Тактика фельдшера при подозрении на лейкоз

Наиболее часто встречающееся системное заболевание крови опухолевой природы с нарушением созревания кроветворных клеток на ранних стадиях развития.

Этиология и патогенез. Причина заболевания окончательно не выяснена. Лейкозогенным эффектом обладает ряд химических (бензол и др.) и физических (ионизирующая радиация) факторов. В происхождении лейкозов, несомненно, играют роль эндогенные моменты (гормональные, иммунные нарушения). Имеются факты, свидетельствующие об определенной роли вирусов в происхождении лейкозов.

Придается также значение нарушениям генетической структуры соматических клеток (изменения хромосомного аппарата). Лейкоз является бластоматозно-гиперпластическим процессом и характеризуется: а) гиперплазией кроветворной ткани; б) метаплазией — появление патологических очагов кроветворения в костном мозге и различных органах; в) клеточной анаплазией — утрата родоначальными клетками кроветворения способности к дифференцировке. Поражение сосудов, глубокая тромбоцитопения, агранулоци-тоз, иммунные нарушения и т. д. влекут за собой ряд тяжелых осложнений (геморрагии, инфаркты, язвенно-некротические изменения, присоединение инфекций и т. д.).

Клиническая картина. Начало лейкозов не имеет строго очерченной клинической картины. Изменения со стороны верхних дыхательных путей, ангина, пневмония, боли в костях и суставах, беспричинный субфебрилитет или высокая лихорадка, системная лимфаденопатия, увеличение размеров печени и селезенки — все эти явления при острых лейкозах можно встретить в качестве первых симптомов, заставивших больного обратиться к врачу. В крови — признаки анемии, тромбоцитопения, лейкопения или лейкоцитоз (реже нормальное содержание лейкоцитов), значительно увеличенная СОЭ. В лейкограмме — гра-нулоцитопения, большое количество недифференцированных клеток, лимфобластов, миелобластов. В любом случае диагноз устанавливается только на основании данных исследования костного мозга, при котором выявляется мономорфная картина властной метаплазии.

По морфологическим признакам клеток костного мозга острые лейкозы у детей классифицируются как лимфобластные и нелимфобластные (миелобластный, промиелоцитарный, миеломонобластный, эритромиелоз). В детском возрасте чаще (80 % случаев) встречается лимфобластный вариант острого лейкоза.

Диагноз. Основывается на клинико-гематоло-гической картине. Особое значение для диагностики имеет пункция костного мозга, исследование которого необходимо проводить при малейшем подозрении на острый лейкоз до назначения специфической терапии. Помимо морфологического исследования, необходимо проводить цитохимические исследования бластных клеток и имуноцитологическое их типирование.

Прогноз. Современная терапия с соблюдением всех ее принципов позволяет у 85—90 % больных добиться полной ремиссии. Среди детей с благоприятными прогностическими факторами 5-летнее безрецидивное течение заболевания отмечается у 50—80 % больных. О практическом выздоровлении от острого лимфобластного лейкоза можно говорить после 6—7-летнего безрецидивного течения заболевания.

Лечение. Состоит из следующих этапов.

1. Индукция полной ремиссии с помощью 4— 6 курсов полихимиотерапии по различным программам с ранним началом профилактики специфического поражения ЦНС (нейролейкоз) с помощью интратекаль-ного введения метотрексата или метотрексата в комбинации с цитозаром (для больных группы повышенного риска).

2. Консолидация ремиссии (закрепление). Наступление полной ремиссии обязательно должно подтверждаться контрольным исследованием костного мозга. Для уменьшения числа оставшейся популяции лейкоз-ных клеток проводится закрепляющий курс полихимиотерапии. В этот период дополнительно эндолюм-бально вводят цитостатические препараты.

3. Поддерживающее лечение последовательным (каждые 1,5—2 мес) чередованием 6-меркаптопурина и метотрексата с применением циклофосфана 1 раз в 7— 10 дней. Больным, относящимся к группе повышенного риска, в начальном периоде поддерживающего лечения проводится дистанционная гамма-терапия области головного мозга.

4. Реиндукция ремиссии: проведение 1 раз в 2— 2,5 мес курса полихимиотерапии (как в период индукции ремиссии) или 5—7- дневного курса аспараги-назы. Возможно чередование такого курсового реин-дукционного лечения. В этот период осуществляется весь комплекс гематологического обследования с продолжением химиопрофилактики нейролейкоза. При нелимфобластных лейкозах положительный эффект оказывает комбинация цитозара с рубомицином по программам 7 + 5 или 5 + 3. Эффективность терапии улучшается при использовании различных видов иммунокорригирующей терапии в период проведения поддерживающего и реиндукционного лечения.

Клиническая характеристика лейкозов

Системные злокачественные заболевания кроветворного аппарата, характеризующиеся прогрессирующей клеточной гиперплазией в органах кроветворения, разрастанием патологических элементов, развивающихся из исходных клеток ретикулярной ткани, неукротимым ростом лейкоцитов.

Это заболевание осложняется (чаще в терминальной стадии) резкой кровоточивостью сосудов, что приводит иногда к профузным желудочно-кишечным кровотечениям, которые порой настолько обильны, что являются непосредственной причиной смерти больных. В редких случаях желудочно-кишечные кровотечения наблюдаются в ранних стадиях болезни. Иногда они представляют первое клиническое проявление лейкоза.

Острые лейкозы

Заболевание встречается главным образом в молодом и юношеском возрасте. Принято считать, что оно возникает как бы внезапно, среди полного здоровья. Однако из анамнеза нередко удается установить, что за несколько недель до острого возникновения и бурного проявления болезни наблюдались такие симптомы, как острое недомогание, легкая утомляемость, бледность кожи и видимых слизистых, иногда субфебрильная температура, боли в горле, кровоточивость десен, увеличение шейных лимфоузлов.

Диагноз ставится на. основании данных исследования периферической крови (анемия, высокий лейкоцитоз) и характерной для этого заболевания клиники. В редких случаях, особенно при геморрагических формах и раннем проявлении желудочного кровотечения, диагностика представляется затруднительной.

При геморрагической форме лейкоза, когда имеется обильное кровотечение, особенно маточное или желудочно-кишечное, задача фельдшера такая же, как и при кровотечениях любой этиологии: восстановлении ОЦК внутривенным введением полиглюкина (400,0), реополиглюкина (400,0); при их отсутствии—5%-ной глюкозы 500— 1000 мл, физиологического раствора 500 мл, растворов 10%-го хлористого или глюконата натрия 10—20 мл внутривенно; раствора дицинона 250—500 мл внутривенно, при значительном снижении артериального давления — гормонов. Обязательны холод к месту кровотечения, покой больного. Госпитализация на носилках в стационар с хирургическим отделением.

Хронические лейкемии

Это наиболее часто встречающиеся формы лейкозов. Протекают в виде хронических или подострых миелолейкозов или хронических лимфолейкозов.

У больных хроническим миелолейкозом острые диффузные кровотечения из капилляров, особенно желудочно-кишечного тракта, бывают обычно лишь в терминальном периоде, в связи с чем диагностика их не представляет затруднений. Болезнь наблюдается главным образом в среднем возрасте (между 30—50 годами); в раннем юношеском возрасте, в отличие от острого лейкоза, она почти не встречается. В период выраженных клинических явлений определяются увеличенная селезенка и значительный лейкоцитоз со сдвигом влево.

При хроническом лимфолейкозе выраженная клиническая картина обычно развивается спустя много месяцев, нередко даже через несколько лет после начала заболевания и характеризуется распространенным опухолевым процессом в лимфоузлах; увеличением селезенки и резким возрастанием количества лимфоцитов в белой крови, значительной анемии. Симптомы кровотечения, особенно из сосудов желудочно-кишечного тракта у этих больных наблюдаются чаще, чем при миелолейкозе. Профузные желудочные кровотечения могут быть не только проявлением часто развивающегося геморрагического диатеза, но и следствием сдавления воротной вены увеличенными лимфатическими узлами брюшной полости, расширением пищеводных и кардиальных (у входа в желудок) вен.

Лечение кровотечений при лейкозах — весьма трудный, сложный процесс для стационара, тем более когда заболевание осложняется профузным желудочно-кишечным кровотечением. Ведь геморрагии при лейкозах связаны в основном с диффузным поражением капилляров желудка и кишечника и являются, по существу, паренхиматозными, т. е. кровоточит вся поверхность кишечника и желудка. Естественно, ни о каком оперативном вмешательстве не может быть и речи, применение обычных средств консервативной терапии часто дает малообнадеживающие результаты. Тем не менее, фельдшер на догоспитальном этапе непременно должен сделать все, что в его силах и возможностях (медикаменты, холод), и доставить больного с кровотечением в хирургический стационар, где врачами окончательно решится вопрос о дальнейшей тактике.

К фельдшеру обратилась больная Г., 44 лет, с жалобами на слабость, головокружение, ощущение сердцебиения.

Анамнез. Слабость и головокружение беспокоят около 1,5 мес, в это же время заметила бледность кожи. Постоянно ощущает сердцебиение. Аппетит в норме. Слабость вначале связывала с переутомлением на работе.

Перенесенные заболевания: грипп, ангина, инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит. Последняя менструация началась в срок, продолжалась 12 дней (обычно 4—5 дней), очень обильная.

Объективный статус. Состояние средней тяжести. Выражена бледность кожи и слизистых оболочек. Немногочисленная петехиальная сыпь на голенях. Отеков нет. С обеих сторон пальпируются плотные безболезненные подмышечные лимфатические узлы размером 2X3 см и паховые лимфатические узлы размером 2Х2 см, Кости безболезненные. Температура тела 37,2°С.

Зев ярко гиперемирован. Частота дыхания 20 в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Перкуторный звук ясный, легочный. Границы сердца в норме. Тоны его ясные, звучные, систолический дующий шум над всеми точками выслушивания. Пульс 104 в минуту, ритмичный, артериальное давление 125/75 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, мягкая. В глубине подреберья пальпируется край плотноватой безболезненной селезенки. Стул в норме. Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Фельдшер сделал исследование крови: гемоглобин 29 ед., лейкоциты 72 000 в 1 мкл, СОЭ 44 мм в час.

В задаче спрашивалось, каков предположительный диагноз в данном случае, как можно его подтвердить и следует ли госпитализировать больную.

Вот как начинает свой подробный ответ фельдшер скорой помощи пос. Зеленоборский Мурманской области В. М. Удалов: «На основании жалоб, анамнеза и объективных данных больной можно поставить диагноз: острый лейкоз.

В том, что у больной имеется заболевание крови, нет сомнения. Наиболее сложным является вопрос, какая это форма лейкоза. Особенно трудно в данном случае, основываясь только на результатах объективного обследования и анамнеза и не имея данных развернутого исследования крови больной, провести дифференциальную диагностику с хроническим лимфолейкозом, который также характеризуется высоким лейкоцитозом, увеличением лимфатических узлов; больные до проявления первых типичных признаков заболевания тоже предъявляют жалобы на слабость. Кроме того, у больных хроническим лимфолейкозом (правда, редко и в основном в терминальной стадии заболевания) наблюдаются гемолиз эритроцитов и как результат этого падение уровня гемоглобина, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом.

Но хронический лимфолейкоз чаще бывает у мужчин пожилого возраста, заболевание начинается исподволь, состояние больных, как правило, относительно удовлетворительное. При этом почти всегда увеличиваются печень и селезенка, а гемолиз эритроцитов, и снижение уровня гемоглобина наблюдаются относительно редко и сопровождаются желтушностью кожных покровов.

В нашем же случае такие данные, как продолжительность заболевания (1,5 мес), бледность кожных покровов, петехиальная сыпь на голенях, яркая гиперемия зева, тахикардия, систолический (анемический) шум над всеми отделами сердца, отсутствие гепатолиенального синдрома, заставляют предположить, что мы имеем дело с острым лейкозом.

Острый лейкоз — это злокачественное заболевание кроветворной системы, характеризующееся чаще высоким лейкоцитозом, прогрессирующим течением, нередко некротической ангиной, тромбоцитопенией с геморрагическими явлениями, анемией, появлением незрелых (бластных) клеток в периферической крови и костном мозге.

Этиология заболевания до настоящего времени остается неясной, однако очевидно, что большое значение при этом имеет ионизирующая радиация. Различают несколько форм заболевания в зависимости от того, как клетки появляются в крови — острый лимфобластный, миелобластный, промиелоцитарный, миеломонобластный, эритробластный, недифференцированный лейкозы. Для каждого из них характерны свои особенности клинической картины.

Заболевание начинается незаметно, в течение определенного времени больных беспокоит резкая слабость, затем обычно повышается температура тела, появляются боли при глотании, увеличиваются периферические лимфатические узлы, т.е. заболевание начинает протекать по типу ангины, но лечение антибиотиками не приносит- успеха, ангина становится некротической, затем появляется петехиальная сыпь, преимущественно на голенях (как и у нашей больной). Но заболевание может протекать и с более выраженным геморрагическим синдромом — могут наблюдаться кровоточивость десен, гингивиты, стоматиты (при присоединении инфекции). Увеличиваются селезенка и лимфатические узлы. Характерны для заболевания и тахикардия, систолический шум над всеми отделами сердца, которые обусловлены аномией. Основной причиной анемии является угнетение кроветворения бластными клетками.

Действительно, острый лейкоз — это опухолевое заболевание кроветворной системы (т.е. главным образом костного мозга, лимфатических узлов и селезенки), характеризующееся накоплением недифференцированных (бластных) клеток и подавлением нормальных ростков костного мозга.

Твердо установлено, что одной из причин заболевания острым лейкозом является ионизирующая радиация как при общем воздействии (например, среди пострадавших при атомных взрывах в Хиросиме и Нагасаки) так и при локальном облучении тела в прошлом (по поводу спондилеза, псориаза и пр.). Такое облучение организма вызывает повышение заболеваемости острым лейкозом в 8—10 раз, причем спустя 8—11 лет после лучевого воздействия.

Четких данных о роли наследственности в возникновении острого лейкоза пока нет.

Участники семинара подчеркивают, что весьма характерны язвенно-некротические поражения слизистых оболочек ротовой полости (стоматит), глотки (ангина) и кишечника (так называемая язвенная энтеропатия, парапроктит и др. ), что объясняется снижением уровня гранулоцитов в крови ниже 1000 в 1 мкл. При этом исчезает барьер между микрофлорой организма и подслизистыми тканями, что приводит к некрозу и язвообразованию. В условиях задачи сообщается, что фельдшер обнаружил у больной яркую гиперемию зева. Быстрое проникновение инфекционного возбудителя (стафилококк, кишечная палочка и др.) в лимфатические пути обусловливает иногда увеличение регионарных лимфатических узлов.

Увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки в начале развернутой стадии встречается не всегда, но с течением времени развивается у всех больных острым лейкозом. В этот период не обязательна и болезненность костей при поколачивании (она зависит от количества накопившихся лейкозных клеток).

Различные формы острого лейкоза имеют некоторые клинические особенности. Так, промиелоцитарному лейкозу свойственна необыкновенно выраженная кровоточивость, но в то же время он относительно лучше излечивается; при остром миелобластном лейкозе клиника более тяжелая, в частности отмечаются более глубокие гранулоцитопения и тромбоцитопения, ремиссия труднодостижима; при лимфобластном варианте раньше и в большей степени увеличивается селезенка, но легко достигается ремиссия, а в детском возрасте возможно и практическое излечение.

В диагностике острого лейкоза решающее значение имеют морфологическое исследование крови, костного мозга, пунктата лимфатических узлов или селезенки (Д. В. Паладюк, В. П. Долгоносова), цитохимические, иммунологические и ферментные исследования. Все названные исследования должен выполнять врач. Необходимо, чтобы при транспортировке больного в терапевтическое или гематологическое отделение туда были направлены микропрепараты (мазки крови, костного мозга и пр.), приготовленные в амбулаторных условиях. Дело в том, что изучение этих первоначальных мазков крайне важно для последующей диагностики, прогноза и ретроспективной оценки данного случая болезни в целом.

Для инфекционного мононуклеоза весьма характерны увеличение заднешейных лимфатических узлов, ангина катарального характера, увеличение печени и селезенки; случаи этого заболевания с таким лейкоцитозом неизвестны (обычно лейкоцитоз не более 30 000—40 000 в 1 мкл). При инфекционном мононуклеозе не бывает анемии и глубокой тромбоцитопении. Кроме того, инфекционный мононуклеоз оставляет после себя стойкий иммунитет и повторного заболевания не наблюдается (наша больная перенесла в прошлом мононуклеоз).

Хронический лимфолейкоз действительно протекает с подобным лейкоцитозом, однако в этом случае обычно наблюдается генерализованное увеличение лимфатических узлов, пальпируются большая селезенка и увеличенная печень, а тромбоцитопения и анемия встречаются реже и абсолютный уровень гранулоцитов нормальный.

При ретикулосаркоме (или лимфосаркоме) с поражением костного мозга также наблюдаются анемия, гранулоцитопения и тромбоцитопения, однако не бывает столь высокого лейкоцитоза и обычно где-либо выявляется группа резко увеличенных, плотных, спаянных между собой и с кожей лимфатических узлов, послуживших источником метастазов. В поздних стадиях ретикулосаркомы (так называемая стадия лейкемизации) клиническая картина идентична таковой при остром лейкозе.

Средним медицинским работникам следует помнить, что анемия и тромбоцитопения в том числе и с петехиальной сыпью на коже, могут возникать при метастазах рака в костный мозг. Однако при этом обычно наблюдаются локальные симптомы в зоне первичной опухоли (например, болезненность и уплотнение в области желудка), плотные увеличенные лимфатические узлы соответственно зонам регионарного метастазирования; как правило, выражена кахексия, но нет лихорадки. Перечисленные симптомы фельдшер не смог выявить у больной.

Все участники нашего семинара единодушно рекомендуют транспортировать больную в терапевтическое или, лучше, в гематологическое отделение стационара либо в онкологический диспансер.

Добавим, что при возможности немедленной госпитализации больной не рекомендуется начинать цитостатическое лечение в амбулаторных условиях (в том числе не следует назначать глюкокортикостероиды). Дело в том, что иногда уже однократное введение цитостатика или глюкокортикостероида до неузнаваемости изменяет клиническую и гематологическую картину и в дальнейшем врачам бывает трудно уточнить диагноз заболевания.

На догоспитальном этапе допустимо при необходимости применение антибиотиков и симптоматических средств — наркотиков, кровоостанавливающих, а также гемотрансфузий, но не цитостатиков.

В современных гематологических стационарах, помимо симптоматических средств, применяют и патогенетическое лечение с целью достижения ремиссии. Под полной клинико-гематологической ремиссией понимают такое состояние больного острым лейкозом, когда у него отсутствуют какие-либо болезненные симптомы, состав периферической крови нормальный, в костном мозге бластов менее 5%, причем продолжительность такого состояния не менее 1 мес.

Для достижения столь важного результата используют комбинированное введение цитостатических препаратов. Действительно, переход от монотерапии к полихимиотерапии позволил удлинить продолжительность жизни многих больных острым лейкозом.

Наиболее эффективной при миелобластном варианте заболевания считается 8-дневная схема ВАМП (метотрексат внутривенно в 1-й и 4-й дни лечения, винкристин на 2-й день и 6-меркаптопурик с преднизолоном per os ежедневно). Эта схема позволяет добиться ремиссии у 30—40% больных; Дозировки препаратов рассчитывают на 1 м2 поверхности тела; произвольно изменять очередность введения химиопрепаратов недопустимо.

Наиболее эффективна при остром лимфобластном лейкозе комбинация винкристина (1 раз в неделю) с преднизолоном, который назначают непрерывно per os. Эта схема обеспечивает до 90% ремиссий.

Если у больного ребенка с острым лимфобластным лейкозом продолжается состояние полной ремиссии (т.е. нет рецидива), то с целью профилактики нейролейкемии (поражение центральной нервной системы) применяют введение метотрексата в спинномозговой канал или фракционное облучение головы и шеи гамма-лучами в общей дозе 2400 рад. Именно с помощью такой длительной и интенсивной терапии удалось во многих случаях добиться излечения острого лимфобластного лейкоза у детей.

С целью профилактики инфекционных осложнений больного острым лейкозом рекомендуется помещать в стерильную палату. Воздух в такой палате почти круглосуточно облучают УФ-лампами, медицинский персонал при входе к больному надевает стерильный халат, бахилы, шапочку и маску и обрабатывает руки раствором хлорамина; посещение больного родственниками не допускается. Установлено, что в таких условиях удается снизить частоту пневмоний у больных во много раз.

Для того чтобы уменьшить возможность инфицирования собственной микрофлорой (сапрофитами), кожу больного ежедневно обрабатывают дезинфицирующим раствором, проводят ежедневные полоскания рта, подмывания, обработку ануса раствором фурацилина. Для подавления кишечной микрофлоры назначают внутрь смесь антибиотиков (канамицин, ристомицин, полимиксин В и нистатин), что позволяет на 6—7-й день добиться практической стерилизации кишечника. При этом угроза коли-сепсиса становится минимальной. В некоторых случаях назначают стерилизованную в скороварках пищу, иногда (при поражении кишечника) больного переводят на парентеральное питание.

Для борьбы с инфекционными осложнениями используют весь арсенал современных антибиотиков в высоких дозах, вводя препараты внутривенно, нередко через катетер в подключичную вену, так как эта техника позволяет избежать повторных пункций периферических вен, что может вызвать флебит и подкожные некрозы (у пациента ведь мало нейтрофилов!).

Из других симптоматических средств используют переливания крови и кровоостанавливающие средства, среди которых одним из лучших является эпсилон-аминокапроновая кислота (В. М. Удалов). Она эффективна при тромбоцитопенической кровоточивости, т.е. именно в разбираемом случае.

Больные острым лейкозом в амбулаторных условиях должны находиться под постоянным медицинским наблюдением. Необходимо еженедельно контролировать уровень лейкоцитов, гемоглобина, ежемесячно (иногда и чаще) проводить развернутый анализ крови с тромбоцитами. Больным необходимо соблюдать режим, исключить физическое переутомление, инсоляцию, физиопроцедуры, тщательно выполнять рекомендованные лекарственные назначения. В этом плане большое значение имеет санитарно-просветительная работа фельдшеров.

ПЕРВАЯ АТАКА – период между первыми клиническими проявлениями заболевания, постановкой диагноза и достижением первой полной ремиссии. Эта стадия характеризуется увеличением числа бластных клеток в миелограмме ≥ 20%, наличием, как правило бластных клеток в периферической крови, клиническими проявлениями болезни, связанными с замещением патологическим клоном нормальных ростков кроветворения, инфильтрацией опухолевыми клетками внутренних органов и опухолевой интоксикацией. Картина периферической крови вариабельна. В дебюте заболевания в периферической крови может наблюдаться анемия, тромбоцитопения (редко тромбоцитоз), лейкопения или гиперлейкоцитоз, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы до промиелоцитов или бластов, лейкемический провал (наличие зрелых клеток и бластов, с отсутствием промежуточных форм).

КЛИНИКО-ГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ РЕМИССИЯ – бластных клеток в миелограмме ‹ 5% и отсутствуют внекостномозговые очаги поражения. Как правило, в начале ремиссии в организме больного остается большое количество резидуальных (остаточных) клеток (108-1010), которые не выявляются обычными морфологическими методами исследования, но могут быть идентифицированы с помощью молекулярно-генетических и иммунологических методов. В связи с этим можно выделить стадию минимальной остаточной болезни ОЛ. Постремиссионная терапия ОЛ по сути дела направлена на полную элиминацию остаточных лейкозных клеток, т.е. на лечение минимальной резидуальной болезни.

При сохранении ремиссии в течение 5 лет говорят о гематологическом ВЫЗДОРОВЛЕНИИ от ОЛ.

РЕЦИДИВ диагностируется при количестве бластов в костном мозге более 20%, имеет место неоднократное обнаружение бластов в крови, выявление внекостномозговых лейкемических очагов. Если рецидив возникает после первой ремиссии, говорят о первом рецидиве и т.п.

При неэффективности курсов химиотерапии, развитии полиорганной недостаточности и неуклонной прогрессии опухолевого роста говорят о ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ОЛ, подразумевая невозможность достижения ремиссии с помощью существующего на сегодняшний день арсенала методов лечения.

Клиническая симптоматика ОЛ обычно неспецифична, вариабельна и связана с уменьшением продукции нормальных гемопоэтических клеток и поражением лейкозными клетками других органов. Основные клинические синдромы: это анемический, геморрагический, инфекционных осложнений, гиперпластический, опухолевой интоксикации.

Лечение производится в специализированном гематологическом стационаре. Задачей терапии является максимальное уничтожение лейкозных клеток. Противолейкозные средства предсмтавлены препаратами шести фармакологических групп:

- антиметаболиты (метотрексат, 6-меркаптопурин, цитозинарабинозид);

- алкирующие соединения (циклофосфан, миелосан);

- алкалоиды растений (винкристин);

- ферментные препараты (L-аспаргиназа);

- противоопухолевые антибиотики (рубомицин);

Диспансерное наблюдение осуществляется гематологом и педиатром.

Хронические лейкозы (ХЛ) представляют собой группу опухолей кроветворной ткани, возникающих вследствие опухолевой трансформации стволовых полипотентных клеток или коммутированных клеток-предшественников. ХЛ подразделяются на две подгруппы: миелоидные и лимфоидные (миело- и лимфопролиферативные заболевания). Наиболее частой формой миелоидных опухолей является хронический миелолейкоз, при котором все клеточные линии принадлежат к опухолевому клону. Клеточные элементы при хронических миелоидных лейкозах долгое время сохраняют способность к дифференцировке и созреванию.

Хронические лейкозы лимфоидной ткани в свою очередь разделяют на две основные группы: Т- и В-клеточные. Опухолевая трансформация происходит на различных этапах дифференцировки клеток с последующим блоком в их дальнейшем развитии. Эти нарушения обычно касаются одной клеточной линии.

Течение хронических лейкозов характеризуется прогрессированием лейкемического процесса, которому сопутствует неизбежное накопление клеточной массы опухоли в костном мозге и периферической крови. Постепенное нарастание количества опухолевых элементов костного мозга приводит к вытеснению элементов нормального кроветворения, которое сначала носит относительный, а затем приобретает абсолютный характер, к замене жирового костного мозга на активный лейкозный (опухолевый). Этим изменениям гемопоэза, как правило, сопутствуют клинические симптомы, свойственные лейкозам, такие как анемия, инфекционные осложнения, геморрагический синдром. Завершается лейкоз развитием бластного криза либо гематосаркомы. Все формы хронических лейкозов сопровождаются недостаточностью костномозгового кроветворения.

1. Геморрагические диатезы: гемофилия, болезнь Верльгофа, болезнь Шенлейна-Геноха. Этиология. Клиника. Дифферинциальная диагностика. Принципы лечения, тактика фельдшера, неотложная помощь при кровотечениях.

Геморрагические диатезы (гемостазиопатии) — это группа заболеваний, в основе которых лежат нарушения различных звеньев системы гемостаза: коагуляционного (плазменного), тромбоцитарного и сосудистого. Клинически геморрагические диатезы характеризуются тенденцией организма к повторным кровоизлияниям, наступающим как самопроизвольно, так и под влиянием незначительных травм.

Кровоточивость может быть первичной и вторичной, т.е. осложнением какого-либо заболевания (лейкозы, апластическая анемия, гломерулонефрит, ДВС-синдром и др.). Геморрагические диатезы бывают наследственными и приобретенными. Наследственные дефекты в системе гемостаза — это аномалии мегакариоцитов и тромбоцитов, дефицит плазменных факторов свертывания крови, неполноценнность мелких кровеносных сосудов.

Приобретенные дефекты в системе гемостаза, как правило, множественные и обусловлены разными заболеваниями и патологическими воздействиями (ДВС-синдром, иммунные поражения сосудистой стенки и тромбоцитов, токсикоинфекционные поражения кровеносных сосудов, заболевания печени, действие лекарственных веществ и т.д.). Это тромбоцитопении и тромбоцитопатий (болезнь Верльгофа), гипопротромбинемия при механической желтухе и поражении печени, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха) и геморрагическая пурпура (инфекционная, токсическая, нейровегетативная, трофическая). Приобретенные дефекты в системе гемостаза меняются с изменением течения основного заболевания и если больной выздоравливает, то система гемостаза тоже нормализуется.

При всех геморрагических диатезах ведущим клиническим проявлением служит геморрагический синдром, который охватывает все виды кровоточивости.

В настоящее время принято различать:

1) вазопатии – заболевания, возникающие в связи с нарушением сосудистой проницаемости (геморрагический васкулит);

2) тромбоцитопатии – заболевания, обусловленные количественным или качественным нарушением тромбоцитов (болезнь Верльгофа);

3) коагулопатии – заболевания, связанные с нарушением свёртываемости крови из-за дефицита плазменных факторов свёртывания (гемофилия).

Гемофилия А (рецессивная мутация в X-хромосоме) вызвана дефицитом или молекулярной аномалией прокоагулянтной части фактора VIII (антигемофильного глобулина) с рецессивным, сцепленным с Х-хромосомой типом наследования. Такая гемофилия считается классической, она встречается наиболее часто, у 80-85 % больных гемофилией. Тяжёлые кровотечения при травмах и операциях наблюдаются при уровне VIII фактора — 5-20 %.

Гемофилия В (болезнь Кристмаса) – наследственный геморрагический диатез, обусловленный дефицитом активности фактора IX (плазменного компонента тромбопластина). Нарушено образование вторичной коагуляционной пробки.Передается по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Структурный ген фактора IX не связан с фактором VIII, так как располагается на другом конце Х-хромосомы. Ген фактора IX мутирует в 7 – 10 раз реже, чем ген фактора VIII, поэтому на долю болезни Кристмаса приходится 8 – 15 % всех случаев гемофилии. У большинства больных гемофилией В в плазме отсутствует антиген фактора IX, иммунные формы встречаются редко. Клиническая симптоматика, характер течения, возможные осложнения при болезни Кристмаса идентичны таковым при гемофилии А. В дифференциальной диагностике важно учитывать данные лабораторных исследований и тестов корреляции. Необходимо количественное определение фактора для оценки тяжести болезни.

Гемофилия может проявиться в любом возрасте. Самыми ранними признаками заболевания могут быть кровотечения из перевязанной пуповины у новорождённых, кефалогематома (гематомы головы), подкожные и внутрикожные кровоизлияния в области ягодиц и промежности.

У больных детей 1,5 – 2 лет даже незначительные травмы сопровождаются кровоподтёками на лбу, конечностях, ягодицах, а прорезывание зубов, прикусывание языка и слизистой оболочки щёк, инъекции сопровождаются длительным, иногда многосуточным, до 2-3 недель кровотечением. Часто отмечаются кровоизлияния в суставы. Подкожные, межмышечные гематомы обширны, имеют тенденцию к распространению, клинически напоминают опухоли, сопровождаются "цветением" (голубой цвет – сине – фиолетовый – бурый – золотистый), рассасываются в течение 2 месяцев. Кровоизлияние в глаз при ушибе может в конечном итоге привести к слепоте. Кровоизлияние в спинномозговой канал при травме может привести к летальному исходу или параличу. Кровотечениями из носа, дёсен, слизистых оболочек ротовой полости страдают до 75% больных детей. Желудочно-кишечные и почечные кровотечения встречаются редко, они могут возникать в результате травм или после различных манипуляций. Возможны кровоизлияния в головной мозг и мозговые оболочки с летальным исходом. У 90-95% детей примерно с 2 – 3-летнего возраста отмечаются гемартрозы (кровоизлияния в суставы), особенно в крупные: коленные, голеностопные, плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные.

К тяжёлым кровотечениям могут привести любые медицинские манипуляции, особенно внутримышечные инъекции. Для гемофилии характерны длительные кровотечения при операциях, поэтому любое хирургическое вмешательство требует введения антигемофильных препаратов. Опасны кровотечения из слизистой оболочки гортани, так как они могут привести к возникновению острой непроходимости дыхательных путей, в связи с чем может потребоваться трахеостомия.

Возможны кровоизлияния в головной мозг и мозговые оболочки, приводящие к летальному исходу или тяжёлым поражениям ЦНС.

Желудочно-кишечные кровотечения при гемофилии бывают спонтанными или обусловлены приемом лекарственных средств, вызывавших эрозию слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта или обладающих антиагрегантными свойствами. Источником кровотечений могут быть язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Геморрагии в брыжейку, сальник, стенку кишки имитируют острые хирургические заболевания органов брюшной полости.

Типичный симптом гемофилии - кровоизлияния в суставы (гемартрозы), болезненны и нередко сопровождающиеся высокой лихорадкой. Чаще страдают коленные, локтевые, голеностопные суставы, реже - плечевые, тазобедренные и мелкие суставы кистей и стоп. После первых кровоизлияний кровь в синовиальной полости постепенно рассасывается, функция сустава восстанавливается. При повторных кровоизлияниях образуются фибринозные сгустки, которые откладываются на капсуле сустава и хряще, а затем прорастают соединительной тканью. Полость сустава облитерируется, развивается анкилоз.

Особенность геморрагического синдрома при гемофилии - отсроченный, поздний характер кровотечений. Обычно они возникают не сразу после травмы, а спустя некоторое время, иногда через 6-12 ч и более, в зависимости от интенсивности травмы и тяжести заболевания; это связано с тем, что первичную остановку кровотечения осуществляют тромбоциты, содержание которых не изменено.

Степень недостаточности антигемофильных факторов подвержена колебаниям, что обусловливает периодичность в проявлениях кровоточивости. Тяжесть геморрагических проявлений при гемофилии связана с концентрацией антигемофильных факторов.

Осложнения, встречающиеся при данном заболевании, подразделяют на непосредственно связанные с геморрагиями (анемия, деструктивные процессы в костях, формирование гематом и псевдоопухолей, инфицирование их) и осложнения иммунного генеза (появление в крови больных в высоких титрах ингибиторов фактора VIII, а также РА, тромбоцитопения).

Диагноз основывается на анамнестических данных, в частности наследственном анамнезе, наличии гематомного типа кровоточивости, результатах лабораторного исследования.

Лечение гемофилии патогенетическое. Больным переливают гемопрепараты, содержащие отсутствующие факторы свертывания - антигемофильную плазму, криопреципитат, концентраты VIII фактора. Особенно эффективно применение криопреципитата. В ургентных ситуациях эффективны прямые повторные переливания крови.

При наружных геморрагиях из участков поврежденной кожи и слизистых оболочек наряду с трансфузионной терапией применяют местные воздействия. Раны следует очистить от сгустков и промыть раствором пенициллина в изотоническом растворе натрия хлорида. Затем накладывают марлю, пропитанную одним из кровоостанавливающих (адреналин, перекись водорода и др. ) и богатых тромбопластином средств (гемостатические губки, грудное молоко). При гемофилии в качестве кровоостанавливающего средства может использоваться сыворотка крови человека и животных. Кровоточащая рана должна быть хорошо затампонирована. При гемофилии А следует переливать свежую кровь, так как при хранении в консервированной крови быстро инактивируется антигемофильный глобулин А. При гемофилии В можно переливать обычную донорскую кровь, ибо она содержит достаточное количество компонента тромбопластина плазмы. Для остановки кровотечения обычно достаточно переливания малых доз крови (30-50 мл). При значительных кровопотерях применяют вливания больших доз крови (для младших детей по 5 мл на 1кг массы тела, для старших- однократная доза 150-200 мл).

Желудочно-кишечные кровотечения купируют большими дозами антигемофилического концентрата в сочетании с b-аминокапроновой кислотой.

В комплексном лечении поражений опорно-двигательного аппарата используют рентгенотерапию, физиотерапевтические и бальнеологические методы лечения, синовэктомию, применяют ортопедические аппараты, ахиллолластику. При неосложненных кровоизлияниях в суставы показан полный покой, холод. Больной сустав иммобилизуют гипсовой лонгетой на 3-4 дня. В дальнейшем показано УВЧ.

Симптоматическая терапия применяется в основном у больных гемартрозами. Показана иммоблизация пораженных суставов, назначение нестероидных противовоспалительных средств, местное применение глюкокортикоидов.

Для лечения гемофилии В широко применяют замороженную и сухую плазму, ее вводят струйно из расчета 15 – 20 мл/кг чаще 1 раз в сутки. Для остановки больших кровотечений используют концентраты фактора IХ. С целью профилактики геморрагических проявлений в случаях частых кровотечений вводят концентраты фактора IХ каждые 15 дней (по 15 ед/кг). Развитие сывороточного гепатита является препятствием для продолжения трансфузионной профилактики.

Профилактика геморрагий при гемофилии сводится к предупреждению с раннего детского возраста травм и порезов. Существенное значение имеет выбор профессии. Целесообразно регулярное (1 раз в 10 дней) внутривенное введение концентратов фактора VIII.

Диету больных необходимо обогащать витаминами А, В, С, D, солями фосфора и кальция. Рекомендуются арахисовые орехи.

Прогноз определяется тяжестью самого заболевания, выраженностью осложнений и эффективностью проводимого лечения.

Важнейшее профилактическое мероприятие – медико-генетическое консультирование вступающих в брак. При браке больного гемофилией и женщины-кондуктора гемофилии детей иметь не рекомендуют. У здоровой женщины, состоящей в браке с больным гемофилией, на 14 – 16-й неделе беременности методом трансабдоминального амниоцентеза устанавливается пол плода. Если будущий ребёнок – девочка, то матери рекомендуют прервать беременность, поскольку существует опасность распространения гемофилии через женщину-кондуктора. При браке здорового мужчины и женщины-кондуктора детей иметь не рекомендуют в связи с вероятностью рождения мужчины, больного гемофилией или женщины-кондуктора. Выявление женщин-кондукторов возможно при определении у них в крови VIII или IX факторов количественным биохимическим методом. Выявленные больные подлежат диспансеризации. Детям необходим охранительный режим. Больные гемофилией относятся к группам риска по гепатиту и СПИДу (ВИЧ), поскольку для их лечения широко применяются препараты, приготовленные из донорской крови.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет