазивных формах, гормонотерапию антиэстрогенами (тамоксифен, торемифен) или ингибиторами ароматазы у постменопаузальных больных с рецептор-положительными опухолями в течение 5 лет.

Больным младше 50 лет с сохраненной менструальной функцией:

Больным с отрицательными ЕР, ПР с неблагоприятными прогностическими факторами, с положительным Her 2-neu, гормонотерапия не проводится, рекомендована химиотерапия или химиотаргетная терапия.

При гиперэкспрессии Her2/neu проводится таргетная терапия трастузумабом 8 мг/кг – нагрузочная доза, затем по 6 мг/кг 1 раз в 3 недели. Длительность таргетной терапии в адъювантном режиме – 1 год.

У женщин в пременопаузе при наличии 8 и более метастатических лимфатических узлов после завершения 6 курсов ПХТ и продолжающейся менструальной функции показано выполнение двусторонней овариэктомии или выключение функции яичников назначением агонистов релизинг-гормона ЛГГ (гизерелин – 3,6 мг подкожно в области брюшной стенки каждые 28 дней или 10,8 мг каждые 3 месяца, в течение 2 лет, трипторелин по 3,75 мг каждые 28 дней или 11,25 мг каждые 3 месяца, в течение 2 лет) с последующим назначением антиэстрогена: тамоксифен по 20 мг в сутки или торемифен 60 мг в сутки, в течение 5 лет.

При прекращении менструальной функции после 6 курсов ПХТ и определения уровня эстрадиола в крови для подтверждения истинной менопаузы назначают антиэстроген: тамоксифен по 20 мг в сутки или торемифен по 60 мг в сутки, в течение 5 лет.

Клинически часто приходится встречаться со сложнейшим выбором лечения больных местнораспространенным РМЖ. Удельный вес таких опухолей колеблется от 5% до 40%.

Обоснованиями для назначения неоадъювантной системной терапии МРРМЖ являются:
1. Высокая вероятность скрытого (микрометастатического) распространения.

4. При отсутствии ответа на все линии противоопухолевой терапии, больные переводятся на поддерживающую терапию.

Кроме того, в качестве второй линии химиотерапии рекомендуется:

1.	Доцетаксел 75 мг/м 2 1-й день, доксорубицин 50 мг/м 2 1-й день, циклофосфан 500 мг/м 2 1-й день
2.	Доцетаксел 75 мг/м 2 1-й день, цисплатин 75 мг/м 2 1-й день
3.	Доцетаксел 75 мг/м 2 1-й день, винорельбин 20 мг/м 2 в 1-й, 5-й дни
4.	Доцетаксел 75 мг/м 2 11-й день, фторурацил 500 мг/м 2 2-й, 3-й, 4-й дни
5.	Капецитабин 2500 мг/м 2 с 1-го по 14 дни, доцетаксел 75 мг/м 2 1-й день
6.	Паклитаксел 90 мг/м 2 1-й день, цисплатин 60 мг/м 2 1-й день
7.	Паклитаксел 135 мг/м 2 1-й день, винорельбин 20 мг/м 2 в 1-й, 8-й дни
8.	Винорельбин 30 мг/м 2 с 1-го по 5-й дни, доксорубицин 50 мг/м 2 1-й день
9.	Винорельбин 20-25 мг/м 2 в 1-й и 15-й дни, цисплатин 80 мг/м 2 1-й день
10.	Винорельбин 25 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни, митомицин С 7 мг/м 2 1-й день
11.	Винорельбин 25 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни, фторурацил 750 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни
12.	Митомицин С 8 мг/м 2 1-й день, митоксантрон 8 мг/м 2 1-й день, метотрексат 30 мг/м 2 1-й день
13.	Золендровая кислота 4 мг 1 раз в 28 дней
14.	Памидроновая кислота 90 мг в/в, 1 раз в 28 дней
15.	Липосомальный доксорубицин 30 мг/м 2 1 раз в 3 недели
16.	Паклитаксел 80 мг/м 2 1-й, 8-й, 21-й дни, транстузумаб 4 мг/кг в/в, затем 2 мг/кг еженедельно
17.	Капицетабин 1000 мг/м 2 с 1-го по 14-й дни, лапатиниб 1250 мг/м 2 ежедневно
18.	Бевацизумаб 10 мг/кг в/в, 0-й и 14-й дни, паклитаксел 90 мг/м2 в/в, 1-й, 8-й, 15-й дни
19.	Бевацизумаб 15 мг/кг в/в, 0-й день, доцетаксел 75-100 мг/м 2 в/в, 1-й день
20.	Бевацизумаб 15 мг/кг в/в, 0-й день, гемцитабин 1250 мг/м 2 в/в, 1-й, 8-й день
21.	Тегафур 800-1000 мг/м 2 внутрь, ежедневно до суммарной дозы 30 г, повторение цикла через 2-3 недели

1. При рецепторе положительной опухоли у больных в постменопаузе, лечение может быть начато с гормонотерапии: тамоксифен по 20 мг ежедневно или торемифен 60 мг либо ингибиторы ароматазы у больных в постменопаузы. Эффективность гормонотерапии оценивается не ранее чем через 3 месяца после начала лечения.

В случае прогрессирования больная переводится на 2 линию гормонотерапии – ингибиоторы ароматазы или антиэстрогены, в зависимости от того, какой препарат использовался в первой линии гормонотерапии. При прогрессировании на второй линии гормонотерапии, больная переводится на 3-ю линию гормонотерапии – фулвестраном (режимы введения описаны выше). При прогрессировании на фулвестране пациентка переводится на химиотерапию. Принципы химиотерапии те же, что и при лечении метастатического рака молочной железы.

В дальнейшем – наблюдение либо паллиативная мастэктомия (при возобновлении роста опухоли или метастазов в лимфатических узлах).