Заболеваемость раком легкого на территории рф составляет



Обсуждали одну локализацию - рак легкого. Почему? В США при населении 325 млн человек в 2016 году было диагностировано 224 390 раков легкого. Умерло 158 тысяч человек. Рак легкого на втором месте по заболеваемости и у мужчин, и у женщин. У мужчин он уступает раку предстательной железы. У женщин - раку молочной железы. Но при этом занимает первое место по смертности и среди мужчин, и среди женщин. Умирает 70 процентов на 100 заболевших.

Это в США. Там благодаря эффективной борьбе с курением каждый год снижается заболеваемость: у мужчин на 3 процента, у женщин на 2 процента. На столько же снижается и ежегодная летальность. Потому что курение - прямая причина заболеваемости у 80 процентов случаев рака легкого. А у нас?

Даниил Строяковский: В России ситуация несколько иная.

Лучше или хуже?

Даниил Строяковский: В некоторых аспектах лучше. В 2015 году на 144 млн жителей в России заболело 60 350 человек. В Америке 224 тысячи на 325 млн. То есть у нас гораздо меньше. У российских мужчин заболеваемость раком легкого в среднем ниже на 25 процентов. Это, возможно, связано с меньшей продолжительностью жизни наших мужчин.

Сильный пол не доживает до своего рака?

Даниил Строяковский: На первый взгляд так может показаться. Интересно другое: в США заболеваемость среди женщин составляет 54 на 100 тысяч населения. А в РФ - 7,7.

Даниил Строяковский: Ответа нет. В России женщины заболевают в среднем в 8 раз реже, чем в США. Можно спорить о деталях статистики, о процентах. Но разница в разы объективна. Российские женщины болеют раком легкого в 7-8 раз меньше, чем в США. А продолжительность жизни российских женщин не намного меньше, чем у американок. И если мужчины просто не доживают до рака, то почему женщины болеют реже, непонятно. А цифры - вещь упрямая. В Москве они и вовсе фантастические: стандартизованная заболеваемость раком легкого в 2015 году составляет у мужчин 26,25 на 100 тысяч населения, у женщин - 7,03.

Может, во избежание развития рака легкого и соответственно смерти от него переехать жить в РФ, а лучше - в Москву. В США - страшно.



Дмитрий Каннер: К сожалению, выявление ранних стадий рака легкого, которые эффективно лечатся хирургическим путем, невысоко. В тех же США ранние стадии выявляются лишь в 16 процентах случаев. У нас и того хуже - около 10 процентов. Это беда.

Эти 10 процентов куда направляются на лечение?

Дмитрий Каннер: Пациенты с небольшими опухолевыми образованиями желанны для любого хирурга. Потому их берутся оперировать не только и не столько в специализированных онкоклиниках. При этом никакие принципы онкологической диагностики и лечения не соблюдаются. Это и объясняет худшие результаты. В большинстве случаев к нам обращаются тогда, когда процесс зашел далеко. А еще хуже обращаются те, кто своевременно не получил специализированную помощь.

Как правильно сориентировать пациента, чтобы он пришел в специализированную клинику сразу, а не ходил куда попало?

Даниил Строяковский: Диагностика рака легкого очень сложна. В дебюте заболевание зачастую маскируется под другие болезни - пневмонию, плеврит, тромбозы нижних конечностей. Хотя это практически всегда свидетельствует об уже далеко зашедшем процессе. Ранние формы обычно выявляются случайно: пациент был обследован по какой-то другой причине, и вдруг выявили опухолевые образования в легком.

После какого обследования?

Даниил Строяковский: Рентгенографии или компьютерной томографии легких. Теперь даже при пневмониях проводят КТ, как раньше рентген.

А кто направит на компьютерную томографию?

Дмитрий Каннер: Направляют. Есть программа по раннему раку - так называемая низкодозная КТ. Это раз. Второе. При пневмонии делают компьютерную томографию и видят опухоль гораздо быстрее. Но ранние формы практически всегда бессимптомны. Иные редки и чаще всего выявляются именно случайно. Должен быть активный скрининг групп риска.

Кто в группе риска?

Даниил Строяковский: Люди, которые на протяжении 20 лет выкуривают пачку сигарет в день. Если пациент более 20 лет так курит, то он в группе риска, и его нужно обследовать.

В каком возрасте чаще всего образуется рак легкого?

Даниил Строяковский: От 55 до 70 лет. Средний возраст - 62 года.

Дмитрий Каннер: Повторю: онкологические пациенты должны лечиться в специализированных учреждениях. Потому что правильное лечение злокачественных опухолей начинается с точной диагностики, с определения биологического типа опухоли, чувствительности ее к тем или иным препаратам, определения стадии заболевания. Грамотно это возможно только в высокопрофессиональном онкологическом учреждении, где помимо компьютерных томографий, МРТ есть возможности детального иммунногистологического и молекулярно-генетического исследования гистологического материала, где есть морфологическая и молекулярно-генетическая лаборатории.

В вашей больнице одна из лучших таких лабораторий в стране. А что делать пациентам других регионов, где подобного нет? К тому же эти исследования не оплачиваются из ОМС.

Дмитрий Каннер: Это системная проблема, требующая решения на национальном уровне. Онкология требует национальной программы. Приведу пример. К нам приезжает молодой парень из Тамбова, которому провели один курс химиотерапии по поводу рака легкого. Без эффекта. И пациент в тяжелом состоянии приехал к нам. Правда, ему случай помог: у нас общий друг, он взял пациента и привез со стеклами, блоками. Мы пересмотрели их в нашей лаборатории. Оказалось, у парня не рак легкого, а лимфома. И Даниил Львович его вылечил. Парень здоров.



Более 70 процентов больных раком легкого нуждаются в лекарственной терапии. Эти лекарства есть? Они доступны?

Даниил Строяковский: К сожалению, пока нет. Но движение в этом направлении существует. Это очень сложно. Прежде всего мы должны выяснить, какой биологический тип опухоли. Для этого надо провести сложнейшие диагностические исследования, в том числе молекулярно-генетические. Уже, например, известны четыре варианта рака легкого, которые нуждаются в таргетной терапии. То есть терапии таблетками, которые направлены на определенную мишень. Эта таблетированная терапия очень эффективна, позволяет значительно продлить жизнь больных. Даже в четвертой стадии с метастазами в легкие, в печень, в кости и так далее.

Таргетные препараты отечественные или импортные?

Даниил Строяковский: Пока импортные. В будущем появятся отечественные аналоги. Набирает силу иммунотерапия лечения рака легкого. Она эффективна у 10-20 процентов больных.

Даниил Строяковский: Пока так. В будущем, возможно, ситуация изменится к лучшему. Тем более что близок к регистрации отечественный препарат иммунотерапевтического действия. Но для того чтобы выбрать тех пациентов, которым поможет иммунотерапия, повторюсь, необходим сложный диагностический тест. Его не везде в России проводят. Таргетная терапия в основном помогает пациентам-некурильщикам, а иммунотерапия в основном эффективна у курильщиков.

Многие пациенты получают химиотерапию в комбинации с лучевой. Кроме того, пациенты с местнораспространенными стадиями после химиотерапии или химиолучевой терапии могут быть прооперированы. То есть сегодня даже четвертая стадия рака легкого при адекватном обследовании, проведении правильных молекулярно-генетических тестов не всегда приговор. К каждому пациенту мы должны подходить индивидуально. И тогда у людей появится шанс на значительное продление жизни, а в некоторых случаях на излечение. Приведу пример. Обратилась женщина в возрасте чуть за пятьдесят. Рак легкого 4-й стадии с метастазом в кость. Проведенная биопсия показала: у пациентки особенная специфическая мутация определенного гена. Больной назначили таргетную терапию. Полгода она получала таблетки. Опухоль легкого в три раза сократилась, уменьшились лимфатические узлы в средостении, кальцинировался метастаз в кости. То есть соли кальция отложились, а опухоль погибла. Далее больная была прооперирована Павлом Вячеславовичем - удаление доли легкого с лимфатическими узлами. На гистологическом уровне выяснилось: живых клеток рака в удаленной опухоли не осталось. И уже год, по данным ПЭТ КТ, у женщины, поступившей на лечение с четвертой стадией, полная ремиссия.

Павел Кононец: Это еще раз подтверждает: онкологические больные должны лечиться в специализированных учреждениях. Тоже приведу пример. Совсем недавний. Пришла на повторную консультацию пациентка, которой 81 год и у которой была больших размеров опухоль правого легкого. У нее тоже специфическая мутация, но без отдаленных метастазов. Была назначена таргетная терапия. Опухоль значительно сократилась. И, несмотря на возраст, больших размеров первичную опухоль, ей можно провести радикальную операцию. Можно вылечить.

Меня всегда мучает вопрос: лечение онкопациента стоит очень дорого. Основу дороговизны нередко составляют именно препараты. Они доступны всем, кто в них нуждается?

Даниил Строяковский: Финансирование лекарственной терапии для лечения рака легкого недостаточно. И не только в России - в большинстве стран мира, в Америке, Европе. У нас постепенно идет движение по насыщению не только Москвы, но и регионов данными препаратами. Медленней, чем хотелось бы, но идет.

А человек болен сейчас. Как ему быть?

Дмитрий Каннер: Нет ответа. Должна быть государственная программа лечения онкологических больных. В Москве даже с дорогостоящими препаратами для иммунотерапии, таргетными вопрос частично решается за счет средств города. Даже возможна индивидуальная закупка иммунопрепаратов. Хотя одно введение стоит сотни тысяч рублей, город находит деньги для тех пациентов, которым это действительно нужно.

Но не все же живут в Москве.

Дмитрий Каннер: Не все. Кстати, знаете, почему в Москве прирост онкологической заболеваемости? Некоторые специально прописываются в столице, чтобы лечиться здесь.

Какие операции при раке легкого выполняются сегодня? Чем они отличаются от тех, что проводились 10-15 лет назад? Ранее обычно удалялось все легкое или его части. Теперь таких травматичных операций меньше?



Павел Кононец: Учитывая, что злокачественные опухоли легких у большинства выявляются в запущенных и местнораспространенных формах, мы продолжаем выполнять комбинированные операции с резекцией соседних органов, в том числе и удалением всего легкого. Прогноз не лучший. Совершенно иной он у тех пациентов, у которых опухоль выявляется на ранних стадиях.

Только операция? Или при лечении рака легкого любой стадии проводится не только операция, но и химиотерапия, лучевая терапия?

Павел Кононец: При локализованных формах опухоли, когда она находится в одной доле легкого, никуда не проросла, не успела дать метастазы, мы предлагаем операцию. Преимущества при локализованных формах химиолучевой терапии у таких пациентов не доказаны. Другое дело, если после операции морфолог, изучив удаленные ткани, выявит метастазы, скажем, в лимфатических узлах, мы проводим химио- или лучевую терапию .

Сами операции стали более щадящими?

Павел Кононец: Во всем мире прослеживается отчетливая тенденция к органосохранным операциям - удаляется не весь орган, в данном случае легкое, а его часть. Сегодня есть возможность выполнить радикальную операцию на легком, удалить пораженную опухолью часть и все лимфатические узлы через четыре небольших прокола. С помощью эндоскопа. Раньше это требовало обширных травматичных разрезов для доступа. В результате эндоскопического подхода удается снизить длительность послеоперационного периода до 3-4 дней. Пациенты встают после операции вечером того же дня, значительно быстрее восстанавливаются и в дальнейшем у них высокое качество жизни.

Пациентов, которым подобные вмешательства предстоят, интересует количество дырочек, которые будут на теле после операции. Убеждены, что лучше три, чем четыре или пять.



Павел Кононец: Это действительно так. Только пациенты не знают, что в онкологии это не имеет никакого значения. Онкологические операции помимо удаления пораженной части органа в большинстве случаев предполагает обширное вмешательство на лимфатической системе, в которой могут находиться метастазы. И если хирург эндоскопически не может выполнить адекватный объем операции, то лучше оперировать открыто. К внедрению эндоскопических технологий у онкологических больных надо относиться осторожно.

Павел Вячеславович, в конце апреля в ведущем европейском образовательном центре запланирован ваш мастер-класс. Мы привыкли, что мастер-классы дают отечественным специалистам зарубежные коллеги. В данном случае наоборот: вы проводите мастер-класс, будете экспертом. Как дошли до жизни такой? Шучу, конечно. Но все же в чем причина такого признания?

Павел Кононец: Повезло встретить тех людей, у которых можно научиться уникальным методикам, которые обеспечили условия для их применения. А по большому счету: это заблуждение, что успешно лечат злокачественные болезни только за рубежом. Нам есть, чем поделиться с зарубежными коллегами.

Перед операцией с пациентом, его родственниками разговариваете? Или считаете это не обязательным, тем более что на дворе век роботов, прочих информационных технологий?

Павел Кононец: Разумеется. И не по одному разу. Во сколько бы ни освободился, обязательно должен зайти к пациенту, которого завтра буду оперировать. Мы же лечим не конкретную болезнь, а конкретного больного. Это всегда личность, одна судьба, одна жизнь. Со всеми ее проблемами, сложностями, нюансами. В операционной ты хирург, а в палате, у постели больного - ты врач. Разговариваю не только с пациентом, но и его родственниками. Мы же не роботы, мы люди.

В четверг прошла первая совместная конференция двух ведущих онкологических центров России: ФГБУ НМИЦ онкологии имени Блохина и Национального медицинского исследовательского центра радиологии. Их руководители академик РАН Андрей Каприн и член-корреспондент РАН Иван Стилиди подписали договор о сотрудничестве в борьбе с онкологическими заболеваниями.

В США рак легкого на первом месте по смертности среди мужчин и женщин. В России лидирует колоректальный рак . Рак легкого на втором месте.


Основные статистические данные по раку легких

Ежегодно регистрируют более 1 000 000 новых случаев рака легких по всему миру, из них 60 000 в России, прирост заболеваемости при этом составляет 5-8%. Согласно статистическим данным, рак чаще всего развивается в правом легком (56%). Это связано с особенностями анатомии: трахея практически под прямым углом открывается в правое легкое, поэтому оно в большей степени подвержено агрессивному влиянию неблагоприятных факторов. Следует отметить, что в большинстве случае поражается верхняя доля - 60%, затем нижняя - 30%, и средняя – 10%.

Основная группа пациентов - мужчины старше 50 лет, хотя в последнее время наблюдается тенденция к омоложению заболевания. Доля пациентов младше 45 лет составляет 10%, от 46-60 лет - 52%, 61 и старше - 38%. Раньше этот вид злокачественного заболевания считался преимущественно мужской патологией, но сегодня наблюдается рост распространенности новообразования среди женщин. Соотношение заболевших мужчин и женщин по возрастам:

61 и старше – 5:1.

Заболеваемость раком легкого

За 40 лет заболеваемость раком легкого значительно возросла в развитых и развивающихся странах по всему миру. Максимальные показатели заболеваемости зарегистрированы в Европе и США, минимальные – в Восточных странах. Стоит отметить, что практически во всех странах заболеваемость среди женского населения в 3-10 раз ниже, чем у мужчин.

Заболеваемость раком легкого в разных странах на 100 000 населения среди мужчин и женщин:

В России показатель заболеваемости раком легкого относительно стабилен, в структуре злокачественных заболеваний у мужчин он занимает 1 место и составляет 25%, среди женщин всего 4,3%.

Распространенность рака легкого на 100 000 населения в России за 2004-2014 года:

Динамика показателей заболеваемости раком легкого за 2004-2014 года в России:

Заболеваемость раком легких в России по возрастно-половым группам:

Заболеваемость на 100 000

Заболеваемость на 100 000

Смертность и рак легкого

Показатель смертности от рака легкого постепенно снижается в большинстве стран мира, хотя показатели пятилетней выживаемости остаются на прежнем низком уровне:

Смертность на 100 000 населения

Ежегодно в России умирает от рака легкого 60 000 человек, при этом большую часть (80%) погибших пациентов составляют мужчины. В структуре онкологической смертности рак легкого занимает 31%. Согласно статистическим данным, смертность при раке легких на первом году после постановки диагноза составляет более 50%, при отсутствии адекватного лечения примерно 80% пациентов умирают в течение 2 лет и только 10% живут более 5 лет. Своевременная и рациональная терапия может увеличить прогнозы пятилетней выживаемости до 40-50%:

Динамика показателей смертности от рака легкого на 100 000 населения в России за 2004-2014 года:

Показатели смертности в России от рака легких в возрастно-половых группах:

смертность на 100 000

смертность на 100 000

Причины рака легкого

По данным статистики большинства стан мира, основная причина развития рака легкого – курение (80-95%). Урбанизация и неправильный образ жизни еще больше ухудшают положение, так как курению в наше время подвержены не только мужчины, но и женщины, что привело к значительному росту заболеваемости от рака легкого. Относительный риск (ОР) развития новообразования у курящих мужчин равен 18-25, у женщин 2-9. При этом играет роль не сам факт наличия вредной привычки, а ее длительность: менее 20 лет - ОР 2, 20-39 лет – 9, более 40 – 19. Если бросить курить до 40 лет, то риски полностью исключаются, но если в старшем возрасте, то возникает кумулятивный эффект. Стоит отметить, что пассивное курение также увеличивает риск развития заболевания. Согласно статистическим данным, ежегодно более 3000 пациентов с патологией регистрируется по причине пассивного курения.

Помимо курения, рак легкого вызывают и другие факторы. Среди них большую роль играют профессиональные вредности, связанные с работой с углем, алюминием, литьем, хромом, никелем и другими веществами. Все эти химикаты увеличивают относительные риски развития рака легкого на 20-30%. Загрязненная атмосфера также неблагоприятно воздействует на организм, вызывая формирование злокачественной опухоли и увеличение рисков на 5-10%.

Также следует отметить влияние генетических аномалий, общего состояния и возраста пациента, хронических заболеваний (в частности, легочной патологии) и других факторов.

Прогнозы выживаемости и рак легкого

Рак легкого относится к злокачественным новообразованиям с высоким уровнем летальности. Прогнозы выживаемости при этом виде опухоли зависят от множества признаков: возраста пациента, его состояния, вида новообразования, стадии развития рака легкого и других.

Рак легкого может развиваться в центральной части органа (80%) и на периферии (20%). Продолжительность жизни при формировании рака легкого периферических отделов значительно выше, так как он наименее агрессивен, длительное время протекает бессимптомно. При центральных формах новообразования длительность жизни пациента не превышает 4 лет, опухоль стремительно прогрессирует (за 9-12 месяцев), быстро появляются болевые ощущения.

Рак легких классифицируется по нескольким признакам, большое значение имеет подразделение опухоли на основе гистологического строения:

Немелкоклеточный рак (80-85%) - прогнозы выживаемости определяются стадией развития опухоли, наиболее благоприятная форма;

Мелкоклеточный рак (10-15%) – агрессивный тип патологии, на ранних этапах примерно 40% могут прожить в течение 5 лет, эта форма восприимчива к химическому воздействию и подвергается обратному развитию в 60-80%, хотя это не увеличивает продолжительности жизни больных, в целом 2-летняя выживаемость равна 50%, пятилетняя – 10-14% (6 пациентов из 100 умирают).

№ 145 - 146
9 - 22 февраля 2004

Статистика рака легкого (заболеваемость, смертность, выживаемость)

В таблице 1 представлены последние данные заболеваемости населения различных стран раком легкого. Наиболее высокие грубые показатели зарегистрированы у мужчин Триеста (Италия - 184,5 на 100 тысяч), более 100 на 100 тысяч - в Великобритании и Германии. Совершенно очевидно, что чрезвычайно высокий уровень заболеваемости раком легкого в Триесте связан со спецификой возрастного состава населения, высоким удельным весом лиц в пожилом и старческом возрастах. Стандартизованный показатель существенно ниже, и здесь лидером являются мужчины Новой Зеландии (маори) - 99,7 на 100 тысяч, тогда как для них грубый показатель составлял 49,5 на 100 тысяч 1 .

Таблица 1. Показатели заболеваемости раком легкого населения некоторых стран (Рак на 5 континентах, т.7, МАИР. Лион, 1997)

Континенты и страны

Грубые показатели

Стандартизованные показатели

Африка

Центральная и Южная Америка

Бразилия (Порт Алегро)

Северная Америка

США (SEER), черные

Европа

Франция (Бас Рин)

Германия (Саарская область)

Германия (восточная территория)

Великобритания (Англия, Уэльс)

Австралия (столичная территория)

Новая Зеландия (немаори)

Новая Зеландия (маори)

Таким образом, наиболее высокие стандартизованные показатели заболеваемости раком легкого - 80-99 на 100 тысяч - характерны для черных мужчин США, маори Новой Зеландии, Триеста (Италия). Несколько ниже этих уровней (60-79 на 100 тысяч) заболеваемость мужчин раком легкого во многих странах (Бразилия, Канада, Беларусь, Эстония, Франция, Германия, Нидерланды, Польша, Чехия, Испания, Великобритания, Россия). Минимальные уровни стандартизованных показателей заболеваемости мужчин раком легкого отмечены в Мали (5,3 на 100 тысяч), Пуэрто-Рико (19,1 на 100 тысяч), Индии (14,5 на 100 тысяч).

Практически во всех странах заболеваемость раком легкого женщин в 3-10 раз ниже, чем у мужчин, кроме женщин маори (Новая Зеландия), у которых самый высокий в мире стандартизованный показатель заболеваемости (72,9 на 100 тысяч) 2 .

Ежегодно в России заболевают раком легкого свыше 63000 человек, в том числе свыше 53000 мужчин. Более 20000, или 34,2%, выявляются в IV стадии заболевания. Самые высокие стандартизованные показатели заболеваемости раком легкого у мужчин среди административных территорий России выявлены в Саратовской области (96,3 на 100 тысяч). Калмыкии (92,7 на 100 тысяч), Омской области (92,6 на 100 тысяч). На уровне 80-89 на 100 тысяч эти показатели находятся в Мурманской области, Карелии, Новгородской, Ивановской, Костромской, Астраханской, Курганской, Оренбургской, Челябинской, Новосибирской, Магаданской и Сахалинской областях, Алтайском и Хабаровском краях 3 .

Стандартизованный показатель заболеваемости раком легкого мужчин России практически не изменился за последние 20 лет и составил в 1999 году 66,0 на 100 тысяч. У женщин те же тенденции, но на значительно более низком уровне (6,9 на 100 тысяч).

В структуре онкологической заболеваемости мужчин России рак легкого занимает 1-е место и составляет 25%, доля рака легкого среди женского населения - 4,3%.

Стандартизованные показатели заболеваемости раком легкого мужского и женского населения Санкт-Петербурга близки к среднероссийским как по уровню, так и по тенденциям. У мужчин отмечена динамика к снижению заболеваемости раком легкого с 1990 года, у женщин - с 1985 года (рис. 1).

Рис. 1. Динамика стандартизованных показателей заболеваемости населения России и Санкт-Петербурга раком легкого (на 100 тысяч)

Сохраняются значительные различия в уровнях повозрастных показателей заболеваемости раком легкого как у мужчин, так и у женщин. На рисунке 2 представлено распределение повозрастных показателей заболеваемости раком легкого мужчин и женщин. Наиболее высокий риск заболеваемости у мужчин в возрасте 70 лет (521,1 на 100 тысяч), у женщин - в возрасте 80 лет и старше (86,0 на 100 тысяч) 4 .

Рисунок 2. Половозрастные показатели заболеваемости населения Санкт-Петербурга раком легкого (1999 год)

Ежегодно в России от рака легкого погибает свыше 60000 человек, что составляет более 20% от всех умерших от злокачественных новообразований. В структуре онкологической смертности мужчин рак легкого составляет более 31%. В 1998 году смертность мужского населения от рака легкого составила в грубых показателях 74,6 на 100 тысяч, в стандартизованных - 62,6 на 100 тысяч; у женщин эти показатели соответственно составили 11,5 на 100 тысяч и 6,2 на 100 тысяч 5 .

Рак легкого в Санкт-Петербурге с 1991 года сохраняет первое место в структуре смертности (16,1%). При этом ежегодно регистрируется более 2000 случаев смерти от рака легкого, 4/5 которых приходится на мужчин. Мужчины в 8 раз чаще умирают от рака легкого, чем женщины (таблица 2).

Таблица 2. Смертность населения Санкт-Петербурга от рака легкого

Абсолютное число умерших

Грубые показатели

Стандарти-зованные показатели (мировой стандарт)

Абсолютное число умерших

Грубые показатели

Стандарти-зованные показатели (мировой стандарт)

— Онкологические заболевания по-прежнему занимают второе место среди причин смертности в России, а рак легкого лидирует среди них у мужчин. С чем связана высокая частота заболеваемости этим видом рака?

— Последние достижения медицины привели к тому, что в мире стала резко снижаться смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и онкология в некоторых странах в структуре смертности уже выходит на первое место. В России удельный вес пациентов, умирающих от злокачественных новообразований, тоже растет. В общей структуре заболеваемости без гендерной принадлежности рак легкого занимает третье место. В год фиксируется около 55 тыс. новых случаев. На первых местах — рак молочной железы и рак толстой кишки.

Если же учитывать гендерный признак, то у мужчин рак легкого занимает первое место, у женщин — шестое. А вот в структуре смертности действительно рак легкого на первом месте: 50% пациентов с таким диагнозом погибают в течение первого года. Это самая печальная цифра. В целом же от рака легкого в год умирает столько же пациентов, сколько суммарно от рака молочной, поджелудочной и предстательной желез и рака ободочной кишки.

— В чем причина столь высокой смертности от рака легкого?

— Существует большая проблема ранней диагностики. Обнаружить рак легкого сложнее, чем опухоли иных локализаций. К тому же данное заболевание долгое время может никак себя не проявлять: симптомы появляются только тогда, когда опухоль распространяется на соседние органы или появляются отдаленные метастазы. В итоге в России на первой и второй стадиях диагностируется 25–30% опухолей, а 70%, к сожалению, на третьей и четвертой, когда вероятность достижения хороших результатов лечения не так велика.

Другая проблема в том, что Россия остается курящей страной. А курение — ведущий фактор, предрасполагающий к развитию рака легкого. В начале прошлого века, когда курение не было столь распространено, рак легкого встречался казуистически редко. Врачи даже рассказывали друг другу о случаях рака легкого как об уникальных. А к концу прошлого века рак легкого стал одной из основных причин онкологической смертности.

— Отличается ли российская статистика от статистики в других странах?

— Статистика везде примерно одинаковая. Дело в том, что канцерогенез — развитие рака — у курящего человека занимает порядка 15 лет. В это время постепенно в клетках накапливаются мутации, что в итоге приводит к развитию рака легкого. С другой стороны, отказ от курения тоже не сразу приводит к снижению риска развития заболевания. Поэтому отдача от мер, которые были приняты в Российской Федерации в течение последних пяти лет, появится лет через десять. А через 15 мы увидим истинное снижение показателей заболеваемости раком легкого в российской популяции. В том, что это произойдет, мы не сомневаемся: за эти пять лет потребление табака в России снизилось где-то на 30%.

— Можно ли говорить о существовании географии онкологии? Есть ли какие-то популяционные особенности, связанные с развитием того или иного вида рака?

— Да, такое разделение безусловно существует. Есть районы, эндемичные для каких-то видов опухолей. Например, в азиатских странах и Японии развиты опухоли желудочно-кишечного тракта. Это частично связано с особенностями национального питания, с употреблением в пищу определенных острых приправ. Есть особенности, связанные с деторождением: в странах, где рождаемость более низкая, больше опухолей женской репродуктивной сферы.

Особая картина наблюдается в странах с большим количеством курильщиков. Неверно думать, что курение приводит только к раку легкого. Ядовитые вещества, вдыхаемые при курении, настолько активно вмешиваются в метаболизм организма, что вызывают поломки в самых разных системах и являются одной из значимых причин возникновения рака кишки, желудка и мочевого пузыря.

— Кто сегодня чаще болеет раком легкого?

— Мы как-то привыкли говорить, что это пациенты старшего возраста. Но оказалось, что сегодня 53% заболевших в России находятся в возрасте до 65 лет. То есть это люди трудоспособного возраста, а с увеличением возраста выхода на пенсию мы получаем очень значимую социальную проблему.

— Есть ли какое-то состояние, которое предшествует раку легкого и которое можно выявить с помощью скрининговых программ?

— Состояние, предшествующее раку легко,— это, как ни банально, курение. Вообще, существует два основных подтипа немелкоклеточного рака легкого: так называемый плоскоклеточный рак и аденокарцинома. В Советском Союзе, что интересно, превалировал плоскоклеточный рак, а в западных странах — аденокарцинома. Оказалось, подтип опухоли, который развивался у человека, определял тот вид табака, который он употреблял: советский табак вызывал плоскоклеточный рак, а западный — аденокарциному. Сегодня, когда мы почти отказались от нашего табака и перешли на западный, доля пациентов с аденокарциномой увеличивается. Если в советское время соотношение пациентов было, наверное, 70 на 30, то сегодня — 50 на 50. Так что эта теория не лишена смысла.

Вопрос со скринингом непростой. Все попытки найти хоть какие-то рабочие скрининговые программы пока оказались неудачными. Напомню, что под скринингом мы понимаем мероприятия, которые выявляют опухолевый процесс еще без симптомов болезни. Но от флюорографии в скрининге, например, давно отказались — именно потому, что она в данном вопросе оказалась неэффективна.

Эффективным же скринингом для рака легкого на сегодняшний день является только низкодозовая компьютерная томография. В течение последних десяти лет американцы провели крупное исследование и определили группу риска, которой такой скрининг необходим: это мужчины старше 55 лет с большим стажем курения. В этой группе благодаря скринингу добились снижения смертности от рака легкого на 20%. Но это очень дорогостоящее мероприятие, и даже условно богатая Европа сейчас проводит свое исследование по поиску новых методов скрининга.

— Если продолжать разговор об этих двух подтипах рака, какая опухоль считается более агрессивной?

— До последнего времени плоскоклеточный рак, который на 95% связан именно с курением, считался более агрессивным. И прогноз по его лечению был хуже, хотя сегодня эта ситуация несколько изменилась с внедрением инновационных лекарственных препаратов, о чем мы подробнее еще поговорим.

— Какие новые возможности для лечения рака легкого появились в последнее время? Насколько изменилась сегодня стандартная схема ведения таких больных: хирургические методы, лучевая терапия и химиотерапевтические возможности?

— Если обратиться к раку легкого в целом, то он подразделяется на две большие группы, которые имеют принципиально разные подходы к лечению: мелкоклеточный рак (около 15% случаев) и немелкоклеточный рак (внутри которого мы выделяем аденокарциному и плоскоклеточный рак).

Мелкоклеточный рак хорошо отвечает на химиотерапевтическое лечение и лучевую терапию, а хирургические методы применяются минимально.

При локализованных формах немелкоклеточного рака легкого основным видом лечения является хирургический метод. И результаты тут достаточно хорошие: при первой стадии показатель пятилетней выживаемости без прогрессирования составляет 75%. При второй стадии — 50%, при третьей стадии есть надежда получить хороший ответ от комбинированного лечения — до 15%. При четвертой стадии результаты во многом зависят от биологических особенностей опухоли и от того, насколько мы имеем возможность ими управлять.

— Как вы оцениваете перспективу лучевой терапии? Насколько важно развернутое в России строительство протонных центров?

— Сегодня у лучевой терапии появилась уникальная возможность для точного локального контроля, что означает уменьшение побочных эффектов. Все новые методики — и кибернож, и протонная терапия — во многом направлены как раз на это. Правда, для лечения рака легкого лучевая терапия используется достаточно ограниченно.

— Сегодня часто говорят, что химиотерапевтическое лечение в каком-то смысле достигло своего потолка.

— Это действительно так: с конца прошлого века ничего нового от химиотерапии мы не ожидаем. Те целевые показатели, которых можно было достичь, в ближайшее время уже не изменятся. Кроме того, у стандартной химиотерапии всегда были ярко выраженные побочные эффекты.

— Можно ли говорить о реальной персонализированной терапии рака легкого?

— Персонализация, а именно попытка определить, кому и какую терапию нужно предлагать, была той задачей, с которой мы вошли в новое тысячелетие. Если говорить о стандартной химиотерапии, то к концу прошлого века она демонстрировала неудовлетворительные результаты лечения. Например, в случае диссеминированного немелкоклеточного рака легкого мы могли надеяться на годичную выживаемость пациентов в 50% случаев. При этом частота объективного ответа на препараты составляла 25–30%, то есть у остальных пациентов данный метод лечения не приводил к должному результату.

Появление таргетной терапии стало реальной возможностью персонализировать лечение. Теперь ученым понятна мишень, на которую воздействуют лекарства. Таргетные препараты благодаря своей избирательности значительно снизили частоту лекарственно обусловленной токсичности и повысили терапевтическую эффективность лечения. Сегодня частота объективного ответа, когда опухоль уменьшается больше чем на 30%, достигает 70–80%. Это помогло заметно сместить медиану общей выживаемости пациентов: если на химиотерапии год переживали, как я говорил, лишь 50% пациентов, то сегодня на таргетной терапии продолжительность жизни больных увеличилась в четыре раза, и это не предел.

Можно сказать, что мы в целом вступили в эру молекулярно-направленного лечения.

— В последние годы в арсенале врачей появилось молекулярно-генетическое тестирование опухоли. Что дает этот анализ?

— Дело в том, что раньше мы не до конца разбирались в биологии опухоли и для нас пациенты клинически были как бы идентичны. Мы не могли предложить какие-то индивидуальные стратегии лечения. Благодаря молекулярно-генетическому тестированию теперь для нас каждый случай возникновения рака легкого уникален. Он несет свой набор биологических особенностей, и чем глубже мы понимаем суть этих изменений, тем больше у нас возможностей персонализировать лечение. Анализ выявляет специфические для опухоли поломки в геноме. Если поломка обнаружена, это означает, что у нас есть препарат, который воздействует на клетки, несущие именно эту мутацию.

— Молекулярно-генетическая диагностика — достаточно дорогостоящая процедура. Она показана абсолютно всем пациентам с раком легкого?

Сегодня мы можем выявить четыре основные мутации (EGFR, ALK, ROS1 и BRAF), к которым у нас в арсенале есть молекулярно-направленные таргетные препараты. Стандартом является тестирование всех больных раком легкого с неплоскоклеточным подтипом заболевания. Но сегодня мы выявляем далеко не всех пациентов, которые нуждаются в молекулярно-генетическом тестировании. Так, если учитывать, что ежегодно у нас заболевают около 55 тыс. человек, по статистике порядка 5 тыс. должны быть носителями мутаций в опухоли, при которых показан прием таргетных препаратов. Мы же выявляем примерно 1,5 тыс. пациентов. Это означает, что остальные 3,5 тыс. человек получат лечение в виде стандартной химиотерапии и 50% из них, к сожалению, погибнут в течение первого года. Хотя при использовании современных препаратов они могли бы жить четыре года и дольше. Так что диагностику нужно развивать и делать ее более доступной.

— Входят ли подобные исследования в ОМС?

— К сожалению, нет. Вопрос включения молекулярно-генетического тестирования легкого в систему ОМС до конца не решен. Сегодня в организации диагностики нам помогает профессиональное медицинское сообщество, которое организует такое тестирование. Благодаря этому в России действительно есть возможность бесплатно проводить анализ по крайней мере на выявление четырех основных мутаций, о которых я говорил.

— Сколько таргетных препаратов для лечения рака легкого в арсенале у российских онкологов?

— Сегодня у нас есть 10–15 препаратов, которые иногда приходится менять. Дело в том, что постепенно опухоль учится ускользать от контроля. Тогда мы берем анализ повторно и смотрим, что изменилось в ее молекулярно-генетическом профиле. Как правило, мы находим новый вариант генетического нарушения, к которому у нас потенциально есть другой препарат.

То есть сегодня можно сказать, что метастатический рак легкого из смертельного заболевания превращается в хроническую болезнь, и это очень хорошо. Согласно последним данным клинических исследований, при определенных мутациях достигнута медиана выживаемости 89 месяцев, а сколько эти пациенты проживут еще — мы не знаем. Каждый год регистрируются новые препараты, новые схемы терапии, новые комбинации лекарств различных классов, так что таргетная терапия позволила совершенно по-другому взглянуть на возможности лечения.

— Пациент принимает эти препараты постоянно?

— Да, лекарство держит опухоль под контролем, не дает ей развиваться, но при этом она не уничтожена. В таком состоянии человек может прожить очень долго, и в этом основное достижение таргетной терапии. Но если препарат отменить, опухоль способна быстро прогрессировать. Нам приходится напоминать это пациентам, которые через пару лет расслабляются: им кажется, что уже все хорошо. Так происходит еще и потому, что таргетные препараты помимо всего прочего не токсичны, в 90% случаев выпускаются в удобной форме (таблетки, капсулы), поэтому у пациентов происходит быстрая социальная реабилитация, они возвращаются к активной работе, к семье, живут обычной жизнью.

— В нынешнем году Нобелевская премия по медицине и физиологии была присуждена за работы по иммунотерапии рака. Насколько они актуальны для лечения рака легкого?

— Иммунотерапия — новая тема для рака легкого. Первые сведения о пятилетней выживаемости среди пациентов появились только в 2017 году.

Современная иммунотерапия не убивает саму опухоль, она влияет на иммунные клетки, которые обеспечивают противоопухолевый эффект. Активная иммунная система может уничтожать опухолевые клетки с помощью различных механизмов. Однако опухоль способна избегать иммунного контроля и, более того, оказывать угнетающее действие на иммунную систему. Задача сегодняшней иммунотерапии — преодолеть это тормозящее (супрессивное) влияние и дать иммунной системе возможность реализовать свой потенциал. Как только это происходит, мы видим уникальные результаты: иногда большие опухоли в течение нескольких месяцев просто исчезают.

— Кому показана иммунотерапия?

— Как ни странно, в том числе курильщикам, больным плоскоклеточным раком легкого. Эта опухоль образуется в течение почти 15 лет благодаря огромному количеству накопленных мутаций, которые переходят одна в другую и образуют чужеродные для организма антигены. А это именно то, что нужно иммунной системе.

Но, что важно в иммунотерапии, помогает она далеко не всем. Эффект получают примерно 20–30% пациентов. Сегодня мы пока не можем четко выбрать группу, кому она показана. Это очень похоже на результативность химиотерапии, но все дело в длительности ответа. Если ответ на химиотерапию исчисляется пятью-шестью месяцами, то здесь речь идет о годах. Выделяются группы пациентов, которые будут жить три-пять, может быть, и десять лет. А какие-то группы даже потенциально выздоровеют.

Сегодня не все связанные с иммунотерапией вопросы решены, но полученные промежуточные результаты уже поражают воображение. Иммунотерапия прекрасно комбинируется как с химио-, так и с лучевой, а также таргетной терапией. И мы надеемся, что скоро эффект от таких препаратов будет отмечаться у 50% пациентов. Тогда мы скажем, что каждый второй может надеяться на длительную выживаемость, а возможно, и на выздоровление.

— Эти препараты появились в России два года назад, насколько они доступны сегодня?

— В рамках клинических исследований они появились раньше — пять-шесть лет назад, а зарегистрированы действительно были только в последние два года. Буквально сегодня на внутренней конференции онкологического центра я приводил промежуточные результаты работы нашего отделения: с 2016 по 2018 год с помощью иммунотерапии у нас пролечены 150 пациентов с раком легкого. Лечение проводилось в рамках клинических исследований и программ раннего доступа лекарственных препаратов. То есть лечение было бесплатным и не несло финансовой нагрузки для государства. А так пока эти лекарственные препараты остаются очень дорогостоящими. Правда, когда начиналась эра таргетной терапии, казалось, что она никогда не будет доступна. А сегодня многие препараты входят в России в список льготного обеспечения.

— Как обстоят дела с участием россиян в клинических исследованиях инновационных препаратов в онкологии?

— В этом отношении Россия очень отстает, хотя для онкологических пациентов участие в клинических исследованиях инновационных препаратов зачастую является единственным шансом получить нужное им лечение. Еще четыре года назад ту же самую иммунотерапию пациенты не могли получить нигде, кроме как во время клинического исследования, потому что препараты не были зарегистрированы и не присутствовали на фармацевтическом рынке. Именно благодаря участию в этих исследованиях пациенты до сих пор живы, мы видимся и общаемся.

— Сейчас медицинское сообщество активно обсуждает выполнение Национальной программы по борьбе с раком. Какие меры, на ваш взгляд, реально помогут снизить смертность от онкологических заболеваний?

— Можно сказать, что оборудование в стационарах стало однозначно лучше. Сегодня планируется выделить большие средства, которые нужно потратить в первую очередь на раннюю диагностику. Это даст улучшение по всем критическим показателям, по которым оценивается эффективность онкологической помощи. К таким показателям относятся: количество пациентов, выявленных на ранних стадиях, количество пациентов, переживших год после установления диагноза, количество пациентов, которые стоят на учете более пяти лет, наконец, количество выздоровевших. Есть еще такой показатель, как количество больных с установленным морфологическим диагнозом. У нас в стране он, к сожалению, не достигает 100% и с пациентами работают, не имея на руках результатов морфологического исследования. А если мы говорим о персонализированном лечении, то без доступа к морфологическому материалу оно просто невозможно. В этой программе, кстати, уже четко прописана необходимость молекулярно-генетического тестирования опухоли. И если такая мера будет реализована, это станет серьезным шагом вперед в успешной борьбе со злокачественными новообразованиями.

Читайте также: