Ведение больных с раком легких

В мировой статистике среди всех злокачественных опухолей рак легкого занимает первое месте по показателям смертности. Пятилетняя выживаемость больных составляет 20%, то есть четверо из пяти пациентов умирают в течение нескольких лет после установления диагноза.

Сложность заключается в том, что начальные стадии бронхогенного рака трудно диагностировать (его не всегда можно увидеть на обычной флюорографии), опухоль быстро формирует метастазы, вследствие чего становится нерезектабельной. Около 75% случаев впервые установленного диагноза – это уже рак с метастатическими очагами (местными или отдаленными).

Лечение рака легких – актуальная проблема во всем мире. Именно неудовлетворенность специалистов результатами лечения мотивирует к поиску новых методов воздействия.

Основные направления

Выбор тактики напрямую зависит от гистологического строения опухоли. Принципиально выделяют 2 основных типа: мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) и немелкоклеточный (НМРЛ), куда входят аденокарцинома, плоскоклеточный и крупноклеточный рак. Первая форма является наиболее агрессивной, рано образует метастатические очаги. Поэтому в 80% случаев применяют медикаментозное лечение. При втором гистологическом варианте — основной метод — хирургический.

Операция. В настоящее время, является единственным радикальным вариантом воздействия.


Таргетная и иммунотерапия. Относительно новые методы лечения. Основаны на целенаправленном точном воздейвлиянии на клетки опухоли. Не все случаи рака легкого подходят для такого лечения, только некоторые типы НМРЛ с определенными генетическими мутациями.

Лучевая терапия. Назначается пациентам, которым не показана операция, а также в составе комбинированного метода (предоперационное, послеоперационное облучение, химиолучевая терапия).

Симптоматическое лечение — направлено на облегчение проявлений болезни – кашля, одышки, боли и других. Применяется на любом этапе, является основным в терминальной стадии.

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение показано всем больным с немелкоклеточным раком легкого с 1 по 3 стадию. При МРЛ с 1 по 2 ст. Но, учитывая тот факт, что выявляемость на раннем этапе развития выявляемость новообразований крайне низкая, то хирургическое вмешательство проводится не более чем в 20% случаев.

Основные виды операций при раке легкого:

  • Пульмонэктомия – удаление всего органа. Наиболее частый вариант хирургического лечения, выполняемый при центральном расположении (с поражением главных бронхов) опухоли.
  • Лобэктомия – удаление доли, показанием является наличие периферического образования, исходящего из мелких воздухоносных путей.
  • Клиновидная резекция – удаление одного или нескольких сегментов. Проводится редко, чаще у ослабленных больных и при доброкачественных новообразованиях.

Противопоказания для операции:

  • Наличие отдаленных метастазов.
  • Тяжелое общее состояние, декомпенсированные сопутствующие заболевания.
  • Хронические патологии легких с имеющейся дыхательной недостаточностью.
  • Близкое расположение опухоли к органам средостения (сердцу, аорте, пищеводу, трахее).
  • Возраст старше 75 лет.

Перед операцией проводится подготовка больного: противовоспалительное, общеукрепляющее лечение, коррекция нарушений основных функций организма.

Операция чаще выполняется открытым методом (торакотомия), но возможно удаление доли органа и торакоскопическим доступом, что менее травматично. Вместе с тканью легкого удаляются и регионарные лимфоузлы.

После операции обычно проводится адъювантная химиотерапия. Возможно также проведение хирургического лечения после предоперационной (неоадъювантной) химиолучевой терапии.

Химиотерапия

По данным ВОЗ, химиотерапия при раке легких показана 80% больным. Химиопрепараты – это лекарства, которые либо блокируют метаболизм опухолевых клеток (цитостатики), либо напрямую отравляющие опухоль (цитотоксическое вохдействие) в результате чего деление их нарушается, карцинома замедляет свой рост и регрессирует.

Для лечения злокачественных опухолей легкого в качестве первой линии применяются препараты платины (цисплатин, карбоплатин), таксаны (паклитаксел, доцетаксел), гемцитабин, этопозид, иринотекан, циклофосфамид и другие.

Для второй линии — пеметрексед (алимта), доцетаксел (таксотер).

Применяют обычно комбинации из двух препаратов. Курсы проводятся с интервалом в 3 недели, количество — от 4-х до 6. При неэффективности 4-х курсов лечения первой линии применяются схемы второй линии.

Лечение химиопрепаратами более 6-ти циклов нецелесообразно, так как их побочные эффекты будут превалировать над пользой.

Цели химиотерапии при раке легких:

  • Лечение больных с распространенным процессом (3-4 стадии).
  • Неоадъювантная предоперационная терапия для уменьшения размеров первичного очага, воздействия на регионарные метастазы.
  • Адъювантная послеоперационная терапия для профилактики рецидивов и прогрессии.
  • В составе химиолучевого лечения при неоперабельной опухоли.

Различные гистологические типы опухолей обладают неодинаковым ответом на лекарственное воздействие. При НМРЛ эффективность химиотерапии колеблется от 30 до 60%. При МРЛ ее результативность достигает 60-78%, причем у 10-20% больных достигается полный регресс новообразования.

Химиотерапевтические препараты действуют не только на опухолевые клетки, но и на здоровые. Побочных эффектов от такого лечения обычно не избежать. Это выпадение волос, тошнота, рвота, диарея, угнетение кроветворения, токсические воспаления печени, почек.

Такое лечение не назначаются при острых инфекционных заболеваниях, декомпенсированных заболеваниях сердца, печени, почек, заболеваниях крови.

Таргетная терапия

Это относительно новый и перспективный метод лечения опухолей с метастазами. Если стандартная химиотерапия убивает все быстроделящиеся клетки, то таргетные препараты избирательно действуют на конкретные целевые молекулы, способствующие размножению раковых клеток. Соответственно они лишены тех побочных действий, которые мы наблюдаем в случае с обычными схемами.

Однако таргетная терапия подходит не всем, а только пациентам с НМРЛ при наличии определенных генетических мутаций в опухоли (не более 15% от общего числа больных).

Применяется такое лечение у пациентов с 3-4 стадиями рака чаще в комбинации с химиотерапией, но может выступать и как самостоятельный метод в случаях, когда химиопрепараты противопоказаны.

Широко применяются в настоящее время тирозинкиназные ингибиторы EGFR гефинитиб (иресса), эрлотиниб (тарцева), афатиниб, цетуксимаб. Второй класс таких препаратов – это ингибиторы ангиогенеза в опухолевой ткани (авастин).

Иммунотерапия

Это наиболее перспективный метод в онкологии. Основная его задача – усилить иммунный ответ организма и заставить его побороть опухоль. Дело в том, что раковые клетки подвержены различным мутациям. Они образуют на своей поверхности защитные рецепторы, которые препятствуют распознаванию их иммунными клетками.

Ученые разработали и продолжают разрабатывать препараты, блокирующие эти рецепторы. Это моноклональные антитела, которые помогают иммунной системе победить чужеродные опухолевые клетки.

Лучевая терапия

Лечение ионизирующим излучением направлено на повреждение ДНК раковых клеток, в результате чего они перестают делиться. Для такого лечения применяются современные линейные ускорители. При раке легкого проводится в основном дистанционная лучевая терапия, когда источник излучения не соприкасается с телом.

Лучевое лечение применяется у пациентов как с локализованным, так и с распространенным раком легкого. При 1-2 стадии выполняется пациентам с противопоказаниями к операции, а также у неоперабельных больных. Чаще проводится в комбинации с химиотерапией (одновременно или последовательно). Химиолучевой метод — основной в лечении локализованной формы мелкоклеточного рака легкого.

При метастазах в головной мозг МРЛ лучевая терапия является также основным методом лечения. Облучение применяется и как способ облегчить симптомы при сдавлении органов средостения (паллиативное облучение).

Предварительно опухоль визуализируется с помощью КТ, ПЭТ-КТ, на коже пациента наносятся метки для направления лучей.

В специальную компьютерную программу загружаются изображения опухоли, формируются критерии вохдействия. Во время процедуры важно не двигаться и задерживать дыхание по команде врача. Проводятся сеансы ежедневно. Существет гиперфракционная интенсивня методика, когда сеансы проводят каждые 6 часов.

Основные отрицательные последствия лучевой терапии: развитие эзофагита, плеврита, кашель, слабость, затруднение дыхания, редко – поражение кожи.


Воздействие происходит из нескольких положений, потоки излучения сходятся в ткани опухоли с точностью до миллиметра, не затрагивая здоровые структуры. Эффективность метода при некоторых опухолях достигает 100%.

Основные показания для системы Кибер-нож – это НМРЛ 1-2 стадии с четкими границами размером до 5 см, а также единичные метастазы. Избавиться от таких опухолей можно за один или несколько сеансов. Процедура безболезненная, бескровная, выполняется амбулаторно без наркоза. При этом не требуется строгая фиксация и задержка дыхания, как при других методах облучения.

Принципы лечения немелкоклеточного рака легкого

Стадия 0 (интраэпителиальная карцинома) – эндобронхиальное иссечение или открытая клиновидная резекция.

  • I ст. — хирургическое лечение или лучевая терапия. Применяется сегментарная резекция или лобэктомия с иссечением медиастинальных лимфатических узлов. Лучевое лечение проводится пациентам с противопоказаниями к операции или отказавшимся от нее. Наилучшие результаты дает стереотаксическая радиотерапия.
  • II ст. НМРЛ – хирургическое лечение (лобэктомия, пульмонэктомия с лимфаденэктомией), неоадъювантная и адъювантная химиотерапия, лучевая терапия (при неоперабельности опухоли).
  • III ст. – хирургическое удаление резектабельных опухолей, радикальная и паллиативная химиолучевая терапия, таргетная терапия.
  • IV ст. – комбинированная химиотерапия, таргетная, иммунотерапия, симптоматическое облучение.

Принципы лечения мелкоклеточного рака легких по стадиям

Для лучшего определения подходов к лечению онкологи делят МРЛ на локализованную стадию (в пределах одной половины грудной клетки) и обширную стадию (распространившуюся за пределы локализованной формы).

При локализованной стадии применяется:

  • Комплексная химиолучевая терапия с последующим профилактическим облучением головного мозга.
    Наиболее часто для химиотерапии используют препараты платины в комбинации с этопозидом (схема ЕР). Проводится 4-6 курсов с интервалом 3 недели.
  • Лучевое лечение, проводимое одновременно с химиолечением, считается предпочтительнее их последовательного применения. Оно назначается с первым или вторым курсом ХТ.
  • Стандартный режим облучения – это ежедневно, 5 дней в неделю по 2 Гр на сеанс в течение 30-40 дней. Облучается сама опухоль, пораженные лимфоузлы, а также весь объем средостения.
  • Гиперфракционный режим – это два и более сеанса облучения в сутки в течение 2-3 недель.
  • Хирургическая резекция с адъювантной химиотерапией для пациентов с 1-й стадией.
    При правильном и полном лечении локализованной формы МРЛ в 50% случаев достигается стойкая ремиссия.

При обширной стадии МРЛ основным методом является комбинированная химиотерапия. Наиболее эффективная схема – это EP (этопозид и препараты платины), могут быть использованы и другие комбинации.

  • Облучение применяется при метастазах в головной мозг, кости, надпочечники, а также как метод паллиативного лечения при сдавлении трахеи, верхней полой вены.
  • При положительном эффекте от химиотерапии проводится профилактическое краниальное облучение, оно снижает частоту метастазов в головной мозг на 70%. Суммарная доза – 25 Гр (10 сеансов по 2,5 Гр).
  • Если после одного-двух курсов химиотерапии опухоль продолжает прогрессировать, продолжать ее нецелесообразно, пациенту рекомендуется только симптоматическое лечение.

Антибиотики при раке легкого

У больных раком легкого отмечается снижение местного и общего иммунитета, вследствие чего на измененной легочной ткани довольно легко может возникнуть бактериальное воспаление – пневмония, которая осложняет течение заболевания. На этапе лечения цитостатиками и облучением также возможна активация любой инфекции, даже условно-патогенная флора может вызвать тяжелое осложнение.

Поэтому антибиотики при раке легкого применяются довольно широко. Назначать их желательно с учетом бактериологического исследования микрофлоры.

Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение применяется на любых стадиях рака легкого, но на терминальном этапе оно становится основным и называется паллиативным. Такое лечение направлено на облегчение симптомов заболевания, улучшения качества жизни пациента.

  • Облегчение кашля. Кашель при раке легкого может быть сухим надсадным (он обусловлен раздражением бронхов растущей опухолью) и влажным (при сопутствующем воспалении бронхов или легочной ткани). При сухом кашле применяются противокашлевые средства (кодеин), при влажном – отхаркивающие. Облегчают кашель также теплое питье и ингаляции с минеральной водой и бронхолитическими средствами через небулайзер.
  • Уменьшение одышки. С этой целью применяются препараты эуфиллина, ингаляции бронхолитиков (сальбутамола, беродуала), кортикостероидные гормоны (беклометазон, дексаметазон, преднизолон и другие).
  • Оксигенотерапия (ингаляция дыхательной смеси, обогащенной кислородом). Уменьшает одышку и симптомы гипоксии (слабость, головокружение, сонливость). С помощью концентраторов кислорода оксигенотерапию можно осуществлять и дома.
  • Эффективное обезболивание. Пациент не должен испытывать боль. Анальгетики назначаются по схеме усиления препарата и увеличения дозы, в зависимости от их эффекта. Начинают с нестероидных противовоспалительных средств и ненаркотических анальгетиков, затем возможно применение слабых опиатов (трамадол), и постепенно переходят к наркотическим препаратам (промедол, омнопон, морфин). Обезболивающие группы морфина обладают также противокашлевым эффектом.
  • Удаление жидкости из плевральной полости. Рак легкого часто сопровождается выпотным плевритом. Это утяжеляет состояние больного, усугубляет одышку. Жидкость удаляют путем торакоцентеза – прокола грудной стенки. Для уменьшения скорости повторного накопления жидкости применяют мочегонные препараты.
  • Дезинтоксикационная терапия. Для уменьшения выраженности интоксикации (тошноты, слабости, лихорадки) проводят инфузионную поддержку солевыми растворами, глюкозы, метаболических и сосудистых препаратов.
    Кровоостанавливающие средства при кровотечении и кровохарканье.
  • Противорвотные лекарства.
  • Транквилизаторы и нейролептики. Они усиливают действие анальгетиков, уменьшают субъективное ощущение одышки, снимают тревогу, улучшают сон.

Заключение

Рак легкого – заболевание в большинстве случаев с неблагоприятным прогнозом. Однако лечить его можно на любой стадии. Целью может быть как полное выздоровление, так и замедление прогрессирования процесса, облегчение симптомов и улучшение качества жизни, как при любом хроническом заболевании.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО

Улучшение диагностики рака легкого и разработка новых методов лечения привели к повышению числа радикально излеченных больных, и их число с каждым годом возрастает. В настоящее время наряду с решением основной задачи – стремлением к увеличению продолжительности жизни больных после радикального лечения рака легкого – все большее значение приобретает получение хороших функциональных результатов, что определяет возможность возвращения больных к трудовой деятельности.

Необходимость разработки организационных форм восстановительной терапии больных раком легкого диктуется тем обстоятельством, что в основном этим больным от 40 до 60 лет, т. е. они находятся в трудоспособном возрасте. Это люди, достигшие, как правило, творческой зрелости, обладающие большим профессиональным мастерством, занимающие определенное социальное положение.

По данным В. А. Герасименко (1988), программу реабилитации больного, перенесшего радикальную операцию по поводу рака легкого, целесообразно разделить на следующие этапы.

1. Предоперационный этап – с момента постановки диагноза до дня операции. На этом этапе проводят лечебную гимнастику, направленную на улучшение физической подготовки больного, увеличение подвижности диафрагмы и улучшение брюшного дыхания, санацию трахеобронхиального дерева, корригирующую медикаментозную терапию (при необходимости), психологическую подготовку больного к операции.

2. Операция. На этом этапе осуществляются общая анестезия, оперативное вмешательство, соблюдение принципов абластики и радикальности.

3. Непосредственно послеоперационный этап – в течение 5 дней после операции. Больному проводят коррекцию клинических и гемодинамических изменений, принимают меры, направленные на ликвидацию остаточных полостей, гемоторакса. Назначают массаж, ингаляции, легкую лечебную гимнастику, способствующую повышению тонуса организма больного, восстановлению дренажной функции трахеобронхиального дерева, ускорению развертывания легкого.

4. Отсроченный послеоперационный этап – с 5-го дня после операции до дня выписки из стационара. Наряду с медикаментозным лечением и профилактикой осложнений особое значение на этом этапе приобретает физическая активизация больного – комплекс лечебно-физкультурных мероприятий, направленных на расправление оперированного легкого, восстановление подвижности диафрагмы, грудной клетки на стороне операции, функции пояса верхней конечности и позвоночника.

5. Этап длительной реабилитации – со дня выписки из стационара в течение всей жизни. Реабилитация включает:

а) физическую и психическую адаптацию больного в домашних условиях под наблюдением онколога по месту жительства;

б) возвращение больного к прежней профессиональной деятельности или к новым облегченным условиям труда в зависимости от степени восстановления нарушенных функций.

Большая роль в восстановительном лечении больных раком легкого отводится лечебной физической культуре, которую можно рассматривать как метод неспецифической терапии, влияющей на весь организм больного. Лечебная физическая культура способствует хорошему опорожнению бронхоэктатических полостей, улучшает кровообращение в легких, усиливает эффект противовоспалительной терапии, снижает общую интоксикацию организма.

1) психологическую подготовку больных;

2) трахеобронхиальную санацию и обучение больных диафрагмальному дыханию, приемам поворотов в постели, вставанию.

Лечебная дыхательная гимнастика является одним из основных предоперационных мероприятий, направленных на санацию трахеи и бронхов наряду с оксигенотерапией, противовоспалительным лечением ингаляциями муколитических препаратов (трипсин, хемотрипсин), бронхолитиков (эфедрин, эуфиллин), назначением бронхо– и коронарорасширяющих препаратов, отхаркивающих микстур.

Величину физической нагрузки в предоперационном периоде подбирают соответственно состоянию функции внешнего дыхания. У половины больных, поступающих на оперативное лечение по поводу рака легкого, отмечается снижение показателей жизненной емкости легких, максимальной вентиляции, резерва дыхания и коэффициента использования кислорода на фоне выраженной гипервентиляции.

Оценку эффективности дыхания проводят по пятистепенной классификации Ю. Я. Агапова (1967) на основе значений показателя резерва дыхания.

Классификация недостаточности легочной вентиляции по резерву дыхания, выраженному в процентах к должным величинам (Агапов Ю. Я., 1967):

норма – 85 % и выше;

1-я степень – 84 – 75 %;

2-я степень – 74 – 50 %;

3-я степень – 49 – 25 %;

4-я степень – 24 – 10 %;

5-я степень – 9 – 0 %.

У больных с первой степенью недостаточности легочной вентиляции функциональных противопоказаний к оперативному лечению нет. Такие больные обычно включаются в групповые занятия выздоравливающих. Больные же со второй и третьей степенью недостаточности нуждаются в специальной индивидуальной предоперационной подготовке. Больные с наличием четвертой степени недостаточности легочной вентиляции не входят в число проходящих предоперационную подготовку, так как оперативного лечения им не проводится.

Физические упражнения, направленные на улучшение функции внешнего дыхания в предоперационном периоде, проводят 1 раз в день в положении больного лежа или сидя. Больному предлагают сознательно нормализовать акт дыхания; после глубокого вдоха максимально удлинить выдох, снизить частоту дыхания. Необходимо уделить большое внимание дыханию через нос, так как хорошо известно, что дыхание через нос способствует более плавному расправлению легких, особенно верхних его отделов, обеззараживанию, очищению и согреванию воздуха. Наряду с этим проводят обучение больных диафрагмальному дыханию путем высокого поднятия передней брюшной стенки при вдохе и предельного сокращения ее мышц (втягивание живота) при выдохе. Выполняются статические и динамические дренажные упражнения с малой плотностью физической нагрузки без длительного опускания головы ниже уровня туловища. Общая продолжительность занятия не более 15 мин.

В послеоперационном периоде лечебная физическая культура является составной частью лечебных мероприятий. Цель ее в этом периоде – профилактика послеоперационных пневмоний, ателектазов, борьба с гиповентиляцией, с возможными застойными явлениями в легких и паренхиматозных органах.

Вскрытие грудной полости сопровождается пересечением и травмой межреберных мышц и мышц грудной клетки, плевры, нервных стволов и сосудов в зоне операции. Иногда повреждается диафрагмальный нерв. В результате анатомических нарушений и сопутствующего им болевого синдрома больной щадит грудную клетку при дыхании, что резко ослабляет ее экскурсию и приводит к развитию недостаточности легочной вентиляции. Занятия лечебной гимнастикой с больным начинают с момента пробуждения от наркоза – с глубокого дыхания и откашливания. На протяжении раннего послеоперационного периода занятия индивидуальны, проводятся инструктором лечебной физкультуры или медицинской сестрой при отсутствии противопоказаний (кровотечение, повышение температуры тела выше 38 °C и др.) не менее трех раз в день после предварительной ингаляции растворов, разжижающих мокроту. В это время физическую нагрузку дозируют, исходя из общего состояния больного. При общем удовлетворительном состоянии занятия проводят по комплексу раннего послеоперационного периода. С начала вторых суток некоторые упражнения назначают в положении больного сидя.

Перед каждым занятием с больным инструктор лечебной физкультуры или медицинская сестра устанавливают частоту пульса и дыхания. Если число дыханий не превышает 20, а частота пульса 100 уд/мин, каждое упражнение повторяют 1 – 2 раза при общей продолжительности занятий до 10 мин. В течение дня инструктор подходит к больному 5 – 8 раз. При числе дыханий до 25 и частоте пульса 110 уд/мин предпочтительны пассивные движения конечностями, статические дыхательные упражнения, перекладывание больного на бок, продолжительность каждого занятия сокращается до 5 мин. Более тяжелое состояние больного (число дыханий более 25, пульс свыше 120 уд/мин) ограничивает занятия с ним откашливанием, статическими дыхательными упражнениями с длительными интервалами, пассивным переворачиванием и перекладыванием больного. Как и во всех предыдущих случаях, производят легкий массаж спины и ног, ингаляции.

В отсроченном послеоперационном периоде при улучшении общего состояния больного постепенно наращивают нагрузку при физических упражнениях путем увеличения числа повторений, изменения темпа и ритма занятий, изменения исходного положения.

Если операция выявила инкурабельность больного, то физическая нагрузка в течение всего времени нахождения в стационаре ограничивается легким индивидуальным комплексом послеоперационного периода 1 раз в день.

В восстановительном периоде, целью которого является преодоление последствий травмы и максимальное восстановление утраченных функций, занятия продолжают оставаться индивидуальными и до снятия швов их проводят в палате. Кроме упражнений, направленных на нормализацию дыхания, широко используют движения позвоночника и конечностей, нормализующие осанку и координацию, тренирующие мышцы грудной клетки. Комплекс упражнений восстановительного периода ведет к усилению общего и регионарного кровообращения, способствует быстрому рассасыванию экссудата в плевральной полости, предотвращает развитие грубых, ригидных плевральных спаек, воспалительных изменений и карнификацию легочной ткани.

Цель занятия тренировочного периода – подготовка больного к выписке из стационара, к жизни в домашних условиях с полным самообслуживанием и связанными с этим физическими нагрузками.

В этом периоде проводят только групповые занятия с широким использованием оборудования физкультурного зала. Кроме того, утром больных приглашают на гигиеническую гимнастику, а после дневного сна определенные хорошо усвоенные в процессе занятия упражнения выполняются ими самостоятельно.

При гладком течении послеоперационного периода выписка больного обычно приходится на время занятий по комплексу тренировочного периода. Перед уходом из стационара больной должен получить подробную инструкцию об объеме и характере занятий лечебной физической культурой в домашних условиях.

В домашних условиях не рекомендуется резкое опускание головного конца кушетки и резкие наклоны туловища вниз из-за возможности кровотечения из распадающегося участка пораженного легкого, а также при сопутствующих заболеваниях (гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга и др.) и при преклонном возрасте больного.

Лечебная физическая культура играет также значительную роль и в психологической реабилитации. Психические изменения у больных раком легкого, так же как и в других группах онкологических больных, возникают как реакция на тяжелое заболевание и требуют специальной коррекции.

Сквозным синдромом, стабильно проявляющимся на всех этапах, является астения. В отдаленном периоде на первый план выходят личностные изменения, протекающие по типу психастенического развития.

Одним из первых признаков очередной смены синдрома является своеобразная реакция на предстоящую выписку из стационара. Состояние обостряется в основном за счет ухудшения настроения. При всех трудностях пребывания в клинике больные к этому адаптированы больше, чем к предстоящей жизни вне стен больницы. Этот своеобразный синдром – проявление тенденции к переходу больного на новую, упрощенную форму существования. При реализации этой тенденции депрессия постепенно нивелируется и вместе с тем притупляется эффективность. Больные становятся более равнодушными, суживается диапазон событий, представляющих для них эмоциональную значимость. Ограничиваются контакты с людьми, творческая активность сменяется стремлением к стереотипному выполнению работы. И к себе, и к окружающим больные становятся менее требовательными, отчетливо выявляется пассивная позиция в жизни. Даже при сохранении привычного образа жизни меняется смысл привычной деятельности.

Основным методом психологической реабилитации является психотерапия, проводимая во всех основных формах: рациональная, суггестивная в бодрствующем состоянии и гипнозе, аутогенная тренировка. Используется как индивидуальная, так и групповая психотерапия.

Учитывая тяжесть психического состояния, психотерапию, особенно в дооперационном и раннем послеоперационном периоде, проводят на фоне антидепрессантов, транквилизаторов и нейролептиков. Одним из основных моментов в реабилитации больных, перенесших радикальные операции по поводу рака легкого, является решение вопроса о трудоспособности и трудоустройстве.

Еще в 1959 г. Л. Попеску отмечено, что после хирургического лечения рака легкого отдельные больные вернулись к прежней работе в течение первого года после операции. Больные же, связанные с более тяжелым физическим трудом, возвращались к работе обычно на втором году после окончания лечения.

К настоящему времени накоплен значительный материал по динамике восстановления функции легких и сердечно-сосудистой системы у больных, перенесших операции по поводу рака. Ряд авторов отмечают, что стойкая компенсация и восстановление функциональных расстройств у больных раком легкого наступает в сроки 3 – 6 мес. после частичных резекций и 4 – 8 мес. после пневмонэктомии.

Однако изучение актов бюро МСЭ показало, что в большинстве случаев состояние больных оценивается на основании амбулаторного обследования с учетом клинического статуса и показателей ряда инструментальных исследований. По данным А. З. Довгалюка и И. А. Пазухиной (2002), в 1997 г. впервые было зарегистрировано 16 836 больных со злокачественными новообразованиями различных локализаций, в 2001 – 17 113 больных т. е. на 1,6 % больше. Признаны инвалидами при первичном освидетельствовании в бюро МСЭ в 1997 г. 5739 человек, что составило 34 % от общего числа заболевших раком, в 2001 г. – 5418 больных (31 %). Следует отметить, что в 1997 г. заболеваемость раком легкого составила 11,8 %, а в 2001 – 11,3 %. Из числа обратившихся в бюро МСЭ первично признаны инвалидами в 1997 г. 613 (31 %) больных, а в 2001 – 463 (24 %). В 1997 г. при раке легкого инвалидами I группы было признано 386 больных (63 %), а в 2001 – 285 (61 %), II группы – 223 (36 %) в 1997 г. и 172 (37 %) в 2001, инвалидами III группы – 4 (0,6 %) и 6 (1,3 %) соответственно. Из числа признанных инвалидами 58 % были пенсионерами и 42 % трудоспособного возраста. Столь высокие показатели первой группы инвалидности при раке легкого в Санкт-Петербурге обусловлены плохой ранней диагностикой этого заболевания. Из числа направленных на освидетельствование в 1997 г. I – II стадию соответственно заболевания имели 99 (16 %) больных, в 2001 – 97 (21 %), III стадию 28 и 21%иIVстадию 56 и 55 % больных. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что если в первый год после операции социально-трудовая реабилитация больных связана с объемом вмешательства, локализацией и гистологическим строением опухоли, стадией развития процесса и осложнениями после операции, то при повторном освидетельствовании решающую роль играет возникновение рецидива заболевания, метастазов, последствий проведенного лечения, осложнений и возникших фукциональных нарушений.

По характеру нарушения и восстановления показателей легочной вентиляции и газового состава крови В. Н. Герасименко [и др.] (1988) выделили две группы больных.

Первую группу составили больные, перенесшие лобэктомию, вторую группу – больные, которым была произведена пневмонэктомия.

Качественный анализ показал, что до операции более чем у половины больных раком легкого обеих групп наблюдается I, II и даже III степень недостаточности легочной вентиляции по резерву дыхания. Наряду с этим у большинства больных обеих групп отмечается I и II степень недостаточности напряжения кислорода в крови и насыщения гемоглобина кислородом. Вместе с тем на фоне гипервентиляции выявляется нормокапния (РСО2) почти у всех обследованных больных.

Выявленные нарушения подтверждаются количественным анализом показателей легочной вентиляции и газового состава крови. У больных первой группы показатели ЖЕЛ (74,0 ± 1,28), РД (86,0 ± ± 2,03), КиО2 (67,5 ± 1,43) и РО2 (71,8 ± 0,87) и у больных второй группы эти же показатели (соответственно 68,5 ± 2,00; 81,7 ± 3,16; 75,3 ± 2,12; 67,6 ± 1,66) по отношению к норме достоверно снижены, а МОД (у больных первой группы – 148,5 ± 3,06 и у больных второй группы – 142 ± 3,99).

При сопоставлении полученных данных у больных первой группы со второй группой выявилось достоверное различие лишь в показателях ЖЕЛ и КиО2 (р

Читайте также: