Торакоскопическая лобэктомия при раке легкого

ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ЛОБЭКТОМИЯ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО

Оптимальная медицинская помощь должна включать точную диагностику и минимально инвазивное лечение, проведенное с использованием высококачественной техники, при минимальной продолжительности госпитализации и стоимости лечения. В конце ХХ в. наблюдался заметный прогресс в разработке и совершенствовании методов торакоскопическо-го хирургического вмешательства под видеоконтролем. Проведение такого вмешательства требует специального отбора больных, однако благодаря совершенствованию оптических систем и другой аппаратуры торакоскопические методы, как менее ин-вазивные и более безопасные, имеют явное преимущество по сравнению со стандартной торакотомией. Эти методы позволяют не только снизить интенсивность послеоперационной боли, но и сократить период госпитализации, существенно повышают качество жизни в послеоперационном периоде.

Торакоскопия под видеоконтролем (ТВК) является новым подходом, но не новым методом хирургии: хирург выполняет те же манипуляции, что и при стандартной торакотомии. До настоящего времени показанием к проведению резекции легкого под видеоконтролем являлась I стадия заболевания [2; 3; 5; 7; 9; 11-15]. Можно предположить, что в ближайшем будущем повышение точности предоперационной диагностики позволит более широко применять резекции легкого методом ТВК. Кроме того, этот метод найдет применение и при большем распространении опухоли. Однако роль ТВК в лечении рака легкого остается предметом дискуссии. Например, потенциально радикальной стандартной операцией при раке легкого считается полная резекция первичной опухоли с систематической диссекцией всех достижимых регионарных внутригрудных лимфоузлов в соответствии с путями лимфоттока из первичной опухоли [10]. Благодаря развитию ТВК стало возможным выполнение лимфодиссекции практически в том же объеме, что и при стандартной торакото-мии. Однако очень немногие хирурги способны проводить ТВК, и в настоящее время все еще господствует мнение о невозможности выполнения лимфодиссекции в объеме, выполняемом при открытой операции [4; 6]. Что касается лобэктомии методом ТВК при I стадии рака легкого, те хирурги, которые могут выполнить систематическую лимфодис-секцию, делают это, а те, которые не могут, либо выполняют биопсию лимфоузлов, либо вообще не проводят лимфодис-секцию.

Неизбежно возникает вопрос о необходимости удаления лимфоузлов при отсутствии метастазирования, в том числе на ранних клинических стадиях. Лимфодиссекцию проводят для уточнения диагноза и плана лечения, т. к. часто клиническая и морфологическая стадии заболевания не совпадают. Однако в операционной практике даже при стандартной торакотомии часто лимфодиссекцию вообще не проводят или выполняют биопсию лимфоузлов исключительно у больных с невысокой степенью риска (или его отсутствием) либо при ранних стадиях заболевания и отсутствии метастазирования по данным макроскопического обследования на момент торакотомии. В данном сообщении обсуждаются проведение лобэктомии методом ТВК со стандартной систематической лимфодиссекцией у больных раком легкого исходя из многолетних наблюдений, а также возможные рациональные способы биопсии лимфоузлов при небольшом размере первичной опухоли (клинической стадии заболевания ТШ0М0).

Показания и противопоказания

Показанием к проведению лобэктомии при раке легкого является возможность выполнения радикальной операции и периферическая локализация опухоли размером менее 4 см. Противопоказания включают непереносимость больными коллабирования легкого, врастание опухоли в грудную клетку, инвазию опухоли проксимальнее долевого бронха, выраженные плевральные сращения, кальцификацию или выраженные воспалительные изменения лимфоузлов.

Операционная техника

Пациента укладывают на левый бок. Легкое должно быть полностью коллабировано. Первый троакар устанавливают в VII межреберье по передней подмышечной линии.

При верхней, средней или нижней лобэктомии разрезы делают как при торакотомии соответственно в IV-V межреберь-ях по задней подмышечной линии. Выполняют торакотомию длиной 6-7 см от средней подмышечной линии в направлении к передней поверхности груди. В аускультационном треугольнике или в V межреберье по задней подмышечной линии делают разрез длиной 1,5 см. Для установки дренажной трубки после операции может потребоваться дополнительный троакар, который вводят через VII межреберье по задней подмышечной линии. При помощи установленных троакаров и тора-котомии исследуют грудную клетку на наличие диссеминации по плевре, метастазов в лимфоузлах и легочных узлов.

Легкое оттягивают кзади, диафрагмальный нерв берут на держалку. После двойного лигирования верхней легочной вены лигируют и пересекают V1 и V2 + V3. Затем выполняют перевязку и пересечение переднего ствола легочной артерии спереди, под непарную вену заводят держалку и отводят вену назад, после этого выполняют лигирование и пересечение A3 и А1 + А2. После лигирования и выделения легочной артерии берут на держалку бронх верхней доли легкого и завершают процедуру наложением шва. Выделяют область вокруг бронха, держалку проводят через нижнюю щель и отделяют клипсоап-пликатором. Важно отметить, что выделение бронха выполняют вместе с лимфодиссекцией.

Операция аналогична верхней лобэктомии справа и проводится с лигированием и пересечением среднедолевой вены, затем выполняют диссекцию легочной артерии и среднедолевого бронха вместе с лимфоузлами корня, расположенными вокруг среднедолевого бронха.

После взятия на держалку диафрагмального нерва операцию начинают с лигирования и пересечения легочной вены. Если легочная вена имеет короткий ствол, раздельно лигируют и пересекают V4 + V5 и V1 + V2 + V3. Возможно наложение шва сшивающим аппаратом, если он может пройти под кровеносным сосудом, в противном случае применяют зажимы D. К. Обработка легочной артерии требует осторожности, т. к. хрупкий кровеносный сосуд с короткой шейкой легко повредить; необходимо следить за ветвями, отходящими от ствола легочной артерии.

При правосторонней и левосторонней операции обычно выполняют двойное лигирование с последующим пересечением легочной артерии через междолевую щель. Для пересечения легочной вены используют клипсоаппликатор. После резекции легкого выполняют лимфодиссекцию или биопсию лимфоузлов.

Диссекцию лимфоузлов средостения выполняют с помощью электроножа, ножниц и аппарата Ultra Cision (Ethicon Endo-Surgery).

Для диссекции правого верхнего средостения непарную вену, которая уже взята на держалку, оттягивают вниз или пересекают клипсоаппликатором, плевру средостения разрезают в вертикальном направлении от верхнего края непарной вены до верхушки грудной клетки. После наложения шва-держалки на край медиастинальной плевры вскрывают структуры средостения, как при стандартной то-ракотомии. Рекомендуется сделать дополнительный разрез длиной 5 мм во II межреберье на передней поверхности груди для отведения верхней полой вены и создания адекватного операционного поля в средостении при помощи ватного тампона. После взятия на держалку блуждающего нерва зажимом захватывают наивысшие лимфоузлы №1. Следя за тем, чтобы не повредить возвратный нерв, выделяют правую плечеголовную артерию, верхнюю полую вену, а также блуждающий нерв и трахею, удаляют лимфоузлы групп №2 и 4. При выделении верхней полой вены можно повредить хрупкие кровеносные сосуды, поэтому рекомендуется при помощи электроножа, клипсоаппликатора или аппарата Ultra Cision прижигать эти вены, чтобы не допустить кровотечения.

При необходимости удаления или биопсии бифуркационных лимфоузлов №7 легкое оттягивают поворотом вперед операционного стола, высвобождая киль. Теперь можно проводить диссекцию бифуркационных лимфоузлов, для чего выделяют перикард с противоположной стороны по средней линии главного бронха снизу.

При нижней лобэктомии перед диссекцией левого долевого бронха выполняют диссекцию бифуркационных лимфоузлов. Что касается лимфоузлов левого средостения, ее выполняют преимущественно для групп №6, 5 и 4.

При нижней лобэктомии требуется диссекция параэзофаге-альных лимфоузлов №8 и лимфоузлов легочной связки №9 [1].

При выполнении биопсии лимфоузлов важно знать пути лимфооттока, т. е. локализацию опухоли и лимфоузлы, часто поражаемые при опухолях этой локализации. При локализации опухоли в верхней доле справа выполняют биопсию лимфоузлов групп №3 и 4, при поражении средней доли - №3 и 7, а нижней доли справа - №7. Лимфоузлы, перечисленные выше, считают сторожевыми. При клинической стадии и размере опухоли менее 3 см, и особенно менее 2 см, выполняют биопсию этих лимфоузлов, и в случае отрицательного результата вероятность метаста-зирования в другие лимфоузлы крайне мала, поэтому операцию можно считать радикальной. Однако в случае положительного результата биопсии существует вероятность метастазирования и в другие лимфоузлы [6; 8].

В случае положительного результата биопсии узлов на уровне №1 или 2 необходима систематическая лимфодис-секция. Однако у больных, которым не показана лимфо-диссекция при стандартной торакотомии, не делают ее и при ТВК.

Результаты

Торакоскопическая хирургическая резекция планировалась у 245 больных, 23 из которых пришлось прибегнуть к стандартной торакотомии (табл. 1). Из 222 больных, которым выполнена полная ТВК, в 193 случаях диагностирована I стадия, 5-летняя выживаемость при стадии IA, ТШ0М0 (153 больных) составила 91,4%.

Таблица 1 / Table 1. Торакоскопическая хирургическая резекция у 245 больных раком легкого Thoracoscopic surgical resection in 245 lung cancer cases
Вид операции Число больных 1
Верхняя лобэктомия справа / Right upper lobectomy 93 (14)
Удаление средней доли справа / Right middle lobectomy 16 (0)
Нижняя лобэктомия справа / Right lower lobectomy 41 (2)
Сегментэктомия / Segmentectomy 3 (0)
Удаление средней и нижней долей справа / Right middle and lower lobectomy 1 (0)
Верхняя лобэктомия слева / Left upper lobectomy 32 (3)
Сегментэктомия / Segmentectomy 14 (2)
Нижняя лобэктомия слева / Left lower lobectomy 25 (2)
Сегментэктомия / Segmentectomy 3 (0)
Верхняя лобэктомия справа и слева / Right and left upper lobectomy 1 (0)
Клиновидная резекция верхней доли справа и слева Right upper and left upper wedge resection 1 (0)
Верхняя лобэктомия и клиновидная резекция нижней доли справа Right upper lobectomy and right lower wedge resection 1 (0)
Нижняя лобэктомия и клиновидная резекция средней доли справа Right lower lobectomy and right middle wedge resection 1 (0)
Верхняя лобэктомия и клиновидная резекция средней доли справа, клиновидная резекция верхней доли слева / Right upper lobectomy, right middle wedge resection, left upper wedge resection 1 (0)
Сегментэктомия верхней доли слева и клиновидная резекция средней доли справа Left upper segmentectomy and right middle wedge resection 1 (0)
Всего / Total 245(23)
Surgery type No. of cases 1
1 В скобках указано число торакотомий / In parentheses the number of thoracotomies.

Ц. Наруке
Центральный госпиталь Сайсейкай, Токио, Япония

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Iwasaki M., Kaga K., Nishiumi N. et al. Experience with the Two-Windows Method for Mediastinal Lymph Node Dissection in Lung Cancer// Ann. Thorac. Surg. - 1998. - Vol. 65. - P. 800-802.

2. Iwasaki A., Shirakusa T., Shiraishi T. et al. Results of video-assisted thoracic surgery for stage I/II non-small cell lung cancer // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2004. - Vol. 26(1). - P. 158-164.

3. Kaseda S., Aoki T., Hangai N. Video-assisted thoracic surgery (VATS) lobectomy: the Japanese experience // Sem. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1998. - Vol. 10. - P. 300-304.

4. Kaseda S., Hangai N., Yamamoto S. et al. Lobectomy with extended lymph node dissection by video-assisted thoracic surgery for lung cancer// Surg. Endosc. - 1997. - Vol. 11, N 7. - P. 703-706.

5. McKenna R. J., WolfR. K., Brenner M. et al. Is VATS lobectomy an adequate cancer operation? // Ann. Thorac. Surg. - 1998. - Vol. 66. - P. 1903-1908.

6. Naruke T. Mediastinal Lymph Node Dissection // Shields T. W. (ed.). General thoracic surgery. - 6th ed. - Baltimore: Williams and Wilkins. - 2004. - P. 469-480, 1588-1603.

7. Naruke T. Thoracoscopic lobectomy with mediastinal lymph node dissection or sampling // Yim A. P. C., Hazelrigg S. R., Izzat M. B. et al. (eds). Minimal Access Cardiothoracic Surgery. - Philadelphia: W. B. Saunders. - 2000. - P. 116-126.

8. Naruke T., Tsuchiya R., Kondo H. et al. Lymph node sampling in lung cancer: how should it be done? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1999. - Vol. 16. - P. S17-24.

9. NomoriH., HorioH., Naruke T. et al. What is the advantage of a thoraco-scopic lobectomy over a limited thoracotomy procedures for lung cancer surgery? // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol. 72. - P. 79-84.

10. Ohtsuka T., Nomori H., Horio H. et al. Is major pulmonary resection by video-assisted thoracic surgery an adequate procedure in clinical stage I lung cancer? // Chest. - 2004. - Vol. 125, N 5. - P. 1742-1746.

11. RaviaroG., VaroliF., VerganiC. et al. VATS major pulmonary resections: The Italian experience // Sem. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1998. - Vol. 10. - P. 313-320.

12. Solaini L., Prusciano F., Bagioni P. et al. Video-assisted thoracic surgery major pulmonary resections. Present experience // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2001. - Vol. 20. - P. 437-442.

13. Walker W. S. VATS lobectomy: The Edinburgh experience // Sem. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1998. - Vol. 10. - P. 291-299.

14. Yim A. P. C., Landreneau R. J., Izzat M. B. et al. Is video assisted thoracoscopic lobectomy a unified approach? // Ann. Thorac. Surg. - 1998. - Vol. 66. - P. 1155-1158.

15. Yim A. P. C., Liu H. P., Izzat M. B. et al. Thoracoscopic major lung resection - an Asian perspective // Sem. Thorac. Cardiovasc. - 1998. - Vol. 10. - P. 326-331.

VATS широко рассматривается как стандартный метод легочной диагностики и лечения доброкачественных заболеваний легких. Это исследование предназначалось для исследования безопасности, эффективности и осуществимости лобэктомии торакоскопической хирургии (VATS) с использованием видеодоступа по сравнению с обычной лобэктомией через открытую торакотомию у пациентов с клиническим ранним стадией рака легких.

В общей сложности 120 пациентов с раком легкого подверглись лобэктомии VATS; еще 120 пациентов с раком легкого подверглись обычной лобэктомии. Клинические результаты этих двух групп ретроспективно анализировались и сравнивались.

Число пациентов, перенесших лобэктомию в левой верхней доле, левой нижней доле, правой верхней доле, правой средней доле и правой нижней доле было 24, 28, 40, 4 и 24 в группе VATS и 38, 20, 30 , 7 и 25 в обычной группе, соответственно. Между этими двумя группами статистических различий не наблюдалось. Аналогично, статистические различия не наблюдались с точки зрения продолжительности операции, времени послеоперационной экстубации, осложнений, продолжительности пребывания в стационаре и количества рассеченных лимфатических узлов (группа НДС: левая, 5,12 ± 1,45, справа, 6,84 ± 1,33, обычная группа : левое, 4,96 ± 1,39 мм, правое, 6,91 ± 1,27, P> 0,05).

Анатомическая лобэктомия была успешно завершена лобэктомией VATS для лечения рака легких; также была достигнута стандартная диссекция лимфатических узлов. Эта процедура также показала преимущества с точки зрения хирургического кровотечения, продолжительности, послеоперационных осложнений, продолжительности пребывания в грудной клетке и кратковременной частоты рецидивов без существенных отличий от обычной лобэктомии.

В начале 1990-х годов впервые в диагностике и лечении заболеваний легких впервые применялась томографическая хирургия с использованием видео (VATS). VATS постепенно принимается в других применениях, таких как локальная резекция легочных узелков и лечение раннего рака легких, среди прочих
3. VATS широко рассматривается как стандартный метод легочной диагностики и лечения доброкачественных заболеваний легких
[5,6].

Лобэктомия VATS была выполнена торакальными хирургами для лечения немелкоклеточного рака легких на ранней стадии (НМРЛ), поскольку этот метод показывает несколько преимуществ, таких как более короткое послеоперационное пребывание в больнице, легкая боль, менее интраоперационные и послеоперационные осложнения и меньшая потеря легких функции у пациентов по сравнению с обычной лобэктомией
[6,7].

Мы провели ретроспективное исследование пациентов с клиническим рандомизированным раком легкого и прошли лобэктомию VATS в нашем отделении. Затем мы проанализировали рассечение лимфатических узлов, частоту рецидивов, выживаемость, а также интраоперационные и послеоперационные осложнения. Мы также исследовали безопасность, эффективность и осуществимость лобэктомии VATS по сравнению с обычной лобэктомией через открытую торакотомию у пациентов в течение того же периода.

Мы ретроспективно проанализировали и сравнили клинические исходы 120 пациентов с НМРЛ и подверглись лобэктомии VATS, а также 120 пациентов с клиническим ранним стадией рака легких и подверглись обычной лобэктомии в период с января 2007 года по июль 2009 года. Критерии включения были перечислены следующим образом: клинические ранний этап НМРЛ; периферические поражения с диаметром 0,05). Сравнение послеоперационных осложнений показано в таблице
4.

Нет существенной разницы между двумя группами (P> 0,05).

Устойчивая утечка воздуха наблюдалась в трех случаях (2,5%) в группе VATS и в двух случаях (1,67%) в обычной группе. Эта утечка была разрешена в 10 и 12 дней в VATS и обычных группах путем непрерывного отсасывания под высоким давлением с бутылкой с водой; грудную трубку затем вытащили.

Один случай (0,83%) бронхоплевральной фистулы (БНФ) наблюдался в каждой группе. Пациентка с НМРЛ стадии IIb в группе VATS и пациентки-мужчины с NSCLC стадии Ib в обычной группе подвергались правой нижней лобэктомии.

Лоскутомия VATS или торакоскопическая лобэктомия без распространения ребер в области минимально инвазивной хирургии проводились во всем мире, поскольку эта процедура была введена в хирургию на грудной клетке в 1990-х годах.

Несколько причин вызвали превращение в торакотомию во время лобэктомии VATS; эти причины включают кровотечение, плевральную адгезию, бронхиальную травму и контралатеральный пневмоторакс
[8,9]. Интраоперационный коэффициент конверсии составлял от 0% до 15% (медиана — 8,1%). В нашем исследовании переход на открытую торакотомию во время лобэктомии VATS произошел в четырех случаях (3,33%), в которых два случая были связаны с адгезией плевры, а еще две были вызваны неконтролируемым кровотечением. Своевременное лечение позволило избежать необратимых последствий.

Плевральные спайки были рассмотрены авторами как наиболее распространенная причина перехода к торакотомии во время лобэктомии VATS в исследованиях торакоскопической хирургии. Мы обнаружили 62 случая (51,7%) плевральных спайков в группе VATS, в том числе 46 случаев (38,3%) мягких спаек (на теменной, средостенной и диафрагмальной поверхностях), 14 случаев (11,7%) умеренных спаек (более двух сайты, но лизис плевральных спаек может выполняться с помощью торакоскопа и инструментов) и два случая (1,67%) тяжелых спаек (переход к торакотомии). Таким образом, пациенты с конверсией в торакотомию составили 3,23% (2/62) всех пациентов с осложнениями плевральной адгезии. Этот результат показал, что лизис плевральных спаек эффективен во многих случаях во время лобэктомии VATS.

При дефинировании или послеоперационном дренаже ни один пациент не прошел вторую торакотомию из-за большого количества послеоперационного дренажа в нашем исследовании. В других исследованиях были предложены различные длительные дни грудной трубки после лобэктомии VATS; два из этих исследований сообщили о значительно более коротком времени, тогда как другие не показали отличия от нашего исследования
[10].

Хотя лобэктомия VATS является минимально инвазивной хирургией, послеоперационная боль неизбежна, как в других операциях. В группе VATS один пациент (0,83%) нуждался в блоке межреберного нерва во время пребывания в больнице, а другой пациент (0,83%) прошел лечение послеоперационной боли после 1-месячного периода наблюдения; эта процедура соответствовала этой процедуре в обычной группе. Исследования показали, что послеоперационная межреберная невралгия или межреберный неврит могут возникать в результате введения канюли и трения между разрезами и торакоскопом
[10,11].

Для определения фибрилляции предсердий мы провели мониторинг ЭКГ перед вытаскиванием грудной трубки. Фибрилляция предсердий наблюдалась в 21 случае (17,5%, включая одного пациента с трехлетней историей фибрилляции предсердий, но без суточных симптомов) в группе VATS и 24 случаях (20,0%) в обычной группе (P> 0,05). Клинические симптомы не наблюдались у какого-либо пациента, но ЭКГ показали фибрилляции предсердий. Статистической разницы в частоте фибрилляции предсердий не было обнаружено между НДС и обычными группами; этот результат согласуется с результатами предыдущих исследований
15.

Устойчивая утечка воздуха была обнаружена в двух случаях (1,67%). Случаи вылечивались через 10 и 12 дней после операции непрерывным отрицательным всасыванием под давлением с бутылкой с водой; после этого сундучок был вытащен. Пациентов выписали из больницы после осмотра рентгеновской пленки заднего переднего сустава без дискомфорта. Два пациента (1,67%) с постоянной потерей воздуха в обычной группе выписали из больницы после такого же лечения. Воздух, вероятно, просочился с конца разреза, несмотря на то, что он был усилен во время работы на неполной косой трещине с помощью эндоскопических устройств. Исследования также показали, что постоянная утечка воздуха составляет 1%
[14], что было похоже на наш результат.

Один случай (0,83%) БНФ был обнаружен в каждой группе. У пациентов была история курения (40 сигарет / 1200 сигарет в год и 30 сигарет / 750 сигарет в год) и была проведена правая нижняя лобэктомия.

Статистических различий в показателях локального рецидива, выживаемости на 1 год и выживаемости на 3 года не наблюдалось, но дистальный уровень метастазов в группе VATS был выше, чем у обычной группы; этот результат согласуется с результатами предыдущих исследований
[2,16-19]. Международное общество малоинвазивной кардиоторакальной хирургии опубликовало консенсусное заявление о торакоскопической лобэктомии в 2007 году
[20], рекомендуя торакоскопическую лобэктомию для пациентов с клиническими стадиями I и II НМРЛ.

Наш результат показал удовлетворительную эффективность и безопасность лобэктомии VATS для клинической ранней стадии НМРЛ (периферические поражения). Лобэктомия VATS удовлетворяет критериям хирургического лечения рака легких. Эта процедура может стать стандартным режимом хирургии периферического НМРЛ.

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

QL и HL участвовали в разработке исследования, проводили статистический анализ и составляли рукопись. QT и JH участвовали в исследовании дизайна и поиске литературы. LX задумал исследование, принял участие в разработке и помог разработать рукопись. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.

Важным принципом хирургического лечения рака является выполнение минимально травматичных операций, с тем, чтобы по возможности сохранить функции пораженного органа и сократить послеоперационный период. Это достигается широким применением малоинвазивных и органосохраняющих методик, преимущества которых очевидны и не вызывают сомнений ни у врачей, ни у пациентов. Большинство урологических, гинекологических и иных операций на органах брюшной полости давно уже выполняются с использованием лапароскопической техники, которая стала "золотым стандартом" современной хирургии.

Внедрение эндоскопических технологий в торакальной хирургии происходило значительно медленнее, и долгое время ограничивалось выполнением небольших диагностических операций (биопсии плевры, краевые резекции лёгких, дренирования плевральной полости). Это связано с особенностями анатомии грудной стенки (жесткий реберный каркас, ограничивающий свободу манипуляций), сложной анатомией легких и средостения (наличие близкорасположенных крупных сосудов, сокращения сердца), а также отсутствием одной несложной типовой операции (холецистэктомия в абдоминальной хирургии), которая бы позволила детально отработать эндоскопическую технику.

Хирургические вмешательства на легких и органах средостения сложны и требуют от хирурга высокой концентрации внимания, детального знания анатомии и точного выполнения всех этапов операции. Накопление большого опыта "открытой" торакальной хирургии, появление новых эндоскопических инструментов и механических аппаратов для разъединения тканей позволили расширить показания к торакоскопическим операциям. Неким промежуточным этапом перехода к полностью "закрытым" вмешательствам были видео-ассистированные резекции лёгких из мини-доступа, которые и сейчас широко выполняются в ряде клиник, но при этом не лишены многих недостатков классических "открытых" операций.



На сегодняшний день в нашей клинике при ранних стадиях периферического рака легкого (опухоль не более 5см в диаметре, без метастазов в лимфатических узлах) радикальная торакоскопическая лобэктомия уже стала стандартом хирургического лечения. Следует отметить, что при торакоскопических операциях по поводу злокачественных опухолей объем удаляемых тканей полностью соответствует таковому при "открытом" доступе, что сохраняет необходимую "онкологическую радикальность" вмешательства. За счет увеличения и высокой четкости изображения, в некоторых случаях, при торакоскопии удается более тщательно выполнить ревизию зоны операции и удалить пораженные ткани. Качественно иной уровень торакоскопической хирургии обеспечивает также применяемая нами система 3D-визуализации, аналоги которой используются в роботах "Da Vinci".

Торакоскопическая техника резекций легких в нашей клинике обладает рядом значительных преимуществ. Во время операции не используются ранорасширители, травмирующие межреберные нервы. Максимальный разрез до 4 см выполняется в конце операции с целью удаления опухоли, кисты или части легкого. Для визуализации операционного поля применяются специальные торакоскопы с гибким концом, что позволяет не менять положения камеры во время операции. Изменение поля зрения происходит за счет управления камерой при помощи специальных кнопок. Используются мягкие анатомические (соответствующие форме межреберного промежутка) троакары, а места установки портов ушиваются саморассасывающимися нитями.




Применение сверхтонких инструментов (диаметром 3 и 5мм) и тончайшей гибкой оптики позволяет значительно уменьшить травматизацию тканей во время операции и существенно снижает интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде, а в ряде случаев почти полностью его исключает. Точное выделение всех анатомических структур, применение современных сшивающих степлеров и систем гемостаза позволяет снизить интраоперационную кровопотерю до 50-100мл.

Использование всех перечисленных технологий дает возможность сократить срок пребывания пациента в клинике до 2-4 дней, по сравнению с 10-12 днями после "открытых" операций. При этом уже на следующий день после, по сути дела, большой полостной операции пациент находится в отделении и максимально активен. Несомненно важным является также хороший косметический эффект. После торакоскопической операции остаются лишь небольшие тонкие рубцы: три по 5-7 мм и один - не более 4 см (у женщин он располагается под молочной железой), которые в течение полугода становятся практически незаметными.




В нашей клинике все торакоскопические операции выполняются на самом современном оборудовании ведущих мировых производителей с использованием лучших расходных материалов. Оперирующие хирурги прошли обучение и стажировки в ведущих клиниках Франции, Бельгии и США. Некоторые операции выполнены впервые в России.

Читайте также: