Стентирование кисты поджелудочной железы

Стентирование желчных протоков — это малоинвазивное хирургическое вмешательство, которое применяется для восстановления проходимости желчных протоков (ЖП) и предотвращения его повторной обтурации (закупорки).

Непроходимость желчного протока могут вызвать различные заболевания, но чаще всего это злокачественные новообразования гепато-билиарной системы, желчно-каменная болезнь, пороки развития. При невозможности нормального выделения желчи, развивается механическая желтуха — грозное состояние, которое оказывает влияние на весь организм и при отсутствии лечения может привести к летальному исходу.

Главными методами устранения непроходимости ЖП является установка стента (металлического каркасного устройства) в место сужения протока. Он поддержит стенки в расправленном состоянии и обеспечит нормальный дренаж желчи.

В настоящее время используются самораскрывающиеся металлические и пластиковые стенты. Пластиковые конструкции менее долговечные и надежные, средний срок их эксплуатации составляет около 3-х месяцев. В онкологии получили широкое распространение элютированные стенты, которые имеют лекарственное покрытие, предотвращающее прорастание в его просвет опухоли.

Показания
Противопоказания к стентированию желчных протоков
Подготовка к процедуре
Разновидности стентирования
Результат
Возможные осложнения
Альтернативы

Показания

Злокачественные опухоли гепато-билиарной системы:
- Рак печени.
- Рак 12-перстной кишки.
- Рак фатерова сосочка.
- Рак поджелудочной железы.
- Метастазы в печень и гепато-дуоденальную связку.
Стенозы и стрикруры желчевыводящего протока, возникшие в результате пороков развития или предыдущих хирургических вмешательство на органах гепато-билиарной системы.
Синдром Мириззи.

Противопоказания к стентированию желчных протоков

Распад опухоли с развитием кровотечения.
Выраженный стеноз желчного протока, при котором к нему невозможно подвести эндоскопические хирургические инструменты.
Наличие кишечной непроходимости (операции проводятся после купирования данного состояния).

Подготовка к процедуре

В рамках подготовки к стентированию ЖП пациент проходит комплексное обследование, которое включает ряд лабораторных анализов и инструментальных методов исследования:

Общий и биохимический анализы крови.
Коагулограмма — анализ, который отражает работу кровесвертывающей системы.
Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих протоков.
Ретроградная холангиография — исследование проходимости ЖП.

При необходимости проводится КТ и/или МРТ, которые позволят уточнить продолжительность стеноза и лучше спланировать проведение операции.

Разновидности стентирования

В настоящее время существует несколько техник стентирования ЖП. Одни предполагают проведение всех манипуляций через просвет 12-перстной кишки. Такое вмешательство называется эндоскопическое стентирование, поскольку предполагает использование эндоскопической техники. Также стент может устанавливаться с помощью чрескожной пункции желчного протока под контролем УЗИ.

Эндоскопическое стентирование выполняется во время проведения фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Сначала производится осмотр поверхности 12-перстной кишки и фатерова сосочка (места выхода общего желчного протока). После чего, в просвет протока вводится проводник, внутри которого находится стент в сложенном состоянии. Он доставляется непосредственно к месту стеноза и только после контроля правильности установки, его расправляют. Контроль осуществляют с помощью рентгена. Если имеется очень сильный стеноз, проводят балонную дилятацию протока, это позволит расширить его просвет и правильно установить стент.

Сначала под контролем УЗИ производится пунктирование желчного протока. УЗИ поможет определить расширенные желчные протоки и безопасно ввести иглу в их просвет.

Далее производят дренирование и санацию протока. Затем к месту стеноза подводят специальный инструмент — интродьюсер. Он расширит проток и будет поддерживать его в таком состоянии, пока не установят стент. Стентирование производится обычным способом. В сложенном состоянии его подводят к месту стеноза, проверяют правильность расположения и только после этого производят его раздувание и фиксацию.

Результат

После проведения стентирования ЖП, восстанавливается пассаж желчи по желчным путям, и она может опять поступать в просвет кишечника. Постепенно будут уходить симптомы желтухи, снизится уровень билирубина, нормализуется пищеварение.

Возможные осложнения

Кровотечения. Причиной развития кровотечения может быть нарушение функции свертывания крови из-за длительной желтухи, повреждение измененной опухолью стенки протока, смещение стента во время или после установки, повреждение кровеносных сосудов во время чрескожной пункции.
Инфекционные осложнения. Из-за застоя желчи происходит активное размножение патогенной флоры, в частности анаэробной микрофлоры. Благодаря высокому давлению в желчных протоках, развивается холангио-венозный рефлюкс, при котором инфицированная желчь попадает в кровоток. Ситуация усугубляется иммунологическими нарушениями, которые возникают на фоне желтухи. В целом, чем дольше существует холестаз, тем выше инфекционные риски.
Образование желчного затека — попадания желчи в брюшную полость. Причинами тому может быть высокое давление и нарушение целостности желчных протоков, нарушение целостности капсулы печени при проведении многократных поисковых пункций. Поскольку при механической желтухе желчь со временем инфицируется, при ее попадании в брюшную полость развивается такое грозное осложнение, как перитонит.
Нарушение проходимости стента. Такие ситуации могут возникнуть при смещении стента, его инкрустрации желчными конкрементами, а также при прорастании опухоли внутрь его просвета. В любом из этих случаев требуется повторная операция.

Альтернативы

Как правило, стентирование желчных протоков при онкологии является временной процедурой. В большинстве случаев опухоль продолжает расти и ситуация обтурации возникает вновь. Это приводит к необходимости рестентирования и/или проведения полноценных операций на гепатобилиарной системе с удалением новообразования или наложением обходных анастамозов для желчеотведения.

Рубрика: Медицина

Дата публикации: 25.05.2015 2015-05-25

Статья просмотрена: 725 раз

Актуальность. Наиболее частым осложнением острого панкреатита, развивающимся у 20–60 % пациентов, перенесших деструктивный панкреатит, являются псевдокисты поджелудочной железы (ПЖ) [4, 8, 10]. При деструктивных формах острого панкреатита и травме ПЖ кисты формируются в 50–92 % наблюдений [6]. Хронический панкреатит осложняется формированием кистозных образований в 20–40 % случаев [1, 2].

Частота осложнений и летальность при псевдокистах ПЖ сохраняется на высоком уровне. Инфицирование содержимого кист в среднем составляет 20 %, при этом послеоперационная летальность варьирует от 28 до 67 %. Частота аррозивного кровотечения в полость кисты, брюшную полость или желудочно-кишечный тракт составляет 1,6–20 %. Перфорация кист в свободную брюшную полость, сальниковую сумку или полый орган достигает 20 % от числа всех осложнений. Наиболее опасной формой этого осложнения является прорыв кисты в брюшную полость с развитием перитонита, что наблюдают у 5–15 % больных. Сдавление различных отделов желудочно-кишечного тракта кистами ПЖ возникает в 3–4 % случаев [3, 6, 7].

Выделяют три основных варианта хирургического лечения кист ПЖ: резекция с удалением части поджелудочной железы или цистэктомия в изолированном варианте, наружное или внутреннее дренирование [9]. Все эти опреации достаточно травматичны, сопряжаны с риском возникновения интра- и послеоперационных осложнений, продолжительным периодом стационарного и поликлинического периодов лечения. Формированием длительно функционирующего наружного панкреатического свища [5, 6, 9].

В настоящее время все большую актуальность приобретают методы малонвазивных вмешательств при кистах ПЖ: чрезкожные пункции с установкой катетера в полость кисты под контролем УЗИ или КТ, а также выполнение внутреннего эндоскопического (транслюминального) дренирования. [2, 10, 11].

При псевдокистах, локализующихся в области головки поджелудочной железы и диаметре до 5 см, имеющих связь с протоковой системой органа возможна транспапиллярная эндоскопическая установка дренажа в полость кисты. По данным различных авторов пункционно-дренирующие вмешательства под контролем лучевых методов диагностики и эндоcкопии приводят к окончательному выздоровлению от 11,8 до 69,6 %. [2, 5, 6, 8, 9,10]

В России эндоскопическая цистогастростомия впервые была выполнена 2 февраля 1986 г. [11]. В настоящее время транслюминальное дренирование рекомендовано в качестве терапии первой линии для неосложненных кист, доступных для эндоскопических манипуляций. Применение этой технологии для лечения осложненных кист ПЖ, в том числе инфицированных является весьма актуальным и перспективным.

В зависимости от размера псевдокисты (По данным УЗИ и МСКТ) пациенты распределились следующи образом: гигантские (более 15 см) — 2, большие (от 10 до 15 см) — 7, средние (от 5 до 10 см) — 4. У 2 пациентов с гигантскими псевдокистами имело мест сдавление окружающих органов и тканей (желудок, ДПК, гепатоудоденальная связка), при этом явлений механической желтухи и признаков стеноза выходного отдела желудка не отмечалось. По характеру содежимого кисты: у 8 пациентов кисты были инфицированными (в полости гной, у нескольких пациентов с элементами секвестрации ПЖ), у 5 пациентов -неинфицированные. У 12 пацентов связи полости псевдокисты с вирсунговым протоком выявлено не было, у 1 пациента (после резекции ПЖ) вирсунгов проток сообщался с полостью псевдокисты.

Выбор метода стентирования постнекротических кист определялся непосредственно при эндоскопическом исследовании и зависел от расположения кистозного образования, стоения стенок, взаимоотношения с соседними органами и характера содержимого кисты.

Показанием к выбору пластиковых стентов было гомогенное содержимое кисты. Для выбора металлических самораспраляющихся стентов показаниями служили: отсутствие четкой стенки образования, наличие секвестров, инфицирование образования, киста более 6 см в диаметре, толщина ткани между стенкой ЖКТ и образованием не более 1 см, наличие бессодудистой зоны.

Первым этапом в условиях общей внутривенной анестезии проводили осмотр стенок желудка и ДПК, выявляли выбухание стенки желудка к которой предположительно предлежит кистозное образование, окончательная верификация кисты выполнялась с помощью эндоскопической ультрасонографии (Эндо-УЗИ) (рис. 1). Эндо-УЗИ позволяет точно лоцировать псевдокисту, определить расстояние между стенками псевдокисты и верхних отделов ЖКТ, характер содерижимого кисты, выявить бессосудистую области для безопасной установки дренажного устройства (Рис.2)

Рис. 1. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС): Определяем расстояние между стенкой желудка и стенкой псевдокисты, эхо-характер содежимого

Рис. 2. Эндо-ультрасонография с доплерографией для выявления бессосудистой области стенки желудка

Далее через бессосудистую зону стенки желудка в полость кисты вводится струна-проводник. С помощью С-дуги производится рентген-контроль введения проводника в полость кисты (Рис. 3). Выполняется контрастирование полости кисты для установления разгермитизации протоков поджелудочной железы. У всех 13 пациентов сообщения полости образования с панкреатическим протоком ывявлено не было. По струне проводнику в полость кисты устанавливается пластиковый или металлический стент. Инструменты извлекаются, и проводится визуальный осмотр стента (Рис. 4).

Рис. 3. Рентген-контроль введения струны-проводника в полость кисты

Рис. 4. Визуальный осмотр установленного стента

Пациентам с гигантскими псевдокистами в дополнение к транслюминальному дренированию было выполено наружное дренирование псевдокист под УЗИ-контролем, 1 паценту с послеоперационной псевдокистой после резекции хвоста ПЖ — выполнено ЭРХПГ, ЭПСТ, стентирование вирсунгового протока, 7 пациентам только трансгастральное дренирование.

Всем пациентам было выполнено трансгастральное дренирование с использованием пластиковых и металлических саморасправляющихся стентов.

После проведенного транслюминального дренирования псевдокист ПЖ для оценки динамики полости кисты мы использовали УЗИ и МСКТ.

Результаты. Пациент Ч., 25 лет, поступил с клиникой гигансткой псевдокисты ПЖ. Давность панкреонекроза 6 месяцев. По данным УЗИ брюшной полости при поступлении: в проекции хвоста поджелудочной железы объемное жидкостное образование 9,5*8,6см, кпереди от него аналогичное образование 7,3*4,9см, в области эпигастрия, по передней брюшной стенке -- жидкостное образование неоднородной структуры 4,9*2,2см (вероятно это одно многокамерное обр-е, общим размером 12,6*7,8см). По данным МСКТ: в области хвоста поджелудочной железы по передней поверхности, крупное неправильной формы жидкостное образования с наличием перетяжек, четко отграниченная капсула, общие размеры 12,8х8,7х21,2 см., расположенного между задней стенкой желудка, селезенкой и левой почкой, распространяется вдоль переднего листка фасции Герота до левой подвздошной области. (Рис. 5, 6)

Рис. 5, 6. МСКТ брюшной полости с конратированием пациента Ч.

Учитывая клинику и данные обслдедований, пациенту Ч. проведено трансгастральное дренирование псевдокисты под ЭУС-наведением. (Рис. 7, 8)

Рис. 7 Эндосонография (ЭУС)

Рис. 8 Рентген-контроль установки проводника

В послеоперационном периоде у пациента Ч. возникла лихорадка до 39 гр С, обусловлена резорбцией содержимого псевдокисты. Пациенту проводилась консервативная системная антибактериальная, противовоспалительная терапия. Температура тела нормализовалась через 3 дня. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. На контрольном УЗИ брюшной полости через месяц после вмешательства: остаточная полость до 1,23*1,0 см.

У одного пациента по время манипуляци произошел прорыв содержимого псевдокисты в сальниковую сумку, в связи с чем пациент был экстренно оперирован. У одного пациента на контрольном осмотре произошла дислокация стента в полость кисты, повторное стентирование также привело к дислокации стента, в связи с чем пациент был оперирован открыто. У 6 пациентов с инфицированными кистам в раннем послеоперационном периоде наблюдался субфибриллитет, жалобы на боль в эпигастрии, лабораторно умеренный лейкоцитоз, пациентам проводилась системная антибактериальная, противовоспалительная терапия, на фоне которой температура тела и лабораторные показатели нормализовались, болевой синдром полностью купирован. У 5 пациентов с неинфицированными кистами в раннем послеоперационном периоде были жалобы на боли в эпигастрии в течение 2 дней после операции, подъемов температуры тела не наблюдалось, лейкоцитоза за весь период наблюдения не было, пациентам с профилактической целью проводилась системная антибактериальная терапия. Все 11 пациентов были выписаны в удовлетворительном состоянии.

По данным контрольных исследований (УЗИ, МСКТ) остаточная полость кисты значительно уменьшилась: при гигантских кистах с 19 ± 2.8 см до 5.4 ± 5.9 см, при больших кистах с 11.4 ± 1.2 см до 5.9 ± 1.6 см (р

Похожие статьи

кисты поджелудочной железы. 3. солитарные кисты почек.

Дифференциальная диагностика болей в животе предполагает в первую очередь проведение ультразвукового обследования органов брюшной полости и малого таза.

При наличии косвенных признаков кишечной непроходимости всем пациентам выполнялся пассаж бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту, а при положительных

Ревизия органов брюшной полости начиналась с осмотра правой доли печени, желчного пузыря.

Целью нашего исследования является статистический анализ заболеваний желудочно-кишечного тракта в ГАУЗ

После 40 лет рекомендовано ежегодно проводить ультразвуковое исследование органов брюшной полости и эзофагогастродуоденоскопию.

Ключевые слова: спаечная болезнь брюшной полости, кишечная непроходимость.

железы (острый, хронический панкреатит), гипотиреоз. Частота их встречаемости представлена на рисунке 3.

Хронический панкреатит, осложненный панкреатической псевдокистой (ППК) мы наблюдали у 6 пациентов.

Гришин И. Н., Гриц В. Н., Лагодич С. Н. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения.

. диагноз: Киста желчевыводящих путей, в связи с чем были направлены для дальнейшего

Брюшная полость промыта антисептиками, осушена, дренирована подпеченочная область.

Влияние синдрома обструктивного апноэ сна на развитие сердечных аритмий.

Целью нашего исследования является статистический анализ заболеваний желудочно-кишечного тракта в ГАУЗ Оренбургская РБ.

После 40 лет рекомендовано ежегодно проводить ультразвуковое исследование органов брюшной полости и.

Компрессия спинного мозга у больных туберкулезным спондилитом и положение пациента “постельный режим” приводить к дефициту мышечной деятельности и развитию нарушений функции желудочно-кишечного тракта.