Заболеваемость и смертность при раке молочной железы

Онкология при современном уровне медицины – еще не приговор. Несмотря на то, что рак молочных желез – серьезное и тяжелое заболевание, женщины научились успешно с ним бороться, не переживать и не унывать. Он все чаще подается полному излечению.

Выживаемость на каждой стадии

Успех лечения женщин, у которых обнаружилась онкология грудных желез, во многом зависит от срока болезни. Выживаемость при раке молочной железы у женщин довольно высокая. За основу, как правило, берется продолжительность жизни онкологических больных в 5 лет.

Но иногда опухоль выявляется врачами слишком поздно. Если с первой и второй стадиями, женщин на лечении насчитывается около 60% от общего числа больных раком грудных желез, то на третьей стадии онкологии их 26%.

На второй стадии возможны два исхода развития онкологии:

Размер опухоли сохраняется, она не увеличивается, но поражению подвергаются до 5 ближайших лимфатических узлов.
Новообразование продолжает расти, достигая размера в 5 см, но лимфоузлы остаются непораженными.

Выживает, как правило, только половина таких онкологических больных.

Третий этап болезни характеризуется увеличением опухоли (более 5 см), поражением ближайших лимфоузлов и проникновением метастаз в грудную клетку, кости. В таких случаях процент выживших составляет всего 10–15%.

Четвертая – последняя и самая страшная степень онкологии. Для нее характерно поражение многих органов: легких, печени, костей, головного мозга, и благоприятный исход лечения маловероятен.

Выживаемость в зависимости от вида ЗНО

Нельзя сказать однозначно, сколько живут с раком груди. Но умирать, конечно, не хочется никому. У каждого человека, каждой женщины развитие, рост и распространение опухоли происходят по-разному.

У одних он занимает считаные недели, у других продолжается несколько месяцев. Это зависит от вида рака.

Их насчитывается шесть:

Протоковый.
Гормонозависимый РМЖ.
Воспалительного типа.
Люминальный.
Трижды негативный.
Дольковый.

Протоковые новообразования отличаются отсутствием негативного воздействия на лимфоузлы и соседние ткани, даже если опухоль сильно разрастается в протоках.

Агрессивность такого типа рака не очень высока и встречается в среднем у 3 из 10 женщин. При выявлении протоковой опухоли молочных желез на первой стадии, успешность лечения составляет 90%. Если онкология диагностируется на второй стадии, выздоровление, по статистике, происходит у 60% женщин. На третьей стадии процент выживаемости всего 25%.

Рак грудных желез воспалительного типа или воспалительно-инфильтративная карцинома груди – редкий вид онкологии – возрастной, встречающийся в основном у женщин после 50 лет. Выявить его непросто, так как опухоль не разрастается, происходит всего лишь замещение нормальных клеток измененными.

Этот вид злокачественных новообразований имеет агрессивную природу, распространяется довольно быстро, проникая в глубокие слои тканей, лимфоузлы, полностью поражая молочные железы.

Трижды негативная форма онкологии молочных желез, обнаруженная на нулевой и первой стадиях, поддается полному излечению в 75% случаях. Благоприятный исход у женщин на второй и третьей стадиях наблюдается только у 40% заболевших.

Дольковый вид рака груди характеризуется образованием небольших уплотнений на верхних ее участках. При обнаружении на первой и второй стадиях, что происходит не часто из-за тяжелой диагностики, прогноз на выздоровление благоприятный. Бороться с болезнью на поздних стадиях трудно, так как наблюдается поражение метастазами окружающих тканей.

Внутрипротоковый рак молочной железы представляет собой поражение соска ореолы. Он обнаруживается у 0,5 – 3,8 % больных раком груди.
Инвазивный – вид рака, развивающийся из эпителиальных клеток, распространяющийся в лимфоузлы и поражающий близлежащие ткани.

Больше половины случаев образования злокачественных опухолей в молочных железах относятся к этому типу онкологии.

Прогноз выживаемости после курса лечения

В зависимости от степени, стадии, масштаба распространения, вида, локализации, формы опухоли и других ее параметров, могут применяться различные методики и варианты лечения рака молочных желез:

Прогнозирование выживаемости в таких случаях очень приблизительно, и составляет всего 1,5% онкобольных. Гормонотерапия – лечение гормонозависимых видов рака гормональными препаратами. С их помощью уменьшается и замедляется рост злокачественных опухолей в молочных железах.

Однако такой метод не подходит для гормононезависимых типов рака груди. При таком способе лечения смертность женщин, больных раком молочной железы, снижается на 25%.

Хирургическое вмешательство (операция) – удаление опухоли и окружающей ее ткани. Это самый распространенный способ борьбы со злокачественными новообразованиями. При его использовании вероятность выживания составляет порядка 30%.
Криотерапия – метод применяется, когда оперирования пациента невозможно. Опухоль подвергается воздействию очень низких температур – замораживанию, и перестает расти. Подобная процедура требует нескольких подходов. Положительный результат наблюдается у 85% больных.
Радиотерапия (адъювальтная терапия) – вспомогательный метод, назначающийся после химиотерапии или хирургического вмешательства для полной и окончательной ликвидации раковых клеток. Возможность появления рецидивов после радиотерапии снижается у 50–66% успешно вылечившихся онкобольных.
Иммунотерапия – введение в организм человека специально созданного лекарства, активирующего иммунную систему на уничтожение раковых клеток. Ученые пока не дают конкретных прогнозов, но усиленно работают над лекарствами, чтобы хоть на несколько лет подлить жизнь как можно большему числу женщин.
Внутриоперационное облучение аппаратом Intrabeam – направление излучения, уничтожающего опухоль, прямо на нее. Этот метод не требует проведения дополнительных процедур, а также минимизирует риск рецидивов до отметки в 10%.
Таргентная терапия – использование лекарственных средств, компоненты которых воздействуют на раковые клетки, блокируя их работу и замедляя рост опухоли. Этот метод наиболее эффективен в устранении опухолей с избыточной экспрессией HER2-фактора. Этот тип рака встречается у 25–30% больных. Сокращение размеров злокачественных новообразований при использовании данного метода наблюдается у каждой второй пациентки.

Прогноз выздоровления после радикальных мер (операция)

Один из методов борьбы со злокачественными опухолями – радикальная мастэктомия, подразумевающая под собой хирургическое удаление груди и прилегающих к ней тканей.

Такие операции проводятся только в самых крайних случаях, когда лечить рак другими способами неэффективно и поздно – при врастании новообразований или метастаз из лимфоузлов второго уровня в большую грудную мышцу.

После проведения операции полное излечение, без рецидивов, наблюдается у 66% пациенток.

На повторное появление опухоли могут повлиять следующие факторы:

Стадия, на которой было удалено новообразование.
Возраст пациентки.
Подтип рака.
Гистогенез.

Вероятность рецидива

Чаще всего это происходит, когда:

4–5 лимфатических узла поражаются метастазами. Риск рецидива составляет 50%.
В 1–3 лимфоузлах присутствуют метастазы. Рецидив возможен у 10–30% онкобольных.
Опухоль располагается в грудной железе, не распространяясь в лимфатические узлы – у 10% больных.
80% рецидивов сопровождаются появлением метастаз в лимфатических узлах.

Прогноз рака молочной железы у мужчин

Несмотря на то, что мужские грудные железы значительно меньше женских, и они не вырабатывают молоко, риск появления злокачественных опухолей все же есть, пусть и минимальный. Они образуются в основном под сосками, ареолой либо недалеко от них.

Основными причинами появления новообразований являются:

Увеличение молочных желез.
Гиперэстрогеномия.
Гормональные нарушения.

Рак молочной железы (РМЖ) — самая распространенная онкологическая патология у женщин во всем мире. На него приходится 16% всех случаев заболевания раком среди женщин. В России этот показатель еще выше: в 2018 году 20,9% онкологических заболеваний, выявленных у женщин, пришлось на РМЖ. В структуре женской смертности от рака РМЖ также занимает первое место

31 октября 2019 13:50

РМЖ известен с глубокой древности. Первое описание этой опухоли встречается в древнеегипетском тексте , т. н. Хирургическом папирусе, которому, по оценкам археологов, не менее трех с половиной тысяч лет. Эту болезнь описывали Гиппократ , Гален и другие светила античной медицины. Тысячелетия прошли не напрасно, и современная медицина изучила рак молочной железы глубже.

Основными факторами риска являются пол и возраст: подавляющее большинство случаев РМЖ выявляется у женщин старше 40–45 лет. Рак молочной железы встречается и у мужчин, но для них это очень редкое заболевание, менее 1% всех случаев.

Риск развития РМЖ зависит от числа менструальных циклов: чем их больше, тем выше вероятность заболевания. Поэтому факторами риска являются: раннее половое созревание, поздняя менопауза, а также отсутствие детей — ведь беременность ставит менструальный процесс на паузу. К числу других факторов, защищающих от рака молочной железы, относят продолжительное грудное вскармливание и ранний возраст первого деторождения.

5–10 % случаев рака молочной железы обусловлены генетически. В середине 1990-х были выявлены конкретные гены, ответственные за это. Чаще всего к развитию генетически обусловленного РМЖ (а также рака яичников) приводит поломка в генах BRCA1 и BRCA2. При наличии такой мутации вероятность заболеть раком молочной железы для ее носителя крайне высока — 60–80 %.

К другим факторам риска относят избыточный вес, чрезмерное употребление алкоголя, гормональные сбои.

Во все мире и, в частности, у нас в стране регистрируется рост заболеваемости РМЖ. Так, в России за последние десять лет выявляемость выросла на 30 %. Это объясняется совокупностью факторов, среди которых улучшение диагностики, старение населения, поздний возраст первых родов, неправильное питание и т. д.

К другим факторам риска относят избыточный вес, чрезмерное употребление алкоголя, гормональные сбои.

В течение года после постановки диагноза рак груди неуклонно прогрессирует. Соответственно, смертность в первый год при раке составляет около 10%. Онкологи для характеристики смертности при раке груди традиционно учитывают пятилетнюю выживаемость. Этот показатель характеризуется количеством женщин, которые выживают в течение 5 лет после постановки диагноза рак груди. Статистика по смертности при этом онкологическом заболевании свидетельствует, что показатели выживаемости во многом зависят от адекватности проводимого лечения. В частности, при правильном эффективном лечении в течение пяти лет выживает более 50% женщин. Без соответствующего лечения пятилетняя выживаемость при раке груди не превышает 15%.

Смертность от рака груди в России

По данным российской медицинской статистики, в нашей стране каждый год регистрируется 46 тысяч новых случаев заболевания раком груди. При этом по распространенности у женщин он находится на первом месте, занимая 19,3% в общей структуре онкологических заболеваний. Смертность от опухоли молочной железы занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и несчастных случаев. При этом рак молочной железы является основной причиной смертности женщин от онкологических заболеваний. Рак груди занимает 16,3% в структуре женской смертности от рака. Количество умерших от этой причины за последний год составляет 22,6 тысяч женщин, что соответствует показателю смертности 34 на 100 тысяч женского населения. При этом более 30% всех умерших от рака груди составляют женщины трудоспособного возраста, что обуславливает высокую социальную значимость данной патологии в нашей стране.

Способы уменьшения смертности от рака груди

В нашей стране уменьшение смертности от рака груди является приоритетной задачей, решение которой поможет снизить смертность от онкологических заболеваний в целом. Международная статистика показывает, что регулярные маммографические исследования позволяют существенно снизить общую смертность от данной патологии. Например, по данным шведских онкологов, регулярное проведение маммографии с визитом к маммологу снизило вероятность наступления смертельного исхода на 30%. В то же время, американские статистические данные свидетельствуют о том, что скрининг онкопатологии молочной железы с периодичностью 1 раз в год уменьшает смертность на треть только у женщин младше 50 лет. У лиц старшей категории регулярная маммография не показала такого положительного результата. Несмотря на постоянное развитие в России скрининговых программ для выявления рака груди на ранней стадии, более 40% женщин впервые узнают о своем диагнозе только на 3-й или 4-й стадии.

Смертность при раке груди в зависимости от стадии

При опухоли молочной железы выделяют четыре стадии, которые различаются по размерам онкологического процесса и его распространенности. Смертность увеличивается пропорционально с ростом стадии, на которой выявляется опухоль.

1 стадия характеризуется размерами злокачественного новообразования меньше 2 см. При этом раковые клетки еще не успели перейти на подмышечные и окологрудные лимфатические узлы. Статистика показывает, что если рак груди выявляется на первой стадии, то пятилетняя выживаемость составляет 70-95%.

2 стадия предусматривает размеры опухоли 2-5 см без распространения на ближайшие лимфатические узлы. Кроме того, ко второй стадии относится рак размерами не больше 2 см с обнаружением небольших метастазов в регионарных лимфоузлах. Эта стадия также характеризуется благоприятным прогнозом, так как в течение 5 лет выживают 50-80% женщин.

3 стадия характеризуется размерами узла свыше 5 см с поражением регионарных лимфатических узлов. Пятилетняя выживаемость на этой стадии онкологического процесса составляет 10-50%.

4 стадия представляет собой рак любого размера, при котором имеются отдаленные гематогенные метастазы в различных органах, таких как кожа, легкие, печень и так далее. Выживаемость в течение 5 лет не превышает 10%.

Десятилетняя выживаемость при раке груди

Как возникает рак молочной железы?
Типы рака молочной железы
Причины и факторы риска
Симптомы рака молочной железы
Самостоятельная диагностика рака груди
Диагностика
Стадии рака молочной железы
Лечение рака молочной железы
Прогноз при раке молочной железы

Как возникает рак молочной железы?

Рак груди развивается так же, как и любая другая злокачественная опухоль в организме. Одна или несколько клеток железистой ткани в результате произошедшей в них мутации начинают аномально быстро делиться. Из них образуется опухоль, способная прорастать в соседние ткани и создавать вторичные опухолевые очаги — метастазы.

Мутации, которые приводят к РМЖ, бывают наследственными и приобретенными .

Распространенными наследственными генетическими причинами рака молочной железы становятся мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Носительницы мутации BRCA1 имеют риск заболеть раком молочной железы 55–65%, а носительницы BRCA2 — 45%. Такие генетические дефекты передаются по наследству от родителей детям, они становятся причиной рака молочной железы примерно в 15% случаев.

Намного чаще опухоль возникает из-за приобретенных мутаций: они возникают в клетках молочной железы и не передаются по наследству. Например, в 20% случаев увеличено количество копий гена, кодирующего HER2 — белок-рецептор, который находится на поверхности клеток и стимулирует их размножение.

Типы рака молочной железы

Злокачественные опухоли груди делятся на два типа: протоковые и железистые. Протоковый рак молочной железы встречается чаще. Он может быть внутриэпителиальным (in situ) и инвазивным. У внутриклеточного протокового рака молочной железы более благоприятный прогноз, он редко дает метастазы и излечивается в 98% случаев. Инвазивный же вариант опухоли склонен к бесконтрольному росту и генерализации процесса.

Железистый рак молочной железы может быть дольковым (инвазивная лобулярная карцинома) или произрастать из других клеток железистой ткани. Для долькового рака нередко характерен мультицентричный рост. Скорость увеличения в размерах и сроки метастазирования форм узлового рака груди зависят от степени дифференцировки опухоли.

Причины и факторы риска

К сожалению, полной информации о причинах возникновения рака молочной железы у ученых пока нет. Существует список факторов риска, влияющих на вероятность появления опухоли, однако у некоторых болезнь диагностируют при отсутствии этих факторов, другие же остаются здоровыми при наличии сразу многих из них. Тем не менее, ученые все же связывают развитие рака груди с определенными обстоятельствами, наиболее часто предваряющими его появление. К ним относятся:

Возраст. Большинство случаев РМЖ приходятся на женщин в возрасте 55 лет и старше.
Наследственность. Если РМЖ диагностирован у кого-то из близких родственников, риск повышается вдвое.
Рак молочной железы в анамнезе.
Повышенная плотность ткани молочной железы по результатам маммографии.
Некоторые доброкачественные новообразования в молочной железе.
Раннее начало менструаций — до 12 лет.
Поздняя менопауза — после 55 лет.
Отсутствие детей или поздние (после 35 лет) первые роды.
Воздействие радиации, например, в ходе лучевой терапии, проводимой для лечения другого типа рака.
Курение и злоупотребление алкоголем. Если женщина ежедневно потребляет 28–42 г этилового спирта, ее риски повышаются на 20%.
Лишний вес и низкая физическая активность.
Использование гормональных препаратов: оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия в постменопаузе.
Травмы молочных желез.
Сахарный диабет.
Работа по графику с ночными сменами.

Симптомы рака молочной железы

На ранних стадиях рак молочной железы, как правило, никак клинически не проявляется. Чаще всего опухоль обнаруживается самими больными или выявляется случайно при проведении профилактических исследований.

Пациентки обычно жалуются на наличие пальпируемого образования, выделения из соска. Боль является редким симптомом рака грудной железы, однако болевой синдром может выйти на первый план на этапе генерализации процесса, в особенности при распространении метастазов в кости.

Довольно часто выявляются такие признаки рака груди, как появление асимметрии вследствие изменения размеров пораженной железы. Уменьшение, смещение кверху, деформация и сморщивание молочной железы может наблюдаться при скиррозной (фиброзной) форме опухоли. Напротив, увеличивается грудь на стороне поражения при быстром росте образования или из-за отека, который формируется по причине нарушенного оттока лимфы.

При распространении новообразования в подкожную клетчатку могут наблюдаться изменения кожи. При этом выявляются следующие симптомы рака молочной железы:

Иногда, при распространении опухоли на поверхность кожи могут наблюдаться такие признаки рака груди, как покраснение и изъязвление. Наличие этих симптомов говорит о запущенности процесса.

Изменения соска тоже могут определяться, но только на поздних стадиях. При этом имеют место такие симптомы рака грудной железы, как:

Симптом Форга — на стороне поражения сосок находится выше, чем на здоровой стороне.
Симптом Краузе — сосок утолщен, складки ареолы заметно выражены.

Такой признак рака молочной железы, как патологические выделения, является довольно редким, но в ряде случаев может быть единственным симптомом, который выявляется при осмотре. Часто выделения носят кровянистый характер, реже встречаются серозные и гнойные.

Также были выделены особые формы рака груди, которые проявляются типичной симптоматикой. К ним относятся:

Отечно-инфильтративная форма, для которой характерно увеличение и отечность железы, мраморный цвет кожи, выраженная гиперемия.
Маститоподобная. Данный вид рака груди проявляется уплотнением пораженной груди, повышением температуры тела.
Рожистоподобная форма, при которой на коже выявляются очаги (иногда появляются изъязвления), которые внешне напоминают рожистое воспаление.
Панцирная форма характеризуется наличием множественных узлов, за счет которых происходит сморщивание и деформация железы.
Рак Педжета — поражает сосок и ареолу. При данной разновидности наблюдают утолщение соска, изменение кожи в виде покраснения и уплотнения, образование корок и чешуек.

Иногда люди, интересуясь по каким признакам можно распознать наличие опухоли молочной железы, по ошибке ищут симптомы рака грудины. Данное название является неверным, так как грудина является центральной плоской костью грудной клетки и даже при метастазировании злокачественного образования груди практически никогда не поражается.

Самостоятельная диагностика рака груди

Самостоятельно проверять грудь на наличие узелков или каких-либо других изменений стоит раз в месяц после менструации. Домашнюю диагностику удобнее всего проводить, принимая ванну или находясь под душем. О любых изменениях, которые удалось обнаружить, стоит как можно быстрее рассказать врачу.

Порядок проведения самообследования молочных желез:

Разденьтесь выше пояса и встаньте перед зеркалом.
Поднимите руки вверх и заведите их за голову. Внимательно осмотрите грудь. Повернитесь правым, левым боком.
Ощупайте молочные железы в положении стоя сложенными указательным, средним и безымянным пальцем. Начинайте с верхней наружной части груди и двигайтесь по часовой стрелке.
Сожмите сосок двумя пальцами. Проверьте, выделяется ли из него что-нибудь.
Снова ощупайте молочные железы — теперь в положении лежа.

70% случаев рака молочной железы выявляются пациентами самостоятельно в результате самообследования груди.

Диагностика

Диагностика рака молочной железы начинается с беседы. На этом этапе для врача важно оценить жалобы женщины и выяснить, встречались ли случаи рака молочной железы в её семье, если да — насколько часто. Это помогает заподозрить наследственную форму рака, связанную с мутациями в генах BRCA1, BRCA2, NBS1, CHECK, TP53.

Далее врач осматривает, ощупывает молочные железы, проверяет, нет ли в них узлов и уплотнений, не увеличены ли лимфатические узлы в подмышечной, надключичной и подключичной областях.

После осмотра врач может направить женщину на маммографию — рентгенографию молочной железы. Показаниями к этому исследованию являются: уплотнения в молочной железе, изменения со стороны кожи, выделение крови из соска, а также любые другие симптомы, которые могут указывать на злокачественную опухоль. Также для диагностики рака молочной железы назначают ультразвуковое исследование. Маммография и УЗИ являются взаимодополняющими методами, каждый из них имеет свои преимущества:

Маммография

УЗИ молочных желез

Позволяет обнаружить патологические изменения за 1,5–2 года до появления симптомов.

При кровянистых выделениях из соска можно провести дуктографию — рентгенографию с контрастированием молочных протоков. Это помогает получить дополнительную полезную информацию.

Высокая чувствительность — точная диагностика до 90% случаев рака.

Возможность обнаружить микрокальцинаты до 0,5 мм.

Безопасность — нет воздействия на организм рентгеновскими лучами.

Хорошо подходит при высокой плотности ткани молочной железы, у молодых женщин (до 35–45 лет).

Позволяет отличать кисты (полости с жидкостью) от плотных опухолей.

Позволяет оценить состояние регионарных лимфатических узлов.

Хорошо подходит для контроля положения иглы во время биопсии.

Магнитно-резонансная томография — высокоинформативный метод диагностики злокачественных опухолей молочной железы. Ее применяют при лобулярном раке, когда неинформативны маммография и УЗИ, а также для оценки размеров и расположения опухоли, что помогает определиться с тактикой хирургического лечения. МРТ может применяться для скрининга у женщин-носительниц аномальных генов, связанных с повышенным риском рака молочной железы, при отягощенном семейном анамнезе.

О роли биопсии в диагностике рака молочной железы рассказывает врач Европейской клиники Портной С.М.:

В лаборатории проводят цитологическое и гистологическое исследование, то есть оценивают строение отдельных клеток и ткани. В настоящее время доступны молекулярно-генетические исследования: они помогают выявить мутации, за счет которых произошло злокачественное перерождение, и подобрать оптимальную противоопухолевую терапию.

Биопсия позволяет выяснить, является ли опухоль злокачественной, а также определить ее тип и стадию. Кроме того, исследование биопсийного материала дает ответ на вопрос, является ли опухоль гормонозависимой , что также влияет на схему лечения.

После того как рак диагностирован, важно определить его стадию и понять, насколько сильно он распространился в организме. Для этого применяют следующие исследования:

Стадии рака молочной железы

Стадирование при раке молочной железы опирается на общепринятую систему TNM. Буква T в этой аббревиатуре обозначает размер первичной опухоли:

Буквой N обозначают наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. N0 — очаги в лимфатических узлах отсутствуют. N1, N2 и N3 — поражение разного количества лимфатических узлов.

Буква M обозначает наличие отдаленных метастазов. Рядом с ней может быть указана одна из двух цифр: M0 — нет отдаленных метастазов, M1 — отдаленные метастазы имеются.

В зависимости от значений T, N и M, выделяют пять основных стадий рака молочной железы (внутри некоторых из них есть подстадии):

Стадия 0: рак на месте.
Стадия I: опухоль в молочной железе диаметром до 2 см.
Стадия II: опухоль в молочной железе диаметром до 5 см и более, могут быть метастазы в подмышечных лимфоузлах на стороне поражения.
Стадия III: опухоль в молочной железе до 5 см и более, может прорастать в грудную стенку или в кожу, имеются очаги в регионарных лимфатических узлах.
Стадия IV: опухоль может быть любых размеров, не имеет значения, поражены ли регионарные лимфоузлы. Если обнаруживают отдаленные метастазы, всегда диагностируют рак четвертой стадии.

Лечение рака молочной железы

Стратегия лечения рака молочной железы должна подбираться индивидуально для каждой пациентки с учетом таких факторов, как тип опухоли, стадия, чувствительность новообразования к гормональной терапии. Берется во внимание и общее состояние больной. Если опухоль обнаружена на ранних стадиях и выбрана правильная тактика ведения пациентки, то шанс полностью вылечить рак груди является весьма высоким.

Выберите врача-онколога и запишитесь на приём:

Пластический хирург, онколог-маммолог, доктор медицинских наук

Читайте также: