Вич и рак мочевого

Тем не менее, в последние десятилетия адекватная противовирусная терапия позволила не только улучшить результаты противоракового воздействия, но и в разы уменьшить вероятность развития злокачественного процесса у ответственного пациента.

Когда при ВИЧ появляются злокачественные опухоли

Рак и другие злокачественные опухоли развиваются при переходе ВИЧ-инфекции в позднюю стадию болезни, когда концентрация иммунных клеток устремляется к минимальной, позволяя активно и почти беспрепятственно размножаться разнообразной микрофлоре — от простейший и грибов до бактерий и вирусов.


Всё, что происходило в организме инфицированного пациента ранее, было обычной ВИЧ-инфекцией, появление рака или других опухолей, а также тяжёлых распространённых инфекций — это уже СПИД.

Благодаря лечению период от заражения вирусом иммунодефицита до последней стадии болезни растянулся почти на три десятилетия, тогда как в конце 1980-х годов занимал несколько лет.

Какие раки развиваются при ВИЧ-инфекции

В конце ХХ века выявление определённых, практически не встречающихся при нормальном иммунитете заболеваний и злокачественных процессов, позволяло ставить диагноз ВИЧ/СПИД без сложных лабораторных исследований. Такие процессы обозначили как ассоциированные с вирусом иммунодефицита или, по-современному, СПИД-индикаторные. В этот список наряду с необычными инфекциями включены инвазивный рак шейки матки, саркома Капоши и злокачественные лимфомы, вероятность которых у инфицированного пациента возрастает в сотни раз.

Значительно чаще, но не в сотни раз, при ВИЧ-инфекции вероятно развитие плоскоклеточного рака анального канала и рака вульвы, карциномы лёгкого и злокачественных опухолей яичка, плоскоклеточного рака головы и шеи, меланомы и рака кожи.

Для большинства злокачественных процессов доказана основополагающая патогенетическая роль вирусов, в первую очередь, папилломы человека (ВПЧ) и гепатита В, С и D. Способствует раннему развитию злокачественных новообразований носительство вирусов герпеса, особенно 4 типа — вируса Эпштейна-Барр. Традиционно значимы у ВИЧ-инфицированных факторы риска злокачественного перерождения клеток бронхолегочной системы — курение и наследственная предрасположенность.

Как ВИЧ-инфекция влияет на течение рака

Однозначно — очень неблагоприятно, усугубляя скорость прогрессирования и увеличивая массив опухолевого поражения. И хотя рак у ВИЧ-инфицированного пациента возникает много раньше, чем в общей популяции, практически в молодом возрасте, пациенты не могут похвастать исходным хорошим здоровьем.


Как ВИЧ сказывается на переносимости химиотерапии

В большинстве случаев злокачественный процесс на фоне ВИЧ-инфекции течёт агрессивнее, поэтому на первом этапе требует системного лечения с использованием противоопухолевых препаратов, гарантирующих разнообразный спектр токсических реакций. При этом ни в коем случае нельзя отказываться от специфической противовирусной терапии, также изобилующей неблагоприятными проявлениями.

В итоге переносимость противоракового лечения, проводимого на фоне ВААРТ, ухудшается, а продолжительность жизни пациентов не в пример короче, чем это могло быть в отсутствии ВИЧ. При активной противоопухолевой и противовирусной терапии больше года после выявления опухоли живёт только каждый четвёртый, пятилетку — всего 19%.

Существует ещё одна серьёзная проблема — клинического изучения эффективности противоопухолевой терапии у ВИЧ-инфицированных не проводится из-за малочисленности групп пациентов и, следовательно, сомнительной достоверности результатов. Поэтому очень важно в этот тяжёлый период найти клинику и специалистов одинаково высоко компетентных в вопросах лечения ВИЧ и противораковой химиотерапии.

Как лечат рак у ВИЧ-инфицированных

В большинстве случаев терапия рака не должна отличаться от таковой у пациентов с нормальными показателями иммунитета.

При технической возможности хирургической операции ВИЧ-пациенту от неё нельзя отказываться, поскольку излечение возможно только при удалении всех очагов рака. Если для злокачественной опухоли лимфатической системы признана необходимость высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых клеток, то и инфицированный вирусом пациент должен получить программное лечение. При раке шейки матки практически невозможно обойтись без лучевой терапии.

ВИЧ-компрометированному пациенту потребуется ВААРТ и гораздо более серьёзное сопроводительное лечение. Чтобы провести химиотерапию без сокращения доз и интервалов необходима индивидуальная программа реабилитационного воздействия. Кроме того, пациент должен получать множество препаратов для лечения грибковых поражений и сдерживания вирусов герпеса, разнообразные антибактериальные средства, каждое из которых имеет собственную токсичность.


Такое комплексное воздействие способна осуществить только команда врачей разных специальностей, блестяще ориентированная как в потребностях онкологического пациента, так и в возможностях организма инфицированного.

Конкурирующие интересы: авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

Проанализированы данные: SC GP CM JV PMA FD JMM. Написал статью: JMM. Предоставляемые отзывы и критический обзор: SC GP CM JV PMA FD.

Не связанные со СПИДом злокачественные новообразования в настоящее время представляют собой частую причину смерти среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Хотя рак мочевого пузыря является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований во всем мире, он редко встречается среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Мы хотели оценить распространенность и характеристики рака мочевого пузыря у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Мы провели одноцентровое ретроспективное исследование с 1998 по 2013 год в университетской больнице в Париже. Были выявлены случаи рака мочевого пузыря среди ВИЧ-инфицированных пациентов с использованием электронных записей базы данных больницы и ВИЧ-инфицированной когорты. Характеристики пациентов и результаты были получены из диаграмм пациентов. Был также проведен систематический обзор опубликованных случаев рака мочевого пузыря у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

В течение периода исследования мы выявили 15 ВИЧ-инфицированных пациентов (0,2% когорты) с раком мочевого пузыря. Пациенты были в основном мужчинами (73%) и курильщиками (67%), с медианным возрастом 56 лет при диагнозе рака. Рак мочевого пузыря был диагностирован медианом 14 лет после ВИЧ-инфекции. Большинство пациентов находились на АРТ (86%) со средним числом лимфоцитов CD4 и надиром 506 и 195 клеток / мм3 соответственно. Наиболее частым симптомом был гематурия (73%), а у 6/10 (60%) пациентов наблюдались поражения, связанные с ВПЧ. Гистопатология показала транзиторную клеточную карциному у 80% и высокую долю опухолей с инвазией мышц (47%) и высокой гистологической шкалой (73%). Однолетняя выживаемость составила 74,6%. В систематическом обзоре были выявлены 13 дополнительных случаев рака мочевого пузыря, которые имеют сходные черты.

Рак мочевого пузыря у ВИЧ-инфицированных пациентов остается редким, но может наблюдаться у относительно молодых пациентов с низким числом лимфоцитов CD4 надира, обладает агрессивными патологическими признаками и может быть фатальным.

В документе представлены минимальные наборы данных. В таблице 2 приведены отдельные данные для каждого исследования, включенного в систематический обзор (Supporting Information, S1 Checklist). Данные из нашей серии приведены в таблице 1. Индивидуальные данные доступны по запросу, в частности гистопатологические отчеты для каждого пациента. Чтобы получить доступ к отобранным индивидуальным данным от наших пациентов и к патологическим отчетам, читателям предлагается связаться с доктором Жан-Мишелем Молиной (jean-michel.molina@aphp.fr).

Из-за долгосрочной эффективности антиретровирусной терапии (АРТ) и связанного с этим увеличения ожидаемой продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных пациентов рак теперь составляет до одной трети всех причин смерти среди ВИЧ-инфицированных пациентов [1]. Связанные со СПИДом злокачественные новообразования у ВИЧ-инфицированных пациентов в основном связаны с текущим иммунодефицитом и вирусными инфекциями, но также могут быть задействованы другие факторы, такие как низкий уровень CD4 надира CD4 2. Кроме того, злокачественные новообразования, не связанные со СПИДом, все чаще становятся причиной смерти, до 22%, среди ВИЧ-инфицированных пациентов во Франции [1].

Хотя рак мочевого пузыря является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований во всем мире, в литературе было зарегистрировано очень мало случаев рака мочевого пузыря у ВИЧ-инфицированных пациентов 9.

Основываясь на наблюдениях нескольких последовательных ВИЧ-инфицированных пациентов с раком мочевого пузыря в нашем отделении, мы решили провести ретроспективное исследование для оценки распространенности этого необычного рака у этой популяции и ее характеристик в контексте ВИЧ-инфекции.

Мы провели ретроспективное одноцентровое исследование с 01/01/1998 по 12/31/2013 в больнице Сент-Луис в Париже, университетской больнице с большой когортю ВИЧ-инфицированных пациентов и отделении урологии с опытом урогенитального рака ,

Цель исследования заключалась в оценке распространенности, характеристик и результатов рака мочевого пузыря у ВИЧ-инфицированных пациентов в нашей больнице. Характеристики пациентов и результаты были получены после тщательного анализа диаграмм пациентов. Были собраны следующие характеристики: возраст, пол, этническая принадлежность, привычка к курению, факторы риска ВИЧ, продолжительность ВИЧ-инфекции, категория CDC, количество лимфоцитов CD4 и количество лимфоцитов CD4 во время рака мочевого пузыря, антиретровирусная терапия (АРТ), плазма Уровень РНК ВИЧ (ниже или выше 200 г / мл), связанные с папилломавирусом человека (ВПЧ), такие как цервикальная или анальная карцинома и кондилома, представляющие симптомы, гистологический тип, постановка с использованием классификации TNM, гистологическая оценка, выявление ВПЧ в опухоль, симптомы, выявляющие рак мочевого пузыря, лечение и исход.

Количественные переменные были описаны с использованием медианного (интеркативный диапазон [IQR]), а качественные переменные были описаны с использованием чисел (процентов). Выживание оценивали с использованием оценки Каплана Мейера и представляли в качестве оценки и 95% доверительного интервала (95% ДИ). Распространенность рака мочевого пузыря в нашей когорте была сопоставлена ​​с распространенностью населения в целом по Франции с использованием данных о 5-летней неполной распространенности 2008 года [18]. Для учета различной возрастной и половой структуры между французским населением и нашей группой было рассчитано стандартное соотношение заболеваемости (SMR) и его 95% доверительный интервал (CI). Все анализы были выполнены с использованием статистической версии программного обеспечения R версии 3.0.2. (Http://www.R-project.org).

Среди 6353 пациентов с ВИЧ-инфекцией и 2200 пациентов с раком мочевого пузыря, наблюдавшихся в больнице Сент-Луи с 1 января 1998 года по 31 декабря 2013 года, мы идентифицировали 21 ВИЧ-инфицированного пациента с раком мочевого пузыря с использованием базы данных PMSI. Один дополнительный пациент был найден с использованием базы данных Nadis °. Мы изучили все 22 медицинских диаграммы, и семь пациентов были исключены из-за отсутствия рака (n = 3), были ВИЧ-отрицательными (n = 2), имели бильгарциоз без рака (n = 1) или рак предстательной железы (n = 1).

В итоге мы включили в наш анализ 15 пациентов с окончательным диагнозом ВИЧ-инфекции и рака мочевого пузыря, выявленных при патологическом исследовании, что составляет 0,2% всей когорты. Пятилетняя частичная распространенность (2004-2008 годы) оценивалась в 128,1 на 100 000 человек в нашей когорте. У мужчин частичная распространенность составила 84,8 на 100 000 мужчин в нашей когорте по сравнению с 107,7 у всего населения Франции, а у женщин 261,4 на 100 000 человек по сравнению с 19,7 среди населения в целом по Франции. Глобальный SMR оценивался в 3,44 (95% ДИ: 0,89-7,65). У всех пациентов, кроме одного, была диагностирована ВИЧ-инфекция перед раком мочевого пузыря. У этого единственного пациента был диагностирован рак мочевого пузыря за несколько месяцев до постановки диагноза ВИЧ, но в то время, когда была выявлена ​​ВИЧ-инфекция, он представил очень низкое количество лимфоцитов CD4, предположив, что он был инфицирован до диагноза рака мочевого пузыря.

Данные наших пациентов приведены в таблице 1. Рак мочевого пузыря был диагностирован медианной из 14 лет после ВИЧ-инфекции у пациентов со средним возрастом 56 лет (межквартильный диапазон: 47-60). Пациенты были в основном мужчинами (73%) и текущими курильщиками (67%) с медианой 38 кубических лет курения сигарет. Их медиана количество лимфоцитов CD4 надира составляло 195 клеток / мм3, а у 55% ​​был предыдущий диагноз СПИДа. Во время рака мочевого пузыря средний показатель количества CD4-клеток составлял 506 клеток / мм3, и большинство пациентов получали антиретровирусную терапию (86%) и подавляли репликацию вируса в плазме (64%). Интересно отметить, что у 6 из 10 оцениваемых пациентов были связанные с ВПЧ поражения (рак шейки матки в 2 и анальная кондилома в 4).

IQR: межквартильный диапазон.

Мы не обнаружили в нашем исследовании профессионального воздействия химических канцерогенов, которые могли бы способствовать раку мочевого пузыря, не было случая бильгарциоза, и только у 1 пациента была семейная история рака мочевого пузыря.

Гематурия была наиболее часто встречающимся симптомом (73%), и только у 27% были симптомы раздражающего мочеиспускания. Цистоскопия была выполнена у всех пациентов, и биопсии позволили диагностировать рак мочевого пузыря. Гистопатология показала уротелиальную, то есть переходную клеточную карциному (TCC) в 80%, 20% которой имели плоскоклеточную дифференцировку. Гистология высокого класса была обнаружена у 11 пациентов (73%) и 7 пациентов (47%) имели опухоли T2 стадии с инвазией в мышцы. В одном случае ВПЧ была обнаружена ПЦР в биопсии опухоли.

У двух пациентов была диагностирована метастатическая болезнь. Восемь пациентов (53%) подверглись трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря, три из которых получали стимуляцию митомицином С. У четырех пациентов была проведена радикальная цистэктомия, две из которых были с неоадъювантной химиотерапией, одна — химиотерапией и лучевой терапией, у двух — только паллиативная помощь из-за расширения опухоли.

Рак рецидива наблюдался у 5 пациентов во время наблюдения. Однолетняя выживаемость составила 74,6% (95% доверительный интервал: 53,3-100). Четыре пациента умерли во время наблюдения (27%), все смертельные случаи были связаны с раком мочевого пузыря.

Систематический обзор рака мочевого пузыря у пациентов с ВИЧ-инфекцией выявил 13 исследований путем поиска базы данных в Pubmed, и 9 исследований были включены в окончательный обзор (рис. 1), в котором была представлена ​​подробная информация о 16 случаях 12. Сообщалось о трех случаях лимфомы мочевого пузыря у пациентов с сильным иммунодефицитом [12, 14-15]. Тринадцать случаев уротелиальной карциномы были в конечном итоге отобраны для анализа, а в таблице 2 приведены отдельные данные для каждого случая, включенные в этот систематический обзор (контрольный список S1). Большинство пациентов были мужчины (11/13), средний возраст при диагнозе рака составлял 55 лет, а средний показатель количества CD4-клеток составлял 299 клеток / мм3. Восемь пациентов получали комбинированное АРТ и два только АЗТ. Гематурия являлась симптомом у 9/12 пациентов, но два пациента с травмой спинного мозга и неврологическим мочевым пузырем были мягко симптоматичны (случаи 12 и 13). Гистологический тип рака мочевого пузыря был TCC в 11/13 с опухолями высокого ранга в 9/11. Смертность была высокой с 6/13 (46%) умиранием от рака мочевого пузыря во время медианного наблюдения в течение 8 месяцев.

Ref .: ссылки, ND = нет данных, АРТ = антиретровирусная терапия, AZT = лечение только зидовудином, TCC = карцинома переходных клеток, SCC = плоскоклеточная карцинома, Hu = гематурия, M: мужчина, F: женщина.

Наше исследование показывает, что рак мочевого пузыря может возникать у пациентов с ВИЧ-инфекцией, хотя он остается редким случаем, наблюдаемым только у 0,2% нашей когорты в Париже. Пятилетняя частичная распространенность рака мочевого пузыря (2004-2008 гг.) В нашей группе оценивалась в 128,1 на 100 000 человек и была аналогична общей численности населения Франции среди мужчин. Однако при учете различной возрастной и половой структуры нашей когорты и всего населения Франции глобальный SMR оценивался в 3,44 (95% ДИ: 0,89-7,65), что свидетельствует о том, что мы наблюдали больше случаев рака мочевого пузыря, чем ожидалось. Распространенность рака мочевого пузыря у ВИЧ-инфицированных пациентов остается значительно ниже, чем распространенность других злокачественных новообразований у этой популяции, причем показатели распространенности саркомы Капоши и неходжкинских лимфом, как сообщается, в десять раз выше, а распространенность рака анального и легкого в среднем в 2006 году во Франции в 5 раз выше [19]. Действительно, рак мочевого пузыря редко встречается в литературе среди ВИЧ-инфицированных пациентов с несколькими отчетами о случаях заболевания. Недавние эпидемиологические исследования также сообщили о низкой распространенности рака мочевого пузыря у ВИЧ-инфицированных пациентов, схожих или даже ниже, чем у населения в целом, но эти исследования были проведены у пациентов со СПИДом и поэтому могли не учитывать реальную распространенность рака мочевого пузыря сегодня в популяции ВИЧ в АРТ [20].

Наш обзор исследований и литературы показал, что рак мочевого пузыря у ВИЧ-инфицированных пациентов имеет общие характеристики при раке мочевого пузыря у лиц, не инфицированных ВИЧ, таких как преобладание мужского пола, более высокая распространенность среди кавказцев, высокая доля курильщиков, безболезненная гематурия в качестве основного представляющий симптом и гистопатологию, приводящие в основном уротелиальные (переходные клетки) карциномы, которые составляют 90% всех случаев рака мочевого пузыря.

Однако у пациентов с ВИЧ-инфекцией выявлены различные особенности рака мочевого пузыря, которые могут предполагать потенциальное увеличение заболеваемости этим раком в ближайшем будущем в этой популяции.

Действительно, в общей популяции рак мочевого пузыря обычно встречается в среднем возрасте 72 лет у мужчин и 77 лет у женщин, намного старше, чем средний возраст большинства когорт ВИЧ-инфицированных людей [4]. Интересно, что средний возраст пациентов с раком мочевого пузыря как в нашем исследовании, так и в литературе, по-видимому, как минимум на 10 лет моложе в среднем, чем в общей популяции, предполагая, что в соответствии с увеличением ожидаемой продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных пациентов с АРТ сегодня у наших пациентов может возникнуть еще больший рак мочевого пузыря в будущем. Действительно, доля рака мочевого пузыря в недавнем исследовании увеличилась, по крайней мере, в 5 раз у ВИЧ-инфицированных пациентов старше 50 лет по сравнению с 40-49 лет [20].

Курение является широко известным фактором риска развития рака мочевого пузыря, и сигаретный дым отвечает за примерно половину случаев рака мочеполовой системы у мужчин и женщин. Доля курильщиков у ВИЧ-инфицированных пациентов обычно выше, чем у населения в целом, поэтому они подвержены более высокому риску развития рака мочевого пузыря. В общенациональном исследовании в Дании 76% ВИЧ-инфицированных пациентов были курильщиками в настоящее время по сравнению с 39% контрольной группы населения. Рак, связанный с курением, составлял 23% случаев рака у ВИЧ-инфицированной популяции, и риск этих видов рака увеличился в 2,8 раза по сравнению с контрольной коготорой [21]. Аналогичный высокий процент курильщиков был отмечен в нашем исследовании (67%). Эти данные в целом свидетельствуют о том, что прекращение курения следует подчеркивать у ВИЧ-инфицированных пациентов, особенно когда пациенты становятся старше.

Роль иммунного подавления в развитии злокачественных новообразований, связанных со СПИДом и не связанных со СПИДом, была хорошо установлена, особенно для вирусно-индуцированных видов рака, таких как EBV, HHV-8, HBV / HCV и связанные с ВПЧ раковые заболевания 3. В нашем исследовании у пациентов не было выраженного иммунного дефицита со средним числом лимфоцитов CD4 выше 500 клеток / мм3, однако их средний показатель количества лимфоцитов CD4 был низким, а количество лимфоцитов CD4 с низким количеством надира ассоциировалось с повышенным риском не связанных со СПИДом раковые заболевания, такие как анальные раковые заболевания, связанные с ВПЧ [3].

Взаимосвязь между ВПЧ-инфекцией и раком уротелиального пузыря также была предложена рядом исследований, и ВПЧ может инфицировать эпителий мочевого пузыря. Кондилома acuminatum, характерная для инфекции ВПЧ, была зарегистрирована в мочевом пузыре. Недавний метаанализ показал, что распространенность ВПЧ среди случаев рака мочевого пузыря может достигать 17% [22]. В нашем исследовании ВПЧ было четко обнаружено ПЦР в биопсии опухоли только в одном случае, но значительная доля наших пациентов имела поражение, вызванное ВПЧ, во время диагностики рака, что свидетельствует о том, что инфекция ВПЧ может быть связана с раком мочевого пузыря, особенно среди ВИЧ инфицированных пациентов. Необходимо провести дополнительные исследования для оценки распространенности ВПЧ при раке мочевого пузыря у ВИЧ-инфицированной популяции и ее роли в патогенезе уротелиальных раковых заболеваний.

Интересно, что, хотя большинство биопсий в тканях у наших пациентов показали опухолевые клетки TCC, как и ожидалось, наблюдались также опухоли TCC. Кроме того, 20% опухоли TCC имели плоскоклеточную дифференцировку, предполагающую потенциальную роль снова для ВПЧ-инфекции в качестве фактора риска.

Еще одной уникальной особенностью этих опухолей мочевого пузыря у ВИЧ-инфицированных пациентов был высокий уровень агрессивных опухолей с мышечной инвазией в 46% и гистологии высокого класса в 73%, что может объяснить плохой результат наших пациентов с коэффициентом смертности от случая 27 %, что намного выше, чем у населения в целом.

Наше исследование имеет четкие ограничения из-за его ретроспективного характера, его ограниченного размера и отсутствия систематического поиска ДНК ВПЧ в биопсии опухоли.

Врачи, отвечающие за ВИЧ-инфицированных пациентов, должны знать, что их пациенты, так как они становятся старше, сталкиваются с повышенным риском рака мочевого пузыря, особенно с низким числом лимфоцитов CD4 надира, которые курят, а также потенциально инфицированы ВПЧ. Кроме того, поскольку рак мочевого пузыря у ВИЧ-инфицированных пациентов представляется более агрессивным, этот диагноз следует подозревать у любого пациента с гематурией или дизурией и должен ускорить урологическое обследование.

Щелкните здесь для получения дополнительных данных.

Это исследование было частично представлено на конференции по лекарственной терапии в Глазго, 2-6 ноября 2014 г., Великобритания. Аннотация: P115.


Сегодня мы знаем, что наличие ВИЧ-инфекции несет повышенные риски возникновения некоторых онкозаболеваний. Тут просто нужно сложить 2+2: некоторые виды рака связаны с вирусными поражениями, а ВИЧ-инфекция поражает наши системы защиты. Другие виды рака могут более или менее успешно контролироваться иммунной системой, а у нас именно там проблема. Все более чем очевидно. Но тут же возникает логичное предположение: а если мы начали лечение ВИЧ-инфекции очень рано, иммунная система существенно пострадать не успела, защита от вирусов не отличается от таковой у здорового человека, что же будет в таком случае?

Многие формы рака все же являются редким заболеванием, и качественное исследование в области онкологии требует длительного времени наблюдения, а также очень большого объема участников. В нашем случае - людей без ВИЧ, и это не проблема, и людей с ВИЧ, которые начали терапию рано или очень рано и многие годы поддерживали высокий уровень супрессии вируса. И вот со второй группой у нас большие проблемы. Таких людей недостаточно даже в масштабах планеты. Впрочем, некоторые ориентиры все же есть.

Департамент по делам ветеранов в США и большая группа исследователей изучили данные, полученные с 1999 по 2015 годы у 42441 человека с ВИЧ, и сравнили эти данные с показателями в группе 104712 ветеранов без ВИЧ-инфекции за тот же период. Набросок этой картины выглядит так: не подавленная вирусная нагрузка повышает риск онкозаболеваний в 2,35 раза по сравнению с людьми без ВИЧ. Своевременное начало эффективной терапии снижает риск, но он все равно почти в 2 раза выше. Более или менее своевременное начало терапии и длительное подавление еще больше снижают риски, но они все равно в 1,5 раза выше. Много? Как посмотреть… с одной стороны, в 1,5 раза выше, с другой, это то же самое, что 10 из 1000 против 15 из 1000 человек. Второе сравнение уже не выглядит столь трагичным.

Однако важно понимать, что это исследование проводилось не в России, и оно не отражает наших реалий. В реальной жизни мы крайне часто видим очень поздно выявленную ВИЧ-инфекцию, выраженный иммунодефицит, ситуации, когда саркома Капоши диагностируется в 500 раз чаще, чем без ВИЧ, неходжкинская Лимфома – более чем в 10 раз чаще, и даже рак шейки матки в 3 раза чаще. Другое ограничение этого и подобных исследований в том, что они не дают понимание потенциала и рисков тех случаев, где все сделано идеально и крайне своевременно. Есть огромные основания полагать, что в таких случаях разница рисков для людей с ВИЧ и без ВИЧ будет минимальна, а часто и вовсе будет отсутствовать.

Рассмотрим два сценария. Первый: ВИЧ-инфекция выявлена довольно рано, наблюдается высокий иммунный статус. Это грандиозный шанс снизить мешок рисков одним ударом. Начало терапии так быстро, как это возможно, без всяких остановок и перерывов позволит отодвинуть за горизонт широчайший спектр серьезных рисков, и риски онкозаболеваний тут даже не главные. Печально, но есть довольно высокая вероятность, что в СПИД Центре не оценят ваше рвение к раннему началу терапии, а то и будут откровенно не рады, учитывая большое число пациентов и весьма ограниченные возможности Центров СПИД. Не без исключений, иногда вы встретите понимание со стороны врача и даже получите более современный режим терапии, но так будет очень нечасто. Иногда разумным выбором будет самообеспечение препаратами и наблюдение в частном порядке как минимум в некотором периоде.

И в обоих сценариях есть общий знаменатель – устранить все факторы риска, которыми можно управлять. Курение – враг номер один. Устранить гепатит С, если есть. Избавиться от Helicobacter pylori, копнуть и иные потенциальные инфекционные проблемы в желудочно-кишечном тракте и также разобраться. Есть проблемы с вирусными кожными поражениями – тоже устранять, возможно, победа придет и не сразу, но руки не опускать. Для женщины очень важно наблюдаться у грамотного современного гинеколога, который позволит свести практически к нулю риски рака шейки матки. У мужчин свои проблемы, и они тоже не должны оставаться без решений, задвигаться в долгий ящик. И так далее, полный список составить невозможно, риски и решения нужно оценивать индивидуально. Но не забываем: чем дольше мы миримся и сосуществуем с фактором риска, тем вероятнее, что риск превратится в проблему.

Выглядит, на первый взгляд, все сложно и дорого, но лишь на первый взгляд. Под руководством грамотных врачей запутанный клубок проблем легко превращается в понятный алгоритм несложных действий. Для врачей H-Clinic это обычная каждодневная работа, как и для многих наших коллег по всей стране, коих не так много, но они есть, мы их знаем и гордимся ими.

  1. Park LS. и др. Association of Viral Suppression With Lower AIDS-Defining and Non-AIDS-Defining Cancer Incidence in HIV-Infected Veterans: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med. 2018 Jun 12. PMID: 29893768.
  2. Hernández-Ramírez RU и др. Cancer risk in HIV-infected people in the USA from 1996 to 2012: a population-based, registry-linkage study. Lancet HIV. 2017 Nov;4(11):e495-e504. PMID: 28803888.

ВИЧ-инфекция — один из факторов, который во много раз повышает вероятность развития рака. Выяснили, какие именно онкозаболевания чаще всего могут возникать при положительном ВИЧ-статусе, как их вовремя обнаружить, и на какие факторы риска еще нужно обратить внимание людям, живущим с ВИЧ.

Главная мишень вируса — CD4-Т-лимфоциты. Они передают сигнал другим клеткам, которые защищают организм от рака. В результате вмешательства вируса количество CD4-T-лимфоцитов постепенно уменьшается. Критически низкий уровень этих клеток - одна из причин отсутствия согласованной работы между звеньями иммунитета и главный механизм, приводящий к развитию СПИДа.

Иммунитет человека с ВИЧ-инфекцией перестает контролировать процессы избыточного клеточного деления и злокачественной трансформации клеток. Вместе с уменьшением количества CD4-T-лимфоцитов происходит накопление раковых клеток. В результате у человека развиваются несколько видов опухолей, которые называют СПИД-индикаторными: появление такого вида рака с очень большой вероятностью означает наличие у человека СПИДа.

Однако повышается риск появления не только СПИД-индикаторных опухолей, но и тех видов рака, которые развиваются из-за потери иммунного контроля над несколькими онкогенными инфекциями: вирусом герпеса человека 8 типа (ВГЧ-8), вирусом папилломы человека (ВПЧ), вирусами гепатита В и С (ВГВ, ВГС), вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) и другими.

Все эти состояния развиваются у людей с ВИЧ-инфекцией преимущественно на фоне снижения количества CD4-T-лимфоцитов до уровня менее 200 клеток/мкл (при разбросе в норме от 500 до 1100 клеток), но также могут возникать при нормальном или близком к нормальному уровню CD4-T-лимфоцитов.

Саркома Капоши (СК) — СПИД-индикаторная опухоль, при которой происходит злокачественная трансформация клеток лимфатических и кровеносных сосудов. Риск развития СК у пациентов с ВИЧ-инфекцией увеличивается в несколько сотен раз. Различные белки ВИЧ-1 способны усиливать воспаление и нарушать регуляцию в эндотелиальных клетках. Это приводит к тому, что саркома Капоши может развиться до того, как уровень CD4-T-лимфоцитов упадет ниже 200 клеток/мкл. Еще одно обязательное условие для возникновения СК — наличие в организме вируса герпеса человека 8 типа.

Саркома Капоши развивается в виде папулы, пятна, узелка, бляшки коричневого, розового, красного или темно-красного цвета от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Обычно высыпания концентрируются на ногах, голове, шее, на слизистой оболочке — в области неба, десен, конъюнктивы.

До эры внедрения лекарств от ВИЧ — антиретровирусной терапии (АРТ) 5-летняя выживаемость (с момента диагностики опухоли) пациентов с саркомой Капоши составляла менее 10%. Применение АРТ значительно улучшило ситуацию — сейчас речь идет о 74%, — а также позволило снизить риск развития СК.

Более половины случаев СК (56%) диагностируются сейчас в локальной форме — до того, как опухоль распространится на лимфатические узлы, слизистую ЖКТ, печень, селезенку и другие органы. Прием антиретровирусной терапии помогает значительно замедлить прогрессию болезни и предотвратить распространение СК по всему организму.

К сожалению, обнаружить саркому Капоши до появления симптомов не получится

Однако, человеку с ВИЧ и его амбулаторному врачу-инфекционисту необходимо учитывать несколько факторов риска развития этой опухоли:

  1. Этническая принадлежность: люди еврейского или средиземноморского происхождения, а также экваториальные африканцы;
  2. Мужской пол;
  3. Иммунодефицит: Люди с уровнем CD4-клеток менее 200 кл/мкл, те, кто перенес трансплантацию органов или костного мозга или постоянно принимает глюкокортикостероиды;
  4. Сексуальная ориентация: мужчины, имеющие секс с мужчинами(МСМ), подвержены более высокому риску развития СК.

К онкологическим заболеваниям, ассоциированным с вирусом папилломы человека, относятся инвазивный рак шейки матки (ИРШМ), сквамозный (чешуйчатый) рак головы/шеи, рак анального канала, вульвы и влагалища. СПИД-индикаторной из них является только ИРШМ.

Распространенность генитальной онкогенной инфекции ВПЧ среди женщин, живущих с ВИЧ, в целом выше, чем у остального населения.

Вирус папилломы человека способен к самопроизвольной элиминации — исчезновению из организма. У ВИЧ-положительных женщин этот процесс занимает больше времени, что увеличивает вероятность появления патологических изменений в шейке матки.

Продолжительный прием АРТ приводит к более низкой распространенности ВПЧ высокого риска и поражений шейки матки и даже предотвращает новые случаи ИРШМ.

Раннее начало антиретровирусной терапии, приверженность лечению обеспечивают снижение вирусной нагрузки — количества вируса в крови. Эти меры очень эффективны в отношении местного иммунитета слизистой оболочки и профилактики ИРШМ.

Скрининг ИРШМ заключается в проведении ПАП-теста и ВПЧ-теста (ПЦР). Женщины с ВИЧ-инфекцией в возрасте от 21 до 29 лет должны пройти ПАП-тест во время первичной диагностики ВИЧ, затем — через 12 месяцев, если анализ не показал патологии. Некоторые эксперты рекомендуют делать следующий ПАП-тест через 6 месяцев после первого. Если результаты трех последовательных мазков без отклонений, повторные тесты следует проводить каждые 3 года. ВПЧ-тест не рекомендуется подключать к ПАП-тесту до 30 лет — высока вероятность положительного результата, при этом оснований для активных действий нет. Лечения ВПЧ не существует, а для развития РШМ требуется, как правило, от 10 лет.

После 30 лет ПАП-тест и ВПЧ-тест проводятся совместно

У пациентов с ВИЧ-инфекцией повышается риск развития:

  1. гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), связанной с вирусами гепатита С и В (ВГВ и ВГС) — в три раза;
  2. рака желудка, ассоциированного с инфекцией H.pylori;
  3. лимфомы Ходжкина — 8-13 раз. Риск связан с сопутствующей Эпштейн-Барр-инфекцией. Важно, что повсеместное внедрение АРТ не повлияло на показатели заболеваемости лимфомой Ходжкина в популяции людей с ВИЧ.

К факторам риска развития ГЦК у пациентов с ВИЧ относятся: цирроз печени, ожирение, диабет, возраст старше 60 лет, мужской пол.

Скрининг ГЦК проводится с помощью анализа крови на альфа-фетопротеин (АФП), который может продуцироваться раковыми клетками, или инструментальных методик диагностики — УЗИ, КТ, МРТ.

В последние годы всё чаще используется фиброскан для оценки стадии фиброза и близости к циррозу, независимому фактору риска ГЦК.

Предотвратить появление гепатоцеллюлярной карциномы можно с помощью своевременной вакцинации и ревакцинации от вирусного гепатита В и контроля вирусной нагрузки.

Несмотря на появление АРТ, НХЛ остаются актуальной проблемой для людей, длительное время живущих с ВИЧ. Хотя в большом количестве случаев неходжкинские лимфомы являются СПИД-индикаторными, они способны развиваться при нормальном уровне CD4-клеток и являются одной из наиболее частых причин смерти среди ВИЧ-положительных.

Общая выживаемость у пациентов с этим диагнозом низкая: более половины умирают в течение пяти лет от момента постановки диагноза

Отсюда возникают факторы риска развития НХЛ при ВИЧ-инфекции:

  1. наличие ко-инфекции вирусными гепатитами В, C, H.pylori;
  2. наличие вирусной нагрузки вируса Эпштейна-Барр или цитомегаловируса;
  3. наличие аутоиммунных заболеваний до постановки диагноза ВИЧ-инфекция;
  4. наличие специфических изменений в протеинограмме до или во время ВИЧ-инфекции;
  5. наличие минимальной вирусной нагрузки ВИЧ, несмотря на АРТ;
  6. снижение CD4-Т-лимфоцитов.

К скринингу неходжкинских лимфом относятся мониторинг вирусной нагрузки ВЭБ, ВГС, ВГВ и проведение инструментальной диагностики (КТ, МРТ, УЗИ, ФГДС).

С помощью контроля факторов риска и своевременного скрининга можно не только найти опухоль на ранней стадии, но и предотвратить заболевание.

Если рак все же обнаружили, ни в коем случае нельзя прерывать антиретровирусную терапию — она проводится по жизненным показаниям, что означает высокую вероятность неблагоприятного исхода противоопухолевой терапии без сопутствующего противовирусного лечения.

Читайте также: