Злокачественное новообразование миндалины неуточненной с 09 9

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2017

Профессиональные ассоциации:

  • Ассоциация онкологов России;
  • Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи

Оглавление

1. Краткая информация

Рак ротоглотки – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов неороговевающего эпителия ротоглотки

Основным этиологическим фактором считаются:

  • Вредные привычки: курение, особенно в сочетании с употреблением крепкого алкоголя, жевание различных смесей (нас, бетель и т.д.).
  • HPV в особенности 16 и 18 подтипы

В структуре заболеваемости 0,7% у мужчин и 0,09% у женщин России.

  • небные миндалины – 63,7%
  • в корне языка - 20,8%
  • задняя стенка глотки - 9,1%
  • мягкое небо - 5,2%.

Наиболее часто от 40 до 54 лет

Злокачественное новообразование миндалины (C09):

C09.0 - Злокачественное новообразование миндаликовой ямочки

C09.1 - Злокачественное новообразование дужки небной миндалины (передней или задней)

C09.8 - Поражение миндалины, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C09.9 - Злокачественное новообразование миндалины неуточненной

Злокачественное новообразование ротоглотки (С10)

C10.0 - Злокачественное новообразование ямки надгортанника

C10.1 - Злокачественное новообразование передней поверхности надгортанника

C10.2 - Злокачественное новообразование боковой стенки ротоглотки

C10.3 - Злокачественное новообразование задней стенки ротоглотки

C10.4 - Злокачественное новообразование жаберных щелей

C10.8 - Поражение ротоглотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C10.9 - Злокачественное новообразование ротоглотки неуточненное

Степень распространенности по TNM 2009 г.

Морфологические варианты эпителиальных ЗНО:

  • плоскоклеточный рак
  • лимфэпителиома.

2. Диагностика

Выявления факторов, влияющих на выбор тактики лечения.

  • вредные бытовые привычки (курение, употребление крепких спиртных напитков),
  • производственные вредности,
  • хроническая инфекция (хронический фарингит, тонзиллит, частые ангины).

  • осмотр и пальпацию (бимануальную) очага поражения
  • осмотр и пальпацию регионарных ЛУ
  • оценку нутритивного статуса.

  • Развернутый клинический анализ крови
  • Биохимический анализ крови
  • Исследование свёртывающей системы крови
  • Анализ мочи
  • ПЦР-определение HPV 16 и 18 подтипов в биоптатах опухоли.

Фиброскопия верхних дыхательных и пищеварительных путей с:

  • биопсией
  • мазками-отпечатками с эрозий,
  • пункцией уплотнений без признаков изъязвлений,
  • пункцией увеличенных шейных л/у.

УЗИ л/у шеи с пункцией не пальпируемых л/у - регионарные метастазы в 80%.

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Рентгенография грудной клетки.

ПЭТ-КТ при подозрении на диссеминированный процесс.

ЭКГ.

КТ костей лицевого скелета с контрастированием при подозрении на вовлечение нижней/верхней челюсти, парафарингеального пространства, основания черепа.

Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

ТАБ под контролем УЗИ при подозрении на метастазы л/у шеи.

При подготовке к хирургическому лечению дополнительно:

  • эхокардиография,
  • холтеровское мониторирование,
  • ФВД,
  • УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
  • консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога.

Гистологическое исследование удаленного опухолевого препарата с параметрами:

  • Размеры опухоли;
  • Глубина инвазии опухоли
  • Гистологическое строение опухоли;
  • Степень дифференцировки опухоли;
  • Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии;
  • рТ;
  • рN;
  • Наличие поражения краев резекции;
  • Определение ДНК HPV 16 и 18 подтипов в опухоли методом ПЦР

3. Лечение

Хирургическое вмешательство - основной метод радикального лечения больных.

По показаниям дополнительно адъювантное/неоадъювантное химиолучевое лечение.

T1–T2, N0-1

Органосохранное открытое или трансоральное вмешательство с одно- или двухсторонней шейной лимфодиссекцией.

При выявлении при плановой гистологии одного метастаза в ЛУ проводят ЛТ при неблагоприятных гистологических признаках:

  • прорастание опухолью капсулы ЛУ,
  • положительные края,
  • несколько метастазов в ЛУ,
  • периневральная инвазия,
  • сосудистая эмболия рекомендуется

Конкурентная ХЛТ или повторная операция при положительных краях резекции.

При невозможности органосохранной операции на первом этапе:

  • курс ДЛТ
  • конкурентная ХЛТ (только для T2, N1).

На втором этапе:

  • при остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ - операция.
  • при полной регрессии метастатических узлов - динамическое наблюдение.

T3, T4a, N0-1

Органосохранная открытая или трансоральная операция с одно/двухсторонней шейной лимфодиссекцией и послеоперационной ЛТ.

Конкурентная (одновременная) ХЛТ при неблагоприятных гистологических признаках:

  • прорастание опухолью капсулы ЛУ,
  • положительные края резекции,
  • метастазы в ЛУ IV или V уровня,
  • периневральная и сосудистая инвазия

При невозможности органосохранной операции на первом этапе:

  • конкурентная ХЛТ
  • индукционная ХТ с последующей конкурентной ХЛТ.

На втором этапе:

  • при остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ - хирургическое лечение.
  • при полной регрессии метастатических узлов - динамическое наблюдение

Любое T N2-3

Органосохранная открытая или трансоральная операция с одно/двухсторонней шейной лимфодиссекцией и послеоперационной ЛТ.

Конкурентная ХЛТ при неблагоприятных гистологических признаках.

При невозможности органосохранной операции на первом этапе:

  • конкурентная ХЛТ
  • индукционная химиотерапия с последующей конкурентной ХЛТ.

На втором этапе:

  • при остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ - хирургическое лечение.
  • при полной регрессии метастатических узлов - динамическое наблюдение

Оценка

Всех пациентов до лечения оценивает хирург-онколог, специализирующийся на ОГШ.

Хирургическое вмешательство не следует модифицировать на основании клинического ответа на предоперационное лечение, за исключением случаев прогрессии опухоли.

Оценка операбельности

Предикторы плохого прогноза или Т4b:

  • значительное поражение крыловидно-небной ямки,
  • тяжелые тризмы из-за инфильтрации крыловидных мышц;
  • макроскопическое распространение опухоли на основание черепа;
  • возможная инвазия (охват) стенки общей или внутренней сонной артерии (по КТ и МРТ ≥270°);
  • непосредственное распространение опухоли из регионарных ЛУ с поражением кожи;
  • прямое распространение средостение, предпозвоночную фасцию или шейные позвонки

Удаление первичного очага

По возможности удалять первичную опухоль единым блоком.

Предпочтительны трансоральные резекции CO2 лазером и под оптическим увеличением.

При подозрении на периневральную инвазию прилежащего к опухоли нерва, его резецируют в обеих направлениях для получения чистого края со срочной диагностикой методом замороженных срезов.

Края резекции

Расстояние от края резекции до опухоли ≥ 2 см или отрицательный край замороженного среза.

Чистый край - расстояние от инвазивного края опухоли, который составляет ≥ 5 мм от края резекции.

Близкий край - расстояние от инвазивного края опухоли до края резекции, равное

Реконструкцию хирургических дефектов проводят с использованием конвенциальной техники.

По возможности рекомендуется первичное ушивание.

По усмотрению хирурга выполняется пластическое ушивание с применением местных/ регионарных лоскутов, свободных лоскутов, расщепленного кожного лоскута или других лоскутов с/без реконструкции нижней челюсти.

Послеоперационная ЛТ:

  • Интервал от операции до начала ЛТ не должен превышать 6 недель.
  • Высокий риск (неблагоприятные морфологические признаки) – РОД 2 Гр, СОД 60-66 Гр за 6-6,5 недель.
  • Низкий или средний риск с клинически не измененными ЛУ СОД 44-50 Гр (2.0 Гр) до 54-63 Гр (1,6-1,8 Гр).

ЛТ в самостоятельном варианте:

  • На первичный очаг и клинически определяемые мтс ЛУ СОД 66-70 Гр (2 Гр) ежедневно 6-7 недель; на клинически не измененные ЛУ СОД 44-60 Гр (2.0 Гр)

Конкурентная ХЛТ:

  • ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70Гр (2,0 Гр) ежедневно 6-7 недель; на клинически неизмененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр).

Выбор ХТ зависит от характеристик пациента (общее состояние, цели лечения).

Индукционная ХТ с последующей последовательной ХЛТ 2-3 курса через 3 недели:

  • Доцетаксел 75мг/м2 1 день
  • Цисплатин 75мг/м2 день
  • 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни.

Конкурентная (одновременная) ХЛТ после индукции:

ХТ с цисплатином 100мг/м2 1, 22, 43 дни или еженедельно карбоплатин 1,5-2,0 AUC или за неделю до ЛТ цетуксимаб 400мг/м2 и 250мг/м2 еженедельно во время ЛТ.

Рецидивные неоперабельные опухоли или наличие отдаленных метастазов

  • Цисплатин 100мг/м2 1 день + 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни;
  • Цисплатин 100мг/м2 1 день + 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни + цетуксимаб 400мг/м2 1 неделя затем 250мг/м2 еженедельно;
  • Цисплатин 100мг/м2 1 день + цетуксимаб 400мг/м2 1 неделя затем 250мг/м2 еженедельно;
  • Паклитаксел 175мг/м2 1 день + карбоплатин AUC 5-6 1 день;
  • Доцетаксел 75мг/м2 1 день + цисплатин 75мг/м2 1 день;
  • Гемцитабин 1250мг/м2 1 и 8 дни + цисплатин 75мг/м2 1 день.

Количество курсов ХТ зависит от эффективности.

Одновременная (самостоятельная) ХЛТ

  • Цисплатин (предпочтительно) или карбоплатин или цетуксимаб + ЛТ.
  • ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70Гр (2,0 Гр) ежедневно 6-7 недель;
  • ЛТ на клинически неизмененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр);
  • Цисплатин 100 мг/м² в 1, 22 и 43 дни ЛТ (суммарная доза – 300 мг/м²) или еженедельно карбоплатин 1,5-2,0 AUC или цетуксимаб 400мг/м2 за неделю до ЛТ и 250мг/м2 еженедельно во время ЛТ

4. Реабилитация

По общим принципам реабилитации после хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

5. Профилактика

Наблюдение после завершения лечения:

  • 1-2 года каждые 3 – 6 месяцев,
  • 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев.
  • после 5 лет один раз в год или при появлении жалоб.

У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями можно сократить.

  1. Анамнез и физикальное обследование
  2. Фиброскопия
  3. УЗИ л/у шеи с 2-х сторон, органов брюшной полости и малого таза каждые 3-6 мес.
  4. Рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес.

Рубрика МКБ-10: C09.9

Содержание

  • 1 Определение и общие сведения
  • 2 Этиология и патогенез
  • 3 Клинические проявления
  • 4 Злокачественное новообразование миндалины неуточненное: Диагностика
  • 5 Дифференциальный диагноз
  • 6 Злокачественное новообразование миндалины неуточненное: Лечение
  • 7 Профилактика
  • 8 Прочее
  • 9 Источники (ссылки)
  • 10 Дополнительная литература (рекомендуемая)
  • 11 Действующие вещества

Рак миндалин

Рак миндалин встречается преимущественно у мужчин в возрасте от 50 до 70 лет.

Рак миндалин тесно ассоциирован с курением и употреблением алкоголя. Последние данные свидетельствуют о том, что вирус папилломы человека (ВПЧ) также ассоциирован с риском возникновения рака миндалин.

Переходноклеточная опухоль покрыта переходным эпителием, склонна к рецидивам, особенно при эндофитном типе роста, обладает деструирующим ростом, прорастая кости лицевого черепа. Метастазов обычно не дает.

Интраэпителиальная карцинома, плоскоклеточный ороговевающий рак и недифференцированный рак носоглоточного типа составляют группу злокачественных эпителиальных опухолей небных миндалин.

Боль в горле часто является первым симптомом. Боль, как правило, распространяется на ухо на той же стороне, что и пораженная миндалина.

Иногда, припухлость шеи, как результат распространения рака в лимфатические узлы может быть единственной причиной обращения за помощью.

Ряд авторов указывают на большие трудности в диагностике злокачественных опухолей миндалин [Пачес А.И., Ольшанский В.О., Любаев В.Л., Уваров А.П., 1993]. По данным И.Н. Смирновой (1970, 1972), ошибки при выявлении злокачественных опухолей этой локализации допускают у 62,4% больных. Причиной установления ошибочных диагнозов являлось, прежде всего, отсутствие патогномоничных клинических симптомов, на основании которых можно было бы своевременно установить характер злокачественного поражения ротоглотки, особенно в ранних стадиях.

Частое развитие злокачественных опухолей миндалин на фоне хронического тонзиллита, схожесть проявлений хронического тонзиллита и начальных симптомов развивающейся на этом фоне опухоли затрудняют ее раннее распознавание.

При изъязвлении опухоли миндалины часто устанавливают ошибочный диагноз ангины Венсана-Симоновского, возбудитель которой, свободно вегетирующий в ротоглотке, может высеваться и при опухоли. В таких случаях необычно длительное течение заболевания, выраженная инфильтрация по краям язвы, неэффективность проводимого лечения являются основанием для того, чтобы заподозрить злокачественную опухоль.

Ошибочно проводимое противовоспалительное лечение уменьшает сопутствующий опухоли воспалительный компонент и приносит кратковременное облегчение больному, однако вскоре боли возобновляются и продолжают усиливаться. Применяемые при лечении у большинства больных физиотерапевтические процедуры и тонзиллэктомия стимулируют рост опухоли.

Еще одна группа ошибок связана с неправильной оценкой природы опухоли, выявленной при задней риноскопии, и тем, что не была проведена морфологическая верификация диагноза. Более редкими являются ошибки, обусловленные переоценкой возможностей гистологического исследования, диагностическая информативность которого, конечно, высока, но не является стопроцентной и имеет пределы. Часть врачебных ошибок связана с объективными трудностями обследования больных вследствие особенностей локализации и роста опухоли, а также со сложностью оценки результатов дополнительных исследований.

Большое число больных с запущенными злокачественными опухолями полости рта объясняется недостаточной онкологической настороженностью врачей-стоматологов и других врачей общей лечебной сети, к которым первоначально обращаются эти больные, часто в связи с появлением ранних признаков данной патологии.

В стоматологической практике еще сравнительно редко применяют цитологический метод, позволяющий в 88% случаев правильно распознать злокачественный процесс и почти в 79% дать заключение о гистологической форме опухоли [Петрова А.С., Кондратьева Т.Т., 1983; Devis et а1., 2007]. Редко для выполнения целенаправленной биопсии используют стоматоскопию.

В нашей стране наиболее распространенным и эффективным методом лечения рака слизистой оболочки полости рта I-II стадии является лучевая терапия. При распространенных формах рака слизистой оболочки полости рта III-IV стадии (Т3-4) более эффективны комбинированный и комплексный методы лечения, включающие предоперационную лучевую, химиолучевую терапию, моноили полихимиотерапию. Основным компонентом комбинированного лечения является радикальное оперативное вмешательство. Это обеспечивает 5-летнее излечение 41-86% больных [Wada T. et al., 1997].

Злокачественные опухоли слизистой оболочки полости рта и ротоглотки отличаются быстрым развитием, повышенной склонностью к рецидивированию и метастазированию, поэтому следует признать ошибкой при III-IV стадии заболевания планировать только оперативное вмешательство вместо комбинированного или комплексного лечения.

Наиболее часто первым этапом лечения больных раком органов полости рта является дистанционная гамма-терапия. При ее проведении необходимо соблюдать один из основных онкологических принципов - одновременное воздействие на опухоль и зоны регионарного метастазирования. В связи с этим, учитывая особенности лимфогенного метастазирования опухолей слизистой оболочки полости рта, в объем облучения необходимо включить первичный очаг и лимфатические узлы первого регионарного барьера, располагающиеся вплоть до развилки общей сонной артерии.

5-летняя выживаемость составляет около 50%.

Ошибки в клинической онкологии: руководство для врачей [Электронный ресурс] / Под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.

Рак миндалин чаще всего выражается в образовании на их поверхности лимфомы. Обычно лимфома развивается из лимфатических клеток, находящихся в стенке миндалин, а также в передней и задней дужке миндалин. В случае развития злокачественного новообразования от опухоли страдают не только миндалины, но и глотка. Глотка является продолжением носа и рта. Это мышечная трубка, которая проходит вниз через всю шею и отвечает за прохождение как воздуха (в гортань, трахеи и легкие), так и пищи (в пищевод и желудок). Пути для пищи и воздуха пересекаются в глотке. Кроме того, слуховой проход начинается в верхней части глотки.

Стенки глотки состоят из мышечных волокон, покрытых слизистой оболочкой. Глотка делится на три различных области на основе анатомического расположения: носоглотка (за носом); ротоглотка (за ротовой полостью) и гортаноглотка (за гортанью). Миндалины формируют своеобразное кольцо в задней части языка. Они состоят из лимфоидной ткани. Область миндалин состоит из язычной миндалины в задней части языка, нёбных миндалин и миндалин глотки. Лимфоидная ткань, из которой они состоят, обычно выступает своеобразным барьером против инфекции.

Рак миндалин является второй по частоте локализацией экстраноидальных (за пределами лимфатических узлов) злокачественных новообразований. Лимфома головы и шеи лидирует в списке подобных опухолей после раковых опухолей желудочно-кишечного тракта. Обычно заболевание обнаруживается у пациентов после 40 лет, причем мужчины болеют немного чаще женщин.

Географические данные говорят о том, что раковые опухоли горла распространены во всем мире, однако причины их возникновения могут различаться в зависимости от факторов воздействия. Например, лимфома Беркитта более распространена на африканском континенте.

Факторами риска, увеличивающими вероятность развития рака миндалин, являются:

  • вирус Эпштейна-Барра;
  • ВИЧ или СПИД;
  • подавление иммунитета при помощи специальных препаратов;
  • предыдущее противораковое лечение;
  • генетические и хромосомные аномалии;
  • курение, употребление алкоголя;
  • вирус папилломы человека (ВПЧ16, именно этот тип вируса увеличивает риск развития опухоли больше остальных штаммов).

Этот тип рака распространяется на соседние участки, в том числе на мягкое небо и другие ткани. Лимфатическая инвазия с распространением на шейные лимфатические узлы является очень частым явлением в диагностике рака миндалин. До 60% пациентов с неходжкинской лимфомой в области головы и шеи имеют системное сопутствующее заболевание, поражающее миндалины. В процессе диагностики рака у пациента может быть обнаружена анемия, аномальные функции печени, если присутствует гемолиз, может быть снижен уровень гаптоглобина сыворотки.

  • I стадия – опухоль имеет малый размер (менее 2 см) и прикреплена к одному участку тела без поражения близлежащих тканей и лимфоузлов;
  • II стадия – размеры опухоли составляют 2-4 см, но она по-прежнему не задевает окружающие ткани;
  • III стадия – опухоль по размеру больше, чем 4 см, распространяется на один лимфатический узел, находящийся на той же стороне;
  • IV стадия - наиболее сложный этап с худшим прогнозом. Для рака миндалин на этом этапе характерны осложнения и болезненность.

Самые распространенные симптомы рака миндалин:

  • анемия, усталость;
  • боль в горле, поражение костей, лимфатических узлов, отек;
  • язвы в задней части рта или горла, которые не заживают;
  • увеличенные миндалины, непропорциональность их друг другу;
  • боль во время поедания цитрусовых;
  • боль в ушах;
  • боль в шее;
  • слюна с кровью;
  • неприятный запах изо рта;
  • затрудненное глотание;
  • кровоточивость тканей.

Дополнительные симптомы:

  • потеря веса;
  • отказ от пищи (из-за боли);
  • головокружение, тошнота, рвота;
  • выпадение зубов, кровоточивость десен.

Прогноз при лимфоме миндалин, лечение рака миндалин

Прогноз при раке миндалин отличается в зависимости от типа лимфомы. Например, фолликулярная клеточная лимфома имеет средний показатель выживаемости 9 лет. Лимфомы низкой степени злокачественности обычно имеют период первой ремиссии продолжительностью 3 года. В целом на выживаемость влияет не только характер лимфомы, но и настроение больного, условия его питания и проживания, качество ухода, психологическое состояние, желание бороться с болезнью, а также соблюдение схемы лечения.

Основными вариантами лечения рака миндалин является лучевая терапия и химиотерапия. Если раковая опухоль локализуется в области миндалин или головы или шеи, радиотерапия весьма эффективна. В связи с труднодоступностью данной области глотки хирургическое лечение практически невозможно, кроме того, тяжело полностью удалить на данном участке злокачественное новообразование без потери жизненно важных тканей. Оперативное вмешательство может окончиться губительно для пациента, повлиять на его способность говорить и глотать, а также нарушить геометрию шеи. Кроме химиотерапии может использоваться также и лучевая терапия. Опухоли низкой степени злокачественности хорошо реагируют на лечение хлорамбуцилом и преднизолоном. Эти препараты способствуют вводу пациентов во временную ремиссию. Данные опухоли хорошо реагируют и на повторное лечение после рецидива.

Лечение данных типов рака не слишком поменялось за последние 25 лет, однако открытие Ритуксимаба, моноклонального антитела против белка, расположенного на поверхности В-лимфоцитов, позволило сделать первый значительный шаг вперед в лечении рака миндалин и злокачественных опухолей в этой области.

В настоящее время Ритуксимаб применяется только на территории Австралии, остальной медицинский мир ожидает результатов испытаний Ритуксимаба в сочетании с химиотерапией для полноценного лечения лимфомы. Ожидается, что препарат повысит эффективность всех схем лечения рака миндалин и ближайших тканей.

Качество лечения злокачественных новообразований миндалин определяется ответом опухоли на лечение. Этот ответ можно зафиксировать, измеряя размеры опухоли и наблюдая за состоянием лимфатических узлов. Если узлы располагаются ближе к поверхности, их размеры измеряют обычной линейкой, если внутри, например, на груди или животе – применяют метод компьютерной томографии. КТ также может показать ответ организма на лечение в целом.

Рак миндалин является одним из видов рака головы и шеи и часто называется раком ротоглотки. Ротоглотка состоит из задней трети языка, мягкой зоны задней части рта (мягкое небо), миндалин и двух полос ткани спереди и позади них, задней стенки горла.

Несмотря на частые отказы от хирургического лечения, оно является необходимым, если опухоль распространилась за пределы миндалин и поразила соседние ткани. После операции пациент должен пройти курс лучевой терапии. Кроме того, при опухолях больших размеров может сначала применяться лучевая терапия (чтобы уменьшить опухоль), а затем хирургическое иссечение новообразования.

Правильный диагноз позволяет создать точную индивидуальную схему лечения. Первым шагом в лечении любого типа рака, и не только миндалин, является определение размеров опухоли, степени поражения окружающих тканей, степени поражения лимфатических узлов и возможного поражения других частей тела метастазами. При обширных метастазах в каком-либо органе или нескольких органах рак миндалин считается неоперабельным. Если опухоль имеет малые размеры, её удаляют с применение местной анестезии или при помощи лазера, и в таком случае больной даже может отправиться домой сразу после операции, не оставаясь в больнице. Однако чаще пациенты обращаются с жалобами после продолжительного дискомфорта, и опухоль уже имеет немалые размеры. В самых тяжелых случаях удаляется часть мягкого нёба или задняя часть языка. Ткани обычно восстанавливают при помощи донорских тканей самого пациента или специальных протезирующих клапанов, материалов.

Сразу после операции у больного может появиться легкая асфиксия, вызванная отеком горла. Если состояние пациента критическое, может потребоваться отверстие в трахее, у основания шеи, которое позволит комфортно дышать. Эта мера является временной, и интубирование обычно устраняют, как только спадает отек и заживает место операции.

Изменения в речи неминуемы после подобных операций, поскольку для правильного формирования звуков человек использует горло, мягкое нёбо, язык, губы, нос и рот. Иногда изменения в речи постоянны, иногда временны. Специальная физиотерапия и упражнения помогают полностью или частично восстановить речь после операции.

Большинство врачей рекомендуют минимум хирургического лечения с последующим локализованным облучением. Медицинские специалисты также изучают использование гипертермии (прогрев тела до высокой температуры с целью уничтожения раковых клеток), и результаты этого метода довольно многообещающи. А вот экспериментальные методы лечения стоят очень дорого для тех, кто не принимает участия в исследованиях.

Профилактика рака миндалин

  • избавление от вредных привычек (курение, алкоголь);
  • гигиена полости рта;
  • регулярные стоматологические осмотры;
  • сбалансированный рацион, большое количество фруктов, овощей, зелени, салатов;
  • режим дня, сна и бодрствования, физическая активность, прогулки на воздухе;
  • отказ от употребления жевательного табака, кальяна, других курительных или жевательный смесей с вероятной токсичностью;
  • проживание в регионе с благоприятной экологической обстановкой.

Код по МКБ-10: C09

Рак данной локализации встречается относительно часто. Соотношение мужчин и женщин с данной патологией составляет 4:1. Болеют преимущественно лица в возрасте 50-70 лет. В анамнезе больных часто бывает указание на злоупотребление алкоголем и курение. В 90% случаев опухоль представляет собой плоскоклеточный рак, причем чаще высокодифференцированный.

У 60% больных отмечаются метастазы в регионарные лимфатические узлы, причем поражение последних в 15% случаев бывает двусторонним. У 7% больных выявляют отдаленные метастазы в легкие, кости и печень. Относительно часто выявляют синхронный или метахронный рак дыхательных путей или ЖКТ. Пути распространения опухоли миндалин и корня языка показаны на рисунке ниже.


Направления распространения опухолей нёбных миндалин.

а) Лечение рака небной миндалины. Методом выбора является хирургическое удаление опухоли с предварительной или последующей лучевой терапией суммарной очаговой дозой 60-70 Гр. Операция включает удаление нёбной миндалины, корня языка, стенки гортаноглотки, мягкого нёба, резекцию ветви нижней челюсти в пределах здоровых тканей, если возникает подозрение на вовлечение перечисленных структур.

Выполняют также лимфодиссекцию шеи. Образовавшийся в результате иссечения пораженных тканей дефект закрывают лоскутом из височной мышцы, тканей шеи, грудной клетки либо путем трансплантации лоскутов на микрососудистой ножке.

Принципы лечения, описанные выше, применимы ко всем опухолям полости рта и языка, но зависят при этом от размера опухоли и от медицинского учреждения, в которое госпитализируют больного. План лечения составляют при обсуждении специалистами разного профиля результатов обследования, включая результаты МРТ и биопсии тонкой иглой пальпируемых лимфатических узлов шеи. В клинике Ливерпульского университета в Эйнтри (Великобритания) принята следующая тактика лечения больных с опухолью головы и шеи:

• При небольшой опухоли нёбной миндалины ее удаляют в пределах окружающих здоровых тканей скальпелем или при помощи лазера, а после операции проводят лучевую терапию.

• При средних размерах рака миндалины хорошие результаты дает расширенная операция удаления пораженной миндалины скальпелем или с помощью лазера с резекцией корня языка после предварительной перевязки язычной артерии из отдельного разреза на шее. Рану оставляют заживать вторичным натяжением.

• При крупных опухолях (Т3 и Т4), чувствительных к облучению и иммунодепрессантам, прибегают к химиолучевой терапии. Можно рекомендовать для лечения также цетуксимаб, представляющий собой химерные моноклональные антитела, которые блокируют рецепторы эпидермального фактора роста. Вторичное хирургическое лечение редко оказывается успешным. Вопрос о целесообразности проведения химиолучевой терапии всем больным с опухолью, соответствующей стадиям Т3 и Т4, в настоящее время оспаривается.

• При поражении регионарных лимфатических узлов некоторым больным выполняют шейную лимфодиссекцию с последующей лучевой терапией.

• Следует учесть, что в некоторых случаях больные обращаются по поводу явной опухоли области шеи, а первичная опухоль, локализующаяся в корне языка, клинически не проявляется.

б) Результаты лечения рака небной миндалины. Наиболее значимым прогностическим фактором является распространение опухоли на шейные лимфатические узлы. После радикального удаления опухоли с последующей лучевой терапией 5-летняя выживаемость составляет 35-40%. Если имеются двусторонние метастазы в шейные лимфатические узлы, 5-летняя выживаемость снижается до 10%.

При опухолях, соответствующих критериям T1/T2N0M0, 5-летняя выживаемость достигает 75-80%. Проведение одновременной химио- и лучевой терапии неоперабельным больным позволяет улучшить прогноз.

Мезенхимальные опухоли нёбных миндалин и корня языка, в частности лимфоэпителиальные опухоли и анапластический рак, обычно чувствительны к лучевой терапии, поэтому больных с этими опухолями обычно не оперируют.

Читайте также: