Злокачественное новообразование шейки матки неуточненной части

Рак шейки матки относится к злокачественным новообразованиям. Заболеванию в МКБ 10 присвоен код C53. Если опухоль расположена на внутренней части, код рака шейки матки в МКБ C53.0, на наружной части – C53.1. При поражении шейки матки, которое выходит за пределы одной и более вышеуказанных локализаций, ему присваивают код в МКБ С53.8. Рак шейки матки неуточнённой части имеет код C53.9. Данная классификация не является клинической и не влияет на выбор метода лечения. В Юсуповской больнице рак шейки матки диагностируют с помощью современных процедур.

Среди всех онкологических заболеваний женской половой системы рак шейки матки составляет 15% и занимает третье место после злокачественных опухолей молочной железы и эндометрия. Рак шейки матки ежегодно уносит жизнь более 200 тысяч женщин всего мира. В РФ рак шейки матки занимает пятое место среди причин смерти женщин от злокачественных новообразований. За последние годы это онкологическое заболевание стало наиболее часто выявляться у женщин в возрасте до 40 лет.


Врачи клиники онкологии Юсуповской больницы придерживаются стандартов лечения рака шейки матки, используют инновационные методики хирургических вмешательств, лучевой терапии и наиболее эффективные противоопухолевые препараты. Врачи индивидуально подходят к выбору метода терапии каждой пациентки. Сложные случаи злокачественных новообразований обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Использование современных методов диагностики рака шейки матки, комплексный подход к лечению, которое включает хирургические методы, химиотерапию, иммунотерапию, облучение, позволяют онкологам Юсуповской больницы увеличить выживаемость пациенток и улучшить качество их жизни.

Причины

В настоящее время учёными не установлены конкретные факторы, которые вызывают развития рака шейки матки (код по МКБ С53). Считается, что онкологический процесс развивается под воздействием множества причин. К экзогенным факторам относят вирусные инфекции, химические воздействия на организм женщины, механические повреждения шейки матки. Выделяют следующие эндогенные причины развития рака шейки матки:

  • Гормональный дисбаланс;
  • Генетическую предрасположенность;
  • Метаболические расстройства;
  • Снижение иммунорезистентности организма женщины.

В 90% случаев пусковым фактором является заражение вирусом папилломы человека (ВПЧ). Наиболее часто злокачественные опухоли вызывает 16, 18, 31, 33 тип ВПЧ. Чаще всего при раке шейки матки обнаруживают вирус типа 16. Его онкогенность повышается при снижении иммунного статуса организма. Вирус, который принимает участие в механизме развития рака шейки матки, передаётся при половом контакте. В большинстве случаев происходит спонтанное выздоровление. Если микроорганизмы постоянно пребывают в шейке матки, развивается рак.

К существенным факторам, которые вызывают развитие рака шейки матки, относится хроническое воспаление. Оно приводит к развитию дистрофических изменений в эпителии шейки матки, что в конечном итоге вызывает тяжёлые осложнения. Не менее важной причиной развития рака шейки матки является травматическое повреждение в родах, при абортах, средствами контрацепции.

К экзогенным предполагающим развитие рака шейки матки причинам относятся раннее начало половой жизни с многочисленными половыми партнёрами, курение. Выделяют следующие эндогенные факторы:

  • Повышенное содержание эстрогенов в крови;
  • Длительный приём оральных контрацептивов;
  • Иммунодефицитные состояния, в том числе ВИЧ-инфекция.

Не следует забывать о профессиональных вредностях, образе и качестве жизни.

Симптомы

В начале своего развития рак шейки матки (код в МКБ10 – С53) не проявляется признаками, которые беспокоят женщину. Лишь только тогда, когда злокачественная опухоль начинает распадаться, появляются следующие ясно выраженные симптомы:

  • Бели различного характера;
  • Кровотечения, которые появляются при местной, даже очень лёгкой травме в результате разрыва мелких, хрупких сосудов опухоли, расположенных поверхностно;
  • Боль, чаще всего локализованную внизу живота, в пояснице, в крестце, в прямой кишке.

Рак шейки матки может метастазировать по лимфатическим сосудам во влагалище путём прорастания стенки влагалища в месте её соприкосновения с опухолью. Самым устойчивым органом в отношении прорастания его опухолью является мочеточник. Гораздо чаще врачи выявляют сдавление мочеточников раковыми инфильтратами, препятствующими нормальному оттоку мочи.

При развитии раковой опухоли вся шейка матки или отдельные её участки представляются увеличенными, плотными на ощупь, слизистая оболочка утолщена. Часто местами видны дефекты покровного эпителия. Нередко виден избыток ткани в виде белесоватых участков различной величины и формы.

Диагностика

В настоящее время существует разнообразие методов диагностики патологических процессов шейки матки. Основой диагностики рака шейки матки является полное обследование пациентки, правильный сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, адекватная оценка степени тяжести состояния пациентки, гинекологический осмотр с помощью зеркал. В Юсуповской больнице используют следующие инструментальные методы диагностики рака шейки матки:

  • Кольпоскопию;
  • Цитологический скрининг;
  • Взятие материала на биопсию;
  • Исследование на инфекции, которые передаются половым путём.

Кольпоскопия является одним из самых эффективных методов диагностики как непосредственно самого рака шейки матки, так и предраковых состояний. Эффективность метода достигает 80%. Онкологи Юсуповской больницы сочетают её с другими современными технологиями. Кольпоскопия помогает определить в целом характер и глубину повреждения шейки матки, размеры и границы поражённого участка, для того чтобы в дальнейшем провести морфологические исследования.

Важнейшее значение в диагностике рака шейки матки имеет цервикоскопия. Исследование осуществляется с помощью гистероскопа. У данного метода существуют определенные противопоказания:

  • Воспалительные заболевания шейки матки;
  • Беременность;
  • Кровотечения.

Метод цервикоскопии позволяет оценить состояние стенок цервикального канала и даёт увеличение до 150 раз. Это позволяет провести прицельную биопсию. Одним из эффективных методов установления локализации рака шейки матки является цитологическое исследование. Цитология признана во всём мире и рекомендована Всемирной организацией здравоохранения. В сочетании с кольпоскопией эффективность метода достигает 90-95%. Сущность цитологического метода заключается во взятии клеточного материала с поверхности шейки матки и его микроскопическом исследовании с целью обнаружения патологических включений. Решающая роль в постановке диагноза отводится гистологическому исследованию материала, который получен путём биопсии. В Юсуповской больнице применяют новейшие и современнейшие методов диагностики рака шейки матки – иммуногистохимию и иммуноцитохимию. Эти два метода основаны на выявлении антигенов опухоли, продуктов её распада и обмена, что позволяет обнаружить отдельные части цитоплазмы опухолевых клеток.

В диагностике рака шейки матки не обходятся без ультразвукового исследования. С помощью данного метода врачи Юсуповской больницы определяют следующие параметры канала шейки матки:

  • Конфигурацию;
  • Размеры;
  • Длину;
  • Ширину;
  • Диаметр;
  • Структуру стенок;
  • Толщину оболочек.

Важным моментом является тот факт, что при проведении ультразвуковой диагностики можно обнаружить патологию не только шейки, но и тела матки (кисты, миомы, эндометриоз).

Лечение

Выбор метода лечения рака шейки матки (код по МКБ – С 54) врачи Юсуповской больницы определяют индивидуально. Он зависит от распространённости опухолевого процесса и тяжести сопутствующей патологии. Возраст пациентки имеет меньшее значение. Традиционными являются следующие методы лечения рака шейки матки:

  • Хирургический;
  • Лучевой;
  • Комбинированный.

В настоящее время учёные активно изучают возможности лекарственной терапии и химиолучевого лечения.

В настоящее время для лечения инвазивного рака шейки матки IB–IIA стадий применяют расширенную экстирпацию матки с придатками (или без придатков), известную как операция Вертгейма. Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения микроинвазивного рака шейки матки составляет 97-98%. Выживаемость больных раком шейки матки IВ стадии без регионарных метастазов при хирургическом, лучевом и комбинированном лечении варьирует от 85 до 95%.

Комбинированное лечение включает операцию и лучевую терапию в разной последовательности. Его проводят при раке шейки матки IВ-IIА стадий. Предоперационное облучение позволяет снизить диссеминацию опухолевых клеток и частоту рецидивов заболевания. Основой целью послеоперационного облучения является воздействие на опухолевые клетки в зоне первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов. Послеоперационное облучение проводят в следующих случаях:

  • Пациентам, у которых есть противопоказания к предоперационной лучевой терапии (беременность, объемные образования или воспаление придатков матки);
  • При наличии факторов риска прогрессирования (глубокая инвазия опухоли, метастазы в лимфатических узлах таза, патоморфоз I-III степени, низкая степень дифференцировки, наличие раковых эмболов в лимфатических щелях);
  • В тех случаях, когда при исследовании препарата, который удалён во время операции, выявлена более глубокая инвазия, чем предполагалось до оперативного вмешательства.

Пятилетняя выживаемость при поражении лимфатических узлов таза у пациенток, страдающих раком шейки матки IВ-IIА, снижается на 50% и не превышает 25% при метастазах в поясничных лимфатических узлах. При двухсторонних множественных метастазах риск регионарного рецидива опухоли в 2 раза выше, чем при поражении 1-3 лимфатических узлах таза, с одной стороны. Если размер первичной опухоли менее 2 см, пятилетняя выживаемость составляет 90%, от двух до четырёх сантиметров –40%.

В последние годы при местно распространённом раке шейки матки онкологи применяют химиотерапию. Сложность задачи обусловлена относительной резистентностью плоскоклеточного гинекологического рака к большинству имеющихся цитостатиков. Широкое практическое внедрение получили цисплатина, карбоплатина, доксорубицин, метотрексат, винкристин. В настоящее время монохимиотерапию при распространённом раке шейки матки практически не применяют. Лечение обычно проводят разными лекарственными комбинациями, включающими цисплатин. В качестве препаратов для предоперационной химиотерапии пациентам с раком шейки матки IB2-IIIB (код по МКБ 10 – С53.8) используют платиносодержащие комбинации. У больных местно распространённым раком шейки матки (код в МКБ – С 53.3) совместно проводят химиотерапию и лучевое лечение. Для того чтобы записаться на приём к онкогинекологу, звоните по телефону контакт центра Юсуповской больницы.


Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

  • Код по МКБ-10
  • Причины
  • Патогенез
  • Симптомы
  • Где болит?
  • Стадии
  • Осложнения и последствия
  • Диагностика
  • Как обследовать?
  • Дифференциальная диагностика
  • Лечение
  • К кому обратиться?
  • Дополнительно о лечении
  • Профилактика
  • Прогноз


Рак шейки матки (РШМ) - наиболее часто возникающая проблема, по сравнению с другими женскими заболеваниями. Каждый год, по данным ВОЗ, у 500 тыс. женщин, диагностируют злокачественные новообразования ШМ. Впервые ранняя стадия рака шейки матки, зачастую случайно выявляется на приеме у врача гинеколога, к которому женщины обычно обращаются с другими симптомами, не связанными с этой патологией.


[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Код по МКБ-10

Причины ранней стадии рака шейки матки

Наиболее влиятельным фактором для образования рака шейки матки официально признано инфицирование вирусом папилломы человека. Их очень большое количество, но только некоторые из них считаются онкогенными. Наиболее опасные ВПЧ 16 и 18 типов, промежуточный риск признан при типах 33, 35 и 39, минимальный – при 6 и 11.

Ранняя стадия рака шейки матки может провоцироваться причинами:

  • начало половой жизни до 16 лет;
  • половая жизнь с большим количеством партнеров (более 3 в год) или такой мужской партнер;
  • долгосрочная гормональная контрацепция;
  • многочисленные аборты;
  • первые роды в очень молодом возрасте;
  • травмы и разрывы шейки матки вследствие родов;
  • генетическая предрасположенность;
  • отсутствие интимной гигиены;
  • курение;
  • инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), как бактериальные, так и вирусные.
  • заболевание генитальным герпесом или других наружных половых органов.

Человеческий организм настолько удивительный, что при исследовании причин той или иной болезни нельзя руководствоваться только физиологическими причинами. Есть много доказанных научных исследований, которые утверждают связь раковых заболеваний женских половых органов со способом жизни, социальным положением, образом мышления женщин. В частности, повышают риск подобных заболеваний склонность женщин держать в себе обиды, неумение прощать, частые стрессовые ситуации, затяжные депрессии, вследствие которых снижается иммунитет и способность организма к самовосстановлению. Также предрасполагающими факторами указывают низкий социальный статус и неблагоприятные экономические условия.


[7], [8], [9], [10]

Патогенез

Шейка матки у женщины снаружи покрыта гладким многослойным эпителием, который имеет блестящую поверхность и бледно-розовую окраску. Он состоит из базального, промежуточного и поверхностного слоев. Внутри шейки матки есть цервикальный канал, стенки которого выстланы цилиндрическим эпителием, где чаще всего развиваются патологические процессы.

Длительные заболевания могут приводить к осложнениям, таким как предрак и рак шейки матки. Предраковые заболевания это все виды дисплазии шейки матки - легкая, умеренная, тяжелая. Визуально дисплазия в виде красного пятна на бледно-розовой ткани шейки матки.


[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Симптомы ранней стадии рака шейки матки

  • 0 - ЗНШМ внутренней части (цервикальный канал, практически недоступный осмотру и внутренний зев);
  • 1 - ЗНШМ наружной части (опухоль затрагивает поверхность шейки матки и наружный зев);
  • 8 - Поражение шейки матки, выходящее за пределы вышеуказанных локализаций;
  • 9 - ЗНШМ неуточненной части.

РШМ длительное время протекает в организме бессимптомно, поэтому ранняя стадия рака шейки матки редко диагностируется, может проявляться лишь в виде трудно определяемого дискомфорта. Отсутствие четких клинических признаков и, выразительных жалоб в начале заболевания создают трудности для диагностики, а нерегулярные осмотры в гинеколога и вовсе уменьшают шансы на своевременную диагностику заболевания.


[20], [21], [22], [23], [24]

На начальных стадиях первые признаки неопределенные и нехарактерные, более проявляясь по мере увеличения опухоли. Это очень снижает возможность ранней диагностики. Ранняя стадия рака шейки матки может сопровождаться как одиночными так и системными признаками, например:

  • возрастающая слабость в теле, недомогание, утомляемость;
  • резкое, беспричинное снижение веса;
  • изменения в обычном состоянии менструации;
  • ощущение объемного образования во влагалище;
  • боль во время полового акта;
  • обильные бели, жидкого, водянистого характера;
  • мутные кровянистые выделения, что носят характер контактных.


[25], [26], [27], [28], [29]

Где болит?

Стадии

Непосредственно рак шейки матки, как и любой онкологический процесс делят на 4 стадии:

  • 0 или ранняя стадия рака шейки матки - при своевременном лечении прогноз благоприятный для 98-100%;
  • 1 стадия для большей точности делится на две подгруппы: А – если опухоль проникает в эпителий шейки матки не более чем 3мм., диагностируется только микроскопически, В — характеризуется проникновением опухоли внутрь ткани более 3мм., клинически уже определяется;
  • 2 стадия характеризуется проникновением опухоли в матку;
  • на 3 стадии опухоль разрастается до стенок таза, также нарушением работы почек, в результате сдавливания мочеточника опухолью;
  • 4 стадии свойственно распространение опухоли на соседние органы, лимфоузлы и образование отдаленных метастаз.

Без надлежащего лечения и при наличии минимальных канцерогенных факторов, ранняя стадия рака шейки матки довольно быстро прогрессирует до инвазивной формы.

Осложнения и последствия

На инвазивном этапе, при отсутствии необходимого лечения, раковые клетки врастают в лимфатические узлы и кровеносные сосуды и проходят по ним в соседние органы, давая рост новым опухолям — метастазам. Вследствие воспалительных процессов, наблюдается повышение температуры тела, нарушения работы кишечника, мочевой системы. Для поздних стадий характерны симптомы:

  • гнойные выделения - при больших опухолях появляются зловонные выделения из половых путей.
  • увеличение лимфатических узлов, отечность ног.
  • боль в области спины, поясницы, промежности и малого таза. Поскольку на шейке матки почти нет нервных точек, боли появляются когда опухоль разрастается дальше.
  • затрудненное или болезненное мочеиспускание, как следствие поражения мочевого пузыря и мочеточника. Если к этому присоединяется воспаление почек, отмечается учащенное мочеиспускание, возможно с кровью.
  • трудности с опорожнением кишечника, наличие крови в кале.

Из обрисованной симптоматической карты, можно выделить, что рак шейки матки, при отсутствии необходимого лечения, приносит осложнения в виде сдавливания лимфатических узлов, воспаления почек, гнойного инфицирования мочевыводящих путей, анурии, гидронефроза, формирование свищей и т.д.


[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Диагностика ранней стадии рака шейки матки

Современные требования здравоохранения направлены на то, чтобы шел эффективный диагностический процесс, и ранняя стадия рака шейки матки была своевременно обнаружена для последующего успешного лечения. Первичная диагностика заболевания не требует подготовки со стороны пациентки. Во время обращения к врачу гинекологу женщина осматривается в зеркалах, где впервые обнаруживается различные заболевания шейки матки. Для того чтобы уточнить характер заболевания, необходимо провести цитологическое исследование мазков, для исключения онкологических патологий. Если возникают сомнительные или негативные результаты, диагностику проводят комплексно со смежными специалистами.


Диагностику рака можно разбить на несколько групп:

  1. Общий осмотр у гинеколога
    • Общий осмотр на гинекологическом кресле наружных половых органов;
    • Осмотр с помощью зеркал, а также ручное исследование состояния слизистой оболочки шейки матки.
  2. Анализы
    • общий и биохимический анализ крови и мочи;
    • окрашивание раствором Люголя;
    • исследование мазков по Папаниколау. Такие мазки женщины должны делать ежегодно, с их помощью выявляют начальные стадии РШМ;
    • анализ на выявление ВПЧ типов 16 и 18;
    • бактериоскопический и бактериологический анализы выделений.
  3. Инструментальная диагностика
    • Кольпоскопия – особый метод обследования шейки матки, с использованием оптической системы, который позволяет увеличить изображение в 10-40 раз, что дает возможность более подробного осмотра. С помощью кольпоскопии может быть своевременно диагностирована ранняя стадия рака шейки матки.
    • Если при проведении кольпоскопии выявляют неоднозначные участки на шейке матки, требуется дополнительное исследование. Тогда проводится биопсия шейки матки, при которой делается небольшой срез слизистой из шейки матки для подробного изучения в лабораторных условиях. После биопсии уже можно определить окончательный анализ.
    • рентген органов грудной клетки;
    • внутривенная урография почек;
    • рентген прямой кишки и мочевого пузыря;
    • УЗИ органов малого таза является обязательным этапом диагностики при подготовке до хирургического вмешательства;
    • Если есть показания, делают компьютерную томографию малого таза, для оценки возможности прорастания опухоли в соседние органы;
    • МРТ.

Все вышеперечисленные диагностические процедуры назначаются в индивидуальном объеме и порядке.


[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Как обследовать?

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ранней стадии рака шейки матки проводится с такими гинекологическими заболеваниями, как:

  • полипы ШМ;
  • РЭ с распространением на ШМ;
  • метастатические поражения.

К кому обратиться?

Лечение ранней стадии рака шейки матки

Лечение РШМ подразделяют на два типа: радикальное, нацеленное на полное выздоравливание, и паллиативное, когда вероятности успешного исхода уже нет, и лечение нацелено на облегчение симптомов, и снятие боли с помощью наркотических анальгетиков.

Оперативное лечение опухоли шейки матки начинают незамедлительно после диагностирования. Ранняя стадия рака шейки матки еще поддается полному излечению. Когда опухоль не инвазивна, то есть не проникла вглубь эпителиальных клеток, используют органосохраняющее хирургическое вмешательство, масштаб которого зависит в основном от возраста и состояния организма пациентки. Молодым, детородного возраста, пациентам, оперируют только шейку матки, чтобы они могли родить детей в будущем. Применяют следующие хирургические операции: устранение ракового участка скальпелем, лазерное испарение, криодеструкция, ультразвуковая операция. Женщинам после менопаузы проводят удаление матки.

На всех стадиях настоятельно рекомендуется лучевая терапия – облучение онкологического источника с помощью радиоактивных аппликаторов, и химиотерапия, поскольку хирургические манипуляции, как известно, не способны окончательно устранить злокачественные клеточные структуры.

Также обязательно медикаментозное лечение нескольких групп препаратов:

  • Противоопухолевые средства: винбластин или винкристин – капельно, 1р.в неделю.
  • Противоопухолевые антибиотики: митомицин – внутривенно, дозировка индивидуальна.
  • Антиметаболиты: гидроксикарбамид – в режиме монотерапии 20-30 мг/кг ежедневно в течение 3 нед,

Все лекарства необходимо принимать под контролем специалистов, с осторожностью назначать пожилым людям, больным на печеночную недостаточность, при заболевании легких, сердечно-сосудистых заболеваниях.
В каждом отдельном случае заболевания РШМ, лечение назначается сугубо индивидуальное, поскольку имеются множество влияющих факторов: стадия, масштаб распространения опухоли на соседние органы, сопутствующие заболевания и состояние организма в целом.

Очень часто народное лечение ранней стадии рака шейки матки дополняет традиционное, но обязательно с согласия и под присмотром лечащего врача. Ранняя стадия рака шейки матки в большинстве случаев позволяет, в качестве дополнительной терапии, после хирургического вмешательства или курса химиотерапии применять народное лечение.

Есть множество фитопрепаратов, изготовленных из правильно подобранной смеси целебных трав, которые помогают снять болевые ощущения, обладают очищающими и противовоспалительными свойствами. Однако часто больные полностью отказываются от традиционного лечения, в силу своего недоверия врачам или других причин, и запускают ситуацию до критической стадии, когда уже хирургическое вмешательство теряет всякий смысл. Поэтому, главным условием использования лечения травами является заблаговременное оповещение об этом намерении своего лечащего врача. Он поможет подобрать правильную дозировку для готовых фитопрепаратов или травяных сборов, учитывая их совместимость с медикаментами и состояние организма, а также вовремя предотвратит последствия возможных аллергических реакций в случае индивидуальной непереносимости тех или иных компонентов.

Наиболее известная своими заживляющими, противоопухолевыми свойствами является настойка барбариса обыкновенного: 1ч.л. мелко нарезанных сухих корней барбариса, залить 2 стаканами кипятка, прокипятить 5 минут, процедить и принимать ½ стакана 3 раза в день 3-4 недели.

Гомеопатия, как метод лечения в онкологии, основан на приеме лекарств из тех растений, которые являются природными ядами, и за счет этого излечивается ранняя стадия рака шейки матки.

Настойка из чистотела: взять 1 ст.л. сухих измельченных стеблей растения (продаются в аптеках), залить 0,5л. кипятка, оставить настояться 1 час, процедить. Принимать по 1 столовой ложке 3-4 раза в день перед едой, каждый день. Курс 4 недели.

Настойка болиголова на 40% спирту: пить по 1 капле, разбавляя в 100мг воды. Увеличивать дозу с каждым днем на 1 каплю, но учитывать симптомы интоксикации – при малейшем головокружении снижать дозу на 3 капли. Принимать 10-15 дней.

Есть также несколько схем одновременного приема двух ядов – болиголова и пчелиного подмора (чистит кровь, удаляет химпрепараты, повышает иммунитет), однако у каждого организма своя переносимость ядов, поэтому следует уточнить возможность подобного метода у врача.


[45], [46], [47]

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации

  • Ассоциация онкологов России Российское общество клинической онкологии

Оглавление

1. Краткая информация

Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки.

РШМ имеет спорадический характер.

Не связан с известными наследственными синдромами.

Причина - онкогенные подтипы ВПЧ 16/18.

  • при высокой частоте РШМ в государстве - у 10-20% женщин;
  • при низкой частоте РШМ в государстве - у 5-10%.

В мире ежегодно РШМ:

  • диагностируется 528 тысяч;
  • смертность 266 тысяч.

В России в 2012 году:

  • 15 427 новых случаев;
  • доля в структуре ЗНО 5,3% (5 место);
  • прирост с 2007 г. 12,2%;
  • максимальный прирост в группе 15-39 лет - 22,3%;
  • в структуре смертности от ЗНО 4,7% (8 место);
  • 1-годичная летальность 17%;
  • максимальная смертность группе 15-39 лет 21,1%.

C53 Злокачественное новообразование шейки матки

C53.0 Внутренней части

C53.1 Наружной части

C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C53.9 Шейки матки неуточненной части

Опухоли из плоского эпителия:

Плоcкоклеточные интраэпителиальные поражения (поражение плоского эпителия (SIL)):

  • 8077/0 поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL))
  • 8077/2 поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL))

8070/3 Плоскоклеточный рак

  • 8071/3 ороговевающий;
  • 8072/3 неороговевающий;
  • 8052/3 папиллярный;
  • 8083/3 базалоидный;
  • 8051/3кондиломатозный;
  • 8051/3веррукозный;
  • 8120/3 плоскоклеточно-переходноклеточный;
  • 8082/3 лимфоэпителиальный;

Опухоли из железистого эпителия:

  • 8140/2 Аденокарцинома in situ;
  • 8140/3 Аденокарцинома:
  • 8140/3Эндоцервикальная аденокарцинома, обычный типа;
  • 8480/3 Муцинозная:
  • 8482/3 желудочного типа;
  • 8144/3 кишечного типа;
  • 8490/3 перстневидноклеточного типа;
  • 8263/3 Виллогландулярная;
  • 8380/3Эндометриоидная;
  • 8310/3 Светлоклеточная;
  • 8441/3Серозная;
  • 9110/3Мезонефральная;
  • 8574/3 Аденокарцинома смешанная с нейроэндокринной карциномой;

Другие эпителиальные опухоли:

  • 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак;
  • 8015/3стекловидноклеточный рак;
  • 8096/3 Аденобазальный рак;
  • 8200/3 Аденокистозный рак;
  • 8020/3 Недифференцированный рак
  • Нейроэндокринные опухоли:
  • Нейроэндокринные опухоли низкой степени злокачественности
  • 8240/3карциноид;
  • 8249/3 атипичный карциноид;

Нейроэндокринные опухоли высокой степени злокачественности

  • 8041/3 мелкоклеточный нейроэндокринный рак;
  • 8013/3 крупноклеточный нейроэндокринный рак;

Степени дифференцировки РШМ:

  • G1 – высокодифференцированная
  • G2 – умереннодифференцированная
  • G3 – низкодифференцированная или недифференцированная
  • Gх – невозможно определить степень дифференцировки

Диагноз устанавливается только на основании гистологического исследования.

РШМ стадируется клинически до начала специальной терапии и никогда не изменяется.

При затруднении точного определения стадии устанавливается более ранняя.

Морфологические находки при хирургии не изменяют клиническую стадию, но отмечаются в TNM.

Стадирование по классификации FIGO (2009г.) и TNM (7 изд, 2009г.)

2. Диагностика

Сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов, влияющих на выбор тактики.

Дисплазия и преинвазивный РШМ не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются только морфологически.

  • физикальный осмотр,
  • гинекологический осмотр,
  • ректовагинальное исследование.
  • Развернутый клинический анализ крови
  • Развернутый биохимический анализ крови с показателями функции печени, почек
  • Анализ крови на онкомаркер SCC (при плоскоклеточном раке)
  • Исследование свёртывающей системы крови
  • Общий анализ мочи.

Биопсия всех подозрительных участков шейки матки, одной цитологии для диагноза недостаточно.

Выскабливание цервикального канала

Конизация при необходимости.

Расширенная кольпоскопия для определения наиболее измененного участка шейки и его биопсии.

Цистоскопия:

  • при опухоли шейки более 4 см,
  • при переходе опухоли на передний свод влагалища,
  • при наличии жалоб.

Ректороманоскопия:

  • при опухоли шейки матки более 4 см,
  • при переходе опухоли на задний свод влагалища,
  • при наличии жалоб.

УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области.

Рентгенография грудной клетки.

МРТ малого таза с контрастированием (точность определения глубины инвазии 71-97%)

КТ малого таза и забрюшинного пространства с контрастированием при невозможности МРТ.

ПЭТ или ПЭТ-КТ наиболее информативна для выявления метастазов.

Рентгенография костей скелета или остеосцинтиграфия при подозрении на метастазы.

МРТ или КТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастазы в ЦНС.

Морфологическое заключение после удаления:

1. Гистологический тип опухоли;
2. Степень дифференцировки опухоли
3. Размеры опухоли;
4. Глубина инвазии опухоли
5. Толщина шейки матки в месте наибольшей инвазии опухоли
6. Опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах
7. Опухоль в крае резекции влагалища, параметриев, по границе резекции шейки матки (при конизации/ампутации или трахелэктомии)
8. Переход опухоли на влагалище
9. Опухолевое поражение параметрия справа, слева
10. Общее число удаленных и поражённых тазовых лимфоузлов справа, слева;
11. Общее число удаленных и поражённых лимфоузлов параметрия справа, слева
12. Общее число удаленных и поражённых поясничных лимфоузлов
13. Переход опухоли на тело матки
14. Метастатическое поражение яичников
15. Прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря, прямой кишки (при выполнении экзентерации или резекции смежных органов)
16. Степень лечебного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в лимфоузлах в случае предоперационной терапии.

Дополнительное обследование при подготовке к лечению:

  • эхокардиография,
  • холтеровское мониторирование,
  • исследование ФВД,
  • УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
  • забор мазков с шейки матки и из канала шейки матки,
  • забор аспирата из полости матки,
  • цервикогистероскопия,
  • раздельное диагностическое выскабливание полости мат­ки и цервикального канала,
  • экскреторная урография,
  • МРТ / КТ брюшной полости с контрастным усилением,
  • ирригоскопия,
  • колоноскопия,
  • диагностическая лапароскопия,
  • ренография,
  • консультации специалистов (уролога, терапевта, эндокринолога, невролога и др.).

3. Лечение

Тяжелая дисплазия (CIN III) и внутриэпителиальный РШМ (рак in situ)

  • Конизация шейки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.

РШМ IA1 ст. (инвазия ≤ 3 мм и ≤7 мм по горизонтали)

  • Конизация шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.
  • Экстирпации матки I типа при сопутствующей гинекологической патологии или отсутствии необходимости сохранения репродуктивной функции.
  • Реконизация при дисплазии или клетках рака в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала.
  • При невозможности реконизации лечат как IB1 ст. РШМ.
  • Модифицированная расширенная экстирпация матки II типа при глубине инвазии в строму до 3 мм, раковых эмболах в сосудах.

РШМ IA2 ст. (инвазия>3 мм и ≤ 5 мм и ≤ 7 мм по горизонтали)

  • Модифицированная расширенная экстирпации матки II типа.
  • ЛТ при противопоказаниях к хирургическому лечению.
  • Широкая конизация шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией либо расширенная трахелэктомия тип II при необходимости сохранения детородной функции.

РШМ IB1 и IIА1 ст. (опухоль

  • Расширенная экстирпация матки III типа.
  • ЛТ / химиолучевая терапия по радикальной программе.
  • Комбинации операции с ЛТ достоверно увеличивает частоту осложнений, поэтому не показана.
  • Обязательная поясничная лимфодиссекция при метастазах в тазовых лимфоузлах.

  • Адъювантное лечение проводят в зависимости от факторов риска прогрессирования.
  • Расширенная трахелэктомия тип III при необходимости сохранить детородную функцию.

  • ЛТ/ химиолучевая терапия по радикальной программе не более 6-7 недель. при невозможности хирургии.

Группы риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки:

  • высокий - при одном факторе высокого риска (метастазы в ЛУ, поражение параметрия или опухоль в краях резекции влагалища) адъювантное ХЛТ с ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м 2 ; при метастазах в поясничных ЛУ - облучение расширенным полем
  • промежуточный - при отсутствии факторов высокого риска, но при 2-х из 3-х факторов (инвазия более 1/3 миометрия шейки; инвазия сосудов; опухоль более 4 см) - адъювантная ЛТ.
  • низкий -при отсутствии факторов высокого риска, но при 1 из 3 факторов (инвазия более 1/3 миометрия шейки; инвазия сосудов; опухоль более 4 см) адъювантное лечениене показано.

IB2 и IIА2 стадий РШМ

  • Расширенная экстирпация матки III типа - стандарт.
  • Поясничная лимфодиссекция при метастазах в тазовых лимфоузлах.
  • Адъювантное лечение как при IB1 и IIА1 ст. РШМ.
  • Облучение расширенным полем при метастазах в поясничных лимфоузлах.
  • Химиолучевое лечение по радикальной программе: сочетанная ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м 2 – альтернатива экстирпации.
  • Адъювантная гистерэктомия после химиолучевой терапии не рекомендуется.
  • Неоадъювантная ХТ препаратами платины с последующей расширенной экстирпацией матки III типа – альтернатива стандарту.

IIВ–IVA стадий РШМ

  • Химиолучевое лечение по радикальной программе не более 6-7 недель: сочетанная ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м2 – стандарт.
  • Хирургического вмешательства при IIB ст. РШМ - 1 этап комбинированного лечения или после неоадъювантной ХТ при благоприятном прогнозе. При метастазах в ЛУ транспозиция яичников из зоны облучения.
  • Экстраперитонеальная лимфаденэктомиия с последующим ХЛТ по радикальной программе при метастазах в тазовые и/или поясничные ЛУ.
  • Облучение расширенным полем при метастазах в поясничных лимфоузлах.
  • Альтернатива ХЛТ при IVA ст. – экзентерация малого таза и редко - передняя/задняя экзентерация.

Отдаленные метастазы (IVВ ст. РШМ)

  • Системная платиносодержащая ХТ.
  • Возможна ЛТ по индивидуальному плану.

Рецидив

Экзентерация малого таза и редко передняя/задняя экзентерация при центральном рецидиве:

  • вовлекающем мочевой пузырь и/или прямую кишку,
  • не переходящем на стенку таза,
  • при отсутствии диссеминации по брюшине,
  • без регионарных и отдаленных метастазов.

Расширенная экстирпация матки после ЛТ/ХЛТ по радикальной программе, если размер рецидивной опухоли в шейке матки не превышает 2 см.
Паллиативное лечение при триаде - односторонние отек нижней конечности, ишиалгия и блок мочеточника в большинстве случаев диагностируется переход опухоли на стенку таза, не подлежащий хирургическому лечению.

Конформная ЛТ - стандарт при проведении курса дистанционного облучения.

Планируемый объем облучения включает:

  • первичную опухоль (при отсутствии хирургического этапа);
  • параметральную область;
  • крестцово-маточные связки;
  • оптимальный уровень резекции влагалища – более 3 см от опухоли;
  • группу тазовых лимфатических узлов;
  • при отсутствии метастазов в подвздошных ЛУ облучаются группа наружных, внутренних подвздошных и запирательные лимфатические узлы;
  • при метастазах в подвздошных и/или парааортальных ЛУ - верхняя граница поля достигать уровня L1–L2, или с учетом уровня поражения группы параортальных лимфатических узлов, соответственно, верхняя граница поля может достигать уровня Th12.

При микроскопических метастазах в региональных ЛУ при РОД 2 Гр достаточна СОД до 46 Гр.

При поражении региональных ЛУ увеличение СОД на 10-15 Гр в виде локального буста.

При облучении парааортальной областиIMRT и другие методологии конформного облучения помогают уменьшению дозовых нагрузок на кишечник и другие органы риска.

Конформное облучение (IMRT) при распространенных формах РШМ не заменяет брахитерапии.

Для конформного облучения и методологии IMRT определены:

  • GTV - определяемый опухолевый объем,
  • CTV - клинический объем мишени, включающий GTV,
  • PTV - планируемый объем мишени,
  • OAR - органы риска,
  • DVH - гистограммы доза-объем.

Внутриполостное облучение (брахитерапия) - определяющий и обязательный этап лечения, проведение контактного облучения - основной прогностический фактор в локальном контроле РШМ.

Внутриполостное облучение проводят после полного курса ДГТ, при хорошей регрессии опухоли и формировании шейки - на 4-5 неделе облучения в дни, свободные от дистанционного облучения.

Методика сочетанной лучевой терапии по радикальной программе, СОД сочетанной ЛТ:

  • в точке А 80–90 Гр,
  • в точке В 60 Гр.

1. Дистанционная лучевая терапия

Конформная ЛТ малого таза и зон регионарного метастазирования СОД 46-50 Гр при РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю.

1. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR ( 192 Ir, 60 Co)

Дозиметрическое планирование исходя из технического оснащения клиники:

  • Осуществляемое по 2D изображениям.
  • Осуществляемое по 3D изображениям.
  • Ни один режим фракционирования не показал преимуществ.

Через 21–28 дней после хирургического вмешательства методика послеоперационной СЛТ:

1. ДГТ на ложе опухоли и зоны регионарного метастазирования РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю, СОД 46-50 Гр (4-польное, IMRT).
1. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR ( 192 Ir, 60 Co) РОД 3–5 Гр. 2–3 раза в неделю, СОД 21–25 Гр.

АХТ при IB—IIВ ст. в группе высокого риска прогрессирования – цисплатин 40 мг/м 2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ.

ХЛТ по радикальной программе при IB—IVA ст. - цисплатин 40 мг/м 2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ.

Роль АХТ после химиолучевого лечения по радикальной программе не ясна, возможны на фоне ЛТ по радикальной программе цисплатин 40 мг/м 2 + гемцитабин 125 мг/м 2 еженедельно и 2 курса АХТ после окончания ЛТ цисплатин 50 мг/м 2 1 день + гемцитабин 1000 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом в 3 недели.

При IB2 и IIА2 (опухоль >4 см) и IIB ст. возможна 2-3 курса неоадъювантной ХТ: паклитаксел 175 мг/м² + цисплатин 75 мг/м² или карбоплатин AUC 6 в 1 день с интервалом 3 недели.

При IVВ ст. РШМ или при прогрессировании заболевания - системная ХТ до 6 курсов по режимам:

  • цисплатин 50 мг/м 2 1 раз каждый 21 день (не проводится при анамнезе ХЛТ);
  • цисплатин 50 мг/м 2 1 день + 5-фторурацил 500 мг/м 2 1-3 дни с интервалом в 21 день;
  • паклитаксел 175 мг/м² + цисплатин 75 мг/м² 1 день с интервалом 3 недели, (при анамнезе ЛТ на малый таз возможна редукция цисплатина до 60 мг/м 2 и паклитаксела до 150 мг/м 2 , с последующим повышением при удовлетворительной переносимости);
  • паклитаксел 175 мг/м 2 + карбоплатин AUC 5–6 1 день с интервалом 3 недели;
  • цисплатин 50 мг/м 2 1 день + топотекан 0,75 мг/м 2 1– 3 дни с интервалом 3 недели;
  • цисплатин 50 мг/м 2 1 день + ифосфамид 5000 мг/м 2 24-часовая инфузия с месной 400 мг/м 2 3 раза в день в 1 день каждые 3 недели;
  • цисплатин 50 мг/м 2 1 день + гемцитабин 1000 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом 3 недели;
  • цисплатин 40 мг/м 2 1 и 8 дни + иринотекан 60 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом 3 недели;
  • паклитаксел 175 мг/м 2 1 день + топотекан 0,75 мг/м 2 1-3 дни с интервалом 3 недели (при невозможности применения платины).

Добавление к ХТ бевацизумаба 15 мг/кг с интервалом 3 недели до прогрессирования.

При прогрессировании РШМ на одной линии ХТ возможна 2-я линия:

  • митомицин 7,5 мг/м 2 1 раз в 6 недели;
  • иринотекан 125 мг/м 2 1, 8, 15 дни с интервалом 3 недели;
  • гемцитабин 1000 мг/м 2 1, 8, 15 дни с интервалом 3 недели;
  • доцетаксел 75 мг/м 2 с интервалом 3 недели;
  • капецитабин 2500 мг/м 2 1-14 дни с интервалом 3 недели.

При интервале от последней ХТ более 6 месяцев возможны платиносодержащие режимы.

Возможно добавление бевацизумаба 15 мг/кг к режимам ХТ.

При рецидиве в малом тазу (без отдаленных метастазов) с анамнезом ЛТ, возможны:

1. системная ХТ;
2. экзентерация малого таза;
3. симптоматическая терапия.

При рецидиве в малом тазу (без отдаленных метастазов) без ЛТ, возможны:

1. химиолучевая терапия;
2. экзентерация малого таза.

При прогрессировании РШМ (при наличии отдаленных метастазов) с анамнезом ХЛТ монотерапия цисплатином менее эффективна, чем комбинация цитостатиков.

4. Реабилитация

Общие принципы реабилитации после хирургических вмешательств и/или ХТ и/или ЛТ.

5. Профилактика

1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно:

  • анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке),
  • осмотр гинеколога и взятие мазков на цитологическое исследование,
  • УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза

ежегодно рентгенография органов грудной клетки;
при росте SCC, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ – углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки).

Читайте также: