Тактика ведения сложных кист молочных желез

Киста молочной железы представляет полость, окружённую капсулой и заполненную жидкостью. Патология является проявлением фиброзно-кистозной мастопатии. Более всего э заболеванию подвержены женщины в возрасте 35-55 лет, особенно нерожавшие. Маммологи Юсуповской больницы проводят раннюю диагностику кистозных образований молочной железы с помощью новейшей аппаратуры ведущих европейских и американских производителей.

В Юсуповской больнице удаление кисты молочной железы хирурги-маммологи, прошедшие стажировку в известных центрах маммологии, проводят при помощи максимально щадящих и органосохраняющих методик. При выполнении всех видов оперативных вмешательств хирурги заботятся о косметическом результате, добиваясь незаметных послеоперационных швов.


Различают следующие виды кист молочной железы:

  • По форме – овальные, округлые, неправильной формы;
  • По величине – мелкие, средних размеров и крупные;
  • По количеству – единичные или множественные;
  • По количеству камер – однокамерные или многокамерные;
  • По наличию признаков воспаления – кисты с воспалением или без него.

Типичные кисты имеют гладкие внутренние стенки, а атипичные – разрастания на стенках. Существует атипичная, фиброзная, протоковая, солитарная, многокамерная киста молочных желез. Если сложная киста молочной железы содержит точечные тканевые включения, врачи проводят углублённую диагностику.

Атипичная киста молочной железы представляет собой скопление жидкости в полости, которая образовалась при расширении протока железы. Она округлой или овальной формы, может быть разного размера, имеет фиброзную капсулу. Атипичная киста – это доброкачественное новообразование с разрастаниями, которые выступают внутрь полости.

  • Атипичная киста образуется по следующим причинам:
  • Длительное время существования кистозного образования;
  • Часто рецидивирующие кисты молочной железы:
  • Воспалительные процессы, которые протекают в кисте;
  • Присутствие папилломатозных образований в кистозной полости.

Если полость атипичной кисты небольшого размера, она не составляет проблему для пациентки и длительное время ничем не выдает своего присутствия. После увеличения полости появляются первые признаки патологии – тянущая боль в молочных железах, которая усиливается во время месячных. Если новообразование крупное, на груди видны характерные бугорки. Их можно легко прощупать пальцами. Большая киста в молочной железе деформирует женскую грудь.

Фиброзная киста молочной железы занимает центральное место в маммологии и является фоновым заболеванием при развитии рака груди. Различают непролиферативную и пролиферативную формы фиброзной кисты. Фиброзные кисты молочных желез развиваются под воздействием следующих провоцирующих факторов:

  • Гормонального дисбаланса;
  • Ослабления иммунитета;
  • Нарушения работы внутренних органов (печени, щитовидной железы).

Заболевание проявляется характерными симптомами:

  • Усилением боли накануне месячных;
  • Наличие гроздевидных узловых уплотнений в молочной железе;
  • Выделение жидкости из сосков.

Фиброзная киста с густым содержимым молочной железы преимущественно выслана папилломами.

Солитарная киста молочной железы – доброкачественная дисплазия, которая не перерождается в злокачественную опухоль. Новообразование имеет округлую форму и эластичную консистенцию. Представляет собой полость, заполненную жидкостью различного цвета и окружённую капсулой. Коричневая жидкость в кисте молочной железы может быть свидетельством атипии или микротравмы сосудов. Чем дольше существует киста, тем плотнее её капсула. Солитарная киста располагается в одной груди.

Различают следующие причины развития солитарной кисты:

  • Отягощённая наследственность;
  • Нейроэндокринные нарушения;
  • Множественные аборты;
  • Возраст после 35 лет;
  • Избыточный вес;
  • Поздние роды.

Причиной заболевания могут быть стрессы, нервное перенапряжение, раннее половое созревание, полный отказ от грудного вскармливания маститы и травмы молочной железы.

Солитарная киста проявляется тянущими, давящими или ноющими болями в молочной железе, которые усиливаются во второй фазе менструального цикла. Боль может отдавать в лопатку, шею или плечо. По окончании менструации боли прекращаются. Солитарную кисту большого размера женщина может определить самостоятельно при пальпации.

Протоковые кисты молочный желез развиваются в любом возрасте, но чаще всего выявляются после 48 лет. Данное заболевание диагностируется в 1% случаев среди всех новообразований груди. Протоковая киста представляет собой небольшие наросты внутри молочной железы. Это доброкачественная опухоль, которая является предраковым состоянием. Риск развития на её фоне злокачественной опухоли молочной железы высок.

Протоковые кисты развиваются под воздействием следующих провоцирующих факторов:

  • Гормональных нарушений;
  • Дисфункции яичников;
  • Абортов;
  • Воспаления придатков матки;
  • Ожирения;
  • Сахарного диабета и других эндокринных заболеваний.

Клинически, данная патология проявляется выделениями из сосков прозрачной, бурой, кровянистой или зеленоватой жидкости. Протоковую кисту можно прощупать, если она присутствует в области млечных протоков. Она пальпируется в виде плотного безболезненного образования. Заболевание обнаруживается чаще всего случайно, при профилактическом осмотре.

Многокамерная киста развивается при неправильном образе жизни, злоупотреблении спиртными напитками, употреблении никотина и наркотиков, неправильном питании. Причиной заболевания может быть неправильное питание, нарушение обмена веществ, стрессы, переживания, гормональные сбои. Сначала развивается одна кистозная полость, затем зарождаются новые, после чего они сливаются. Так формируется многокамерная киста.

Многокамерная киста молочных желез является опасным заболеванием, которое способно перейти в злокачественную опухоль. При ощупывании кисты напоминают мягкие воздушные шарики, но иногда бывают и твёрдыми. Могут быть круглыми, овальными или неправильной формы.

Диагностика

  • Маммографию (рентгенографию молочной железы), которая позволяет установить наличие, размеры, форму и количество кист;
  • УЗИ (ультразвуковое исследование) – помогает детально изучить патологию;
  • Компьютерную и магнитно-резонансную томографию;
  • Радиотермометрию;
  • Тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем датчика узи;
  • Пневмокистографию;
  • Цитологическое исследование.

Наличие собственной клинико-диагностической лаборатории позволяет маммологам Юсуповской больницы оперативно получать результаты анализов, в том числе после исследования крови на онкологические маркеры и гормоны. Сложные исследования можно выполнить в клиниках-партнёрах.

При ультразвуковом исследовании кисты молочной железы выглядят как округлые образования с чёткими контурами, которые имеют совершенно чёрный цвет (в медицине это явление называется – анэхогенные). Кровоток в кистах при допплеровском исследовании не регистрируется. Размер выявляемых кист может колебаться от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Нередко сонологи выявляют множественные кисты молочных желез, а также сложные кисты, сообщающиеся между собой. Сосудистый локус в молочной железе в сложной кисте выявляют при использовании режима цветового допплеровского картирования. Точечные тканевые включения на УЗИ свидетельствуют о наличии кисты молочной железы. Если в кисте молочной железы обнаружили сгусток, выясняют причину его появления.

Компьютерная томография молочных желез назначается как дополнительный метод обследования при подозрении на злокачественный характер кисты. Магнитно-резонансная томография молочных желез не позволяет провести чёткую дифференцировку между нормальной железой и кистой. МРТ всегда выполняют после традиционного лучевого обследования, полученные данные оценивают комплексно.

Цитологическое исследование проводят при наличии кровянистых или обильных серозных выделений из одного протока. Материалом для цитологии является биологический материал, который получают при пункции тонкой иглой, а также мазки-отпечатки с поверхностей или выделения из молочной железы.

Цитологическое исследование пунктата позволяет выявить злокачественный характер патологического процесса путём выявления клеток рака или диагностировать доброкачественные изменения, определяя наличие и степень пролиферации и дисплазии эпителиальных клеток железы. Точность цитологического исследования достигает 40-90%.

Определить природу кисты, установить, злокачественная это опухоль или доброкачественная, может только биопсия. Методы пункции молочной железы бывают неоперативными и оперативными.

Маммологи выполняют биопсию молочной железы в следующих случаях:

  • Пациент или лечащий врач обнаружили уплотнение в молочной железе;
  • На маммограмме или УЗИ выявлены подозрительные участки;
  • В области соска появились корки, шелушение, язвочки или кровянистые выделения из груди.

Тонкоигольная аспирационная пункция молочной железы является наиболее простым способом получения материала для цитологического исследования в амбулаторных условиях, не требует анестезии. Врачи используют обычный шприц для инъекций объёмом 20 мл 3 . При проведении пункции кисты иглу вводят в полость и выполняют аспирацию содержимого кисты. Во время процедуры врач избегает лишних движений иглой, чтобы не травмировать стенку кисты. При кровянистом характере содержимого проводится цитология кисты молочной железы и выполняется пневмоцистография.

Тонкоигольная аспирационная биопсия представляет собой быструю и малоинвазивную диагностическую процедуру, которая позволяет выявить отличие фиброаденомы от кисты молочной железы. В зависимости от результатов цитологического исследования маммологи Юсуповской больницы в каждом конкретном случае индивидуально решают вопрос о тактике лечения.

Стереотаксическая игольчатая биопсия предназначена для высокоточного направления иглы в область предполагаемого поражения с помощью рентгеновской маммографии или УЗИ. Процедуру применяют в тех случаях, когда кистозное образование невозможно прощупать и оно расположено глубоко в тканях.

Использование специальной иглы позволяет получить необходимого количество ткани для гистологического заключения характера патологического процесса, включая отличие инвазивных опухолей от рака in situ, наличие рецепторов эстрогена, прогестерона в новообразованиях, степени дифференцировки опухоли. Этот метод выполняют в поликлинике под местным обезболиванием. При опухолях, которые не пальпируются, наличии микрокальцинатов, иглу проводят под контролем УЗИ или маммографии (стереотаксическая биопсия). В случае биопсии участка ткани с микрокальцинатами, выполняют снимок полученных участков ткани для подтверждения наличия в них микрокальцинатов.

Для определения различий между кистой и злокачественными новообразованиями молочной железы маммологи Юсуповской больницы выполняют биопсию под контролем визуализации. Это – игольчатая биопсия с использованием УЗИ и магнитно-резонансной томографии. Способ взятия материала на исследование такой же, как и при выполнении стереотаксической игольчатой биопсии. Основными отличиями между приведенными способами выполнения биопсии являются методы визуализации. В одном случае, это звук высокой частоты (УЗИ), в другом – 3-d реконструкция, которая создаётся изображениями молочной железы во многих плоскостях.

При необходимости дифференциальной диагностики кисты молочной железы со злокачественной опухолью выполняют инцизионную биопсию. Она заключается в иссечении небольшого кусочка ткани опухоли. Данный способ исследования похож на оперативное вмешательство. Инцизионная биопсия проводится в случае, когда результаты аспирационной биопсии недостаточно достоверны. Эксцизионная биопсия представляет собой мини-операцию, во время которой хирург иссекает часть или всю опухоль. При больших размерах новообразования удаляется лишь его часть.

Отличие фиброаденомы от кисты молочной железы

Чем отличается киста от опухоли молочной железы? Киста – это доброкачественное новообразование, окружённое капсулой и заполненное жидкостью. Киста при прощупывании имеет мягкоэластичную консистенцию, гладкую поверхность, не сращена с окружающей тканью. Кожа над кистозным образованием не изменена.

Фиброаденома также относится к доброкачественным новообразованиям. Она не сращена с окружающими тканями и кожей, растёт медленно. Не даёт метастазов, после удаления не рецидивирует.

Злокачественная опухоль молочной железы имеет плотную консистенцию, бугристую поверхность. Новообразование сращено с окружающими тканями, неподвижно. Кожа над злокачественной опухолью молочной железы напоминает лимонную корку. Если злокачественное новообразование расположено под ареолой, сосок будет втянут вглубь груди. При наличии метастазов первыми поражаются лимфатические узлы.

Лечение

Лечение кисты молочной железы основано на ликвидации гормонального дисбаланса, который является причиной развития заболевания. Маленькая киста в молочной железе не требуют выполнения оперативного вмешательства. Консервативное лечение заключается в проведении тонкоигольной пункции под контролем УЗИ, откачивании содержащейся в капсуле жидкости и введении веществ, которые способствуют облитерации новообразования. После лечения пациентка регулярно наблюдается у маммолога. Консервативные методы лечения эффективны только при наличии однокамерных кист без признаков злокачественности и внутрипротоковых папиллом.

Если после аспирации кисты и введения озона все равно происходят рецидивы, но при этом атипичные клетки в пунктате не выявляются, такое образование удаляют с помощью вакуумной аспирации.

При наличии показаний хирурги выполняют секторальную резекцию молочной железы. Во время оперативного вмешательства могут быть разрушены протоки молочной железы. Это в дальнейшем отрицательно сказывается на кормлении грудью. Маммологи отдают предпочтение эндоскопическому удалению кисты. После операции минимально травмируются ткани груди, остаются маленькие, практически незаметные надрезы, быстро заживают послеоперационные раны. Чтобы записаться на приём к маммологу, звоните в контакт центр Юсуповской больницы.

К вопросу о тактике ведения пациенток с кистами молочных желез в поздний репродуктивный и перименопаузальный период

Кисты молочных желез (МЖ) являются одной из самых распространенных патологий женской груди и составляют, по данным разных авторов, около 25 % всех доброкачественных дисплазий МЖ [1, 2, 8, 9]. Наличие множественных или одиночных кист отмечается у пациенток всех возрастных категорий — от пубертатного возраста до глубокой менопаузы. Возможная связь между кистами МЖ и риском возникновения рака долгое время была причиной применения активной хирургической тактики для лечения данного заболевания [3]. Однако неудовлетворительные результаты операций, проявлявшиеся в недопустимо высоком проценте рецидивов, вынуждали врачей применять иные способы лечения. Наиболее широкое применение в клинической практике нашли пункционная аспирация кист и консервативная терапия. В различное время были предложены методики аспирации кист с последующим склерозированием путем введения в их полость 70% этилового спирта, воздуха или специального склеивающего препарата сульфакрилат [4].

С внедрением в клиническую практику современной рентгеновской и ультразвуковой аппаратуры высокой степени разрешения появилась возможность проводить инструментальный контроль за размерами и количеством кист, детально изучать как эхоструктуру, так и ультраструктурные особенности очаговых образований МЖ, в том числе и жидкостных [2, 7, 8]. Кроме того, ультразвуковое исследование (УЗИ) имеет широкое применение в клинической практике как способ контроля при выполнении различных малоинвазивных лечебных и диагностических вмешательств [2, 4, 9]. Безвредность метода и его относительная простота делают УЗИ незаменимым при динамическом наблюдении пациенток любого возраста.

В качестве консервативной терапии используют препараты, снижающие уровень пролактина крови (бромокриптин, достинекс), различные фитопрепараты, обладающие слабым дофаминергическим действием (мастодинон, мулимен и др.).

Учитывая тесную взаимосвязь состояния МЖ и репродуктивного здоровья женщины, широко обсуждаются безопасность и возможность применения с лечебной целью у пациенток с доброкачественной дис­плазией МЖ, в том числе с кистозной формой, синтетических аналогов половых стероидных гормонов (гормональные контрацептивы, прогестины) и антигормональных препаратов (антиэстрогены, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормонов, селективные модуляторы тканевых рецепторов) [1, 6, 7, 10].

В поздний репродуктивный и перименопаузальный периоды жизни женщины, на фоне характерного для данных возрастных категорий гормонального дисбаланса, характеризуемого в большинстве случаев как состояние абсолютной или относительной гиперэстрогении, отмечается максимальная частота дисгормональных заболеваний МЖ [5, 10]. Актуальность изучения этой темы обусловлена не только чрезвычайно высокой частотой встречаемости кист МЖ, но и фактом, что до сегодняшнего дня не существует четких рекомендаций и схем в отношении лечебно-диагностической тактики при данной патологии.

Целью исследования было изучение динамики состояния кист молочных желез по клиническим, рентгенологическим и ультразвуковым признакам у женщин в позднем репродуктивном возрасте и определение оптимальной тактики ведения таких пациенток.

В исследование включены 327 пациенток в возрасте от 40 до 50 лет на момент первичного обращения (поздний репродуктивный и перименопаузальный периоды), которые находились под наблюдением с 1995 по 2006 гг., с простыми единичными или множественными кистами МЖ без признаков воспаления. Всем пациенткам проводили анкетирование, осмотр гинеколога, изучали у них характер менструальной функции. В период наблюдения у всех женщин наступила естественная менопауза. В данное исследование не включали пациенток с патологическим течением климактерического периода, которые принимали заместительную гормональную терапию, а также пациенток с хирургической менопаузой. Средний возраст наступления менопаузы в нашем исследовании составлял 49,2 ± 1,5 года.

Обследование МЖ проводили согласно рекомендациям Американского онкологического общества (American Cancer Society) [7] с использованием клинического метода, двусторонней рентген-маммографии и УЗИ МЖ.

Уровень пролактина (ПРЛ) в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом на анализаторе Statfax 303 (США). При повышении уровня ПРЛ дополнительно выполнялось обследование состояния гипофиза (рентгено­графия, или магнитно-резонансная томография, или компьютерная томография). Пациенток, у которых при обследовании были обнаружены органические изменения в состоянии гипофиза (аденома), не включали в данное исследование.

Сонографически кисту определяли как эхонегативное образование с однородной внутренней структурой, дающее эффект акустического усиления, без видимого утолщения стенки и изменения структурности окружающих тканей размером от 5 мм и выше. Несмотря на то что современная ультразвуковая аппаратура представляет возможность визуализировать образования и меньшего диаметра, считаем интерпретацию сонографических данных в таких случаях спорной. При размере образования до 5 мм сложно дифференцировать проявления дуктэктазии и кистообразного расширения протоков с истинной кистой.

Пункционную аспирацию кист с обязательным последующим цитологическим исследованием аспирата выполняли под контролем УЗИ с использованием пункционных игл диаметром 22 G при максимальном размере кист более 2 см . Иглу вводили в центр кисты и выполняли аспирацию в максимально полном объеме (рис. 1). Обязательное контрольное УЗИ МЖ проводили через 1 месяц после аспирации и в дальнейшем — 2 раза в год.


Пациентки, перенесшие аспирацию кист под УЗ-контролем, были разделены на 3 группы: в I группу вошли 97 женщин, у которых уровень ПРЛ в крови был в пределах нормы; во II группу вошли 70 пациенток с повышенным уровнем ПРЛ, принимавших каберголин (достинекс); III группу составили 112 женщин с нормальным уровнем ПРЛ, которые в качестве лечения получали фитопрепарат мастодинон со слабым дофаминергическим действием, снижающий уровень ПРЛ и таким образом препятствующий формированию кист. Кроме того, под динамическим наблюдением находились 48 пациенток, которым пункционную аспирацию не выполняли.

При первичном обращении у всех 327 пациенток были выявлены простые кисты МЖ различных размеров. Количество кист колебалось от 1 до 10 и более (множественные). В 284 случаях (86,6 %) процесс носил двусторонний характер. Наиболее часто в группе исследования встречались пациентки с общим количеством кист от 2 до 4 и от 5 до 9 (рис. 2).

Одним из критериев оценки морфофункционального состояния МЖ был размер выявленных кист. Наиболее часто в группе обследованных пациенток встречали жидкостные образования от 1 до 3 см в диаметре.

Основным методом лечения кист МЖ являлась пункционная аспирация под контролем УЗИ, которую выполнили 279 пациенткам. При выполнении пункции из одной кисты удаляли от 1 до 30 мл содержимого (в среднем 4,5 ± 0,5 мл), которое, как правило, имело серозно-молозивный характер. По данным цитологического исследования аспиратов признаков воспаления и/или внутрикистозной опухоли в группе обследованных больных не было.

После пункционной аспирации содержимого кист пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от уровня пролактина в плазме крови. У женщин I группы (n = 97) уровень ПРЛ в крови находился в пределах нормы — 11,5 ± 1,7 нг/мл, им не назначали консервативную терапию. В течение 1 месяца после процедуры накопление жидкости в аспирированных кистах отмечено в 54 случаях (57,5 %). Сонографически этот процесс проявлялся остаточными жидкостными полостями в местах выполненных ранее аспираций. Объем рецидивных кист варьировал от остаточных щелевидных полостей до полного восстановления первоначального объема кист. Как правило, в большинстве наблюдений через 1 месяц после аспирации объем кисты восстанавливался на 1/3–1/2.

Повышение уровня ПРЛ отмечено в 70 случаях (II группа исследования). Средний уровень ПРЛ составил 27,3 ± 2,5 нг/мл. Пациентки этой группы получали каберголин (достинекс) по 1 таблетке 2 раза в неделю, продолжительность курса лечения составляла от 4 до 6 месяцев. Лечение начинали в день аспирации кист. Через 1 месяц при контрольном УЗИ накопление жидкости в кистах отмечено у 17 женщин (24,3 %).

Пациентки III группы (112 человек) при нормальным уровне ПРЛ 10,8 ± 1,0 нг/мл с целью профилактики рецидива кист в качестве лечения получали фитопрепарат мастодинон по 1 таблетке 2 раза в день до еды, курс лечения — 2 месяца. Лечение, как и у женщин II группы, начинали в день аспирации кист. При УЗ-контроле через 1 месяц после аспирации рецидив аспирированных кист отмечен в 37 случаях (33 %).

Пациентки находились под постоянным динамическим наблюдением с периодичностью клинического осмотра и УЗИ МЖ не реже 2 раз в год, маммографии — 1 раз в год. Вне зависимости от факта проводимого консервативного лечения препаратами, снижающими уровень пролактина крови, или гомеопатическими средствами с наступлением менопаузы у всех пациенток отмечено постепенное уменьшение количества и размера кист вплоть до их полного исчезновения (рис. 3). Наибольшая скорость полного исчезновения кист отмечена в сроках от 6 до 30 месяцев после последней менструации. Этот факт, на наш взгляд, обусловлен значительным снижением уровня секреции яичниками половых гормонов и резким уменьшением циклического гормонального влияния на паренхиму МЖ.

Параллельно с процессом исчезновения кист отмечали изменение структуры паренхимы МЖ. При анализе взаимосвязи типа рентгенологического строения МЖ и факта менопаузы установлено, что наиболее часто рентгенологически плотные ткани (3–4-я степень по Кольбу) выявлены в группе пациенток с сохраненной менструальной функцией, что физиологически обусловлено сохранением железистой ткани под влиянием естественного фона женских половых гормонов. При наступлении менопаузы отмечено постепенное уменьшение относительного числа рентгенологически плотных МЖ и соответственное увеличение числа женщин, имевших инволютивно-жировой тип строения паренхимы (1–2-я степень по Кольбу). Общее количество исследуемых маммограмм включало первичные и ежегодные маммограммы наблюдаемых пациенток (всего 1764 маммографий). Распределение рентгенологического типа строения паренхимы МЖ в зависимости от возраста обследованных пациенток представлено в табл. 1.



Через 3 года после наступления менопаузы кисты в МЖ определяли у 38 пациенток (9,8 %). После этого темпы исчезновения кист замедлялись, и через 4–5 лет кисты определяли только у 4–5 % больных. Следует отметить, что при дальнейших осмотрах при сроках наблюдения до 11 лет эти цифры оставались стабильными. Как правило, оставшиеся кисты были единичными, имели размеры 1–1,5 см и располагались в толще паренхимы, имевшей преимущественно жировой тип строения.

1. Оптимальной лечебно-диагностической тактикой у женщин с кистами МЖ в позднем репродуктивном и перименопаузальном возрасте считаем проведение клинического осмотра (включая осмотр гинеколога), УЗИ и маммо­графии.

2. Пункционная аспирация кист показана при их размере свыше 2 см , клинико-сонографических признаках воспаления или при подозрении на наличие внутрикистозной опухоли.

3. Формирование кист молочных желез у женщин после 40 лет в 25 % случаев происходит на фоне гиперпролактинемии.

4. Применение консервативной терапии позволяет добиться стабилизации процесса и снижения частоты рецидивов с 55,7 до 24,3 %.

5. У всех пациенток с наступлением менопаузы отмечено постепенное уменьшение количества и размеров кист вплоть до их полного исчезновения, причем наиболее быстро этот процесс происходит в сроки от 6 до 30 месяцев после наступления менопаузы.

6. Прекращение менструальной функции сопровождается постепенным изменением структуры паренхимы с фиброзно-железистой на инволютивно-жировую.

7. Маммография в отличие от УЗИ не является адекватным методом для динамического наблюдения за данной патологией.

1. Ласачко С.А. Лечение кистозной формы дисгормональной гиперплазии молочных желез на фоне нормального и повышенного уровня пролактина антагонистами дофаминовых рецепторов (Достинексом) // Здоровье женщины. — 2004. — № 3(19). — С. 98-100.

2. Нуднов Н.В., Сергеенкова Т.Г., Хорикова Е.Н. и др. Комплексная диагностика заболеваний молочной железы // Медицинская визуализация. — 2000. — № 4. — С. 46-53.

3. Овсюк Л.И. Клинический опыт применения ливиала (тиболона) у женщин с диффузными дисгормональными заболеваниями молочных желез в постменопаузе // Врачебная практика. — 2002. — № 5. — С. 87-89.

4. Рожкова Н.И., Прокопенко С.П., Якобс Л.В. Высокие инвазивные технологии при комплексном клинико-рентгено-сонографическом обследовании молочной железы // Медицинская визуализация. — 2000. — № 2. — С. 34-37.

5. Серова О.Ф., Антонова Е.Г., Титченко Л.И. Принципы лечения диффузной фиброзно-кистозной мастопатии у женщин с миомой матки и генитальным эндометриозом // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2005. — Т. 4, № 5–6. — С. 72-76.

6. Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Ефименко О.А. Тканеспецифическая терапия в лечении климактерических нарушений у женщин с дисгормональными заболеваниями молочных желез // Здоровье женщины. — 2003. — № 1(13), часть 2. — С. 32-37.

7. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П., Ефименко О.А., Косей Н.В. Мастодиния в структуре предменструальных нарушений // Здоровье женщины. — 2006. — № 1(25). — С. 116-118.

8. Халеев Д.В., Халеева Н.Н., Сапожников В.Г. Жидкостные образования молочных желез со сложной эхоструктурой // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2002. — № 2. — С. 30-35.

9. Успенский Д.А., Сухина Н.А. Диагностические возможности циф­ровой и пленочной маммографии в выявлении опухолевых и предопухолевых заболеваний молочных желез // Здоровье женщины. — 2006. — № 3(27). — С. 235-239.

10. Рекомендації Цюрихського дискусійного клубу незалежних експертів із питань замісної гормональної терапії клімактеричних порушень // Ліки України. — 2003–2004. — № 12-1. — С . 14-17, 37-39.

11. Hersh Marla R. Imaging of the dens е breast // Appl. Radiol. — 2004. — Vol. 33. — № 1. — Р. 22-26.

Фиброаденома и еще 5 диагнозов после УЗИ и маммографии


Ольга Белоконь акушер-гинеколог, врач доказательной медицины, блогер

Почему наши женщины не спешат регулярно делать маммографию и УЗИ молочных желез? Боятся, что у них "что-нибудь найдут". В большинстве случаев эти находки — кисты, фиброаденомы, кальцинаты и расширенные протоки — не угрожают здоровью и не нуждаются в лечении, но иногда требуют дополнительного обследования. Чем же пугают женщин неграмотные врачи и о чем на самом деле говорят результаты УЗИ и маммографии?


Нарушение соотношения тканей молочных желез

Зачастую в заключении УЗИ можно прочитать: "толщина железистого слоя такая-то", "мастопатия с преобладанием фиброзного компонента", "аденоз" (это вообще гистологический диагноз). На самом деле определенное по данным УЗИ "неправильное" соотношение тканей не является патологией и не позволяет ставить какой-либо диагноз.

Высокая маммографическая плотность

Высокая плотность молочной железы на маммографии — неблагоприятный признак, так как затрудняет обнаружение злокачественных опухолей. В различных международных гайдлайнах "плотная грудь" указана как фактор, повышающий риск рака молочной железы (РМЖ). Но не стоит сразу пугаться, ведь эти слова относятся к высокой плотности молочной железы у женщины в постменопаузе (после наступления климакса).

Почему так? Все дело в том, что высокую плотность, то есть "непрозрачность" на рентгеновском изображении, дает железистая ткань. С возрастом железистая ткань замещается жировой (грудь претерпевает жировую инволюцию) и, следовательно, становится прозрачной на снимке. Все опухолевые узлы в такой прозрачной груди хорошо различимы, и несложно обнаружить даже самые маленькие из них.

Но в возрасте 30–45 лет железистая ткань присутствует в груди в значительном количестве (для каждой женщины это соотношение индивидуально), и, соответственно, грудь в этом возрасте на маммограммах может выглядеть "плотной".

Именно поэтому маммография имеет наибольшее преимущество в выявлении рака груди у женщин 50 лет и старше (во многих европейских странах скрининговая маммография проводится женщинам, начиная с 50 лет, а не с 40, как в России).

Почему не надо лечить кисту молочной железы

Это округлые или овальные структуры, заполненные жидкостью, которые в абсолютном большинстве случаев представляют собой доброкачественные образования, не требующие никаких вмешательств.

Кисты могут появляться естественным образом совершенно в любом возрасте (за исключением женщин в менопаузе, для них кисты — это большая редкость) в результате нормальных колебаний уровня эстрогенов в организме. Они могут быть единичными или множественными, большими и маленькими, в одной или обеих грудях.

Кисту может определить сама женщина или врач на ощупь — это гладкий и легко смещаемый круглый или овальный "комочек" с четкими контурами. Проявлениями кисты могут быть боль и чувствительность груди, возникновение каких-то "комочков" накануне менструации и их исчезновение с ее началом. Кисты появляются и исчезают чаще всего самостоятельно без всякого лечения.

Наиболее информативный метод выявления кист — УЗИ. При этом в заключении должен быть обязательно прописан ее тип.

Типы кист:

  1. Простые встречаются в подавляющем большинстве случаев. У них гладкая, тонкая стенка, они правильной формы и заполнены прозрачной однородной жидкостью. В них нет никаких включений, и они всегда доброкачественные. Наличие простых кист молочной железы не увеличивает риск РМЖ!

Простые кисты не требуют лечения (вы здоровая женщина), за исключением ситуаций, когда киста большого размера (2 см и более) и вызывает выраженный болевой синдром и дискомфорт. Тогда кисту прокалывают и опорожняют, в этом заключается вся терапия. Никаких БАДов, никаких лекарств.

  1. Сложные кисты (complex cysts) имеют неправильные/неровные контуры, у них толстая стенка, в которой есть признаки кровотока, их содержимое может быть неоднородным и содержать разные включения.

Сложные кисты требуют особого внимания и практически всегда проведения аспирации ее содержимого или биопсии для исключения РМЖ.

  1. Осложненные кисты (в литературе complicated cysts). Они находятся как бы между простыми и сложными и имеют большинство характеристик простых кист (тонкая стенка правильной формы, в ней нет кровотока и пр.), но их содержимое неоднородное, в нем могут быть включения.

Риск РМЖ при осложненной кисте составляет всего 2%, такие кисты пунктируют, исследуют их содержимое и затем наблюдают (УЗИ каждые 6–12 месяцев в течение 1–2 лет).

Обратите внимание, что нигде не идет речь о лечении кисты молочной железы, а лишь о дообследовании с целью исключения РМЖ.


Как жить с кистой молочной железы

Профилактика возникновения кист молочной железы и способы сведения к минимуму связанного с ними дискомфорта:

  1. Бюстгальтер правильного размера, который способен хорошо поддерживать грудь и в то же время ничего не передавливать.
  2. Уменьшите потребление кофеина или вообще исключите его. Нет никаких убедительных доказательств, которые могут связать кофеин с возникновением кист молочных желез, но большинство женщин отмечают уменьшение болезненности.
  3. При выраженном болевом синдроме могут использоваться обезболивающие препараты из группы НПВП (парацетамол, ибупрофен и пр.).
  4. Масло вечерней примулы, гамма-линоленовая кислота, ненасыщенные жиры омега-6 могут ослабить болезненность в груди во время менструального цикла.
  5. Отказ от курения, поддержание идеальной массы тела. Избыточный вес и ожирение увеличивают риск не только возникновения кист молочной железы, но и РМЖ.
  6. Избегание стрессов, умеренные физические нагрузки и рациональное питание с большим количеством овощей и фруктов.

Локальное расширение протоков молочных желез

Для начала нужно понять, что ширина протоков молочных желез зависит от:

  • фазы цикла (во вторую фазу протоки несколько шире);
  • состояния женщины (при беременности и лактации протоки расширены в норме);
  • локализации протока: за соском протоки расширяются, образуя млечные синусы. Поэтому если в заключении написано "протоки расширены за соском до 2–3 мм" — это норма.

Но иногда может быть единичный расширенный до 3–5 мм проток. Опасно ли это?

Все зависит от того, есть ли внутри протока какие-либо структуры. Если стенка протока гладкая и тонкая, а из соска нет кровянистых или желто-оранжевых выделений, страшного ничего нет. Такая ситуация нуждается в контроле через 6–12 месяцев. Если же в протоке на УЗИ видна какая-то структура, если стенка протока выглядит неровной, утолщенной, а из соска у пациентки имеются кровянистые или сукровичные выделения — это повод для биопсии. В таком случае важно исключить внутрипротоковую папиллому или РМЖ.

Кальцинаты в ткани молочных желез

Это отложения солей кальция. На маммограмме они выглядят как яркие белые пятна и точки разных размеров и формы. Могут быть единичные или множественные кальцинаты, сгруппированные или разбросанные диффузно по всей железе. Кальцинаты образуются:

  • в старых фиброаденомах;
  • кистах ("кальциевое молочко", обызвествленное галактоцеле);
  • стенках сосудов;
  • протоках молочной железы;
  • после травм и операций (жировой некроз, гематома);
  • в злокачественных опухолях.

Опухолевые кальцинаты очень мелкие, расположены на ограниченном участке, скопления таких кальцинатов имеют неправильную форму, неровные края. Таким образом, иногда они требуют дообследования, но чаще всего это норма.

Фиброаденома молочной железы: что это такое?

Фиброаденома — довольно распространенная доброкачественная опухоль, которая состоит из нескольких тканевых компонентов, основные из которых — фиброзная строма и заключенные в ней элементы железистого эпителия. Появляются фиброаденомы чаще в молодом возрасте (с момента полового созревания до 40 лет).

Как выглядит фиброаденома? Вы можете прощупывать плотное округлое или овальное болезненное или безболезненное образование. При осмотре и пальпации, как правило, сложно сказать, что это — фиброаденома, киста, долька молочной железы или другая опухоль.

На маммографии фиброаденома — это округлое затемнение с четкими контурами. На УЗИ — овальное гипоэхогенное (темно-серое) образование с четкими ровными контурами. В структуре фиброаденомы могут быть кальцинаты (как правило, крупные и единичные).

Причины появления фиброаденом до конца не известны, в настоящий момент принято считать основными факторами, предрасполагающими к возникновению фиброаденом:

  • гормональные влияния (повышение уровня эстрогенов);
  • применение препарата циклоспорин — связывают с возникновением множественных фиброаденом (этот цитостатик используется при трансплантации органов, для того чтобы у реципиента не возникло отторжения трансплантата);
  • наследственность — если у матери были множественные фиброаденомы, у дочерей риск возникновения этой патологии повышен.

Типичные фиброаденомы не перерождаются в РМЖ. Но есть нюансы. Дело в том, что на УЗИ и маммограммах РМЖ может не отличаться от фиброаденомы. Поэтому выявленные при исследовании фиброаденомы требуют проведения биопсии и/или наблюдения.

Как лечат фиброаденому

При впервые выявленных фиброаденомах желательно проведение биопсии. Лучше, если это будет кор-биопсия, а не тонкоигольная пункция. В некоторых случаях (очень малые размеры) биопсию можно не проводить.

Когда диагноз "фиброаденома" установлен гистологически (или цитологически, что менее предпочтительно), пациентке предлагается на выбор хирургическое лечение или наблюдение. Хирургия предпочтительнее при сомнительных результатах гистологии, при крупных фиброаденомах (более 2 см), если отмечается рост образования (визуально или по данным исследований). При небольших фиброаденомах (менее 2 см) хорошей альтернативой операции является вакуумная аспирационная биопсия.

Если решено выбрать в качестве тактики наблюдение, то контрольные осмотры и исследования обычно проводятся с интервалами 3—6—12 месяцев (кратность определяется лечащим врачом). При планировании беременности в ближайшее время тактика ведения тщательно обсуждается с пациенткой, так как фиброаденома во время беременности может увеличиваться и осложняться кровоизлияниями внутри опухоли. Поэтому в таких случаях рекомендуют удалять фиброаденому размером более 1,5–2 см.

Читайте также: