Тромбоэмболия легочной артерии при раке кишечника

УДК 616-006.04, 616-073.43

Ф.Ш. Ахметзянов 1,2 , И.А. Камалов 2

Реферат. В настоящем исследовании проанализированы результаты наблюдения за 109 онкологическими больными в течение первого года после проведения специального лечения. Пациенты были разделены на две группы: основная группа и группа сравнения. Пациентам основной группы (79 пациентов), с целью выявления эмболоопасных венозных тромбозов (источников тромбоэмболии легочной артерии), проводились ультразвуковые исследования вен системы нижней полой вены и эхокардиографии с периодичностью в один месяц. Пациентам группы сравнения (30 пациентов) такие же исследования проводились только при наличии клинических проявлений венозных тромбоэмболических осложнений. У 16 пациентов основной группы были своевременно выявлены эмболоопасные венозные тромбозы. Меры целенаправленной профилактики тромбоэмболии легочной артерии, выбранные с учетом результатов ультразвуковых исследований, позволили предотвратить развитие тромбоэмболии легочной артерии и случаи внезапной смерти среди пациентов основной группы. В группе сравнения было два случая внезапной смерти и у трех пациентов группы сравнения была диагностирована тромбоэмболия легочной артерии.

Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, причина смерти онкологических больных, венозные тромбозы, ультразвуковые исследования.

Введение

Смертность, связанная с тромбоэмболией легочной артерии, существенно уменьшает показатели общей выживаемости онкологических больных: около 30% летальных исходов среди пациентов со злокачественными новообразованиями обусловлены венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО). У двух третей умерших, к моменту развития тромбоэмболии легочной артерии, опухолевый процесс является курабельным или не угрожающим жизни в ближайшие месяцы [1]. Тромбоэмболия легочной артерии ухудшает одногодичную выживаемость онкологических больных в три раза и является второй по частоте причиной смерти больных в первый год после установления онкологического диагноза [2, 3]. Большое количество венозных тромбоэмболических осложнений среди онкологических больных обусловлено высокой прокоагулянтной активностью злокачественных новообразований. Имеется двухсторонняя биологическая взаимосвязь между прокоагулянтной активностью злокачественных опухолей и метастатическим потенциалом опухолевых клеток [4].

Прокоагулянтная активность является важнейшей характеристикой злокачественных новообразований и достоверная диагностика проявлений этой активности злокачественной опухоли ― венозных тромбоэмболических осложнений ― имеет большое практическое значение.

Венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии тесно взаимосвязаны. Основными источниками тромбоэмболии легочной артерии у онкологических больных являются тромбозы вен системы нижней полой вены. Прогноз одногодичной выживаемости онкологических больных во многом определяет своевременное выявление основных источников тромбоэмболов ― эмбологенных тромбозов вен системы нижней полой вены Применение адекватных мер по профилактике миграции тромбоэмболов ведет к предотвращению развития тромбоэмболии легочной артерии. Современные эхографические технологии, ввиду их неинвазивности, хорошей воспроизводимости (сходимости) результатов и быстроты процедуры, имеют существенные преимущества в диагностике эмболоопасных венозных тромбозов у онкологических больных [7].

Цель ― оптимизация технологии выявления эмбологенных венозных тромбозов и профилактики тромбоэмболии легочной артерии у онкологических больных.

Материал и методы

Таблица 1. Распределение пациентов по стадиям и локализациям злокачественных новообразований в обеих группах

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

ТЭЛА - закрытие просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), которое ведет к резкому уменьшению кровотока в легких.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Эпидемиология

Послеоперационные тромбоэмболии у онкологических больных развиваются в 5 раз чаще, чем у больных общехирургического профиля.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Причины тромбоза глубоких вен

Оперативные вмешательства у онкологических больных провоцируют возникновение тромба независимо от локализации опухоли и объема операции. В настоящее время доказана целесообразность профилактики тромбоза глубоких вен у больных, подвергаемых хирургическому лечению.

Вероятность венозных тромбозов зависит от нозологических форм опухолей. У больных раком лёгкого тромбозы обнаруживают в 28% случаев, при раке желудка, толстой кишки и поджелудочной железы их частота составляет 17, 16 и 18% соответственно. При раке предстательной железы, раке матки и яичников венозные тромбы отмечены в 7% случаев. Послеоперационные тромбозы глубоких вен нижних конечностей и таза выявляют у 60-70% оперированных больных, и в 70% случаев тромбоз протекает бессимптомно.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Симптомы тромбоза глубоких вен и ТЭЛА

При тромбозе глубоких вен после операции выявляют нарастающий отек конечности, плотность при пальпации икроножных мышц и болезненность по ходу поражённых вен, однако возможно и бессимптомное течение.

Клинически ТЭЛА следует заподозрить при внезапном появлении одышки, болей в грудной клетке, гипоксемии, тахикардии и снижении АД вплоть до шока ТЭЛА характеризуют как тяжелую при наличии артериальной гипотонии или шока средней тяжести (при ультразвуковых признаках снижения сократительной способности правого желудочка) и нетяжелую.

Классификация

Тромбоз глубоких вен классифицируют на проксимальный (выше подколенной ямки) и дистальный (ниже подколенной ямки).

[36], [37], [38], [39], [40], [41]

Диагностика

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Определение уровня О-димера в крови. Проведенные исследования показали, что у больных с ТЭЛА содержание D-димера возрастает в 10-15 раз по сравнению с больными без тромботических осложнений. Наиболее высокую концентрацию D-димера (12-15 мкг/мл) наблюдают у больных с массивной тромбоэмболией, у пациентов с тромбозом уровень D-димера составляет 3,8-6,5 мкг/мл.

Рентгенография грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ при ТЭЛА малоинформативны.

Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей проводится 1 раз в 3-4 дня после операции у больных с хронической венозной недостаточностью. Метод обладает средней чувствительностью, особенно при дистальном тромбозе глубоких вен (30-50%).

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких - неинвазивный, достаточно информативный (90%) метод диагностики ТЭЛА.

УЗИ вен нижних конечностей проводят в предоперационный период при:

отёке голени или всей нижней конечности,
болях в икроножной мышце при ходьбе,
наличии варикозных узлов,
болезненности при пальпации сосудистого пучка нижней конечности,
ТЭЛА и тромбоз глубоких вен в анамнезе,
ожирении,
недостаточности кровообращения.

Лечение

При выявлении тромбоза глубоких вен показано внедрение кава-фильтра до операции.

В качестве медикаментозного лечения показана антитромботическая и тромболитическая терапия.

Антитромботическая терапия - основа патогенетической фармакотерапии тромбоза глубоких вен, которая уменьшает его последствия, предотвращает дальнейшее прогрессирование и развитие осложнений. Показано назначение антикоагулянтов прямого и непрямого действия.

В качестве антикоагулянтов прямого действия назначают НФГ или НМГ.

НФГ назначают при лечении венозных тромбозов в первоначальной дозе 5000 ЕД в/в или п/к, последующие введения осуществляют в/в капельно до 30 000 ЕД в сутки, дозу препарата контролируют преимущественно определением АЧТВ. При неосложненном венозном тромбозе терапию НФГ продолжают 5 сут. Применение препарата в течение 10-14 сут у больных с ТГВ и ТЭЛА стало обычным в клинической практике в США. В европейских странах длительность терапии гепарином натрия короче и составляет 4-5 сут. В России рекомендуют вводить гепарин натрия не менее 7 сут по схеме: НФГ в/в болюсом по 3000-5000 ЕД, затем п/к по 250 ЕД/кг, 2 раза в сутки, всего 5-7 дней. Дозу препарата подбирают следующим образом НФГ в/в болюсом по 80 ЕД/кг, затем в/в инфузионно по 18 ЕД/кгхч), но не менее 1250 ЕД/ч, 5-7 сут. Дозировать препарат необходимо таким образом, чтобы АЧТВ в 1,5-2,5 раза превышало нормальное его значение для лаборатории данного лечебного учреждения. В период подбора дозы АЧТВ определяют каждые 6 ч, при устойчивых терапевтических значениях показателя - 1 раз в сутки. Необходимо учесть, что потребность в гепарине выше в первые несколько суток после возникновения тромбоза.
Применение НМГ не требует лабораторного контроля, однако при лечении тяжелой ТЭЛА предпочтение следует отдать НФГ, так как эффективность НМГ до конца не изучена. Препараты НМГ далтепарин натрий, надропарин кальций, эноксапарин натрий. Далтепарин натрий вводят под кожу живота по 200 анти-Ха МЕ/кг, максимально 18 000 анти-Ха МЕ 1 раз в сутки, при повышенном риске кровотечений по 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки, 5-7 сут. Надропарин кальций под кожу живота по 86 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки или 171 анти-Ха МЕ/кг, максимально 17 100 анти-Ха ME раз в сутки, 5-7 сут Эноксапарин натрий под кожу живота 150 анти-Ха МЕ/кг (1,5 мг/кг, максимально 180 мг) 1 раз в сутки или по 100 анти-Ха МЕ/кг (1 мг/кг) 2 раза в сутки, 5-7 сут.
Антикоагулянты непрямого действия широко применяют при лечении тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. Как правило, препараты назначают после стабилизации процесса с помощью гепаринов и одновременно с началом гепаринотерапии или в ближайшие дни, дозу подбирают по уровню МНО, целевые значения которого составляют 2,0-3,0. Предпочтение отдают антикоагулянтам непрямого действия кумаринового ряда (варфарин, аценокумарол) из-за лучших фармакокинетических свойств и более предсказуемого антикоагулянтного эффекта. Аценокумарол назначают внутрь по 2-4 мг в сутки (начальная доза), а поддерживающую дозу подбирают индивидуально под контролем МНО. Варфарин принимают внутрь по 2,5-5,0 мг/сут (начальная доза), поддерживающую дозу подбирают аналогично. Гепарины отменяют не ранее чем через 4 сут после начала приема антикоагулянтов непрямого действия и только при сохранении терапевтических значений МНО в течение двух последовательных дней. Длительность применения антикоагулянтов непрямого действия не менее 3-6 мес.

В настоящее время нет очевидных доказательств преимущества тромболитической терапии перед применением гепарина натрия. Проведение тромболитической терапии при тромбозе глубоких вен практически невозможно из-за крайне высокой опасности геморрагических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Подобный риск оправдан лишь в случаях угрозы жизни больного при массивной ТЭЛА. Тромболитические ЛС показаны пациентам с тяжелой ТЭЛА и артериальной гипотонией, шоком, рефрактерной гипоксемией или правожелудочковой недостаточностью. Тромболитическая терапия ускоряет процесс восстановления проходимости окклюзированной легочной артерии, уменьшения выраженности лёгочной гипертензии и постнагрузки на правый желудочек по сравнению с эффектом введения гепарина натрия. Однако убедительных доказательств того, что быстрое улучшение гемодинамических показателей улучшает клинические исходы при тяжёлой ТЭЛА, нет. Остаётся неясным, оправдан ли при этом более высокий риск развития геморрагических осложнений. Период эффективного применения тромболитической терапии составляет 14 с после появления её симптомов. Стрептокиназу и урокиназу применяют в качестве монотерапии. Введение алтеплазы сочетают с применением гепарина натрия, её можно назначить (или возобновить введение) после окончания тромболизиса, когда протромбиновое время или АЧТВ станут меньше, чем удвоенное нормальное значение. Назначают одно из следующих средств:

алтеплаза в/в инфузионно по 100 мг в течение 2 ч,
стрептокиназа в/в инфузионно по 250 000 ЕД в течение 30 мин, затем со скоростью 100 000 ЕД/ч в течение 24 ч,
урокиназа в/в инфузионно по 4400 МЕ/кгхч) за 10 мин, затем со скоростью 4400 МЕ/кгхч) в течение 12-24 ч.

В специализированных ангиохирургических отделениях выполняют тромбэктомию в случаях сегментарного тромбоза бедренных, подвздошных и нижней полой вен. Радикальный характер вмешательства на магистральных венах устраняет опасность массивной ТЭЛА и улучшает отдалённый прогноз венозного тромбоза.

Вместе с тем тяжесть состояния больных, обусловленная характером и объемом первичного хирургического вмешательства и сопутствующими заболеваниями, позволяет прибегать к этой процедуре в весьма ограниченном числе случаев. Вот почему возникновение тромбов в бедренных, подвздошных или нижней полой венах заставляет помимо антикоагулянтной терапии прибегать к парциальной окклюзии нижней полой вены. Метод выбора у послеоперационного контингента больных - имплантация кава-фильтра. При невозможности проведения этого вмешательства у пациентов, которым предстоит операция на брюшной полости, она может быть начата с пликации нижней полой вены механическим швом.

Профилактика

Для определения показаний к применению профилактических мероприятий хирургических больных разделяют на группы риска. Согласно материалам 6-й Согласительной конференции по антитромботическому лечению Американской коллегии торакальных хирургов (2001 г), онкологические больные имеют наивысший риск развития тромбоэмболических осложнений. В отсутствие профилактики после операций тромбоз развивается у 40-50% онкологических больных, из них у 10-20% наблюдают проксимальный тромбоз, который в 4-10% случаев осложнён ТЭЛА, смертельной в 0,2-5% случаев. Профилактика тромботических осложнений необходима на всех этапах хирургического лечения.

Для предотвращения послеоперационного тромбоза глубоких вен (ТГВ) используют различные физические (механические) и фармакологические средства:

Антикоагулянты прямого действия назначают до операции и продолжают введение в ближайшем послеоперационном периоде (7-14 сут), однако при осложненном течении может потребоваться более длительная фармакотерапия (в течение не менее 1 мес). Гепарин натрия не назначают в дооперационный и ранний послеоперационный периоды при операциях по поводу рака пищевода, опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны и экстирпации прямой кишки с предоперационным облучением и т. п. Профилактическую терапию гепаринами до операции не используют у больных с предполагаемой массивной кровопотерей при оперативном вмешательстве или обширной хирургической поверхностью и обильной секрецией из травмированных тканей. Применение гепарина натрия в низких дозах снижает риск развития послеоперационного тромбоза глубоких вен примерно на 2/3, а ТЭЛА - в 2 раза.

Гепарин натрий п/к по 5000 ЕД за 2 ч до операции, затем 2-3 раза в сутки, в послеоперационный период дозу корректируют в зависимости от АЧТВ.
Далтепарин натрий п/к по 2500 анти-Ха международных единиц (МЕ) за 12 ч до операции и через 12 ч после нее или 5000 анти-Ха МЕ за 12 ч до, затем 5000 анти-Ха МЕ 1 раз в сутки.
Надропарин кальций п/к по 38 анти-Ха МЕ за 12 ч до операции, через 12 ч после нее и затем 57 анти-Ха МЕ 1 раз в сутки.
Эноксапарин натрий п/к 4000 анти-Ха МЕ 40 мг за 12 ч до операции, затем 1 раз в сутки.
Ацетилсалициловая кислота - не препарат выбора для профилактики тромбоза глубоких вен, однако есть достоверные данные, что применение ЛС в течение 2 нед после операции снижает частоту развития ТГВ с 34 до 25%.
Декстран - полимер глюкозы, который уменьшает вязкость крови и оказывает антитромбоцитарное действие.
Инфузии реополиглюкина по 400 мл ежедневно с пентоксифиллином в течение 5-7 сут после операции или других средств, воздействующих на тромбоцитарное звено гемостаза (клопидогрел, дипиридамол и др ), у больных указанных нозологических групп эффективны в сочетании с механическими средствами.

При обострении тромбоза поверхностных варикозных вен до операции показано проведение курса антибактериальной и антикоагулянтной терапии.

Прогноз

В отсутствие лечения летальность от ТЭЛА достигает 25-30%, при назначении антикоагулянтов она снижается до 8%, риск возникновения повторной тромбоэмболии наиболее высок в первые 4-6 нед ТЭЛА способна привести к смерти от шока и выраженной дыхательной недостаточности. Отдаленные последствия - хроническая легочная гипертензия и дыхательная недостаточность.

[53], [54], [55]

Венозные тромбоэмболические осложнения могут предшествовать диагнозу злокачественной опухоли женских половых органов или быть результатом противоопухолевого лечения, особенно хирургического и химиотерапевтического.

Большинство женщин со злокачественными новообразованиями половых органов имеют несколько факторов риска, которые увеличивают вероятность венозной тромбоэмболии (ВТЭ) во время терапии.

Причины венозной тромбоэмболии (ВТЭ) были впервые описаны Вирховым в 1858 г., к ним относятся повышенная свертываемость крови, замедление венозного кровотока и повреждение эндотелия. Кроме повышенного риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) вследствие злокачественного новообразования имеются и другие факторы риска, которые включают пожилой возраст пациентки, обширное оперативное вмешательство, принадлежность не к белой расе, тромбоз глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в анамнезе, отек нижних конечностей или варикозное расширение вен, ожирение (избыточная масса тела), использование ранее ЛТ, а также повышенная свертываемость крови: фактор V Лейден, беременность и применение пероральных контрацептивов, эстрогенов или тамоксифена.

Интраоперационными факторами, связанными с послеоперационным тромбозом глубоких вен (ТГВ), служат увеличение времени анестезии, повышенная кровопотеря и необходимость в трансфузии во время операции. Важно установить эти факторы риска, чтобы обеспечить соответствующую профилактику венозного тромбоза. Основные принципы определения степени риска ВТЭ представлены в таблице ниже.

*Факторы риска: злокачественное новообразование, пожилой возраст, обширные хирургические вмешательства, ожирение, варикозное расширение вен, наличие ТГВ или ТЭЛА в анамнезе, современные гормональные препараты, использование тамоксифена или пероральных контрацептивов, тромбофилия.

Методы профилактики тромбоэмболических осложнений при раке

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), хотя и предотвратимы, считаются тяжелыми осложнениями у женщин со злокачественными новообразованиями половых органов, особенно у перенесших операцию. Проблема профилактики ВТЭ очень важна для онкогинекологов, т. к. 40 % всех летальных исходов после хирургических вмешательств непосредственно связаны с ТЭЛА, что представляется самой частой причиной смерти после операции у больных РЭ или РШМ.

Профилактические мероприятия значительно снижают частоту тромбоза глубоких вен (ТГВ) у женщин со злокачественными опухолями половых органов. В некоторых исследованиях, включавших достаточное количество больных, показано снижение частоты фатальной ТЭЛА.

Метод профилактики должен быть эффективным, без значительных побочных эффектов, быть удобным для больной и медицинского персонала, быть приемлемым для большинства больных и дешевым.

Доступные профилактические методы можно разделить на лекарственные средства, которые снижают повышенную свертываемость крови, и механические методы, которые уменьшают застой в сосудах и могут усилить фибринолиз. Ключом к успешному использованию профилактических методов служит понимание того, что женщины со злокачественным новообразованием половых органов относятся к группе высокого риска и для достижения максимального успеха необходимы более интенсивные профилактические мероприятия.

Многие люди, страдающие варикозной болезнью или поражениями вен в области нижних конечностей (тромбофлебиты) подвержены риску серьезных осложнений – ТЭЛА (или в расшифровке – тромбоэмболии легочной артерии).

Что же это - тромбоэмболия легочной артерии? Проблема связана со свертываемостью крови. При этом неотложном и угрожающем жизни состоянии в крупных легочных венах обнаруживается сгусток крови (тромбо-эмбол), который попадает в легочные сосуды из других участков тела. Обычно тромб образуется в области вен, расположенных глубоко в тканях конечностей, но отрывается от места своего первоначального образования, движется через кровоток, в и тоге попадая в просвет кровеносных сосудов легкого. Закупоривая один или несколько сосудов, эмбол ограничивает кровоток в легких, снижает уровень кислорода в крови и повышает кровяное давление в легочных артериях.

Итак, уточним – если сгусток развивается в вене и остается там, это называется тромбом. Если сгусток отрывается от стенки вены и перемещается в другую часть вашего тела, он уже называется эмболом.

Если ТЭЛА вовремя не распознается и не устраняется, состояние может вызвать повреждение сердца или легких и даже смерть.

Первые признаки тромбоэмболии легочной артерии включают внезапную одышку, боль в груди и вокруг нее, кашель. Легочная эмболия возникает порой на фоне внешнего здоровья, является серьезным, трудно излечимым состоянием, если не оказать пациенту немедленной помощи.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Симптомы легочной эмболии различны, они зависят от размеров сгустка и конкретного легочного сосуда, который пострадал от эмоблии. Хотя большинство людей с легочной эмболией испытывают симптомы, но некоторые не ощущают вообще никакого дискомфорта почти до терминальных стадий.

Первыми признаками ТЭЛА обычно являются одышка и боли в груди, которые усиливаются, если вы напрягаетесь. Вы можете кашлять с кровавой мокротой. Если у вас есть эти симптомы, немедленно вызывайте скорую помощь, назвав свои симптомы диспетчеру. Тромбоэмболия легочной артерии является серьезной, но излечимой патологией. Быстрое лечение значительно снижает вероятность смерти.

Типичные признаки, указывающие на риск ТЭЛА:

необъяснимая острая боль в груди, руке, плече, шее или челюсти – боль также может быть похожа на симптомы сердечного приступа ( или проще говоря, острого инфаркта миокарда);

кашель с мокротой или без кровавой мокроты (со слизью);

бледная, липкая или синеватого цвета кожа;

быстрое сердцебиение (частый пульс);

в некоторых случаях чувство беспокойства, головокружение, слабость или обморок;

Также возможно, что сгусток крови закупоривает часть легочных сосудов, и пациент может не иметь никаких симптомов, поэтому стоит обсудить все возможные факторы риска с вашим врачом. Если есть какие-либо симптомы легочной эмболии, немедленно обратитесь к врачу.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Легочная эмболия обычно выявляется с помощью следующих тестов:

рентгеновское сканирование легких;

анализы крови (включая тест на D-димер);

легочная ангиограмма (вводится контраст в легочные сосуды и делаются рентгеновские снимки);

УЗИ вен на ногах – помогает определить сгустки крови у пациентов, у которых не может быть выполнена рентгенограмма сосудов с контрастом из-за аллергии на красители или которые слишком больны, чтобы покинуть больничную палату;

магнитно-резонансная томография (МРТ) ног или легких.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии обычно проводится в больнице, где за вашим состоянием будут внимательно следить анестезиологи-реаниматологи и сосудистые хирурги, пульмонологи. Продолжительность лечения и пребывания в больнице будет различаться в зависимости от тяжести состояния и размеров сгустка.

В зависимости от общего состояния здоровья варианты лечения могут включать:

иногда хирургические или интервенционные процедуры для улучшения кровотока и снижения риска образования сгустков крови в будущем.

Антикоагулянтные препараты. В большинстве случаев лечение состоит из антикоагулянтных препаратов (также называемых разжижителей крови). Антикоагулянты снижают способность крови к свертыванию и предотвращают образование тромбов в будущем. Антикоагулянтные препараты включают Варфарин, Гепарин, низкомолекулярный Гепарин и Фондапаринукс.

Варфарин выпускается в форме таблеток и принимается внутрь (перорально).

Гепарин является жидким лекарственным средством и вводится либо внутривенно, либо подкожно, чтобы медленнее высвобождаться в кровь.

Низкомолекулярный гепари н вводится подкожно. Его применяют один или два раза в день даже дома.

Фондапаринукс – это новое лекарство, которое вводится подкожно, один раз в день.

Как и в случае с любыми лекарствами, важно, чтобы вы понимали, как и когда принимать антикоагулянты, и следовали рекомендациям врача. Тип назначенного вам лекарства, продолжительность приема и последующий мониторинг зависят от диагноза. Обязательно соблюдайте все рекомендации, приходите на запланированные последующие посещения врача и сдавайте анализы, чтобы можно было внимательно следить за реакцией на лекарство.

На фоне приема антикоагулянтов, врач будет часто проводить анализы крови, такие как:

активированный частичный тромбопластин (АЧТВ) – измеряет время, необходимое для свертывания крови: этот тест используется для контроля состояния, если вы принимаете Гепарин;

анализ анти-Ха или уровень гепарина – измеряет уровень низкомолекулярного гепарина в крови – обычно нет необходимости использовать этот тест, если у вас нет лишнего веса, заболеваний почек или беременности.

Компрессионные чулки и трикотаж. Компрессионные чулки (поддерживающий трикотаж) способствуют кровообращению в ногах и должны использоваться в соответствии с указаниями врача. Чулки обычно надевают до колен, они сжимают ноги, чтобы предотвратить скопление крови. Нужно поговорить с врачом о том, как использовать компрессионные чулки, как долго их носить и как ухаживать за ними. Важно стирать компрессионные чулки в соответствии с указаниями, чтобы не повредить их.

Эмболия легочных сосудов

Эмболия легочных сосудов - это блокада (закупорка) одной или более артерий в легких. В большинстве случаев эмболия легочных сосудов вызывается кровяными сгустками (тромбами), которые перемещаются из других частей тела, чаще всего из нижних конечностей.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) преимущественно является осложнением тромбоза глубоких вен.

ТЭЛА может возникнуть у относительно здоровых людей. Общие симптомы включают в себя внезапную и необъяснимую одышку, боли в груди и кашель, который может сопровождаться отделением кровянистой мокроты.

ТЭЛА может быть жизнеугрожающим состоянием, но незамедлительное лечение противотромботическими препаратами может снизить смертельный риск до минимального уровня. Принятие мер по предотвращению тромбообразования в нижних конечностях может также защитить Вас от тромбоэмболии.

Симптомы

Симптомы тромбоэмболии могут варьироваться в зависимости от количества вовлеченных в процесс артерий, размера тромба и общего состояния здоровья.

Одышка. Этот симптом обычно возникает внезапно, не завися от физической активности.
Боль в груди, похожа на сердечный приступ. Боли усиливаются при глубоком дыхании, кашле, наклонах или приеме пищи. Боли усугубляются при напряжении и не проходят при расслаблении.
Кашель. Кашель может сопровождаться кровавой мокротой.

Другие симптомы, которые могут сопровождать ТЭЛА

хрипы;
отеки нижних конечностей, как правило, одной нижней конечности;
синюшность кожи;
потливость;
быстрое и нерегулярное сердцебиение;
слабый пульс;
головокружение или обморок.

Причины

Тромбоэмболия возникает при закупорки легочной артерии кровяным сгустком (тромбом). Эти кровяные сгустки образуются, как правило, в глубоких венах нижних конечностей, хотя возможны случаи эмболии из других частей тела. Это состояние называется тромбозом глубоких вен (ТГВ). Однако не все ТГВ завершаются тромбоэмболией легочной артерии.

Иногда эмболия легочных сосудов происходит за счет:

жировой ткани, при переломах кости;
пузырьков воздуха;
частей распадающейся опухоли.

Поражение редко бывает одиночным, как правило, закупорка происходит несколькими тромбами одновременно. Легочная ткань, кровоснабжаемая закупоренной артерией лишается питательных веществ, что может привести к ее гибели. Это, в свою очередь, создает трудности снабжения кислородом других частей тела.

Факторы риска

Тромбоз, приводящий к ТЭЛА, может развиться у любого человека, но некоторые факторы повышают риск этого заболевания.

Длительная иммобилизация. Кровяные сгустки чаще формируются в нижних конечностях в периоды бездействия, такие как:

Длительный постельный режим. Будучи прикованным к постели в течение длительного периода после операции, инфаркта, перелома ноги или любого другого серьезного заболевания, Вы становитесь более подверженным тромбообразованию в нижних конечностях.
Длительные путешествия. Сидя в тесном положении во время длительных перелетов или поездок на автомобиле, замедляется ток крови в венах, это способствует тромбообразованию в сосудах нижних конечностей.

Возраст. Пожилые люди более склоны к образованию кровяных сгустков.

Варикозная болезнь. Тонкие клапаны, расположенные внутри крупных вен способствуют кровотоку в правильном направлении. Однако, эти клапаны склонны к разрушению с возрастом. При нарушении их работы кровь застаивается в ногах, что приводит к тромбозам.

Дегидратация. У пожилых людей выше риск обезвоживания, что повышает риск тромбоза.

Другие заболевания. Также пожилые люди склонны к другим сопутствующим заболеваниям, которые могут повышать риск тромбообразования - такие как протезирование суставов, опухоли или заболевание сердца.

Наследственность. Высокий риск тромбоза, если Вы или Ваши ближайшие родственники сталкивались с этим заболеванием в прошлом. Так могут проявляться наследуемые нарушения свертывающей системы крови, которые могут быть выявлены в специальных лабораториях. Обязательно сообщите своему врачу о наличии заболеваний у членов Вашей семьи, для проведения определенных тестов.

Хирургическое лечение. Хирургическая операция - это одна из наиболее важных причин тромбообразования, особенно протезирование коленного или тазобедренного суставов. Во время подготовки костей к искусственным суставам, окружающие ткани повреждаются и могут проникнуть в кровоток и стимулировать тромбообразование. Длительная иммобилизация после любой операции может способствовать тромбозу. Также риск повышается в зависимости от длительности наркоза.

Риск тромбообразования выше при:

Заболеваниях сердца. Высокое артериальное давление и другие сердечно-сосудистые заболевания способствуют тромбозам.
Беременность. Вес ребенка, сдавливающий вены таза, может замедлить кровоток в венах нижних конечностей, это повышает риск тромбоза.
Опухоль. Некоторые опухоли, в частности рак поджелудочной железы, яичников и легких повышает концентрации в крови субстанций, стимулирующих тромбоз, что также усугубляется последующей химиотерапией.
Повторные случаи тромбоза. Если Вы однажды перенесли тромбоз глубоких вен в прошлом, то вы находитесь в группе повышенного риска тромбообразования.

Риск тромбоза повышают:

Курение. Курение табака предрасполагает к повышенной свертываемости крови, а это в свою очередь может привести к тромбозу.
Избыточная масса тела. Избыточный вес повышает риск тромбоза - особенно у курящих женщин, страдающих артериальной гипертензией.
Препараты эстрогена. Эстроген, содержащийся в оральных контрацептивах и в лекарствах заместительной терапии повышают риск тромбоза, особенно если вы курите или страдаете ожирением.

Методы диагностики

ТЭЛА бывает трудно диагностировать, особенно у пациентов, страдающих заболеванием сердца или легких. Для этого могут понадобиться такие исследования как:

Рентгенография органов грудной клетки. Это неинвазивное исследование позволяет оценить состояние легких и сердца на снимке. Несмотря на то, что по рентгенограмме нельзя поставить диагноз ТЭЛА и снимок даже может выглядеть нормально при ее наличии, рентгенография необходима для исключения заболеваний, имитирующих эмболию.

Спиральная компьютерная томография. Обычная компьютерная томография регистрирует рентгеновские лучи с разных углов, после чего сопоставляет их в двухмерный снимок внутренних органов. При проведении спиральной КТ сканнер вращается вокруг вашего тела для создания трехмерного изображения. Этот тип КТ может зафиксировать патологические образования с гораздо большей точностью и скоростью, чем обычная КТ. При подозрении на ТЭЛА, обычно проводят внутривенную инъекцию контрастного вещества и незамедлительно снимают спиральную компьютерную томограмму.

Ангиография легочных артерий. Во время этого исследования мягкая трубочка (катетер) вводится в крупную вену - обычно в паховой области - и проводится через правое предсердие и желудочек в легочные артерии. Затем в катетер вводится специальный краситель, перемещения которого фиксируются на рентгеновских снимках. Во время ангиографии легочных артерий возможно измерение давления в правых отделах сердца, где, в случае ТЭЛА, оно будет повышено. Этот тест требует высокой квалификации специалиста и несет потенциальные риски, так что его обычно проводят, когда другие методы исследования не предоставили необходимой информации.

Анализ крови на Д-димер. Это исследование определяет белок, синтезируемый при отрыве тромба из любого участка тела. Негативный результат - хороший маркер того, что тромб не свежий. Положительный результат предполагает свежую эмболию, но для окончательного диагноза необходимы дополнительные исследования.

Ультразвуковое исследование. Этот неинвазивный тест, известный как дуплексное сканирование вен, использует высокочастотные звуковые волны для определения тромбов в венах. Во время этого исследования врач использует устройство, называемое трансдьюсером, испускающее звуковые волны, для визуализации вен. Эти волны отражаются и транслируются в движущуюся картинку с помощью компьютера.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ использует радиоволны и мощное магнитное поле для формирования детальных изображений внутренних органов. МР-исследование показано беременным женщин с целью минимизации облучения плода и пациентам с почечной недостаточностью.

Лечение

Незамедлительное лечение эмболии легочной артерии необходимо для предотвращения серьезных осложнений и даже смерти.

Препараты для лечения ТЭЛА включают:

Антикоагулянты. Гепарин срабатывает быстро при внутривенном введении. Варфарин и ривароксабан выпускаются в таблетированной форме. Эти препараты предотвращают образование новых тромбов, но им требуется несколько дней, прежде, чем они начнут действовать.

Тромболитики. В то время, как тромбы обычно рассасываются самостоятельно, существуют препараты, ускоряющие этот процесс. Так как эти препараты могут вызывать внезапные и тяжелые кровотечения, они используются только в жизнеугрожающих ситуациях.

В некоторых случаях доктор может принять решение для проведения одной из следующих процедур:

Удаление тромба. Если у вас имеется крупный тромб в легочной артерии, врач может провести тонкую трубочку (катетер) через кровеносные сосуды и аспирировать (извлечь) тромб. Бывает затруднительно удалить тромб, таким образом, и эта процедура не всегда успешна.

Установка фильтра в нижней полой вене. Катетер также может быть использован для установки фильтра в главную вену - нижнюю полую вену - несущую кровь от нижних конечностей к правым отделам сердца. Этот фильтр отлавливает тромбы, с током крови, направляющиеся к легким.

Хирургическое лечение. Если у вас шок и тромболитическая терапия не приносит результатов, может понадобиться экстренная операция. Целью операции является удаление максимально большого числа тромбов, особенно при наличии крупного тромба в главной легочной артерии.

Профилактика

Профилактика ТЭЛА включает в себя предотвращение образования тромбоз в глубоких вен.

Тактика предотвращения тромбоза в больнице включает:

Антикоагулянтную терапию. Антикоагулянт, такой как гепарин, назначают всем с риском тромбобразования после операции, также как и людям с некоторыми заболеваниями сердца, инфарктом, осложнениями опухолей или ожогов. Вам могут назначить прием варфарина внутрь на несколько дней перед крупной операцией для снижения риска тромбообразования.

Компрессионный трикотаж. Компрессионные чулки постоянно сдавливают ноги, помогая венам и мышцам двигать кровь более эффективно. Это безопасный, простой и недорогой способ предотвратить застой крови.

Пневматические компрессии. Этот способ лечения включает бедренные манжеты или манжеты для голени, которые автоматически надуваются каждые несколько минут, массажируя и сжимая вены нижних конечностей, что улучшает кровоток.

Физическая активность. Ранняя активизация после хирургического вмешательства способствует предотвращению ТЭЛА и ускоряет общее восстановление. Это одна из главных причин, по которой медицинская сестра поднимает Вас на прогулку, как только это возможно после операции.

Профилактика во время путешествий. Длительное сидение во время перелета или автомобильной поездки повышает риск развития тромбоза вен нижних конечностей. Для предотвращения этого:

Совершите прогулку. Прохаживайтесь вдоль самолета один раз в час. Если вы за рулем, то совершайте остановки с такой же периодичностью. Совершите несколько глубоких приседаний.

Упражнения сидя. Сгибайте, разгибайте и вращайте стопу в голеностопном суставе, нажмите ногами на сиденье напротив вас, поднимайте и опускайте ноги на пальцах стопы. Не сидите длительное время со скрещенными ногами.

Антикоагулянты, по рекомендации врача. Если у вас в анамнезе есть тромбоз глубоких вен, обсудите со своим врачом возможности длительных путешествий, для которых вы можете самостоятельно ввести себе длительно действующий гепарин накануне поездки. Также обсудите с врачом необходимость введения гепарина на обратном пути.

Пейте больше воды. Вода - лучшая жидкость, предотвращающая обезвоживание, которое способствует тромбообразованию. Избегайте приема алкоголя и кофеина, приводящих к потере жидкости.

Читайте также: