Детская онкология методы лечения

Лечением детских онкологических заболеваний занимаются специализированные онкологические или онкогематологические отделения областных детских больниц, федеральные детские онкологические центры и научно-исследовательские институты.

На первый взгляд, стандарты лечения онкологии у детей схожи со стандартами лечения онкологии у взрослых и включают в себя хирургическое лечение, лучевую терапию и лекарственную терапию. Но на самом деле, в подходах к лечению детской онкологии есть ряд отличий.

В современной детской онкологии, опережая хирургическое лечение, применяется химиотерапия или лучевая терапия. Связано это с высокой чувствительностью детских опухолей к воздействию этих методов лечения. Благодаря постоянному усовершенствованию этих методов лечения, они являются максимально щадящими и эффективными.

Хирургическое лечение, в первую очередь, применяется при нейробластомах и саркомах, а в остальных случаях дополняет лучевую и химиотерапии.

Оперативное лечение в детской онкологии

Хирургическое вмешательство является неотъемлемой частью лечения детской онкологии. Чаще всего применяется при лечении сарком и нейробластом. Перед операцией ребенок проходит все необходимые исследования, что позволяет свести к нулю возможные риски. В отличие от взрослых, дети очень хорошо переносят операции, поэтому оперируют даже физически ослабленных детей.

При хирургическом вмешательстве детские хирурги-онкологи соблюдают два важнейших правила: это радикальность операции и абластика.

Радикальность операции подразумевает полное удаление опухоли из тканей организма. Частичное удаление злокачественных опухолей влечет за собой местный рецидив (продолжение роста остаточной опухоли в месте операции).

Абластика - это удаление опухолевого очага вместе с лимфатическими сосудами и регионарными лимфатическими узлами единым блоком (En block). Для достижения большей абластики применяется новейший электрохирургический метод удаления злокачественных опухолей.

Во время операции проводят биопсию ткани опухоли и направляют материал на экспресс-гистологию с тем, чтобы расширить операционное поле, если установлена ее злокачественность.

В современных хирургических методах лечения детской онкологии используются новые малотравматичные хирургические методики, такие как эмболизация и изолированная перфузия сосудов опухоли, а также гипертермия, криотерапия, лазеротерапия.

При лечении гемабластозов проводят отдельный вид лечения - трансплантацию стволовых клеток. Эта процедура позволяет добиваться излечения рака или создает длительные периоды ремиссии.

Лекарственное лечение при детской онкологии

Сегодня возможности лекарственной терапии в лечении детской онкологии стали намного шире, чем даже десять лет назад. Сегодня существует несколько видов лекарственной терапии - химиотерапия, таргетная терапия и гормональная терапия.

Химиотерапия у детей успешно применяется при гемобластозах, опухолях Вильмса, ретинобластоме и рабдомиосаркоме. Для лучшего воздействия больших доз химиопрепаратов на опухоль были разработаны методы химиоэболизации и внутриартериальной инфузии. Применение таргетной терапии у детей может быть ограничено слишком юным возрастом и наличием мутаций в опухолевых клетках. Чаще всего таргетная терапия применяется при гемобластозах.

Гормональную терапию у детей применяют при лечении лимфогранулематоза и лейкозов в сочетании с химиотерапией или лучевой терапией.

Лучевая терапия детям

Лучевая терапия детям применяется после или вместе с химиотерапией. Современные стандарты в лучевом лечении онкологических заболеваний у детей обеспечивают максимальный лечебный эффект и минимальные побочные эффекты.

При проведении лучевой терапии у детей существуют свои особенности:

Лучевая терапия проводится по строгим показаниям с расчетом лучевой нагрузки для того, чтобы минимизировать лучевую нагрузку на окружающие нормальные ткани и органы. При некоторых злокачественных заболеваниях, лучевая терапия сочетается с лекарственными препаратами, угнетающими опухолевый рост.

Эффективность лучевой терапии детям определяется биологическими свойствами опухоли, радиочувствительность которой прямо пропорциональна скорости роста и обратно пропорциональна степени дифференцировки клеток. Получается, если опухоль быстро растет и клетки опухоли не развиты, то она хорошо ответит на лечение, а если наоборот, то лучевая терапия не приведет к хорошим результатам.

При проведении лучевой терапии необходимо максимально сокращать интервал между курсами облучения, так как опухолевая ткань намного лучше поглощает лучи, чем здоровая, тем более что последняя быстрее восстанавливается после облучения.

Ребенок после химиотерапии

После проведения основного лечения, больные дети нуждаются в восстановительном и реабилитационном лечении, которое проводится в специализированных центрах.

Все виды противоопухолевого лечения имеют побочные эффекты.

Так, после хирургического лечения могут возникать послеоперационные боли, тромбозы, лимфостазы. После серьезных хирургических вмешательств, сопровождающихся обильной кровопотерей, необходима коррекция показателей гемобглобина.

Химиотерапевтическое лечение сопровождается токсичностью, снижением показателей крови, ослаблением иммунитета. Лучевая терапия сопровождается ожогами кожи, падением показателей гемоглобина.

Все виды противоопухолевого лечения сопровождаются различными реакциями, которые делятся по времени их проявления.

Промежуточные реакции могут наступить на 2-3 месяц после проведенного лечения, они клинически мало выражены и протекают латентно, к ним относятся: постлучевые фиброзы легочной ткани, снижение иммунитета, лимфостазы.

Поздние реакции наступают более чем через 2 года после проведенного лечения, сюда относятся такие заболевания как: постлучевой фиброз тканей, печеночная токсичность, вторичные опухоли.

После восстановления дети, перенесшие онкологическое заболевание, остаются на динамическом наблюдении детского онколога и проходят регулярные обследования на предмет появления рецидива. Комплексное лечение детской онкологии позволяет добиться огромного успеха и сохранить жизнь многим детям с онкологическим диагнозом.

В конце статьи хочется сказать о том, что в детской онкологии работают великие, по-настоящему неравнодушные люди с огромным добрым сердцем, которые всю свою жизнь посвящают выбранному сложному, но такому важному делу. Иллюстрацией к этой статье будут фотографии из больницы A.C. Camargo Cancer Center (Сан-Паулу, Бразилия) , где доктора решили сделать для детей химиотерапию более позитивной процедурой. Они закрыли химиопрепараты в боксы, на которых изображен символ одного из комиксных супергероев. Перед процедурой врачи говорят детям, что с лекарством им передается сила одного из супергероев.

Мы искренне восхищаемся бразильскими коллегами, которые понимают, что лечение детской онкологии, особенно его начало, — это очень пугающий процесс как для ребенка, так и для всей его семьи. А супергерои из комиксов помогут больным деткам более храбро вступить в битву с раком. К тому же, эти комиксы позволят внушить детям веру в выздоровление и в силу медицинской помощи. Ведь все больные дети и в обычной жизни настоящие супергерои - они храбро сражаются с болезнью каждый день.

Особенности лечения рака у детей

В последние годы большое внимание уделено организация специализированной онкологической помощи детям. В крупных городах созданы детские онкологические отделения и клиники. Связано это с тем, что опухоли детского возраста имеют свои особенности в частоте поражения тех или иных органов, клинических симптомах и течении процесса, а также методах распознавания и лечения, в значительной мере отличающих их от опухолей взрослых.

Согласно большинству статистических данных, во всех странах отмечен абсолютный рост заболеваемости детей опухолями, в том числе злокачественными. Среди различных причин смерти у детей в возрасте от 1 года до 4 лет злокачественные опухоли стоят на третьем месте, перемещаясь в более старшей возрастной группе на второе место и уступая по частоте только смертности от несчастных случаев.

Если у взрослых 90% опухолей связано с воздействием внешних факторов, то для детей несколько большее значение имеют генетические факторы.

Примерно треть случаев злокачественных новообразований у детей составляют лейкемии или лейкозы.

Из факторов окружающей среды наиболее значимыми являются:

Солнечная радиация (избыток ультрафиолета)
Ионизирующие излучения (медицинское облучение, облучение радоном помещений, облучение вследствие чернобыльской аварии)
Курение (в том числе пассивное)
Химические агенты (канцерогены, содержащиеся в воде, пище, воздухе)
Питание (копченые и жареные продукты, отсутствие должного количества клетчатки, витаминов, микроэлементов)
Медикаменты. Лекарства с доказанной канцерогенной активностью исключены из медицинской практики. Однако существуют отдельные научные исследования, показывающие связь длительного применения некоторых лекарств (барбитураты, диуретики, фенитоин, хлорамфеникол, андрогены) с опухолями. Цитостатики, применяемые для лечения онкологических заболеваний, иногда становятся причиной развития вторичных опухолей. Увеличивают риск развития опухолей иммунодепрессанты, применяемые после трансплантации органов.
Вирусные инфекции. Сегодня существует большое количество работ, доказывающих роль вирусов в развитии многих опухолей. Наиболее известными являются вирус Эпштейн-Барра, вирус герпеса, вирус гепатита B)

Особая роль отводится генетическим факторам. Сегодня известно около 20 наследственных заболеваний с высоким риском озлакачествления, а также некоторые другие заболевания, увеличивающие риск развития опухолей. Например, резко увеличивают риск развития лейкемии болезнь Fanconi, синдром Bloom, Атаксия-телангиэктазия, болезнь Bruton, синдром Wiskott-Aldrich, синдром Kostmann, нейрофиброматоз. Увеличивают риск лейкемии также синдром Дауна и синдром Кляйнфельтера.

В зависимости от возраста и типа выделяют три большие группы опухолей, встречающихся у детей:эмбриональные опухоли, ювенильные опухоли, опухоли взрослого типа.

Эмбриональные опухоли возникают вследствие перерождения или ошибочного развития зародышевых клеток, что ведет к активному размножению этих клеток, гистологически схожих с тканями эмбриона или плода. К ним относятся: PNET (опухоли из нейроэктодермы); гепатобластома; герминогенные опухоли; медуллобластома; нейробластома; нефробластома; рабдомиосаркома; ретинобластома.

Ювенильные опухоли возникают в детском и юношеском возрасте вследствие малигнизации зрелых тканей. К ним относятся: Астроцитома; лимфогранулематоз (Болезнь Ходжкина); неходжскинские лимфомы; остеогенная саркома; синовиальноклеточная карцинома.

Опухоли взрослого типа у детей встречаются редко. К ним относятся: гепатоцеллюлярная карцинома, назофаренгиальная карцинома, светлоклеточный рак кожи, шваннома и некоторые другие.

Своевременная диагностика любой опухоли во многом определяет успешность предстоящего лечения.

К основным задачам диагностики относят:

Установление локализации, размеров и степени распространенности процесса, что позволяет определить стадию и прогноз болезни.
Определение разновидности опухоли (гистологической, иммунохимической, генетической)

Невзирая на кажущуюся простоту, процесс диагностики может быть достаточно сложным, многокомпонентным и весьма разнообразным.

Для диагностики в детской онкологии используют весь спектр современных клинико-диагностических и лабораторных методов исследования.

Существует целый спектр симптомов, которые позволяют заподозрить опухолевый процесс. Например, для лейкемии характерны бледность и утомляемость, иногда отеки шеи и лица, лихорадка с костными болями и т.д. Для лимфогранулематозы характерны снижение массы тела, появление припухлостей на шее. Для остеосаркомы – хромота, для ретинобластомы – светящийся зрачок и т.д.

Ультразвуковой метод диагностики может дать достаточно большой объем информации об опухолевом процессе: - вовлечение в опухолевый процесс сосудов и лимфоузлов - определение характера опухоли, ее плотности, размеров - выявление метастазов

Рентгенологические методы можно разделить на ренгенографические и томографические. Для определения распространенности процесса, размеров опухоли и некоторых других параметров используют обзорные снимки: рентгенография грудной клетки в двух проекциях, обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография конечностей, черепа, отдельных костей. Иногда используют внутривенную урографию (например, при опухоли Вилмса).

Наиболее информативным рентгенологическим методом является компьютерная томография (КТ, РКТ). С ее помощью можно оценить множество параметров опухолевого роста, касающихся локализации, размеров, характера роста, наличия метастазов.

В детской онкологии КТ показана при выявлении мелких метастазов, а потому имеет ценность при обследовании пациентов с герминогенными опухолями, саркомами, опухолями печени, опухолью Вилмса. Благодяря высокой разрешающей способности, снижении дозовых нагрузок в современных аппаратах КТ применяется также для определения эффективности лечения.

Магниторезонансная томография (МРТ). Столь же эффективный и информативный метод визуализации, как РКТ. В отличие от последнего, имеет свои преимущества и недостатки. МРТ слабоэффективен при выявлении костных опухолей, опухолей задней черепной ямки, основания черепа. Однако опухоли мягких тканей визуализируются весьма контрастно и порой лучше, чем при РКТ. МРТ также как КТ достаточно часто используется с применением контрастных веществ, повышающих чувствительность метода.

Радиоизотопные методы диагностики у детей применяются преимущественно для выявления костных опухолей, лимфопролиферативных опухолей, нейробластом, а также для проведения некоторых функциональных проб.

Микроскопия. Различают светооптическую, электронную и лазерную микроскопию. Микроскопия требует предварительной подготовки исследуемого материала, порой достаточно длительного. Наиболее распространена световая микроскопия, позволяющая определить клеточный и тканевой состав опухоли, степень злокачественности, характер роста, наличие метастазов и т.д. Электронная и лазерная микроскопия необходима лишь при некоторых видах опухолей для дифференциальной диагностики и более точной верификации.

Иммунофлуоресцентный анализ. Метод основан на выявлении светящегося комплекса антиген-антитело при использовании специфических моноклональных антител, имеющих светящиеся метки, к антигенам мембран опухолевых клеток. Позволяет диагностировать различные подтипы той или иной патологии по экспрессии определенного признака, способного выявляться данным методом. Широко применяется в диагностике лейкозов.

Иммуноферментный анализ. Аналогичен иммунофлуоресцентному, но вместо светящихся меток используют ферментные метки.

Молекулярно-биологические исследования ДНК и РНК (цитогенетический анализ, Саузерн-блоттинг, ПЦР и некоторые другие)

Саузерн-блоттинг. Оценивает число копий гена в клетке. Используется редко в силу большой цены исследования.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР, PCR). Очень распространенный метод оценки генетической информации в ДНК с очень высокой чувствительностью. На этом перечень методов не заканчивается. Применение других методов, как впрочем, и большинства перечисленных, определяется конкретными задачами диагностики и особенностями заболевания.

Методы лечения детской онкологии схожи с методами лечения взрослых пациентов и включают в себя хирургию, лучевую терапию и химиотерапию.

Но лечение детей имеет свои особенности.

На первом месте у них стоит химиотерапия, которая благодаря протокольному методу лечения заболеваний и постоянному его усовершенствованию во всех экономически развитых странах становится максимально щадящей и максимально эффективной.

Лучевая терапия у детей должна иметь строгое обоснование, т.к. может иметь последствия для нормального роста и развития облучаемых органов.

Хирургическое лечение сегодня обычно дополняет химиотерапию и лишь при нейробластомах предшествует ей.

Достаточно широко используются новые малотравматичные хирургические методики (эмболизация сосудов опухоли, изолированная перфузия сосудов и др.), а также некоторые другие методы: криотерапия, гипертермия, лазеротерапия. Отдельный вид вмешательств – трансплантация стволовых клеток, имеющая свой перечень условий, показаний и противопоказаний, а также гемокомпонентная терапия.

После основного курса лечения пациенты нуждаются в реабилитации, которая проводится в специализированных центрах, а также дальнейшему наблюдению, назначению поддерживающей терапии и выполнению врачебных рекомендаций, что в совокупности позволяет добиться успеха при лечении в большинстве случаев.

Детская онкология — это то, что окружает нас каждый день. Со всех сторон мы слышим о сборе средств на лечение очередного заболевшего малыша. Болезнь не щадит детей любого возраста, от новорождённых малышей, до подростков.

Благодаря недавним достижениям в медицине более 80% больных могут прожить более пяти лет после постановки диагноза по сравнению только с 58% в 1970-х годах.

Наиболее распространённые виды детских онкологических заболеваний.

Лейкоз — это рак костного мозга и крови, он наиболее распространён. Примерно 1/3 всех детских онкологических диагнозов приходятся на лейкозы. Существует много типов лейкозов, но два наиболее часто встречающихся у детей: острый миелолейкоз (ОМЛ) и острый лимфолейкоз.

Рак костей — существует два типа рака костей, и вместе они составляют около трёх процентов детских онкологических заболеваний. Первый тип — остеосаркома, наиболее распространён у молодых людей и подростков. Опухоли обычно локализуются в руках или ногах. Саркома Юинга является вторым основным типом рака кости и встречается реже. Этот тип саркомы встречается у подростков и наиболее распространён в костях таза и грудной клетки.

Нейробластома — шесть процентов детских онкологических заболеваний являются нейробластомами. Этот рак образуется в нервных клетках развивающихся эмбрионов. Опухоли появляются у младенцев и маленьких детей, в основном в возрасте до десяти лет. Опухоли нейробластомы обычно начинаются в брюшной полости, но могут начинаться где угодно.

Опухоли головного/спинного мозга — чуть более четверти всех детских раковых заболеваний являются опухолями головного мозга. Эти опухоли обычно локализуются низко в головном мозге, в отличие от взрослых опухолей мозга, которые обычно обнаруживаются выше. Опухоли спинного мозга или головного мозга являются второй по распространённости формой рака.

Рабдомиосаркома — рак скелетной мышцы, рабдомиосаркома может начинаться в любом месте организма и является наиболее распространённым раком мягких тканей у детей, на долю которого приходится 3% всех детских раковых заболеваний.

Опухоль Вильмса растёт в одной из почек и очень редко присутствует в обеих почках. Опухоли Вильмса чаще всего выявляются в возрасте от трёх до четырёх лет и составляют только пять процентов детских раковых заболеваний.

Лимфомы — этот рак поражает иммунную систему и обычно начинается в лимфатических узлах. Лимфома может также распространиться на костный мозг и другие органы. Лимфомы Ходжкина и Неходжкина могут возникать как у взрослых, так и у детей. Лимфома Ходжкина — это три процента детского рака, а неходжкинская — пять процентов.

Лечение детской онкологии.

План лечения детского рака варьируется в зависимости от типа и стадии. Наиболее распространённые методы лечения включают хирургию, химиотерапию и радиацию. Другие методы лечения рака включают трансплантацию стволовых клеток, иммунотерапию и другие.

Наиболее эффективным методом лечения детской онкологии в целом является химиотерапия. Это лекарство направлено на то, чтобы повлиять на быстрорастущие раковые клетки, а большинство детских онкологических заболеваний весьма агрессивны. Но дети лучше чем взрослые отвечают на лечение, легче переносят более высокие дозировки лекарств, и быстрее, и легче восстанавливаются. Хотя реакции на химиотерапию могут быть весьма интенсивными, облучение может быть худшим выбором для детей. Серьёзные долгосрочные побочные эффекты от радиации, больше, чем от химиотерапии.

В идеале у ребёнка, заболевшего онкологическим заболеванием, должна быть целая команда врачей и специалистов, которые бы следили и лечили ребёнка, а также оказывали ему и его семье всестороннюю поддержку. Это:

Какой прогноз на выздоровление у малышей? Если в семье заболел один ребёнок, есть ли риск возникновения рака у его братьев или сестёр?

Чудо? Зафиксируйте!

Маргарита Белогурова: Больше всего детей заболевают на первом году жизни. Далее заболеваемость падает – и второй пик приходится на подростковый возраст. Больше всего маленьких пациентов с острым лимфобластным лейкозом (рак крови), с опухолями центральной нервной системы (главным образом с опухолями головного мозга) и лимфомами (заболевания лимфатической ткани).

– С какими заболеваниями детские онкологи уже научились справляться?

– Прорыв в лечении детей со злокачественными новообразованиями произошёл в 90‑е годы прошлого века, когда в Россию пришли западные протоколы и методы интенсивного лечения детских опухолей. Сегодня в крупных центрах онкологи достигли впечатляющих результатов лечения: при лимфобластных лейкозах – 80% излечения, при некоторых его видах – больше 90%, при лимфоме Ходжкина – почти 95%, при опухоли Вилмса (почки) – почти 90%.

– Правда ли, что шанс на излечение у детей выше, чем у взрослых?

– У детей другая биология опухолей, благодаря которой эти опухоли хорошо отвечают на лечение. Поэтому прогнозы на излечение от рака у детей более благоприятные. Нередко мы видим, что детская опухоль (даже на запущенной четвёртой стадии заболевания, с распространёнными метастазами) тает, как снег, буквально на глазах. И речь идёт не о продлении жизни (как у взрослых), а о полном излечении от рака.

У детей также фиксируются случаи спонтанного исцеления от рака. Например, если ребёнок заболел нейробластомой до года, есть вероятность того, что опухоль исчезнет независимо от того, лечили его или нет. Такое чудо происходило в практике любого детского онколога, в том числе и в моей. Все они описаны, задокументированы и подтверждены снимками и результатами исследований.

Родные в группе риска

– Если ребёнок благополучно вылечился, могут ли родители выдохнуть и навсегда забыть о болезни?

– Это зависит от того, чем ребёнок болел. Например, если ребёнок вылечился от лимфомы Беркитта и с момента выздоровления прошёл год – о болезни можно забыть, поскольку рецидивов после года этой агрессивной опухоли не бывает. После опухоли костей выдохнуть можно только спустя 6–8 лет. Однако нужно помнить, что онкологи лечат ребёнка, который растёт, тяжёлыми препаратами, негативно влияющими на сердце, почки, рост, половое развитие. Поэтому наши пациенты нуждаются в пожизненном наблюдении. В первые годы оно нужно, чтобы вовремя выявить и ликвидировать рецидив, в последующие – чтобы своевременно корректировать возможные последствия перенесённого лечения.

– На родительских форумах самая обсуждаемая тема – вероятность возникновения рака у родных братьев и сестёр заболевшего ребёнка?

– Раньше мы успокаивали родителей, говоря, что в одну воронку бомба два раза не падает. Современные исследования показывают, что раковые бомбы – исключение. Поскольку рак – болезнь генов, то чем ближе генетический материал детей, тем выше вероятность того, что болезнь возникнет и у другого ребёнка. Наивысшая степень риска у близнецов. У родных братьев и сестёр заболевшего ребёнка вероятность возникновения рака на 25% выше, чем в семьях, где нет онкобольных. Наблюдаться у врача они тоже должны пожизненно, поскольку рак может возникнуть не только в детстве, но и спустя 20–40 лет.

Везде и повсеместно

– Везде ли врачи лечат одинаково успешно? Зависит ли прогноз на выздоровление от места, где ребёнок живёт?

– Если наш пациент живёт там, где у него нет возможности полноценно лечиться (а центров, где представлены не все спектры возможностей современной онкологии в России, к сожалению, немало), то местные врачи должны отправить его в федеральную клинику. Другое дело, что из-за нехватки мест там его могут не принять на лечение. Но даже в таких случаях ребёнок возвращается на лечение по месту жительства с конкретными рекомендациями, а процесс контролируется врачами из федеральной клиники.

Кстати, федеральные центры в Москве и Санкт-Петербурге не берут на лечение местных малышей, поскольку нацелены на лечение детей из регионов. Но всех они принять, к сожалению, не могут.

– Когда говорят, что в России лечат так же и с тем же результатом, что и на Западе, это часто воспринимается как лукавство.

– Между тем это правда. В России лечат по западным протоколам и теми же лекарствами, что и в европейских и американских клиниках. Поэтому результаты лечения полностью сопоставимы. Другое дело, что это хрупкое равновесие. Если лекарства наших пациентов попадут под ответные санкции и мы будем вынуждены работать с неизвестными препаратами, удержать эту планку нам вряд ли удастся.

Почему у детей возникает рак?

У детей опухоли преимущественно эмбриональной природы. Если при закладке произошёл какой-то сбой или ошибка (порок сердца, неопущение яичка, удвоение почки) или ребёнок – носитель патологического гена, за ним нужно пристально следить: вовремя проходить врачей-специалистов (узкие специалисты знают ассоциативные связи патологии и видов опухолей) и дважды в год делать УЗИ.

Лекарственное лечение злокачественных опухолей у детей является относительно новым, но очень перспективным направлением комплексной терапии, что связано с высокой чувствительностью большинства новообразований у детей к противоопухолевым препаратам. Лишь менее 9 % из них не реагирует положительно на это лечение. Разнообразие злокачественных опухолей практически исключает возможность создания препарата, одинаково эффективного для всех новообразований. В связи с этим проводится широкий поиск препаратов различного механизма действия, что имеет важнейшее значение для комбинированной химиотерапии опухолевых заболеваний.

Все препараты, используемые в настоящее время в химиотерапии опухолей, делятся на две группы — гормональные и собственно химиотерапевтические синтетического и природного происхождения. Первые используются для лечения новообразований, сохранивших способность тканей, в которых они развиваются, реагировать на гормоны, в норме регулирующие их рост. К ним относятся андрогены, эстрогены, прогестероны, кортикостереоиды.

Терапевтический эффект большинства химиопрепаратов связан с подавлением ими различных этапов обмена нуклеиновых кислот в опухолевых клетках. Препарат может непосредственно взаимодействовать с нуклеиновыми кислотами, нарушая их способность нормально функционировать, и может взаимодействовать с ферментами, ответственными за биосинтез и функционирование нуклеиновых кислот.

Группы химиопрепаратов

Алкилирующие препараты, способные реагировать с нуклеофильными центрами, нарушая синтез ДНК и в меньшей степени РНК, в результате чего наступают изменения структуры дезоксирибонуклеопротеидов, и клетки становятся нежизнеспособными. В эту группу входят эмбихин, новэмбихин, допан, циклофосфан, сарколизин, фторбензотэф и др.

Антиметаболиты, т. е. вещества, сходные по химической структуре с витаминами, которые включаются вместо них в процессы обмена, действуя при этом как конкурентные ингибиторы важных метаболических процессов. Так, фолиевая кислота принимает участие в синтезе пуринов и пиримидинов и соответственно в синтезе нуклеотидов. Антифолиевые препараты, аналоги пурина и пиримидинов, имеют, таким образом, большое значение в химиотерапии. Такие препараты из этой группы, как метотрексат, 6-меркаптопурин, 5-фторурацил, фторафур, цитозинарабинозид, относятся к числу лучших из известных противоопухолевых средств.

Противоопухолевые антибиотики (дактиномицин, хризомалин, аурантин, брунеомицин, рубомицин, карминомицин, митоцин С, стрептонигрин, блеомицин, адриамицин), состоящие из различных аминокислот, соединенных с хромоформной группой, нашли широкое применение в лечении многих системных и солидных новообразований у детей.

Препараты растительного происхождения (винкристин, винбластин) являются митотическими ядами, блокирующими митозы клеток.

Прочие противоопухолевые препараты с неуточненным механизмом действия (аспарагиназа, имидазол-карбоксамид (ДТIС), хлодитан (орто-пара-ДДД), прокарбазин (натулан), производные нитрозомочевины (BCL, CCL).

Выбор препарата обычно основывается на знании его эффективности при том или другом морфологическом виде опухоли. Некоторые из противоопухолевых агентов метаболически инертны, пока они не активированы нормальной тканью организма. Применение циклофосфана не дает местного эффекта, так как он метаболически инертен до тех пор, пока не метаболизируется в печени.

Одним из существенных ограничений при применении химиотерапии является устойчивость в некоторых анатомических регионах злокачественных клеток, где концентрация препаратов недостаточна для достижения их гибели.

Так, большинство противоопухолевых препаратов не проникает через гематоэнцефалический барьер, что является причиной последующего развития нейролейкоза. Для его профилактики применяют эндолюмбальное введение метотрексата и лучевую терапию.

Таким образом, до начала химиотерапии необходимо комплексное обследование больного для выяснения состояния ряда органов и систем, в частности костномозгового кроветворения, печени, почек и др.

В настоящее время в детской онкологии в большинстве случаев химиопрепараты применяют внутривенно (системная химиотерапия). В ряде случаев химиопрепараты вводят эндолюмбально. В последние годы при лечении рада злокачественных опухолей широкое применение получила регионарная (в частности, внутриартериальная) химиотерапия, проводимая с помощью современных инфузаторов. Этот метод с успехом применяется при саркомах мягких тканей и костей. Проводятся исследования по использованию этого метода при раках печени и нефробластомах.

Метод основан на гипотезе создания в очаге поражения высокой и постоянной концентрации лекарственного препарата с одновременным снижением токсического действия лекарственного агента.

В настоящее время общепризнано, что наибольший эффект следует ожидать от полихимиотерапии. Обычно в комбинацию включают препараты, в той или иной степени активные при данной опухоли.

Теоретически целесообразно включение препаратов: 1) обладающих разным механизмом действия, т. е. имеющих разные точки приложения на обмен опухолевых клеток; 2) действующих на разные фазы клеточного цикла, на чем основан принцип синхронизации клеточной популяции (применение препарата, блокирующего определенную фазу клеточного цикла для обеспечения последующего максимального воздействия через определенный промежуток времени другого препарата, действующего в этой фазе); 3) оказывающих различное побочное действие с тем, чтобы избежать суммации токсических эффектов; 4) обладающих различной быстротой действия с тем, чтобы более медленно действующий закрепил ремиссию, достигнутую быстродействующим препаратом.

Лекарственная противоопухолевая терапия применяется как самостоятельно, так и в комбинации с хирургическим и лучевым методами лечения.

Предоперационная химиотерапия предполагает выполнение грех основных задач:

уменьшение размеров опухоли для создания благоприятных условий при операции и абластики;
определение биологической чувствительности опухоли к химиопрепаратам;
профилактика потенциально имеющихся метастазов в доклинической стадии и лечение имеющихся отдаленных метастазов.

Это важно для решения вопроса о целесообразности применения данной комбинации препаратов в послеоперационном периоде с целью профилактики рецидивов и метастазов.

Профилактическая и поддерживающая химиотерапия показала свою целесообразность при многих новообразованиях у детей — нефробластоме, нейробластоме, рабдомиосаркоме, не говоря уже о системных поражениях (лимфосаркома, лимфогранулематоз, лейкоз). При назначении профилактической химиотерапии необходимо руководствоваться степенью лечебного (лекарственного) патоморфоза в удаленной или подвергшейся биопсии опухоли после проведения предоперационной химиотерапии. При наличии III—IV степени патоморфоза профилактическое лечение проводят по той же схеме; при I—II степени необходимо провести замену химиопрепаратов.

Наконец, при диссеминированных новообразованиях химиотерапия является ведущим, а в большинстве случаев и единственным методом лечения.

При оценке эффективности химиотерапии учитывают рекомендации, предложенные ВОЗ в 1977 г.:

а) полный эффект. Исчезновение всех опухолевых образований, определяемое дважды в течение срока не менее 4 нед;
б) частичный эффект. Уменьшение всех измеряемых опухолей не менее чем на 50 %, определяемое дважды в срок не менее 4 нед. При этом не должно обнаруживаться появление новых опухолевых очагов;
в) без эффекта. К этой категории относятся те больные, у которых отмечается уменьшение опухолей менее чем на 50 % или увеличение их менее чем на 25 %. При этом не должно констатироваться появление новых опухолевых очагов;
г) прогрессирование. Увеличение размеров опухолей на 25 % или больше, появление новых опухолевых очагов. Уменьшение опухоли менее чем на 50 % не оценивается как улучшение, а увеличение ее менее чем на 25 % не рассматривается как ухудшение.

Продолжительность общего эффекта отсчитывается от даты начала лечения до даты первого наблюдения прогрессирования болезни. Продолжительность полного объективного эффекта измеряется от даты, когда этот полный эффект впервые зарегистрирован, до даты, когда отмечены первые признаки прогрессирования заболевания. Для частичного эффекта отсчет ведется от начала лечения.

При проведении химиотерапии часто наблюдаются различные проявления токсичности препаратов, т. е. изменение нормальной биологической деятельности живой клетки в патологическом направлении. Оказывая подавляющее действие на быстро размножающиеся клетки злокачественной опухоли, препараты воздействуют и на такие нормальные клетки и их ткани, как кроветворные органы, слизистая оболочка кишечника, нервная ткань. Отмечены токсические воздействия многих препаратов на определенные органы и ткани. Так, препараты винкоалкалоидов воздействуют на нервную ткань, антрациклины — на сердечную мышцу. Комбинируя препараты с различными токсическими воздействиями, можно получить дополнительный эффект воздействия на опухолевые клетки, не усиливая побочные эффекты химиотерапии.

Различают немедленные побочные реакции, возникающие в 1-е сутки введения препаратов (тошнота, рвота), ранние, развивающиеся в пределах 1-й недели и представленные разнообразными токсическими явлениями со стороны кроветворения, нервной системы, печени, почек, и поздние побочные реакции, аналогичные ранним, но наблюдающиеся в более поздние сроки в процессе дальнейшего лечения. Нередко последние являются результатом кумуляции длительно применяющихся препаратов.

При выраженности побочных проявлений химиотерапию прерывают, а в ряде случаев и прекращают. Наиболее частой причиной прерывания лечения являются нарушения кроветворения, характеризующиеся уменьшением числа лейкоцитов и тромбоцитов. Проведение лекарственного лечения с учетом возможных побочных эффектов и своевременным принятием профилактических мер может предупредить возникновение серьезных осложнений.

Даже короткое перечисление методов лечения, применяемых в детской онкологии, показывает, какой значительный арсенал терапевтических средств имеется в настоящее время в руках детского онколога. В последние десятилетия разработаны наиболее эффективные программы комплексного лечения многих злокачественных новообразований, учитывающие возможности хирургического, лучевого и лекарственного методов. Комбинации их и удельный вес каждого из них существенно колеблются в зависимости от морфологического вида, распространенности опухоли, ее чувствительности к химиолучевой терапии и, наконец, от возраста больного ребенка.

В течение последних двух десятилетий произошли существенные сдвиги в детской онкологии в виде совершенствования методов диагностики и комплексного лечения злокачественных новообразований у детей.

Наиболее значительные результаты в лечении многих злокачественных новообразований в локализованной стадии получены в последнее десятилетие (1970—1980). Достигнутые успехи объясняются главным образом большим вниманием многих исследователей к проблеме детской онкологии, интенсивной разработкой и внедрением в практику новых методов диагностики, химиолучевой терапии.

В настоящее время с учетом неудовлетворительных результатов лечения ряда нозологических форм злокачественных заболеваний у детей, таких как забрюшинная нейробластома (5-летняя выживаемость не более 20 %), тератобластомы (5-летняя выживаемость не более 15 %), для улучшения результатов лечения стала применяться так называемая высокодозная полихимиотерапия. Этот вид лечения проводится одновременно с трансплантацией костного мозга и дает обнадеживающие предварительные результаты. Однако оно должно проводиться только в специализированных отделениях на базе детских онкогематологических учреждений.

Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что чем своевременнее диагностирована опухоль, тем больше шансов добиться выздоровления ребенка даже при применении менее агрессивной терапии.

Читайте также: