Увеальная меланома профилактика метастазов

Наиболее опасными являются метастазы меланомы, которые дислоцируются в мозгу и лёгких. Однако, несмотря на неблагоприятные прогнозы при появлении вторичных очагов опухоли, существуют методы лечения, которые позволяют улучшить качество жизни пациента и затормозить дальнейшее развитие и распространение патологических клеток.

Метастазы при меланоме

Циркуляция лимфы и хемотаксис ответственны за самонаведение клеток меланомы в самые различные места. Метастазы развиваются в региональных лимфатических узлах в качестве спутниковых или транзиторных повреждений, а также в виде опухолей в отдалённых органах.

У 2/3 пациентов первые метастазы локализованы, у 1/3 имеется поражение отдаленных органов.

По характеру распространения локальные метастазы можно сгруппировать:

Пигментная опухоль может метастазировать практически во все области тела. У 1/3 пациентов имеются отдалённые метастазы меланомы без промежуточного распространения в региональные лимфоузлы.

Метастазы при злокачественной меланоме могут распространяться лимфогенно и гематогенно.

Наиболее распространённые метастатические локализации:

кожа;
лимфатические узлы;
лёгкие;
печень;
кости;
головной и спинной мозг.

Первые метастазы меланомы обычно появляются в коже или лимфоузлах, но метастазы в лёгкие, печень и головной мозг являются наиболее частыми причинами смерти пациентов. Пути метастазирования имеют определенную зависимость от локализации первичной опухоли.

Так, например, меланома слизистых оболочек обычно метастазирует в печень, лёгкие, мозг и дерму; местный рост опухоли может быть обширным, с разрушением костей и поражением синусов, при этом очень распространены локальные рецидивы. При меланомах полости рта метастазы встречаются чаще, чем при злокачественных меланомах придаточных синусов.

При меланоме глаза метастазы почти всегда распространяются гематогенным способом, поскольку глаз не имеет лимфодренажной системы.

В 10–12% случаев на момент постановки диагноза уже имеются метастазы в лимфатических узлах, в 25% происходит развитие метастазов в лимфатические узлы за период болезни. Более чем у 90% пациентов метастазы в печени являются первым признаком распространения болезни.

Диагностика метастазов

Диагностика метастазов при меланоме проводится врачом дерматологом или онкологом. Требуется провести гистологию отделяемого биоптата, чтобы подтвердить, что он злокачественный.

Метастазы диагностируются путём сцинтиграфии (введение радиоактивного компонента), магнитно-резонансной томографии (выявление, насколько обширно рак начал распространяться в организме), компьютерной томографии.

Важно провести УЗИ органов (печень, почки, лёгкие, головной мозг), костей и лимфатической системы. Диагностирование затрудняется моментом определения – является ли метастатическая активность первичной (образование меланомы на коже) либо это вторичный элемент опухолевого процесса.

Распространение меланомы в сердце встречается в отдельных случаях.

Локализация	Симптоматика	Диагностика
Поверхностные и глубокие слои	Островки пигментных образований: у женщин в области нижних конечностей, у мужчин на спине.	Визуальный осмотр, биопсия.
Лёгкие	Кашель, одышка, жидкость в плевральной полости.	Флюорография, КТ.
Печень	Тошнота, слабость, снижение веса, орган увеличивается в размере.	ОАК, ультразвуковое исследование.
Мозг	Головная боль, судороги.	МРТ.
Кости	Суставная боль, анемия, частые переломы.	Рентген, МРТ.
ЖКТ	Прободение стенки кишечника, вздутие, тошнота, снижение аппетита.	МРТ.

Метастазы в головной мозг

Более чем у трети пациентов с метастатической меланомой развиваются метастазы в головной мозг. По итогам аутопсии, частота метастазов данной локализации достигает 75%, в то время как при постановке первоначального диагноза меланомы только у 7% пациентов обнаруживаются метастазы в головном мозге. Это указывает на то, что в большинстве случаев вторичное метастатическое поражение центральной нервной системы развивается во время болезни.

Метастатическое поражение головного мозга может сопровождаться:

формированием больших (более 4 см) метастазов;
мелкими диссеминированными опухолями;
вторичными опухолевыми кровоизлияниями в ткань головного мозга.

Симптомы, которые при этом возникают, в большинстве случаев не специфичны и обусловлены локализацией поражения. Метастазы в головной мозг при меланоме могут вызывать следующие признаки:

головная боль, чаще приступообразного характера;
односторонний паралич тела;
нарушения зрения и т.д.

Среди пациентов с метастазами в мозг прогноз всегда очень серьезный, и он сильно варьирует в зависимости от объема повреждений и состояния пациента.

Чем опасно данное заболевание?

Метастазирование меланомы – это главная опасность! Всего за какие-то пару месяцев или даже недель они могут поразить жизненно важные органы, среди которых: легкие, желудок, печень и другие.

Метастазы раковой опухоли отличаются бурным и ранним развитием. В первую очередь, чаще всего поражаются именно близлежащие лимфатические узлы и кожные покровы.

Опасность распространения атипичных клеток объясняется следующим:

метастазирование чаще всего возникает в те моменты, когда у организма просто нет сил бороться с заболеванием;
распространение раковых клеток мешает нормальному функционированию органов и систем;
возникают сильнейшие болевые ощущения, нарушающие общее состояние больного;
риск летального исхода увеличивается в разы.

Метастазы в легкие

Лечение метастазирующей меланомы в Израиле проводится только после того, как будет установлен точный диагноз заболевания, включая ревизию гистологии и иммуногистохимических анализов.

Израильские клиники обладают уникальным оборудованием, позволяющим обнаружить микроскопические очаги метастазирования, предельно точно установить генетическую форму заболевания (на основание которой назначаются определенные лекарственные средства) и определить агрессивность процесса.

Для лечения метастазирующей меланомы в Израиле используется как иммунотерапия, так и воздействие ингибиторами на опухолевые клетки в сочетании с биологическими методами. При назначении программы лечения учитывается форма меланомы, распространенность опухолевого процесса, а также общее состояние организма пациента.

Современная медицина даже в самых запущенных случаях метастазирующей меланомы способна приостановить развитие опухолевого процесса, значительно снизить опухолевую интоксикацию, унять боль, продлить жизнь пациента и повысить ее качество.

Ниже приведены виды лечения метастазирующей меланомы.

Метастазы в печень

Распространение клеток меланомы в печень приводит к формированию метастазов. Развитие изменений происходит довольно быстро. Вторичное поражение печени может быть представлено одиночным метастатическим очагом, а также множественной диссеминированной формой. Клинические проявления метастазов меланомы в печень будут зависеть от объема и локализации процесса. Симптоматика представлена:

болезненностью в правых отделах живота;
желтушностью кожи и слизистых;
бугристым уплотнением в правом подреберье;
ухудшением аппетита;
значительной потерей веса;
носовыми кровотечениями.

При этом наблюдается значительное увеличение в объеме печени и селезенки, изменяется биохимический состав крови.

Основные методы лечения

При обнаружении метастатических очагов меланомы врачи проводят комплексную терапию, подбираемую в индивидуальном порядке. Для лечения такого рака может выполняться:

Хирургическое удаление. Оперативное вмешательство поможет в том случае, если метастатические очаги являются единичными либо локализированными. Удалить можно отдельные лимфатические узлы либо опухоли в паренхиматозных органах. Наиболее современным методом оперативного лечения считают гамма-нож либо кибер-нож, который эффективно удаляет опухолевые клетки направленным гамма-лучом, не повреждая окружающие ткани.
Химиотерапевтическое лечение. Без химиотерапии при метастатической меланоме практически никогда не удается обойтись. Современный подход подразумевает использование разных эффективных противоопухолевых препаратов циклами.
Иммунотерапия. Такой метод терапии является сравнительно новым, но потенциально эффективным. В частности, иммунотерапия помогает собственной иммунной системе человека распознавать и уничтожать патогенные раковые клеточки во всех уголках организма.
Иммунотерапия TIL. Данный вариант терапии подразумевает удаление нескольких метастазов оперативным путем с последующим извлечением из них опухолевых клеток и особенных клеток ТИЛ (лимфоцитов, инфильтрирующих опухоль). Далее забранный материал искусственно размножают в лабораторных условиях и вводят обратно пациенту, чтобы запустить активную борьбу самого организма с раком.
Таргетная терапия. При таком лечении используются медикаменты, которые являются целевыми — влияют на факторы, играющие ключевую роль в формировании раковой опухоли (к примеру, подавляют функцию определенных ферментов, важных для деления раковых клеток, либо блокируют формирование сосудов в опухоли, которые необходимы для ее развития и роста).
Лучевая терапия. Такой метод подразумевает лечение рака (метастатических очагов) ионизирующей радиацией. Может использоваться при борьбе с кожными проявлениями недуга, а также с поражениями внутренних органов. В частности, при лечении метастазов в костях данный метод позволяет полностью купировать болезненные ощущения.

Выбрать оптимальное сочетание методов лечения меланомы под силу только опытному врачу-онкологу. Иногда для подбора действительно эффективной схемы терапии собирают целые консилиумы медиков.

При обнаружении единичных поражений лимфатических узлов либо при поражении отдельной группы лимфоузлов врачи обычно предпочитают удалять такие метастатические очаги оперативным путем. Лечение чаще всего дополняют лучевой терапией, а также лекарственной коррекцией, что помогает достичь уничтожения раковых клеток.

Метастазы меланомы в легких склонны к особенно быстрому росту. Поэтому их часто обнаруживают при разрастании до достаточно крупных размеров. Хирургически удалить подобные очаги можно тогда лишь после предварительной терапии, направленной на уменьшение их объемов.

В принципе, метастазы в головной мозг считаются неблагоприятным вариантом развития меланомы. Тем не менее, современные возможности радиохирургии позволяют удалить даже глубокие метастатические очаги. Но, к сожалению, такое лечение предоставляют в основном зарубежные клиники.

Характеристики метастазирующей меланомы

Характеристики распространённой метастатической меланомы включают:

расположение отдаленных метастазов;
число и размер опухолей;
повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови, что обычно указывает на распространение опухоли на внутренние органы.

Существует три подкласса метастатической меланомы. Это разделение основано на локализации метастазов и уровне ЛДГ:

М1а:
опухоль метастазирует в отдалённый участок кожи, подкожную клетчатку или отдаленные лимфатические узлы; ЛДГ в норме.
М1b:
опухоль метастазирует в лёгкие; ЛДГ в норме.
М1с:
опухоль метастазирует в органы, отличные от лёгких, ЛДГ в норме, или имеются любые отдалённые метастазы с повышенным уровнем ЛДГ.

Характеристика

Метастазирование наблюдается в том случае, если новообразования разрастается за свои первоначальные пределы. На фоне этого происходит второй этап, злокачественная опухоль со временем начинает приживаться в определенном участке, именно этот процесс и называется метастаз.

При таком заболевании необходимо понимать один важный фактор, что процесс быстро дает метастазы, поэтому происходит нарушение работы органов.

Многих интересует вопрос, куда дают метастазы? Прежде чем ответить на него, необходимо знать какие есть пути проникновения.

Итак, кожные метастазы при таком заболевании могут проникнуть лимфогенным путем. Процесс распространения опухоли происходит за счет атипических клеток, они проходят через лимфатические протоки. После чего злокачественные клетки проникают в лимфатические узлы, а затем происходит поражение кожного покрова и внутренних органов.

Другие новообразования, непосредственно злокачественного характера, могут переноситься гематогенным путем. В этом случае основной путь передачи заключается в переносе клеток по кровеносным сосудам.

При распространении клеток гематогенном может возникнуть:

Метастазировать злокачественные клетки могут в мозг.
Почки или легкие.
В редких случаях в надпочечники.

Метастазы при таком заболевании могут быть разные. Например, если у больного выявили неодулярную форму, это означает, что злокачественные клетки имеют вид подкожных узлов. При рожеобразной форме, у больного на кожном покрове появляется отечность с фиолетовым оттенком.

Помимо этого, существует еще две разновидности кожных метастаз. При сателлитах наблюдаются множественные высыпания, на кожном покрове отек. Последняя форма называется тромфлебитоподобная – болезненное и достаточно плотное злокачественные образования. Кожный покров вокруг меланомы начинает сильно отекать.

Меланома с метастазами: прогноз

Почему важно знать расположение метастазов? Крупномасштабные исследования показали, что показатели выживаемости для распространённой меланомы напрямую сопряжены с локализацией метастазов, что предопределяет дальнейший прогноз заболевания:

Локализация метастазов	Периоды выживаемости
Локализация метастазов	1 год	2 года	5 лет
Кожа, мягкие ткани и (или) лимфатические узлы	62%	43%	28%
Лёгкие	53%	31%	15%
Висцеральные органы	33%	18%	9%

Что такое метастаз?

В ходе собственного развития злокачественное новообразование может выходить за пределы первоначального месторасположения и распространяться по всему организму. Если подобная раковая клетка приживается в каком-либо участке тела, то такое формирование называют метастазом.

Меланома с метастазами имеет повышенную опасность, т. к. эта опухоль характеризуется ускоренным ростом и быстрым нарушением работы органов. На сегодняшний день известно несколько факторов, повышающих риск развития меланомы:

Регулярный контакт кожи с прямыми солнечными лучами;
Склонность к формированию невусов;
Отягощенный семейный анамнез;
Расовая предрасположенность. В ходе статистического анализа было отмечено, что лица, имеющие белую кожу, светлые волосы и голубые глаза страдают от меланомы чаще;
Наличие в анамнезе тяжелых ожогов кожных покровов;
Старческий возраст.

Целый ряд гистологических исследований показал, что меланома может быть следствием другого злокачественного новообразования. Метастатическая меланома является вторичной опухолью другого онкообразования с более благоприятным прогнозом.

Для всех метастазирующих опухолей была разработана IV стадия ракового процесса. На этом этапе хирургическое лечение будет малоэффективно ввиду массивного распространения злокачественных клеток по всему организму.

Меланома с метастазами: лечение

Для лечения метастазирующих меланом в современной онкологии применяются различные способы:

При меланоме с метастазами оперативное лечение возможно лишь в тех случаях, когда необходимо избавить пациента от патологических симптомов, а также при одиночных опухолях висцеральных органов при относительно удовлетворительном общем состоянии больного (например, при одиночных метастазах в печени или легком).

Иногда оперативное лечение может быть применено при наличии единичных очагов поражения, если противоопухолевая терапия привела к значительному сокращению метастатической опухоли в объеме.

После десятилетий исследований появились многообещающие методы терапии, которые дают надежду на продление жизни пациентам, а в некоторых случаях даже на излечение. Речь идет об иммунотерапии и целевой терапии метастатических опухолей.

Иммунотерапия в онкологии – это собирательное понятие, которое предполагает использование широкого арсенала противоопухолевых препаратов:

KEYTRUDA (пембролизумаб), OPDIVO (ниволумаб) предназначены для блокирования клеточной мишени, известной как PD-1, которая ограничивает иммунную систему организма от атаки клеток меланомы. При использовании препаратов увеличивается способность иммунной системы организма бороться с метастатической тканью опухоли.

YERVOY (ipilimumab) представляет собой моноклональное антитело против CTLA-4 для восстановления и укрепления иммунной системы путем поддержки активации и пролиферации Т-клеток.

ПРОЛЕКИН / ИЛ-2 (интерлейкин-2) предназначен для восстановления и укрепления иммунной системы. Использование препарата сокращает опухоли примерно у 16% пациентов, из которых 6% имеют долговременные ответы.

COTELLIC (cobimetinib) и ZELBORAF (vemurafenib) в комбинации препятствуют ингибированию роста метастатической меланомы.

МЕКИНИСТ (trametinib) и TAFINLAR (dabrafenib) у пациентов с мутацией BRAF Tafinlar в сочетании с Trametinib блокируют клеточный путь для ингибирования роста метастазов меланомы. Подобным образом действуют и препараты Braftovi (Энкорафениб), Mektovi (Биниметиниб) и Эриведж (Висмодегиб).

ZELBORAF (vemurafenib). Белок BRAF обычно участвует в регуляции роста клеток, но мутирует примерно у половины пациентов с поздними стадиями меланомы. Vemurafenib и dabrafenib препятствуют функции гена V600E-мутантного белка BRAF.

Меланома – злокачественная опухоль, исходящая из меланоцитов (особых дендритных клеток, вырабатывающих пигмент меланин). Она отличается высокой агрессивностью и склонностью к метастазированию на любой стадии развития. Другое ее название – меланобластома.

Меланоциты есть во многих тканях нашего организма. Поэтому эта патология редко, но может поражать глаза, полость рта, носа, половые органы, кишечник, головной мозг, и даже легкие.

На первом месте среди внекожных локализаций регистрируется меланома глаза.

Классификация, формы

Увеального тракта (сосудистой оболочки). Сосудистая оболочка — это наиболее частая локализация пигментной опухоли. В литературе при описании меланомы глазного яблока имеют в виду увеальную меланому (УМ).
- хориоидеи;
- ресничного (цилиарного) тела;
- радужки.
Конъюнктивы.
Век. Локализация на веках относится больше к опухолям кожи, но имеет свои особенности течения.

Кроме первичной меланомы, в глазах может быть и метастатический очаг из другой (кожной) локализации, но на такие вторичные опухоли приходится не более 5%.

Существуют две классификации глазных меланом: международная — по системе TNM и клиническая — по стадиям.

Глаз спокоен, жалобы отсутствуют, заболевание выявляется случайно при осмотре.
Появление осложнений – боль, покраснение, ослабление зрения, воспаление.
Выход за пределы органа. Нарушается целостность склеры, появляется экзофтальм, кровоизлияния в структуры глаза. Боли при этом могут уменьшиться.
Это стадия с отдаленными метастазами.

Для практического применения удобна классификация, предложенная Shields. Она делит УМ на три категории в зависимости от их размеров.

Категория	Диаметр опухоли	Толщина
Малые	Менее 10 мм	Менее 3 мм
Средние	От 10 до 15 мм	От 3 до 5 мм
Большие	Более 15 мм	Более 5 мм

Если соотносить ее с размерами опухоли по классификации TNM, то малые меланомы соответствуют T1, средние – T2, большие – T3. T4 – это поражение, распространяющееся за переделы глаза.

N- метастазы в лимфоузлы головы и шеи.

M – поражение других органов. Индекс 0 означает отсутствие метастазов, 1 – их наличие.

Меланомы глаза делятся на веретеноклеточные, эпителиоидные, фасцикулярные и смешанные. Наименее агрессивные — веретеноклеточные, самые злокачественные – эпителиоидные.

Статистика

Доля УМ среди всех меланом составляет 3–5% (6 случаев на 1 млн человек), среди поражений головы и шеи — 15–20%. Это самое распространенное злокачественное новообразование глаза.

Подавляющее большинство УМ выявляется в хориоидеи (82,5%), реже – в радужке (6–8%) и ресничном теле (9—11%).

Увеальная меланома чаще поражает мужчин, чем у женщин (6,8 и 5,3 случая на миллион соответственно).

Частота встречаемости у белых в 8–10 раз выше, чем у людей негроидной расы. Эта разница меньше, чем для меланомы кожи (та выявляется у белокожих в 16 раз больше).

Средний возраст заболевших – 53 года. Заболеваемость увеличивается со старением, пик приходится на 70–80 лет. Очень редко, но бывает и у детей.

Частота выявления увеальной меланомы остается более-менее стабильной за последние десятилетия (в отличие от кожной локализации данной опухоли, в отношении которой фиксируется устойчивый рост). В то же время ученые отмечают учащение поражения конъюнктивы, особенно среди мужчин старше 60 лет.

Причины, факторы риска

На сегодняшний день установлены различные генетические особенности в клетках кожной и увеальной меланомы. Первая разделяется на опухоли, содержащие мутации в BRAF, RAS или NF1, а вторая в 85–90% случаев имеет мутации в белках GNAQ или GNA 11.

Точные причины генетических дефектов и последующего бесконтрольного деления клеток не установлены. Однако можно выделяют несколько факторов, при наличии которых шанс возникновения данной опухоли увеличивается.

Имеющийся невус Ота (окулодермальный меланоцитоз). Риск злокачественного его перерождения составляет 1 случай на 400 человек.
Хориоидальный или увеальный невус. Они довольно часто встречаются среди белого населения, злокачественная их трансформация – явление редкое.
Опасность составляют гигантские пятна (более 10 мм в диаметре). Они перерождаются в увеальную меланому в 18% случаев.
Наследственная предрасположенность.
Голубой или зеленый цвет глаз, светлая кожа.
Возраст старше 60 лет.
Искусственное Уф — облучение.
Влияние естественного солнечного света считается пока недоказанным в увеличении риска развития УМ (в отличие от кожных форм), но данный фактор продолжает считаться пограничным.

Клиническая картина

Увеальная меланома на ранних стадиях протекает почти без симптомов, и чаще выявляется случайно на профилактическом осмотре у офтальмолога.

Могут наблюдаться также следующие признаки:

Падение остроты зрения.
Плавающие тени перед глазами.
Помутнения.
Искажение восприятия предметов.
Изменения цвета радужки, появление пятен на ней.
Покраснение роговицы.
Боли.
Деформация зрачка.
Нарушение бокового зрения.
Появление выпадающих (слепых) участков в поле зрения.
Выпячивание глазного яблока вперед – экзофтальм.

Особенности поражения различных анатомических отделов

Эту разновидность УМ иногда называют меланомой сетчатки глаза, так как источником ее роста являются меланоциты пигментного слоя, который находится на границе сосудистой оболочки с сетчаткой.

Это наиболее частая форма увеальной меланомы. МХ характеризуется агрессивностью, высоким метастатическим потенциалом и плохим витальным прогнозом. Даже при радикальном лечении (энуклеация глаза), в 50% выявляются отдаленные метастазы, иногда через много лет после удаления.

Чаще опухоль имеет узловую форму, реже – диффузную. Появляется как масса округлой или грибовидной формы, пигментированная от серо-зеленого до тёмно-коричневого цвета, с собственными сосудами. По мере роста опухоли может произойти отслойка сетчатки и кровоизлияния в ней, что затруднит визуализацию причины при офтальмоскопии.

Кроме отслойки сетчатки МХ может сопровождаться и другими косвенными признаками: увеит, иридоциклит, помутнение хрусталика, глаукома, расширение сосудов склеры, гемофтальм, атрофия глаза.

Эта локализация пигментной опухоли встречается редко и отличается относительно доброкачественным течением по сравнению с прочими локализациями.

Чаще других форм поражает молодых людей (21% диагностируется в возрасте до 20 лет).

Меланома радужки хорошо видна, и может быть легко выявлена самим пациентом или его близкими. Выделяют:

узловую;
смешанную;
диффузную формы.

В большинстве случаев выглядит как неравномерно окрашенная (цвет от розового до тёмно-коричневого) рыхлая масса с неровной поверхностью, нечеткими краями, иногда выстоящая в переднюю камеру. Часто обращает на себя внимание гетерохромия – разный цвет глаз.

Опухоль растет относительно медленно. Метастазирует редко. У пожилых пациентов может быть выбрана выжидательная тактика.

Признаки прогрессии – увеличение числа сосудов в новообразовании, распространение его к угловой камере глаза, деформация зрачка.

Иридоцилиарная форма – это опухоль на границе радужки и ресничного тела, характеризуется агрессивным течением и ранними осложнениями.

Изолированное поражение этой области увеального тракта встречается редко, чаще опухоль переходит сюда с радужки или хориоидеи.

Растет медленно. Долгое время не проявляется никакими симптомами. При осмотре можно увидеть узел (чаще темного цвета, но может быть и беспигментным). На начальных стадиях выявляется односторонняя гипотония (снижение внутриглазного давления на 6–8 мм по сравнению с другой стороной).

При увеличении размеров может появиться смещение хрусталика, его помутнение, снижение остроты зрения, повышение внутриглазного давления, изменение цвета радужки, деформация зрачка.

Встречается редко. Развивается из пигментных пятен. Проявляется чаще всего грибовидным пигментированным образованием на ножке, с неровной поверхностью. Отличается высокой злокачественностью и склонностью к метастазированию.

Для уточнения диагноза применяется люминесцентное исследование и радиофосфорная проба. Биопсия не проводится.

Лечение – близкофокусная рентгенотерапия с последующим иссечением.

Конъюнктива – это соединительная оболочка, выстилающая веки изнутри и переходящая на переднюю поверхность глазного яблока вплоть до лимба (края роговицы). Как и в любых слизистых, здесь тоже могут присутствовать меланоциты и даже невусы, которые иногда становятся источником опухолевого роста.

Меланома конъюнктивы может быть плоской (в виде пятен) или узловой, пигментирована в той или иной степени. В самой опухоли или вокруг нее видны новообразованные сосуды.

Большие опухоли могут травмироваться веками, изъязвляться и кровоточить. Растет медленно, но имеет выраженную склонность к метастазированию.

Диагностика

Офтальмоскопия. При осмотре с расширенным зрачком можно увидеть новообразование на глазном дне уже на ранних стадиях, или заподозрить его по косвенным признакам.

Биомикроскопия.
Гониоскопия – осмотр угла передней камеры.
ФАГ – флюоресцентная ангиография. Назначается для уточнения истинных границ УМ, выявления скрытых очагов опухоли. Метод основан на люминесцентном свечении сосудов глазного дна при осмотре его в синем свете после внутривенного введения особого контраста. Для злокачественных опухолей характерна ранняя и долго сохраняющаяся гиперфлюоресценция.

Метод позволяет достаточно четко увидеть опухоль, определить ее размеры. Эхографически выявляется акустически полая куполообразная или грибовидная масса.

Назначаеются при подозрении на прорастание опухоли в орбиту и уточнения степени инвазии.

Назначается очень редко, только в затруднительных случаях, когда неинвазивные методы не позволяют уточнить диагноз. Проводится только в микрохирургических центрах.

Рекомендуются для выявления мутаций в клетках опухоли, которые могут влиять на течение и прогноз заболевания. Например, достоверно прослеживается связь между моносомией 3 хромосомы в опухоли и ее склонностью к генерализации.

После установления диагноза УМ до начала лечения необходимо обследовать органы, в которые чаще всего метастазирует эта опухоль.

Назначаются рентгенография или КТ легких, УЗИ, КТ или МРТ органов брюшной полости, ПЭТ — КТ. Обследование головного мозга проводится при наличии клиники его поражения.

Дифференциальная диагностика

Очень важно дифференцировать злокачественную меланому от доброкачественных опухолей или других заболеваний глаза уже на этапе неинвазивного обследования, так как диагностическая биопсия глазных опухолей с целью верификации диагноза применяется очень редко (из-за опасности диссеминации злокачественных клеток). Точный ответ может быть получен только после оперативного удаления очага неоплазии или энуклеации глаза.

Существует целый ряд признаков, позволяющих подтвердить УМ имеющимися в арсенале врачей методами.

УМ следует дифференцировать с доброкачественными невусами, лейомиомами, нейрофиброматозом радужки, гематомами пигментного эпителия сетчатки, метастазами в глаз, гемангиомами сосудистой оболочки.

Невусы – плоскостные пигментные пятна, с четкими границами, не возвышающиеся над поверхностью сосудистой оболочки, не изменяются в динамике. При люминесцентном исследовании их свечение не отличается от здоровой ткани. Невусы требуют динамического наблюдения, 7% из них со временем трансформируются в меланому.
Гематомы сетчатки возникают после травмы или физического напряжения, внешне очень похожи на меланому, но регрессируют в течение нескольких недель. Динамическое наблюдение в течение месяца позволит их различить.
Метастазы в сосудистую оболочку глаза дают рак молочной железы и легкого. Чаще всего они располагаются в левом глазу по заднему полюсу.
Гемангиома чаще встречается у молодых, обычно сопровождается гемангиомой лица. Она меньше возвышается над поверхностью, чем меланома.

В диагностике помогают люминесцентные и радиофосфорные методы исследования.

При обоснованном подозрении на злокачественную меланому назначается операция, и обычно это удаление глазного яблока. Это решение выносится консилиумом врачей, даже при наличии сомнений оно принимается в сторону радикальности. Пациент имеет право проконсультироваться в другом медицинском центре и суммировать мнения других специалистов для согласия на операцию.

Лечение

Основное лечение при меланоме глаза – это хирургическое удаление ее (энуклеация глаза или органосохраняющие операции), различные методы локального разрушения опухоли и лучевое воздействие.

При расположении новообразования на веке или конъюнктиве применяется также рентгенотерапия с последующим иссечением.

Системное лечение, которая применяется при меланоме кожи (химио-, иммуно- и таргетная терапия) в случае с УМ оказалась неэффективной вследствие различной биологии этих опухолей. Поэтому генерализованная форма УМ имеет плохой прогноз и практически не лечится.

До недавнего времени при небольших опухолях, особенно в области радужки, применялась выжидательная тактика. В последних клинических рекомендациях она запрещена. Исключение могут составлять небольшие меланомы в единственном зрячем глазу, а также у соматически ослабленных пациентов.

Хирургическое лечение

Полное удаление органа рекомендуется при:

больших опухолях (диаметр более 16 мм, толщина более 6 мм);
отслойке сетчатки;
вторичной внутриглазной гипертензии;
кровоизлиянии в стекловидное тело;
прорастании за пределы склеры.

Энуклеация проводится максимально бережно, избегая давления на глаз, с соблюдением условий абластики, с сохранением контролируемой гипотонии. Формируется опорно-двигательная культя для последующего протезирования.

Вовремя проведенная операция позволяет добиться 5-летней выживаемости у 77% пациентов.

Применяется при небольших опухолях, отсутствии метастазов и внутриглазных осложнений. Операция заключается в удалении новообразования с иссечением с захватом здоровых тканей. В зависимости от расположения это может быть иридэктомия, иридоциклэктомия, иридоциклохориоидосклерэктомия.

При удалении части радужки проводят одновременно иридопластику.

Блокэксцизия опухоли применяется нечасто. Техническая сложность вмешательства, опасность диссеминации, тяжелые осложнения ограничивают широкую рекомендацию таких операций. Частота энуклеаций после локального удаления составляет 8–34%.

Лучевая терапия

На сегодняшний день в мире является золотым стандартом органосохраняющего лечения УМ. Метод заключается в применении особых офтальмоаппликаторов, содержащих ионизирующие элементы (йод, стронций, иридий, рутений, кобальт).

Техника заключается в подшивании дискового аппликатора к склере точно в проекции опухоли (под контролем ультразвукового сканирования). На внутренней стороне диска расположены гранулы с радиоактивными элементами, испускающими бета-излучение.

Аппликатор удаляется через 5–7 дней, за это время происходит накопление злокачественными клетками необходимой дозы.

Полное разрушение опухоли наблюдается у 67% пациентов. Сроки регрессии разные, от 6 до 24 месяцев, зависят от размера.

Метод рекомендуется при УМ не более 15Х6 мм, отсутствии метастазов и экстрабульбарного прорастания.

Брахитерапия позволяет у 36% пациентов сохранить зрение.

По своей эффективности стереотаксическая радиохирургия многократно превосходит обычную лучевую терапию.

Применяется при небольших размерах УМ. Как монотерапия – только при толщине до 1,5 мм, в остальных случаях – как комбинация с брахитерапией (ограничительная коагуляция перед подшиванием диска).

Одно из условий лазерного лечения — достаточная прозрачность светопроводящих сред глаза.

Локальное разрушение опухоли с помощью инфракрасного лазера. Применяется при размерах УМ не более 12Х4 мм, и расположенных в постэкваториальной части глаза.

На практике чаще всего используют комбинации методов (эндорезекция+БТ, ЛК+облучение, фотокоагуляция+операция).

Возможные осложнения локального разрушения УМ: вторичная глаукома, лучевая катаракта, гемофтальм, нейроретинопатия.

Генерализованная стадия

Злокачественная меланома сосудистой оболочки глаза метастазирует в орбиту, подкожные ткани. Для нее характерно гематогенное распространение, и основным органом-мишенью является печень (95–98%). В 2–5% поражаются легкие, кости, головной мозг.

Генерализация процесса может наступить на любой стадии, наибольшая частота – в первые 3 года после установления диагноза. Но известны случаи метастазирования и через 10–15 лет после радикального лечения.

Системная терапия УМ находится на стадии разработки, эффективных цитостатиков, таргетных препаратов как для меланомы кожи пока не зарегистрировано.

Метастазирование резко сокращает продолжительность жизни, выживаемость пациентов с генерализацией процесса составляет от 4 до 24 месяцев.

Но выявление солитарных очагов отсева на ранних стадиях при своевременной помощи может увеличить этот срок до 3–4 лет.

Реабилитация и наблюдение

Пролеченные пациенты наблюдаются пожизненно. После органосохраняющих вмешательств осмотр у офтальмолога рекомендован каждые 6 месяцев. 1–2 раза в год необходимо проводить осмотр у онколога, исследование крови на печеночные ферменты, рентгенографию легких и органов брюшной полости.

После энуклеации глаза пациентам предлагается протез утраченного органа для устранения косметического недостатка. Первичный протез – стандартный, помещается в полость глазницы через 4–5 дней после операции. При уменьшении отека примерно через месяц он заменяется на другой большего размера, а через 6–8 месяцев возможно изготовление и имплантация индивидуального протеза, максимально соответствующего по размеру и цвету.

Прогноз

При УМ всегда серьезен, поздняя диагностика его резко отягощает. Факторы риска, ухудшающие прогноз:

Пожилой возраст.
Большие размеры опухоли.
Расположение УМ в передних отделах глаза.
Вовлечение цилиарного тела.
Клеточный состав (эпителиоидная или смешанная меланома).
Инвазия склеры и зрительного нерва.

Показатели 5-летней выживаемости после энуклеации составляют 50–76%. Смертность при маленьких опухолях — около 3%, при средних – 12%, при больших – 21%.

Выживаемость при метастатической УМ составляет обычно не более года.

Читайте также: