Суицид у больных онкологией

Онкопсихология? Нет, не слышал

В начале февраля из наградного пистолета застрелился контр-адмирал Вячеслав Апанасенко. В предсмертной записке он написал, что в своей смерти винит правительство и Минздрав. У адмирала была последняя стадия рака поджелудочной железы, он мучился страшными болями, и жена пыталась получить для него морфин. Она целый день ходила по кабинетам и собирала подписи, до закрытия поликлиники не успела получить всего одну.

Недоступность обезболивающих — одна из причин, по которым больные раком сводят счеты с жизнью.

— В месяц мы получаем около двух тысяч звонков. Это много, — говорит Ольга Гольдман. Она — профессиональный менеджер и руководитель проекта, но об онкологических заболеваниях говорит как врач.

— Больных в стране 2 миллиона — это очень большая цифра. Вокруг них еще семьи и ближайшее окружение. Так что на каждого больного приходится в среднем еще по четыре человека, которые страдают от его проблем — ведь именно близкие должны поддерживать его. Это все наши клиенты. В российской медицине пока не понимают, что при поддержке психолога лечение протекает лучше. Если человек выздоравливает, для него предусмотрена реабилитация. Но она тоже подразумевает сугубо телесные вещи, а психолога — нет. В вузах даже нет такой специальности. Мы, конечно, ведем курсы и даем сертификаты, но скольких мы можем обучить?

— Частота самоубийств онкобольных гораздо выше, чем в среднем среди населения, — продолжает Ольга. — Человек не верит, что выживет, он не знает, как жить, когда, например, все женские органы удалили. Вот кто он теперь? У кого-то хватает сил жить с этим и бороться, у кого-то — нет. В том, что за две недели покончили с собой восемь человек, нет ничего удивительного. Вообще-то у нас в любые две недели так. Это регулярно происходит. У меня из двух тысяч звонков в месяц 4% суицидальные, т. е. 80 человек. Есть масса причин — экзистенциальные, социальные, бывает и психоз. Объяснить все весной — просто замести проблемы под ковер, вместо того чтобы организовать психологическую поддержку. Меж тем психолог может помочь улучшить качество жизни онкобольных. Немногие понимают, насколько это важно. Все привыкли терпеть боль и не обращать на себя внимания. Это наша история, наша культура — в России принято терпеть. В нашей культуре человек — это винтик, у него не должно быть личности, он должен какую-то функцию выполнять. А если у этого винтика отломалась половина ноги, все, до свидания!

Заблудившийся волонтер-психолог находит офис. Сотрудница уводит его в маленькую закрытую комнатку с перегородками, где проходят сеансы телефонной психотерапии. Ольга рассказывает о тонкостях подобных консультаций:

— На разных стадиях онкологического заболевания нужно работать по-разному. Если человек только получил диагноз, мы должны помочь ему поверить в то, что он сможет вылечиться. На начальных стадиях мы настраиваем его на борьбу с болезнью. На последних — говорим о качестве жизни. Большинство звонит на последних стадиях. 66% звонков от женщин. Половина звонков от родственников, половина — от самих больных. Если тем, кто лечится, еще оказывается хоть какая-то поддержка, то родственникам — нет. А ведь родственник — это ключевой человек в жизни больного. Это как в самолете: когда выбрасываются маски, нужно сначала ее надеть взрослому, а потом ребенку.

Квоты и рак прямой кишки

Бадма Башанкаев — колопроктолог. Он сидит за столом в окружении схем и моделей устройства человеческих внутренностей. Сейчас он работает в одной из самых дорогих и престижных московских клиник и о государственной медицине отзывается неоднозначно.

— Какова система оказания помощи онкологическим пациентам в государственной клинике? Пациент приходит с онкологическим диагнозом, его смотрят, говорят, что берут на операцию. Для пациентов с московской регистрацией это бесплатно в московских онкологических больницах. Регионы тоже имеют свои онкоцентры, и там лечат своих жителей. Однако люди традиционно тянутся в Москву, и если пациент — житель другого региона и решил получить помощь, например, в РНЦХ им. Петровского, ему нужна квота. Это обязательство государства оплатить затраты учреждения на лечение пациента. 150 тысяч рублей.

— Это много или мало?

По словам Башанкаева, система квот иногда сложно коррелирует с клятвой Гиппократа:

— Больница или институт говорит: мы сделаем две тысячи операций в этом году. Государство выделяет деньги на две тысячи квот. И квоту закрывают любым способом, делают даже операции, которые можно было не делать. Или протоколируют операцию, которая подходит под квоты, а на самом деле сделают немного другое. Например, у больного раком прямой кишки печень и легкие нафаршированы метастазами. Мировая практика говорит, что, если метастазы нерезектабельны, то не надо человека мучить — операция не слишком продлит ему жизнь. У нас же квота закрывается, а пациент умирает где-то тихонько через полгода. Зато перед государством мы отчитываемся, что провели тысячу операций. А смысл?

На одном из мониторов Башанкаева открыта международная профессиональная база публикаций, и даже половина книг и бумажек на столе, кажется, на английском. В госучреждениях тоже наверняка применяют зарубежную технику и препараты и читают иностранные руководства, но с 1 апреля может вступить в действие постановление правительства, запрещающее бюджетникам пользоваться даже салфетками и иглами, произведенными за пределами Таможенного союза.

— Это странно, надеюсь, что этого никогда не будет, в ближайшие 10 лет не будет точно.

— То есть никакого противостояния?

— Никакого противостояния российского и иностранного оборудования и препаратов нет и быть не может, — Башанкаев неожиданно пропадает под столом и достает похожий на инопланетный бластер прибор с раздвоенным тонким концом.

— Это гармонический скальпель. Очень хорошо помогает выделять ткани, и ничего не кровит. Средняя кровопотеря у меня на операции — 30-50 мл. Без него могут терять литры. Пол-литра крови считается мелочью при такой операции. А ведь это стресс для пациента.

По мнению Башанкаева, главная проблема российской онкологии отнюдь не в иностранных препаратах и медицинской технике:

Когда речь заходит о суициде, Башанкаев говорит очень деликатно, словно боится открыто оправдать или осудить такие действия неизлечимых больных:

— Онкобольной не умирает моментально, красивый и молодой, как Виктор Цой — раз и все. Дочь моего знакомого умирала 12 лет, и все это время на обезболивающих. Ну какая психика это выдержит? Вы только представьте, что завтра у вас не будет завтра. Или оно есть, но лучше бы его не было. Мы можем строить планы на лето, думать, какую прическу в четверг сделать, а они всего этого не могут. Не дай бог вам walk in my shoes, как говорится. Отом, каким должно быть качество жизни, вам лучше поговорить с паллиативщиками — врачами паллиативной помощи. У нас с ними такой contradiction: я хирург — иду спасать жизнь, а они — обеспечивают качество жизни уходящим пациентам.

У последней черты

Работа Артема Морозова начинается, когда пациент прекращает активное лечение и когда становится ясно, что время его жизни существенно ограничено.

Паллиатолог отвечает за психологическое состояние пациента, за его обезболивание и качество жизни в последние дни. В России с этим плохо — отчасти потому, что паллиативной медициной всерьез занялись сравнительно недавно.

Одна из причин, по которой мы столько жили без паллиативной медицины (а многие до сих пор продолжают), кроется в культурном коде, считает Артем:

— Для наших людей очень характерно стоическое терпение боли. В нашем менталитете наркотики, пусть и обезболивающие, — признак смерти. Это пошло еще из советской практики, когда к проблеме боли относились очень халатно. Только когда человек залезал на стену, ему начинали колоть препарат омнопон — морфий с большим количеством примесей. Наркотики воспринимались как абсолютное зло, а между тем просто не было адекватных обезболивающих. Сейчас наркотические анальгетики стали гораздо совершеннее, но наши пациенты все равно очень неоднозначно воспринимают такое лечение. В паллиативе смерть — не поражение. Поражение — это боль, грязь и унижение, как сказала Нюта Федермессер. Тяжелее не когда умирает пациент, а когда знаешь, что физически можно помочь человеку, но он от тебя закрыт, — говорит Артем Морозов. — Но когда люди видят, что ты помогаешь им справиться с болью, они открываются. 70 процентов всей проблемы — хроническая боль.

За свою практику Морозов помнит только одного пациента, покончившего с собой:

Согласно данным статистики за 2017 год, рак является ведущей причиной смертности в Соединенных Штатах Америки и третьей по частоте – в мире. Еще несколько десятилетий назад считалось, что главная цель специалистов, занимающихся лечением рака, – это выживание пациента. При этом физическое, эмоциональное и финансовое благополучие больного оставалось вне поля зрения врачей. Постановка жизнеугрожающего диагноза и длинный путь к выздоровлению по-прежнему наносят значительный и часто игнорируемый ущерб пациентам и их семьям.

Исследования показывают, что факторы риска самоубийства среди онкобольных и среди населения в целом аналогичны. Однако, следует учитывать, что онкологические заболевания очень часто сопровождаются расстройствами поведения, которые могут спровоцировать появление суицидальных наклонностей. Так, Американский Колледж Хирургов, Американское Сообщество Клинической Онкологии и Национальное Сообщество Онкологических Центров называют подавленность и тревожность неотъемлемыми для онкопациентов состояниями.

Продолжительность жизни онкопациентов ежегодно растет. Сегодня большинство из них умирает по причинам, не связанным с основным диагнозом. Проблема выявления больных с повышенным риском суицида требует срочного решения и регулярно обсуждается здравоохранительными и общественными организациями. Однако авторы статьи отмечают, что до сих пор не существует современного ресурса или технологии, которые могли бы помочь врачам (в том числе, онкологам и клиническим психиатрам) выявлять больных с наибольшим риском самоубийства.

Целью проведенного исследования стало выявление групп онкопациентов с повышенным риском суицида – по сравнению как с населением страны в целом, так и с другими онкобольными. Базой для научной работы стали данные программы Surveillance, Epidemiology, and End Results Национального онкологического института США.

Авторы изучили истории болезни более чем 8 миллионов онкопациентов, описанные с 1973 по 2014 год. Из 8 651 569 онкологических пациентов, включенных в исследование, 13 311 человек покончили с собой. Таким образом, среди всех онкологических больных показатель самоубийств на 100 000 человек составил 28,58. Эта цифра в 4,4 раза превышает показатель по стране в целом, что говорит об острой необходимости работы по профилактике суицида среди онкопациентов.

Выяснилось, что преобладающее число онкопациентов, совершивших самоубийство, – мужчины (83%). В группу пациентов с самым высокой вероятностью суицида вошли больные с отдаленными метастазами (53 случая на 100 000 человек), самый низкий риск наблюдался у пациентов с локализованными опухолями (18, 6 случаев на 100 000 человек).

В среднем, онкологические больные более склонны к самоубийству в течение первого года после постановки диагноза. Риск суицида снижается у большинства пациентов с течением времени после постановки диагноза; однако он остается повышенным или растет у пациентов с лимфомой Ходжкина и раком яичек. Эти подгруппы пациентов часто проходят лучевую терапию, которая может вызывать проблемы с фертильностью. Результаты исследования перекликаются с выводами, полученными датскими учеными в 2011 году, согласно которым женщины с репродуктивными проблемами подвержены высокому риску самоубийства.

Исследование показало, что чем старше пациент на момент постановки диагноза, тем выше риск суицида. И в этом случае лимфома Ходжкина стала исключением: с этим дигнозом большинство самоубийств совершают молодые пациенты в возрасте до 50 лет.

Таким образом, результаты исследования позволяют предположить, что работа по профилактике суицида должна быть прежде всего ориентирована на онкологических пациентов старше 50 лет, больных раком предстательной железы, легких, прямой кишки и мочевого пузыря, а также страдающих лейкозами, лимфомами и опухолями репродуктивных органов.

Авторы статьи отмечают: данные, полученные в ходе исследования, могут быть использованы клиническими психологами и психиатрами при создании программ поддержки пациентов и снижения риска суицида среди онкологических больных.

Если вы, ваш близкий человек или ваш пациент задумывается о самоубийстве, это серьезно. Обратите внимание на следующие тревожные признаки:

– человек воспринимает ситуацию как безнадежную;
– считает, что становится обузой для своих близких;
– не видит смысла жизни;
– не проявляет обычного интереса к работе, учебе, хобби;
– избегает общения.

Пожалуйста, позвоните на горячую линию 8-800-100-0191 и обсудите это с психологом. Круглосуточно. Бесплатно. Анонимно.

Обзор подготовлен по материалам статьи Suicide Among Cancer Patients by Nicholas G. Zaorsky, Ying Zhang, Leonard Tuanquin, Shirley M. Bluethmann, Henry S. Park & Vernon M. Chinchilli; published on 14 January in Nature Communications v.10, 207 (2019)

Приговор выносит одиночество

Владимир Караник, главный врач Минского городского онкологического диспансера:

— Сегодня нет статистики, сколько у нас больных онкологией добровольно ушли из жизни. Но такие случаи действительно имеются. И в организациях здравоохранения, и в домашних условиях.

Обратите внимание: чтобы понять, существует ли такая вероятность, в каждой истории болезни у нас есть шкала оценки риска суицида. Предрасполагающих факторов много. Какого пола больной? Статистикой доказано, что мужчины чаще подвержены суицидам. Сколько пациенту лет? Риск выше в возрасте до 19 лет и от 45 и старше. То есть от 20 до 44 лет вероятность сводится к минимуму, потому что у таких пациентов обычно нет чувства безысходности, они готовы бороться за жизнь. Наличие депрессии или тревоги? Согласитесь, направление в онкологическую службу уже, как правило, вызывает тревогу. Были ли попытки суицида в прошлом? Например, человек в молодости пытался свести счеты с жизнью из–за несчастной любви. Алкоголь? Этот фактор тоже увеличивает риск. Необычные высказывания и странности в поведении? Они свидетельствуют о нарушениях в гармоничном развитии личности. Недостаток в социальной поддержке? Особенно в этом плане влияет потеря близкого человека. Отсутствие супруга или супруги? Разведенные люди, как правило, чаще имеют суицидальные наклонности. И, естественно, предрасполагающим фактором является наличие болезней. Теперь смотрим: если по этой шкале выходит 0 или 2 балла, то за таким человеком достаточно периодического наблюдения. 3 — 4 балла: нужно уже пристальное. 5 — 6 баллов: рекомендована госпитализация в психиатрический стационар, если нет уверенности в качественном наблюдении в другом месте. Еще больше баллов — принудительная госпитализация.

Для чего я так долго это рассказываю? Смотрите, мужчин болеет достаточно много. Как правило, это люди старше 45 лет. Вот уже мы имеем 2 балла. Плюс еще один за серьезное заболевание — злокачественное новообразование. Выходит, почти все онкологические больные мужского пола подлежат пристальному наблюдению! А если еще в жизни пациента присутствует алкоголь и был развод, то налицо достаточно высокий риск суицидальных попыток. При первом общении с больным лечащий врач определяет по этой шкале количество баллов, а дальше работа за психотерапевтом, который устанавливает необходимое наблюдение. Чаще всего проблема еще и в социальной поддержке. Особенно предательство близких, тех людей, на которых человек больше всего рассчитывает — детей, супруга, для многих становится последней каплей. Известный факт: результаты лечения у больных, которые получают всестороннюю поддержку семьи, заметно лучше.

Что еще усиливает риск суицида? Само отношение в обществе к этой болезни, ведь рак воспринимают как проказу в Средние века. Онкологические пациенты сталкиваются с тем, что кто–то начинает их бояться, есть даже стереотип, будто рак — это заразное заболевание. Либо они устают от сочувствующих взглядов, недаром наши подопечные стараются скрывать сам факт обращения к онкологу. Сегодня только в Минске 60 тысяч человек, которые имели в прошлом злокачественное образование, но вы их не знаете, хотя наверняка встречаете каждый день. Потому что у нас говорят лишь о тех, кому врачи не успели помочь, такие истории мгновенно передаются из уст в уста и нагнетают обстановку. А что в результате? Коллеги не раз рассказывали: человека направляют на обследование с подозрением на рак, а он на этой почве сводит счеты с жизнью, хотя диагноз, кстати, потом не подтверждается. Важно понимать: рак излечим, когда все сделано качественно и вовремя. За человека нужно бороться. Но пока общество это не поймет, онкологические пациенты будут оставаться в зоне риска.

Психотерапевт Александр Тихомиров:

Советская Белоруссия №209 (24590). Пятница, 31 октября 2014.

За две недели в Москве покончили с собой восемь человек с диагнозом "рак". У всех были разные стадии заболевания, но одна причина ухода из жизни - они устали бороться с онкологией. Какую помощь, кроме лекарственной, можно оказать людям с тяжёлым недугом? С подробностями - корреспондент радио "Вести ФМ" Виктория Шеина.

12 марта полковник МВД в отставке выпрыгнул с 7 этажа жилого дома на Туристской улице. На той же неделе пенсионер застрелился из охотничьего ружья в Марьиной Роще, а пожилая женщина повесилась в квартире на Фрунзенской набережной. Ещё пятеро москвичей свели счёты с жизнью в течение последующей недели. Все они страдали разными стадиями онкозаболеваний. Суицид среди больных раком - явление нетипичное, но встречающееся. Годами бороться с заболеванием - это испытание, рассказывает кандидат медицинских наук, врач-онколог Александр Братик:

"На самом деле онкозаболевания излечимы даже при тяжёлых вариантах развития заболевания или при больших стадиях, угрожающих жизни процессах. Так что говорить о том, что это система, невозможно. Препятствие с онкозаболеваниями - это тяжёлое испытание. Очень тяжёлое. Тем более когда вокруг множество людей говорят, что ты можешь умереть. Даже в самом безнадёжном случае есть возможность на что-то опереться и вытянуть себя за эту соломинку".

Часто происходит наоборот. Искомая соломинка не находится, а в Интернете - масса статей о необратимости недуга. Самостоятельно ставят себе диагноз по Интернету даже очень серьёзные и образованные люди, говорят эксперты. Краски сгущаются, и вместо того, чтобы мобилизовать силы на борьбу с болезнью, такие пациенты просто опускают руки. Существующая система здравоохранения тоже не учитывает этот фактор, констатирует клинический психолог Мария Киселёва:

"В большинстве своём, зная, что есть и онкопсихология, и кардиопсихология, в нашей стране это остаётся пустым словом. Даже ставок таких нет в больницах. Я бы не стала снимать ответственность и говорить, что это их выбор, такая добровольная эвтаназия".

Желательно, чтобы в штате каждого онкоучреждения был психолог или психотерапевт, чтобы пациент с тяжёлым диагнозом не чувствовал, что остался один на один со своими проблемами. Помощь требуется не только самому пациенту, но и его близким. Самые родные люди иногда просто не в состоянии понять, какую именно поддержку они могут оказать. Ошибочное мнение - что проблему лучше замалчивать и делать вид, будто ничего страшного не происходит. Как раз наоборот, уверена Мария Киселёва:

"Нужно искать, для чего продолжать жизнь, продолжать борьбу. И нужно понимать, что для родственников это близкий человек, даже если он в коме. Он даёт смысл многим живущим. И больные люди должны понимать, что они очень ценны для нас. Это очень сильная большая внутренняя работа. Мы должны поддерживать этих людей, просто держать их за руку, просто смотреть им в глаза, обсуждать те проблемы, которые их интересуют".

По данным главного онколога Минздрава Валерия Чиссова, заболеваемость раком увеличивается со скоростью 1,5 процента в год. Ежегодно в России такой диагноз ставят примерно 500 тысячам пациентов. При этом нехватка хосписов очевидна. Адекватная медицинская помощь - это первое, в чём нуждаются онкобольные. Речь не только об операциях и химиотерапии, но ещё и о возможности вовремя получить обезболивающие препараты. Ведь фактор боли - один из решающих в случаях суицида пациентов с диагнозом "рак". Нужно менять в целом систему предоставления обезболивающих препаратов, считает врач-онколог, доктор медицинских наук, Алексей Масчан:

"С обезболивающими препаратами в нашей стране ситуация продолжает быть просто катастрофической. Самоубийство Апанасенко всколыхнуло эту проблему, а мы бьёмся в эту стену уже десятилетиями. Препаратов мало, выписывают неохотно, нет достаточного спектра препаратов, которые подходят всем больным. Врачи патологически боятся выписывать наркотики, потому что это грозит судебным преследованием".

Медицинский оборот наркотиков слишком жестко регламентируется службой Наркоконтроля, убежден Алексей Масчан. Председатель комитета Госдумы по охране здоровья Сергей Калашников рассказывает, что сейчас во многих странах мира идут по другому пути - пути создания таких (в том числе и наркосодержащих) препаратов, которые не могут быть использованы для преступных целей, не вызывают привыкания. Например, специальные пластыри. При лечении онкобольных проблем вообще очень много, перечисляет Сергей Калашников:

"У нас отсутствует нормальная профилактика. Даже ежедневный самостоятельный осмотр женщиной груди - уже снижение заболевания рака грудной железы. Это может каждая женщина. А здесь у нас показатели вопиющие. Я уж не говорю о том, что минимум раз в полгода надо проходить соответствующий скрининг. Мы же по нашей культуре проходим осмотр, только когда у нас начинает что-то болеть".

Часто известно и то, как лечить, и с помощью каких препаратов. Но их дороговизна просто зашкаливает, обращает внимание председатель комитета Госдумы по охране здоровья. Плюс низкая квалификация врачей. Существует передовая радиационная диагностика онкологических заболеваний, но у нас она практически отсутствует - нет ни приборов, ни специалистов. Что же касается восьми онкобольных, которые покончили с собой в Москве за последние две недели, то в столичном правительстве обещают провести проверку по каждому из фактов самоубийства.

Популярное

В предсмертных записках погибшие сообщали, что устали терпеть ужасную боль, не хотят больше страдать сами и мучить родственников. Специалисты считают, что в основе суицидов лежит две основные причины. Первая и главная – психологический шок, который переживают люди, узнав о своем диагнозе, хотя при современном развитии медицины он зачастую не является приговором, особенно при раннем выявлении болезни. Спасти таких пациентов могли бы квалифицированные психологи и психиатры, которых сейчас попросту нет в штате онкологических учреждений. Но существует и вторая проблема: врачи до сих пор боятся выписывать пациентам на последних стадиях рака обезболивающие препараты, пользуясь лазейками в ведомственных приказах. В ситуации попытался разобраться обозреватель "Интерфакса" Илья Морозов. Руководитель отдела Федерального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии имени В.П.Сербского Борис Положий заявил "Интерфаксу", что больные раком добровольно уходят из жизни в 3-5 раз чаще, чем другие люди, потерявшие смысл жизни.

"Такой высокий суицидальный риск связан с рядом причин, и главной из них является мощное психотравмирующее воздействие самого факта установления онкологического заболевания. Не смотря на последние достижения онкологии, этот диагноз часто расценивается пациентом как приговор, хотя в настоящее время в случае раннего выявления рака процент излечения достаточно высок", - говорит профессор Положий.

В результате у многих пациентов развивается депрессия, которая без квалифицированной помощи может привести больного к мыслям о самоубийстве и совершению суицида. Проблемой здесь является отсутствие в штатном расписании онкологических учреждений должности психиатра-психотерапевта, который мог бы на ранней стадии диагностировать депрессивные состояния, чтобы затем квалифицированно их лечить. Психотерапевты нужны и для помощи родственникам пациентов: специалисты могли бы обучить правильному общению с близким, попавшим в беду. От этого зависит успех лечения.

"Родственники пациентов с онкологическими заболеваниями нуждаются в просвещении и получении знаний о правилах поведения с онкобольным родственником, а также о защите собственной психики от травмирующего события", - отмечает Борис Положий.

Он считает, что минимальные знания о нарушениях психического здоровья при таких заболеваниях должны быть и у врачей-онкологов, поскольку нарушения психики становятся частым и опасным компонентом заболевания.

Кроме того, специалист призывает журналистов аккуратнее относиться к подаче информации о самоубийствах.

"В психиатрии существует термин "Синдром Вертера" (взятый из произведения Гете "Страдания юного Вертера"). Под ним подразумевается "подражающее" поступку героя книги самоубийство. В наше время таким источником служат средства массовой информации, зачастую сообщающие о случаях самоубийств как о "жареном" факте, не задумываясь о том, что у многих людей такие сведения провоцируют суицидальные намерения", - говорит он.

В группе риска всегда находятся впечатлительные подростки и онкобольные. Между тем, существуют четкие рекомендации Всемирной организации здравоохранения для СМИ о том, что можно и что категорически нельзя писать при освещении случаев самоубийств, которые фактически не соблюдаются.

Главный внештатный специалист МЗ РФ по паллиативной помощи, главный врач Первого московского хосписа (ПМХ) Диана Невзорова отмечает, что мысли о смерти и самоубийстве могут преследовать абсолютно всех онкологических больных, и ресурс "горячих линий" не может решить проблему целиком. В основном счеты с жизнью сводят пожилые люди, которые не звонят психиатру или психологу.

У онкологических больных суицид может быть обдуманным и взвешенным решением, причем порой попытки свести счеты с жизнью совершаются пациентами неоднократно. В медицине есть такое направление — онкопсихология. Это самостоятельная отрасль, которая обладает серьезными наработками, определенными знаниями. В штате хосписов и онкологических больниц, несомненно, должны быть профессиональные психологи, их отсутствие является недопустимым. А в программы образования онкологов так же должен быть включен курс психологии — не психиатрии, а именно психологии. Ведь все без исключения онкологические пациенты составляют группу риска по суицидам", - говорит Диана Невзорова.

В Московском государственном медико-стоматологическом университете имени А.И.Евдокимова работает кафедра медицинской психологии, над которой навис риск закрытия - из-за невостребованности специальности. Невзорова призывает сохранить ее, так как студенты, обучающиеся по этой специальности, могут стать именно теми, кто окажет реальную психологическую помощь тяжело больным людям, возможно — отодвинуть их от опасной черты.

В государственной статистике не предусмотрен отдельный учет самоубийств среди паллиативных больных вообще и онкобольных в частности. Тем не менее число самоубийств среди онкобольных, полагают специалисты – величина достаточно стабильная, но благодаря прессе, об этой проблеме стали чаще говорить.

"Я нигде не видела доказательной статистики того, что происходит рост самоубийств среди онкобольных, или их уменьшение. Мне кажется, что повышение внимания СМИ к этой теме дало как положительные, так и отрицательные эффекты", - заявила "Интерфаксу" директор Первого детского хосписа "Дом с маяком" Нюта Федермессер, возглавляющая также благотворительный фонд "Вера".

Несмотря на статистику самоубийств среди людей с онкологическим диагнозом, они не являются и не должны являться пациентами психоневрологических диспансеров и стоять на учете у психиатров.

"Любого здравомыслящего человека, узнавшего о том, что у него неизлечимое заболевание, посещает мысль о самоубийстве. Любого. Это нормальная реакция на такую ситуацию", - говорит Нюта Федермессер.

Для оказания психологической помощи онкобольным специалистами Центра имени Сербского уже подготовлена специальная учебная программа для врачей онкологических учреждений по профилактике суицидального поведения и суицидов у онкобольных. На ее основе онкологи должны пройти курс обучения, в ходе которого научатся распознавать депрессии и иные суицидоопасные состояния, диагностировать суицидальное поведение. Психиатры могут научить определенным психотерапевтическим методам в лечении онкобольных. Программа подготовлена по инициативе и под руководством генерального директора Центра профессора Зураба Кекелидзе, являющегося также Главным психиатром Минздрава России, что дает надежду на ее скорейшее претворение в жизнь не только в Москве, но и в других регионах страны.

"Кроме того, нами подготовлена специальная программа для родственников пациентов, что даст возможность представить им необходимые психологические знания и умения, способствующие эффективности лечения своего больного родственника. Следует заметить, что эти программы выполнены исключительно по инициативе Центра имени В.П.Сербского", - отмечает Борис Положий.

Изменит ситуацию и введение в штаты крупных онкологических учреждений должности врача-психиатра-психотерапевта, но это решение должно принять руководство Минздрава. Важен вопрос назначения антидепрессантов в увязке с другими препаратами, включая анальгетики, назначаемыми онкобольному. Эта проблема и пути ее решения описаны в рекомендациях Всемирной организации здравоохранения, но в России ей фактически не занимаются, назначая обезболивающие, зачастую не изучив источник и причины боли.

"В России врачи не умеют лечить хронический болевой синдром, не знают, как сочетать лечение хронической боли с лечением прорывной боли, зачастую не знают, как отличить разные виды боли. Если не помогает банальное обезболивание, всегда назначат сначала трамал, и только если трамал неделю не помогает, тогда уж морфин, а про нейролептики, антидепрессанты, психотропные препараты и кортикостероиды вообще не думают. Врачи не хотят слышать, что боль – субъективный показатель, и только больной знает, как у него болит, и чтобы назначить лечение, надо сначала поговорить и задать правильные вопросы", - отмечает Нюта Федермессер.

Еще одним способом помощи обреченным людям являются хосписы. Когда пациент готовится к госпитализации в хоспис, врач знакомится с ним и его семьей, и для начала сопровождает больного на дому вместе с участковым врачом. В ходе общения с близкими становится ясно, каким образом они настроены в вопросе оказания дальнейшей помощи. Сами медики также оценивают, насколько нужно направление в стационар хосписа или можно оставаться под наблюдением его выездной службы.

"За то время, что наши сотрудники знакомятся с пациентом и его семьей, абсолютное большинство родных говорит: нам не нужна госпитализация — если вы так будете к нам приезжать, нас все устраивает. То есть хоспис как стационар нужен на самой последней стадии, а так большинство заинтересованы в качественном медико-патронажном обслуживании", - говорит Диана Невзорова.

Нюта Федермессер, считает, что из-за недостаточно развитых выездных служб в Москве есть очередь в хосписы, причем в каждый из восьми хосписов, расположенных в 11 столичных административных округах.

"В каждый, давайте смотреть правде в глаза, стоит очередь. Мы можем выбирать другие, мягкие термины для ее обозначения, например, называть "графиком госпитализации", но суть от этого не изменится — это очередь!", - говорит она.

По мнению Дианы Невзоровой, чтобы сбалансировать оказание паллиативной помощи необходимо работать над повышением ее качества именно в амбулаторно-поликлиническом звене. И сегодня в Южном округе Москвы на базе городской поликлиники № 2 стартовал пилотный проект, направленный на усовершенствование алгоритма ее оказания.

Что касается ситуации с обезболиванием, то, по мнению Федермессер, ситуация может постепенно улучшиться: руководство органов управления здравоохранением, как на федеральном, так и на московском уровне, утвердило документы, упрощающие выписку лекарств, но и тут всплывают непредвиденные проблемы.

Так, в январе этого года департамент здравоохранения Москвы издал приказ, позволяющий любому врачу любого профиля (включая участкового терапевта), увидевшего болевой синдром, сразу же выписать обезболивающее. Но выяснилось, что те же терапевты, в силу отсутствия практики, боятся ошибиться при назначении препаратов, поэтому стараются поступать, как раньше.

Приказ №1175 Минздрава РФ от 25 июня 2013 года, позволяющий врачу выписать рецепт пациенту, страдающему от боли любого происхождения, во многом остается на бумаге, и отличается от утвержденного руководством столичного здравоохранения. В московском документе указано, что врач может выписать препарат, в том числе обезболивающий, "сам или по решению врачебной комиссии". Этим часто и пользуются медики, боящиеся принимать самостоятельные решения.

"Вот как только в нормативном документе появляется это "или" - все, любой здравомыслящий врач перестрахуется. Затрудняя таким образом доступ пациента к обезболиванию", - утверждает Нюта Федермессер.

"Есть еще одна и притом существенная проблема — страх уголовного наказания и ригидность, и необразованность руководителей медицинских организаций и участковых врачей. Вот наш бич", - говорит Нюта.

Пока же врачи при назначении обезболивающих стоят перед выбором: "прославиться", если их пациент перестанет терпеть боль и шагнет в окно, или жить в ожидании проверки ФСКН и обвинений в нарушении законодательства по обороту наркотиков, благо прецеденты имеются. В результате больные по-прежнему вынуждены вести двойную борьбу: с болезнью и существующей системой.

"Во всем мире пациенты лечатся, и только у нас — борются с болезнью. Потому что при нынешней ситуации пациент или его родственники вынуждены именно бороться, чтобы получить адекватную медицинскую помощь", - резюмирует руководитель фонда помощи хосписам "Вера".

"Врач ходит под дамокловым мечом российского антинаркотического законодательства, которое не очень разумно учитывает потребности пациентов. Надо отдавать себе отчет, что обезболивание на терминальных стадиях — единственный способ облегчить страдания, и ставить здесь законодательные рогатки просто бесчеловечно. Хочется надеяться, что после резонансных самоубийств онкобольных, произошедших в последнее время, положение дел в этом отношении улучшится", - комментирует эту ситуацию Борис Положий.

Кроме того, многие российские врачи продолжают лечить от рака пациентов в той стадии заболевания, когда уже абсолютно понятно, что терапевтические и хирургические методы больше помочь не могут, и все, что остается – облегчить страдания в последние месяцы и дни жизни, перестав мучить больного тяжелыми препаратами.

"И слова, что врачи должны до самой смерти продолжать агрессивную терапию — это блеф, так быть не должно", - говорит Диана Невзорова.

Здесь свое слово должна сказать паллиативная медицина, направленная на помощь пациентам в терминальной стадии болезни, когда вылечить, к сожалению, уже нельзя. Принципы ее работы прописаны в приказе №187-Н "О порядке оказания паллиативной помощи взрослому населению", недавно утвержденном Минздравом. Но пока таких специалистов у нас фактически нет, хотя за рубежом специальность врача паллиативной помощи существует давно.

"Врач по паллиативной помощи не гериатр, не реабилитолог - это человек, который подключается, когда дело плохо. Когда нужно провести тяжелый разговор, назначить нестандартную терапию, несовместимую с нормальной практикой. У нас есть некие "схемы отчаяния", при которых пациентам назначаются "запредельные", как кажется врачам других специальностей, дозы лекарственных препаратов, или их странные комбинации. Хотя все эти схемы и комбинации разработаны и рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения", - поясняет Невзорова.

По мнению Нюты Федермессер, именно качественная паллиативная помощь может изменить ситуацию в стране.

Кроме того, важно сформировать запрос общества на услуги таких врачей, а для этого важно информирование, пока же мало кто знает и понимает, зачем нужны хосписы и как они могут помочь. "Сейчас московский Департамент потихонечку стал признавать необходимость информирования населения о том, где и какую паллиативную помощь можно получить", - говорит она.

Ситуация меняется, но пока со скрипом: помощь оказывается "в ручном режиме". Сотрудники департамента здравоохранения Москвы помогают в случаях нарушения прав пациентов, но в целом в России системной эту работу назвать Нюта Федермессер не может. Большинство пациентов по-прежнему не знают своих прав и остаются с болезнью один на один.

Контр-адмирал Вячеслав Апанасенко 7 февраля 2014 попытался покончить с собой, после чего в тяжелом состоянии был доставлен в больницу, где через четыре дня нахождения в коме скончался. Его дочь Екатерина Локшина сообщила журналистам, что ее отец страдал раком в терминальной стадии рака. За день до самоубийства родственники высокопоставленного офицера не смогли оформить документы для получения наркотического анальгетика, прописанного врачом.

18 марта того же года в проезде Досфлота в своей квартире совершил самоубийство бывший высокопоставленный офицер Генштаба Борис Саплин, болевший раком.

5 января 2015 года генерал-лейтенант ВВС в отставке Анатолий Кудрявцев, страдавший раком желудка 4 степени, покончил жизнь самоубийством, не выдержав боли, в своей квартире на Мичуринском проспекте. В предсмертной записке 77-летний офицер просил никого не винить в его смерти и объяснил, что ушел из жизни добровольно, так как не мог терпеть нестерпимую боль.

17 февраля 62-летний профессор сельхозакадемии имени Тимирязева, болевший раком, покончил с собой прямо в стенах ВУЗа.

18 марта утром 90-летний профессор Эдмунд-Михаил Люде, много лет проработавший в научном центре имени Бакулева, совершил суицид на Ленинградском проспекте, оставив предсмертную записку, в которой он просит никого не винить в своей смерти и сообщил, что устал бороться с онкологическим заболеванием.

5 мая психолог Михаил Кондратьев, являвшийся деканом факультета социальной психологии Московского городского психолого-педагогического университета добровольно ушел из жизни в своем подмосковном доме, также оставив предсмертную записку, в которой объяснил свой поступок усталостью от борьбы со смертельной болезнью.

27 мая в столице покончил с собой физик-ядерщик Алексей Калагин, страдавший злокачественной опухолью поджелудочной железы.