Значение пви в генезе рака шейки матки

Скачать статью в формате PDF (423 KB)

Роль ВПЧ в генезе неопластических процессов шейки матки. Оптимизация лечебной тактики

О.А. Катханова, профессор, доктор медицинских наук, кафедра кожных и венерических болезней Кубанского государственного медицинского университета.

описано 70), отличающихся эпидемиологической значимостью и воспроизводимой клинической картиной. На основе изучения онкогенного потенциала различных типов ВПЧ в клетках интраэпителиальных неоплазий и инвазивного рака были сформированы группы низкого, среднего и высокого риска опухолевой трансформации.

генетической информации, обладающей трансформирующим потенциалом, наличием экспериментального подтверждения роли трансформирующих вирусных генов в индукции измененного фенотипа и накоплением эпидемиологических данных, подтверждающих связь между опухолевым процессом и наличием вирусного генетического материала [1].

Решающее значение для развития неопластического процесса имеет персистенция чужеродной генетической информации [2]. При этом вирусная ДНК способна находиться в эписомальной и интегрированной формах [8]. Длительный латентный период инфекции, развитие рака лишь у некоторого числа инфицированных ПВИ дают основание полагать, что помимо персистенции генома ВПЧ необходимым условием является нарушение структуры и функции клеточных генов [7]. В качестве инициирующего фактора выступают мутации в различных участках гена Е1, который в нормальных условиях отвечает за эписомальный статус ДНК ВПЧ. В результате повреждения Е1 происходит интеграция генома ВПЧ в хромосомы клетки-хозяина. Процесс встраивания вирусной ДНК, по мнению ряда авторов [10], представляет собой активационный механизм прогрессии неоплазии от дисплазии тяжелой степени к раку. Поскольку Е1-Е2 регулируют и контролируют вирусную транскрипцию, то их разрушение заканчивается неконтролируемой экспрессией генов Е6-Е7, которые непосредственно запускают процессы опухолевой

Было проведено клинико-лабораторное обследование 4940 женщин в возрасте от 14 до 68 лет на наличие вируса папилломы человека, которые обратились в соответствующие лечебно-диагностические учреждения г. Краснодара.

Папилломавирусная инфекция диагностирована у 1057 женщин, что составило 21,4% от всех обратившихся.

г) другие формы - 5 (3,3%).

В третью группу были включены 624 женщины (59%) с латентной (бессимптомной ПВИ), диагноз установлен на основании молекулярно-биологических исследований.

Возрастной состав пациенток с различными штаммами ВПЧ

(51%), затем кольпит (33,1%) и эндоцервицит (27%). Представленные данные показывают, что существенных различий в частоте фоновых заболеваний репродуктивной системы у женщин в группах высокого и низкого онкогенного риска не выявлено. Средний показатель гинекологической патологии в группе высокоонкогенных субтипов ПВИ составил 1,43 ± 0,27, низкоонкогенных - 1,98 ± 0,84 сответственно.

Характеристика гинекологической патологии у женщин с ПВИ

Что касается ассоциаций вирусов папилломы человека между собой, то наиболее часто они регистрировались во второй группе.

Частота выявления предраковых заболеваний у женщин с ПВИ

Частота выявления ИППП у больных с различными стадиями ЦИН

динамику текущего процесса, продолжительность межрецидивного периода с применением расширенной кольпоскопии, цитологического исследования и ПЦР. Также исследовали показатели общего и местного иммунитета. На протяжении всего наблюдения побочных реакций не было зарегистрировано. Для сравнения эффективности комплексной терапии с включением Индинола ® , была создана контрольная группа пациентов из 20 человек с идентичным диагнозом и клиническими данными, но в отличие от основной, она получала стандартный курс лечения.

Сравнительная эффективность терапии Индинолом ® и стандартной схемы

Основные факты

Общие сведения о ВПЧ

Вирусы папилломы человека (ВПЧ) — возбудители самой распространенной вирусной инфекции половых путей. Большинство ведущих половую жизнь женщин и мужчин рано или поздно приобретают эту инфекцию, а некоторые могут заражаться несколько раз в течение жизни.

Большинство женщин и мужчин заражаются ВПЧ вскоре после начала половой жизни. Инфекция ВПЧ относится к заболеваниям, передающимся половым путем, хотя заражение возможно и при половых контактах без проникновения. Известно, что передача вируса происходит и при простом соприкосновении половых органов.

Среди множества типов ВПЧ многие не представляют опасности для здоровья. ВПЧ-инфекции обычно исчезают за несколько месяцев без какого бы то ни было лечения, и примерно в 90% случаев элиминация инфекции из организма достигается в течение 2 лет. В небольшой доле случаев инфекции ВПЧ определенных типов могут принимать хронический характер и со временем приводить к развитию рака шейки матки.

Рак шейки матки вне всяких сомнений является самым распространенным из заболеваний, связанных с ВПЧ. Почти все случаи рака шейки матки вызваны ВПЧ-инфекцией.

Инфекциями ВПЧ некоторых типов также обусловлена определенная доля случаев рака заднего прохода, вульвы, влагалища, полового члена и ротоглотки, — заболеваний, которые можно предотвратить с помощью тех же методов первичной профилактики, что и рак шейки матки.

Некоторые не онкогенные вирусы папилломы человека, особенно ВПЧ 6-го и 11-го типов, могут приводить к образованию остроконечных кондилом и развитию респираторного папилломатоза (заболевания, при котором опухоли образуются в дыхательных путях, ведущих от носа и полости рта в легкие). Хотя эти патологические состояния очень редко приводят к смерти, распространенность заболевания может быть значительной. Остроконечные кондиломы очень широко распространены, отличаются высокой контагиозностью и отрицательно влияют на половую жизнь.

Каким образом инфекция ВПЧ приводит к развитию рака шейки матки

Несмотря на то, что большинство ВПЧ-инфекций исчезают сами по себе, а предраковые поражения в большинстве случаев самопроизвольно излечиваются, все женщины подвержены риску перехода инфекции в хроническую форму и прогрессирования предраковых поражений в инвазивный рак шейки матки.

У женщин с нормальным иммунитетом рак шейки матки может развиваться в течение 15-20 лет. Однако при нарушениях иммунной системы, например у женщин с нелеченой ВИЧ-инфекцией, этот процесс может занять всего 5–10 лет.

Факторы риска хронической ВПЧ-инфекции и рака шейки матки

  • степень онкогенности ВПЧ (способности вируса вызывать рак);
  • нарушения иммунитета: люди с ослабленным иммунитетом, в частности, лица, живущие с ВИЧ, подвержены более высокому риску хронической ВПЧ-инфекции и ускоренного развития предраковых поражений и рака;
  • наличие сопутствующих инфекций, передающихся половым путем, таких как генитальный герпес, хламидиоз и гонорея;
  • количество родов в анамнезе и роды в раннем возрасте;
  • курение табака.

Бремя рака шейки матки в мире

Рак шейки матки — четвертый в мире по распространенности вид рака у женщин. Так, в 2018 г. было зарегистрировано около 570 000 новых случаев этого заболевания. Оно является причиной 7,5% всех случаев смерти от онкологических заболеваний среди женщин. Ежегодно от рака шейки матки умирает более 311 000 женщин, причем более 85% этих случаев приходится на развивающиеся страны.

В развитых странах реализуются программы по вакцинации девочек против ВПЧ и ведется регулярный скрининг женщин на ВПЧ-инфекцию. Скрининг позволяет выявлять предраковые поражения на стадиях, на которых они легко поддаются лечению. В этих странах раннее начало лечения позволяет предотвратить развитие рака шейки матки почти в 80% случаев.

В развивающихся странах из-за ограниченного доступа к профилактике рак шейки матки часто остается не выявленным до поздних стадий заболевания и появления клинических симптомов. Кроме того, в этих странах может быть крайне ограничен доступ к лечению поздних стадий рака (например, доступ к онкохирургии, лучевой и химиотерапии), в связи с чем смертность от рака шейки матки там намного выше.

Проведение эффективных лечебно-профилактических мероприятий могло бы позволить снизить высокий показатель смертности от этого заболевания в мире (стандартизированный по возрасту коэффициент смертности в 2018 г.: 6,9 на 100 000).

Комплексный подход к борьбе с раком шейки матки

ВОЗ рекомендует комплексный подход к профилактике и лечению рака шейки матки. В рекомендуемый набор действий входят мероприятия, относящиеся ко всем этапам жизненного цикла. В эту многопрофильную программу должны входить такие компоненты, как просветительская работа в сообществах, мобилизация социальных ресурсов, вакцинация, скрининг, лечение и паллиативная помощь.

Первичная профилактика

Вторичная профилактика

Третичная профилактика

Первичная профилактика начинается с вакцинации девочек в возрасте 9–14 лет до начала половой жизни.

В перечень других рекомендуемых профилактических мероприятий для девочек или мальчиков, в зависимости от ситуации, входят:

  • информирование о практиках безопасного секса, в том числе о нежелательности раннего начала половой жизни;
  • пропаганда использования презервативов и предоставление их тем, кто уже начал половую жизнь;
  • предупреждение о вреде употребления табака, к которому многие приобщаются в подростковом возрасте и которое является серьезным фактором риска развития рака шейки матки и других онкологических заболеваний;
  • мужское обрезание.

Начиная с 30 лет все женщины, ведущие активную половую жизнь, должны проходить скрининг на атипичные клетки шейки матки и наличие предраковых поражений.

Если для лечения предраковых поражений шейки матки необходимо иссечение участков с атипичными клетками или измененными тканями, рекомендуется применять метод криотерапии, основанный на разрушении патологических тканей путем их замораживания.

При обнаружении признаков рака шейки матки необходимо начинать лечение, вариантами которого могут быть хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия.

Вакцинация против ВПЧ

В настоящее время существуют три вакцины, которые защищают одновременно от ВПЧ 16-го и 18-го типов, вызывающих не менее 70% случаев рака шейки матки. Одна из этих вакцин обеспечивает дополнительную защиту от трех других онкогенных ВПЧ, ответственных еще за 20% случаев этого заболевания. С учетом того, что вакцины только от ВПЧ 16-го и 18-го типов, обеспечивают также определенный уровень перекрестной защиты от других менее распространенных онкогенных типов ВПЧ, ВОЗ считает, что эти три вакцины являются равноценными средствами профилактики рака шейки матки. Две из этих вакцин защищают также от ВПЧ 6-го и 11-го типов, вызывающих аногенитальные остроконечные кондиломы.

Клинические и пострегистрационные исследования показывают, что вакцины против ВПЧ отличаются высокой безопасностью и высокой эффективностью в предотвращении ВПЧ-инфекций.

Вакцины против ВПЧ дают максимальный эффект, если их вводят до контакта организма с этими вирусами. В связи с этим ВОЗ рекомендует вакцинировать девочек в возрасте от 9 до 14 лет, когда большинство из них еще не начали вести половую жизнь.

Вакцины не лечат ВПЧ-инфекцию и связанные с ВПЧ заболевания, в частности, рак.

В некоторых странах начали вакцинировать и мальчиков, так как вакцинация предотвращает развитие рака половых органов не только у женщин, но и у мужчин, а две из существующих вакцин способны также препятствовать развитию остроконечных кондилом у представителей обоих полов. Рекомендуемая ВОЗ вакцинация девочек в возрасте от 9 до 14 лет представляет собой наиболее эффективное с точки зрения затрат медицинское мероприятие по борьбе с раком шейки матки.

Вакцинация против ВПЧ не отменяет необходимости скрининга на рак шейки матки. В странах, где вакцинация против ВПЧ внедрена в медицинскую практику, может сохраняться необходимость в разработке или усилении программ по скринингу.

Выявление и лечение предраковых поражений

Скрининг на рак шейки матки предусматривает проверку на наличие предраковых и раковых образований у женщин, которые зачастую могут чувствовать себя совершенно здоровыми и у не иметь никаких симптомов заболевания. Если при скрининге обнаруживаются предраковые поражения, их лечение не представляет трудностей и позволяет избежать развития рака. Кроме того, скрининг позволяет обнаруживать рак на ранней стадии, когда высока вероятность полного излечения.

Поскольку предраковые поражения развиваются на протяжении многих лет, скрининг рекомендуется регулярно проходить всем женщинам, начиная с возраста 30 лет (периодичность скрининга зависит от используемого для этого метода). Регулярный скрининг у женщин с ВИЧ-инфекцией, ведущих активную половую жизнь, должен начинаться раньше — с момента, когда они узнают о своем ВИЧ-статусе.

При проведении скрининга необходимо обеспечить возможность последующего лечения и предусмотреть необходимые действия в случае получения положительных результатов теста. Без надлежащей организации таких мероприятий проведение скрининга неэтично.

Существуют три различных типа скрининговых тестов, рекомендуемых ВОЗ в настоящее время:

  • тесты на ВПЧ, относящиеся к группе высокого риска;
  • визуальная проверка с применением уксусной кислоты;
  • традиционный ПАП-тест и метод жидкостной цитологии (ЖЦ).

Для лечения предраковых поражений ВОЗ рекомендует применять методы криотерапии и электрохирургической петлевой эксцизии. При обнаружении более глубоких поражений следует направлять пациенток на дополнительные обследования для принятия обоснованных решений о дальнейших действиях.

Лечение инвазивного рака шейки матки

При наличии у женщины симптомов, позволяющих заподозрить рак шейки матки, ее необходимо направить в специализированное лечебное учреждение для проведения дополнительных исследований, постановки диагноза и лечения.

На ранних стадиях рака шейки матки могут появляться следующие симптомы:

  • нерегулярные мажущие кровянистые выделения или слабое кровотечение в период между месячными у женщин детородного возраста;
  • мажущие выделения или кровотечение у женщин в постменопаузе;
  • кровотечение после полового акта;
  • более обильные выделения из влагалища, иногда с неприятным запахом.

По мере прогрессирования рака могут появляться более тяжелые симптомы, в том числе:

  • постоянная боль в спине, ногах и (или) в области таза;
  • потеря веса, утомляемость, снижение аппетита;
  • неприятно пахнущие выделения и дискомфорт во влагалище;
  • отек одной или обеих нижних конечностей.

При далеко зашедших формах рака могут развиться и другие тяжелые симптомы, в зависимости от того, на какие органы распространился рак.

Диагноз рака шейки матки должен быть подтвержден результатами гистологического исследования. Стадию заболевания устанавливают на основании размеров опухоли и распространения процесса на область таза и отдаленные органы. Выбор метода лечения зависит от стадии рака, при этом в перечень возможных вариантов входят хирургическая операция, лучевая терапия и химиотерапия. Кроме того, важную роль в ведении пациентов с онкологическими заболеваниями играет паллиативная помощь, позволяющая облегчать боль и страдания, причиняемые болезнью.

Действия ВОЗ

ВОЗ разработала руководство по профилактике рака шейки матки и борьбе с этим заболеванием путем вакцинации, скрининга и лечения инвазивной формы рака. Совместно со странами и партнерами ВОЗ занимается разработкой и осуществлением комплексных программ.

В мае 2018 г. Генеральный директор ВОЗ выступил с призывом к действиям, направленным на ликвидацию рака шейки матки, и предложил странам и партнерам объединить усилия для расширения доступа к мерам профилактики рака шейки матки и увеличения охвата населения. В качестве трех основных мер были названы вакцинация против ВПЧ, скрининг и лечение предраковых поражений, а также ведение пациенток с раком шейки матки.


Согласно официальной статистике, в России каждый год регистрируется около 60 тысяч новых случаев инфицирования вирусом папилломы человека. У 5-25% обследуемых женщин выявляется одновременно несколько типов папилломавирусной инфекции. К чему может привести запущенная форма ВПЧ, и как можно избежать осложнений – расскажет в своем интервью акушер-гинеколог Мария Георгиевна Мавропуло.


Общая информация о вирусе папилломы человека

Молекулярно-биологические исследования доказали, что наличие у женщин этого вируса является самым важным фактором канцерогенеза шейки матки. ВПЧ — это ДНК-содержащий вирус, общий тип хозяина которого — позвоночные животные и человек. Репликация вируса происходит в ядре клетки, особенность вируса заключается в инфицировании базального слоя эпителия. Эпителий разделяется на три слоя: базальный, промежуточный и поверхностный. ВПЧ способен достигать базального слоя, граничащего с мышечной тканью и сосудами. Он может находиться там долгое время и нарушать деление клетки. Жизненный цикл данного вируса происходит только внутри клеток.

ВПЧ делится на несколько групп:

  • Первый тип — безопасные, то есть неонкогенные вирусы (1-5, 10, 28, 49 типы).
  • Второй тип — онкогенные с низким риском (6, 11 13, 32, 34, 40, 41, 42, 43, 44, 51, 72 типы).
  • Третий тип — вирусы с высоким онкориском, которые могут приводить к злокачественным мутациям (16, 18, 26, 30, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 65, 66 и 68 типы).

Основной способ передачи вируса — половой путь.

Передача ВПЧ возможна также:

  • во время родов от матери к ребенку;
  • бытовым способом (т. е. вирус может находиться какое-то время во внешней среде и через повреждения на коже проникнуть в организм);
  • самозаражением, а именно переносом от участка к участку тела при эпиляции или бритье.

Что касается остроконечных кондилом — это сосочковидные образования, которые могут располагаться в любом месте, особенно часто на слизистых влагалища и шейке матки, в заднем проходе, отверстии мочеиспускательного канала. Они бывают от телесного до ярко-розового и красно-розового цвета. Имеют форму гребешков, манной крупы или гроздей цветной капусты. Наличие кондилом также зависит от иммунитета, так как вирусы могут долгое время не давать о себе знать. Случаются ситуации, когда у полового партнера кондиломы появились быстро, а у партнерши — намного позже.

Инкубационный период у вируса длительный — от нескольких дней до полугода, он иногда присутствует в латентной форме, но в силу каких-либо факторов может появиться обострение данного вируса, его активная репликация. Поэтому кондиломы иногда могут сами регрессировать (исчезать).

Можно быть носителем вируса и не знать об этом.

Очень велик процент людей, являющихся носителями ВПЧ. В разных изданиях указано разное количество типов вируса, существующих на данный момент (от 140 до 600). Достоверно выявлены два типа вируса, влияющие на канцерогенез шейки матки, — 16 и 18 типы. Вирусы типов 6 и 11 обусловливают появление остроконечных кондилом.

Диагностика вируса папилломы человека

Своевременная диагностика очень важна, так как без вируса папилломы рака шейки не бывает. А при наличии папилломы рак шейки бывает не у всех — только благодаря своевременному обнаружению и правильному подходу к лечению.

Что касается методов выявления, то это, прежде всего, кольпоскопическое исследование.

2. Цитологическое исследование — составляет основу программ, направленных на раннее выявление рака шейки матки, ее скрининг. Цитологическому обследованию должны быть подвержены все женщины, потому что с помощью него мы можем оценить свойства эпителия. Необходимо, чтобы мазок был взят обязательно со всего эпителиального покрова шейки матки, особенно зоны стыков многослойно-плоского и цилиндрического эпителия, потому что в этой зоне появляется 90 % опухолей. Женщинам важно знать, что анализ нужно сдавать за 5 дней до или через 5 дней после менструации, т. е. кровянистых выделений не должно быть. Также в течение 48 часов следует воздержаться от половых контактов, нельзя вагинально применять мази, свечи и таблетки. Иногда бывает, что пациенты хотят провести цитологическое исследование после ультразвукового, что неправильно, так как не должно быть применения геля до взятия цитологического мазка шейки матки. Об этом необходимо говорить пациентам, чтобы результат был правильным и точным.

3. Полимеразно-цепная реакция (ПЦР) — следующий метод диагностики, который не только выявляет наличие вируса папилломы, но может определить его тип и количество.

4. Тестирование на ДНК ВПЧ, а именно Дайджен-тест — высокоспецифичный и очень точный метод, потому что здесь происходит быстрое выявление клинической значимости концентрации вируса. Его применяют как скрининг рака шейки матки у женщин после 30 лет. Проводится он следующим способом: специальная маленькая щеточка вводится внутрь цервикального канала и прокручивается вокруг своей оси трижды. Затем она опускается в специальную баночку и отправляется на исследование.

5. Биопсия шейки матки (проверка на злокачественность) — еще один вариант диагностики. Ведь, если вспомнить стадии заболевания, оно может протекать в латентной форме, могут быть клинические признаки (выросты на коже). В дальнейшем ДНК вируса интегрируется в ДНК клетки человека, и только в этой интегральной форме возможно появление злокачественных изменений клетки.

Пантеева Я.И., Артамонов Р.П.

Резюме

Основным фактором развития рака шейки матки является инфициривание вирусом папилломы человека. В настоящее время изучены более 300 генотипов, 14 из которых приводят к развитию рака шейки матки. Вирус папилломы человека 16 и 18 типов вызыват развитие рака шейки матки в 75% случаев.

Ключевые слова

Статья

Пантеева Я.И., Артамонов Р.П.Научный руководитель: ассистент Макиенко А.А.

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ

Кафедра факультетской хирургии и онкологии им. С.Р. Миротворцева

Актуальность темы: Рак шейки матки - злокачественная эпителиальная опухоль, поражающая влагалищную часть шейки матки или шеечный канал в виде экзофитного или эндофитного образования. Рак шейки матки (РШМ) занимает 6‑е место в структуре онкозаболеваемости женского населения России (в мире – 2‑е место). В 2017 г. удельный вес РШМ составил 4,9% (17303 впервые выявленных больных). Наиболее часто РШМ выявляется в возрастной группе 25–49 лет и находится на 2-м месте после рака молочной железы. За десятилетний период (2007–2017 гг.) наблюдается рост показателя активного выявления РШМ на 12,8% (показатель 2017 г. составил 42,3%). В I-II стадии выявлено 65,7% случаев выявления РШМ. В III стадии – 23,1%, в IV стадии – 9,3%. В III-IV стадиях выявлено 32,5% случаев РШМ.

В Саратовской области увеличилось число выявленных случаев рака шейки матки при профилактических осмотрах с 26,6% в 2010 году до 41,6% в 2017 году. В 2017 г. удельный вес РШМ составил 4,3% (262 впервые выявленных больных). Чаще всего РШМ выявляется в возрасте 55-59 лет. В I-II стадии выявлено 82,8% случаев выявления РШМ, в III стадии – 9,2%, в IV стадии – 8,0%. В III-IV стадиях выявлено 17,2% случаев РШМ [1].

В этиологии РШМ выделяют инфицирование ВПЧ. Впервые папилломавирусная инфекция была описана в I веке до н. э. врачами древней Греции. По их мнению, генитальные бородавки передавались половым путем. В 60 – х годах XIX в. Melnick и А.Д.Тимофеевский выявили присутствие вирусоподобных частиц в паппиломах. В 1892 году исследователь Rigoni-Stern заметил, что причиной смерти у замужних женщин часто был рак шейки матки, но не встречался у девственниц. Исследователи Dunn и Ogilvie в 1968 году обнаружили в генитальных бородавках вирусные частицы.

8 октября 2008 г. Нобелевский комитет присудил премию Харальду цур Хаузену из Германского центра исследования рака в Гейдельерге, которую он разделил с французким вирусулогами Люком Монтанье и Франсуазой Барре-Синусси за открытие роли ВПЧ в генезе рака шейки матки и создание вакцины для его профилактики.

Основным этиологическим фактором патогенеза РШМ считается инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокой степени онкогенного риска. ВПЧ относится к высококонтагиозным инфекциям с инкубационным периодом от 3-4 недель до 8 месяцев. На сегодняшний день идентифицировано более 300 новых папилломавирусов. Четырнадцать хорошо изученных генотипов ВПЧ (ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 и 68) считаются патогенными или генотипами "высокого риска" и вызывают развитие рака шейки матки. Хроническая персистенция ВПЧ 16 и 18 типов вызывает рак шейки матки в 70-75% наблюдений.

Нормальный клеточный цикл состоит из G1, S, G2 и M фаз. Эпителий шейки матки представляет собой динамическую ткань с постоянным клеточным обновлением. Киназа, которая обеспечивает прохождение клетки из G1 в S фазу клеточного цикла, — это E2F.В норме она неактивна, находится в связанном состоянии с белком супрессором Rb (продукт гена ретинобластомы). Белок р16 (INK4a) осуществляет контроль разобщения комплекса E2F-Rb, не допуская безудержной пролиферации клетки. Однако синтез р16 (INK4a) в норме по механизму обратной связи сдерживается. Таким образом, концентрация данного белка в нормальной клетке чрезвычайно мала, что проявляется негативной ИЦХ реакцией [6]. Белок Е7 вируса папилломы человека высокого онкогенного риска при своем взаимодействии с продуктом гена Rb приводит к разобщению комплекса E2F-Rb. E2F остается постоянно в активном состоянии, стимулируя безудержную пролиферацию клеток. Р16 (INK4a) пытается сдержать пролиферацию клетки, что приводит к бесконтрольному его синтезу. Однако р16 лишен своей мишени, что в условиях отсутствия обратной связи значительно повышает его концентрацию в клетке. ИЦХ при этом проявляется позитивной реакцией, что и является биомаркером инициации канцерогенеза в эпителии шейки матки [7]. Было достоверно показано, что экспрессия р16 связана с низкой, умеренной и тяжелой дисплазией (с внутриэпителиальными плоскоклеточными поражениями шейки матки как высокого, так и низкого Grade, LSIL и HSIL соответственно классификации ВОЗ), причем экспрессия р16 не встречалась в плоском эпителии без признаков дисплазии [8].

Процесс канцерогенеза при раке шейки матки включает в себя четыре стадии: ВПЧ инфицирования зоны трансформации шейки матки, персистенции инфекции, увеличения и трансформации ВПЧ инфицированных клеток до развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN III) или аденокарциномы in situ (AIS), а также прогрессирование в инвазивный рак. Незначительные клеточные аномалии, такие как атипичные плоскоклеточные изменения неясного значения (ASCUS), плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени (LSIL) или атипичные железистые изменения клеток неопределенного значения (AGUS) в цитологических мазках или цервикальное интраэпителиальное поражение низкой степени (CIN I) при гистологическом ответе может наблюдаться в течение нескольких месяцев после инфицирования ВПЧ ВР. При несвоевременном лечении CIN III и AIS в 40%-50% случаев может прогрессировать до рака шейки матки в течение 5-30 летнего периода [9].

В настоящее время существует первичная и вторичная профилактики рака шейки матки: первичная профилактика включает в себя вакцинацию для профилактики ВПЧ - инфекции девочек - подростков в возрасте от 9 до 18 - лет до начала половой жизни; вторичная профилактика, главной задачей которой является выявление предраковых поражений шейки матки, таких как CIN III и AIS путем скрининга – ВПЧ - тестирования у женщин в возрасте от 30 лет и старше. В настоящее время доступны две рекомбинантные вакцины против ВПЧ, содержащие вирусные частицы: четырехвалентная вакцина против ВПЧ 16, 18, 6, и 11 типов, а также двухвалентная вакцина, защищающая от ВПЧ 16 и 18 типов. Обе вакцины для профилактики рака шейки матки, проведённые женщинам в возрасте 15 -26 лет, показали высокую иммуногенность и существенную защиту от хронической инфекции ВПЧ, CIN III, а также показали защиту от интраэпителиальной неоплазии ануса. Обе вакцины в вакцинированной популяции имеют высокий потенциал защиты от 70% случаев рака шейки матки. Эффективность вакцин против персистирующей инфекции, исследуемых в III фазе клинических испытаний, превышала 99%. Исследования вакцин показали достаточно сильную иммуногенность и отличную безопасность в подростковом возрасте, хотя клинические испытания не включали девочек до 9 лет, являющиеся основной целевой группой национальных программы вакцинации. Фактические данные о безопасности и эффективности вакцин в клинических испытаниях, также руководства в области общественного здравоохранения рекомендуют внедрение вакцинации против ВПЧ в национальные программы иммунизации. [10]

Цель работы: Оценить состояние активного поиска РШМ на выделенном территориальном участке г. Саратова.

Материалы и методы. Ретроспективно исследованы амбулаторные карты пациенток с РШМ, прикрепленных к городской поликлинике с населением выше 75000 человек. Укомплектованность штатами составляет 55%. Женская консультация состоит из трех лечебно-диагностических отделений, расположенных на отдаленных участках района. В каждом отделении имеется штат гинекологов, акушерок под руководством заведующего отделением. Прием ведется в кабинете доврачебного осмотра и кабинетах гинекологов. На доврачебный осмотр попадают все женщины, впервые обратившиеся в поликлиническое учреждение в этом году.

За период 2012-1017гг. на территориальном участке г. Саратова было выявлено 47 больных (%) с РШМ. Средний возраст составил – 58 лет. В I стадии выявлено 21% (10 человек), во II стадии – 60% (28 человек), в III – 13% (6 человек), в IV – 6% (3 человека). При гистологическом исследовании у 80% больных был обнаружен плоскоклеточный рак, у 20% – аденокарцинома. Оперативное лечение проведено у 75% пациенток, из них у 13% выполнена конизация шейки матки с последующим выскабливанием, у 64% – расширенная экстирпация матки II типа, у 23% – расширенная экстирпация матки III типа. Радиологическое лечение проведено у 15% пациенток, симптоматическое у 10%. При ретроспективном анализе гинекологической патологии в этой группе больных установлено, что до постановки диагноза РШМ ВПЧ 16 и 18 типов был обнаружен у 57% больных. Из них лечились до установления диагноза 74%. Лечение проводилось противовирусным препаратом, курс лечения – 10 дней, количество курсов – 3 с перерывом в 10 дней.

Заключение: На основании результатов проведенной работы необходимо разработать мероприятия, которые позволят увеличить уровень выявления ВПЧ. Следует проводить мероприятия по информированию пациентов о важности посещения гинекологического кабинета не реже 1 раза в год, увеличить мотивацию к участию в мероприятиях по раннему выявлению злокачественных новообразований. Важным аспектом является необходимость информированности населения о важности вакцинации против ВПЧ.

Литература

4. Давыдов М. И. Ганцев Ш.Х. Онкология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 920

5. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Human Papillomavirus // International Agency for Research on Cancer IARC, Lyon, France. – 2007. - No3. Vol. 90.– Р. 45 -48.

6. Дамиров М. М. Радиоволновая технология в лечении патологии шейки матки / М. М. Дамиров. – М., 2010. – С. 70.

7. Ю.Г. Паяниди, К.И. Жорданиа, М.В. Савостикова, А.Г. Маргарян. Рак шейки матки в России. Пути профилактики/ Вестник ФГБУ" РОНЦ им. Н.Н. Блохина", т. 26, №1, 2015

Читайте также: