Узи при раке эндоцервикса

Акушерство, гинекология и репродукция. 2013; N2: c.23-26

В статье отражены современные представления по вопросам УЗИ-диагностики изменений шейки матки. Приведены обобщенные данные по размерам и методикам измерений. Рассмотрены актуальные вопросы наиболее часто встречаемых изменений на шейке матки.

3D ULTRASOUND IN NORMAL AND CHANGES IN THE CERVIX
Makarov I.O., Ovsyannikova T.V., Shemanaeva T.V., Borovkova E.I., Kulikov I.A., Guriev T.D.
State Federal-Funded Educational Institution of Higher Vocational Training I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
Abstract: this article describes the present views on ultrasound diagnosis of cervical changes. The generalized data on the size and measurement procedures. Pressing questions of the most common changes in the cervix.
Key words: 3D, ultrasound, cervix, polyps, endocervix, deciduoz, cervix myoma, endometriosis, endocervicitis, dysplasia, carcinoma of the cervix.

Ключевые слова: 3D, УЗИ, шейка матки, полипы, эндоцервикс, децидуоз, миома шейки матки, эндометриоз, эндоцервицит, дисплазия, рак шейки матки.

Ультразвуковое исследование осуществляется с использованием современной аппаратуры, что позволяет получать качественные результаты. УЗИ – самый простой и информативный метод получения необходимой информации – позволяет проводить постоянные наблюдения за тем, как проходит процесс лечения.

УЗИ шейки матки осуществляется с использованием энергетического допплеровского картирования, что дает возможность визуализировать даже самые мелкие сосуды. Благодаря трехмерной реконструкции изображение получается насыщеннее, таким образом, патологически измененные участки обнаруживаются достаточно легко и быстро.

На современном этапе развития медицины гинекология и УЗИ неразделимы. Далее рассмотрены наиболее распространенные изменения шейки матки у женщин в гинекологии на сегодняшний день.

Для выявления изменений шейки матки с использованием УЗИ необходимо выполнять правильно весь объем и порядок исследования, знать нормоархитектонику и топографию органов малого таза.

Шейка матки является гормонально-зависимым органом и играет роль барьера между верхним отделом генитального тракта и внешней средой. Вместе с влагалищем она представляет собой единую функциональную систему.

3D УЗИ позволяет определить объем, форму шейки матки, наличие ее деформаций, рубцовые изменения, различные патологические состояния эндоцервикса.

В норме шейка матки у женщин репродуктивного возраста имеет цилиндрическую или коническую форму, ее длина – около 3,2 см (2,9-3,7±0,6 см), толщина 2,8 см (2,6-3,0±0,5 см), а ширина – 3,5 см (2,9-3,4±0,5 см). Объем матки составляет от 6 до 12 см 3 (5,48±1,64 см 3 ) [2,16]. При оперированной шейке матки наблюдается ее умеренная васкуляризация, равномерный симметричный кровоток, прямолинейный или слабоизвитой ход сосудов.

Продольные эхографические сечения позволяют получить изображение передней и задней стенок шейки матки, фронтальные сечения – представление о правой и левой боковых стенках.

Эндоцервикс имеет более высокую эхогенность по сравнению с миометрием, его толщина составляет около 3-4 мм. Цервикальный канал располагается в центре и имеет веретенообразную форму при фронтальных сечениях, его длина от наружного зева до перешейка составляет около 4 см.

В норме все три зоны (мышечная ткань шейки матки, эндоцервикс и цервикальный канал) четко прослеживаются, имеют равномерную ширину, цервикальный канал не деформирован. Граница между телом и шейкой матки проходит в области внутреннего зева. При обычном двухмерном исследовании проведение точной границы затруднено, 3D УЗИ во фронтальных сечениях позволяет более четко осуществить эту дифференциацию. При этом границей служит зона окончания гипоэхогенного ободка эндометрия.

Гиперплазия эндоцервикса

В связи со скудностью клинической симптоматики при гиперпластических процессах эндоцервикса приобретают значение различные диагностические методы. Для выявления гиперплазии эндоцервикса применяют цервикоскопию и УЗИ, однако точная диагностика возможна только при гистологическом исследовании [5,15].

Гиперплазия эндоцервикса при УЗИ представляет собой утолщение слизистой оболочки шейки матки, с повышением ее эхогенности и усилением васкуляризации. За счет гиперпродукции слизи цервикальный канал расширен, что облегчает визуализацию структуры эндоцервикса. В структуре гиперплазированного эндоцервикса могут выявляться мелкие кисты на фоне повышенной эхогенности эндоцервикса.

Патологические процессы в эндоцервиксе являются показанием к диагностическому выскабливанию всей слизистой оболочки цервикального канала с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

Полипы шейки матки

Полипы слизистой оболочки шейки матки встречаются у гинекологических больных с частотой 1-14% от всей патологии матки, и чаще развиваются в 40-50 лет. Рецидивирование наблюдается у 16% пациенток [6,12,16]. Полип эндоцервикса – это разрастание слизистой оболочки канала шейки матки с вовлечением в процесс подлежащей фиброзной ткани.

Полип эндоцервикса имеет вид выпячивания овальной формы повышенной эхогенности, и, в отличие от гиперплазии, имеет ножку или широкое основание. Режим трехмерной реконструкции помогает точной топической диагностике полипов эндоцервикса, а режим поверхностной реконструкции позволяет получать изображения полипов эндоцервикса, сходные с цервикоскопическими. С помощью трехмерной ангиографии возможна визуализация сосудистой ножки полипа.

Во время беременности на шейке матки происходит разрастание децидуальной ткани – децидуоз, что обусловленно соответствующей гормональной перестройкой. При 3D УЗИ децидуальные образования располагаются в просвете цервикального канала в виде полиповидных разрастаний с большим количеством мелких анастомозирующих между собой сосудов. В отличие от полипов, децидуоз лечения не требует и исчезает в течение нескольких недель после окончания беременности. Но, учитывая, что у 19,3% беременных на фоне децидуоза возникает дисплазия, а в некоторых случаях рак шейки матки, обследование пациенток должно проводиться в соответствии с алгоритмом, принятым при патологии шейки матки. Ведение беременных с заболеваниями шейки матки должно проводиться под тщательным динамическим кольпоскопическим и цитологическим контролем, с обязательным лечением урогенитальной инфекции и применением иммунокорригирующей терапии [13,15].

Ультразвуковыми критериями истинных полипов цервикального канала являются: наличие эхопозитивных образований средней или пониженной эхоплотности, с четкой сосудистой ножкой, исходящей из средней или нижней трети цервикального канала, и с единичными сосудистыми локусами во внутренней структуре. Индекс резистентности (ИР) составляет 0,66-0,71, индекс васкуляризации (VI) – 0,46-1,24, индекс кровотока (FI) – 16,75-28,24.

УЗИ-критериями децидуальных псевдополипов являются эхопозитивные округлые образования повышенной эхоплотности без сосудистой ножки, с большим количеством сосудистых локусов во внутренней структуре, с более выраженными гемоциркуляторными изменениями. При этом характерны следующие показатели кровотока: ИР – 0,50-0,55, VI – 1,33-2,01 и FI – 30,30-44,51, а количество сосудистых локусов не зависит от величины образований.

Миома шейки матки

Миома матки шеечной локализации быстро приводит к деформации шейки, сдавлению окружающих тканей и нарушению функции смежных органов. Режим 3D УЗИ позволяет точнее определить ширину основания узла при его крупных размерах. С наступлением менопаузы существенного уменьшения размеров шеечной миомы не наблюдается.

Эндометриоз шейки матки

Наиболее часто эндометриоз шейки матки возникает после диатермокоагуляции (в 0,8-17,8% случаев) и встречается у женщин в возрасте 35-45 лет (в 14,9% случаев) [7,14,16]. Очаги (гетеротопии) эндометриоза выглядят как кисты синеватого цвета, кровоточащие линейные и точечные зоны, ярко-красные участки с неровными краями с буроватым оттенком при цервикоскопии.

Эхографически у пациенток с эндометриозом шейки матки выявляются округлые образования с эхогенным мелкодисперсным содержимым, структура и размеры которых варьируют в зависимости от менструального цикла. Выявлению изменений в этих кистах помогает режим трехмерной реконструкции.

При бессимптомном течении гистологически подтвержденного эндометриоза специального лечения не требуется, в остальных случаях выполняется иссечение очагов, криодеструкция и показано гормональное лечение [16,17].

Эндоцервициты

Эндоцервициты встречаются чаще всего в возрасте 18-30 лет и могут быть обусловлены ИППП бактериальной и вирусной этиологии. Заболевание при переходе в хроническую стадию имеет длительное течение [10].

При эндоцервиците наблюдается утолщение эндоцервикса, повышение его эхогенности, возникновение ободка вокруг эндоцервикса за счет зоны отека миометрия и расширение цервикального канала. Содержимое цервикального канала может быть от анэхогенного до слабоэхогенного.

При длительном существовании процесса вовлекаются подлежащие мышечные и соединительнотканные элементы шейки матки, возникает цервицит. Шейка матки увеличивается в объеме за счет образования множества мелких и крупных кист, которые образуются в результате заживления эктопии [4,10].

Дисплазия шейки матки

Дисплазия шейки матки – это изменение, при котором часть толщи эпителия замещена клетками с различной степенью атипии, утратой комплексности и полярности без изменения стромы [4]. При профилактических осмотрах шейки матки дисплазия выявляется в 0,2-2,2% случаев [17], чаще у женщин в возрасте 30-39 лет.

Типичной ультразвуковой картины при дисплазиях нет, наблюдается эхографическая картина цервицита.

Для лечения используются лазеро-, крио-, электрохирургический, хирургический радикальные методы лечения [3].

Рак шейки матки

По данным ВОЗ, ежегодно в мире диагностируют более 500 000 новых случаев заболевания. В большинстве случаев рак шейки матки развивается в зоне трансформации вокруг наружного зева. Эта область доступна для визуального осмотра, цитологического и гистологического исследования. Однако в ряде случаев рак развивается в эндоцервиксе и бывает доступен для диагностики только на инвазивной стадии. В 90-95% случаев опухоль представлена плоскоклеточным раком различной степени зрелости, в 3-5% – аденокарциномой [1,18].

Клиническая картина рака шейки матки характеризуется вариабельностью: от почти бессимптомного течения до многочисленных проявлений, что зависит от распространенности, характера роста опухоли и ее локализации.

Эффективность лечения рака шейки матки напрямую зависит от своевременной диагностики процесса и правильной оценки степени его распространенности.

Среди лучевых методов диагностики рака шейки матки наиболее информативна комбинация УЗИ и МРТ. Современные методы лучевой диагностики позволили существенно снизить частоту инвазивных форм и особенно запущенных стадий [4,22].

Внедрение в последние годы полостных датчиков, допплерографии и 3D УЗИ позволило кардинально расширить возможности оценки внутренней структуры и васкуляризации шейки матки, что привело к повышению информативности ультразвукового метода в диагностике рака шейки матки [2,8,18,23,24].

Выявлению опухоли способствует применение режима энергетического картирования, который позволяет уже на самых ранних стадиях микроинвазии выявить признаки гиперваскуляризации в зоне опухоли. При энергетической допплерографии в 85% случаев выявляются признаки гиперваскуляризации уже на стадии рака in situ [2]. Степень инвазии в боковые стенки и протяженность поражения лучше оценивать в режиме 3D ангиографии, когда одновременно анализируется серо-шкальное и сосудистое изображение.

Инвазивная форма рака шейки матки при УЗИ выглядит как участок пониженной или повышенной интенсивности на фоне неизмененных слоев миометрия шейки матки. Определяется увеличение объема шейки матки более 12 см 3 , изменение формы до шаровидной, асимметрия толщины стенок, нарушение целостности контуров эндоцервикса, деформация и расширение цервикального канала и наличие в нем мягкотканого компонента.

При выполнении радикальной гистерэктомии основной задачей ультразвуковой диагностики является выявление вовлечения в процесс параметрия. В последнем случае выявляются нарушения целостности и деформация контуров шейки матки, с наличием выраженной васкуляризации в тканях параметрия вокруг шейки матки.

Ультразвуковой метод имеет ограничения в распознавании выраженного распространения рака шейки матки. Так, при распространении опухоли на влагалище трансвагинальное исследование не проводится, а трансректальное также имеет свои ограничения вследствие резкой болезненности. Кроме того, трансабдоминальный доступ не обеспечивает должного разрешения. Трехмерная ангиография шейки матки, проводимая в раннем постлучевом периоде, также помогает оценить эффективность лечения и прогнозировать наличие рецидивов рака шейки матки [20]. Использование 3D УЗИ в мониторинге лучевой терапии при раке шейки матки является многообещающим и перспективным. 3D УЗИ в сочетании с ангиографией позволяет проводить мониторинг изменений объемов опухоли и шейки матки на фоне лечения, степени васкуляризации шейки матки. Уменьшение степени постлучевой гиперваскуляризации – важный критерий эффективности лучевой терапии в постлучевом периоде [9,11,21].

Анализ данных современной литературы показывает, что комплексное УЗИ с использованием энергетического допплеровского картирования и последующей трехмерной реконструкцией изображения является высокоинформативным методом, который может быть использован для скрининга изменений шейки матки, позволяет также получать объективную информацию о динамике лечения выявленных изменений. Ультразвуковая ангиогафическая картина изменений шейки матки способствует повышению качества диагностики на всех этапах проводимого лечения и позволяет прогнозировать течение заболевания.

1. Бохман Я.В. Клиника и лечение рака шейки матки. Кишинев, 1976. 236 с.
2. Буланов М.Н. Особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки при карциноме in situ. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002; 4: 33-39.
3. Василевская Л.Н. Кольпоскопия. М. 1986.
4. Василевская Л.Н., Винокур М.Л., Никитина М.И. Предраковые заболевания и начальные формы рака шейки матки. М. 1987.
5. Железнов Б.И. Некоторые итоги изучения проблемы предрака эндометрия. Акуш. и гинек. 1978; 3: 10-17.
6. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (клин. лекции). Под ред. В.Н. Прилепской. М. 1999.
7. Заболевания шейки матки: Клинические лекции. Под ред. В.Н. Прилепской. М. 2005.
8. Зыкин Б.И. Стандартизация допплерографических исследований в онкогинекологии: автореф. дисс. докт. мед. наук. М. 2001; 275 с.
9. Костромина К.Н. Сочетанная лучевая терапия больных раков шейки матки: автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1979.
10. Новиков А.И., Кононов А.В., Ваганова И.Г. Инфекции, передаваемые половым путем, и экзоцервикс. М. 2002.
11. Очерки лучевой терапии рака шейки матки. Под ред. Г.М. Жаринова и А.В. Важенина. Челябинск. 2002; 218 с.
12. Патология влагалища и шейки матки. Под ред. В.И. Краснопольского. М. 1997.
13. Практическая гинекология (клин. лекции). Под ред. В.И. Кулакова и В.Н. Прилепской. М. 2001.
14. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова Е.А. и др. (практ. руков.). М. 1997.
15. Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика. 6-е изд. в II частях. Ч. 1. Под ред. А. Флейшера, Ф. Мэнинга, П. Дженти, Р. Ромеро. Пер. с англ. М. 2005; 752 с; ил.
16. Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика. 6-е изд. в II частях. Ч. 2. Под ред. А. Флейшера, Ф. Мэнинга, П. Дженти, Р. Ромеро. Пер. с англ. М. 2004; 592 с; ил.
17. Castle P.E., Hillier S.L., Rabe L.K. An association of cervical inflammation with highgrade cervical neoplasia in women infected with oncogenic human papillomavirus (HPV). Cancer. Epidemiol. Biomarkers prev. 2001; 10 (10): 1021-1027.
18. Chou C.Y., Hsu K.F., Wang S.T. et al. Accuracy of three-dimensional ultrasonography in volume estimation of cervical carcinoma. Gynecol. Oncol. 1997; 66: 89-93.
19. Dalgic H., Kuscu N.K. Laser therapy in chronic cervicitis. Arch. Gynecol. Obstet. 2001; 265 (2): 64-66.
20. Evans J., Bergso P. The influence of anemia and results of radiotherapy in carcinoma. Radiology. 1965; 48: 709-717.
21. Hockel M., Schlenger K., Aral B. et al. Association between tumor hypoxia and malignant progression in advanced cancer of the uterine cervix. Cancer. Res. 1996; 56: 4509-4515.
22. Hricak H., Yu K.K. Radiology in invasive cervical cancer. AJR. 1996; 167: 1101-1108.
23. Meyerowitz C.B., Fleischer A.C., Pickens D.R. et al. Quantification of tumor vascularity and flow with amplitude colour Doppler sonography in an experimental model. J. Ultrasound Med. 1996; 15: 827-833.
24. Pairleitner H., Steiner H., Hasenoehrl G. et al. Three-dimensional power Doppler sonography: imaging and quantifying blood flow and vascularization. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1999; 14: 139-143.

3D ULTRASOUND IN NORMAL AND CHANGES IN THE CERVIX

Makarov I.O., Ovsyannikova T.V., Shemanaeva T.V., Borovkova E.I., Kulikov I.A., Guriev T.D.

State Federal-Funded Educational Institution of Higher Vocational Training I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Abstract: this article describes the present views on ultrasound diagnosis of cervical changes. The generalized data on the size and measurement procedures. Pressing questions of the most common changes in the cervix.

Key words: 3D, ultrasound, cervix, polyps, endocervix, deciduoz, cervix myoma, endometriosis, endocervicitis, dysplasia, carcinoma of the cervix.


  1. Суть заболевания
  2. Формы патологии
  3. Причины возникновения
  4. Симптомы
  5. Диагностический минимум
  6. Консервативные методы
  7. Хирургическое вмешательство
  8. Народные средства
  9. Заключение

Суть заболевания

У женщин при обнаружении эндоцервикоза шейки матки часто появляется паника, поскольку данный диагноз им не знаком. По сути, данная патология слизистой – это та же самая эрозия или эктопия, но с уточнением формы. Механизм развития заболевания сложный, болезнь может протекать в течение длительного времени.

Анатомическое строение женских половых органов обеспечивает надежную защиту матки и придатков от проникновения в них инфекционных агентов. В нормальном состоянии шейка матки имеет два вида эпителия. Во влагалищной зоне она покрыта плоским, а внутри выстлана цилиндрическим. Шейка матки постоянно контактирует с кислой средой влагалища. Большое количество лактобацилл обеспечивает своевременное подавление роста колоний патогенных микроорганизмов. Внутри цервикальный канал имеет щелочную среду, благодаря чему сперматозоиды способны передвигаться в нем и достигать своей цели. При нарушении границ данных зон эпителия происходит своеобразный выворот цилиндрического, из-за чего нарушается работа половых органов:

  • снижается защитная функция шейки матки;
  • воспаляется часть цервикального канала, контактирующая с кислой средой влагалища;
  • снижается вероятность зачатия;
  • повышается риск инфицирования внутренних половых органов.

При визуальном осмотре гинеколог может заподозрить эндоцервицит, поскольку слизистая изменена, отечна, есть покраснения. Однако поставить точный диагноз можно только с помощью обследования.

Формы патологии

При проведении кольпоскопии могут определиться:

  • железисто-кистозные включения – воспаленные железы цервикального канала становятся кистами;
  • железистые образования – в результате воспалительного процесса отдельные эпителиальные клетки становятся эрозией;
  • папиллярные включения – в области смещения эпителиальной ткани заметны сосочки;
  • поверхностно расположенные клетки – воспаленные участки находятся на поверхности тканей и не проникают вглубь.

Во время обследования также можно установить стадию заболевания. По характеру течения и динамике его классифицируют на формы:

  1. Начальная или стационарная форма поражения слизистой. При обследовании обнаруживается, что изменение клеток присутствует только в верхнем сегменте влагалища. При этом заболевание не поражает новые ткани и не подвергается обратному преобразованию. Стационарный тип смещения тканей характеризуется нахождением в исходном состоянии на протяжении длительного времени. В данном случае врачи часто выбирают выжидательную тактику и не предпринимают никаких коррекционных действий.
  2. Воспаление шейки матки прогрессирующей формы. Во время диагностики обнаруживается выход цилиндрического эпителия на участок, для которого наличие этого типа эпителия не характерно. Если процесс сопровождается активным делением клеток, можно увидеть кистозные образования различной формы и размера. Прогрессирующий тип воспаления требует обязательной терапии. Неконтролируемое деление клеток может привести к появлению злокачественной опухоли.
  3. Заживающий процесс в области выхода цилиндрического эпителия на плоский. При обследовании видно, что патологические участки затягиваются, на них формируется естественная эпителиальная ткань. Данное состояние обычно не вызывает беспокойства и не требует врачебного вмешательства.
  4. Осложнившаяся форма воспаления. Данное состояние развивается в результате инфицирования влагалища или цервикального канала. Изменение тканей происходит из-за негативного влияния патогенных микроорганизмов.
  5. Хронический процесс развивается по причине отсутствия врачебной помощи. Зачастую встречается у женщин, которые игнорируют визиты к гинекологу. Прогноз хронического течения болезни всегда индивидуальный, зависит от давности болезни и скорости распространения клеток.

Определив форму заболевания и установив его причины, врач может подобрать для пациента адекватную терапию.

Причины возникновения

Спровоцировать развитие заболевания может:

  • наследственная предрасположенность – изменение эпителиальной ткани возникает в период внутриутробного развития из-за генетических аномалий;
  • изменение гормонального фона – часто наслоение одного типа эпителия на другой определяется в период полового созревания, начала половой жизни, беременности и после родов;
  • повреждение тканей шейки – провокатором становятся осложненные роды, оперативные вмешательства, травмы;
  • инструментальные вмешательства – лечение и диагностика внутриматочных патологий;
  • инфицирование специфическими и неспецифическими микроорганизмами.

В группу риска входят женщины с ослабленным иммунитетом, вредными привычками и те, кто принимает оральные контрацептивы. Эпидермизирующийся процесс может возникать при обострении ВПЧ и герпетической инфекции. Определить провоцирующий фактор бывает достаточно трудно. Поэтому при обращении женщины врач изучает анамнез и детально знакомится с клинической картиной, после чего назначает диагностику.

Симптомы

У многих пациенток заболевание не имеет характерных признаков. Изредка возникают болезненные ощущения в малом тазу, которые могут усиливаться при половом контакте. После трения с шейкой матки возникает необильное кровотечение. Его могут спровоцировать: интимная близость, использование тампонов, спринцевание.

При заболевании в хронической стадии женщина не имеет никаких признаков, помимо неприятных ощущений после полового акта. На поверхности шейки матки отсутствуют нервные окончания, поэтому постоянной острой боли нет.

Если провокатором эпидермизирующегося воспаления стали условно-патогенные или патогенные микроорганизмы, у пациентки появляются обильные вагинальные выделения с неприятным запахом, ухудшается самочувствие, снижается работоспособность и появляется гипертермия.

Диагностический минимум

Перед лечением проводится диагностика, включающая в себя:

  • осмотр с помощью зеркал;
  • мазок с шейки матки;
  • цитологическое исследование;
  • кольпоскопию;
  • биопсию;
  • анализ крови на скрытые инфекции;
  • определение гормонального статуса;
  • УЗИ.

Поскольку дисплазия является осложнением данного процесса, необходимо во время обследования ее исключить. При обнаружении атипичных клеток устанавливается стадия патологического процесса и выбирается индивидуальная методика коррекции.

Консервативные методы

Если в результате комплексного обследования установлена заживающая форма воспаления, женщине рекомендуется иммуномодулирующая терапия и прием витаминов.

При начальном изменении эпителиальной ткани или незначительных масштабах распространения патологического процесса проводится консервативная терапия. Пациентке назначаются противомикробные, антисептические, противовирусные или противогрибковые лекарства системного действия – зависит от результатов диагностики. В дальнейшем рекомендуется прием препаратов для восстановления влагалищной микрофлоры. Для устранения боли и других неприятных симптомов назначаются НПВС и спазмолитики. При кровотечениях рекомендуются гемостатические препараты.

Хирургическое вмешательство

При стремительном нарастании силы симптомов или отсутствии положительного результата от консервативной методики рекомендуется оперативное вмешательство. Современные методы малоинвазивных операций позволяют устранить эндоцервикоз с первого раза без неприятных последствий в будущем. Если пациентка желает иметь детей, об этом необходимо уведомить специалиста. В этом случае врач выбирает малотравматичные методики, не вызывающие рубцевания тканей и исключающие вероятность инфицирования.

В гинекологии используется:

  • диатермокоагуляция – обработка тканей электрическим током;
  • криодеструкция – обработка низкими температурами;
  • радиоволны – осуществляется выпаривание патологических клеток;
  • лазер – иссекает атипичные участки и оказывает антисептический эффект.

Редко можно встретить использование химических веществ. Обработка лекарственными препаратами, имеющими токсичное действие на патологически расположенные клетки, не показывает столь быстрого результата и требует повторения процедуры.

Народные средства

Народная медицина предлагает множество растительных средств для устранения эндоцервикоза. Несмотря на положительные отзывы о методиках, необходимо проконсультироваться с врачом об их применении.

Женщины активно используют:

  • календулу для спринцевания;
  • медовые тампоны;
  • настойку боровой матки;
  • микроклизмы с алоэ.

При использовании народных рецептов необходимо помнить, что орошения влагалища и спринцевания запрещены, если есть активный воспалительный процесс. Не рекомендованы ванны и согревающие компрессы, если у женщины эндометриоз или есть опухоли в малом тазу.

Заключение

Характерным признаком проблем с шейкой матки является периодическое выделение крови, которое не имеет ничего общего с менструацией. Часто оно возникает после интимной близости, физической нагрузки. Если есть подобные беспокойства, необходимо обязательно показаться врачу. Со временем измененная эпителиальная ткань может незаметно переродиться в рак.

Диагностика некоторых патологических процессов шейки матки вызывает трудности даже у опытных патологов. В первую очередь это касается дифференциальной диагностики предраковых состояний, внутриэпителиального рака (карциномы in situ) и микроинвазивной карциномы. Предраковые изменения ЭКЗО-цервикса, к которым прежде всего относят цервикальную интраэпителиальную неоплазию (СІN), которая достаточно хорошо изучена: существует множество публикаций и монографий по этиологии, патогенезе, морфологических критериях дифференциальной диагностики различных ступеней тяжести СІN с реактивными процессами. Гораздо больше вопросов вызывает диагностика предопухолевых состояний и начальных раков эндоцервикса. Поскольку эндоцервикс покрыт железистым эпителием, то наиболее частой злокачественной опухолью является аденокарцинома различной степени дифференцировки. В отличие от экзоцервикса, где спектр последовательных изменений от нормального эпителия к инвазивному плоскоклеточному раке достаточно широкий и хорошо определен (цервикальной интраэпителиальной неоплазией легкой, умеренной, тяжелой степени - карцинома in situ - инвазивный плоскоклеточный рак), для аденокарцином эндоцервикса эта последовательность изменений значительно короче.

Аденокарцинома in situ

На сегодня известно, что аденокарцинома in situ (ALS) является предраковым состоянием для большинства аденокарцином эндоцервикса. Существует несколько условий, на которых базируется данный вывод: похожая цитоморфологическая характеристика ALS и инвазивной карциномы; частая локализация на одном участке; примерно одинаковая частота ассоциации с папиломавирусами высокого риска (16 и 18 тип) карциномы in situ эндоцервикса встречаются в среднем на 10 лет раньше, чем инвазивные аденокарциномы (по данным разных авторов, средний возраст составляет 35-40 лет) в литературе описаны отдельные случаи прогрессирования от ALS к инвазивного рака.

Аденокарцинома in situ в подавляющем большинстве случаев возникает в зоне трансформации на грани многослойного плоского эпителия экзоцервикс и цилиндрического эпителия эндоцервикса. Примерно в 10-15% встречается мультифокальный рост. В 30-70% также обнаруживается CIN разной степени.В подавляющем большинстве случаев женщины не высказывают никаких специфических жалоб, поэтому ALS чаще является случайной находкой при исследовании биоптатов или материала конизаций шейки матки по поводу плоскоклеточных интраэпителиальных поражений. Иногда атипичные железистые клетки выявляются при исследовании мазков по Папаниколау, но, к сожалению, этот метод является менее чувствительным для выявления как аденокарциномы in situ, так и инвазивной аденокарциномы эндоцервикса по сравнению с плоскоклеточными поражениями. Учитывая тот факт, что аденокарцинома in situ эндоцервикса встречается преимущественно у женщин репродуктивного возраста, то наиболее рекомендуемым методом лечения является эксцизия пораженного участка. Но следует учитывать, что даже широкая конизация с чистыми краями не гарантирует отсутствие рецидива интраэпителиальной или инвазивной карциномы. Поэтому, среди клиницистов есть много сторонников гистерэктомии, как метода выбора при ALS. Следовательно, при диагностике патологии эндоцервикса на морфолога ложится большая ответственность. С одной стороны гипердиагностика может лишить женщину возможности иметь детей, с другой стороны, гиподиагностики еще более опасной, поскольку, по законам опухолевой прогрессии, карцинома in situ рано или поздно трансформируется в инвазивный рак, и тогда методы и прогноз будут совсем другими.

Морфологически при аденокарциноме эндоцервикса in situ могут наблюдаться нарушения как гисто-, так и цитоархитектоники. Изменения гистоархитектоники, как правило, незначительно выражены и представлены папиллярными структурами на поверхности эндоцервикса, крибрознымы и папиллярными структурами в криптах. Чаще в участках ALS наблюдается более плотное расположение желез, выстланных гиперхромными эпителиальными клетками, заметно уже при обзорном увеличении. Патологические изменения клеток поверхностного эпителия и эпителия цервикальных желез являются решающими в дифференциальной диагностике и представлены скоплением и выраженной гиперхромностью ядер, потерей полярности, увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения, глибчастым расположением хроматина с незаметными ядрышками, появлением митозов и апоптотических телец.Несмотря на большое количество морфологических признаков ALS, диагностика и интерпретация полученных данных зачастую осложнены. Некоторые из этих морфологических критериев имеют большое диагностическое значение, другие - меньше, но при морфологической оценке изменений их обязательно оценивают в совокупности.

Кроме того, существует достаточно большая группа опухолевых и неопухолевых процессов, имитирующих аденокарциному in situ эндоцервикса, поэтому установить правильный диагноз, используя обычные морфологические методы, бывает очень трудно, а иногда и невозможно. К патологических процессам, которые по данным литературы, зачастую нуждаются в дифференциальной диагностике с интраэпителиальной карциномой эндоцервикса, относятся реактивные изменения эпителия при эндоцервиците, трубная метаплазия, эндометриоз эндоцервикса, феномен Ариас-Стеллы; микрогландулярная гиперплазия и вторичная атипия желез, обусловленная действием инфекционных агентов, радиации, лекарств и гормонов.

В лабораториях чаще встречаются с реактивными изменениями эпителия при эндоцервиците и трубной метаплазии.

Реактивные изменения эндоцервикса

При выраженной воспалительной инфильтрации эндоцервикса, особенно при обострении процесса с появлением интраэпителиальных нейтрофилов, можно наблюдать полиморфизм эпителиоцитов с наличием клеток с большими гиперхромными ядрами. В отличие от ALS, такие клетки расположены в участках с наиболее выраженным воспалением одиночно или небольшими группами среди нормальных клеток. Несмотря на увеличенные ядра, ядерно-цитоплазматического соотношение остается нормальным, количество митозов невелико и, как правило, нет апоптозных телец.

Трубная метаплазия

При трубной метаплазии наблюдается замещение цилиндрического слизопродуцированого эпителия эндоцервикса на эпителий трубного типа. По данным разных авторов, такие изменения эпителия наблюдаются в 30-100% шеек матки, удаленных по различным причинам. При трубной метаплазии складывается представление скученности ядер, наблюдается их увеличение, гиперхромность и нарушения полярности, вызывает подозрение на ALS. Однако, в отличие от аденокарциномы in situ, такие изменения чаще встречаются в верхней порции цервикального канала, следовательно мы их увидим скорее в материале с соскоба цервикального канала, чем в биоптате шейки матки. При трубной метаплазии эпителий представлен различными типами клеток, в том числе и реснитчатыми, хорошо заметными в препаратах хорошего качества. В отличие от ALS, хроматин в ядрах расположенный более равномерно, нет митозов и апоптозных телец.

Эндометриоз

При эндометриозе эпителий желез часто бывает очень похожим на эпителий при ALS. Особые трудности возникают при наличии эпителия пролиферативного типа: возможно многорядного расположения ядер, выглядит как нарушена полярность, формирование ядрышек, наличие митозов. Дифференциальная диагностика значительно облегчается наличием вокруг желез цитогенной стромы эндометрия или присутствием сидерофагов, но, к сожалению, такое бывает нечасто. Поэтому, по нашему мнению, наиболее полезными морфологическими дифференциальными признаками являются характерное расположение митозов в апикальном отделе клеток при ALS и наличие апоптозных телец, при эндометриозе встречается редко и в небольшом количестве.

Феномен Ариас-Стеллы

Встречается почти исключительно при беременности и в эндоцервиксе бывает редко. При этом, оказываются несколько расширены просветы желез, покрытых эпителием с увеличенными гиперхромными ядрами и светлой цитоплазмой. Конечно, в данном случае, клинические данные о беременности имеют первоочередное значение для дифференциального диагноза. Морфологическим признаком, свидетельствующим против ALS, является низкий ядерно-цитоплазматический индекс, дегенеративный характер хроматина, света вакуолизированные цитоплазмы и отсутствие митозов.

Микрогландулярная гиперплазия эндоцервикса

Заболевание нередко вызывает дифференциально-диагностические трудности как с аденокарциномой in situ, так и с инвазивным раком. Анамнестические данные, наиболее часто сопровождают микрогландулярную гиперплазию: молодой возраст пациенток (в среднем 30 лет), отсутствие симптомов или незначительные вагинальные выделения, гормональная индукция (употребление оральных контрацептивов примерно в 67% случаев), беременность (7% случаев). Морфологически микрогландулярная гиперплазия характеризуется резким увеличением количества желез, расположенных очень плотно в виде мелких тубулярных структур.

Нередко выявляются полипообразные образования. Очевидным морфологическим признаком, отличающим эту патологию от ALS, является выраженное нарушение гистоархитектоники при незначительной цитологической атипии. Как правило, нет выраженного увеличения и гиперхромии ядер, митозы не обнаруживаются, очень часто можно заметить субнуклеарние вакуоли.

ЦМВ-инфекция

Ионизирующее облучение

Ионизирующее облучение может вызвать значительную ядерную атипии в эпителии эндоцервикса, похожую на опухолевую, но существуют определенные морфологические признаки, позволяющие в большинстве случаев исключить опухолевый характер процесса. Важнейшим критерием является отсутствие митозов, дополнительными признаками являются частая вакуолизация ядер и цитоплазмы пораженных клеток, полное отсутствие нарушения гистоархитектоники (клетки эпителия расположены в один слой, полярность сохранена), гиалиноз подчиненной стромы и реактивные изменения фибробластов.

Оральная гормональная контрацепция

При употреблении оральных контрацептивов терапии тамоксифеном в ендоцервиксе могут проявляться большие клетки с увеличенными гиперхромными ядрами, окруженными обильной светлой пенной или эозинофильной цитоплазмой. Иногда такие изменения называют атипичной оксифильной метаплазией. В отличие от ALS, ядерно-цитоплазматического отношение остается нормальным, нет скученности ядер, отсутствуют митозы и признаки апоптоза. Конечно, в случаях вторичной атипии желез анамнестические данные значительно облегчают установление диагноза.

Таким образом, уже при обычном гистологическом исследовании эндоцервикса можно обнаружить морфологические признаки, позволяющие установить диагноз аденокарциномы in situ. Важнейшими, на наш взгляд, являются:

  • резкая граница между измененным эпителием и нормальным;
  • заметное увеличение ядерно-цитоплазматического отношения;
  • появление митотических фигур, особенно в апикальном отделе эпителиоцитов;
  • большое количество апоптотических телец.

Косвенным признаком, помогающим в дифференциальной диагностике, является частое сочетание ALS с CLN высокой градации. При ограниченном количестве диагностического материала и недостаточности характерных морфологических признаков использования дополнительных методик, в частности иммуно-гистохимического исследования, значительно облегчает диагностику.

Иммуногисгохимические маркеры

Иммуногистохимическими маркерами, который часто используется при дифференциальной диагностике ALS с другими патологическими процессами, является канцероэмбриональный антиген (CEA), маркер пролиферации Ki67 и р16. При ендоцервикальной карциноме in situ наблюдается диффузная экспрессия Ки 67, при реактивных процессах, эндометриозе и трубной метаплазии положительная реакция наблюдается в отдельных клетках или мелких группах клеток. Клетки ALS более чем в 80% случаев дают диффузную положительную цитоплазматическую реакцию на ранцероэмбрионального антигена, в то время как в реактивном эпителии и при метаплазии окраски является слабым и проявляется только в наиболее поверхностных отделах.

Для эндоцервикальной карциномы in situ характерна сильная диффузная ядерная и цитоплазматическая реакция на р16, при трубной метаплазии, реактивных процессах и эндометриозе реакция или отрицательная, или фокальная и слабая. Кроме прямого назначения, иммуногистохимическая окраска также помогает лучше увидеть резкий переход между нормальным эпителием и неопластическим. В литературе имеются данные об использовании для дифференциальной диагностики маркера BCL2, при этом наблюдается положительная реакция клеток в участках трубной метаплазии и эндометриоза и отрицательная в ALS, но в лаборатории для таких целей этот маркер не используется.

Инвазивная карцинома

Следующим этапом опухолевой прогрессии при аденокарциноме эндоцервикса является ранняя инвазивная (микроинвазивная) карцинома, которая характеризуется прорастанием за базальную мембрану не глубже чем на 3 мм. (некоторые авторы предпочитают 5 мм.), имеет протяженность менее 7 мм. при отсутствии инвазии в лимфатические капилляры. В отличие от плоскоклеточного рака, определить микроинвазию при аденокарциноме гораздо труднее. Наиболее характерными морфологическими признаками инвазии, являются: нерегулярное расположение желез, наличие единичных желез, покрытых атипичным эпителием, между нормальными цервикальными криптами, и десмопластична реакция стромы. Иммуногистохимическое исследование с привлечением маркеров кровоносних и лимфатических сосудов CD31 и CD34 облегчает диагностику сосудистой инвазии, а использование общих цитокератинов позволяет лучше выявлять эпителиальные клетки среди плотного воспалительного инфильтрата и отличать их от макрофагов.

Диагностика продвинутых инвазивных карцином эндоцервикса обычно вызывает меньше трудностей. Нозологии, неоднозначно воспринимается как патологами, так и клиницистами, злокачественная аденома (adenoma malignum) или аденокарцинома с минимальными изменениями. Это высокодифференцированная муцинозная аденокарцинома, при которой большинство эпителиальных клеток почти не отличается от нормальных (ВОЗ, 2003).

По данным литературы злокачественная аденома составляет 1-3% цервикальных аденокарцином. Поражаются женщины разных возрастов. Среди клинических проявлений преобладают выделения преимущественно муцинозный характер и вагинальные кровотечения. При осмотре шейка обычно не изменена, иногда может быть увеличена и уплотнена. В 10-15% случаев злокачественная аденома возникает у больных синдромом Peutz-Jeghers. Более половины случаев связаны с мутацией гена STK11. В 50% случаев одновременно оказываются муцинозные опухоли яичника. Пациенты со злокачественной аденомой обычно выявляются на более поздних стадиях, чем с аденокарциномами обычного типа и имеют худший прогноз, средний процент выживаемости для всех стадий составляет 28%, для 1 стадии - 50%. Морфологически аденокарцинома с минимальными изменениями характеризуется неравномерным расположением крупных желез неправильной формы, некоторые из них в виде пальцевидных инвагинат, которые глубоко проникают во внешнюю треть цервикальной стенки.

Неопухолевые патологические процессы

Существует определенное количество неопухолевых патологических процессов, требующих дифференциальной диагностики со злокачественной аденомой: туннельные кластеры, глубокие наботые кисты, гиперплазия мезонефральных остатков микрогландулярной гиперплазии, эндоцервикальная гиперплазия любого типа, и аденомиомы. Наиболее весомыми морфологическими критериями для установления диагноза аденокарциномы с минимальными изменениями считают глубокую инвазию, наличие среди нормальных эпителиоцитов клеток с признаками атипизм (увеличенные ядра, появление ядрышек), наличие митотических фигур и инвазию в сосуды. Иммуногистохимическая злокачественная аденома характеризуется сильной диффузной реакцией на СЕА, что можно использовать как дополнительный признак, однако иногда окраска может быть фокальная, что ограничивает его дифференциально-диагностическое значение.

Редко используют для дифференциальной диагностики р16, поскольку подавляющее большинство случаев не ассоциированные с вирусом папилломы человека. Известно, что железы в аденокарциноме с минимальными изменениями секретируют преимущественно нейтральный муцин, подобный желудочного, в то время, как нормальный и реактивный цервикальный эпителий секретирует в равном количестве и нейтральный, и кислый муцин, также можно использовать в дифференциальной диагностике.

Таким образом, диагностика начальных стадий злокачественных эпителиальных опухолей эндоцервикса является сложным заданием и требует комплексного подхода с привлечением общеногистологического и иммуногистохимического методов, требует определенного опыта и уровня осведомленности патолога, а также активного сотрудничества между клиницистами и морфологами .

Читайте также: