Стадии нарушения бронхиальной проходимости при раке

Рентгенологическая картина центрального рака легкого обусловлена:

1) самой опухолью;

2) возникающими нарушениями бронхиальной проходимости;

3) осложнениями, развивающимися в связи с прогрессирующим ростом опухоли и метастазами.

Рентгенологические симптомы рака легкого многообразны и зависят от степени сужения бронха опухолью.

Описаны 3 основные стадии нарушения бронхиальной проходимости:

В последние годы выделены более ранние стадии бронхостеноза при раке:

· рентгенонегативная фаза, когда опухоль внутрибронхиальную не удается обнаружить с помощью традиционных методик;

Стадия гиповентиляции наступает, когда через суженный бронх воздуха поступает в легкое меньше, чем обычно, что ведет к снижению внутриальвеолярного давления, повышению кровенаполнения и лимфостазу.

Рентгенологически: неоднородное понижение прозрачности соответствующего отдела легкого, доли, сегмента, с наличием более интенсивных тяжистых и пятнистых теней. Тяжистость ориентирована к корню. Рентгенологическая картина является отображением расширенных сосудов, участков ателектаза, пневмонита. При гиповентиляции симптомами, свидетельствующими об уменьшении доли в объеме (в результате бронхостеноза) являются также:

1) смещение границ доли;

2) смещение корня легкого;

3) смещение органов средостения, диафрагмы;

4) компенсаторное вздутие соседних отделов легкого. В этой стадии нарушения вентиляции нередко наблюдается симптом Гольцкнехта – Якобсона – толчкообразное смещение средостения в сторону поражения.

Очень часто в зоне гиповентиляции развивается воспалительный процесс – рецидивирующий пневмонит. Он выражается в повторных обострениях воспалительного процесса в одном и том же участке легкого при небольшой опухоли, вызывающей нарушение дренажной функции бронха. При этом в периоды ремиссии рентгенологические симптомы заболевания могут полностью ликвидироваться, что обычно приводит к диагностическим ошибкам.

В ряде случаев при закупорке бронха опухолью могут не наблюдаться изменения в легочной ткани. Это объясняется коллатеральной вентиляцией легких не через бронхи, а через ходы в стенках альвеол (поры Кона).

Стадия клапанной эмфиземы – при раке наблюдается редко и кратковременно. Этот синдром чаще наблюдается при доброкачественных опухолях, растущих внутрибронхиально. Она возникает при неполном, но достаточно выраженном сужении просвета бронха, при одновременном сохранении эластичности стенок бронха. Происходит смыкание стенок суженного бронха во время выдоха, что препятствует оттоку воздуха. В этот момент доля легкого повышенной прозрачности. На фоне ее имеется обеднение легочного рисунка.

При рентгеноскопии наблюдается функциональный симптом нарушения легочной вентиляции: отсутствие изменения прозрачности легкого при вдохе на стороне поражения при отчетливых дыхательных изменениях на здоровой.

В стадии ателектаза наблюдается полная обтурация бронха опухолью. Воздух в альвеолах рассасывается, и они спадаются и заполняются транссудатом. Рентгенологически выявляются два основных признака ателектаза:

1) интенсивное гомогенное затемнение доли, сегмента, треугольной формы, связанное с корнем легкого;

2) объемное уменьшение доли, сегмента (втянутость и перемещение междолевых границ, компенсаторная эмфизема соседних долей, смещение в направлении пораженной доли корня легкого, органов средостения, купола диафрагмы).

Перемещение междолевых границ и самих ателектазированных долей происходит по определенным закономерностям.

Верхняя доля правого легкого при ателектазе перемещается кверху и медиально. При значительном объемном уменьшении может симулировать опухоль средостения или расширение сосудистого пучка. Левая верхняя доля при ателектазе смещается медиально и кпереди, иногда превращается в узкую теневую полоску позади грудины. Средняя доля и "язычок" при спадении смещаются в медиальном направлении. Ателектазированная нижняя доля, как справа, так и слева, перемещается медиально книзу и кзади, проецируясь на область позвоночника и сливаясь с сердечной тенью. Ателектазы при раке, как правило, бывают осложненными, что объясняется их длительным существованием.

Рентгенологическое выявление прямых симптомов центрального рака легкого осуществляется с помощью томографии и бронхографии. Томография создает эффект "воздушной бронхографии".

Томографическими симптомами являются: симптом "ампутации" бронха, культя бронха, неравномерное сужение просвета, утолщение стенок. Культя имеет (при раке) чаще коническую форму или прямоугольную форму, неровные контуры. При бронхографии картина такая же, как и при томографии. Симптом "культи" бронха чаще обнаруживается на томограммах и бронхограммах при раке верхнедолевого, промежуточного или среднедолевого бронхов справа либо нижнедолевого бронха слева. При поражении верхнедолевого бронха слева и нижнедолевого справа нередко длительное время преобладает перибронхиальное распространение опухоли, наблюдается неравномерное сужение просвета, утолщение его стенок.

При спадении верхних долей диафрагма может оставаться на обычном уровне. При ателектазе нижних долей купол диафрагмы стоит высоко, но сохраняет свою подвижность, если нет метастазов в лимфоузлы средостения и пареза диафрагмального нерва.

• В каких бронхах возникают злокачественные опухоли?
• Классификация рака бронхов
• Стадии рака бронхов
• Причины возникновения рака бронхов
• Симптомы рака бронхов
• Методы диагностики рака бронхов
• Лечение рака бронхов
• Хирургическое лечение бронхопульмонального рака
• Лучевая терапия
• Химиотерапия
• Таргетная терапия и иммунотерапия
• Прогноз выживаемости

Некоторые цифры и факты, касающиеся рака бронхов:

• Заболевание чаще всего встречается у людей старшего возраста. Более чем в половине случаев рак бронхов диагностируется в возрасте старше 50 лет. Еще 25% случаев приходятся на возрастную группу 40–50 лет.
• Основная причина злокачественных опухолей бронхов — курение. До 80% больных — курильщики.
• Чаще всего опухоль возникает в верхних отделах бронхиального дерева, так как они лучше вентилируются, и канцерогены, которые содержатся во вдыхаемом воздухе, с большей вероятностью приведут к злокачественной трансформации клеток.

В каких бронхах возникают злокачественные опухоли?

Воздух, который вдыхает человек, проходит через нос, глотку, гортань, трахею. На уровне верхнего края пятого грудного позвонка трахея заканчивается и делится на два главных бронха. Это место называется бифуркацией трахеи. Главные бронхи — это бронхи первого порядка, они делятся на долевые (второго порядка), затем на сегментарные (третьего порядка), субсегментарные (четвертого порядка), дольковые, и, наконец, на терминальные (концевые) бронхиолы.

Все эти ветви вместе составляют бронхиальное дерево. Стенки крупных и мелких бронхов устроены одинаково: изнутри они выстланы слизистой оболочкой, под ней находится каркас — фиброзно-хрящевая оболочка, снаружи — адвентициальная оболочка.

Раком называют злокачественные опухоли, которые происходят из слизистой оболочки. Они могут возникать в любой части легкого, но чаще всего находятся в области ворот — там, где в легкое входит главный бронх. В двух третях случаев рак развивается в бронхах первого, второго и третьего порядка.

Классификация рака бронхов

Гистологическая (основанная на внешнем виде опухолевых клеток под микроскопом) классификация бронхопульмонального рака включает четыре основных типа опухолей:

• Мелкоклеточный рак встречается главным образом у курильщиков, отличается высокой агрессивностью, быстро распространяется и с трудом поддается лечению. На его долю приходится около 12% всех случаев бронхопульмонального рака.
• Плоскоклеточный рак вместе с двумя следующими типами объединяется в группу немелкоклеточных опухолей, которые составляют более 80% от всех случаев рака легкого. Риск развития плоскоклеточного рака сильно связан с курением.
• Аденокарцинома наиболее распространена среди женщин и некурящих людей. В отличие от плоскоклеточного рака, аденокарциномы обычно имеют более мелкие размеры и склонны к росту в периферических частях легкого. Отдельно выделяют подгруппу бронхоальвеолярных аденокарцином.
• Крупноклеточный рак состоит из крупных недифференцированных клеток.

В зависимости от того, насколько сильно опухолевая ткань утратила черты нормальной, различают низкодифференцированные и высокодифференцированные опухоли. Первые более агрессивны.

При выборе лечения большое значение имеет расположение опухолевых очагов. В зависимости от этого показателя, бронхопульмональный рак делят на два типа:

• Центральный — опухоль находится в бронхах 1–3 порядка (главные долевые, сегментарные).
• Периферический — опухоль находится в более мелких бронхах.

Стадии рака бронхов

Бронхопульмональный рак делят на стадии, в зависимости от того, насколько сильно опухоль распространилась в организме. При этом руководствуются общепринятой классификацией TNM. Буквы в ней обозначают:

• T — размеры первичного очага, степень прорастания в соседние ткани.
• N — поражение регионарных (близлежащих по отношению к первичной опухоли) лимфатических узлов.
• M — наличие отдаленных метастазов.

В зависимости от этих показателей, определяют стадию опухоли, которая обозначается римскими цифрами I–IV.

Причины возникновения рака бронхов

Нормальная клетка превращается в опухолевую, когда в ее генах происходят некоторые изменения. Нельзя точно сказать, почему в том или ином случае возникли генетические дефекты, которые привели к злокачественной трансформации. Но известны факторы, которые существенно повышают риск заболевания. Их так и называют — факторы риска.

Основным фактором риска бронхопульмонального рака является курение. Вероятность того, что у человека будет диагностирована злокачественная опухоль, напрямую зависит от стажа курения, ежедневного количества выкуриваемых сигарет, возраста, в котором человек начал курить, марки сигарет (качество табака, содержание канцерогенов). Опасно не только активное, но и пассивное курение. Если в квартире постоянно кто-то курит, риск рака легких повышен у всех ее жильцов.

Другие факторы риска:

• Профессиональные вредности: работники шахт, заводов, производящих цемент, стекло и стекловолокно.
• Контакт с химическими реактивами, некоторыми летучими веществами, асбестом.
• Загрязнение воздуха радоном — радиоактивным газом, который естественным образом выделяется из почвы при распаде урана.
• Он может накапливаться в помещениях.

Симптомы рака бронхов

На ранних стадиях симптомы чаще всего отсутствуют. Опухоль диагностируют случайно во время рентгенографии. В ранней диагностике помогает регулярное прохождение флюорографии. Эксперты Американского онкологического общества рекомендуют курильщикам с большим стажем рассмотреть регулярное прохождение компьютерной томографии. Такие периодические исследования, призванные диагностировать рак на ранних, бессимптомных, стадиях, называются скринингом.

Возможные симптомы бронхопульмонального рака:

• Упорный хронический кашель.
• Мокрота с примесью крови.
• Одышка.
• Боли в грудной клетке.

Даже когда появляются симптомы, распознать злокачественную опухоль не всегда получается сразу. Картина может напоминать вялотекущую пневмонию, плеврит или другое заболевание. Важно внимательно относиться к своему здоровью. Если у вас появились любые необычные симптомы, если они сохраняются достаточно долго, нужно обратиться к врачу и пройти обследование.

Что такое паранеопластический синдром при бронхопульмональном раке?

Раковые клетки производят разные вещества, которые поступают в кровоток и могут вызывать патологические изменения в организме. Это приводит к так называемому паранеопластическому синдрому. При раке легких и бронхов опухоль часто влияет на нервную систему. Это проявляется в виде нарушения походки, удержания равновесия, координации движений, глотания, речи, памяти, зрения, сна и др.

Методы диагностики рака бронхов

Обычно опухоль выявляют с помощью рентгенографии. Уточнить ее размеры, расположение, количество очагов и их степень прорастания в окружающие ткани помогает КТ, МРТ. Применяют бронхоскопию — эндоскопическое исследование, во время которого специальный инструмент в виде длинного гибкого шланга — бронхоскоп — вводят в бронхиальное дерево и осматривают слизистую оболочку.

Во время бронхоскопии можно провести биопсию: получить фрагмент патологически измененного участка слизистой оболочки и отправить в лабораторию для цитологического, гистологического исследования.

Биопсию можно провести и другими способами: с помощью иглы, введенной в легкое через стенку грудной клетки, во время торакоскопии, плевроцентеза. Также можно провести цитологическое исследование мокроты на предмет раковых клеток.

Обнаружить мелкие метастазы помогает ПЭТ-сканирование. Во время этого исследования в организм вводят сахар со специальной радиоактивной меткой. Радиофармпрепарат накапливается в опухолевых клетках и делает очаги видимыми на снимках, сделанных с помощью специального аппарата.

При необходимости врач может назначить другие методы диагностики.

Лечение рака бронхов

При выборе лечения рака бронхов врач должен учитывать многие факторы: стадию и тип опухоли, ее расположение в легком, наличие поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов, возраст, состояние здоровья пациента, сопутствующие заболевания.

Хирургическое лечение бронхопульмонального рака

Хирургическое удаление опухоли зачастую является основным видом лечения локального рака бронхов и легких, когда отсутствуют отделанные метастазы. Цель радикальной операции — полностью удалить опухолевую ткань. В зависимости от размеров и расположения очагов, прибегают к разным видам хирургических вмешательств:

• Удаление всего легкого — пульмонэктомия.
• Удаление доли легкого — лобэктомия.
• Удаление сегмента легкого — сегментарная резекция.
• Удаление опухоли с некоторым количеством окружающей здоровой ткани — клиновидная резекция.
• Удаление пораженных лимфатических узлов — лимфодиссекция, лимфаденэктомия.

Операция может быть выполнена открытым способом (через разрез) или эндоскопически (видеоассистированная торакоскопическая хирургия, или, сокращенно — VATS).

Лучевая терапия

Лучевая терапия при раке бронхов и легких может сочетаться с хирургическим вмешательством. Перед операцией врач может назначить неоадъювантную лучевую терапию (в том числе в сочетании с химиотерапией), это помогает уменьшить опухоль, перевести ее в операбельное состояние. После хирургического лечения применяется адъювантная химиотерапия для уничтожения оставшихся раковых клеток и снижения риска рецидива.

Если опухоль неоперабельна, лучевая терапия становится основным видом лечения. При метастатическом раке она помогает бороться с болью и другими симптомами.

Химиотерапия

Химиопрепараты — лекарственные средства, которые уничтожают активно размножающиеся клетки. Таким образом, их мишенью в организме в первую очередь становятся опухолевые клетки, но могут поражаться и здоровые, поэтому химиотерапия часто сопровождается побочными эффектами. Современные врачи знают, как снизить их риск, и как с ними бороться.

Как и лучевая терапия, химиотерапия при раке бронхов и легких бывает адъювантной, неоадъювантной, может выступать в качестве основного метода лечения. Используют разные химиопрепараты с различными механизмами действия. Как правило, врач назначает комбинацию двух или более препаратов. Комбинации подбирают в зависимости от типа и стадии опухоли.

Таргетная терапия и иммунотерапия

Таргетная терапия и иммунотерапия — это современные, наиболее молодые направления в лечении рака, появление которых стало возможным благодаря бурному развитию молекулярной генетики в последние десятилетия:

• Таргетные препараты поражают определенную молекулу-мишень, которую раковые клетки используют для выживания, бесконтрольного размножения, активации роста кровеносных сосудов. Они действуют более прицельно и избирательно по сравнению с классическими химиопрепаратами, и за счет этого более безопасны, но все же обладают некоторыми побочными эффектами.
• Из иммунопрепаратов чаще всего применяют моноклональные антитела, являющиеся ингибиторами контрольных точек — молекул, с помощью которых раковые клетки подавляют работу иммунной системы.

-->

Обычно эти виды лечения применяют на поздних стадиях, когда имеются метастазы. Также на поздних стадиях врачам приходится бороться с таким осложнением рака бронхов и легких, как плеврит.

Прогноз выживаемости

Вероятность успешного лечения рака бронхов зависит от многих факторов, но в первую очередь играет роль стадия и тип опухоли. При немелкоклеточном раке легкого, по данным Американского онкологического общества, выживаемость на разных стадиях составляет:

• На I стадии — 68–92%.
• На II стадии — 53–60%.
• На III стадии — 13–26%.
• На IV стадии — менее 1%.

Показатели при мелкоклеточном раке легкого:

• На I стадии — 31%.
• На II стадии — 19%.
• На III стадии — 8%.
• На IV стадии — 2%.

На четвертой стадии прогноз зависит от того, где находятся метастазы. Например, если при немелкоклеточном раке вторичные очаги находятся в надпочечниках, прогноз лучше, чем в ситуациях, когда они локализуются в печени или в головном мозге. При мелкоклеточном раке прогноз менее благоприятный, если метастазы находятся в головном мозге, и более благоприятный, если они локализуются в костях или средостении.

Имеет значение пол (у женщин прогноз обычно лучше), степень потери веса (плохо, если больной потерял более 5% от первоначальной массы), снижения работоспособности, наличие у опухоли тех или иных молекулярно-генетических характеристик (если в клетках есть молекулы-мишени, они будут реагировать на лечение таргетными препаратами).

В Европейской онкологической клинике применяются наиболее современные методы лечения бронхопульмонального рака. Мы уверены, что помочь можно любому пациенту, даже при четвертой стадии рака. Если не удается добиться ремиссии, как правило, можно продлить жизнь, купировать боли и другие мучительные симптомы. Свяжитесь с нами, чтобы узнать больше.

Конспект врача рентгенолога в схемах и таблицах.

Рентгеносемиотика центрального эндобронхиального рака.

Центральный рак лёгкого.

Касаясь клинической симптоматологии рака лёгкого необходимо помнить высказывание Р.Г. Оверхолта по поводу широко известной триады:

- чем меньше клинических симптомов, тем больше вероятность наличия рака при нахождении изменений на рентгенограммах;

- вероятность излечения обратно пропорциональна количеству симптомов;

Клиническая симптоматология рака лёгкого отражена в нижеприведенной таблице.

Относится к первым признакам заболевания. Может быть сухим, приступообразным. Надсадный кашель встречается редко, и связан с присоединением инфекции. При увеличении обтурации кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

Как правило, при раке на ранней стадии – это прожилки крови. Так как кровохарканье связано также с распадом опухолевого узла и прорастанием стенок сосудистых элементов, по мере роста опухоли частота этого симптома увеличивается.

Является постоянным симптомом прогрессирующего процесса. Литературные данные свидетельствуют, что на степень одышки, влияют локализация опухоли, рефлекторные механизмы. Также одышка зависит от степени компрессии крупных сосудов и сосудов средостения опухолевым процессом, от наличия и количества плеврального выпота.

Является проявлением общей интоксикации организма, всасыванием продуктов метаболизма опухоли (А.И. Савицкий)

Повышение температуры тела

Также является проявлением интоксикации организма.

Чаще всего, в повседневной практике, при проведении рентгенологического исследования, регистрируются не скиалогические признаки самой опухоли, а вторичные изменения, вызванные ей, явлениями парапроцесса.

С учётом роста опухоли выделяют:

- смешанный – экзо - эндобронхиальный рак.

Общая теневая картина центрального эндобронхиального рака

обуславливается отображением следующего морфологического субстрата:

- последствиями нарушения проходимости бронха;

- осложнениями, связанными с ростом опухоли, присоединением парапроцесса, метастазированием.

2 фаза развития рака , ведущим синдромом которой является гиповентиляция, в результате нарушения бронхиальной проходимости проявляется определенной теневой картиной.

1 степень сужения бронха – гиповентиляция характеризуется следующим:

- уменьшение прозрачности структурной единицы лёгкого (доли, сегмента) – иллюстрация 2, 3, 4;

- незначительное уменьшение объёма с намечающимися вогнутыми границами;

3 фаза развития рака. Просвет бронха в фазе выдоха обтурирован.

2 степень сужения бронха - клапанная эмфизема (иллюстрация 6) обуславливает следующую теневую картину:

- увеличение прозрачности легочного фона структурной единицы лёгкого (доли, сегмента);

- увеличение объёма структурной единицы лёгкого;

4 фаза развития рака. Просвет бронха обтурирован полностью – иллюстрация 8.

3 степень сужения (полная) бронха – ателектаз характеризуется типичной картиной:

- тень ателектазированной структурной части лёгкого приближается к треугольной форме – иллюстрации 9, 10;

- уменьшение объёма структурной единицы лёгкого;

- смещение и деформация междолевых щелей;

- смещение сосудистых стволов.

5 фаза развития рака. Просвет бронха обтурирован полностью – 3 степень сужения. Ведущим скиалогическим признаком является ателектаз и осложнения.

Ателектаз с распадом и пневмонией, метастазы в регионарных лимфатических узлах, плеврит:

- неоднородное затемнение треугольной формы;

- жидкость в плевральной полости.

Ниже приведены схемы спадения долей и сегментов (по Anacker H ., 1963) – иллюстрации 11, 12, 13.

Для своевременной диагностики, как долевых, так и сегментарных ателектазов необходимо уделять внимание следующему:

- положение и наличие деформации междолевых и межсегментарных щелей;

- степень спадения отдельных структурных единиц лёгкого;

- закономерности их перемещения при спадении;

- состояние окружающих тканей лёгкого;

- возможности перемещения диафрагмы, средостения и здорового лёгкого – иллюстрация 14.

Вложение	Размер
1.	36.26 КБ
2.	32.75 КБ
3.	36.08 КБ
4.	45.39 КБ
5.	24.49 КБ
6.	33.44 КБ
7.	29.48 КБ
8.	39.3 КБ
9.	36.17 КБ
10.	44.44 КБ
11.	32.58 КБ
12.	39.25 КБ
13.	39.92 КБ
14.	39.92 КБ

У меня два коммента.

В наше время основная классификация по которой и определяется метод и тактика лечения (а зачем-же тогда вообще нужны классификации?) рака легких (ВОЗ) это мелкоклеточный рак легких и не-мелкоклеточный рак легких (Small Cell Lung Cancer CCLL & Non-Small Cell Lung Cancer NCCLL). Для постановки стадии рака (TNM staging) необходимо КТ исследование; на основании одного рентгена правильно поставить стадию невозможно!

Классический рентген как метод диагностики при раке легких я вижу в на этапе первичного выявления и при контроле лечения (химиотерапии например); хотя и с оговорками; ибо КТ все равно яляется предпочтительнее для динамического контроля; другой вопрос что нельзя его часто использовать из-за высокой лучевой нагрузки.

Если немного отвлечься; коли уже на рентгенораммах выявляются такие классические признаки которые так хорошо описал доктор Катенев; то как правило такой рак уже находистя на продвинутой стадии развития; и говорить о положительном исходе приходится не так часто. В Европе и США главный упор сделан на выявление мелких узелков (pulmonary nodules) на рентгенораммах; даже придумано отдельный термин для такой находки: одиночный узел в легком (SPN, solitary pulmonary nodule) и разработан алгоритм что делать дальше на основании КТ исследования такого узелка. Подробнее данная тема хорошо раскрыта в журнале Европейская Радиология за февраль 2007 года.

• ВойтиЗарегистрироваться

Спасибо Вам за комментарий.

Уважаемый доктор Марио! запись в блоге называется "Конспект врача-рентгенолога", т.е. то, что "дают" традиционно курсантам, как на первичке, так и на курсах повышения квалификации по рентгенологии.

И второе, что никогда не надо забывать НИКОМУ. Основная часть наших граждан проживает в сельской местности, лечится и обследуется в лучшем случае в ЦРБ, где нет ни КТ, ни СКТ, ни МРТ. Там есть в лучем случае, я подчеркиваю В ЛУЧШЕМ СЛУЧАЕ цифровой флюорограф, рентгеновский аппарат хорошо если с УРИ И ВСЕ.

ВОТ ИСХОДЯ ИЗ ЭТОГО и надо реформировать наше здравоохранение, чтобы гражданин Российской Федерации получал "стандартную" лечебно-диагностическую помощь независимо от места проживания село - город - мегаполис. В настоящее время мы наблюдаем несколько другую ситуацию.

2. В первичном звене - ЛПУ уровня ЦРБ, как правило, морально устаревшая и технически изношенная аппаратура, правда в нашей Белгородской области довольно интенсивно заменяется, но - это в Белгородской области, где этот вопрос находится под контролем нашего Губернатора. Нехватка врачей лучевых диагностов в ЦРБ. Я знаю районы, где вообще нет врача-рентгенолога, в большинстве районов - один врач-рентгенолог, который не может смотреть на норматив - нагрузка не "выше крыши", а выше неба. Редко где в районах - 2 - 3 рентгенолога, при наличии должностей в два раза больше, которые пустуют. Не хотят молодые и перспективные врачи ехать в район, хотят минимум - в областной центр. А ПЕРВИЧНАЯ, СВОЕВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ИМЕННО ДОЛЖНА БЫТЬ НА УРОВНЕ ЦРБ.

Кстати, доктор Марио на данном сайте размещено много материала из практики, и именно случаев диагностики "малых раков", именно методом классической рентгенодиагностики.

Вот такие дела. Спасибо Вам за комментарий и за активное участие в обсуждении. С уважением В. Катенёв.

Бронхостеноз (bronchostenosis; бронх[и] + греч. stenosis сужение) — патологическое сужение просвета бронха, возникающее в результате воспалительных, фиброзных или рубцовых процессов в его стенке, роста доброкачественной или злокачественной опухоли, локализующейся в бронхе или вне его, а также вследствие попадания в просвет бронха инородного тела.

Содержание

• 1 Этиология и патогенез
• 2 Клиническая картина
• 3 Диагноз
  • 3.1 Степени нарушения проходимости бронхов
• 4 Прогноз
• 5 Лечение

Этиология и патогенез

Бронхостеноз развивается при хроническом гипертрофическом, облитерирующем эндобронхите или туберкулезе бронха в результате резкой гипертрофии, отека и инфильтрации слизистой оболочки бронха.

При эндобронхиальном развитии опухоли Бронхостеноз нарастает постепенно, нарушая вентиляцию легкого. Присоединение инфекции ведет к развитию воспалительного процесса в бронхах и легком и нарушению дренажной функции бронхов.

При опухолях средостения, аневризме аорты, экссудативном перикардите и других экстрабронхиальных процессах Б. возникает в результате механического сдавления бронха. Б. развивается при длительном пребывании инородного тела в бронхе, что сопровождается воспалением его стенки и сужением просвета с последующим нарушением вентиляции.

Острое развитие Б. обусловливается чаще всего попаданием в бронх инородного тела. Хроническое развитие Б. вызывается поражением самого бронха или сдавлением его извне. Инородное тело, попавшее в бронх, может играть роль клапана, пропускающего воздух только при вдохе; затруднение выдоха приводит к развитию эмфиземы в соответствующем участке легкого. При значительном стенозе прохождение воздуха нарушается и при вдохе, что приводит к развитию ателектаза. При длительном Бронхостенозе и неполном закрытии просвета бронха ниже места стеноза может развиться бронхоэктаз.

Длительное существование патологического процесса в стенке бронха приводит к фиброзному и рубцовому стенозу. При морфологическом изучении препаратов легких с рубцовыми стенозами крупных бронхов характерным является атрофия слизистой и подслизистой основы, хрящевой ткани и нередко слизистых желез с замещением их фиброзной тканью. Выделяют концентрические, пристеночные и ложные рубцовые Б.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от этиологии, локализации (в крупном или мелком бронхе), степени выраженности, длительности существования Бронхостеноза и наличия существующих воспалительных изменений как в бронхах, так и в легочной ткани.

При выслушивании легких на стороне суженного бронха дыхание ослаблено или отсутствует; при вдохе слышен стенотический свистящий шум, лучше выслушиваемый в межлопаточном пространстве. Характерным признаком Б. является кашель, при продолжительном стенозе — кашель со слизисто-гнойной мокротой. Развившиеся осложнения со стороны легких вызывают соответствующие клин, симптомы.

Диагноз

Диагноз основывается на анамнезе, данных бронхоскопии и рентгенологического исследования. Результаты гисто-цитологических исследований материала, полученного при бронхоскопии и катетеризации бронха, подлежат визуальной или рентгенологической коррекции.

Данные бронхоскопии. При Бронхостенозе воспалительной этиологии обнаруживается резкая гиперемия и отек слизистой оболочки бронха. При наличии инородного тела отмечают обильные грануляции ярко-красного цвета, кровоточащие при дотрагивании отсосом и тупфером; инородного тела может быть и не видно. При длительном пребывании инородного тела в просвете бронха развивается фиброзный процесс, грануляции более бледные с желтовато-белым оттенком. Такую бронхоскопическую картину необходимо дифференцировать с раковой опухолью. Для туберкулезных Б. характерно развитие ограниченных инфильтратов с гиперемией и резким утолщением стенки бронхов. Часто обнаруживаются изъязвления в слизистой оболочке и рыхлые кровоточащие грануляции, которые особенно обильно разрастаются вокруг свищей стенки бронха при бронхожелезистом туберкулезе.

При рубцовых Б. слизистая оболочка бронхов бледная, тусклая, с белесоватыми участками. Сдавление бронха извне может и не сопровождаться изменениями в слизистой оболочке, но при нарушении бронхиальной проходимости, как правило, обнаруживаются воспалительные явления и картина бронхита различной интенсивности. Если причиной компрессии бронха является артерия, то обнаруживается выраженная пульсация бронхиальной стенки в месте сужения.

Рентгенодиагностика основана на данных рентгеноскопии с функциональными пробами, рентгенографии лучами повышенной жесткости, томографии и бронхографии. Рентгенологическая симптоматика Б. состоит из прямых симптомов, которые характеризуют состояние бронха на уровне стеноза, и косвенных признаков, отражающих вторичные изменения легких и органов средостения.

Косвенные симптомы Бронхостеноза зависят гл. обр. от степени нарушения проходимости бронхов и обычно выявляются при поражении только крупных бронхов (главных, долевых, зональных). Однако совокупность косвенных признаков нередко позволяет заподозрить локализацию Б., что определяет дальнейшую методику исследования для обнаружения прямых симптомов.

Нарушения бронхиальной проходимости в рентгеновском изображении были детально изучены Джексоном (Ch. Jackson, 1865—1958), а затем С. А. Рейнбергом и его школой.

Различают три степени нарушения проходимости бронхов.

Первая степень характеризуется относительно небольшим уменьшением просвета бронха: при вдохе воздух свободно входит в легкое, а при выдохе выходит из него (рис. 2, 2); уменьшение количества воздуха, проходящего через суженный бронх, приводит к гиповентиляции легкого. Рентгенологически это проявляется незначительным или умеренным понижением прозрачности легочного поля, особенно в начале вдоха, нек-рым отставанием соответствующей половины диафрагмы, иногда возникновением небольших пятнистых теней малой интенсивности, отображающих образующиеся в плащевидном слое легкого дольковые ателектазы. При Б. крупного бронха наблюдается толчкообразное смещение органов средостения в пораженную сторону на вдохе (см. Гольцкнехта-Якобсона симптом).

Вторая степень нарушения бронхиальной проходимости — вентильный, или клапанный, стеноз — характеризуется значительным сужением просвета бронха (рис. 2, 2). Вентиляция становится односторонней: в фазе вдоха, когда просвет бронха увеличивается в среднем на одну треть диаметра, воздух проникает в легкое, а в фазе выдоха, когда бронх спадается, он не выходит обратно. В результате наступает клапанное вздутие легкого, рентгенологически проявляющееся увеличением легочного поля, повышением его прозрачности, низким стоянием и малой подвижностью соответствующей половины диафрагмы. В фазе выдоха, когда больное легкое остается вздутым, а здоровое спадается, срединная тень смещается в сторону последнего; на вдохе, когда здоровое легкое наполняется воздухом и внутригрудное давление относительно уравновешивается, срединная тень возвращается на место. Смещение срединной тени в фазе выдоха в здоровую сторону некоторые авторы называют обратным симптомом Гольцкнехта — Якобсона.

Третья степень нарушения бронхиальной проходимости характеризуется полной обтурацией просвета бронха и прекращением вентиляции соответствующего участка легкого (рис. 2, 3). Содержащийся в нем воздух рассасывается в течение нескольких часов; наступает Обтурационный ателектаз (см.). Рентгенологически отмечается уменьшение легочного поля, его интенсивное затемнение, высокое стояние и неподвижность купола диафрагмы; срединная тень стойко смещается в сторону поражения. При стенозах долевых и сегментарных бронхов возникает гиповентиляция, вздутие или ателектаз в соответствующей доле или сегменте. Стенозы мелких бронхов длительное время могут компенсироваться развитием коллатеральной вентиляции.

Прогноз

Прогноз во многом определяют длительность, степень и этиология Бронхостеноза. Полная продолжительная обтурация бронха, как правило, ведет к необратимым процессам в легочной ткани. При небольшом нарушении бронхиальной проходимости можно рассчитывать на восстановление функции легкого после устранения стеноза. Кратковременная непроходимость бронха, вызванная инородным телом, обычно не сопровождается последствиями, однако длительно существующий Б. при сохранении вентиляции может привести к развитию бронхита с последующей деструкцией бронхиальных стенок и развитием бронхоэктазов (см.). Плохой прогноз при Б., вызванных злокачественными опухолями.

Лечение

Лечение зависит от этиологии Бронхостеноза. Воспалительные процессы в стенке бронха, вызывающие сужение его просвета, подлежат консервативной терапии в сочетании с местным эндобронхиальным воздействием на патологический процесс: бронхоскопия с аспирацией содержимого бронхов, введением лекарственных веществ, удалением грануляций, прижиганием их и т. д.

Бронхостеноз, обусловленный инородным телом, можно устранить путем его извлечения. Воспалительные изменения в стенке бронха после этого, как правило, исчезают.

При Б. опухолевой природы производят резекцию легкого; при аденоме бронха на ранних этапах показана бронхотомия или резекция участка бронха с последующим наложением межбронхиального анастомоза, что позволяет сохранить функционирующую часть легкого. Пластическая операция может быть выполнена и при ограниченных рубцовых или врожденных стенозах крупных бронхов. При сдавлении бронха извне устранение причины компрессии восстанавливает нарушенную бронхиальную проходимость.

Библиография: Богуш Л. К. и др. Клинико-морфологическая характеристика рубцового стеноза крупных бронхов у взрослых, связанного с туберкулезным бронхоаденитом, Грудн. хир., № 6, с. 66, 1971, библиогр.; Лапина А. А. Туберкулез бронхов. М., 1961; Лукомский Г. И. и др. Бронхология, М., 1973, библиогр.; Нарушения бронхиальной проходимости, под ред. С. А. Рейнберга, М., 1946, библиогр.; Петровский Б. В., Перельман М. И. и Кузьмичев А. П. Резекция и пластика бронхов, М., 1966, библиогр.; Розенштраух Л. С. Значение коллатеральной вентиляции при раке легкого, Грудн. хир., № 6, с. 94, 1961; Соколов Ю. Н. и Розенштраух Л. С. Бронхография, М., 1958, библиогр.; Шаров Б. К. Бронхиальное дерево в норме п патологии, М., 1970, библиогр.; Felson В. Chest roentgenology, Philadelphia, 1973, bibliogr.; Huzly A. u. Bohm F. Bronchus und Tuberkulose, Stuttgart, 1955.

В. П. Филиппов; Л. С. Розенштраух (рент.).