Стентирование трахеи при раке

Одновременное использование фотодинамической терапии совместно с применением стентирования позволяет получить наилучший результат при процедуре стенозирования просвета бронхов и трахеи. Стентирование представляет собой оперативное вмешательство по восстановлению просвета суженного участка дыхательных путей за счет установки стента. Данную операцию выполняют под интубационным наркозом, организуя искусственную вентиляцию легких через рот или трахеостому. После этого устанавливают опорный ларингоскоп. Для сохранения функции дыхания, больного переводят на аппарат ИВЛ.

Наиболее быстрым и эффективным способом установки стента является установка под контролем эндоскопа. Под контролем определяют нахождение стента по верхней границе, его расположения относительно патологического суженного участка, производят его расправление и при необходимости корректируют положение.

Установка металлических стентов проводится под контролем эндоскопа в том случае, когда нужно восстановить просвет дыхательных путей. Ежегодно число показаний к проведению подобной операции увеличивается. В случае развития осложнений пациенту могут быть установлены эндопротезы.

Фотодинамическая терапия

В участках опухоли, которые получили максимальную концентрацию вещества, происходят фотохимические реакции, имеющие высокую дозу токсичности. Эти реакции уничтожают раковые клетки, не затрагивая при этом здоровых участков тканей.

В процессе облучения фотосенсибилизирующей ткани опухоли происходит преобразование нетоксичного триплетного кислорода в синглетный кислород, который вызывает разрушение раковых клеток.

На степень токсичного эффекта влияет концентрация фотосенсибилизирующего компонента, а также глубина попадания света в ткань опухоли. Продолжительность процедуры рассчитывается сугубо индивидуально, в зависимости от клинической формы опухоли, ее структуры и места локализации.

Комбинированная паллиативная терапия онкологических новообразований бронхо-легочной системы выполнятся в несколько этапов:

• Фотодинамическая терапия, направленная на уничтожение опухоли и восстановление просвета пораженного участка дыхательных путей.
• Установка стента, который поможет восстановить функционирование пораженного участка дыхательных путей.

Результаты лечения пациентов

9 онкобольным установлены стенты трахеи, самораскрывающиеся. Еще двоим была произведена установка стентов с целью защиты от сужения просвета дыхательных путей после проведения эндоскопических манипуляций. В 3 случаях для проведения стентирования пациенту использовали бронхоскоп, а в 9 случаях стенты были установлены под контролем зрения через гибкий бронхоскоп. Во всех случаях установка стентов прошла успешно, и у пациентов не наблюдались осложнения. В среднем продолжительность действия процедуры длилась от 8 дней до 3 месяцев, в зависимости от цели вмешательства.

Результаты фотодинамической терапии при раке легких

16 онкобольным с опухолями бронхо-легочной системы в виде стеноза было проведено стентирование. Перед операцией пациенты проходили курс фотодинамической терапии с применением радохлорина в качестве фотосенсибилизатора. Средняя продолжительность жизни таких пациентов составляет от 9 до 11 месяцев, что в 1,5 раза выше, чем у пациентов, которым проводилось лишь симптоматическое лечение. Кроме этого, качество жизни пациентов, которым выполнялось стентирование, значительно улучшилось, благодаря восстановлению дыхательной функции и устранению симптомов гипоксии и выраженной одышки.

Заключение

Эндоскопическое стентирование трахеи при помощи самораскрывающихся стентов признано наиболее малотравматичным способом восстановления проходимости дыхательных путей. Основным показанием для продолжительного стентрирования трахеи является противопоказание к радикальному хирургическому вмешательству, когда необходимо восстановить функцию дыхательных путей.

Данная методика позволяет полностью восстановить проходимость дыхательных путей либо частично улучшить внешнее дыхание и повысить продолжительность и качество жизни пациентов. Согласно данным исследований, доказана эффективность использования фотодинамической терапии наряду со стентированием при раке легкого и трахеи.

Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за

- методы инновационной терапии;
- возможности участия в экспериментальной терапии;
- как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
- организационные вопросы.

После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.

На сегодняшний день все большую популярность в лечении стенозов различной этиологии приобретает процедура стентирования трахеи. Основным принципом данной манипуляции является восстановление и поддержание просвета дыхательных путей в течение длительного времени. При этом однозначного мнения о длительности нахождения стента в трахее нет, а в каждом случае тактика лечения разрабатывается индивидуально.

Показания для стентирования
Методы диагностики перед стентированием
Как проводится стентирование трахеи
Осложнения при стентировании
Последствия стентирования

Показания для стентирования

Восстановление просвета трахеи путем установки стента может понадобиться в следующих случаях:

Рецидивирующие стенозы трахеи.
Рак верхней и средней трети пищевода, который прорастает в стенку трахеи с формированием пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища.
Ятрогенные повреждения трахеи: пролежни из-за длительного стояния трахеостомы, в результате которых сформировались пищеводно-дыхательные свищи, травмы при проведении диагностических и лечебных манипуляций и т.д.
Злокачественные опухоли трахеи и других органов средостения и грудной клетки, которые обтурируют просвет органа.
Трахеомаляция — заболевание, при котором происходит размягчение опорных хрящей трахеи, в результате чего происходит уменьшение ее калибра. Стент нужно устанавливать при подобных изменениях в двух и более хрящах.

Следует отметить, что при участке стеноза трахеи протяженностью менее 2 см выполняют бужирование. Стриктуры, стенозы и опухоли размером более 2 см рекомендуется лечить стентированием.

Конструкция для стентирования подбирается всегда строго индивидуально. Существуют следующие разновидности стентов:

Силиконовый Т-образный стент.
Силиконовый самофиксирующийся стент Дюмона.
Нитиноловая саморасправляющаяся конструкция.

Зачастую стентирование является лишь подготовительным этапом к хирургическому лечению.

Методы диагностики перед стентированием

Перед проведением процедуры, пациент проходит обследование, в которое входят следующие методы:

Видеобронхоскопия — метод визуализации трахеи и бронхов, при помощи которого можно определить протяженность стеноза, размер опухоли и длину свищевого хода. При наличии опухоли, дополнительно берется биопсия.
Фиброэзофагоскопия — обязательный метод исследования пищевода, при котором можно выявить наличие эзофаго-трахеального свища или опухоли, которая, прорастая в стенку трахеи, сужает ее просвет.
Рентгенограмма пищевода с контрастированием для уточнения возможного свищевого хода.
Рентгенограмма органов грудной клетки.
В некоторых случаях (для уточнения распространенности онкологического процесса и др.) применяется компьютерная томография органов грудной клетки.

Если вмешательство является плановым, то пациент должен быть стабилизирован по всем сопутствующим заболеваниям. Дополнительно могут быть назначены консультации врачей других специальностей.

Как проводится стентирование трахеи

За день до процедуры необходимо ограничить употребление пищи и воды (последний прием пищи — вечером перед операцией). Другой специфической подготовки, как правило, не требуется.

Стентирование трахеи проводится в следующем порядке:

Общая анестезия.
Интубация трахеи при помощи опорного ларингоскопа. Для проведения искусственной вентиляции легких берется тонкий катетер, который нужно провести ниже участка сужения просвета трахеи.
Фиксация опорного ларингоскопа.
Введение фибробронхоскопа для дополнительного определения границ стеноза.
Установка доставляющего устройства стента в трахею под постоянным видеоконтролем.
Стент подводится по доставляющему устройству к наиболее удаленному краю стеноза трахеи, затем с конструкции снимается специальная оболочка, после чего стент расправляется.

Контрольное обследование проводится на следующие сутки после процедуры. Следующая фибробронхоскопия показана через месяц, затем — каждые три месяца.

Осложнения при стентировании

Установка стента в трахею может привести к следующим осложнениям:

Травмы трахеальной стенки (прободение, разрыв).
Кровотечение (особенно во время установки стента при злокачественных поражениях пищевода и трахеи).
Смещение конструкции.
Аспирационные пневмонии.
Болевой синдром после стентирования.
Пневмоторакс и пневмомедиастинум — скопление воздуха в плевральной полости и средостении. Данные осложнения возникают вследствие перфорации стенки трахеи в ходе стентирования.

Последствия стентирования

Восстановление проходимости трахеи с помощью стента, чаще всего, не является окончательным методом лечения той или иной патологии. В среднем, конструкция устанавливается на 3 −5 месяцев, как этап подготовки к хирургическому вмешательству. Эндостентирование трахеи на более длительный срок показано при невозможности радикального (хирургического) лечения.

На заглавную

О журнале

Поиск

Эндоскопическое стентирование трахеи

В статье представлены результаты эндоскопического стентирования трахеи за период с 2002 по 2012 год в РКОД 64 пациентам по поводу доброкачественных (33) и злокачественных (31) заболеваний трахеи под наркозом. Раскрываются вопросы о показаниях к стентированию, рисках и алгоритме ведения таких больных путем оптимизации диагностической и хирургической тактики.

The results of endoscopic stenting of the trachea in the period from 2002 to 2012 in the ROCD regarding 64 patients for benign (33) and malignant (31) diseases of the trachea under anesthesia are presented. Issues of the indications for stenting, risks and management of these patients, algorithm by optimizing diagnostic and surgical approach are disclosed.

Стентирование трахеи — актуальный вопрос современной эндоскопии. Этот метод применяется при различных заболеваниях — доброкачественные стенозы (осложнения после ИВЛ, манжетные резекции и после трансплантации), злокачественные стенозы (онкологические заболевания собственно трахеи, сдавления извне, вызванные опухолями средостения), посттравматические стенозы и пороки развития 5. Описаны случаи применения стентов при стенозах, вызванных туберкулезом бронха, радиотерапией, инородным телом, бронхомаляции [6].

В настоящее время сохраняется определенный контингент пациентов, для которых протезирование трахеи и ее бифуркации остается единственно возможным вариантом как этапного, так и окончательного вида лечения [3, 7-9]. В то же время не отработан оптимальный алгоритм установки трахеальных стентов. Нет единого мнения в алгоритме действий перед стентированием. Какие методы восстановления просвета предпочтительней и безопасней для пациента? Разные авторы предлагают различные варианты непосредственно процесса стентирования [2, 10, 11]. Нет однозначного ответа о длительности нахождения стента в трахее [4, 11].

В работе поставлены следующие задачи:

Отработать оптимальный и безопасный способ расширения и поддержания просвета трахеи.
Оптимизировать методику стентирования с учетом как этиологии стеноза трахеи, так и преморбидного фона.
Разработать оптимальные сроки нахождения стента в трахее, показания для удаления стента и рестентирования.

Материалы и методы

В условиях Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ пациентам со стенозами дыхательных путей выполняется стандартный алгоритм обследования.

Видеобронхоскопия для определения протяженности и локализации стеноза либо фистулы.
Видеоэзофагоскопия с морфологическим исследованием биоптатов (при наличии фистулы).
Контрастная рентгенография пищевода для дополнительной топической диагностики фистулы.
Рентгенография органов грудной клетки.
По показаниям — КТ органов грудной клетки и брюшной полости.

При выявлении непротяженного стеноза менее (2 см) проводится бужирование стеноза пищеводными бужами под местной анестезией через ригидный бронхоэзофагоскоп. При рецидиве стеноза выставляются показания для стентирования. При наличии экзофитного компонента решается вопрос о возможности эндоскопической реканализации. Эндоскопическая реканализация проводится тремя методами:

Петлевое удаление опухоли с целью тотальной биопсии и решения вопроса о дальнейшей тактике.
Лазерная деструкция опухоли после морфологической верификации.
Аргоноплазменная деструкция опухоли после морфологической верификации.

Показанием для эндоскопической реканализации трахеи является стеноз просвета трахеи (в диаметре менее 0,5 см), не позволяющий провести бронхоскоп за стеноз и доставляющее устройство стента.

Рисунок 1. Рубцовая стриктура нижней трети трахеи после трахеостомии

Рисунок 2. Эзофагореспираторная фистула

Рисунок 3. Метастатическое поражение лимфатических узлов со стенозом трахеи и главных бронхов

Показаниями для стентирования являются:

Часто рецидивирующие доброкачественные стенозы трахеи (рис. 1).
Рак верхней и средней трети пищевода с прорастанием в просвет трахеи с формированием эзофаго-трахеального или эзофаго-бронхиального свища (рис. 2).
Пищеводно-респираторные свищи доброкачественного происхождения (пролежни, возникшие в результате длительного использования трахеостомической или интубационной трубок, а также ятрогенного повреждения трахеи).
Злокачественные опухоли и метастатическое поражение органов средостения с вторичным поражением и стенозом трахеи (рис. 3).
Трахеомаляция более 2 колец трахеи.

С 2002 года в Республиканском онкологическом диспансере используются саморасправляющиеся стенты и внедрен новый алгоритм процедуры стентирования трахеи. Пациенту проводится интубация с помощью опорного ларингоскопа. Ниже участка стеноза заводится тонкий катетер для высокочастотной искусственной вентиляции легких. Затем устанавливается опорный ларингоскоп. Затем заводится бронхофиброскоп для определения проксимальной и дистальной границы стеноза. После определения границ под визуальным контролем заводится доставляющее устройство стента. При наличии извитого канала стеноза заводится струна — проводник и по струне заводится доставляющее устройство стента. Под визуальным контролем стент устанавливается на уровень дистальной части стеноза, затем оболочка доставляющего устройства снимается — стент расправлен (рис. 4).

Рисунок 4. Стент расправлен

После имплантации стента эндоскопический контроль осуществляется через 1 сутки, через 1 месяц и затем каждые 3 месяца. При наличии доброкачественных стенозов стент находится до того момента пока на стенте не сформируется каркас и стент не будет баллотировать в просвете (рис. 5).

Рисунок 5. Стент находится ниже уровня рубцового стеноза и свободно баллотирует в просвете

Среди постимплантационных осложнений большинство авторов отмечают следующие:

Перфорация или надрыв слизистой стенки трахеи.
Миграция стента.
Кровотечения.
Аспирация во время имплантации.
Аспирационные пневмонии.
Кратковременное повышение температуры тела.
Боли после имплантации.
Пневмоторакс.
Пневмомедиастинум.

За последние 10 лет проведено 64 стентирования саморасправляющимися стентами у больных с различной патологией (табл. 1).

Причины стентирования и характер проведенных вмешательств

+7(925)191-50-55

Большое количество пациентов с первично выявленным раком приходят к врачу уже на поздних стадиях заболевания, когда опухоль не только проявила себя, но и дала различные осложнения. Прерогативой в лечении таких людей является купирования острых симптомов прежде, чем будет осуществлено хирургическое вмешательство, непосредственно связанное с онкологическим процессом.

Специалисты Европейской клиники хирургии и онкологии уже много лет оказывают помощь в сложных случаях и, даже если удаление опухоли невозможно, то по крайней мере они сделают все для улучшения самочувствия и продления жизни больного.

Одной из методик паллиативной помощи является стентирование полых органов, которые сужены в результате опухолевого или какого-либо другого процесса. Этот способ является очень быстрым и эффективным решением многих проблем, хотя и не избавляет от основного заболевания. Тем не менее, он существенно облегчает страдания пациентов и имеет много хороших отзывов.

Установку стентов практикуют для сосудов, желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и трахеобронхиального дерева. Во всех случаях стент способен устранить дисфункциональные расстройства, связанные с обтурацией или стенозом органа. Хирурги Европейской клинике давно и успешно применяют стентирование в своей профессиональной деятельности.

+7(925)191-50-55

г. Москва, Духовской переулок, 22б

Чаще всего необходимость стентирования возникает в случае центрального рака легких, который прорастает в просвет трахеи и бронхов. Реже этот метод используют для коррекции последствий длительной искусственной вентиляции легких, когда на уровне трахеотомической трубки формируются соединительнотканные разрастания, которые сужают трахею изнутри. Стентирование также показано при образовании свищей между дыхательным и пищеварительным трактами.

Ежегодно во всем мире регистрируют порядка одного миллиона новых случаев рака легких, который занимает в структуре всех онкологических заболеваний 12% от всех случаев рака. Изолированный рак трахеи встречается примерно в 5% различных видов опухолей. Особенностью рака дыхательных путей является частое стенозирование их просвета растущей опухолью. Иногда трахея и бронхи бывают сдавлены гипертрофированными лимфоузлами.

Изобретения эндоскопического метода диагностики и лечения дало в руки хирургов бесценный инструмент, который можно использовать для манипуляций, не относящихся к так называемой большой хирургии, но которые дают возможность эффективно осуществлять лечебное воздействие в том числе в просвете дыхательных путей. Раньше цель лечения достигалась посредством обширных полостных операций, которые имели большое количество противопоказаний, осложнений и нередко заканчивались летально.

Появление стентирования заметно улучшило перспективы пациентов, поскольку позволяло быстро устранять дыхательную недостаточность и восстанавливать нормальную оксигенацию организма. Этот способ был очень полезен, когда не было возможности провести основную операцию по удалению опухоли, например, в случае противопоказаний. Хирурги получали выигрыш во времени, в течение которого могли подготовить пациента к предстоящему вмешательству.

Другим вариантом могли быть большие ожидания от предстоящей химиотерапии или лучевого воздействия, которые, по плану врачей могли заменить операцию. Для безнадежных пациентов, у которых рак инвазировал в другие анатомические области, дал метастазы и другие осложнения, стентирование позволяло существенно облегчить их страдание и продлить жизнь за счет устранения кислородного голодания.

Сама процедура стентирования заключается в установке стента в суженный канал полого органа. Чаще всего современный стент изготовлен из сплава никеля и титана и покрыт составом, который препятствует прилипанию микроорганизмов и прорастанию клеток сквозь ячеистую стенку конструкции.

Местом установки стента в дыхательных путях могут быть трахея и крупные бронхи. Обычно перед стентированием человек сдает анализы, как при обычной операции, поскольку вмешательство инвазивное. Необходимо собрать общие анализы крови и мочи, биохимию крови, коагулограмму, тесты на ВИЧ, маркеры гепатитов, сифилис. Дополнительно делают рентгенограмму грудной клетки, ЭКГ, эндоскопию трахеобронхиального дерева.

Процедура установки стента несложная, занимает не более 45 минут. Осуществляют ее под внутривенным наркозом и человек ничего не помнит и не чувствует. В случае со стенозом, возникшим на фоне искусственной вентиляции легкого, часто прибегают к предварительной баллонной дилатации, которая растягивает суженный участок. Сама манипуляция может предваряться введением рентгеноконтрастной метки, которая отмечает уровень, на который необходимо ввести стент. Всю процедуру осуществляют под контролем эндоскопа и рентгеноконтрастного телевидения, благодаря которому хорошо видно стент, метку и стенки трахеи.

Благодаря своей ячеистой структуре стент хорошо фиксируется к слизистой трахеи и не демонстрирует тенденции к смещению и миграции. Контейнер из-под стента извлекают, и процедура заканчивается.

Как правило, стентирование не дает осложнений. Но иногда могут быть кровотечения из поврежденного сосуда в толще опухолевой ткани. В редких случаях бывает перфорация трахеи, образуются свищи с пищеварительным трактом. Прогрессирующий рост опухоли может обходить стент сверху и снизу и вызывать повторную обтурацию или стеноз. Тем не менее, эти случаи достаточно редки, а альтернативой стентированию могут быть только более серьезные методы: полостная операция, электро- и лазерная коагуляция, химио- и радиотерапия. Но они не решают проблему столь быстро и эффективно, как стентирование.

Рассматриваемый метод давно и широко используется в Европейской клинике. Здесь устанавливают высококачественные стенты от ведущих мировых производителей, что вкупе с блестящим профессионализмом хирургов позволяет минимизировать все возможные риски и осложнения. Лечение в Европейской клинике оставляет только положительные отзывы со стороны бывших пациентов.

+7(925)191-50-55

г. Москва, Духовской переулок, 22б

+7(925)191-50-55 - европейские протоколы лечения в Москве

В процессе стентирования дыхательных путей наблюдаются осложнения трех видов: нарушение проходимости стентов в связи с налипанием мокроты на внутреннюю их поверхность и ростом грануляций у их концов, а также смещение стентов.

При бронхоскопии выявлено сужение на границе верхней и средней третей трахеи протяженностью до 4,0 см с диаметром 0,5 см (рис. 1.73, а). 7 сентября в связи с прогрессированием дыхательной недостаточности и наличием противопоказаний к радикальной операции (двусторонний гнойный плеврит) произведена эндоскопическая лазерная реканализация трахеи и введен отечественный аналог стента Дюмона длиной 5 см с внутренним диаметром 14 мм.

После стентирования дыхание стало свободным; на фоне противовоспалительного лечения состояние больного улучшилось, легкие расправились, плевральные дренажи были удалены. 16 октября больной был выписан, а 24 октября повторно госпитализирован в связи с затруднениями дыхания и экспекторации. При трахеоскопии обнаружены массивные грануляционные разрастания у дистального конца стента, в связи с чем последний был извлечен, грануляции удалены с помощью лазера и перекрыты более длинным (6 см) стентом. В удовлетворительном состоянии больной был выписан из клиники.

Состояние при поступлении средней тяжести, отмечается выраженное стридорозное дыхание. 17 января при бронхоскопии выявлены смещение стента к бифуркации трахеи и рецидив стеноза на старом месте диаметром около 0,6 см (рис. 1.73, в). Произведена реканализация трахеи и коррекция положения стента. Через 5 дней вновь появился сильный приступ кашля с последующим затруднением дыхания. 23 января при бронхоскопии вновь отмечено смещение стента в дистальном направлении и выявлен рубцово-грануляционный стеноз диаметром около 0,8 см. В экстренном порядке выполнена реканализация трахеи тубусом бронхоскопа, стент подтянут на прежнее место. Через 3 сут стент извлечен в плановом порядке для подготовки трахеи к радикальной операции.

Грануляции были частично срезаны тубусом бронхоскопа, частично удалены кусачками, просвет трахеи восстановлен до диаметра около 1 см. Стент было решено не вводить. Однако вскоре после окончания эндоскопического вмешательства стала нарастать дыхательная недостаточность, в связи с чем больной был интубирован и переведен на ИВЛ. На следующий день был вновь введен аналог стента Дюмона, после чего затруднения дыхания исчезли.

Однако через 11 сут после введения стента вновь появилось затрудненное дыхание и при бронхоскопии выявлено, что над проксимальным концом стента нависает грануляционная ткань, нарушающая его проходимость, а сам стент смещен в дистальном направлении. Стент был подтянут на место, однако через 4 дня больной снова отметил затрудненное дыхание и при обследовании выявлено наличие грануляционной ткани у дистального конца стента, за счет которой просвет трахеи уменьшился на треть. Стент извлечен, просвет трахеи восстановлен механическим способом.

Однако через 6 сут трахея вновь сузилась до 0,6 см за счет рубцевания и роста грануляционной ткани (рис. 1.73, д). 20 февраля выполнена радикальная операция: циркулярная резекция рубцово-измененного участка трахеи длиной 5 см. Послеоперационный период протекал гладко. При контрольной видеотрахеоскопии на 7-е сутки после операции проходимость трахеи полностью восстановлена. Сохраняется умеренно выраженная воспалительная инфильтрация в области анастомоза (рис. 1.73, е). Больной выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре в сентябре 2002 г. жалоб не предъявляет.

Как видно из приведенного наблюдения, больным со стентом в трахее необходимо уделять особое внимание в связи с возможными осложнениями, каждое из которых может оказаться роковым. Выраженная реакция слизистой оболочки трахеи на инородное тело в виде роста массивных грануляций в приведенном наблюдении, очевидно, являлась следствием индивидуальных особенностей организма больного, скопление густой мокроты в просвете стента было связано с нерегулярностью ингаляций раствора флуимуцила, а причиной смещения стентов обоих типов, по всей вероятности, были неправильный их выбор по размеру и излишне активное поведение больного.

В заключение мы считаем важным отметить, что бронхоскопические операции требуют значительного опыта хирургабронхолога и координированной работы всего медицинского персонала, высококвалифицированного анестезиологического обеспечения, качественной и надежно работающей аппаратуры. Они могут выполняться только в условиях специализированных торакальных хирургических отделений, располагающих достаточным опытом выполнения открытых операций на трахее и легких при постоянной готовности операционной к экстренному вмешательству в случае развития того или иного осложнения, угрожающего жизни больного.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус

Стентирования в эндоскопическом центре Клинического онкологического диспансера проводятся с 2000 года. За короткий промежуток времени эта методика лечения стенозов трахеи, пищевода и кардии претерпела значительную эволюцию и прочно вошла в лечебный алгоритм. Наряду с этим стентирование активно используется для лечения пациентов с эзофаго-респираторными фистулами злокачественного/доброкачественного происхождения.

Дистанционная лучевая терапия приводит к воспалению стенки пищевода, отёку и нарастанию дисфагии. Помимо этого эффект от данного вида лечения не всегда продолжительный. Внутрипросветное облучение оказывается эффективным, но по продолжительности эффект сравним с дистацирнным лечением. Помимо этого, для проведения внутриполостного облучения проходимость по пищеводу должна быть сохранена. Химиотерапия обладает спорным эффектом. Иногда положительный результат даёт сочетание химиотерапии с лазерным облучением.

В эндоскопическом центре МЗ РТ показаниями для стентирования пищевода и кардиоэзофагеальной зоны являются:

1. Сужение просвета пищевода и кардиоэзофагеальной зоны диаметром менее 0,7 см., обусловленное стенозирующим раком, у неоперабельных пациентов, с прогнозом продолжительности жизни более 3 мес.

2. Рак верхней и средней трети пищевода с прорастанием в просвет трахеи с формированием пищеводно-трахеального свища.

3. Пищеводно-трахеальные свищи доброкачественного происхождения (пролежни, возникшие в результате длительного использования трахестомической или инту-бационных трубок, а так же ятрогенного повреждения трахеи).

4. Злокачественные опухоли и метастатическое поражение органов средостения с вторичным поражением, либо сдавлением пищевода извне.

5. Рецидивы рака желудка (после гастрэктомии, проксимальной резекцией желудка) с развитием злокачественной стриктуры в зоне пищеводно-кишечного либо пищеводно-желудочного анастомозов (продолженный рост опухоли), а так же в ложе удаленной опухоли.

В подавляющем большинстве случаев перед имплантацией стента необходимо проведения реканализации и восстановление просвета до диаметра, соответствующего диаметру проводника, доставляющего устройства стента. Для этого применяются эндоскопические методы реканализации просвета пищевода: баллонная дилатация, бужирование, диатермокоагуляция игольчатым электродом, лазерная деструкция.

Показания к проведению реканализации:

1. Стриктура просвета пищевода и кардиоэзофагеальной зоны диаметром менее 0,7 см., обусловленная стенозирующим раком у неоперабельных пациентов.

2. Стриктуры пищеводных соустий после радикального оперативного лечения рака пищевода и кардиоэзофагеальной зоны.

Перед проведением стентирования проводится:

1. Сбор анамнеза.

2. Рентгенография пищевода и желудка с барием.

3. Видеоэзофагогастродуоденоскопия с морфологической верификацией процесса.

4. Фибролариготрахеобронхоскопя с морфологической верификацией процесса.

5. Рентгенография органов грудной клетки.

6. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

7. Компьютерная томография органов брюшной полости.

8. ЭКГ (по показаниям эхокардиоскопия)

9. Консультации смежных специалистов (терапевта и др

Стенты доставлялись к участку стеноза на пищеводном буже. И имели ряд недостатков: фиксированный диаметр, недостаточную эластичность, сложную методику установки стента в просвет пищевода, выраженный и длительный болевой синдром после манипуляции. Контроль за состоянием стенки пищевода непосредственно в момент имплантации отсутствовал. Помимо всего прочего, небольшой внутренний диаметр стента (до 0,6 см) не позволял пациентам адекватно питаться. Успехи и осложнения показаны в табл. 1

Таблица 1. Имплантации ригидных силиконовых пищеводных стентов

Патология	Имплантации		Всего
Патология	Успешные	Осложнения	Всего
Рак пищевода	5	-	5
Рак кардии	3	-	3
Продолженный рост опухоли*	5	1**	5
Доброкачественные стриктуры	-	-	-
Общее количество	13	1	-
*после гастрэктомии; "перфорация ГЭА - еюностомия

С 2002 по 2005 год мы имплантировали пищеводные стенты Polyflex Stent, Rusch. Они имели значительное количество преимуществ по сравнению с выше описанной моделью. Имели канал для проведения по струне проводнику, но само доставляющее устройство имело диаметр до 1,2 см, что не позволяло проводить эндоскопически ассистировные имплантации. Олива доставляющего устройства достаточного острая и имела значительные размеры. Конструкция предусматривала обязательное извлечения оливы, что в ряде случаев привело к частичной миграции стента. Это осложнение удавалось исправить эндоскопически. После имплантации проводился рентгенологический контроль.

Таблица 2. Имплантации эзофагеальных стентов Polyflex Stent, Rusch

1 (миграция) - извлечен

Рецидив в ложе опухоли

*(подозрение на перфорацию) - госпитализирован, пролечен консервативно

В настоящее время в эндоскопическом центре РКОД МЗ РТ выполняются эндоскопически ассистировные имплантации FerX - ELLA Esophageal Stent - Boubella и Boubella Е.

Для стентирования мы используем видеоцентр Olympus V-70 со стандартным рабочим каналом 2,8 мм. После верификации процесса проводится восстановления просвета до диаметра, достаточного для заведения проводника, доставляющего устройства.

Наиболее эффективным методом восстановления просвета считаем бужирование пищеводными бужами. В отдельных случаях сочетаем бужирование с лазерной либо аргоно-плазменной коррекцией просвета. Затем через рабочий канал видеогастроскопа заводится ультражесткий проводник длинной 200-250 см., который заводится ниже дистальной части стеноза. Затем по струне-проводнику под визуальным контролем видеогастроскопа заводится доставляющее устройство стента.

Контролируются верхняя и нижняя границы, после этого оболочка доставляющего устройства стягивается. Стент расправляется, проводится визуальный осмотр зоны имплантации и степени его раскрытия.

Имплантации FerX-ELLA Esophageal Stent представлены в табл. 3.

Таблица 3. Имплантации FerX-ELLA Esophageal Stent.

Рецидивы рака после операций

Обязательным условием является рентгенологический контроль после имплантации. Сводные данные по всем имплантациям пищеводных стентов представлена в табл. 4

Таблица 4. Имплантированные пищеводные стенты

FerX-ELLA Eso-phageal Stent

Стентирование трахеи в эндоскопическом центре Клинического онкологического диспансера проводится так же на протяжении последних 9 лет. Показания к стентированию трахеи:

1. Улучшение качества жизни пациентов со стенозами трахеи.

2. Неоперативное разобщение пищеводно-респираторных фистул у соматически тяжелых пациентов.

Неопределенность в том, кто должен заниматься пациентами со стенозами трахеи и эзофаго-респираторными фистулами заставляет пациентов длительное время дышать через трахеотомическую канюлю либо питаться через гастро-/энтеростому. Дыхание через трахео-стому вызывает воспалительные изменения в трахеобронхиальном русле. А питание через гастро-/энтеростомы значительно ухудшает качество жизни пациентов и ведет к кахексии.

Помимо вышеперечисленного, хирургические методы лечения сопровождаются значительным количеством осложнений и высокой послеоперационной летальностью (по данным разных авторов до 20%), а также сопровождаются длительным пребыванием пациентов в стационаре.

Алгоритм обследования пациентов: После объективного осмотра пациентам проводятся следующие исследования:

1. Фибробронхоскопия для определения протяженности и локализации стеноза либо фистулы.

2. Фиброэзофагогастроскопия с морфологическим исследованием биоптатов.

3. УЗИ органов брюшной полости.

4. Контрастная рентгенография пищевода для дополнительной топической диагностики фистулы

5. Рентгенография органов грудной клетки.

6. По показаниям - КТ органов грудной клетки и брюшной полости.

Наиболее полную и достоверную информацию о возможности проведения стентиро-вания дает эндоскопическое исследование. Эндоскопия позволяет детализировать уровень поражения, протяженность и соотношения с окружающими органами при наличии фистулы.

Необходимым подготовительным этапом перед проведением стентирования при наличии стеноза является эндоскопическая реканализация. Восстановление просвета производится следующими методами: баллонная дилатация, бужирование, диатермокоагуляция игольчатым электродом, лазерная или аргоноплазменная деструкция

Показания к эндоскопической реканализации стенозов трахеи:

Стеноз просвета трахеи (в диаметре менее 0,5 см), не позволяющий провести бронхо-скоп за стеноз, и доставляющее устройство стента. Показания к стентированию:

1. Часто рецидивирующие доброкачественные стенозы трахеи.

2. Рак верхней и средней трети пищевода с прорастанием в просвет трахеи с формированием эзофаго-трахеального или эзофаго-бронхиального свища.

3. Пищеводно - респираторные свищи доброкачественного происхождения (пролежни, возникшие в результате длительного использования трахестомической или ин-тубационных трубок, а так же ятрогенного повреждения трахеи.

4. Злокачественные опухоли и метастатическое поражение органов средостения с вторичным поражением и стенозом трахеи.

Так же определяются границы для установки стента при эзофаго-респираторных фистулах. Затем доставляющее устройство проводится к месту стеноза или эзофаго-респираторной фистуле. Параллельно заводится фибробронхоскоп. Под контролем зрения определяется верхняя граница стента и его положение по отношению к патологически измененному участку, проводится расправление стента, при необходимости коррекция его положения.

С 2002 года для стентирования трахеи в нашей клинике использовались саморасправляющиеся стенты Polyflex Stent, Rusch.

На протяжении последних полутора лет мы проводим стентирование стентами M.I.Tech. Одно стентирование стентами M.I.Tech произведено стент-стент ввиду трахеома-ляции длиной - 10,0 см.

Мы не получили ни одного осложнения. Практически все пациенты отмечали дискомфорт после имплантации, который купировался во временном промежутке от суток до 10 дней под действием анальгетиков.

В заключение следует подчеркнуть, что стентирование стенозов пищевода, кардии, трахеи и эзофаго-респираторных фистул является сложной и актуальной задачей практической медицины. Для успешного ее решения должен применяться индивидуальный подход к выбору способа лечения.

Могут применяться новые современные методики улучшающие качество жизни пациентов и дающие хороший лечебный эффект. Наиболее передовым методом является стенти-рование - как наименее травматичное и весьма эффективное вмешательство.

Читайте также: