Уровни лимфодиссекции при раке

5 минут на чтение

Лимфодиссекция (лимфаденэктомия) – это хирургический вид вмешательства, подразумевающий частичное или полное иссечение лимфатических узлов. Применяется данная процедура не только в терапевтических, но также и в диагностических целях. Лимфодиссекция при раке останавливает распространение атипичных клеточных структур. Эффективность лечения таким методом еще не получила подтверждения, поэтому специалисты используют его в исключительных случаях. Вероятность осложнений довольно высокая.

1. Что такое
2. При каких заболеваниях проводится
3. Виды
   1. По типу удаления
      1. Расширенная
      2. Региональная
   2. В зависимости от локализации
      1. Боковая, фасциально-футлярная, шейная лимфаденэктомия
      2. Рак груди
      3. Опухоль желудка
      4. Рак легкого
   3. Исходя из объема работ и наличия метастазирования
      1. Д1
      2. Д2
      3. Д3
4. Показания
5. Противопоказания
6. Подготовка
7. Как проводят
   1. Открытый метод
   2. Лапароскопия
8. Период после
9. Последствия

Что такое

Лимфаденэктомия представляет собой вид операции, основная задача которого – удалить пораженные лимфоузлы и исследовать организм на присутствие онкологических клеток. Ограниченная лимфодиссекция подразумевает иссечение части узлов, окружающих опухолевое образование, а полная – все лимфоузлы, расположенные в месте очага поражения.

При каких заболеваниях проводится

Лимфаденэктомия применяется при онкозаболеваниях. В частности, назначается при диагностировании рака:

• гортани;
• ротовой полости;
• щитовидки;
• пищевода;
• молочных желез;
• желудка;
• легких.

Стоит отметить, что данная процедура назначается при выявлении первичных злокачественных очагов поражения.

Лимфодиссекция имеет различную классификацию.

Специалисты выделяют две разновидности проведения.

Это вид хирургического вмешательства, в ходе которого удалению подвергается группа лимфоузлов. Процедура не способна продлить жизнь больному, а также может спровоцировать развитие ряда последствий, например, расстройство метаболизма в тяжелой форме или лимфедему.

Иссекают лимфатические узлы, локализующиеся на пути, где происходит отток лимфы от органа, пораженного злокачественным новообразованием.

Благодаря данной форме сроки жизни больных в большинстве случаев значительно увеличиваются.

Также существует несколько форм хирургического вмешательства.

Если развивается рак языка или дна полости рта, то выявить метастазы методом томографического исследования сложно. В этих случаях применяется лимфодисекция шейного типа.

Данный вид оперативного вмешательства также способствует предотвращению дальнейшего распространения атипичных клеток по человеческому организму. Выделят два типа процедуры.

Удаляют дальние коллекторы, которые располагаются в области ключицы, подмышечных впадин и внутри грудной железы. Иссечению подвергается не менее десяти лимфатических узлов.

Применяется частичная субтотальная дистальная резекция или полная гастроэктомия. При диссекции удаляют узлы, которые локализуются вдоль артерии селезенки или печени, а также чревного ствола.

Медиастинальная операция подразделяется на три разновидности.

В ходе процедуры удаляют узлы, которые находятся между пищеводом, бронхами, перикардом и легочной веной.

Иссекается часть лимфосети, располагающейся в области очага поражения.

Это хирургическое вмешательство, подразумевающее двухстороннее иссечение поврежденных лимфатических узлов.

Лимфодиссекция имеет следующие виды.

Данная методика применяется в том случае, если необходимо провести биопсию. В результате извлекаются патологические ткани, направляемые в лабораторию. В частности, удаляют региональные лимфоузлы, которые располагаются около пораженного органа.

Лимфодиссекция Д2 проводится в отношении рядом расположенных узлов, а также тех, что идут за ними. Также принимаются во внимание лимфопротоки.

Иссекается обширный участок, который выходит достаточно далеко за границы пораженной анатомической структуры.

Показания

Лимфаденэктомия как диагностический метод применяется в том случае, когда нужно исключить или подтвердить развитие онкологической болезни. В некоторых ситуациях с помощью этого метода оценивают эффективность химиотерапевтического лечения.

Кроме того, процедура назначается для удаления пораженных лимфатических узлов при определенных типах рака.

При онкопатологии придатков или яичников метод применяется после химио-и радиотерапии.

Противопоказания

Лимфодиссекция категорически противопоказана при следующих патологических состояниях:

• нарушенное кровообращение;
• сердечная недостаточность;
• сбои в работе печени и почек;
• отдаленное метастазирование;
• обширная злокачественная опухоль, не поддающаяся хирургическому лечению.

Кроме того, заранее больной должен поставить специалиста о приеме медикаментозных препаратов накануне операции.

Подготовка

Прежде всего пациент должен посетить онколога, который соберет всю необходимую информацию относительно анамнеза жизни и имеющейся клинической картины онкоболезни. Далее врач назначает проведение диагностического обследования. Также в обязательном порядке делают тонкоигольную биопсию, что позволяет изучить содержимое лимфатического узла.

На основании полученных результатов анализов, если какие-либо противопоказания отсутствуют, принимается решение о проведении лимфаденэктомии и назначается день операции.

Также перед процедурой больной должен перестать употреблять ацетилсалициловую кислоту и другие медикаменты, в составе которых она присутствует. Кроме того, нельзя принимать Гепарин и Варфарин. Это объясняется тем, что подобные средства способствуют снижению свертываемости кровяной жидкости, в результате чего вероятность открытия кровотечения в ходе хирургического вмешательства увеличивается в несколько раз.

Лимфодиссекция (лимфаденэктомия) – операция по частичному или полному удалению лимфоузлов, которая проводится как в терапевтических, так и диагностических целях. Лимфодиссекция при раке помогает остановить дальнейшее распространение клеток. Терапевтическая эффективность процедуры не доказана, поэтому она не используется повсеместно. Риск возникновения осложнений относительно высокий и зависит от состояния пациента, возраста и сопутствующих заболеваний.

Что такое лимфодиссекция?

Лимфодиссекция – это хирургическая процедура удаления лимфатических узлов, чаще всего проводится при онкологических заболеваниях

Лимфаденэктомия – хирургическая процедура, при которой удаляют лимфатические узлы из организма и исследуют на наличие раковых клеток. При ограниченной лимфаденэктомии удаляют только некоторые из лимфоузлов вокруг опухоли, при полной – все узлы в пораженной области.

Лимфатическая система отвечает за возврат избыточной жидкости из тканей в систему кровообращения и защиту от патогенов – бактерий, вирусов или раковых клеток. Основными компонентами лимфатической системы являются лимфатические капилляры, сосуды и узлы. Капилляры – это мелкие сосуды, которые переносят лишнюю лимфу в лимфатические стволы. Они, в свою очередь, переносят жидкость в систему кровообращения. Лимфоузлы представляют собой небольшие овальные или бобовидные органы, которые действуют как биологические фильтры.

Лимфатическая система играет важную роль в распространении раковых клеток по всему телу. Опухолевые клетки могут оторваться от своего основного места роста и путешествовать через кровь или лимфу в другие участки тела. Затем они могут начать расти на этих отдаленных участках или в самих лимфоузлах. Этот процесс называется метастазированием.

Показания

Шейная лимфодиссекция выполняется в терапевтических целях при злокачественных новообразованиях горла, слюнных желез, щитовидной железы и ротоглотки. Ее также проводят в диагностических целях – для исключения или подтверждения раковых заболеваний.

Парааортальная лимфодиссекция наиболее часто проводится при злокачественных новообразованиях толстого кишечника (подвздошной или прямой кишки) и шейки матки. D2-лимфодиссекция выполняется при раке желудка. В более редких случаях она применяется при раке легкого для оценки состояния больного.

Эффективность лимфодиссекции при выраженном раке желудка не доказана, поэтому не рекомендуется специалистами.

Забрюшинная лимфодиссекция показана при раковых заболеваниях яичка и придатков после проведенной радио- или химиотерапии. Иногда процедура используется для оценки эффективности химиотерапевтических процедур.

• Рак молочной железы.
• Лимфома Ходжкина.
• Неходжкинская лимфома.

Противопоказания

Перед проведением лимфодиссекции необходимо сообщить заблаговременно лечащему врачу обо всех принятых накануне лекарственных средствах.

Операция противопоказана пациентам с сердечной недостаточностью

• Сердечная недостаточность.
• Нарушения кровообращения.
• Почечная или печеночная дисфункция.
• Отдаленные метастазы.
• Обширное неоперабельное злокачественное новообразование.

Виды операции

Расширенная лимфодиссекция – оперативное вмешательство, при котором удаляют целую группу лимфатических узлов. Процедура не увеличивает продолжительность жизни пациентов и может вызывать серьезные осложнения в долгосрочной перспективе – лимфедему или тяжелые метаболические расстройства.

Как делается лимфодиссекция?

Для проведения операции используют общую анестезию

Хотя конкретная хирургическая процедура может отличаться в зависимости от того, какие лимфатические узлы должны быть удалены, некоторые этапы не изменяются. Общая анестезия обычно назначается на время операции, это гарантирует, что пациент останется бессознательным и расслабленным во время процедуры.

Лимфатические узлы могут увеличиться в результате разрастания раковых клеток. Состояние определяется во время физического обследования. Перед удалением лимфатических узлов сначала берут небольшое количество ткани. С помощью нее будет проведено гистологическое исследование, чтобы проверить наличие аномальных клеток.

Пациенту будет предложено прекратить прием аспирина или аспиринсодержащих препаратов до операции, поскольку они могут влиять на свертывание крови. Существуют и другие лекарственные средства, которые могут влиять на коагуляцию, – Варфарин и Гепарин. Тем не менее, пациенты должны обсудить свои лекарства в отношении предстоящей операции со своими врачами, а также не вносить корректировки или изменения в дозировку самостоятельно. За ночь до операции нужно отказаться от приема пищи и сладких напитков.

При открытой хирургии разрез делается на коже, где необходимо удалить лимфатические узлы. Лимфоузлы идентифицируются и окрашиваются, а затем их осторожно вынимают из окружающих тканей (мышц, кровеносных сосудов и нервов). В случае диссекции аксиллярных лимфоузлов удаляется подушечка жира под кожей подмышки. Надрез зашивается (сшивается), закрывается, а затем удаляется избыток жидкости из обработанного участка с помощью дренажной трубки.

Оперативное вмешательство помогает избежать осложнений на ранней стадии раковой опухоли

Альтернативно лапароскопия может использоваться как менее инвазивный метод удаления лимфоузлов. Лапароскоп представляет собой тонкую трубку, которую вводят в брюшную полость через небольшой разрез. Изображения, сделанные лапароскопом, можно увидеть на видеомониторе. Некоторые лимфоузлы – тазовые и парааортальные – могут быть удалены с использованием этой технологии.

Оперативное вмешательство, при котором удаляют ближайший к опухоли лимфоузел, называется дозорной биопсией. Когда лимфатическая жидкость выходит из органа, она сначала достигает дозорного лимфатического узла. Если рак отсутствует в нем, он, вероятнее всего, не распространился на другие близлежащие органы. Эта процедура может позволить людям с раком ранней стадии избежать осложнений, связанных с частичным или радикальным удалением лимфатических узлов.

Непосредственно после операции пациент будет доставлен в реабилитационную палату для постоянного мониторинга и восстановления после анестезии. Затем пациента можно перевести в обычную комнату. Если были удалены подмышечные узлы, рука пациента будет поднята, чтобы предотвратить постоперационный отек. Если была проведена паховая лимфаденэктомия, медработники поднимут ноги. Дренажная трубка, поставленная во время операции для удаления избыточной жидкости из хирургического участка, останется до тех пор, пока состояние пациента не улучшится. Пациент обычно остается в больнице на один день.

Рекомендуется свести к минимуму риск развития лимфедемы – состояние, при котором избыточная жидкость должным образом не утилизируется из тканей тела, что приводит к отеку. Лимфедема иногда может стать достаточно серьезным состоянием и ухудшить качество жизни пациента. Обычным местом, где может развиться лимфедема, является рука или нога. Перед выпиской пациент получит следующие инструкции по уходу за областями тела, в которых удалили лимфоузлы:

• Все разрезы в области должны быть надлежащим образом очищены, обработаны антибиотической мазью и покрыты повязкой.
• Следует избегать ношения тяжелого груза.
• Следует избегать жестких ювелирных изделий и одежды с плотными эластичными лентами.
• Инъекции, анализ крови и измерение артериального давления должны проводиться на незатронутой руке.

Необходимо избегать порезов кожи. Рекомендуется использовать электрическую бритву для бритья прооперированной области, также следует носить защитные перчатки при работе с острыми предметами.

Возможные осложнения

После операции могут возникнуть серьезные осложнения : инфекции, воспаление вен, боль в лимфатических узлах

Наиболее опасные осложнения – чрезмерное кровотечение, инфекция, боль, лимфедема, воспаление вен (флебит) и повреждение нервов во время операции. Повреждение нервов может быть временным или необратимым. В некоторых случаях может возникать слабость, онемение, покалывание и другие сенсорные расстройства. Лимфедема также является возможным осложнением при удалении лимфатических узлов. Она может возникать сразу после операции или в течение нескольких месяцев.

Цена, где сделать

Средняя стоимость регионарной лимфаденэктомии в Москве и Московской области под контролем УЗИ составляет 6500 российских рублей. Лимфаденэктомия с использованием видеоэндоскопических технологий стоит около 30 000 рублей.

Окончательную цену рекомендовано уточнять в муниципальной больнице или частной клинике.

Лимфаденэктомия – это операция, во время которой удаляются лимфатические узлы. Данный вид хирургического вмешательства не является самостоятельной операцией и проводится в рамках хирургического противоопухолевого лечения. Собственно лимфаденэктомия является одним из главных критериев, который отличает обычную хирургическую операцию от онкологической.

• Показания к лимфаденэктомии
• Противопоказания к лимфаденэктомии
• Виды операции
• Подготовка к операции
• Методика проведения лимфаденэктомии
• Реабилитация после лимфаденэктомии
• После лимфаденэктомии
• Прогноз

Показания к лимфаденэктомии

Особенностью злокачественной опухоли является способность к метастазированию – распространению за пределы очага первичной локализации. Большинство злокачественных опухолей эпителиального происхождения распространяются с током лимфы, перемещаясь по лимфатическим сосудам. Сначала поражаются близлежащие узлы, их называют лимфоузлами первого порядка. Затем процесс распространяется дальше, захватывая более отдаленные коллекторы.

Удаление лимфатических узлов позволяет сдержать или даже предотвратить метастатическое распространение рака, поэтому такие вмешательства проводятся в рамках радикальных хирургических операций. Это очень кропотливая и скурпулезная работа, которая может занять больше времени, чем непосредственное удаление первичного опухолевого очага.

Все удаленные лимфоузлы направляются в лабораторию, где подвергаются морфологическому исследованию на предмет наличия метастазов. Эти данные необходимы для окончательного определения стадии заболевания, поскольку от этого может зависеть план дальнейшего лечения.

Противопоказания к лимфаденэктомии

Лимфаденэктомия – это обширная травматичная операция, которая может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому ведутся исследования, которые позволят более избирательно подходить к отбору пациентов, которым она показана в обязательном порядке.

Одной из таких разработок является биопсия сторожевого лимфатического узла. Сторожевой узел – это лимфатический узел, который первым оказывается на пути распространения опухоли. Его определяют с помощью процедуры картирования, например, вводя пораженные ткани красящее вещество или меченные изотопы. Выявленный сторожевой узел удаляют и отправляют на морфологическое исследование. Если данных о его злокачественном поражении не обнаружено,
то вероятность наличия метастазов минимальна, и лимфодисекция не показана. В противном случае проводят операцию в полном объеме.

Виды операции

Лимфаденэктомии классифицируются в зависимости от локализации первичного опухолевого очага:

• При раке молочной железы проводится подмышечная лимфодиссекция.
• При раке половых органов удаляют тазовые лимфоузлы.
• При раке наружных половых органов удаляют паховые.
• Медиастинальные ЛУ удаляются при раке легких или раке пищевода.
• Парааортальные лимфоузлы удаляются при раке кишечника и половых органов.

Подготовка к операции

Лимфаденэктомии редко проводятся как самостоятельное хирургическое вмешательство, традиционно она является этапом радикального хирургического удаления опухоли. В рамках подготовки к операции пациент проходит обследование, направленное на определение стадии заболевания. Как правило, для этого используются лучевые методы визуализации — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ КТ. Также может применяться биопсия сторожевого лимфоузла. Кроме того, необходимо стандартное обследование, как перед любой операцией — анализы, ЭКГ, консультации узких специалистов.

Методика проведения лимфаденэктомии

Лимфаденэктомии могут выполняться открытым и эндоскопическим доступом. При открытом способе рассекаются ткани, удаляются лимфоузлы с окружающей их жировой клетчаткой, и полученный материал отправляется для морфологического исследования. Рану послойно ушивают. При эндоскопической технике все манипуляции производятся через небольшие проколы, в которые вставляются видеокамера и манипуляционные инструменты.

При удалении лимфоузлов используются следующие принципы:

• Принцип зональности — лимфатические узлы удаляются в пределах одной анатомической зоны.
• Принцип футлярности — узлы удаляются в пределах анатомических футляров. Это предотвращает метастазирование.
• Принцип моноблочности — лимфоузлы удаляются совместно с окружающими тканями. Это предотвращает интраоперационное метастазирование.

Реабилитация после лимфаденэктомии

Главными функциями лимфатической системы является борьба с чужеродными для организма агентами и выведение лишней жидкости. При удалении лимфатических узлов могут возникнуть проблемы с удалением жидкости, что приводит к развитию лимфедемы — лимфатическому отеку или лимфостазу.

Чтобы этого избежать, пациентам дается ряд рекомендаций, которых следует неукоснительно придерживаться:

• Выполнять лечебную гимнастику в соответствии с полученными инструкциями.
• Приподнимать конечность со стороны которой была выполнена лимфаденэктомия во время сна.
• Избегать повреждения кожи.
• Возвращаться к повседневной активности постепенно, по мере восстановления работоспособности.

После лимфаденэктомии

Главным осложнением после удаления лимфатических узлов является лимфедема — лимфатический отек. Он может образоваться на конечностях или туловище с той стороны, где выполнялось удаление лимфатических узлов.

При этом в пораженном сегменте возникает чувство тяжести, ломота, нарушение подвижности, изменение кожи (отечность, появление вдавлений и ямок). В тяжелых случаях возможно образование слоновости конечности.

К сожалению, не существует правил, которые могли бы полностью предотвратить развитие лимфедемы, но есть рекомендации, которые уменьшают такую вероятность:

• Предотвращение развития инфекций. При инфекционных процессах происходит активация иммунной системы и увеличение продуцирования лейкоцитов и лимфатической жидкости, соответственно важно не допускать развития таких событий. Нужно следить за состоянием кожи, избегать порезов, проколов, ожогов, не использовать обрезной маникюр, травматичные методы эпиляции.
• Регулярное выполнение физических упражнений.
• Поддержание здорового веса тела.
• Отказ от использования ювелирных украшений на стороне поражения, часов и других предметов, которые могут повредить кожу.

При развитии отечности, покраснения и локальном повышении температуры необходимо обратиться к врачу.

Прогноз

Удаление лимфатических узлов проводится по жизненным показаниям. Это позволяет снизить вероятность распространения злокачественной опухоли и провести радикальное хирургическое вмешательство. Для многих пациентов это единственный способ избавиться от рака.

Врачи Европейской клиники проводят лимфаденэктомию в соответствии с современными стандартами лечения с учетом особенностей конкретного клинического случая.

• 
  
• 
  
• 
  
• 
  

Лимфодиссекция и лимфаденэктомия в современной онкологии считаются взаимозаменяемыми терминами, обозначающими хирургическое удаление лимфатических узлов при злокачественном процессе. В последние годы шире употребляется термин лимфодиссекция, который полнее отражает техническую суть операции — удаление единым блоком группы лимфоузлов с окружающей клетчаткой.

Показания к лимфодиссекции

Лимфодиссекция — стандартная манипуляция при хирургическом лечении рака любой локализации, при некоторых злокачественных процессах брюшной полости и забрюшинного пространства обязательно выполняется вместе с операцией на пораженном первичной опухолью органе, то есть это один из этапов радикального хирургического лечения.

Цель лимфаденэктомии — удаление пораженных злокачественными клетками лимфатических узлов. С одной стороны, это полноценное лечение с ликвидацией метастаза в лимфоузле, с другой — диагностическая процедура, определяющая степень ракового поражения для оптимального планирования дальнейшего лечения.

Лимфаденэктомия с удалением поверхностно располагающихся лимфатических коллекторов, к примеру, в паху, в подмышке или на шее не проходит бесследно, осложняясь застоем лимфы ниже места операции — лимфедемой. Вызванные лимфедемой физические страдания, особенно нарушение движений конечности, не оправданы, если в лимфоузлах не было метастазов и лимфаденэктомия проводилась с профилактической целью.

Во избежание избыточного хирургического лечения в виде лимфаденэктомии при отсутствии метастатического поражения, сегодня выполняется биопсия сторожевого лимфоузла. Если срочное гистологическое исследование во время операции выявляет раковые клетки, то лимфоузлы удаляются. При отсутствии раковых клеток лимфоколлектор не трогают.

От биопсии сторожевого лимфоузла часто отказываются по техническим соображениям: нет специалиста, невозможно провести срочное морфологическое исследование, качество анестезии не позволяет. В клинике Медицина 24/7 всегда есть всё необходимое для высокотехнологичного лечения.

Оставьте свой номер телефона

При каких заболеваниях выполняется лимфаденэктомия

Необходимость иссечения лимфоколлекторов зависит от степени распространения первичной опухоли и её прогностических характеристик, то есть от агрессивности рака.

При раке молочной железы, плоскоклеточной карциноме кожи, меланоме, новообразованиях головы лимфаденэктомия выполняется только при метастазах, диагностируемых при биопсии сторожевого лимфоузла. Свободные от раковых клеток лимфоколлекторы не трогают, во избежание развития лимфедемы.

При панкреатической карциноме лимфодиссекция тоже неотъемлемой этап радикальной операции на поджелудочной железе, при сомнениях в возможности удаления метастазов пациенту назначается только консервативное лечение.

По аналогичным принципам проводится лимфодиссекция и при злокачественных процессах мочеполовой системы.

Виды лимфаденэктомии

Вмешательства на лимфоколлекторах классифицируют по анатомическому принципу — в зависимости от области удаления, например, шейная, подмышечная, , подколенная, средостенная (медиастинальная) лимфаденэктомия и так далее.

По объему вмешательства лимфодиссекцию разделяют на региональную, то есть удаление ближайшей группы узлов, селективную — выборочную, расширенную — несколько уровней лимфатических коллекторов.

Описание операции

• убирается не отдельный метастаз, а опухоль вместе с окружающей клетчаткой — одним блоком;
• иссечение проводят с учётом анатомических границ — по зональному принципу, когда нельзя иссечь один метастатический узелок из подмышки и ещё два из подлопаточной зоны, необходимо удалять весь подмышечный коллектор и последовательно иссечь все группы лимфоузлов соседних областей;
• футлярный принцип обязывает не вылущивать метастаз, а удалять его с учетом анатомических взаимоотношений с соседними структурами.

Техника лимфодиссекции при удалении поверхностных лимфоколлекторов включает рассечение кожи, отделение скальпелем от прилежащих мышечных массивов всей жировой клетчатки вместе с лимфоузлами, перевязку и пересечение сосудов, и зашивание операционной раны.

Внутри брюшной, грудной или тазовой полости последовательно, но также единым блоком удаляется пораженный опухолью орган и внутренняя клетчатка с лимфоузлами. Всё удаленное отправляется на гистологическое исследование.

Послеоперационный период и восстановление

Различается послеоперационное течение лимфодиссекции при внутренней карциноме и наружных злокачественных процессах. После удаления лимфоузлов брюшинной или грудной полости внутреннее давление предотвращает истечение лимфы из рассеченных лимфатических сосудов. При удалении наружных лимфоколлекторов невозможно сразу прекратить истечение лимфы из поврежденных сосудов, лимфорея может продолжаться много дней, создавая благоприятные условия для развития инфекции и мешая приживлению кожи. Именно по причине сложности заживления раны истечения лимфы из мелких сосудиков, после операции на молочной железе швы снимают не раньше, чем через 2–3 недели. Для профилактики развития инфекции проводится лечение антибиотиками.

Одна из самых сложных задач послеоперационного периода лимфаденэктомии — эффективно и быстро прекратить послеоперационную лимфорею. Специалисты клиники Медицина 24/7 имеют самые современные возможности для качественного выполнения операции и обладают огромным практическим опытом по лечению осложнений.

Еще в начале прошлого века была высказана мысль о необходимости удаления отводящих лимфатических путей при выполнении операций по поводу рака прямой кишки (Miles W., 1908; Брайцев В. Р., 1910). В тот период времени особого распространения это вмешательство не получило.

В конце 50-х годов основным пропагандистом лимфаденэктомии был Bacon Н. (1958, 1964). Учитывая то, что подобные операции сопровождались значительным числом осложнений и практически не улучшали 5-летнюю выживаемость, они стали выполняться редко. Однако с начала 80-х годов вновь возник интерес к этой проблеме, особенно японских хирургов (Hojo et al., 1980; Takahashi, 1999).

Лимфатический дренаж от прямой кишки

Особенности лимфатического дренажа от различных отрезков прямой кишки напрямую коррелируют с кровоснабжением того или иного ее отдела.

В соответствии с распределением верхних, средних и нижних прямокишечных сосудов можно выделить три основных пути лимфооттока — восходящий (по ходу верхних), латеральный (по ходу средних) и нисходящий (по ходу нижних прямокишечных сосудов).

Едиными для лимфооттока от всех отделов прямой кишки являются лимфатические узлы, расположенные под ее собственной фасцией (железы Герота) и являющиеся лимфатическими узлами первого порядка.

Главным дренажем, собирающим лимфу практически от всех отделов прямой кишки, является восходящий путь, который располагается по ходу верхних прямокишечных сосудов.

В зависимости от уровня удаления лимфатических узлов выделено несколько вариантов лимфодиссекции (N. Takahashi, 1999):

• ограниченная лимфаленэктомия, выполняемая в процессе тотальной мезоректумэктомии. При этом удаляется зона регионарного метастазирования первого порядка (рис. 96).

• стандартная лимфаленэктомия включает в себя мезоректумэктомию. удаление лимфатической системы по ходу аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов (удаляются узлы 1-го и 2-го порядков) (рис. 97).

• расширенная лимфаленэктомия — тотальная мезоректумэкто-мия, удаление паравертебральных узлов, узлов, идущих по ходу аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов и узлов в запирательных пространствах (рис. 98).

Техника выполнения стандартной лимфаденэктомии

Для выполнения лимфаденэктомии в полном объеме необходим свободный доступ ко всем отделам брюшной полости, поэтому выполняется срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка. Использование ретрактора Томпсона позволяет широко открыть операционное поле.

Намечаются верхне-боковые границы предстоящей лимфодиссекции. Верхней границей служит нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки, латеральной — мочеточники. Производится рассечение, мобилизация и отведение в стороны париетального листка брюшины для доступа к указанным анатомическим ориентирам.

Выделяется устье нижней брыжеечной артерии, производится ее перевязка у места отхождения от аорты (рис. 99). После этого производится выделение нижней брыжеечной вены, которая пересекается в области нижней горизонтальной части 12-перстной кишки. Рассекается fascia preureterica, обнажаются мочеточники и выделяются до мочевого пузыря. В направлении сверху вниз от двенадцатиперстной кишки удаляется парааортальная, паракавальная и паравертебральная клетчатка с лимфатическими сосудами с сохранением элементов вегетативной нервной системы (билатеральные поясничные внутренностные нервы).

Далее продолжается лимфодиссекция в каудальном направлении. Удаляется жировая клетчатка с соединительной тканью и лимфатическими узлами из области бифуркации аорты. В области промонториума происходит разделение верхнего гипогастрального сплетения на парные гипогастральные нервы, которые идут в латерокаудальном направлении, переходя на висцеральную фасцию прямой кишки. Поэтому для сохранения симпатической иннервации органов малого таза граница мобилизации кишки при мезоректумэктомии должна проходить между собственной фасцией прямой кишки и гипогастральными нервами. Латеральной границей выполнения данного этапа лимфодиссекции служат общие подвздошные сосуды, которые в свою очередь также подвергаются скелетизации (рис. 100). На этом заканчивается стандартная лимфаденэктомия.

Техника выполнения расширенной лимфаленэктомии

Расширенная лимфодиссекция включает стандартную и тазовую лимфаденэктомию. Наиболее сложным этапом является подход к запирательному пространству, который может осуществляться тремя доступами: подвздошным (стандартным), паравезикальным и паравезикальным с медиальным отведением наружных подвздошных сосудов. Этот этап операции выполняется после мобилизации и удаления прямой кишки.

Тазовая лимфаленэктомия с использованием любого доступа к области запирательного пространства осуществляется после удаления клетчатки по ходу общих подвздошных сосудов.

Отводятся мочеточники в медиальном направлении, производится выделение клетчатки по ходу проксимальной части внутренних подвздошных сосудов, пузырной артерии, которая также отводится в медиальном направлении. По мере удаления жировой клетчатки выделяются запирательные артерия и вена и отводятся в сторону. Осторожно продолжается выделение и удаление клетчатки из области запирательного пространства.

При этом необходимо выделить и сохранить запирательный нерв. Границей латеральной лимфодиссекции служат следующие ориентиры: сверху — горизонтальная ветвь лобковой кости, снаружи — бедренная вена.

Внутренней границей являются внутренние подвздошные сосуды и нервы. Дорзальной границей являются: сверху — грушевидная мышца и ягодичные сосуды, ниже — седалищный нерв. Удаление клетчатки производится до Алькок канала.

Следует обратить особое внимание на близость расположения запирательного нерва, который проходит в запирательном отверстии в поперечном направлении. В связи с этим все прошивания сосудов или кровоточащих участков необходимо проводить только под контролем зрения и с неглубоким вколом иглы. Несоблюдение данного приема может привести к захвату в шов запирательного или седалищного нервов с последующим развитием пареза иннервируемых ими структур.

При паракезикальном доступе к запирательному пространству производится дополнительный разрез тазовой брюшины в паравезикальной области, т.е. пересечение широкой связки матки у женщин и паравезикальной брюшины у мужчин. Доступ к запирательному пространству осуществляется между наружными и внутренними ветвями подвздошных сосудов. Это обеспечивает визуальный контроль над дистальными ветвями внутренних подвздошных сосудов и нервами. После удаления жировой ткани из дистальной части запирательного пространства продолжается лимфодиссекция в проксимальном направлении.

Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин