Что такое поддерживающая терапия при гистиоцитозе

А — все пациенты с мультисистемным ГКЛ: I — вепезид по 150 мг/м2 в сутки, дни введения: 18, 25, 32 и 39-й; II — вепезид по 60 мг/м2 в сутки, дни введения: с 1-го по 5-й; III — винбластин по 6 мг/м2 в сутки, дни введения: с 1-го по 28-й; IV — преднизолон по 40 мг/м2 в сутки, дни введения: с 1-го по 28-й.

Б — группа В — пациенты с мультисистемным ГКЛ без органной дисфункции: I — вепезид по 150 мг/м2 в сутки, дни введения: 15, 22, 29, 36-й; II — вепезид по 60 мг/м2 в сутки, дни введения: с 1-го по 5-й; III — винбластин по 6 мг/м2 в сутки, дни введения: 15, 22, 29, 36-й; IV — преднизолон по 40 мг/м2 в сутки, дни введения: с 1-го по 28-й.

В — группа С — пациенты с мультисистемным ГКЛ с органной дисфункцией: I — вепезид по 150 мг/м2 в сутки, дни введения: 1, 8, 15, 22, 29, 36-й; III — винбластин по 6 мг/м2 в сутки, дни введения: 1, 8, 15, 22, 29, 36-й; IV — преднизолон по 40 мг/м2 в сутки, дни введения: с 1-го по 28-й.

Полисистемная форма гистиоцитоза из клеток Лангерганса составляет около 25 % от всех случаев заболевания. Значительное улучшение результатов лечения при этой форме гистиоцитоза было отмечено с началом применения полихимиотерапии.

В свое время большим шагом вперед явилось лечение по схемам ЦОП/ЦОПП, однако уровень общей выживаемости составлял около 60 %, а безрецидивной — 40 %, что диктовало необходимость дальнейшей интенсификации терапии.

С начала 80-х годов XX в. начали применять немецкий протокол DAL-HX—83. Основной концепцией протокола явилось проведение интенсивной индукционной терапии кортикостероидами и химиопрепаратами, наиболее активными в отношении клеток гистиоцитарного ряда (винбластин, этопозид). Протокол не предполагал разделение пациентов на группы риска. В модификации протокола DAL-HX—90 все пациенты получали интенсивную индукционную терапию, поддерживающая терапия проводилась согласно разделению на группы риска. Общая и безрецидивная выживаемость больных по протоколам DAL-HX—83 и DAL-HX—90 составила соответственно 80 и 60 %. Данные результаты оказались значительно лучше тех, которые наблюдали после ранее применявшихся схем терапии.

С 1991 г. началось международное мультицентровое клиническое исследование протокола LCH-I. В этом протоколе выделение групп риска основывалось на стандартных принципах. Базовыми препаратами оставались кортикостероиды, а также винбластин и этопозид, сравнительную эффективность которых исследовали в рандомизированных группах. Все пациенты получали короткий курс кортикостероидной терапии, целью которой являлось купирование системной воспалитеьной реакции, затем пациенты получали монотерапию этопо-зидом либо винбластином согласно рандомизации.

Была отмечена равная эффективность обоих препаратов, однако общие результаты протокола, особенно у пациентов с мультисистемной формой существенно уступали результатам протокола DAL: так, безрецидивная выживаемость составила только 43 %. С 1994 г. предложена иная версия протокола LCH-II, в котором пациенты высокого риска получают интенсивную индукционную химиотерапию с использованием комбинации этопозида и винбластина с кортикостероидами. Результаты данного протокола к настоящему времени не опубликованы. Дизайн протокола LCH-II представлен на рис. 45.7.

Следует отметить, что одним из важнейших прогностических факторов, определяющих исход гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) независимо от используемого протокола, является ответ на индукционную терапию. Показано, что смертность пациентов, не имеющих какого-либо ответа через 6 нед лечения, составляет от 66 до 100 % по данным разных авторов.

Ответ на начальную терапию является самостоятельным прогностическим фактором с высокой значимостью и может использоваться для коррекции тактики лечения на раннем этапе терапии и для своевременого перевода пациентов с плохим прогнозом на альтернативную терапию.

Таким образом, основными факторами неблагоприятного прогноза при полисистемном гистиоцитозе из клеток Лангерганса (ГКЛ) являются: мультисистемный вариант заболевания, наличие дисфункции печени и гемопоэза, отсутствие ответа на начальную терапию.

Протокол LCH-II (стратификация по группам риска).
А: I — преднизолон по 40 мг/м2 в сутки внутрь, дни введения: с 1-го по 28-й с последующим еженедельным снижением дозы; II — вепезид по 150 мг/м2 в сутки внутривенно капельно, дни введения: 1, 8, 15, 22, 29, 36-й; III — винбластин по 6 мг/м2 в сутки внутривенно струйно, дни введения: 1,8, 15, 22, 29, 36-й.
Б: I — преднизолон по 40 мг/м2 в сутки внутрь с 1-го по 5-й день недель: 9, 12, 15, 18, 21, 24-й;
II — вепезид по 150 мг/м2 в сутки внутривенно капельно в 1-й день недель: 9, 12, 15, 18, 21, 24-й;
III — винбластин по 6 мг/м2 внутривенно струйно в 1-й день недель: 9, 12, 15, 18, 21, 24-й; IV — 6-меркаптопурин по 50 мг/м2 в сутки внутрь с 6-й по 24-ю неделю.

В качестве терапии второй линии у пациентов, не ответивших на стандартные лечебные схемы, в разное время применяли комбинированную иммуносупрессивную терапию, альтернативные химиотерапевтические программы и пересадку костного мозга. Эффективность комбинированной иммуносупрессивной терапии антитимоцитарным глобулином и циклоспорином А у пациентов (протокол LCH-S), рефрактерных к терапии по протоколу LCH-II, оказалась крайне низкой. Из 13 больных, включенных в исследование LCH-S, только у одного достигнута полная ремиссия заболевания. Наиболее перспективными в лечении рефрактерных форм гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) являются нуклеозидные аналоги нового поколения.

В частности, за последние годы появилось несколько сообщений об успешном применении 2-хлордеоксиаденозина (кладрибин). Первое сообщение об эффективности кладрибина у двух взрослых пациентов с распространенным кожным гистиоцитозом появилось в 1994 г. В последующем было показано, что кладрибин эффективен как у взрослых, так и у детей, причем с самыми тяжелыми, рефрактерными к стандартной терапии гистиоцитозами.

2-CdA является пуриновым аналогом, который подвергается метаболической активации в клетках под действием фермента дезокситицитидин-киназы. Активные метаболиты 2-CdA нарушают процессы репликации и репарации ДНК и в отличие от классических антиметаболитов оказывают токсическое действие как на делящиеся, так и на зрелые, находящиеся в покое клетки. По нашему опыту, из 5 детей с мультисистемным гистиоцитозом из клеток Лангерганса (ГКЛ), рефрактерным к терапии по протоколу LCH-II, у трех получена полная ремиссия болезни, у одного достигнуто клиническое улучшение и одна пациентка умерла от прогрессирования гистиоцитоза и развившегося на его фоне грибкового сепсиса.

Трансплантация костного мозга при гистиоцитозах из клеток Лангерганса (ГКЛ) остается экспериментальным методом терапии, ее эффективность не доказана.

Рецидивы болезни, возникающие после достижения полных ремиссий, не оказывают влияния на показатель общей выживаемости, так как пациенты, как правило, оказываются чувствительными к первоначальной терапии.

Непосредственной причиной летального исхода в большинстве случаев являются септические осложнения на фоне прогрессирования основного заболевания и цитостатического угнетения миелопоэза. Наиболее значимым осложнением, влияющим на качество жизни пациентов в ремиссии, остается несахарный диабет, развивающийся у 22 % пациентов с мультисистемной формой заболевания и требующий пожизненной заместительной терапии.

• Боль в груди
• Боль в молочной железе
• Боль в мышцах
• Боль в суставах
• Вздутие живота
• Выделения из уха
• Высыпания на коже
• Головная боль
• Жажда
• Кашель
• Нарушение сна
• Одышка
• Отечность околосуставных тканей
• Отказ от пищи
• Повышенная температура
• Понос
• Потеря аппетита
• Тошнота
• Увеличение лимфоузлов
• Частое мочеиспускание

Гистиоцитоз – группа патологических процессов с плохо установленной этиологией, которые могут поражать легочную и другие ткани организма человека. Патогенез гистиоцитоза лангерганса заключается в том, что в организме начинается выработка аномальных клеток, которые приводит к разрастанию соединительной (рубцовой) ткани. Такой заместительный процесс и приводит к нарушению функционирования пораженного органа и развитию сопутствующих осложнений.

• Этиология
• Классификация
• Симптоматика
• Диагностика
• Лечение

Следует отметить, что течение патологического процесса, в данном случае, может быть как доброкачественным, так и злокачественным, а потому риск летального исхода присутствует при любой форме гистиоцитоза из клеток лангерганса.

Половых и возрастных ограничений эта группа патологических процессов не имеет. В равной степени диагностируется гистиоцитоз у детей и у взрослых. Клиническая картина будет зависеть от формы патологического процесса, а потому самостоятельно сопоставлять симптомы и возможные методы терапии настоятельно не рекомендуется.

Следует отметить, что, несмотря на тяжелое течение патологии, при условии своевременно начатой терапии болезнь хорошо поддается лечению и возможно полное выздоровление.

Этиология

К сожалению, точной этиологической картины развития гистиоцитоза Х, пока не установлено, отчего нет и специфических профилактических мероприятий. Однако клиницисты выделяют следующие возможные провоцирующие факторы для развития такого заболевания:

• генетическая предрасположенность;
• избыточная инфильтрация бронхиол;
• избыточное ограниченное накопление лимфоцитарных и плазматических клеток.

Кроме этого, ученые не исключают такой предрасполагающий фактор для развития лангергансоклеточного гистиоцитоза как сигаретный дым. Однако принимается во внимание только длительное курение в больших количествах. На вероятность такого этиологического фактора указывает и то, что в 90% у взрослых диагностируется именно гистиоцитоз легких.

Что касается сторонних патологических процессов, то их роль как возможного провоцирующего фактора для развития этого патологического процесса так же не установлена.

Классификация

По клинико-морфологическим признакам течения выделяют такие формы этого заболевания:

• вирус-ассоциированный;
• злокачественный гистиоцитоз;
• синусный гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией;
• лангергансоклеточный.

Отдельно также может рассматриваться классификация с разделением на такие виды патологического процесса:

• острая форма или болезнь Абта-Леттерера-Сиве;
• первично-хроническая форма или недуг Хенда-Шюллера-Крисчена;
• эозинофильная гранулема или болезнь Таратынова.

Гистиоцитоз у детей нередко диагностируется в злокачественной форме, что уже само по себе является высоким риском летального исхода.

Следует отметить, что синусовый гистиоцитоз является самой редкой формой этого заболевания и характеризуется тяжелым течением со стремительно прогрессирующей клинической картиной.

Симптоматика

В данном случае клиническая картина развивается довольно стремительно, однако симптомы носят неспецифический характер, что и выступает еще одной причиной высокого процента смертности при данном заболевании. Кроме этого, нужно отметить, что характер симптоматики будет зависеть и от самой формы патологического процесса.

В целом, клиническая картина может включать в себя следующие признаки:

• сыпь на лице и рандомно по телу. У ребенка поражается и кожа головы;
• выделения из ушных проходов, которые не имеют ничего общего с отоларингологическим заболеванием;
• повышение температуры тела;
• отечность в области суставов;
• плохой аппетит или вовсе отказ от пищи;
• боли в суставах и мышцах;
• кашель, без видимой на то причины;
• вздутие живота, приступы диареи, тошнота;
• сильная боль в груди и одышка, что будет указывать на развитие пневмоторакса;
• частое мочеиспускание из-за большого количества выпиваемой жидкости, что будет обусловлено постоянной жаждой.

Кроме этого, при развитии внелегочной формы патологического процесса может присутствовать следующая симптоматика:

• увеличение лимфатических узлов;
• боль и ощущение дискомфорта в области молочных желез;
• общее ухудшение самочувствия – нарушение цикла сна, обострение уже имеющихся хронических заболеваний, раздражительность, частая головная боль.

Следует отметить, что воспаление лимфоузлов может свидетельствовать о наличии уже злокачественной опухоли. Однако определить или опровергнуть развитие рака может только врач. В любом случае, при первых же признаках клинической картины нужно срочно обращаться за медицинской помощью, а не проводить лечение самостоятельно или игнорировать симптоматику.

Диагностика

В первую очередь проводиться физикальный осмотр пациента со сбором личного и семейного анамнеза. Для определения диагноза используют следующие диагностические мероприятия:

• тест на дыхательную способность;
• рентгенография;
• видеоторакоскопическая биопсия;
• МРТ;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• тест на онкомаркеры.

Определение характера патологического процесса, а также тактика терапевтических мероприятий проводиться на основании полученных результатов диагностики.

Лечение

В большинстве случаев лечение проводиться в условиях стационара. Ввиду того, что точных этиологических факторов не установлено, терапевтические мероприятия направлены на устранение симптоматики и предотвращение развития патологического процесса. Врач может назначить следующие медикаментозные средства:

• глюкокортикоиды;
• препараты для проведения химической терапии;
• фотосенсибилизаторы.

При установлении злокачественной формы течения патологического процесса показана лучевая или химиотерапия с хирургическим вмешательством. В целом, специфических медикаментозных препаратов для устранения этого заболевания нет.

Прогноз носит индивидуальный характер, так как все будет зависеть от формы патологии. В большинстве случаев после прохождения лечения наблюдается полное выздоровление, однако, в течение последующих трех лет следует наблюдаться у онколога. Профилактические мероприятия отсутствуют.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса — это редкое заболевание в детском возрасте, при котором пик заболевания приходится на возраст от 1 до 3 лет. Причина болезни не была полностью понята. Неизвестно, являются ли прямыми стимулами развития гистиоцитоза как заболевания иммунной системы врожденные внутриклеточные дефекты или реакция на вредные внешние факторы. Симптомами гистиоцитоза являются: кожные изменения (фолликулярная, зудящая или геморрагическая кожная сыпь) и ряд более серьезных — боль в костях, нарушения развития.

Что такое Х гистиоцитоз?

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса ( гистиоцитоз клеток Лангерганса, LCH ) — редкое заболевание со сложной этиологией. В настоящее время этот термин используется в педиатрической практике чаще всего применительно к гематологическим расстройствам детского возраста.

В каком возрасте он развивается и какова заболеваемость?

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса можно наблюдать в любом возрасте, однако характерный пик заболеваемости составляет от 1 до 3 лет. Гистиоцитоз у детей чаще поражает мальчиков, и общая заболеваемость составляет 2 случая на 1 000 000 в год. LCH может быть ограниченной, доброкачественной формой, не требующей лечения, но, к сожалению, также смертельной детской болезнью, поражающей многие органы и системы.

Причины гистиоцитоза

Присутствие клеток ЖК естественно обнаруживается в эпидермисе, дерме, слизистых оболочках дыхательных путей, мочеполового тракта и желудочно-кишечного тракта, а также в интерстиции большинства твердых органов, включая легкие. В ходе X гистиоцитоза клетки Лангерганса подвергаются неспецифической, неадекватной иммунологической стимуляции. Они начинают продуцировать чрезмерное количество провоспалительных веществ (цитокины и простагландины), что приводит к образованию опухолей или разрушительной инфильтрации на близлежащих тканях.

Однако остается необъяснимым, являются ли прямые стимулы для развития гистиоцитоза как заболевания иммунной системы врожденными внутриклеточными дефектами или реакцией на вредные внешние факторы (на что указывает тот факт, что 90% взрослых пациентов с легочным гистиоцитозом являются курильщиками).

Гистиоцитоз у детей

Гистиоцитоз был наиболее точно известен и описан как болезнь детей. У младенцев и детей в возрасте до 5 лет чаще всего диагностируется гистиоцитоз клеток Лангерганса, который соответствует классу 1 ВОЗ. Этот класс включает: эозинофильную гранулему, болезнь Ханда-Шуллера-Христиана и болезнь Абт-Леттерера-Сиви. Христианская болезнь рук-Шуллера обычно состоит из триады симптомов: несахарный диабет, экзофтальм и изменения костей. Болезнь Абт-Леттерера-Грея является альтернативным названием для острой многоорганной формы ЛХ, которая чаще всего развивается у детей в возрасте до двух лет. Кислотно-глоточная гранулемавстречается у детей более старшего возраста, обычно в виде единичных гранулематозных поражений костей.

Гистиоцитоз класса II ВОЗ описывается как гистиоцитоз мононуклеарных фагоцитов, отличных от клеток Лангерганса, — гистиоцитоз пазух (болезнь Розаи-Дорфмана) или лимфогистиоцитоз с гемофагоцитозом.

Последний, наиболее тяжелый класс III означает острый моноцитарный лейкоз — злокачественный гистиоцитоз или гистиоцитарную лимфому. В самой молодой возрастной группе гистиоцитоз обычно генерализованный, многоорганный с широким клиническим спектром. У младенцев и детей младшего возраста инфильтрационно-узловые изменения локализуются в печени, селезенке, лимфатических узлах, костном мозге, тимусе, кости или коже. Изолированный гистиоцитоз легких из клеток Лангерганса встречается немного реже .

Гистиоцитоз — симптомы

Развитие генерализованного заболевания может быть быстрым и может привести к смерти. Наиболее часто наблюдаемыми признаками гистиоцитоза у детей и младенцев являются:

• фолликулярная, зудящая или геморрагическая кожная сыпь с типичным расположением на коже головы, вдоль грудины, по бокам туловища и в паху ( гистиоцитоз кожного типа );
• повторяющиеся красно-коричневые кожные узелки, которые могут быть источником боли, кровотечения и рубцевания центральной полости (известный как прогрессирующий узелковый гистиоцитоз );
• боль в костях, патологические компрессионные переломы позвонков;
• выпуклость крышки черепа, соответствующая дефектам в костях свода;
• смотреть глазное яблоко;
• хронические выделения из уха, хроническое воспаление наружного слухового прохода;
• узловые изменения на деснах у младенцев, расшатывание зубов у детей старшего возраста;
• нарушения развития, дефицит роста, задержка полового созревания;
• увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки;
• общие симптомы — сильная жажда и мочеиспускание (простой несахарный диабет в результате поражения центральной нервной системы), лихорадка, одышка, кровохарканье, геморрагический диатез, потеря веса.

При односторонних формах гистиоцитоза поражаются главным образом скелетная система (60%), кожа (50-55%), центральная нервная система (24%) или височная кость с сопутствующими ушными симптомами (15-61%). Диагностика легочной формы, поражения печени или костного мозга может свидетельствовать о наличии диссеминированного полиорганного процесса.

Легочный гистиоцитоз

Легочная форма гистиоцитоза клеток Лангерганса является интерстициальным заболеванием легких, которое развивается у привычных курильщиков. Около 25 процентов случаи протекают бессимптомно, и поражения часто обнаруживаются на рентгенограмме случайной рентгенографии. Пациенты с симптомами сообщают о неспецифических общих заболеваниях, таких как усталость, сухой кашель, одышка и внезапная потеря веса.

Иногда первым симптомом легочного гистиоцитоза является пневмоторакс, возникающий в результате разрыва поврежденного фрагмента легочной ткани. Около 6-10 процентов. пациенты имеют кровохарканье, требующее, особенно у курильщиков, срочной дифференциальной диагностики, в том числе туберкулез и рак легких.

Диагностика гистиоцитоза, исследование

Из-за разнообразного расположения и сложного, неспецифического клинического течения, диагностика гистиоцитоза из клеток Лангерганса требует нескольких дополнительных тестов. Основными методами диагностики являются: визуализация, лабораторная и биопсия.

• морфология периферической крови — анемия, лейкопения или тромбоцитопения, подтверждающие вовлечение костного мозга,
• тестирование билирубина, ферментов печени, альбумина и общего белка в крови пациента, что позволяет подтвердить или исключить дисфункцию печени,
• анализ удельного веса мочи на несахарный диабет, вызванный гистиоцитозом центральной нервной системы.

Биопсия и иммуногистохимическая оценка сегмента пораженной ткани:

Условием для окончательного диагноза LCH является наличие так называемого Бирбекские клетки или экспрессия белка S100 и маркеры лимфоцитов CD1a и CD56.

Лечение гистиоцитоза

В случаях ограниченного гистиоцитоза в форме кости показана биопсия со стероидным введением — ацетатом метилпреднизолона.

Лечение длительное и состоит из 1-2 циклов химиотерапии по 6 недель, с последующим поддерживающим лечением до 12 месяцев. Пациенты, которые не отвечают на стандартную химиотерапию, являются кандидатами на аллогенную трансплантацию гемопоэтических клеток (костный мозг).

Прогноз при гистиоцитозе из клеток Лангерганса

У детей старше двух лет с локализованным гистиоцитозом Х прогноз является успешным. Предполагается, что смертность в ходе гистиоцитоза без захвата так называемого Риск органов (органов высокого риска — костного мозга, печени, селезенки или легких) составляет около 10 процентов. Значительно более высокий процент случаев смерти и резистентности к лечению отмечается в случаях гистиоцитоза многих органов, злокачественного и синусового гистиоцитоза.

Прогноз также хуже у взрослых курильщиков с признаками легочного фиброза, обструкции или с рецидивирующими плевральными рефлексами. Долгосрочное наблюдение за пациентами показывает, что гистиоцитоз из клеток Лангерганса может предрасполагать пациентов к раку легких, а также к лимфатическому (гематома) и гемопоэтическому (лейкоз) раку.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

• Код по МКБ-10
• Эпидемиология
• Факторы риска

• Патогенез
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение
• Прогноз

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (гранулематоз из клеток Лангерганса; гистиоцитоз X) является пролиферацией дендритных мононуклеарных клеток с диффузной или локальной инфильтрацией органов. Заболевание в основном встречается у детей. Проявление заболевания включает инфильтрацию легких, поражение костей, кожную сыпь, печеночную, гемопоэтическую и эндокринную дисфункцию. Диагноз основан на результатах биопсии. Лечение включает поддерживающую терапию, химиотерапию или местное лечение с хирургическим вмешательством, лучевой терапией в зависимости от распространения болезни.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Заболевание гистиоцитоз X встречается с частотой 1:50 000, причем большинство заболевших - дети младшего возраста, хотя есть случаи заболевания детей в подростковом возрасте. Однако часто заболевают и взрослые, старики, преимущественно мужчины.

[7], [8], [9], [10]

Факторы риска

Факторами, предрасполагающими к неблагоприятному прогнозу, являются возраст до 2 лет и диссеминация процесса, особенно вовлечение гемопоэтической системы, печени и/или легких.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Патогенез

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) - нарушение функции дендритной клетки. Четкие клинические синдромы такого нарушения были исторически описаны как эозинофильная гранулема, болезнь Хенда-Шюлера-Крисчена и болезнь Леттерера-Сиве. Поскольку эти синдромы могут быть различными проявлениями основного заболевания и в связи с тем, что у большинства пациентов с гистиоцитозом из клеток Лангерганса обнаруживается более одного синдрома, в настоящее время определение отдельных синдромов имеет в основном историческое значение.

Для гистиоцитоза X характерно развитие патологической пролиферации дендридных клеток в одном или более органе. Могут поражаться кости, кожа, зубы, десневая ткань, уши, эндокринные органы, легкие, печень, селезенка, лимфатические узлы и костный мозг. Органы могут поражаться пролиферирующими клетками, которые вызывают их дисфункцию, или же эти органы испытывают давление соседних, увеличенных в размере органов. В половине случаев наблюдается поражение многих органов.

[17], [18], [19]

Симптомы гистиоцитоза X

Симптомы и признаки разнообразны и зависят от того, какие органы подвергаются инфильтрации. Синдромы описываются в соответствии с историческими указаниями, но только небольшое число больных имеют классические проявления заболевания.

Солитарная или мультифокальная эозинофильная гранулема (60-80 % случаев гистиоцитоза X) встречается преимущественно у детей старшего возраста и молодых людей, обычно до 30 лет; пик заболеваемости приходится на возраст от 5 до 10 лет. Наиболее часто поражаются кости, нередко с болями, неспособностью переносить тяжести, с образованием чувствительной мягкой опухоли (часто теплой).

[20], [21], [22], [23], [24]

Этот синдром (15-40 % случаев гистиоцитоза X) встречается чаще у детей в возрасте от 2 до 5 лет, реже у детей старшего возраста и взрослых. Это системное заболевание, при котором классически поражаются плоские кости черепа, ребер, таза и лопатки. Длинные кости и пояснично-крестцовый отдел позвоночника вовлекаются в процесс реже; запястья, кисти, ступни и шейные позвонки редко поражаются. В классических случаях больные имеют экзофтальм, обусловленный орбитальной опухолевой массой. Потеря зрения или косоглазие встречаются редко и вызваны поражением оптического нерва или орбитальных мышц. У пожилых больных распространена потеря зубов, обусловленная апикальной и десневой инфильтрацией.

Типичным проявлением заболевания является хронический средний и наружный отит, вызванные вовлечением сосцевидного отростка и каменистой части височной кости с частичной обструкцией слухового канала. Несахарный диабет является последним компонентом классической триады, которая включает поражение плоских костей и экзофтальм, диагностируемые у 5-50 % больных, чаще у детей, которые имеют системное поражение с вовлечением в процесс орбиты и черепа. До 40 % детей с системным заболеванием отличаются низким ростом. Инфильтрация гипоталамуса может приводить к развитию гиперпролактинемии и гипогонадизма. В редких случаях возможна и иная симптоматика.

Это системное заболевание (15-40 % случаев гистиоцитоза X) является наиболее тяжелой формой гистиоцитоза X. Проявляется обычно у детей до 2 лет в виде экзематоидной сыпи, сопровождающейся отслойкой чешуек и себореей, иногда пурпурного цвета, поражающей кожу головы, ушные каналы, живот, также характерно наличие зон опрелости в области шеи и лица. Деэпителизация кожи может способствовать микробной инвазии, приводя к развитию сепсиса. Часто развиваются отиты, лимфаденопатии, гепатоспленомегалия и в тяжелых случаях дисфункция печени с гипопротеинемией и нарушением синтеза факторов свертывания. Нередко имеет место анорексия, раздражительность, нарушение развития, легочная симптоматика (например, кашель, тахипноэ, пневмоторакс). Встречается тяжелая анемия и иногда нейтропения; тромбоцитопения является плохим прогностическим признаком. Родители часто сообщают о преждевременном прорезывании зубов, когда фактически происходит оголение десен и обнажение незрелого дентина. Родители могут проявлять небрежное и грубое обращение с больным ребенком.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Диагностика гистиоцитоза X

Гистиоцитоз X подозревается у больных (особенно молодых) с наличием необъяснимой легочной инфильтрации, поражением костей, глаз или отклонениями в строении костей лицевого черепа и у детей до 2 лет с типичной сыпью или тяжелой необъяснимой мультиорганной патологией.

При выявлении характерных симптомов выполняется рентгенологическое исследование. Участки поражения кости обычно имеют острые края, округлой или овальной формы, со скошенным краем, создавая впечатление глубины. Некоторые поражения иногда неотличимы от саркомы Юинга, остеосаркомы, других доброкачественных и злокачественных патологий или остеомиелита.

Диагноз основан на биопсии. Клетки Лангерганса обычно четко определяются, за исключением старых поражений. Эти клетки идентифицируются морфологом, имеющим опыт диагностики гистиоцитоза X, в соответствии с их иммуногистохимичес-кими характеристиками, которые включают определение поверхностных CD1a и S-100. Как только установлен диагноз, необходимо определить распространенность болезни с помощью соответствующих методов лабораторной и визуальной диагностики.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Лечение гистиоцитоза X

Больные должны регулярно обращаться в специализированные лечебные учреждения с целью коррекции лечения гистиоцитоза X. Общая поддерживающая терапия имеет большое значение и включает тщательное соблюдение личной гигиены с целью ограничения поражения ушей, кожи, полости рта. Хирургическая обработка и даже резекции при тяжелых поражениях ткани десен ограничивают объем поражения полости рта. Использование селеносодержащих шампуней 2 раза в неделю является эффективным средством при себорейноподобных дерматитах кожи головы. При отсутствии положительного эффекта от применения шампуня местно применяются глюкокортикоиды в небольших количествах в необширных зонах поражения.

Многие больные нуждаются в заместительной гормональной терапии несахарного диабета или других проявлениях ги-попитуитаризма. За больными с системными проявлениями заболевания необходимо наблюдение для выявления хронических нарушений функций, в частности косметических или функциональных ортопедических и кожных нарушений, нейротоксичности, а также психологических проблем, и им может потребоваться психосоциальная поддержка.

Химиотерапия показана больным с мультиорганным поражением. Используются протоколы, рекомендованные Обществом гистиоцитозов, разделенные в зависимости от категории риска. Практически у всех больных с хорошим ответом на терапию лечение можно остановить. Протоколы при плохом ответе на терапию находятся в стадии разработки.

Локальное хирургическое вмешательство или лучевая терапия используются при заболевании с поражением одной кости или реже с множественными поражениями костей. При доступности пораженных очагов в некритических зонах выполняют хирургическое выскабливание. Хирургического вмешательства следует избегать в случаях вероятности нарушения функции или значительных косметических или ортопедических осложнений. Лучевая терапия может быть показана больным, имеющим риск деформации скелета, потери зрения, как следствие экзофтальма, патологических переломов, разрушения позвоночника и повреждения спинного мозга или у больных с выраженным болевым синдромом. Используемые дозы лучевой терапии сравнительно меньше доз, используемых при лечении онкологических заболеваниях. Хирургическое и лучевое лечение должно применяться специалистами, имеющими опыт в лечении гистиоцитоза X.

У больных с мультиорганным поражением и прогрессированием процесса проведение стандартной терапии малоэффективно и необходима более агрессивная химиотерапия. Больным, не отвечающим на терапию второй линии (salvage-терапию), может быть проведена трансплантация костного мозга, экспериментальная химиотерапия или иммуносупрессивная и иммуномодулирующая терапии.

Прогноз

Заболевание, ограниченное поражением кожи, лимфоузлов и костей у больных младше 2 лет, имеет хороший прогноз. Значительный уровень заболеваемости и смертности встречается у молодых больных с мультиорганным поражением. Больные, имеющие мультиорганное поражение, относятся к высокой группе риска. Около 25 % больных входят в группу низкого риска. Критериями низкого риска являются возраст старше 2 лет, отсутствие поражения гемопоэтической системы, печени, легких, селезенки. Критериями риска являются возраст до 2 лет или вовлечение этих органов. Общая выживаемость у больных с мультиорганным поражением при проведении лечения составляет около 80 %. Летальные исходы практически отсутствуют в группе больных низкого риска, но возможны в группе больных с высоким риском, у которых не было ответа на начальную терапию. Часто встречаются рецидивы болезни. Могут иметь место периоды обострения хронического течения заболевания, особенно у взрослых больных.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]