Адъювантная терапия рака тела матки


Адъювантная химиотерапия (АХ) представляет собой метод лечения злокачественных опухолей, который проводится после успешного хирургического удаления первичного опухолевого очага, с целью подавления всех оставшихся опухолевых клеток и профилактики рецидива.

Метод подразумевает применение специальных противоопухолевых препаратов, которые уничтожают раковые клетки в отдаленных очагах. Комбинация адъювантной химиотерапии и хирургического вмешательства позволяет повысить эффективность лечения и снизить риск развития рецидивов, но такое сочетание подходит далеко не всем пациентам.

  • Показания к назначению адъювантной химиотерапии
  • Как проводят адъювантную химиотерапию
  • Какие препараты применяют при адъювантной химиотерапии
  • Когда адъювантная химиотерапия не проводится
  • Эффективность лечения
  • Список побочных эффектов

Показания к назначению адъювантной химиотерапии

Тактика ведения онкологических пациентов всегда разрабатывается индивидуально. Для того чтобы подобрать наиболее эффективный метод лечения раковых опухолей, врач назначается комплексное обследование, в которое могут быть включены следующие методы:

  • Ультразвуковое исследование.
  • Рентгенография.
  • Компьютерная томография.
  • Магнитно-резонансная томография.
  • Позитронно-эмиссионная томография.
  • Эндоскопическая диагностика.
  • Определение уровня онкомаркеров.
  • Общеклинические исследования крови и мочи.
  • Биопсия с последующим гистологическим исследованием.
  • Оценка чувствительности к тому или иному химиопрепарату и др.

Только после того, как врач получит объективную информацию о состоянии здоровья пациента и особенностях течения заболевания, он сможет предложить какой-либо способ лечения. Наиболее часто адъювантная химиотерапия назначается при нефробластоме, раке яичников и матки, рабдомиосаркоме, опухолях головного мозга, раке молочной железы и других опухолях, которые можно удалить хирургическим путем.

Как проводят адъювантную химиотерапию

Специальные лекарственные препараты назначают пациентам либо непосредственно во время хирургического удаления первичной опухоли, либо сразу после проведения оперативного вмешательства. Как и большинство видов химиотерапии, данный метод проводится курсами, составленными по индивидуальной схеме. Например, схема может выглядеть следующим образом:

  1. Ежедневное введение препаратов для химиотерапии на протяжении трех дней.
  2. Перерыв на 2, 3 или 4 недели.
  3. Повтор 1 и 2 шага от 3 до 6 раз.

Способ введения химиопрепаратов может быть различным, но наиболее часто применяются внутривенные капельные вливания. Проводят адъювантную химиотерапию только в стационаре, под пристальным присмотром медицинского персонала. При необходимости, между курсами назначается контрольное обследование, которое позволит оценить состояние здоровья пациента и при необходимости скорректировать схему.

Какие препараты применяют при адъювантной химиотерапии

Все препараты, которые применяются при проведении адъювантной химиотерапии, относятся к группе цитостатиков. Они эффективны при злокачественных опухолях, клетки которых активно делятся. Цитостатики нарушают механизмы деления и роста опухолевых клеток и запускают процесс апоптоза (естественной гибели клеток). Несмотря на принадлежность к одной группе, состав этих препаратов для химиотерапии может значительно отличаться. В настоящее время наиболее актуальны следующие виды цитостатиков:

  1. Антиметаболиты.
  2. Моноклональные антитела.
  3. Цитостатические гормоны.
  4. Алкалоиды растительного происхождения.
  5. Препараты, содержащие в своем составе платину.
  6. Антибиотики, которые обладают цитостатическими свойствами.

Выбор конкретного вида цитостатика при проведении адъювантной химиотерапии зависит от диагноза, стадии опухолевого процесса, чувствительности опухоли к лечению и наличия препаратов в конкретной клинике.


Когда адъювантная химиотерапия не проводится

Несмотря на увеличение шансов на выздоровление или продление ремиссии на разных стадиях рака, данный вид лечения назначается не всем пациентам. Эта особенность объясняется тем, что препараты для химиотерапии оказывают негативное влияние не только на раковые, но и на здоровые клетки. По этой причине такое лечение не проводится пациентам, у которых есть серьезные заболевания внутренних органов, например, почечная или печеночная недостаточность. Среди других противопоказаний к адъювантной химиотерапии отмечаются:

  • Значительное снижение массы тела пациента (менее 40 кг).
  • Камни в желчном пузыре.
  • Снижение показателей гемоглобина, тромбоцитов и гематокрита в периферической крови и др.

Практически у каждого онкологического пациента имеются те или иные нарушения в работе внутренних органов и или отклонения в состоянии здоровья в целом. Поэтому целесообразность проведения адъювантной химиотерапии всегда решается в индивидуальном порядке. Нередко для этого собирается консилиум из нескольких специалистов. Главный критерий назначения данного вида лечения — это наличие научно доказанных фактов его эффективности при конкретном заболевании.

Эффективность лечения

Эффективность химиопрепаратов при правильном подборе и составлении схемы лечения может оказаться очень высокой. К настоящему моменту было проведено множество научных исследований, целью которых была оценка пользы и целесообразности назначения адъювантной химиотерапии. В зависимости от диагноза и стадии онкологического процесса, выживаемость пациентов увеличивалась от 2% до 20% и более. Например, адъювантная химиотерапия в сочетании с радикальной простатэктомией в некоторых случаях позволяет увеличить 9-летнюю выживаемость почти на 24%, по сравнению только с хирургическим лечением.

Список побочных эффектов

Как уже отмечалось ранее, адъювантная химиотерапия воздействует не только на клетки опухоли, но и на здоровые ткани. Поэтому при проведении данного лечения могут развиваться следующие побочные эффекты:

  • Выпадение волос.
  • Угнетение кроветворения.
  • Снижение иммунитета.
  • Нейротоксичное действие.
  • Нарушение работы желудочно-кишечного тракта и др.

Для того чтобы снизить степень выраженности данных побочных эффектов, может быть назначено симптоматическое лечение, которое облегчит состояние пациента и позволит легче перенести курс адъювантной химиотерапии.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Нечушкина Валентина Михайловна, Морхов Константин Юрьевич, Кузнецов Виктор Васильевич

Несмотря на ряд рандомизированных исследований, тактика адъювантного лечения рака тела матки остается предметом дискуссий. В статье представлены данные современной литературыи результаты собственных исследований по этому вопросу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Нечушкина Валентина Михайловна, Морхов Константин Юрьевич, Кузнецов Виктор Васильевич

ADJUVANT THERAPY FOR EARLY-STAGE ENDOMETRIAL CANCER

In spite of number of randomized studies there is lack of consent on adjuvant therapy for early-stage endometrial cancer . The literature and the results of own studies are presented in this paper.

Валентина Михайловна Нечушкина1, Константин Юрьевич Морхов2, Виктор Васильевич Кузнецов3

АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ РАКЕ ТЕЛА МАТКИ РАННИХ СТАДИЙ

1 К. м. н., старший научный сотрудник, гинекологическое отделение НИИ клинической онкологии

2 К. м. н., старший научный сотрудник, гинекологическое отделение НИИ клинической онкологии

Нечушкина Валентина Михайловна; e-mail: drnechushkina@mail.ru

Несмотря на ряд рандомизированных исследований, тактика адъювантного лечения рака тела матки остается предметом дискуссий. В статье представлены данные современной литературы и результаты собственных исследований по этому вопросу.

Ключевые слова: рак тела матки, адъювантная терапия, лучевая терапия, химиотерапия, химиолуче-вое лечение, гормонотерапия.

Рак тела матки (РТМ) занимает 6-е место в структуре заболеваемости женщин злокачественными опухолями в мире [1]. Стандартизованная по возрасту заболеваемость РТМ в мире составляет 8,2 на 100 000 женщин в год. По заболеваемости РТМ Россия занимает 14-е место в мире (15,1 на 100 000 женщин в год) [1]. С 2005 по 2010 г. прирост заболеваемости этим злокачественным новообразованием в России составил 12,9% [2].

Хирургический метод остается основой лечения РТМ, однако большинству больных после хирургического вмешательства проводят адъювантную терапию. Так, по данным 26-го ежегодного отчета о результатах лечения опухолей женских половых органов Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO), адъювантная химио-, гормоно- или лучевая терапия проведена 4914 из 8070 больных (60,9%), причем адъювантная терапия продолжает широко применяться при РТМ ранних стадий, несмотря на то что в нескольких последних отчетах продемонстрировано отсутствие ее влияния на общую выживаемость больных [5].

Каковы же современные показания к назначению адъювантной терапии при РТМ и насколько они подкреплены результатами рандомизированных исследований?

АДЪЮВАНТНАЯ ЛучЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Для большинства больных РТМ, относящихся к группе риска прогрессирования заболевания, стандартом адъювантного лечения была и остается лучевая терапия (ЛТ). Адъювантной ЛТ при РТМ посвящен целый ряд рандомизированных исследований.

Первым из них в 1980 г. было опубликовано исследование Aaldders J. et al. [6]. В него были включены 540 больных РТМ IB—IC стадий, которым была выполнена экстирпация матки с придатками (ЭМП) и про-

ведена послеоперационная внутриполостная лучевая терапия (ВЛТ) в суммарной очаговой дозе (СОД) 60 Гр. Лимфаденэктомию больным не выполняли. После рандомизации одной группе больных (n = 263) проводили дистанционное облучение малого таза (ДОМТ) до СОД 40 Гр, вторую группу больных (n = 277) наблюдали. Период наблюдения составил от 3 до 10 лет. Пятилетняя общая выживаемость статистически значимо не различалась, составив в группе ДОМТ 81%, в группе наблюдения — 85% (р = 0,31). В группе наблюдения статистически значимо чаще наблюдались рецидивы и регионарные метастазы (6,9 по сравнению с 1,9%, р = 0,01) и реже — осложнения лечения (6,0 по сравнению с 25%, р = 0,0001). Статистически значимое повышение выживаемости авторы отметили только при низкодифференцированных опухолях с глубокой инвазией миометрия [6].

В начале 2000-х гг. были опубликованы результаты двух рандомизированных исследований по сравнению послеоперационного ДОМТ и наблюдения у больных РТМ ранних стадий, которым не проводили ВЛТ. В одном из них (исследование PORTEC) лимфаденэктомию не выполняли [7], в другом (исследование GOG 99) больным выполняли селективную тазовую и поясничную лимфа-денэктомию [8].

В исследование PORTEC (Postoperative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma — послеоперационная лучевая терапия при раке тела матки) были включены 714 больных умеренно- и низкодифференцированным РТМ IB стадии, высоко- и умереннодифференцированным РТМ IC стадии [7]. Больных низкодифференцированным РТМ IC стадии в это исследование не включали. После рандомизации 354 больным проводили ДОМТ до СОД 46 Гр, 360 больных наблюдали. Медиана периода наблюдения составила 52 мес. Адъювантная ЛТ статистически значимо снижала риск рецидивов и регионарных метастазов (4% по сравнению с 14%, р = 0,001), но не влияла на 5-летнюю общую выживаемость больных (81% по сравнению с 85%, р = 0,31) и статистически значимо повышала частоту осложнений лечения (25% по сравнению с 6%, р = 0,001). Выживаемость после рецидива РТМ была статистически значимо выше в группе наблюдения. К факторам риска прогрессирования РТМ отнесены глубокая инвазия миометрия, низкая степень дифференцировки и возраст старше 60 лет. При наличии 2 из 3 факторов риска больных относили к группе промежуточного и высокого риска прогрессирования заболевания. Отмеченная при изучении 5-летних результатов лечения тенденция к снижению общей выживаемости в группе больных, которым проводили ДОМТ (81% по сравнению с 85%, р = 0,31) [7], усугубилась при анализе 10-летних результатов лечения (66 по сравнению с 73%, р = 0,09) [9].

В исследование GOG 99 включены 392 больные РТМ IB—II стадий, которым были выполнены ЭМП и селективная тазовая и поясничная лимфаденэктомия [8]. Ста девяноста больным после рандомизации проводили ДОМТ до СОД 50,4 Гр, 202 больных наблюдали. Медиана периода наблюдения составила 69 мес. Как и в исследовании PORTEC, в группе лучевой терапии отмечено статистически значимое снижение частоты рецидивов при сроке наблюдения 24 мес (3% по сравнению с 12%,

p = 0,007), еще более заметное в группе промежуточного и высокого риска прогрессирования (6 и 26%, статистическая значимость не представлена). Четырехлетняя выживаемость в отсутствие прогрессирования была выше в группе больных, которым проводили ДОМТ (92% по сравнению с 86%), однако отмеченные различия не достигли статистической значимости. К группе промежуточного и высокого риска прогрессирования были отнесены больные умеренно- и низкодифференцированным РТМ с инвазией наружной трети миометрия и опухолевыми эмболами в лимфатических щелях, больные 50 лет и старше при наличии двух из перечисленных факторов риска, а также больные 70 лет и старше при наличии одного из перечисленных факторов.

И наконец, в 2009 г. были опубликованы результаты рандомизированного исследования MRC ASTEC, проведенного группой ASTEC (A Study in the Treatment of Endometrial Cancer — изучение результатов лечения рака тела матки) [10]. Участники этого исследования подвергались рандомизации дважды: в первой части исследования авторы изучали влияние тазовой лимфаденэктомии, а во второй — влияние адъювантной ЛТ на выживаемость больных РТМ. Во вторую часть исследования были включены 905 больных низкодифференцированным РТМ IA—IB стадий, РТМ IC—IIA стадий независимо от степени дифференцировки, а также папиллярным серозным и светлоклеточным РТМ I—IIA стадий, которым была выполнена ЭМП. Выполнение тазовой лимфаден-эктомии было необязательным, проведение ВЛТ оставляли на усмотрение лечащего врача. Из 452 больных, рандомизированных в группу ДОМТ (до СОД 40—46 Гр), ЛТ была проведена 92% больных, из 453 больных, рандомизированных в группу наблюдения, 2% больных было проведено ДОМТ (авторы проводили анализ в соответствии с назначенным лечением). Медиана периода наблюдения составила 58 мес. Авторы не отметили статистически значимых различий 5-летней общей (84% по сравнению с 84%) и безрецидивной (85,3% по сравнению с 84,7%) выживаемости, а также 5-летней выживаемости, определяемой РТМ (89% по сравнению с 90%), между группами больных, которым проводили ДОМТ и которых наблюдали соответственно. Выживаемость не различалась даже в группах промежуточного и высокого риска прогрессирования. Авторы исследования пришли к заключению, что тазовая лимфаденэктомия не влияет на результаты адъювантного ДОМТ. Однако в группе ДОМТ существенно чаще наблюдались ранние (57% по сравнению с 27%) и поздние (61% по сравнению с 45%) осложнения лечения [10].

При обсуждении роли адъювантной ЛТ при РТМ нельзя не упомянуть два ретроспективных анализа данных, включенных в базу данных SEER (SEER — Surveillance, Epidemiology, and End Results) Национального института рака. В первый из них были включены данные о 21 249 больных РТМ I стадии (1988—2001 гг.), которым на первом этапе была выполнена ЭМП; 42,9% больных, кроме того, была выполнена лимфаденэктомия [11]. Четырем тысячам восьмидесяти (19,2%) больным провели ЛТ: 2551 (62,5%) — ДОМТ, 732 (17,9%) — ВЛТ, 1078 (26,4%) — сочетанную ЛТ. Семнадцать тысяч сто шестьдесят девять больных (80,8%) после хирургического лечения наблюда-

ли. Отмечено, что адъювантная ЛТ статистически значимо повышает 5-летнюю общую выживаемость больных высоко-, низко- и недифференцированным РТМ IC стадии (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

рекомендовать ДОМТ больным РТМ I стадии, особенно в возрасте моложе 60 лет [14].

Все это стимулировало исследования адъювантной ВЛТ при РТМ ранних стадий. Крайне важным стало рандомизированное исследование PORTEC-2, результаты которого были опубликованы в 2010 г. [21]. В это исследование были включены 427 больных РТМ, которым была выполнена ЭМП и, как и в исследовании PORTEC, не выполнялась лимфаденэктомия. Критериями включения были возраст старше 60 лет и высоко- или умереннодифференцированный РТМ IC стадии, возраст старше 60 лет и низкодифференцированный РТМ IB стадии, а также РТМ IIA стадии, за исключением низкодифференцированных опухолей с глубокой инвазией миометрия. Как и в первое исследовании PORTEC, в исследование PORTEC-2 не включали больных низкодифференцированным РТМ IC стадии. Медиана периода наблюдения за больными составила 45 мес. Адъювантные ВЛТ и ДОМТ оказались одинаково эффективны в снижении риска рецидивов РТМ при более низкой частоте осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта при проведении ВЛТ. Частота рецидивов в культе влагалища в группе ДОМТ составила 1,6%, в группе ВЛТ — 1,8% (р = 0,74); частота регионарных метастазов — 0,5 и 3,8% (р = 0,02); частота рецидивов и регионарных метастазов — 2,1 и 5,1% (р = 0,17); 5-летняя выживаемость в отсутствие проявлений РТМ — 78,1 и 82,7% (р = 0,74); 5-летняя общая выживаемость — 79,6 и 84,8% (р = 0,57) соответственно. Таким образом, по мнению авторов, ВЛТ следует считать методом выбора при проведении адъювантной терапии по поводу РТМ промежуточного и высокого риска прогрессирования.

Адъю- вантная ЛТ Число больных Общая выживаемость, % Р

ЭФФЕКТИВНА ЛИ АДЪЮВАНТНАЯ ГОРМОНОТЕРАПИЯ В КОМБИНИРОВАННОМ И КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ТЕЛА МАТКИ?

В.В. Баринов, Д.С. Огай, В.П. Козаченко, В.В. Кузнецов, К.И. Жорданиа, Н.Е. Кушлинский, Л.И. Бокина, В.М. Нечушкина, Е.А. Мустафина, В.И. Пескова

РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

В течение последних двух десятилетий во всем мире отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты развития гормонозависимых опухолей у женщин, в частности рака тела матки (РТМ) и рака молочной железы. В тече­ние последних пяти лет в России РТМ в струк­туре заболеваемости злокачественными ново­образованиями женского населения занимает четвертое место, составляя 6,4-6,5% [1], поэ­тому медицинская и социальная значимость проблемы его лечения несомненно является актуальной.

В настоящее время пересмотрена точка зре­ния на РТМ,рак матки, как на онкологическое заболевание с благоприятным течением и прогнозом. Только у 65-67% женщин продолжительность жизни соста­вляет 5 лет и более, хотя на долю запущенного РТМ приходится всего лишь 7-25% среди впер­вые выявленных больных [2].

Использование гормонотерапии при РТМ началось с 1961 г., когда Kelley и Baker с успехом применили оксипрогестерон капронат (ОПК) в лечении больных раком эндометрия с метастазами в легкие. При этом положительный эффект был отмечен в 29% наблюдений [3].

В России первое сообщение о результатах применения ОПК было сделано Л.А. Новиковой и Г.Н. Вершининой в 1968 г. Согласно их данным, применение ОПК в непрерывном режиме у 1/3 больных РТМ приводило к регрессии метастати­ческих и рецидивных опухолей [4].

В последующем ряд авторов пришли к за­ключению, что применение адъювантной гор­монотерапии (АГТ) в рамках комплексного ле­чения РТМ улучшает отдаленные результаты и не сопровождается серьезными побочными эф­фектами 7. Так, при проведении комплекс­ного лечения больных РТМ, включающего 17-ОПК, 5-летняя выживаемость достигает 89,9-93,3% по сравнению с 56,3-77,3% при от­сутствии АГТ [9, 10].

Исследование J. Bonte [11] показало, что 5-летняя выживаемость больных, получавших АГТ медроксипрогестерона ацетатом, составила 87% по сравнению с 72% в контрольной группе без такового.

Таким образом, при применении гестаге-нотерапии 5-летняя выживаемость пациенток возрастает в среднем на 12-15% как при комби­нированном, так и при хирургическом лечении [1, 11]. По данным отдельных авторов, комби­нированное лечение (операция + гормонотера­пия) больных РТМ дает лучшие отдаленные ре­зультаты, чем операция + лучевая терапия -84,4 против 78,1%.

Были получены результаты, указывающие на то, что проведение АГТ сопровождается увеличе­нием продолжительности безрецидивного перио­да и жизни пациенток. Так, у больных, получав­ших АГТ ОПК, безрецидивный период был в 2 раза длиннее, чем в контрольной группе [12]. Средняя продолжительность жизни при наличии лечебного эффекта составляет 23-29 мес, тогда как при его отсутствии - лишь 6 мес [13].

Однако имеются и противоположные ре­зультаты отечественных и зарубежных исследо­вателей, свидетельствующие о том, что приме­нение синтетических прогестинов в качестве адъювантной терапии не улучшает выживае­мость больных РТМ 14.

ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ 1-22

Исследования зарубежных авторов показали, что суммарная эффективность гормонотерапии составляет 15-35% [8, 13, 18, 19].

Анализ результатов 6 крупномасштабных исследований (4351 пациентка) показал, что применение АГТ не улучшает выживаемость и практически не влияет на летальность и частоту рецидивов РТМ [20]. Большое рандомизирован­ное исследование с применением плацебо, включающее 1084 пациентки с начальными ста­диями РТМ, продемонстрировало отсутствие ка­кого-либо положительного влияния адъювант-ной гестагенотерапии на продолжительность жизни и безрецидивного периода [21]. Кроме то­го, L. Gadliordi [22] установлено, что гестагено-терапия в сочетании с хирургическим и лучевым методами воздействия не увеличивает выживае­мость больных РТМ.

По данным В.В. Баринова [23], применение гестагенов также не влияет на возникновение ре­цидивов и метастазов при РТМ.

Хотя большинство авторов считают АГТ высокоэффективным методом воздействия на РТМ, мнения о целесообразности проведения гормонотерапии при начальных стадиях РТМ расходятся. Так, одни авторы считают, что ее проведение эффективно [8], тогда как результа­ты исследований других авторов не смогли это подтвердить [2, 16, 24, 25]. Результаты исследо­вания методов лечения РТМ в Великобритании (1997) показали, что гестагены должны приме­няться при распространенных формах заболе­вания и не должны использоваться при ранних стадиях [26].

Таким образом, актуальными проблемами остаются выработка оптимальной тактики ле­чения больных РТМ и определение роли АГТ как этапа комбинированного или комплексно­го лечения.

АГТ прогестинами при раке эндометрия про­водится в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН более 20 лет, но до сих пор нет четкого представления и единого мнения о необходимости ее применения, в частности, ее роли в профилактике возникнове­ния рецидивов и метастазов РТМ.

В наше исследование включены 784 боль­ные раком эндометрия I-IV стадии, находив­шиеся на обследовании и лечении в отделении гинекологии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1985 по 1995 г. Все пациентки на пер­вом этапе лечения оперированы, и диагноз РТМ верифицирован морфологически. Больные бы­ли разделены на две группы: 1-ю группу соста­вили 396 пациенток, получавших АГТ, из них 225 (29,2%) больных после хирургического ле­чения, 153 (19%) больные после комплексного (операция, лучевая терапия, АГТ) и 18 (2,3%) после комплексного лечения с использованием химиотерапии. 2-ю группу составили 388 боль­ных, не получавших АГТ, при этом только опе­ративное вмешательство выполнено 236 (30,1%) больным, комбинированное (операция и луче­вая терапия) - 152 (19,4%).

Таким образом, распределение больных в сравниваемых группах было практически одина­ковым.

Возраст больных составлял от 31 до 87 лет (57,3±5,3 года). Распределение больных по возрас­ту в группах сравнения не различалось.

I стадия РТМ была диагностирована у 333 (42,3%) и 298 (43,2%) пациенток 1-й и 2-й групп соответственно. В группе больных, которые полу­чали адъювантную гормонотерапию, ЬА стадия имела место у 114 (14,6%) пациенток, а во 2-й группе - у 137 (17,5%). Чаще диагностировалась № стадия опухолевого процесса - у 179 (22,7%) и 161 (20,5%) больных соотвественно, ГС стадия - у 40 (5,0%) и 41 (5,2%).

Больных с другими стадиями заболевания было значительно меньше. Рак эндометрия II стадии установлен у 22 (5,5%) пациенток 1-й группы и у 29 (7,6%) - 2-й; III стадии - у 27 (6,9%) и 15 (3,8%) соответственно. Меньше всего было больных РТМ IV стадии: 11 (2,8%) в 1-й группе и 8 (2,1%) - во 2-й. Таким обра­зом, распределение больных по стадиям опу­холевого процесса в группах сравнения не раз­личалось.

Распределение больных по степени дифференцировки опухоли также было одинаковым: больные с высокодифференцированными опухо­лями составили 55,3 и 52,6% в 1-й и 2-й группах соответственно, с умеренно дифференцирован­ными - 25,2 и 29,7%, с низкой степенью диффе-ренцировки - 9,1 и 9,5%.

В группе больных, получавших АГТ, опу­холь располагалась в пределах эндометрия у 15,5% больных; прорастала миометрий до 0,5 см у 42,9%, от 0,5 до 1 см - у 15,1%, более 1 см - у 22,2%; до серозного покрова матки опухоль прорастала у 4,3% больных. У 0,02% опухоль не определялась при микроскопическом исследо­вании (удалена при диагностическом выскаб­ливании).

Во 2-й группе (больные, не получавшие АГТ) у 20,4% пациенток опухоль располагалась в пределах эндометрия, у 34,8% прорастала на глу­бину до 0,5 см, у 15,2% - от 0,5 до 1 см, у 12,8% - более 1 см и у 10% - до серозного покрова мат­ки, у 6,8% пациенток опухоль не определялась (удалена при выскабливании полости матки). Таким образом, распределение больных по глу­бине инвазии опухоли в мышечную оболочку матки в обеих группах пациенток было одинаковым. Размеры опухоли до 2 см имели место у 274 (34,9%) больных, от 2 до 5 см - у 333 (42,5 %) больных, больше 5 см - у 112 (14,2%), у 51 паци­ентки опухоль в послеоперационном материале не обнаружена.

По локализации опухоли в матке больные распределились на две примерно одинаковые группы, следовательно, были сравнимы по этому клинико-морфологическому признаку. Единственным отличием было то, что в группе с АГТ было в 2 раза больше больных с пораже­нием всей полости матки - 95 (23,3%) против47 (12,1%).

Подводя итог проведенному анализу, можно сделать заключение, что больные в сравниваемых группах распределились примерно одинаково по основным клинико-морфологическим признакам заболевания.

При сопоставлении показателей содержа­ния рецепторов эстрогенов и прогестерона (РЭ и РП) с клинико-морфологическими признака­ми заболевания у больных, получавших и не по­лучавших АГТ, отмечено заметное снижение уровней РП и РЭ при увеличении распростра­ненности опухолевого процесса (стадии №-Г/) и снижении степени дифференцировки опухо­ли. Так, уровни РП при высокодифференциро-ванных опухолях были достаточно высоки (306+34,8 и 260,5+37,1 фмоль/мг в 1-й и 2-й группах соответственно). При умеренно диффе­ренцированных аденокарциномах эти показате­ли составили 238+33,9 и 228,4+34,2 фмоль/мг соответственно.

Более ощутимое снижение уровней РП бы­ло зафиксировано у больных с низкодифферен-цированными опухолями эндометрия (174,5+25,7 фмоль/мг - в 1-й группе и 54,6+11,7 фмоль/мг во 2-й).

Также наблюдалось снижение средних уровней РЭ при уменьшении степени диффе-ренцировки опухоли, при этом в низкодиффе-ренцированных опухолях этот показатель со­ставил 84+18,6 фмоль/мг у пациенток с АГТ и 31,5+11,2 фмоль/мг у больных, не получав­ших АГТ.

Значительное снижение этих показателей отмечалось при прорастании опухолью более 1 см мышечной оболочки матки. Так, уровень РП снижался от 325,5+50,2 до 215,8+63 фмоль/мг белка у больных 1-й группы и от 227,9+45,5 до 65,9+23,5 фмоль/мг у больных 2-й группы, уро­вень РЭ - от 139,4+8,8 до 77,2+11,8 и от

56,6+12,6 до 44,9+11,5 фмоль/мг соответственно. И, наконец, не отмечено различий средних уров­ней РП и РЭ в зависимости от состояния репро­дуктивной функции больных. В группе больных репродуктивного возраста, которые получали адъювантную прогестинотерапию, уровень РП и РЭ составил 257,6+64,4 и 84,6+16,9 фмоль/мг белка соответственно; в группе пациенток, нахо­дящихся в глубокой менопаузе, - 327,3+40 и 58,2+13,4 фмоль/мг. Различий этих показателей не выявлено и у больных, не получавших АГТ.

Нами проведен анализ 5-летней выживае­мости больных раком эндометрия и оценено влияние на этот показатель АГТ в зависимости от различных клинико-морфологических при­знаков заболевания.

Общая 5-летняя выживаемость составила 82,1+2,9% для 1-й группы и 89,2+2,1% для 2-й

(различия статистически недостоверны). Следова­тельно, применение гормонотерапии в рамках комбинированного и комплексного лечения РТМ не улучшает выживаемость больных. Для уточне­ния факторов, влияющих на этот показатель, нами проанализирована выживаемость в двух сравнива­емых группах в зависимости от клинико-морфо-логических признаков заболевания и методов ле­чения. В результате проведенного анализа получе­ны следующие данные.

Не отмечено улучшения выживаемости у больных с АГТ при всех стадиях заболевания. При сопоставлении выживаемости больных с высоко- и низкодифференцированным РТМ нами не отмечено никаких различий: она соста­вила 91,3+2,6 и 96+1,6% при высокодифферен-цированных и 51,3+13,5 и 73+9% при низко-дифференцированных опухолях в 1-й и 2-й группах соответственно, что еще раз свидетель­ствует об отсутствии влияния АГТ на отдален­ные результаты лечения.

Заслуживают внимания данные, получен­ные при исследовании общей 5-летней выжива­емости больных РТМ с учетом размеров первич­ной опухоли. В группе больных с АГТ пациент­ки распределились следующим образом: у 8 (2,03%) больных размеры опухоли составляли до 2 см, у 192 (48,4%) - от 2 до 5 см, у 196 (49,57%) - более 5 см. Общая 5-летняя выживаемость со­ставила 85,7+13,2; 87,4+4 и 80,2+4,1% соответ­ственно. В группе больных без АГТ опухоль до 2 см была обнаружена у 58 (14,9%) пациенток, у 189 (48,7%) больных размеры опухоли составляи от 2 до 5 см, у 141 (36,4%) - более 5 см. 5-летняя выживаемость составила 97,2+2,7; 91,6+2,7 и 84,7+4,1% соответственно. Таким образом, ста­тистически достоверной разницы в 5-летней вы­живаемости больных двух исследуемых групп не получено.

При тщательном анализе всех клинико-мор-фологических признаков заболевания и сопостав­ления их с общей 5-летней выживаемостью нами не выявлено статистически достоверных различий между пациентками 1-й и 2-й групп с положительным рецепторным статусом. Следовательно, при­менение АГТ у больных с РП+ и РЭ+ опухолями не улучшает отдаленные результаты лечения этой категории больных.

Из 784 больных РТМ, включенных в исследо­вание, рецидивы и метастазы возникли у 75 (9,5%) пациенток, из них у 23 (2,9%) были диагностиро­ваны рецидивы заболевания (в среднем через 22,7+5,4 мес) и у 52 (6,6%) - метастазы (в среднем через 20,1 + 1,9 мес).

Из 75 больных, у которых были диагно­стированы рецидивы и метастазы РТМ, 44 (58,7%) пациентки были из группы с АГТ и 31 (41,3%) - из группы без АГТ. При этом приме­нение АГТ не оказало влияния на частоту их возникновения: 13,3% рецидивов и 45,4% ме­тастазов в группе АГТ и 17,4 и 24% соответст­венно в группе без АГТ.

По стадиям больные 1-й и 2-й групп с реци­дивами и метастазами РТМ распределились следу­ющим образом: I стадия - у 18 (40,9%) и 16 (51,6%) больных, II - 13 (29,5%) и 9 (29%), III - 9 (20,4%) и 4 (12,9%), IV стадия - 4 (9,2%) и 2 (6,5%).

Применение АГТ достоверно не влияет на общую 5-летнюю выживаемость и не имеет ре­шающего значения в определении прогноза заболевания.

Многофакторный анализ методов лечения и выживаемости больных РТМ позволил выявить 9 наиболее информативных признаков, из которых наиболее важными являются гистологическое строение опухоли и уровень РЭ, а факт примене­ния АГТ по информативности и значимости в прогнозе РТМ занимает 15-е место, подтверждая тем самым отсутствие существенного влияния на отдаленные результаты лечения.

1. Избранные лекции по клинической онкологии. Под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. М.; 2000. с. 708.

2. Malkasian G.D., Fannegers T.F., Fountorin K.S. Carcinoma of the endometrium: Stage I. Cancer 1983;136(7):872-83.

3. Kelley R., Baker W. Effects of 17 alpha hydroxyprogesterone caproate in metastatic endometrial cancer. Conference on experimental clinical can­cer chemotherapy. Natl Cancer Inst

4. Новикова Л.А., Вершинина Г.Н. Первый опыт применения 17-окси-прогестерон капроната при раке тела матки и его метастазах. В кн.: Первая Всесоюзная конференция по химио­терапии злокачественных опухолей.

Рига; 1968. с. 474-6.

5. Вишневский А.С. Патогенетиче­ские особенности и возможности усо­вершенствования гормонотерапии больных раком эндометрия. Автореф. дис. . докт. мед. наук. Л.; 1989.

7. Barakat R., Greven K., Muss H. Cancer management: a multidisciplinary approach. Huntington, N.Y., PRR; 1998.

8. Bonte J. Hormone dependency and hormone responsiveness of endometrial adenocarcinoma to estrogens, and antie-strogens. In: Role of medroxyproges-terone in endocrine-related tumors. Bd.

II. Von L. Campio (ed). N.Y., Raven

9. Бохман Я.В., Лившиц М.А., Вино­куров В.Л. и др. Новые подходы к ле­чению гинекологического рака. С.-Пб.; 1993. с. 127-80.

10. Колосов А.Е., Столярова И.В. Рак тела матки: диагностика, лечение, прогноз. С.-Пб., Киров; 2000.

11. Bonte J., Decoster J.M., Ide P. Vaginal cytologic evaiuation as a practical link between hormone blood levels and tumor hormone dependency in exclusive medroxyprogesterone treatment of recur­rent or metastatic endometrial adenocar-

cinoma. Acta Cytol 1977;21:218-24.

12. Ермакова Н.А. Количественная оценка уровня эстрогенного фона у больных раком эндометрия как пока­зателя чувствительности опухоли к гормонотерапии. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.; 1996.

13. Hoskins W. Gynecologic tumors. In: Cancer: Principles & Practice of Oncology. 4th. By V. DeVita (ed). Philadelphia; 1993. p. 1152-225.

14. Козаченко В.П. Гормоны в онко-гинекологии. Практ гинекол 1999;1(1):8-11.

15. Brun G., Cosnetroy H., Bascougnet H. Traitement actuel du cancer de l‘endometre. Rev Fr Gynecol Obstet 1987;82(10):545-53.

16. Kauppila A., Kujansuu E., Vihko R. Cytosol Estrogen and Progestin receptors in endometrial carcinoma of patients treated with surgery, radiotherapy and progestin. Clinical correlates. Cancer 1982;10:2157-62.

17. MacDonald R.R., Thorogood J., Mason M.K. A randomized trial of prog­esterone in the primary treatment of endometrial carcinoma. Br J Obstet Gynecol 1988;95(3):166-74.

18. Deppe G., Baumann P., Munkarah A. Chemotherapy in metastatic or reccurent endometrial carcinoma. Zentralbl Gynecol 2000;122(7):355-60.

19. Lentz S.S. Advanced or recurrent endometrial carcinoma: hormonal thera­py. Semin Oncol 1994;21(1):100-6.

20. Martin P.L., Jarvis G., Kitchener H. et al. Progestagens for endometrial can­cer. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001040.

21. Vergote I., Kjorstad J., Abeler V., Kolstad P. A randomized trial of adjuvant progestogens in early endometrial cancer. Cancer 1989;64(6):1011-6.

22. Gadliordi L.J. Tumori ginecologi hormoni dependenti. Minerva Ginecol

23. Баринов В.В. Рак тела матки (ди­агностика, лечение, факторы прогно­за). Автореф. дис. . докт. мед. наук.

24. De Paolo G., Spatti J.B.,

Bandieramonte G. et al. Adjuvant treatment with medroxyprogesterone acetate in pathological stage I endometrial cancer with myometrial invasion. Endometrial cancer, 5-th Cancer Research Workshop.

Grenoble; 1985. p. 209.

25. Lewis G.C., Slack N.G., Mortel L. et al. Adjuvant progesterone therapy in the primary treatment of endometrial cancer. Gynaecol Oncol 1974;2(4):368-76.

26. Rogerson L., Downes E. How do UK gynaecologists manage endometrial car­cinoma ? A national survey. Eur J

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.