Стентирование бронхов при раке легких

+7(925)191-50-55

Большое количество пациентов с первично выявленным раком приходят к врачу уже на поздних стадиях заболевания, когда опухоль не только проявила себя, но и дала различные осложнения. Прерогативой в лечении таких людей является купирования острых симптомов прежде, чем будет осуществлено хирургическое вмешательство, непосредственно связанное с онкологическим процессом.

Специалисты Европейской клиники хирургии и онкологии уже много лет оказывают помощь в сложных случаях и, даже если удаление опухоли невозможно, то по крайней мере они сделают все для улучшения самочувствия и продления жизни больного.

Одной из методик паллиативной помощи является стентирование полых органов, которые сужены в результате опухолевого или какого-либо другого процесса. Этот способ является очень быстрым и эффективным решением многих проблем, хотя и не избавляет от основного заболевания. Тем не менее, он существенно облегчает страдания пациентов и имеет много хороших отзывов.

Установку стентов практикуют для сосудов, желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и трахеобронхиального дерева. Во всех случаях стент способен устранить дисфункциональные расстройства, связанные с обтурацией или стенозом органа. Хирурги Европейской клинике давно и успешно применяют стентирование в своей профессиональной деятельности.

+7(925)191-50-55

г. Москва, Духовской переулок, 22б

Чаще всего необходимость стентирования возникает в случае центрального рака легких, который прорастает в просвет трахеи и бронхов. Реже этот метод используют для коррекции последствий длительной искусственной вентиляции легких, когда на уровне трахеотомической трубки формируются соединительнотканные разрастания, которые сужают трахею изнутри. Стентирование также показано при образовании свищей между дыхательным и пищеварительным трактами.

Ежегодно во всем мире регистрируют порядка одного миллиона новых случаев рака легких, который занимает в структуре всех онкологических заболеваний 12% от всех случаев рака. Изолированный рак трахеи встречается примерно в 5% различных видов опухолей. Особенностью рака дыхательных путей является частое стенозирование их просвета растущей опухолью. Иногда трахея и бронхи бывают сдавлены гипертрофированными лимфоузлами.

Изобретения эндоскопического метода диагностики и лечения дало в руки хирургов бесценный инструмент, который можно использовать для манипуляций, не относящихся к так называемой большой хирургии, но которые дают возможность эффективно осуществлять лечебное воздействие в том числе в просвете дыхательных путей. Раньше цель лечения достигалась посредством обширных полостных операций, которые имели большое количество противопоказаний, осложнений и нередко заканчивались летально.

Появление стентирования заметно улучшило перспективы пациентов, поскольку позволяло быстро устранять дыхательную недостаточность и восстанавливать нормальную оксигенацию организма. Этот способ был очень полезен, когда не было возможности провести основную операцию по удалению опухоли, например, в случае противопоказаний. Хирурги получали выигрыш во времени, в течение которого могли подготовить пациента к предстоящему вмешательству.

Другим вариантом могли быть большие ожидания от предстоящей химиотерапии или лучевого воздействия, которые, по плану врачей могли заменить операцию. Для безнадежных пациентов, у которых рак инвазировал в другие анатомические области, дал метастазы и другие осложнения, стентирование позволяло существенно облегчить их страдание и продлить жизнь за счет устранения кислородного голодания.

Сама процедура стентирования заключается в установке стента в суженный канал полого органа. Чаще всего современный стент изготовлен из сплава никеля и титана и покрыт составом, который препятствует прилипанию микроорганизмов и прорастанию клеток сквозь ячеистую стенку конструкции.

Местом установки стента в дыхательных путях могут быть трахея и крупные бронхи. Обычно перед стентированием человек сдает анализы, как при обычной операции, поскольку вмешательство инвазивное. Необходимо собрать общие анализы крови и мочи, биохимию крови, коагулограмму, тесты на ВИЧ, маркеры гепатитов, сифилис. Дополнительно делают рентгенограмму грудной клетки, ЭКГ, эндоскопию трахеобронхиального дерева.

Процедура установки стента несложная, занимает не более 45 минут. Осуществляют ее под внутривенным наркозом и человек ничего не помнит и не чувствует. В случае со стенозом, возникшим на фоне искусственной вентиляции легкого, часто прибегают к предварительной баллонной дилатации, которая растягивает суженный участок. Сама манипуляция может предваряться введением рентгеноконтрастной метки, которая отмечает уровень, на который необходимо ввести стент. Всю процедуру осуществляют под контролем эндоскопа и рентгеноконтрастного телевидения, благодаря которому хорошо видно стент, метку и стенки трахеи.

Благодаря своей ячеистой структуре стент хорошо фиксируется к слизистой трахеи и не демонстрирует тенденции к смещению и миграции. Контейнер из-под стента извлекают, и процедура заканчивается.

Как правило, стентирование не дает осложнений. Но иногда могут быть кровотечения из поврежденного сосуда в толще опухолевой ткани. В редких случаях бывает перфорация трахеи, образуются свищи с пищеварительным трактом. Прогрессирующий рост опухоли может обходить стент сверху и снизу и вызывать повторную обтурацию или стеноз. Тем не менее, эти случаи достаточно редки, а альтернативой стентированию могут быть только более серьезные методы: полостная операция, электро- и лазерная коагуляция, химио- и радиотерапия. Но они не решают проблему столь быстро и эффективно, как стентирование.

Рассматриваемый метод давно и широко используется в Европейской клинике. Здесь устанавливают высококачественные стенты от ведущих мировых производителей, что вкупе с блестящим профессионализмом хирургов позволяет минимизировать все возможные риски и осложнения. Лечение в Европейской клинике оставляет только положительные отзывы со стороны бывших пациентов.

+7(925)191-50-55

г. Москва, Духовской переулок, 22б

+7(925)191-50-55 - европейские протоколы лечения в Москве

Одновременное использование фотодинамической терапии совместно с применением стентирования позволяет получить наилучший результат при процедуре стенозирования просвета бронхов и трахеи. Стентирование представляет собой оперативное вмешательство по восстановлению просвета суженного участка дыхательных путей за счет установки стента. Данную операцию выполняют под интубационным наркозом, организуя искусственную вентиляцию легких через рот или трахеостому. После этого устанавливают опорный ларингоскоп. Для сохранения функции дыхания, больного переводят на аппарат ИВЛ.

Наиболее быстрым и эффективным способом установки стента является установка под контролем эндоскопа. Под контролем определяют нахождение стента по верхней границе, его расположения относительно патологического суженного участка, производят его расправление и при необходимости корректируют положение.

Установка металлических стентов проводится под контролем эндоскопа в том случае, когда нужно восстановить просвет дыхательных путей. Ежегодно число показаний к проведению подобной операции увеличивается. В случае развития осложнений пациенту могут быть установлены эндопротезы.

Фотодинамическая терапия

В участках опухоли, которые получили максимальную концентрацию вещества, происходят фотохимические реакции, имеющие высокую дозу токсичности. Эти реакции уничтожают раковые клетки, не затрагивая при этом здоровых участков тканей.

В процессе облучения фотосенсибилизирующей ткани опухоли происходит преобразование нетоксичного триплетного кислорода в синглетный кислород, который вызывает разрушение раковых клеток.

На степень токсичного эффекта влияет концентрация фотосенсибилизирующего компонента, а также глубина попадания света в ткань опухоли. Продолжительность процедуры рассчитывается сугубо индивидуально, в зависимости от клинической формы опухоли, ее структуры и места локализации.

Комбинированная паллиативная терапия онкологических новообразований бронхо-легочной системы выполнятся в несколько этапов:

• Фотодинамическая терапия, направленная на уничтожение опухоли и восстановление просвета пораженного участка дыхательных путей.
• Установка стента, который поможет восстановить функционирование пораженного участка дыхательных путей.

Результаты лечения пациентов

9 онкобольным установлены стенты трахеи, самораскрывающиеся. Еще двоим была произведена установка стентов с целью защиты от сужения просвета дыхательных путей после проведения эндоскопических манипуляций. В 3 случаях для проведения стентирования пациенту использовали бронхоскоп, а в 9 случаях стенты были установлены под контролем зрения через гибкий бронхоскоп. Во всех случаях установка стентов прошла успешно, и у пациентов не наблюдались осложнения. В среднем продолжительность действия процедуры длилась от 8 дней до 3 месяцев, в зависимости от цели вмешательства.

Результаты фотодинамической терапии при раке легких

16 онкобольным с опухолями бронхо-легочной системы в виде стеноза было проведено стентирование. Перед операцией пациенты проходили курс фотодинамической терапии с применением радохлорина в качестве фотосенсибилизатора. Средняя продолжительность жизни таких пациентов составляет от 9 до 11 месяцев, что в 1,5 раза выше, чем у пациентов, которым проводилось лишь симптоматическое лечение. Кроме этого, качество жизни пациентов, которым выполнялось стентирование, значительно улучшилось, благодаря восстановлению дыхательной функции и устранению симптомов гипоксии и выраженной одышки.

Заключение

Эндоскопическое стентирование трахеи при помощи самораскрывающихся стентов признано наиболее малотравматичным способом восстановления проходимости дыхательных путей. Основным показанием для продолжительного стентрирования трахеи является противопоказание к радикальному хирургическому вмешательству, когда необходимо восстановить функцию дыхательных путей.

Данная методика позволяет полностью восстановить проходимость дыхательных путей либо частично улучшить внешнее дыхание и повысить продолжительность и качество жизни пациентов. Согласно данным исследований, доказана эффективность использования фотодинамической терапии наряду со стентированием при раке легкого и трахеи.

Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за

- методы инновационной терапии;
- возможности участия в экспериментальной терапии;
- как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
- организационные вопросы.

После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.

На сегодняшний день все большую популярность в лечении стенозов различной этиологии приобретает процедура стентирования трахеи. Основным принципом данной манипуляции является восстановление и поддержание просвета дыхательных путей в течение длительного времени. При этом однозначного мнения о длительности нахождения стента в трахее нет, а в каждом случае тактика лечения разрабатывается индивидуально.

• Показания для стентирования
• Методы диагностики перед стентированием
• Как проводится стентирование трахеи
• Осложнения при стентировании
• Последствия стентирования

Показания для стентирования

Восстановление просвета трахеи путем установки стента может понадобиться в следующих случаях:

1. Рецидивирующие стенозы трахеи.
2. Рак верхней и средней трети пищевода, который прорастает в стенку трахеи с формированием пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища.
3. Ятрогенные повреждения трахеи: пролежни из-за длительного стояния трахеостомы, в результате которых сформировались пищеводно-дыхательные свищи, травмы при проведении диагностических и лечебных манипуляций и т.д.
4. Злокачественные опухоли трахеи и других органов средостения и грудной клетки, которые обтурируют просвет органа.
5. Трахеомаляция — заболевание, при котором происходит размягчение опорных хрящей трахеи, в результате чего происходит уменьшение ее калибра. Стент нужно устанавливать при подобных изменениях в двух и более хрящах.

Следует отметить, что при участке стеноза трахеи протяженностью менее 2 см выполняют бужирование. Стриктуры, стенозы и опухоли размером более 2 см рекомендуется лечить стентированием.

Конструкция для стентирования подбирается всегда строго индивидуально. Существуют следующие разновидности стентов:

1. Силиконовый Т-образный стент.
2. Силиконовый самофиксирующийся стент Дюмона.
3. Нитиноловая саморасправляющаяся конструкция.

Зачастую стентирование является лишь подготовительным этапом к хирургическому лечению.

Методы диагностики перед стентированием

Перед проведением процедуры, пациент проходит обследование, в которое входят следующие методы:

1. Видеобронхоскопия — метод визуализации трахеи и бронхов, при помощи которого можно определить протяженность стеноза, размер опухоли и длину свищевого хода. При наличии опухоли, дополнительно берется биопсия.
2. Фиброэзофагоскопия — обязательный метод исследования пищевода, при котором можно выявить наличие эзофаго-трахеального свища или опухоли, которая, прорастая в стенку трахеи, сужает ее просвет.
3. Рентгенограмма пищевода с контрастированием для уточнения возможного свищевого хода.
4. Рентгенограмма органов грудной клетки.
5. В некоторых случаях (для уточнения распространенности онкологического процесса и др.) применяется компьютерная томография органов грудной клетки.

Если вмешательство является плановым, то пациент должен быть стабилизирован по всем сопутствующим заболеваниям. Дополнительно могут быть назначены консультации врачей других специальностей.

Как проводится стентирование трахеи

За день до процедуры необходимо ограничить употребление пищи и воды (последний прием пищи — вечером перед операцией). Другой специфической подготовки, как правило, не требуется.

Стентирование трахеи проводится в следующем порядке:

1. Общая анестезия.
2. Интубация трахеи при помощи опорного ларингоскопа. Для проведения искусственной вентиляции легких берется тонкий катетер, который нужно провести ниже участка сужения просвета трахеи.
3. Фиксация опорного ларингоскопа.
4. Введение фибробронхоскопа для дополнительного определения границ стеноза.
5. Установка доставляющего устройства стента в трахею под постоянным видеоконтролем.
6. Стент подводится по доставляющему устройству к наиболее удаленному краю стеноза трахеи, затем с конструкции снимается специальная оболочка, после чего стент расправляется.

Контрольное обследование проводится на следующие сутки после процедуры. Следующая фибробронхоскопия показана через месяц, затем — каждые три месяца.

Осложнения при стентировании

Установка стента в трахею может привести к следующим осложнениям:

1. Травмы трахеальной стенки (прободение, разрыв).
2. Кровотечение (особенно во время установки стента при злокачественных поражениях пищевода и трахеи).
3. Смещение конструкции.
4. Аспирационные пневмонии.
5. Болевой синдром после стентирования.
6. Пневмоторакс и пневмомедиастинум — скопление воздуха в плевральной полости и средостении. Данные осложнения возникают вследствие перфорации стенки трахеи в ходе стентирования.

Последствия стентирования

Восстановление проходимости трахеи с помощью стента, чаще всего, не является окончательным методом лечения той или иной патологии. В среднем, конструкция устанавливается на 3 −5 месяцев, как этап подготовки к хирургическому вмешательству. Эндостентирование трахеи на более длительный срок показано при невозможности радикального (хирургического) лечения.

В процессе стентирования дыхательных путей наблюдаются осложнения трех видов: нарушение проходимости стентов в связи с налипанием мокроты на внутреннюю их поверхность и ростом грануляций у их концов, а также смещение стентов.

При бронхоскопии выявлено сужение на границе верхней и средней третей трахеи протяженностью до 4,0 см с диаметром 0,5 см (рис. 1.73, а). 7 сентября в связи с прогрессированием дыхательной недостаточности и наличием противопоказаний к радикальной операции (двусторонний гнойный плеврит) произведена эндоскопическая лазерная реканализация трахеи и введен отечественный аналог стента Дюмона длиной 5 см с внутренним диаметром 14 мм.

После стентирования дыхание стало свободным; на фоне противовоспалительного лечения состояние больного улучшилось, легкие расправились, плевральные дренажи были удалены. 16 октября больной был выписан, а 24 октября повторно госпитализирован в связи с затруднениями дыхания и экспекторации. При трахеоскопии обнаружены массивные грануляционные разрастания у дистального конца стента, в связи с чем последний был извлечен, грануляции удалены с помощью лазера и перекрыты более длинным (6 см) стентом. В удовлетворительном состоянии больной был выписан из клиники.

Состояние при поступлении средней тяжести, отмечается выраженное стридорозное дыхание. 17 января при бронхоскопии выявлены смещение стента к бифуркации трахеи и рецидив стеноза на старом месте диаметром около 0,6 см (рис. 1.73, в). Произведена реканализация трахеи и коррекция положения стента. Через 5 дней вновь появился сильный приступ кашля с последующим затруднением дыхания. 23 января при бронхоскопии вновь отмечено смещение стента в дистальном направлении и выявлен рубцово-грануляционный стеноз диаметром около 0,8 см. В экстренном порядке выполнена реканализация трахеи тубусом бронхоскопа, стент подтянут на прежнее место. Через 3 сут стент извлечен в плановом порядке для подготовки трахеи к радикальной операции.

Грануляции были частично срезаны тубусом бронхоскопа, частично удалены кусачками, просвет трахеи восстановлен до диаметра около 1 см. Стент было решено не вводить. Однако вскоре после окончания эндоскопического вмешательства стала нарастать дыхательная недостаточность, в связи с чем больной был интубирован и переведен на ИВЛ. На следующий день был вновь введен аналог стента Дюмона, после чего затруднения дыхания исчезли.

Однако через 11 сут после введения стента вновь появилось затрудненное дыхание и при бронхоскопии выявлено, что над проксимальным концом стента нависает грануляционная ткань, нарушающая его проходимость, а сам стент смещен в дистальном направлении. Стент был подтянут на место, однако через 4 дня больной снова отметил затрудненное дыхание и при обследовании выявлено наличие грануляционной ткани у дистального конца стента, за счет которой просвет трахеи уменьшился на треть. Стент извлечен, просвет трахеи восстановлен механическим способом.

Однако через 6 сут трахея вновь сузилась до 0,6 см за счет рубцевания и роста грануляционной ткани (рис. 1.73, д). 20 февраля выполнена радикальная операция: циркулярная резекция рубцово-измененного участка трахеи длиной 5 см. Послеоперационный период протекал гладко. При контрольной видеотрахеоскопии на 7-е сутки после операции проходимость трахеи полностью восстановлена. Сохраняется умеренно выраженная воспалительная инфильтрация в области анастомоза (рис. 1.73, е). Больной выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре в сентябре 2002 г. жалоб не предъявляет.

Как видно из приведенного наблюдения, больным со стентом в трахее необходимо уделять особое внимание в связи с возможными осложнениями, каждое из которых может оказаться роковым. Выраженная реакция слизистой оболочки трахеи на инородное тело в виде роста массивных грануляций в приведенном наблюдении, очевидно, являлась следствием индивидуальных особенностей организма больного, скопление густой мокроты в просвете стента было связано с нерегулярностью ингаляций раствора флуимуцила, а причиной смещения стентов обоих типов, по всей вероятности, были неправильный их выбор по размеру и излишне активное поведение больного.

В заключение мы считаем важным отметить, что бронхоскопические операции требуют значительного опыта хирургабронхолога и координированной работы всего медицинского персонала, высококвалифицированного анестезиологического обеспечения, качественной и надежно работающей аппаратуры. Они могут выполняться только в условиях специализированных торакальных хирургических отделений, располагающих достаточным опытом выполнения открытых операций на трахее и легких при постоянной готовности операционной к экстренному вмешательству в случае развития того или иного осложнения, угрожающего жизни больного.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус

Стентирование – это малоинвазивное вмешательство по установке специального сетчатого каркаса в просвет полых органов или других анатомических структур (желчных протоков, сосудов) с целью восстановления их проходимости.

С внедрением этой инновационной методики в онкологическую практику открылись перспективы для тяжелых больных с местнораспространенными формами злокачественных новообразований, для которых хирургическое удаление опухоли нецелесообразно или противопоказано из-за сопутствующей патологии.

Установка стентов в суженный опухолью просвет не только продляет пациентам жизнь и улучшает ее качество, восстанавливая присущие органам функции. Она позволяет проводить им после этого противоопухолевое лечение – химиотерапию, фотодинамическую терапию, брахитерапию.

У больных с операбельными опухолями и доброкачественными процессами стентирование нередко является промежуточным этапом перед хирургическим лечением.

Стентирование выполняется в условиях медикаментозного сна пациента, позволяющего врачу работать на максимально расслабленных тканях, а больному – не ощущать дискомфорта происходящего.

В зависимости от особенностей опухолевого процесса, локализации стеноза (сужения), модели стента и технологических нюансов его установки вмешательство занимает от 15 минут до одного часа.

Беспрецедентную точность всех действий хирурга обеспечивает двойной – эндоскопический и рентгеновский – контроль.

Системы доставки стентов к зоне стеноза имеют малый калибр, поэтому предварительное расширение минимально, или не требуется.

Преимущества эндоскопического стентирования неоспоримы:

1. высокая эффективность;
2. малая инвазивность, а значит, короткий реабилитационный период;
3. улучшение качества жизни;
4. восстановление физиологических путей движения пищи и желчи, а при стентировании трахеобронхиального дерева – устранение дыхательной недостаточности;
5. низкий, по сравнению с хирургическими вмешательствами, риск осложнений – не более одной сотой процента, которые устраняются также эндоскопическим способом или медикаментозными препаратами.

В Европейской Клинике используются современные виды стенты. В каждом случае выбирается конструкция, наиболее соответствующая клинической ситуации.

Например, только пищеводных стентов имеется около десяти групп, в каждой из которых существует несколько разновидностей.

Длина их колеблется от 6 до 17 см, и при необходимости может быть установлено несколько конструкций. Они различаются по:

1. диаметру;
2. материалу;
3. устройству антирефлюксных приспособлений, препятствующих обратному движению пищи;
4. гибкости и радиальной упругости в зависимости от конструкции сетчатых ячеек.

В Европейской Клинике устанавливают стенты в:

1. органы желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, толстую кишку, желчевыводящие пути);
2. органы дыхательной системы (трахею и крупные бронхи).

Основные показания к стентированию:

1. экзофитный рост опухоли в просвет полого органа, перекрывающий его и нарушающий функцию;
2. сдавление полого органа извне или прорастание его стенки опухолью окружающих тканей. Например, вторичное поражение пищевода у больных раком легких;
3. рецидив опухоли в области анастомоза после ранее выполненной операции;
4. несостоятельность анастомоза после хирургического вмешательства;
5. свищи – патологические сообщения полого органа с другими полыми органами или окружающими тканями. Например, пищеводно-респираторные свищи – сообщение пищевода с органами дыхания, приводящие к инфицированию легких и средостения;
6. перфорация – сквозное нарушение целостности стенок органов пищеварительного тракта, трахеи или бронхов

В Европейской Клинике направление диагностической и лечебной эндоскопии возглавляет кандидат медицинских наук, хирург М. С. Бурдюков.

Врачи клиники, специализирующиеся на эндоскопических вмешательствах, имеют огромный опыт.

Каждым из них проведены сотни малоинвазивных процедур установки стентов в полые органы желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы.

Поэтому они всегда выполняют их точно, эффективно, и малотравматично.

• 
  
• 
  
• 
  
• 
  

Эндоскопическое стентирование — методика безоперационного расширения просвета деформированного органа трубчатым протезом. Стенты активно используют в суженных атеросклерозом сосудах, ими расширяют сдавленные рубцами мочеточник и выводные протоки пищеварительных желёз. Применение в онкологии задерживалось опасениями кровотечения и распространения раковых клеток. Клиническая практика продемонстрировала несомненные преимущества для онкологических пациентов эндоскопической установки стентов.

В каких случаях прибегают к эндоскопическому стентированию?

Главная цель установки стента — восстановление утраченной или существенно ограниченной функции органа. Эндоскопическое стентирование относят к паллиативной помощи, когда невозможно удаление поражённого раком органа, а сужение кишки или бронха ведёт к опасным для жизни больного последствиям и осложнениям. Иногда расширение просвета требуется и перед радикальной операцией, позволяя восстановить утраченную функцию и улучшить состояние пациента.

В онкологической практике к стентированию прибегают при:

• перекрытии просвета кишки, бронха и трахеи опухолевыми массами;
• сдавлении кишки или трахеи и крупных бронхов извне расположенным в брюшной полости или средостении опухолевым конгломератами;
• неполноценности (несостоятельности) места хирургического соединения органа после удаления новообразования;
• развитие рецидива рака в зоне послеоперационного рубца — анастомоза;
• сужении кишки, трахеи или бронха грубыми послеоперационными рубцами — стриктурами;
• образовании свищевых ходов, сужающих просвет органа воспалительными изменениями и гнойными полостями;
• проведении внутриполостной фотодинамической терапии.

Противопоказаний для вмешательства почти нет, поскольку установка стента способствует нормализации функции органа с улучшением состояния пациента, а манипуляция не сопровождается рассечением тканей.

Можно ли избежать эндоскопического стентирования?

В сравнении со стентированием реканализация хоть и современный, но отчасти варварский способ, сопряжённый с разрушением опухоли и кровотечением, сопровождающийся воспалением и необходимостью нескольких процедур без гарантии положительного и стойкого результата.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПАЛЛИАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКОГО, ТРАХЕИ И БРОНХОВ.

Современные методы паллиативного лечения злокачественных новообразований легкого, трахеи и бронхов

На сегодняшний день проблема лечения рака легкого и трахеи является одной из актуальных, как в стране, так и в нашем регионе. В связи с этим, с нашей точки зрения, изучение возможностей комбинированного паллиативного лечения осложненных форм рака легкого и трахеи, путем сочетания фотодинамической терапии и стентирования является своевременным и необходимым.

Эпидемиология рака легкого.

Основные статистические показатели распространенности злокачественных новообразований бронхов, трахеи и легких свидетельствуют о неуклонном росте доли этой патологии в структуре онкологической заболеваемости.

Рис. 1. Распространенность злокачественных новообразований бронхов, трахеи и легких в России в 2008 – 2012 гг.

Показатели диаграммы №1 свидетельствуют о том, что распространенность злокачественных новообразований бронхов, трахеи и легких в России за последние 5 лет увеличилась на 5 %.

Количество случаев выявленных злокачественных новообразований бронхов, трахеи и легких в России на I-II стадии в течение 5 лет изменялись незначительно, отмечается увеличение показателей в 2011 году на 0,3% и снижение показателей в 2012 году на 0,4 % относительно 2011 года (рис.2).

Рис. 2. Количество случаев выявленных злокачественных новообразований бронхов, трахеи и легких в России на III стадии в 2008 – 2012 году.

Число случаев впервые выявленных злокачественных новообразований бронхов, трахеи и легких в России на III стадии имеет тенденцию к снижению (рис.3).

Рис. 3. Количество случаев выявленных злокачественных новообразований бронхов, трахеи и легких в России на III стадии в 2008 – 2012 году.

Однако, показатель выявленных впервые злокачественных новообразований бронхов, трахеи и легких в России на IV стадии за последние 5 лет увеличился на 2,7% (рис.4).

Рис. 4. Заболеваемость злокачественными новообразованиями бронхов, трахеи и легких в России на IV стадии процесса.

Летальность больных в течение года с момента установления диагноза злокачественного новообразования бронхов, трахеи и легких в России в 2008 – 2012 гг. составляла 52,5 - 55,5 на 100 тыс. населения и имеет тенденцию к снижению (рис.5).

Рис. 5. Летальность больных в течение года с момента установления диагноза злокачественного новообразования бронхов, трахеи и легких в России.

В Челябинской области количество случаев выявленных злокачественных новообразований бронхов, трахеи и легких на I-II стадии значительно снизилось к 2012 году (более чем в 2 раза) (рис.6).

Рис. 6. Заболеваемость злокачественными новообразованиями бронхов, трахеи и легких в Челябинской области на I-II стадии за последние 5 лет.

Кроме того, отмечается негативная тенденция нарастания запущенных форм заболевания и позднего первичного обращения к врачу (рис.7).

Рис. 7. Количество случаев выявленных злокачественных новообразований бронхов, трахеи и легких в Челябинской области на IV стадии в 2008 – 2012 году.

Летальность больных в течение года с момента установления диагноза злокачественного новообразования бронхов, трахеи и легких в Челябинской области в 2008 – 2012 гг. составляет 46-52% (рис.8).

Рис. 8. Летальность больных в течение года с момента установления диагноза злокачественного новообразования бронхов, трахеи и легких в Челябинской области.

История развития стентирования полых органов.

Британский дантист Ч.Р. Стент (1845-1901) изобрел химический состав для зубных моделей и шин. В дальнейшем полимерные материалы, которые могут поддерживать стенки полых органов стали называть стентами.

Впервые в XIX веке Ф. Тренделенбургом и С. Бондом был установлен в трахею первый трубчатый стент. В зону сужения трахеи первый резиновый стент был установлен в 1915 г. В. Брунингсом и В. Албречтом. Металлический стент (серебряную трубку) впервые имплантировали в трахею в 1933 г. Н. Цанфилд и Н. Нортон. Титан, нержавеющая сталь, тантал, нитинол – такие сплавы металлов использовались для изготовления новых трахеальных стентов. В. Монтгомери создал в 1965 г. силиконовый каучук. В дальнейшем для лечения подскладочного стеноза он изготавливал из него Т-образные трубки. 1979—1980 гг. на базе Московской городской клинической больницы № 61 в торакальном и эндоскопическом отделениях клиники кафедры факультетской хирургии № 2 ММА им. И. М. Сеченова были предприняты первые попытки эндопротезирования Т-образными трубками из резины, после эндохирургического лечения рубцовых стенозов трахеи. В 1988 г. Зенгер создал расщепленную трахеостомическую трубку для стентирования трахеи. Достаточно было укоротить до нужной длины трубку для оротрахеальной интубации и разрезать часть ее вдоль, начиная от проксимального конца, затем ввести ее в трахеостому больному, после чего нанести несколько отверстий в стенках уже разрезанной части трубки, развести эти части в стороны и вокруг шеи больного зафиксировать бинтом. Важным недостатком такой трубки является невозможность свободной фонации и самостоятельного дыхания через нос. Думон в 1989 г. изобрел самофиксирующийся стент из силикона, который за счет выступов на наружной поверхности удерживается в просвете дыхательных путей. Л. Фреитаг в 1992 г. первый использовал бифуркационный динамический стент изготовленный из силикона и фокусирующих частей из нитинола или стали.

История создания ФДТ.

В работах Т. Догерти и его соавторов впервые представлены механизмы цитотоксического действия ФДТ: в митохондриях и на мембранах опухолевых клеток избирательно фиксируются молекулы фотосенсибилизатора искусственно введенного в организм человека.

Н.Р. Финсен впервые открыл возможность применения света в медицине в конце XIX века. Каутский в 30-х прошлого столетия, основываясь на собственных экспериментах выдвинул гипотезу что при локальном облучении фотосенсибилизированной опухоли происходит фотохимическая реакция в ходе которой происходит превращение нетоксичного триплетного кислорода в синглетный кислород и кислородные свободный радикалы, что оказывает цитотоксический эффект на клетки опухоли. И лишь спустя 30 лет ученые доказали гипотезу Каутского и дали ей название – фотооксигенация – тип II. В 1950 г. Впервые синтезирован и применен фотосенсибилизизатор – гематопорфирин (HpD). С тех пор ФДТ получила широкое признание, на данный момент разработано множество лазерной аппаратуры, препаратов фотосенсибилизаторов, различных схем лечения опухолей.

Техническое оснащение необходимое для осуществления комбинированного лечения больных злокачественными новооборазованиями трахеи, легкого и бронхов.

1.Техническое оснащение фотодинамической терапии.

В качестве источника света используют отечественный перестраиваемый лазер на красителях с накачкой лазером на парах меди “Яхрома-2”, на парах золота“Ауран”, американский лазер на красителе с накачкой энергией аргона “Innova-200”.

Физические и технические характеристики лазерных установок.

импульсный с частотой повторения 10000 имп/сек.

импульсный с частотой повторения 16000 имп/сек.

Время выхода на рабочий режим

Таймер отсчета времени облучения

От 1 до 59 минут

Число часов работы (необходимости замены красителя)

Не менее 1000 ч.

не менее 500 часов для лазера на парах меди, замена красителя через 2-4 ч.

1000 часов (замена красителя каждые 1000 часов)

Потребляемая мощность тока

Для того чтоб подвести от лазерного аппарата свет используются отечественные кварцевые моноволоконные светоотводы (длина 1.5-3 м, диаметр 400-600 мкм) с применением или без применения микролинз.

Для повышения циторедуктивного эффекта лазерного излучения на ткани опухоли разработаны и широко используются в клинической практике различные фотосенсибилизаторы.

Фотогем - фотосенсибилизатор первого поколения, относится к группе гематопорфирина. Представляет собой порошок темно-фиолетового цвета, не имеет запаха. Способен выборочно накапливаться в тканях злокачественной опухоли, нарушать её кровоснабжение, воздействуя на эндотелий сосудов опухоли, Увеличивать гипертермический эффект лазеротерапии и усиливать цитокиновые реакции.

Радахлорин - фотосенсибилизатор второго поколения, производное хлорина применяется при различных локализациях опухолей, в том числе поражения легкого и трахеи при стенозировании с паллиативной целью. Радахлорин представляет собой прозрачную темно-зеленую жидкость со специфическим запахом, отличается высокой степенью чистоты. Препарат, избирательно накапливаясь в опухоли, воздействует путем превращения молекулы кислорода в активное состояние, которое оказывает цитотоксическое действие на клетки опухоли и модифицирующее действие на их плазматические мембраны. В дозе 0,5–2,4 мг/кг через 3 ч после введения препарата, он не повреждает ДНК не опухолевых клеток и не обладает мутагенным действием.

Фотодитазин - фотосенсибилизирующее средство 2-го поколения, препарат из группы хлоринов. Препарат характеризуется массивным поглощением в длинноволновой красной области спектра (длина световой волны 661-662нм). Повреждение опухолевой ткани осуществляется за счет II типа механизма фотооксигенации. Для Фотодитазина при введении его в терапевтических дозах не характерен системный фототоксический эффект.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) – это метод лечения с использованием фотоактивных препаратов, активирующихся лазерным излучением.

При облучении фотосенсибилизированной опухолевой ткани лазерным излучением происходит переход нетоксичного триплетного кислорода в синглетный кислород, обладающий выраженным цитотоксичным действием, что приводит к разрушению клеточных мембран опухолевых клеток. Синглетный кислород, несмотря на короткое время действия, успевает полностью разрушить опухолевые клетки. При этом цитотоксический эффект зависит от концентрации фотосенсибилизатора, глубины проникновения света в ткани опухоли. (ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Росмедтехнологий, М.Л. Гельфонд).

Длительность светового воздействия при ФДТ рассчитывается в зависимости от клинической формы, гистологической структуры, локализации опухоли. Эмпирически подбирают дозу световой энергии (E) в Дж/см2, доза может быть от 50 до 600 Дж/см2.

Важным параметром является плотность мощности излучения (Ps), измеряемая в Вт/см2. Плотность мощности излучения рассчитывается путём деления величины мощности на выходе световода, определяемой дозиметром, на площадь поля облучения, то есть светового пятна.

Длительность облучения T (в секундах) определяется путём деления заданной величины плотности энергии (E), которую необходимо подвести к опухоли на рассчитанную плотность мощности (Ps).

Комбинированное паллиативное лечение злокачественных новообразований трахеи, бронхов и легкого проводится, как правило, поэтапно:

- 1-й этап: ФДТ (происходит деструкция опухоли и реканализация просвета органа),

2-ой этап: стентирование (восстановление просвета с помощью стента).

При раке трахеи и бронхов для выполнения манипуляций в просвете используются бронхоскопы:

• Диаметр рабочих стволов 9,2; 10,2; 11,2; 12,2 мм

• Рабочая длина стволов 400 мм

• Диаметр оптических трубок 5,5 мм

• Угол направления наблюдения оптических трубок 0, 30 градусов.

• Угол поля зрения 120 градусов

• Диаметр дистального конца 5,9 мм

• Диаметр вводимой трубки 6,0 мм

• Диаметр рабочего канала 2,8 мм

• Рабочая длина вводимой трубки 600 мм

• Изгиб дистального конца вверх - 180 град., вниз - 130 градусов.

Совместное применение фотодинамической терапии и стентирования позволяет добиться наилучших результатов паллиативного лечения при стенозировании просвета трахеи бронхов.

Современные трахеобронхиальные стенты подразделяются на:

саморасплавляющиеся- Palmaz Stent- металлическая сетка.

Стентирование – это оперативное вмешательство с целью восстановления адекватного просвета суженного участка, путем установки стента. Оно проводится под интубационным наркозом. Искусственная вентиляция легких проводится через рот либо через трахеостому. Затем устанавливается опорный ларингоскоп. Пациента переводят на высокочастотное ИВЛ через трубку минимального диаметра с целью обеспечения дыхания. Наиболее эффективным, быстрым, удобным и безопасным методом считается установка стента под эндоскопическим контролем. Под контролем зрения определяется верхняя граница стента и его положение по отношению к патологически измененному участку, проводится расправление стента, при необходимости коррекция его положения (В.Ю.Муравьев,Р.Ш.Хасанов,А.И.Иванов Клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г. Казань, Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН).

Результаты лечения пациентов с использованием стентирования и ФДТ.

Результаты ФДТ при эндобронхиальном раке легкого.

В.В. Соколов с соавт. сообщают о ФДТ 21 раннего плоскоклеточного рака бронхов у 17 больных с полной резорбцией опухоли. Из них 14 больных наблюдались в сроки от 4 до 30 месяцев. Рецидива опухоли за этот период наблюдения не было выявлено у 11пациентов.

Эффективность фотодинамической терапии солидных опухолей бронха оценивалась и в НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова. При этом число пролеченных больных составило – 43 пациента. После проведенной ФДТ полная резорбция опухоли произошла в 25 случаях, частичная резорбция - в 9 случаях, прогрессирование – у 9 больных.

В Челябинском областном онкологическом диспансере в период с 2007 г. по 2012 год стентирование трахеи и бронхов выполнено 17 больным со злокачественными новообразованиями трахеи и бронхов, осложенных стенозом с критическими показателями функции внешнего дыхания. Первоначально пациентам была выполнена фотодинамическая терапия с использованием в качестве фотосенсибилизатора радохлорина, что позволило добиться реканализации просвета органа. В последующем эти больным были установлены стенты в зону интереса (рис. 9).

Рис. 9. Сетчатый стент установлен в реканализированный просвет трахеи.

Летальных осложнений после проведенного лечения в ранние послеоперационные сроки не было. Средняя продолжительность жизни в данной группе больных составила 9,2±1,8 мес., превышая в 1,5 раза аналогичный показатель в группе больных, которые получали лишь симптоматическую терапию. Кроме того, особого внимания заслуживает повышение качества жизни больных после проведенного вмешательства за счет повышения жизненной емкости легких на 18-25 % после реканализации просвета трахеи или бронха и восстановлении способности к самообслуживанию, обусловленной снижением одышки и гипоксии.

Таким образом, комбинированный способ лечения полностью или частично позволяет восстановить проходимость трахеи и бронхов, улучшить функции внешнего дыхания, улучшить качество и продолжительность жизни больных. Проведенные исследования на базе различных хирургических клиник и собственные клинические наблюдения (на базе ЧОКОД) подтвердили эффективность сочетания ФДТ и стентирования при раке легкого и трахеи.

Рак легкого: А. Х. Трахтенберг, В. И. Чиссов — Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.- 660 с.

Эндотрахеальное и эндобронхиальное стентирование - А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус, январь 2013 г.