Тесты по онкологии челюстно-лицевой области
001. К кистам воспалительного происхождения всегда относится
А) собственно фолликулярная киста
Б) радикулярная киста
В) киста резцового канала
Г) киста прорезывания
Д) десневая киста
002. Чаще поражается одонтогенными кистами
А) верхняя челюсть
Б) обе челюсти одинаково
В) нижняя челюсть
Г) скуловая кость
Д) челюстные кости не поражаются
003. Укажите характерные рентгенологические признаки радикулярных кист
А) деформация периодонтальной щели причинного зуба
Б) деструкция костной ткани с четко выраженными границами, захватывающими корень причинного зуба
В) неограниченная деструкция периодонтальной щели причинного зуба
Г) остеосклероз альвеолярной кости в области причинного зуба
Д) периостальная реакция игольчатой формы или в виде козырька
004. Опухоли челюстных костей у детей классифицируются
А) по локализации
Б) по характеру течения
В) по клинико-морфологическим признакам
Г) по частоте обнаружения
005. Наиболее характерным признаком, отличающим опухолевый процесс у детей и взрослых, является
А) частота обнаружения
Б) дизонтогенетическая природа
В) быстрота роста
Г) преимущественное поражение определенных тканей
006. Самыми распространенными из опухолей мягких тканей у детей являются
А) сосудистые опухоли
Б) эпителиальные опухоли
В) пигментные опухоли
Г) фибропластические опухоли
007. Наиболее часто встречающимся у детей видом доброкачественных опухолей мягких тканей челюстно-лицевой области является
В) гемангиома
008. Для злокачественных новообразований у детей характерны
А) четкость границ между опухолью и окружающими тканями
Б) медленный рост
В) инфильтратный рост
Г) высокая степень дифференциации клеток
Д) все перечисленные
009. Для установления диагноза злокачественного новообразования надо использовать
А) данные рентгенологического обследования
Б) результаты патоморфологического исследования
В) ни один из перечисленных
Г) клиническую картину заболевания и анамнез
Д) только все в комплексе
010. К "органоспецифическим опухолям" челюсти относится
А) адамантинома
Б) фиброзная дисплазия челюстей
В) эозинофильная гранулема
Г) саркома челюсти
011. К истинным доброкачественным опухолям относится
А) остеобластокластома
Б) деформирующий остоз
В) зубосодержащая киста
Г) травматическая костная киста
Д) оссифицирующий периостит
012. Механизм вздутия костной ткани при внутрикостной кисте объясняется
А) за счет скопления гноя в кистозной полости
Б) за счет деструктивных изменений вокруг кисты
В) за счет наполнения полости кисты трансудатом
Г) за счет продуктивных изменений в кости
Д) за счет дистопии зубов
013. Укажите характер роста доброкачественной опухоли у детей
А) медленный рост
Б) быстрый рост по сравнению со взрослым человеком
В) быстрый рост после 14 лет
Г) быстрый рост только до 1 года
Д) нет особенности роста
014. Изменить цвет кожи в подчелюстной области может
Б) гемангиома
В) аплазия слюнной железы
Г) боковая киста шеи
Д) ничего из перечисленного
015. По клиническим признакам похожа на остеомиелит челюстей
А) саркома Юнга
Б) фиброзная дисплазия челюстей
Г) фолликулярная киста
016. Очень часто обнаруживается сразу после рождения ребенка следующая опухоль челюстно-лицевой области
В) гемангиома
Д) в этом возрасте не обнаруживается
017. Заполнена продуктами сальных и потовых желез
А) зубосодержащая киста
Б) дермоидная киста
В) срединная киста шеи
Г) ретенционная киста слюнных желез
Д) десневая киста
018. Первыми симптомами чаще всего являются боли, которые имеют неясную локализацию и создается впечатление, что болят зубы
В) при остеогенной саркоме
Г) при остеобластокластоме
Д) при гемангиоме
019. Какие опухоли и опухолеподобные образования имеют симптом "пергаментного хруста"?
А) одонтогенные воспалительные кисты челюстей
Б) кистозная форма остеобластокластомы
Г) все перечисленное
020. Лучшим методом лечения зубосодержащих кист у детей является
А) пломбирование за верхушку "причинных" зубов
Б) пломбирование зуба с резекцией верхушек корня
В) цистомия без удаления постоянных зубов из полости кисты
Г) цистомия с удалением постоянных зубов из полости кисты
Д) любой из перечисленных
021. Какие молочные зубы наиболее часто являются причиной развития корневых воспалительных кист у детей?
022. Показанием к вскрытию гематомы прорезывания (кисты прорезывания) являются
А) интенсивность окраски
Б) величина гематомы
В) локализация в области определенного зуба
Г) воспаление гематомы
Д) всегда требуется вскрытие
023. Укажите отличительный признак, позволяющий поставить диагноз "зубосодержащая киста" тела нижней челюсти соответственно в 85,84
А) 85,84 разрушение или лечение по поводу периодонтита
Б) выбухание вестибулярной стороны нижней челюсти
В) наличие деформации и "крипитация" костной ткани
Г) гноетечение из свищевого хода соответственно 85 по переходной складке
Д) данные рентгенограммы нижней челюсти в боковой проекции
024. Обязательным видом дополнительного исследования для постановки диагноза кисты челюсти является
Б) клинический анализ крови
В) исследование кистовой жидкости
Г) рентгенография
025. Наиболее постоянным клиническим симптомом одонтогенной кисты челюсти является
А) острый периостит
Б) вздутие (деформация) челюсти
Г) отсутствие зубов в зоне процесса
026. Укажите наиболее целесообразный и доступный метод рентгенологического обследования при радикулярной кисте верхней челюсти в области 25,26
А) внутриротовая рентгенограмма
Б) обзорная рентгенограмма придаточных пазух
В) контрастная рентгенография
Г) рентгенограмма "вприкус"
027. Ребенок 9 лет обратился с жалобами на плотную припухлость в области нижней челюсти слева. Заметил ее месяц назад. Лечение не проводилось. Имеется незначительная асимметрия лица за счет припухлости в области нижней челюсти слева. Определяются увеличенные, подвижные, безболезненные подчелюстные лимфатические узлы. При пальпации переходной складки в области 73,36 определяется плотное безболезненное вздутие кости, в области 74,75 — участок флуктуации. 74,75 — запломбированы. Зубы имеют розоватый цвет, подвижны, перкуссия безболезненная, в 74 — кариозная полость. Предполагаемый диагноз
А) обострение хронического периодонтита 74,75
Б) острый периостит нижней челюсти
В) хронический продуктивный периостит нижней челюсти
Г) зубосодержащая киста
Д) радикулярная киста в области 74,75
028. Ребенок 9 лет обратился с жалобами на плотную припухлость в области нижней челюсти слева. Заметил ее месяц назад. Лечение не проводилось. Имеется незначительная асимметрия лица за счет припухлости в области нижней челюсти слева. Определяются увеличенные, подвижные, безболезненные подчелюстные лимфатические узлы. При пальпации переходной складки в области 73,36 определяется плотное безболезненное вздутие кости, в области 74,75 — участок флуктуации. 74,75 — запломбированы. Зубы имеют розоватый цвет, подвижны, перкуссия безболезненная, в 74 — кариозная полость. Для дифференциальной диагностики между перечисленных выше заболеваний необходим дополнительное исследование
Б) рентгенография
В) перкуссия зубов
Г) пальпация переходной складки
Д) клинический анализ крови
029. Ребенок 9 лет обратился с жалобами на плотную припухлость в области нижней челюсти слева. Заметил ее месяц назад. Лечение не проводилось. Имеется незначительная асимметрия лица за счет припухлости в области нижней челюсти слева. Определяются увеличенные, подвижные, безболезненные подчелюстные лимфатические узлы. При пальпации переходной складки в области 73,36 определяется плотное безболезненное вздутие кости, в области 74,75 — участок флуктуации. 74,75 — запломбированы. Зубы имеют розоватый цвет, подвижны, перкуссия безболезненная, в 74 — кариозная полость. Обязательным в лечении у данного больного при любом из перечисленных выше диагнозов будет
А) противовоспалительная лекарственная терапия
Б) удаление 74,75
В) физиотерапевтическое лечение
Г) лечение 74,75,36
Д) удаление 74,75,36
030. Ребенок 9 лет обратился с жалобами на плотную припухлость в области нижней челюсти слева. Заметил ее месяц назад. Лечение не проводилось. Имеется незначительная асимметрия лица за счет припухлости в области нижней челюсти слева. Определяются увеличенные, подвижные, безболезненные подчелюстные лимфатические узлы. При пальпации переходной складки в области 73,36 определяется плотное безболезненное вздутие кости, в области 74,75 — участок флуктуации. 74,75 — запломбированы. Зубы имеют розоватый цвет, подвижны, перкуссия безболезненная, в 74 — кариозная полость. Радиальному хирургическому вмешательству должно предшествовать
В) удаление 74,75
Г) противовоспалительная терапия
Д) санация полости рта
031. Ребенок 9 лет обратился с жалобами на плотную припухлость в области нижней челюсти слева. Заметил ее месяц назад. Лечение не проводилось. Имеется незначительная асимметрия лица за счет припухлости в области нижней челюсти слева. Определяются увеличенные, подвижные, безболезненные подчелюстные лимфатические узлы. При пальпации переходной складки в области 73,36 определяется плотное безболезненное вздутие кости, в области 74,75 — участок флуктуации. 74,75 — запломбированы. Зубы имеют розоватый цвет, подвижны, перкуссия безболезненная, в 74 — кариозная полость. Методом выбора у данного больного является
А) пломбирование за верхушку 74,75
Б) цистотомия
Г) удаление 74,75
Д) цистэктомия с трансплантацией зачатков зубов
032. Ребенок 14 лет жалуется на утолщение тела нижней челюсти слева. Деформацию заметил 4 месяца назад; отмечает ее значительное увеличение за этот период. В последнюю неделю появились ноющие боли в зубах этой половины челюсти, это и заставило больного обратиться к врачу. Имеется асимметрия лица за счет вздутия нижней челюсти слева. Подчелюстные лимфатические узлы слева несколько увеличены, подвижны, безболезненны. При пальпации нижней челюсти снаружи и со стороны преддверия полости рта определяется увеличенная в объеме кость от 33до 37. Поверхность ее гладкая, безболезненная. Слизистая альвеолярного отростка имеет выраженный сосудистый рисунок. 36 — запломбирован по поводу среднего кариеса. 34,35 — подвижность 1 степени. Предполагаемый диагноз
А) продуктивный остеомиелит
Б) новообразование
В) одонтогенная киста
Г) острый одонтогенный периостит
Д) порок развития челюсти
033. Ребенок 14 лет жалуется на утолщение тела нижней челюсти слева. Деформацию заметил 4 месяца назад; отмечает ее значительное увеличение за этот период. В последнюю неделю появились ноющие боли в зубах этой половины челюсти, это и заставило больного обратиться к врачу. Имеется асимметрия лица за счет вздутия нижней челюсти слева. Подчелюстные лимфатические узлы слева несколько увеличены, подвижны, безболезненны. При пальпации нижней челюсти снаружи и со стороны преддверия полости рта определяется увеличенная в объеме кость от 33до 37. Поверхность ее гладкая, безболезненная. Слизистая альвеолярного отростка имеет выраженный сосудистый рисунок. 36 — запломбирован по поводу среднего кариеса. 34,35 — подвижность 1 степени. Наиболее информативным методом исследования для дифференциальной диагностики предложенных заболеваний является
Б) рентгенография
В) клинический анализ крови
Г) определение степени подвижности зубов
Д) данные анамнеза (динамика процесса)
034. Самым надежным методом исследования для постановки диагноза является
В) данные анамнеза (динамика процесса)
Д) клинический анализ крови
035. Для этого больного нужно использовать следующий метод лечения
А) консервативная лекарственная терапия
Б) физиотерапевтическое лечение
В) удаление подвижных зубов
Г) хирургическое лечение в условиях поликлиники
Д) хирургическое лечение в условиях стационара
Эталоны ответов
Раздел 1. ОРГАНИЗАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
1. От какой кисты отходят эпителиальные тяжи с последующим развитием “дочерних” кист:
а) эпидермоидной +
б) неодонтогенной
в) фолликулярной
2. К экзостозам относят:
а) врожденные деформации челюстей
б) костные деформации челюстей, возникшие после удаления зубов
в) оба варианта верны +
г) нет верного ответа
3. Воспалительные процессы в области носогубного лимфатического узла отличаются своей:
а) распространенностью процесса, острым течением, отсутствием склонности к рецидивам
б) распространенностью процесса, затяжным течением, рецидивами
в) ограниченностью, затяжным течением, склонностью к рецидивам +
4. Какой нерв не проходит через околоушную железу:
а) задний ушной нерв +
б) лицевой нерв
в) нервные волокна от ушного ганглия
5. Общим обезболиванием является:
а) проводниковая анестезия
б) вагосимпатическая блокада
в) эндотрахеальный наркоз +
6. Нижней границей подъязычной области является:
а) слизистая оболочка дна полости рта
б) челюстно-подъязычная мышца +
в) подбородочно-язычная мышца
7. Основной причиной вывихов нижней челюсти является:
а) снижение высоты прикуса
б) нижняя макрогнатия
в) снижение высоты суставного бугорка +
8. У детей хирургическое лечение срединных кист лучше проводить в возрасте:
а) 9-10 лет +
б) 3-4 года
в) 6-7 лет
9. С целью цитологического исследования проводят:
а) мазок-отпечаток +
б) сбор промывных вод после полоскания полости рта
в) мазок-соскоб +
10. Полный слюнной свищ возникает в результате:
а) изгиба внутрижелезистой части протока
б) полного пересечения или разрыва протока +
в) дефекта стенки протока
11. Наиболее оптимальный возраст для проведения первичной ураностафилопластики:
а) дошкольный возраст +
б) старший школьный
в) младший школьный
12. Метод предупреждения развития раневой инфекции в огнестрельной ране:
а) назначение антибактериальных средств
б) ранняя хирургическая обработка +
в) назначение противовоспалительных средств
13. Эпулид – это:
а) опухолеподобное заболевание +
б) воспалительное заболевание пародонта
в) злокачественная опухоль
14. Направление крупных лимфатических сосудов:
а) не соответствует ходу нервов
б) не соответствует ходу кровеносных сосудов
в) соответствует ходу кровеносных сосудов +
15. Самое распространённое оперативное вмешательство, проводимое в хирургическом стоматологическом кабинете:
а) удаление зубов +
б) взятие биопсии
в) удаление новообразований
16. Что не является синонимом паренхиматозного паротита:
а) хронический сиалэктатический паротит
б) воспалительная опухоль Кюттнера +
в) хронический рецидивирующий паротит
17. При обследовании больного у него установлен диагноз неполного внутреннего бокового свища шеи. Какое лечение необходимо применить у данного больного:
а) удаление свища, который начинается на коже и распространяется до уровня щитовидного хряща
б) удаление свища до подъязычной кости с резекцией тела подъязычной кости
в) удаление свища, который начинается на уровне щитовидного хряща и распространяется до небной миндалины +
18. Причиной для развития периостита является:
а) обострение хронического гайморита
б) перикоронит +
в) фиброма альвеолярного отростка
19. При повреждении какой ветви лицевого нерва наблюдается сглаженность носогубной складки:
а) краевой
б) скуловой
в) височной +
20. “Верхнее зубное сплетение” – это:
а) анастомозы I, II ветвей тройничного нерва
б) анастомозы верхних альвеолярных ветвей +
в) анастомозы II, III ветвей тройничного нерва
21. Угловая артерия является ветвью:
а) лицевой артерии +
б) поверхностной височной артерии
в) верхнечелюстной артерии
22. Место нахождения ушного ганглия:
а) выше круглого отверстия с медиальной стороны верхнечелюстного нерва
б) выше круглого отверстия с латеральной стороны верхнечелюстного нерва
в) ниже овального отверстия с медиальной стороны нижнечелюстного нерва +
23. Какой формы суставная головка мыщелкового отростка нижней челюсти:
а) конусовидной
б) круглой
в) эллипсоидной +
24. Медиальной границей подглазничной области является:
а) альвеолярный отросток верхней челюсти
б) наружный край грушевидного отверстия +
в) нижний край глазницы
25. Вегетативная иннервация околоушной железы осуществляется за счет:
а) подглазничного нерва
б) блуждающего нерва
в) ушно – височного нерва +
26. Нижней границей подъязычной области является:
а) двубрюшная мышца
б) челюстно – подъязычная мышца +
в) слизистая оболочка дна полости рта
27. У здоровых людей в течение одного часа поднижнечелюстная железа в среднем вырабатывает:
а) около 12 мл нестимулированной слюны +
б) около 6 мл нестимулированной слюны
в) около 24 мл нестимулированной слюны
28. Блуждающий нерв содержит:
а) чувствительные и двигательные волокна
б) чувствительные волокна
в) чувствительные, двигательные и парасимпатические волокна +
29. Подъязычный ганглий получает чувствительные волокна от:
а) язычного нерва +
б) ушно – височного нерва
в) нижнеальвеолярного нерва
30. С каким клетчаточным пространством не сообщается клетчаточное пространство скуловой области:
а) с клетчаткой подвисочной и височной ямок
б) с крыловидно – нижнечелюстным пространством +
в) с клетчаткой щечной области
Методы диагностики опухолей челюстно-лицевой области, пути метастазирования рака и саркомы, выявление метастазов, оценка распространения опухолевого процесса по системе и по стадиям.
С целью диагностики злокачественных опухолей лица, полости рта и челюстных костей используются способы, которые можно разделить на общие, частные и специальные.
1. Общие способы
При общем обследовании больного особое внимание обращают на жалобы, анамнез жизни и заболевания. Выявляют профессиональные вредности и вредные привычки. .
2. Частные способы
При пальпаторном исследовании органов лица и полости рта сравнивают цвет и тургор тканей симметричных органов и тканей на больной и непораженной стороне. Обращают внимание на выявление возможной деформации органов и связанной с этим асимметрии лица.
Необходимо тщательно исследовать слизистую оболочку полости рта.
Во время осмотра определяют локализацию патологического процесса, его протяженность.
Очень ценным диагностическими признаками являются подвижность зубов на той или другой челюсти, не связанная с пародонтозом и другими заболеваниями зубочелюстных тканей. • Обследование регионарных лимфатических узлов
При поражении метастазами эти узлы в той или иной степени увеличены, в большей или меньшей степени подвижны, что учитывают при определении стадии заболевания. Пальпации должны подвергаться вся область шеи от сосцевидного отростка до ключицы, особенно вдоль переднего и заднего крыльев грудино-ключично-сосцевидной мышцы, подчелюстной и зачелюстной областей.
• Пункционная биопсия
• Рентгенография костей лицевого скелета.
Позволяет решить вопрос о наличии злокачественной опухоли и границах ее распространения. Делают рентгеюлраммы в прямой и боковой проекциях.
• Рентгенографическое исследование органов грудной полости. Осуществляется с целью исключения сопутствующего туберкулеза легких и метастазов рака в органы грудной клетки.
• Реакция Вассермана
Делается в целях диф.диагностики для исключения сифилиса. 3. Специальные методы
• Биопсия — исследование проводят с целью диф.диагностики и определения морфологической структуры новообразования.
При выполнении биопсии необходимо отступить от пальпируемой границы опухоли не менее, чем на 2,5-3 см.
• Контрастная фистуло- и гайморография
• Лицевая артериография
Позволяет при злокачественных новообразованиях выявить смещение кровеносных сосудов, то есть изменение их обычного расположения, расширения артерия, или наоборот, их сужение и развитие коллатералей, задержку кон контрастного вещества в области расположения опухоли.
• Лимфография
Применяется главным образом для оценки степени распространенности первичной опухоли, изучения топографии уже сформировавшихся регионарных метастазах, проходимости функционирующих путей лимфооттока от пораженного первичной опухолью органа, то есть для оценки активности регионарного лимфообращения.
• Сканирование и радиометрическое исследование ЧЛО. Показаны при необходимости уточнения границ распространенность
рака органов лица или полости рта.
• Оториноларингоскопия.
Показана с целью исключения распространения рака органов лица или полости рта на ЛОР-органы.
• Офтальмологическое обследованиеПути метастазирования
Метастазирование злокачественных опухолей идет по лимфатической системе.
В первую очередь метастазы определяются в регионарных лимфатических узлах (прежде всего шеи). На поздних стадиях процесса метастазы могут определять в других органах организма, далеко расположенных от первичного очага опухоли (отдаленные метастазы).
Выявление метастазов
Метастазы в регионарных лимфатических узлах выявляются методами к пальпации, биопсии и лимфографии.
Отдаленные метастазы во внутренние органы выявляются соответствующими специалистами.
Оценка распространения опухолевого процесса
Т — первичная опухоль:
То — первичная опухоль не определяется;
Tj — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении, располагается в пределах одного первично пораженного органа (ткани);
. Т2 — опухоль от 2 до 4 см в наибольшем измерении, располагается в пределах одного первично пораженного органа (ткани);
Тз — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, в процесс вовлечена большая часть или весь первично пораженный орган (ткань);
Т'4 — опухоль тотально поражает орган (ткань), распространяется на другие соседние органы (ткани).
N — регионарные лимфатические узлы:
No — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов;
Ni — определяются пораженные смещаемые односторонние лимфатические узлы;
"Ыг — определяют пораженные смещаемые лимфатические узлы на противоположной стороне или с обеих сторон шеи
N3 — определяются пораженные несмещаемые лимфатические узлы.
М — отдаленные метастазы:
МО — нет признаков отдаленных метастазов;
ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИИ
С целью диагностики злокачественных опухолей лица, полости рта и челюстных костей используются способы, которые можно разделить на общие, частные и специальные.
Общие способы. При общем обследовании больного особое внимание обращают на жалобы, анамнез vitae и morbi, выявляют профессиональные вредности и вредные привычки.
Частные способы. При пальпаторном исследовании органов, лица и полости рта сравнивают цвет и тургор тканей симметричных органов и тканей на больной и непораженной стороне. Обращают внимание на выявление возможной деформации органов и связанной с этим асимметрии лица. При осмотре полости рта целесообразно пользоваться специальными приспособлениями для достаточного освещения — лобным рефлектором, бинокулярной лупой и т. д. Это необходимо при тщательном исследовании слизистой оболочки полости рта, в том числе-языка, дна полости рта, оральной поверхности щек, устьев выводных протоков больших слюнных желез, слизистой оболочки-твердого и мягкого неба, преддверия полости рта, альвеолярных отростков челюстей.
Следует обращать внимание на инфильтраты, изъязвления,, свищи, участки лейко- и дискератоза, кератоакантоза и т.д. Во время осмотра определяют локализацию патологического процесса, его протяженность. Пальпацию следует выполнять безболезненно, не вызывая напряжения соответствующих мышц, так как оно может маскировать истинные границы опухоли. Очень важно определить размеры инфильтрата вокруг изъязвления, плотность и болезненность или безболезненность новообразования, его смещаемость по отношению к окружающим тканям, выраженность кровоточивости тканей в зоне расположения опухолевого очага. Кроме того, необходимо обратить внимание на конфигурацию язвы, состояние тканей ее дна и краев, наличие пограничного вала инфильтрации, характер отделяемого и т. п.
Очень ценными диагностическими признаками являются подвижность зубов на той или другой челюсти, не связанная с пародонтозом и другими заболеваниями зубочелюстных тканей, которые характеризуются преобладанием атрофии и воспаления, наличием свищей на беззубых участках альвеолярных отростков. При осмотре больного с подозрением на опухоль нижней челюсти следует исключить, кроме деформации ее тела или ветви, наличие патологического перелома. При подозрении на новообразование верхнечелюстной кости обращают внимание на наличие или отсутствие асимметрии лица за счет ее деформации, наличие или отсутствие деформации альвеолярного отростка и твердого неба либо тканей в области нижнеглазничного края, изменение формы и размеров глазной щели на стороне поражения. На больной и здоровой стороне проверяют выраженность носового дыхания.
Обследование регионарных лимфатических узлов. Оценивают состояние органов и тканей шеи, особенно регионарных лимфатических узлов. При поражении метастазами эти узлы в той или иной степени увеличены, в большей или меньшей мере подвижны, что учитывают при определении стадии заболевания. Появление регионарных метастазов рака соответственно в верхней и средней третях боковой поверхности шеи, а также в подчелюстной области на стороне расположения первичной опухоли наиболее часто отмечается при раке языка, дна полости рта, боковых отделов нижней челюсти, при раке верхней челюсти. К числу особенно часто поражаемых регионарных лимфатических узлов относится располагающийся на границе верхней и средней третей боковой поверхности шеи п. jugulodigasticus. Этот узел прилежит к стенкам общей сонной артерии и внутренней яремной вены. Кроме того, метастазами могут поражаться узлы нижней трети боковой поверхности шеи, надключичной области. Пальпации должна подвергаться вся область шеи от сосцевидного отростка до ключицы, особенно вдоль переднего и заднего краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы, подчелюстной и зачелюстной областей. Следует помнить, что возможно метастазирование в лимфатические узлы противоположной стороны, особенно при раке органов и тканей полости рта. Во время пальпации нужно наклонить голову больного в исследуемую сторону с помощью руки, положенной ему на голову. При этом достигается расслабление шейных мышц соответствующей стороны. Наклон головы кпереди и кзади тоже способствует сокращению или расслаблению разных групп мышц, что также улучшает условия пальпации и выявления узлов, подозрительных на поражение метастазами.
Рентгенография костей лицевого черепа выполняется по общим правилам. Иногда краниографии в прямой и боковой проекциях достаточно, чтобы решить вопрос о наличии злокачественной опухоли и границах ее распространения. Для уточнения изменений стенок гайморовой пазухи и нижнеглазничного края производят рентгенографию в носоподбородочной (аксиальной) и полуаксиальной проекциях. Для более детального исследования альвеолярного отростка верхней челюсти может быть рекомендована внутриротовая рентгенография. Последняя применяется и при исследовании альвеолярного отростка нижней челюсти. С целью выявления злокачественных опухолей нижнечелюстной кости выполняется рентгенография в передней, боковой и аксиальной проекциях.
У больных раком языка, дна полости рта, щеки, ретромолярной области, области передней дужки, твердого и мягкого неба, кожи лица краниография также является одним из обязательных способов исследования, так как только физикальное обследование пациента нередко не позволяет определить истинные границы злокачественного роста, а тем самым и пределы предстоящего оперативного вмешательства.
Рентгенографическое исследование органов грудной полости осуществляется с целью исключения сопутствующего туберкулеза легких и метастазов рака в органы грудной клетки, для оценки функционального состояния трахеобронхиального дерева и легких. Основным способом рентгенологического исследования органов дыхания следует считать рентгенографию. За время лечения больного раком органов лица или полости рта показания к такому исследованию системы дыхания могут возникать неоднократно. Сравнение предыдущей рентгенограммы с последующими может помочь при решении таких важных вопросов, как показания и противопоказания к оперативному или комбинированному лечению рака челюстно-лицевой области, динамика послеоперационной пневмонии и т.д. Рентгеноскопия грудной полости в этом смысле — менее объективный способ исследования.
Реакция Вассермана. Несмотря на большие социальные преобразования нашего общества, сифилис по-прежнему остается одним из распространенных заболеваний с преимущественным проявлением в полости рта, с которым приходится встречаться стоматологу. В целях дифференциальной диагностики при подозрении на рак органов полости рта больного необходимо исследовать на реакцию Вассермана. Отрицательный результат исследования в этом случае может рассматриваться как доказательство того, что имеющаяся в полости рта гумма этиологически не связана с возбудителем сифилиса.
Специальные методы. Биопсия. Исследование проводят с целью дифференциальной диагностики и определения морфологической структуры новообразования. Поскольку операция удаления злокачественных опухолей челюстно-лицевой области сопровождается, как правило, значительным обезображиванием внешнего вида больного, биопсию при раке лица и полости рта следует рассматривать как одно из важнейших диагностических мероприятий. Она позволяет определить показания к комбинированному лечению в объем его.
Если опухоль мала, ее иссекают в пределах здоровых тканей целиком. Однако необходимо помнить, что и небольшая злокачественная опухоль характеризуется микроскопическими границами роста. Это обязывает при выполнении биопсии отступить от пальпируемых границ опухоли не менее чем на 2,5— 3 см, в том числе в глубину. При наличии опухоли больших размеров биопсию следует производить с включением в объем подлежащих гистологическому исследованию тканей как опухоли, так и прилежащего к ней неизмененного эпителия. Такой принцип выполнения биопсии позволит определить выраженность анаплазии клеток новообразования, т. е. степень его недифференцированности, и тем самым степень злокачественности опухоли, ее чувствительности к лучевому лечению и химиотерапии.
В отдельных случаях биопсию проводят как экспресс-диагностическое мероприятие. Экспресс-биопсия может выполняться только в условиях операционной, когда хирург после получения положительного ответа имеет возможность перейти к повышению конкретного объема хирургического вмешательства или сочетанному лечению в виде операции и одномоментного обкалывания тканей радиоактивными иглами. Поскольку биопсия — это операция, ее выполняют при полном соблюдении асептики и антисептики, с использованием местного или общего обезболивания.
При раке органов и тканей лица или полости рта предпочтительно производить биопсию после 2—3 сеансов лучевой терации. Это позволяет рассчитывать на быстрое образование вокруг опухоли отграничивающего инфильтративного лейкоцитарного вала, снижающего генерализацию опухолевого процесса в ответ на операционную травму.
Томография. В связи со способностью злокачественных опухолей челюстно-лицевой области к быстрому и неограниченному росту и анатомической близости различных органов каждый из которых может быть местом развития первичного рака, ценность томографии несомненна. При раке верхней и нижней челюстей, опухолях других органов полости рта томография позволяет ориентировочно выявить границы злокачественного роста на глубине от 1 до 7 см и более. Послойное исследование гайморовых пазух, верхней и нижней челюстей рекомендуется производить в строгой прямой и боковой проекциях. Обычно выделяют слои с интервалом 0,5—1 см. Это дает возможность обнаружить участки экзофитного роста злокачественной опухоли, очаги костной деструкции, выраженность воздухоносных полостей.
Лицевая артериография. Метод артериографии состоит из хирургического и рентгенологического этапов. Под местной анестезией на протяжении соответствующей анатомической области выделяют магистральный кровеносный сосуд и; катетеризируют его с помощью стерильной пластмассовой трубки. Через катетер в кровеносное русло шприцем вводят около 10 мл контрастного воднорастворимого (гидрофильного) вещества— 65% раствора гипака, 75% раствора урографина, а затем делают серию рентгеновских снимков в прямой и боковой проекциях.
При злокачественном поражении верхней или нижней челюстей органов полости рта контрастная артериография позволяет выявить смещение кровеносных сосудов, т. е. изменение их обычного положения, расширение артерий или, наоборот, их сужение и развитие коллатералей, задержку контрастного вещества в области расположения опухоли и даже скопление его в зоне предполагаемого некроза. Весь этот комплекс изменений может оказать клиницисту существенную помощь в диагностике рака одной из указанных локализаций.
Лимфография, подобно артериографии, является дополнительным способом обследования больного. Применяется главным образом для оценки степени распространенности первичной опухоли, изучения топографии уже сформировавшихся регионарных метастазов, проходимости функционирующих путей лимфооттока от пораженного первичной опухолью органа, т. е. для оценки активности регионарного лимфообращения. Для решения этих частных вопросов используют прямую лим-фографию, которая, как и артериография, включает в себя хирургический и рентгенологический этапы.
При непрямой лимфографии контрастное вещество вводят непосредственно в толщу ткани пораженного органа. Однако в связи со способностью рака к росту во внутриорганных лимфатических капиллярах и сосудах и возможной вследствие этого их блокадой непрямая лимфография дает значительно меньше сведений о взаимоотношениях между растущей раковой опухолью, регионарными метастазами и регионарным лимфатическим бассейном. Для оценки этих взаимоотношений следует предпочесть прямую лимфографию.
Сканирование и радиометрическое исследование челюстно-лицевой области. Оба вида исследования показаны при необходимости уточнения границ распространенности рака органов лица или полости рта. В норме ткани полости рта дают равномерную диффузную штриховую картину. При наличии опухоли на сканограмме выявляется дефект радиоактивности, соответствующий участку злокачественного роста.
Преобладание радиоактивности в пораженном участке челюстно-лицевой области по сравнению с симметричной здоровой стороной более чем в 30% случаев может указывать на злокачественный процесс. В то же время при глубоком расположении новообразования возможен отрицательный результат исследования. Таким образом, объективная ценность способа не абсолютна.
Оториноларингоскопия показана с целью исключения распространения рака органов лица или полости рта на ЛОР-органы. Кроме того, она проводится на разных этапах лечения больных раком указанных локализаций.
Офтальмологическое обследование. Квалифицированная консультация специалиста используется в основном при раке верхней челюсти, дна полости рта, распространяющемся на боковую стенку глотки и подвисочной ямки, т. е. при тех локализациях злокачественного роста, когда возможно распространение опухоли на ткани и органы глазницы.
В отличие от неопухолевых заболеваний при раке клинический диагноз может считаться окончательно сформулированным только в том случае, если с помощью специальных символов указана стадия опухолевого роста. Определение и обозначение стадии заболевания необходимо как для выбора наиболее рациональной схемы лечения, так и для установления прогноза у каждого конкретного больного. Стадия опухолевого процесса дает представление о распространенности рака, оценка которой нередко представляет значительные трудности, поскольку злокачественные опухоли, особенности полости.
Более конкретно и стереотипно на основании определенных клинических признаков рост опухоли характеризуется с помощью символов международной классификации TNM. Она позволяет более точно и разносторонне оценить степень распространенности первичного рака (Т), выраженность метастазирования процесса в регионарные лимфатические узлы (N) и отдаленные органы (М). Для всех локализаций рака каждый из двух первых символов этой классификации может характеризовать четыре разных по степени выраженности опухолевого процесса состояния, последний символ — два.
Характеристика распространенности первичного рака органов и тканей лица, полости рта в соответствии с международной классификацией
Т0 — первичная опухоль не определяется.
Т1 — опухоль около 1—2 см в наибольшем измерении, располагается в пределах одного первично пораженного органа (ткани).
Т2 — опухоль более 2 см в наибольшем измерении, располагается в пределах одного первично пораженного органа (ткани).
Т3 — опухоль более 3 см в наибольшем измерении. В процесс вовлечена большая часть или весь первично пораженный орган (ткань).
Т4 — опухоль тотально поражает орган (ткань), распространяется на другие соседние органы (ткани).
Характеристика распространенности поражения метастазами рака регионарных лимфатических узлов
N0 — метастазы не определяются.
N1 —односторонние смещаемые небольшие плотные узлы.
N2 —двусторонние смещаемые (или ограниченно смещаемые) сравнительно небольшие плотные узлы.
N3— односторонние несмещаемые значительные плотные узлы.
N4 — двусторонние несмещаемые метастазы или односторонние пакеты лимфатических узлов, врастающих в глубокие анатомические пространства, которые располагаются в зоне регионарного метастазирования.
Характеристика распространенности поражения метастазами рака отдаленных органов
M0 — метастазы в отдаленные органы не определяются.
M1 — имеются клинические и рентгенологические признаки поражения метастазами рака отдаленных органов (легкие, органы средостения и др.).
Читайте также: