Тнм классификация рака трахеи

Общепринятая система TNM (от англ. The Tumor, Node, Metastasis – опухоль, узел, метастазы), разработанная и принятая Американским объединенным комитетом по исследованию рака AJCC и Международным союзом по борьбе с раком UICC, базируется на ключевых и доступных характеристиках опухоли, которые в свою очередь лежат в основе стадирования рака. Точная оценка стадии заболевания позволяет четко определить степень распространения опухоли и прогноз заболевания, а также предсказать ответ на различные способы лечения. В большинстве случаев основной целью стадирования рака на основании классификации TNM является анатомическое описание опухоли и ее метастазов, на базе которого принимаются решения о дальнейшей терапевтической тактике. В клинической практике стадирование в соответствии с системой TNM сочетается с индивидуальными клиническими характеристиками пациента и иногда с молекулярными особенностями самой опухоли. В некоторых случаях гистологические и молекулярные особенности опухоли включены в классификацию.

С 1 января 2017 года рекомендована к использованию классификация TNM 8 пересмотра, опубликованная в октябре 2016 года [1] и пришедшая на смену 7-й классификации 2007 года [2].

В отличие от предыдущих изданий классификаций рака легкого по системе TNM, в работе над последней, 8-й принимал участие широкий круг мультидисциплинарных специалистов в области хирургической, радиационной, медицинской онкологии, анатомической и молекулярно-лучевой патологии, визуализации, биостатистики и других направлений [1] . Всего участвовало 420 экспертов из 181 учреждения, которые работают в 21 стране мира. Их деятельность координировал главный редактор.

Основные корректировки к седьмому изданию были сделаны с целью улучшения прогностической ценности стадирования. В их рамках было выделено несколько общих правил стадирования, гистологическая классификация и система градации, система гистологических кодов WHO/IARS.

Следует отметить, что работа над восьмым изданием классификации TNM еще окончательно не завершена: в настоящее время изучается возможность включения дополнительных правил стадирования рака при использовании софта для электронных историй болезни с целью тотальной систематизации информации для дальнейшего наблюдения и проведения исследований [1].

Классификация TNM рака легкого базируется на оценке трех параметров:

Т – размер и локализация первичной опухоли,
N – вовлечение лимфатических узлов средостения,
М – наличие отдаленных метастазов в другие органы, в том числе и в другое легкое.

Основные изменения в 8-м издании классификации в отношении стадирования первичной опухоли включают [3]:

Изменения Т1: в новой редакции опухоли разделяются на Т1 и Т1а (≤1 см), T1b (>1…≤2 см) и T1c (>2…≤3 см)
Изменения Т2: согласно новой редакции для опухолей Т2 установлен пограничный размер в 5 см (в предыдущем издании – 7 см). Вовлечение в процесс основного бронха, независимо от расстояния от киля трахеи, скорее Т2, чем Т3. И частичный, и общий ателектаз/пневмонит в редакции 2017 года – это Т2
Изменения Т3 и Т4: опухоли, превышающие 5 см и менее или равные 7 см, характеризуются как Т3 (а не Т2). Опухоли размером более 7 см объединяются в новую группу Т4А. Инвазия в диафрагму теперь Т4, а не Т3

Новая стадия была разработана и для Т3 и Т4 опухолей, которые, согласно редакции 2017 года, классифицируются как стадия IIIC, если они сопровождаются вовлечением контрлатерального лимфатического узла N3.

Изменения в стадировании первичной опухоли в 8-м издании классификации TNM были введены на основе анализа данных 33115 пациентов согласно новой клинической или патологической классификации, размеру опухоли, информации о ее распространении с учетом степени метастазирования. Анализ позволил сделать следующие выводы [4]:

Увеличение опухоли на каждый сантиметр коррелировало с явным снижением выживаемости, что свидетельствует о необходимости создания новой Т-системы с большим числом делений на стадии в зависимости от размера
Опухоли более 5, но равные или менее 7 см ассоциировались с лучшим прогнозом, если они относились категории Т3, а не T2b, а выживаемость при опухолях более 7 см была сопоставимой с выживаемостью опухолей категории Т4. Эти данные обосновали необходимость установления новых размеров для опухолей Т3 и Т4
Инвазия в бронх менее чем 2 см от киля, относимая в прошлой редакции к Т3, имела лучший прогноз, чем предполагалось ранее, когда была отнесена к категории Т2

Таблица 1. Классификация первичной опухоли
в соответствии с TNM 8-го пересмотра [3].

В классификации 7-го издания градация в соответствии с вовлечением региональных лимфатических узлов довольно последовательно предсказывала прогноз. Она же была взята за основу и в издании 2016 года, однако ее было предложено дополнить подклассификацией, базирующейся на количестве вовлеченных групп лимфоузлов или отдельных узлов [5].

pN1 – вовлечение ипсилатеральных внутрилегочных, перибронхиальных или грудных лимфатических улов:

pN1a – метастазы в одной группе,
pN1b – метастазы в нескольких группах.

pN2 – вовлечение ипсилатеральных медиастинальных или бифуркационных лимфоузлов:

pN2a1 – одна группа N2 без сопутствующего вовлечения группы N1,
pN2a2 – одна группа N2 с одновременным вовлечением группы N1.

pN2b – метастазы во множестве групп N2.

Следует отметить, что региональные лимфатические узлы подразделяются на группы по стороне поражения (справа или слева) и локализации. Группы лимфатических узлов обозначены цифрами от 1 до 14 в соответствии с международной схемой (рис. 1) [5].

Рисунок 1. Карта лимфатических узлов для стадирования рака легких.

Подклассификация вовлечения региональных лимфатических узлов при раке легкого была принята на основании данных анализа клинического (с) и патологического (p) статуса лифмоузлов (N) 38 910 и 31 426 пациентов с НМРЛ соответственно [5]. Его результаты показали, что пятилетняя выживаемость в зависимости от статуса cN и pN составляла 60% и 75% (N0), 37% и 49% (N1), 23% и 36% (N2) и 9% и 20% (N3) соответственно.

На основании данных дополнительного анализа было выяснено, что при патологическом стадировании выживаемость коррелирует с числом отдельных лимфатических узлов, вовлеченных в группах N1 и N2. Эта находка стала основанием для создания новых подгрупп в 8-м издании классификации.

Условные обозначения подклассификации, принятой в 8-м издании, не определяют варианты лечения. Скорее, их следует рассматривать в комбинации с индивидуальными характеристиками пациента.

Таблица 2. Классификация рака легкого в зависимости
от вовлеченных лимфоузлов по системе TNM 8 пересмотра.

NX	Региональные лимфоузлы невозможно оценить
N0	Метастазы в региональных лимфатических узлах отсутствуют
N1	Метастазы в ипсилатеральных перибронхиальных и/или ипсилатеральных грудных лимфатических узлах и внутрилегочных узлах, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы
N2	Метастазы в ипсилатеральном медиастинальном и/или бифуркационном лимфатическом узле (узлах)
N3	Метастазы в лимфатических узлах средостения или корня легкого на противоположной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлах на стороне поражения или на противоположной стороне

В 8-м издании системы TNM метастатический рак по-прежнему классифицируется как M1a, если он ограничен грудной клеткой (отдельные опухолевые узлы (узел) в контралатеральном легком, опухоль с диссеминацией по плевре, злокачественный или перикардиальным выпотом). Субклассификация при отдаленных метастазах изменилась: в отличие от системы 7-го пересмотра, предусматривающей только стадию M1b (другие отдаленные метастазы), в системе 8-го пересмотра появилось разделение на стадию M1b (единичный отдаленный метастаз) и M1c (множественные отдаленные метастазы в одном или более органе).

Эти изменения обусловили введение стадии IVa, при которой заболевание ограничивается либо внутригрудным метастатическим поражением, либо одиночным отдаленным метастазом, и стадии IVb, при которой существуют множественные отдаленные метастазы. Предполагается, что эти нововведения в стадирование рака легкого помогут определиться со способами лечения олигометастатического заболевания.

Таблица 3. Стадирование рака легкого
в соответствии с классификацией TNM 8-го пересмотра.

Скрытая карцинома	ТХ	Т0	М0
Стадия 0	Tis	N0	M0
Стадия IA1	T1a(mi)	N0	M0
T1a	N0	M0
Стадия IA2	T1b	N0	M0
Стадия IA3	T1c	N0	M0
Стадия IB	T2a	N0	M0
Стадия IIA	T2b	N0	M0
Стадия IIB	T1a-c	N1	M0
T2a	N1	M0
T2b	N1	M0
T3	N0	M0
Cтадия IIIA	T1a-c	N2	M0
T2a-b	N2	M0
T3	N1	M0
T4	N0	M0
T4	N1	M0
Стадия IIIB	T1a-c	N3	M0
T2a-b	N3	M0
T3	N2	M0
T4	N2	M0
Стадия IIIC	T3	N3	M0
T4	N3	M0
Cтадия IVa	Любой Т	Любой N	M1a
Любой Т	Любой N	M1b
Стадия IVb	Любой Т	Любой N	M1c

* Tis – карцинома in situ; T1a(mi) – минимально инвазивная карцинома.

В соответствии с системой стадирования TNM, медиана выживаемости при раке легкого связана как с клинической (на этапе обследования), так и хирургически-патологической стадией. В большинстве случаев определяется значимая разница в выживаемости при сравнении заболеваний с двумя соседними стадиями.

Рисунок 2. Общая выживаемость в соответствии с патологической стадией
согласно системе TNM 7 издания [3].

Рисунок 3. Общая выживаемость в соответствии с патологической стадией
согласно системе TNM 8 издания [3].

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2020

Профессиональные ассоциации

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Оглавление

1. Краткая информация

Рак трахеи объединят группу редких злокачественных эпителиальных опухолей, исходящих из слизистой трахеи.

Причины не известны.

1. возраст 40–60 лет;

2. употребляющие табачные изделия в любом виде;

3. после радиотерапии и облучения;

4. постоянно контактирующие с деревянной, никелевой или асбестовой пылью;

5. инфицированные ВПЧ.

Менее 1% среди всех ЗНО.

Точная заболеваемость не известна.

C33 Злокачественное новообразование трахеи

Международная гистологическая классификация (2015):

1. Плоскоклеточный рак

2. Аденокистозный рак

3. Мукоэпидермоидный рак

Клинико-анатомическая классификация отделов трахеи:

Степень дифференцировки опухоли:

Gx – не определена;
G1 – высокодифференцированная;
G2 – умеренно дифференцированная;
G3 – низкодифференцированная;
G4 – недифференцированная.

Классификации по TNM не существует.

Клиника зависит от:

направления роста опухоли,
подвижности трахеи,
наличия изъязвления и распада,
размеров опухоли,
степени стенозирования просвета.

Наиболее характерный симптом – одышка и стридор (обычно при сужении просвета на 2/3 и более).

Главная причина поздней диагностики - хорошая приспособляемость к постепенному сужению просвета трахеи.

Трахеальный синдром

Одышка:

чаще инспираторная,
нарастает постепенно,
заметно усиливается при физической нагрузке,
усиление одышки при гриппе, бронхите, скоплении мокроты.

Приступы удушья:

возникают лёжа,
без эозинофилии крови,
не чувствительны к бронхолитикам,
прекращаются после отхождения мокроты,

При резком сужении просвета трахеи:

стридор,
иногда с эмфиземой легких или ателектазом,
нередки вторичные бронхиты и пневмонии.

Кашель:

ранний симптом,
усиливается при перемене положения тела и смещении во время пальпации,
упорный, нередко мучительный,
сухой или с выделением мокроты,
у половины кровохарканье.

Боли отсутствуют.

Чувство стеснения в груди или сдавления в области шеи.

Возможно изменение тембра голоса.

При опухоли задней стенке возможны затруднения и болезненность при глотании.

В поздних стадиях:

снижение аппетита,
слабость,
потеря в массе тела,
повышение температуры тела,
симптомы поражения соседних органов.

В большинстве случаев смерть от асфиксии или пневмонии.

2. Диагностика

Скрининга не существует.

Критерии установления диагноза/состояния: патогномоничных симптомов нет.

постепенное начало,
длительное бессимптомное течение,
самое частое - затруднение дыхания при обтурации на 1/2 диаметра трахеи.

Выявление возможных вторичных проявлений болезни, влияющих на выбор лечения.

Анализы не позже 5 дней до начала терапии:

развернутый клинический крови,
биохимический крови (мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ),
общий мочи.

Трахеобронхоскопия с биопсией (3–5 кусочков)

Бронхоскопия с эндоскопической ультрасонографией и тонкоигольной пункцией.

УЗИ:

шейно-надключичных зон,
органов брюшной полости и забрюшинного пространства (и/или КТ/МРТ).

КТ органов грудной клетки с контрастированием.

Эзофагоскопия

Биопсия под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы, если это изменит тактику.

ПЭТ/КТ при подозрении на метастазы по КТ или МРТ, если это изменит тактику.

МРТ или КТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастазы.

При подготовке к плановому хирургическому лечению ФВД.

Параметры патологоанатомического заключения:

1. Расстояние до проксимального и дистального краев резекции.

2. Размеры опухоли.

3. Гистологическое строение.

4. Степень дифференцировки

5. Поражение проксимального края резекции.

6. Поражение дистального края резекции.

7. Лимфоваскулярная, периневральная инвазии.

8. Степень регрессии опухоли по Mandard/Dworak (при комбинированном лечении).

9. Поражение апикального лимфатического узла.

10. Ниже представлены показатели степени регрессии опухолевых образований.

3. Лечение

Хирургический метод основной при резектабельной опухоли и функциональной сохранности пациента.

Циркулярная резекция трахеи с одномоментным межтрахеальным анастомозом, паратрахеальной и бифуркационной медиастинальной лимфодиссекцией.

Профилактика инфекционных осложнений антибиотиками во время операции.

По показаниям адъювантная/неоадъювантная ХТ, ЛТ или их сочетание.

При радикальном хирургическом лечении, как правило, дополнительного лечения не назначается.

При паллиативной операции целесообразна ЛТ.

Пятилетняя выживаемость после радикальной операции:

65–85% при аденокистозном раке,
40% при плоскоклеточном раке.

При опухоли грудного и шейного отделов:

трансстернальный доступ,
полная или неполная продольная стернотомия,
циркулярная резекция трахеи.

При опухоли в среднем и нижнем отделе:

возможна боковая или заднебоковая торакотомия по 4 межреберью.

При опухоли в бифуркации:

возможна циркулярная резекции бифуркации с Y-образной реконструкцией карины.

При переходе на правый главный бронх и невозможности его мобилизации:

боковая торакотомия по 4 или 5 межреберью,
циркулярная резекция бифуркации трахеи,
пневмонэктомия справа.

При раннем раке трахеи возможно органосохранное и функционально-щадящее лечение:

эндоскопическая резекция слизистой оболочки,
фотодинамическая терапия.

Факторы негативного прогноза:

степень дифференцировки >G3;
наличие опухоли по линии резекции;
лимфатическая, сосудистая или периневральная инвазия.

При резектабельном локализованном и местно-распространенном раке - хирургическое лечение на первом этапе.

При нерезектабельном раке трахеи:

1. химиолучевая терапия,

2. после 2‑недельного перерыва оценка эффекта,

3. хирургическое лечение,

4. при невозможности операции - продолжение самостоятельной ЛТ с или без ХТ.

Радикальная ЛТ - эндобронхиальная лучевая терапия (ЭБЛТ) + ДЛТ с BED₁₀ = 50–90 Гр.

При функционально неоперабельном раке трахеи:

консервативное лечения или симптоматическая терапия.

При абсолютных противопоказаниях к ЛТ:

стентирование трахеи в зоне поражения опухолью,
формирование трахеостомы.

Химиотерапия малоэффективна, потому практически не применяется.

При неоперабельном раке:

ЛТ сочетании с паклитакселом 45-50 мг/м 2 + карбоплатин AUC 1,5-2.

ЗНО трахеи сравнительно радиочувствительные, особенно аденокистозный рак.

Радикальная ЛТ: ЭБЛТ + ДЛТ с подведением BED₁₀ = 50–90 Гр.

Дозиметрическая верификация рассчитанного плана лучевого лечения.

после нерадикальных или условно радикальных операций - ДГТ на первичный очаг по КТ до операции РОД 2 Гр, СОД 44 Гр;
при остаточной опухоли - локально или брахитерапия до СОД 50–55 Гр;
при неоперабельных местно-распространенных опухолях с мтс в ЛУ или противопоказания к хирургии - 3D-дистанционная;
при рецидиве или выраженной ремиссии после первого этапа облучения - ДГТ или брахитерапия СОД 44 Гр.

После хирургического лечения при:

R0 – ЛТ не показана;
R1 – ЭБЛТ линии резекции;
R2 – сочетанная ЛТ по радикальной программе с BED₁₀ = 50–90 Гр.

3.4.1 Симптоматическая терапия

1. срочное эндоскопическое исследование,

2. системная гемостатическая терапия,

3. эндоскопическая остановка кровотечения,

4. при невозможности/неэффективности эндоскопического гемостаза – экстренная операция.

Опухолевый стеноз при невозможности операции:

установка саморасправляющегося стента;
симптоматическое оперативное лечение – трахеостомия;
эндоскопическая реканализация: электродеструкция, лазерная резекция, в том числе для подготовки к операции.

Нет надежных сведений о влиянии пищевого поведения на риск рака трахеи или рецидива.

4. Реабилитация

Для большинства видов медицинской реабилитации отсутствуют клинические исследования с участием пациентов с раком трахеи.

Всем пациентам для:

ускорения функционального восстановления,
сокращения сроков пребывания в стационаре после операции,
снижения частоты осложнений и летальных исходов на фоне лечения рака трахеи.

физическую подготовку - ЛФК,
психологическую поддержку,
нутритивную поддержку,
информирование пациентов.

Увеличение физической активности за 2 недели до операции:

снижения сроков пребывания в стационаре,
снижение риска послеоперационных осложнений,
повышение качества жизни в послеоперационном периоде.

Мультидисциплинарный подход с включением:

двигательной реабилитации,
психологической поддержки,
работы со специалистами по трудотерапии.

Раннее начало восстановительного лечения.

Индивидуальный комплекс ЛФК.

Медицинский массаж в раннем послеоперационном периоде.

Профилактика формирования грубых рубцов:

глубокий массаж,
упражнения на растяжку,
ультразвуковая терапия.

Постепенное расширение комплекса ЛФК с включением аэробной нагрузки.
Медицинский массаж.

Раннее начало физических нагрузок на фоне ХТ для профилактики:

мышечной слабости,
гипотрофии,
снижения толерантности к физической нагрузке.

Аэробная нагрузка на фоне ХТ:

повышает уровень гемоглобина, эритроцитов,
снижает длительность лейко- и тромбоцитопении,
повышает вероятность завершения запланированного курса ХТ.

ЛФК на фоне ХТ:

уменьшает слабость,
уменьшает депрессию,
в сочетание с психологической поддержкой эффективнее медикаментозной коррекции.

Индивидуальный объем и интенсивность ЛФК на фоне ХТ.

Сочетание аэробной и силовой нагрузок.

6-недельный курса массажа после начала ХТ для уменьшения слабости.

упражнения на тренировку баланса,
6-недельный курс терренного лечения (ходьба),
низкочастотная магнитотерапия,
чрескожная короткоимпульсная электростимуляция 20 мин/день 4 нед.

Низкоинтенсивная лазеротерапия для профилактики мукозитов полости рта.

Комплекс ЛФК снижает частоту кардиальных осложнений.

Комплекс ЛФК (аэробная + силовая нагрузки) на фоне ЛТ:

для профилактики слабости,
улучшает качество жизни,
увеличивает плотность костной ткани,
повышает выносливость

Через 3 дня после начала ЛТ - низкоинтенсивная лазеротерапия 3 дня/неделю для профилактики лучевого дерматита.

о заболевании, психических реакциях;
зоне ответственности в процессе лечения;
способах коммуникации с родственниками, медицинским персоналом;
способах получения дополнительной информации о своем заболевании или состоянии;
способах получения социальной поддержки.

Добиваться комбинированного эффекта совладающего поведения и воспринимаемой социальной поддержки.

Нейропсихологическая реабилитация - клинико-психологический тренинг:

самодиагностика патологических психических реакций;
способы совладания со стрессом;
отслеживание взаимовлияния психических реакций и физического состояния.

5. Профилактика

Профилактика заболевания отсутствует.

После завершения лечения периодичность и методы наблюдения:

1–2 года физикальный осмотр и сбор жалоб каждые 3–6 мес.,
3–5 лет – 1 раз в 6–12 мес.

1. Анамнез и физикальное обследование.

2. Онкомаркеры, РЭА при исходном повышении:

1-2 года каждые 3 мес,
3-5 лет -каждые 6 мес.

4. через 3 мес после резекции первичной опухоли,

1-й год каждые 3 мес в течение,
2-й год каждые 6 мес,
с 3-го года 1 раз в год или при жалобах.

5. УЗИ шейно-надключичных зон, органов брюшной полости каждые 3–6 мес.

6. КТ органов грудной полости с в/в контрастированием:

7. через 3 мес после резекции первичной опухоли,

1-й год каждые 3 мес,
2-й год каждые 6 мес,
с 3-го года 1 раз в год или при жалобах.

После 5 лет ежегодные визиты или при появлении жалоб.

6. Организация оказания медицинской помощи

Первичная специализированная МСП оказывается онкологом и иными специалистами:

центра амбулаторной онкологической помощи,
первичного онкологического кабинета/отделения,
поликлинического отделения онкодиспансера.

Амбулаторная консультация онколога не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления.

организует биопсию и иную диагностику,
при невозможности обследования направляет в онкодиспансер.

Патологоанатомическое исследование не дольше 15 рабочих дней с даты поступления материала.

Срок начала специализированной, исключая ВМП, медпомощи не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации.

Показания для госпитализации:

1. осложнения ЗНО, требующие специализированной экстренной и неотложной медицинской помощи (дыхательная недостаточность II–III степени, кровотечение из ВДП);

2. осложнения лечения, угрожающие жизни пациента;

3. необходимость сложной интервенционной диагностики, требующей стационарного наблюдения;

4. показания к специализированному противоопухолевому лечению, требующему стационарного наблюдения.

Показания к выписке пациента:

1. завершение курса лечения при отсутствии осложнений лечения, требующих коррекции и/или медицинских вмешательств в стационаре;

2. отказ пациента от лечения;

3. нарушение пациентом режима;

4. необходимость перевода пациента в другое ЛПУ.

При изолированном поражении отдельных сегментов трахеи метастазы могут возникать в разных группах лимфатических узлов. Какие-либо закономерности не удается установить. Особенно трудно оценить распространенность опухоли при поражении нескольких сегментов и круговом прорастании стенки. Особенно пестрой становится картина регионарного метастазирования при распространении на соседние структуры. В этом случае, как правило, присоединяется некротические и воспалительные процессы. При этом возникают условия для ретроградного метастазирования и образования “прыгающих” регионарных метастазов.

Поскольку злокачественные опухоли трахеи встречаются относительно редко, попыток стратификации данных клинических исследований обычно не проводилось. Хотя М.И.Перельман приводит схему определения стадии рака трахеи (модификация систематизации рака гортани), на материале ВНЦХ и в зарубежной литературе оценки распространенности опухоли по стадиям не проводилось. Тем не менее, из исторической справедливости приводим эту классификацию (для всех злокачественных новообразований): I стадия - опухоль ограничивается пределами слизистой оболочки; II стадия - опухоль не выходит за пределы стенки трахеи; III стадия - опухоль прорастает окружающие ткани и органы, имеются регионарные метастазы; IV стадия - имеются отдаленные метастазы опухоли.

Приведенная классификация имеет умозрительный характер и в клинике никогда не применялась. Хотя она проста и компактна, по нашему опыту, основной ее недостаток связан с невозможностью ее использования в прогностических целях. Почти все больные оказываются в группе с III стадией. Таким образом, наиболее важный фактор прогноза не может использоваться при оценке показаний к радикальному лечению. Современные диагностические возможности позволяют выявлять опухоль на ранних этапах развития.

Наш опыт 163 наблюдений злокачественных эпителиальных новообразований заставил провести кодификацию распространенности поражения. Без стандартизации процесса не удавалось оценить эффект различных методов лечения.

Наиболее рациональна стратификация распространенности с использованием несколько измененной схемы TNM ВОЗ от 1986 г.

Правила кодификации. Распространенность процесса определяется на основании данных клинического, инструментального и рентгенологического исследования (компьютерная или МР-томография). Следует учесть, что при поражениях трахеи основным фактором прогноза является гистологический тип опухоли, а не ее распространенность. По сборной статистике при плоскоклеточном раке (174 наблюдения) 1 год переживает 48% больных, 5 лет - 24,8%. При аденокистозном раке эти показатели составляют соответственно 85 и 80,3% [Gelder C.M., Hetzel M.R.,1993]. Аналогичные данные получены на нашем материале (см. разделы 4.5.2 и 5.5).

Локализация первичного очага и регионарных метастазов основывается на сегментарном строении трахеи (см. раздел 1.5). Регионарные лимфатические узлы соответствуют соответствующим отделам трахеи (шейного.внутригрудного, бифуркационного). По сборным данным C.M.Gelder (1993) первичный очаг у 54 из 174 больных плоскоклеточным раком в верхней трети трахеи, у 24 - в средней трети, у 76 - в нижней трети трахеи, у 13 отмечено распространенное поражение. При наличии морфологических данных (операционный препарат, аутопсия) используются дескрипторы pTNM: pT, pN, pM.

Новая кодификация TNM

Т - характеристика первичной опухоли

ТIS - прединвазивныйрак (carcinoma in situ).

T0 - первичный очаг не выявлен.

Т1 - опухоль с основанием не более 3 см в наибольшем измерении в пределах слизистого и подслизистого слоев в границах двух сегментов трахеи.

Т2 - опухоль более 3 см в наибольшем измерении в пределах мышечной оболочки двух сегментов без поражения хрящевых полуколец.

Т3 - опухоль любого размера захватывающая более двух сегментов, прорастающая всю стенку без поражения соседних структур или органов.

Т4 - опухоль любого размера, прорастающая соседние органы или структуры.

N -регионарные лимфатические узлы

N0 - нет метастазов в перитрахеальных лимфатических узлах (пальпаторно не определяются, при эхографии и КТ не увеличены).

N1 - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле на стороне поражения.

N2 - множественные метастазы в одном лимфатическом коллекторе на стороне поражения.

N3 - двусторонние метастазы в лимфатических узлах или поражение регионарных зон другого уровня (например, метастазы рака грудного отдела трахеи в лимфатических узлах шеи.

М - характеризует отдаленные метастазы

М0 - нет признаков отдаленного метастазирования.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

Дескриптор М1 может быть дополнен в зависимости от пораженного органа следующими символами:

легкие PUL	костный мозг MAR
кости OSS	плевра PLE
печень HEP	брюшина PER
головной мозг BRA	кожа SKI
отдаленные лимфатические узлы LYM	другие OTH

Остаточная опухоль (R- классификация)

Наличие или отсутствие резидуальной опухоли после лечения обозначается дескриптором R. Определение этого фактора проводится при эндоскопии или исследовании границ резекции по операционному препарату.

R0 - признаки остаточной опухоли отсутствуют

R1 - элементы опухоли определяются только гистологически

R2 - макроскопическая остаточная опухоль

Группировка по стадиям

Стадия 0	TIS	-	-
Стадия I	T1	N0	M0
T2	N0	M0
Стадия II	T1 -2	N1	M0
Стадия IIIa	T3	N0	M0
T3	N1	M0
T1-3	N2	M0
Стадия IIIb	T1-4	N3	M0
T4	N0-3	M0
Стадия IV	T1-4	N0-3	M1

По возможности в диагнозе необходимо указывать форму роста опухоли и характер осложнений, вызванных первичным очагом или метастазами.

Новая кодификация удобна не только при установлении показаний к хирургическому лечению, но и при анализе отдаленных результатов. Обычно при плоскоклеточном раке I-IIIa стадии показана радикальная операция. При поражении, соответствующем IIIb и IV стадиям, обычно проводят лучевую терапию, химиотерапию или симптоматическое лечение (после восстановления проходимости нижних дыхательных путей). Пятилетняя выживаемость и медиана выживаемости могут служить ориентирами, по которым в разных лечебных учреждениях оценивают статистические показатели. Различия могут свидетельствовать о недостатках диагностики и лечения. Воспроизводимость результатов указывает на правильность определения распространенности злокачественных новообразований трахеи (табл.4).

Читайте также: