Срединная киста шеи история болезни

Жалобы больного при поступлении в лечебное учреждение. Анализ состояния кожных покровов, систем органов дыхания, кровообращения и пищеварения. Хирургическое удаление срединной кисты шеи. Патогистологическое исследование материала. Уход после операции.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	31.03.2017
Размер файла	15,2 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Республиканское Государственное Предприятие на праве хозяйственного ведения

Министерства Здравоохранения Республики Казахстан

срединный киста шея хирургический

Дата рождения: 31.07.1992 г.р.

Дата поступления: 13.02.17г.

Дата выписки: 21.02.17 г.

Диагноз: Срединная киста шеи

Жалобы при поступлении: на наличие образование передней поверхности шеи .

An.morbi: со слов пациента, болен в течение 3-х месяцев. В декабре появилось образование в области шеи, которое постепенно увеличивалось. Обратился к терапевту по месту жительства, направлен в челюстно-лицевое отделение МЦ г. Семей, где в плановом порядке госпитализирован.

An.vitae: болезнь Боткина, туберкулез и кожно-венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез и наследственность не отягощены.

Общее состояние удовлетворительное

Кожные покровы: обычной окраски.

Подкожная жировая клетчатка развита: хорошо.

Костно - суставная и мышечная система без видимой патологии.

Система органов дыхания: дыхание свободное через нос.

Аускультативно: над легкими дыхание везикулярное.

Система органов кровообращения:

Ритм сердца правильный, 76 уд в 1 мин. АД 120/80 мм рт. ст.

Система органов пищеварения: язык чистый.

Живот обычной формы.

Пальпаторно живот мягкий безболезненный.

Симптом поколачивания отрицательный.

St.localis: Лицо симметричное. Пальпатороно на передней поверхности шеи определяется безболезненное, подвижное, эластичной консистенции образование размером 6*5 см, с четкими границами и гладкой поверхностью. Кожа над образованием без признаков воспаления. Открывание рта свободное. Прикус фиксирован. Зубочелюстная система без патологии.

На основании жалоб, анамнеза заболевания и жизни, обьективных данных выставлен предварительный диагноз: Срединная киста шеи.

14.02.2017г 10 30 - 11 15 час Операция удаления образования

Под интубационным наркозом, произведен разрез над припухлостью длиной до 8.0 см, гемостаз. Острым и тупым путем произведено отслоение ткани и обнаружена капсула кисты серого цвета. Рана расширена, цистоэктомия. Рана промыта 3% раствором Н₂О₂, швы из кетгута и мононити, гемостаз. Повязка спиртовая. Операция прошла без осложнений. Материал направлен на патогистологическое исследование.

1.Операция удаления образования под общим обезболиванием.

2.Цефозалин 1.0*2 раза в день, в/м.

3. Раствор Анальгина 50%- 2.0 + р-р Димедрола 1%-1.0, при болях, в/м № 3.

4. Линекс по 1 таб*3 раза в день, внутрь.

5. Ежедневные перевязки, наблюдение в динамике.

6. Уход за кожей лица.

Нвs Ag от 23.10.14г. - отрицательно

УЗИ исследования от 07.02.17г - образование в области шеи.

ОАМ от 09.02.17г. отн. плот.- м/м, белок - нет

ОАК от 09.02.17г. - Нв-169 г/л, Эр-5.1, Л-7,3, с-77,м-7,л-15,СОЭ -2мм/ч.

БХАК от 09.02.17 г. об. белок-61,7, мочевина-6,2, глюкоза-5.0, АлаТ-0,08, АсаТ-0,28, об бил-15.06

Кал на я/г- от 09.02.17 г. не найден

Кровь на RW от 09.02.17 г. - отрицательно

Группа крови от 09.02.17 г. О(I) Rh+

ФЛГ 09.02.17 ж- без патологии

ЭКГ от 10.02.17 г- Заключение: Ритм синусовый. ЭОС- горизонтальное положение, признаки гипертрофии левого желудочка.

Кровь на Антитела к Вич от 10.02.17 г.- отрицательно

Коагуолограмма от 09.02.17 г. МНО - 1,44, ПО - 1,42, ПВ - 20,0, Фибриноген-2.61, АПТВ-32,5, тромбиновое время-17,2, РФМК- 4.0.

Цитология № 3125 от 15.02.17г - Стенка кистозного образования без эпителиальной выстилки, представленная фиброзно-жировой тканью со склерозом и гиалинозом, выраженная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация, грануляционная ткань, очаговые кровоизлияния.

Осмотрен терапевтом 13.02.2017г. Ds: Здоров.

ОАМ от 17.02.17г. отн. плот.-1025, белок- нет

ОАК от 17.02.17г. - Нв-139 г/л, Эр-4.7, Л-8,3, с-68, э-3, м-7, л-22,СОЭ -2мм/ч.

В день выписки общее состояние удовлетворительное. Лицо симметричное. Кожа лица обычной окраски. Заживление раны первичным натяжением. Выписан с выздоровлением. С выпиской согласен.

1. Наблюдение у терапевта в ЦРБ по месту жительства.

2. Осмотр челюстно-лицевого хирурга г. Семей через месяц.

3. Избегать переохлаждений.

4. Полноценное питание.

Зав. отделением: Боленбаев. А. К.

Лечащий врач: Садвокасова Л.М.

Выписку получил: 22.02.17 г в 14 00 ч.

Размещено на Allbest.ru

Исследование жалоб и состояния больного на момент поступления. Анализ состояния сердечнососудистой, нервной, эндокринной систем, органов кровообращения и дыхания, кожных покровов. Характеристика методов диагностических обследований и лечения больного.

история болезни [34,8 K], добавлен 04.04.2012

Жалобы и история эндометриоидной кисты яичника. Исследования системы дыхания больной, системы органов пищеварения, мочевыделения и эндокринной системы. Осмотр наружных половых органов, бимануальное исследование матки, установление диагноза, вид лечения.

история болезни [24,9 K], добавлен 07.06.2011

Анализ жалоб больного на момент поступления в больницу. Исследование состояния кожных покровов, лимфатической и мышечной системы, органов дыхания и кровообращения. Обоснование клинического диагноза. Диагностика и основные методы лечения сахарного диабета.

история болезни [32,1 K], добавлен 18.12.2013

Жалобы больного при поступлении и при осмотре. Характеристика системы органов дыхания и кровообращения. Состояние системы органов пищеварения. Постановка предварительного диагноза: дефекта межжелудочковой перегородки. Необходимость оперативного лечения.

история болезни [26,3 K], добавлен 20.12.2010

Жалобы при поступлении, общее состояние больного. Система органов кровообращения. Исследование системы пищеварения. Показатели биохимического анализа крови. Диагноз: бактериальное пищевое отравление, гастроэнтеритическая форма, среднетяжёлое течение.

история болезни [599,7 K], добавлен 04.06.2012

Жалобы больного при поступлении в лечебное учреждение. Обзор состояния костно-суставной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. Постановка дифференциального диагноза. Составление плана обследования. Лечение и профилактика ревматоидного артрита.

презентация [131,4 K], добавлен 09.11.2017

Жалобы больного при поступлении в больницу. Топографическая перкуссия легких. Диагностика органов пищеварения, кровообращения, эндокринной системы. Основные показания к проведению эпифасциальной тиреоидэктомии, а также центральной лимфодиссекции.

история болезни [32,3 K], добавлен 17.04.2018

Основные жалобы больного на недомогание, озноб, снижение трудоспособности, потливость. Система органов дыхания, кровообращения и пищеварения. Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза. Анализ основных симптомов. Течение и осложнения, лечение.

история болезни [49,8 K], добавлен 09.03.2016

Жалобы больного на момент курации и поступления, эпидемиологический и семейный анамнез. Общее состояние ребенка, исследование органов кровообращения, дыхания и пищеварения. Окончательный диагноз, план обследования, принципы лечения и прогноз заболевания.

история болезни [44,4 K], добавлен 09.02.2010

Жалобы больного, аллергологический анамнез. Общий осмотр кожных покровов, системы органов дыхания. Биохимический анализ крови. Клинический и дифференциальный диагноз. Аллергический дерматит и нумулярная экзема: этиология, первичные и вторичные элементы.

история болезни [25,8 K], добавлен 06.10.2013

Киста шеи – полое патологическое образование, которое располагается в области шеи и содержит жидкость или кашицеобразную массу. Относится к числу врожденных патологий, возникающих в результате нарушения нормального эмбрионального развития плода. Может быть боковой или срединной. Боковые кисты выявляются сразу после рождения, срединные могут обнаруживаться по мере роста ребенка или даже становиться случайной находкой в ходе каких-либо медицинских исследований. Возможные осложнения – нагноение, образование свища и злокачественное перерождение. В большинстве случаев кисты шеи подлежат хирургическому удалению. Пункции кисты неэффективны, поскольку в последующем в ее полости снова скапливается содержимое. Консервативного лечения не существует.

Киста шеи

Киста шеи – полое опухолевидное образование, располагающееся по передней или боковой поверхности шеи. Формируется при нарушениях на ранних стадиях эмбрионального развития. В некоторых случаях сочетается с врожденным свищом шеи. Иногда свищ образуется уже в детском или даже взрослом возрасте в результате нагноения кисты. Возможно перерождение кисты шеи в злокачественную опухоль. Лечение только хирургическое.

Боковые кисты шеи обычно выявляются при рождении ребенка, срединные обнаруживаются в возрасте 4-7 или 10-14 лет, иногда протекают бессимптомно. У одного из 9-10 больных боковая киста наблюдается в сочетании с врожденным свищом шеи. Примерно в 50% случаев кисты нагнаиваются, а свищ формируется в результате опорожнения гнойника через кожу.

Виды кист и причины их возникновения

Боковая киста шеи представляет собой полость между жаберными бороздами, которые в норме должны исчезать по мере развития плода. Она формируется при аномалии развития жаберных щелей на четвертой-шестой неделях беременности.

Срединная киста образуется при перемещении зачатка щитовидной железы из места ее формирования на переднюю поверхность шеи по щитовидно-язычному протоку. Это происходит на шестой-седьмой неделях беременности.

Врожденный свищ не является самостоятельной патологией и всегда сочетается с боковой или срединной кистой шеи. Выделяют два вида свищей: полные (с двумя выходными отверстиями: на коже и слизистой полости рта) и неполные (с одним отверстием, которое может располагаться как на коже, так и на слизистой).

Боковые кисты шеи

Боковые кисты шеи встречаются чаще срединных (примерно в 60% случаев). Они располагаются на передне-боковой поверхности шеи, в ее верхней или средней трети, кпереди от кивательной мышцы и локализуются прямо на сосудисто-нервном пучке, рядом с внутренней яремной веной. Бывают как многокамерными, так и однокамерными. Боковые кисты шеи большого размера могут сдавливать сосуды, нервы и расположенные рядом органы.

При отсутствии нагноения или сдавления сосудисто-нервного пучка жалоб нет. В ходе осмотра выявляется округлое или овальное опухолевидное образование, особенно заметное при повороте головы пациента в противоположную сторону. Пальпация безболезненна. Киста имеет эластическую консистенцию, подвижна, не спаяна с кожей, кожные покровы над ней не изменены. Как правило, определяется флюктуация, свидетельствующая о наличии жидкости в полости кисты. При пункции в полости образования обнаруживается мутная жидкость грязновато-белого цвета.

При нагноении киста шеи увеличивается в размере, становится болезненной. Кожа над ней краснеет, выявляется локальный отек. В последующем формируется свищ. При вскрытии на кожу устье свища располагается в области переднего края кивательной мышцы. При вскрытии на слизистую полости рта устье находится в области верхнего полюса небной миндалины. Отверстие может быть как точечным, так и широким. Кожа вокруг устья нередко покрывается корками. Наблюдается мацерация кожных покровов и гиперпигментация.

Диагноз боковой кисты шеи выставляется на основании анамнеза и клинической картины заболевания. Для подтверждения диагноза выполняют пункцию с последующим цитологическим исследованием полученной жидкости. Могут использоваться такие дополнительные методы исследования, как УЗИ, зондирование и фистулография с рентгенконтрастным веществом.

При неинфицированной кисте шеи проводится дифференциальная диагностика с лимфогранулематозом и внеорганными опухолями шеи (липома, невринома и т. д.). Нагноившуюся кисту дифференцируют от аденофлегмоны и лимфаденита.

Срединные кисты шеи

Срединные кисты в травматологии составляют около 40% от всех кист шеи и располагаются на передней поверхности шеи, по средней линии. При осмотре выявляется плотное, безболезненное, четко отграниченное образование эластической консистенции диаметром до 2 см, не спаянное с кожей. Киста незначительно подвижна, спаяна с телом подъязычной кости, смещается при глотании. В ряде случаев опухолевидное образование располагается в корне языка. При этом язык приподнимается, возможны нарушения речи и глотания.

Срединные кисты нагнаиваются чаще боковых – примерно в 60% случаев. При инфицировании образование увеличивается в размере, становится болезненным. Окружающие ткани отекают, кожа краснеет. При вскрытии гнойника образуется свищ с устьем, расположенным на передней поверхности шеи, между щитовидным хрящом и подъязычной костью. Если свищ открывается в ротовую полость, его устье располагается на передней поверхности языка, на границе между его корнем и телом.

Диагноз срединной кисты выставляется на основании анамнеза и клинических данных. В качестве методов инструментальной диагностики используется УЗИ и пункция кисты с последующим цитологическим исследованием. При пункции получают тягучую мутную жидкость желтоватого цвета, содержащую лимфоидные элементы и клетки многослойного плоского эпителия. Для исследования свищевых ходов применяется фистулография и зондирование.

Срединную кисту шеи дифференцируют от струмы языка, дермоидной кисты, лимфаденита, специфических воспалительных процессов и аденомы аномально расположенной щитовидной железы.

Лечение кист шеи

Хирургическое удаление кисты шеи показано при всех боковых кистах, при срединных кистах любого размера в детском возрасте, а также при срединных кистах диаметром более 1 см у взрослых. Лечение кист шеи только оперативное. Для предупреждения рецидивов кисту иссекают вместе с капсулой. Операция выполняется под внутривенным наркозом. Хирург делает разрез над областью кисты, выделяет и удаляет ее вместе с оболочками. При хирургических вмешательствах по поводу срединной кисты необходимо также удалить часть подъязычной кости, через которую проходит тяж от опухолевидного образования. При операциях по поводу боковой кисты возможны затруднения из-за расположенных рядом сосудов и нервов.

В зависимости от размеров кисту корня языка могут удалять как через разрез на коже, так и через рот. При нагноении кисты ее полное удаление не показано. Выполняется вскрытие и дренирование. Показанием к экстренной операции является наличие острого воспалительного процесса, особенно – при закрытии свища и формировании абсцесса. В последующем проводятся регулярные перевязки с промыванием полости кисты антисептическими препаратами, назначается противовоспалительная терапия. В некоторых случаях полость кисты рубцуется. Если этого не происходит, ее удаление производят не раньше, чем через 2-3 месяца после ликвидации воспаления.

Срединные и боковые свищи шеи также необходимо иссекать и удалять. Эта задача может быть сопряжена с рядом трудностей из-за тонкой стенки и извилистых ходов свища. Поэтому перед операцией в свищевой ход вводят зонд или окрашивающий препарат (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий). В ходе операции необходимо удалить все свищевые ходы, в том числе – тонкие и малозаметные, иначе возможен рецидив. Особой сложностью отличается операция по иссечению бокового свища шеи, поскольку в этом случае свищевой ход проходит между внутренней и наружной сонными артериями.

У пожилых больных при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний выполняется аспирация содержимого кисты с последующим промыванием ее полости антисептическими препаратами. В остальных случаях этот метод не используется из-за недостаточной эффективности и высокого риска развития рецидивов.

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Срединная киста шеи

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. ФИО
2. Пол: женский.
3. Возраст: (6 лет)
4. Постоянное место жительства:
5. Направившее учреждение: Детская поликлиника №5.
6. Дата поступления: 27.02.20, 11.55.
7. Диагноз направившего учреждения: Срединная киста шеи.
8. Диагноз при поступлении: Срединная киста шеи.
9. Диагноз заключительный: Срединная киста шеи.

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
На момент поступления: на наличие образования и чувство дискомфорта в области шеи.
На момент курации: на наличие образования и чувство дискомфорта в области шеи.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)
Ребенок от первой беременности, родился через естественные родовые пути. Беременность протекала без особенностей. Растет и развивается по возрасту.
• Перенесенные заболевания: простудные, ветряная оспа.
• Аллергологический анамнез: не отягощен.
• Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными больными за последние 30 суток, со слов матери, не было.
• Семейный анамнез: не отягощен.
• Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.
• Прививки: согласно календарю прививок.

Настоящее состояние (при поступлении в отделение)
Сознание ребенка ясное, общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°C. Вес 20,5 кг, рост 100 см.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, без патологических изменений. Тургор кожи нормальный, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, пастозности и отеков нет, лимфатические узлы не пальпируются. Усиление венозного рисунка отсутствует. Гиперкератоза или шелушения не наблюдается. Локальной болезненности, гиперестезии, гипо- или гипертермии не выявлено.
Ногтевые пластинки правильной формы, нормального цвета. Изменений околоногтевого валика нет. Волосяной покров без особенностей.
Status localis: по срединной линии в верхней трети шеи выявляется плотное, образование 1х1 см, безболезненное при пальпации, кожные покровы над образованием не изменены.

Костно-суставная и мышечная системы
Конституция нормостеническая.
Развитие мышечной системы удовлетворительное. Тонус мышц нормальный. Тургор тканей удовлетворительный.
Кости черепа, грудной клетки без патологических изменений. Суставы нормальной формы и конфигурации, не деформированы, при пальпации безболезненные, кожа над ними не изменена, активные и пассивные движения в полном объёме.

Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки:
статический:
Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, без впадений и выпячиваний. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные, одинаковые с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер горизонтальный. Асимметричных выпячиваний или западений грудной клетки нет.
Динамический:
Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания равномерное. Тип дыхания – смешанный. Дыхание ритмичное, глубокое, частота дыхания 20 в минуту.
Пальпация грудной клетки:
Грудная клетка эластична. Болезненности при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков нет. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.
Перкуссия грудной клетки:
На симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:
Нижняя граница
Линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная V межреберье -
Срединноключичная VI ребро -
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Верхняя граница
Правое легкое Левое легкое
Спереди 3 см выше от середины ключицы 3 см выше от середины ключицы
Сзади На уровне 7 шейного позвонка На уровне 7 шейного позвонка

Аускультация легких
Везикулярное дыхание на симметричных участках – не изменено.
Бронхиальное дыхание над легкими: нет.
Добавочные дыхательные шумы – нет.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка
Границы относительной тупости сердца:
Правая Левая Верхняя
В 4 межреберье на 1 см кнаружи от правой окологрудинной линии. В 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Верхний край 3 ребра.
Конфигурация сердца – нормальная.
Размеры поперечника относительной тупости сердца 10 см.

Граница абсолютной тупости сердца
Правая Левая Верхняя
Левый край грудины на уровне 4 межреберья. Ближе к левой среднеключичной линии (с внешней стороны). 2 межреберный промежуток.

Аускультация сердца и сосудов
Ритм сердца правильный, тоны сердца приглушены, изменений 1 и 2 тонов нет. Добавочные тона не определяются. Шумов сердца нет. Экстракардиальных шумов нет. При аускультации крупных сосудов патологий не выявлено.

Измерение артериального давления
Положение пациента Правая рука Левая рука
Систолическое АД мм.рт.ст. 100 100
Диастолическое АД мм.рт.ст. 60 60

Система органов пищеварения
Аппетит сохранен. Боли со стороны желудочно-кишечного тракта, отсутствуют, глотание свободное, безболезненное. Отрыжка, тошнота, рвота не беспокоят. Тенезмы отсутствуют. Кал оформленный, 1 раз в сутки. Цвет испражнений коричневый. Патологических примесей нет. Боли при акте дефекации, со слов матери, отсутствуют.
Общий осмотр
Зев не гиперемирован. Слизистая оболочка ротовой полости розового цвета, пигментации отсутствуют, кровоизлияний нет. Миндалины не увеличены, налеты отсутствуют.
Десны нормальные, разрыхленности нет, кровоточивости нет.
Язык розового цвета, влажный, не обложен, не увеличен, трещин, изъязвлений нет.
Исследование живота в горизонтальном положении
Общий осмотр
Живот симметричен, нормальной конфигурации, без местных выпячиваний, видимой перистальтики нет, расширение вен передней брюшной стенки отсутствует. Сыпи и пигментации нет.
Перкуссия живота
Выслушивается притупленный звук над всей поверхностью живота. Метеоризм, свободная жидкость в брюшной полости отсутствуют.
Аускультация живота
При аускультации выслушиваются перистальтические шумы.
Поверхностная ориентировочная пальпация
Болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки нет, объемных опухолевидных образований не определяется, грыж нет.
Пальпация печени
Нижний край печени не выступает из-под края рёберной дуги, край мягкий, слегка закругленный по форме, ровный, безболезненный. Перкуссия по Курлову: 8-7-6 см.
Пальпация селезенки
Селезенка не пальпируется. Поперечник – 4 см, длинник – 6 см.

Мочеполовая система
Осмотр поясничной области
Выпячиваний в поясничной области нет. Покраснений и отечности кожи нет.
Перкуссия почек
Симптом поколачивания отрицательный.
Пальпация мочеточниковых точек
Пальпация подреберных, верхних мочеточниковых, средних мочеточниковых, реберно-позвоночных, реберно-поясничных точек безболезненна.
Аускультация почек
Шум в реберно-позвоночном углу не выслушивается.

Нервно-эндокринная система
Сознание ясное. Сон: 8-9 часов в сутки. Настроение спокойное. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Реакция зрачков на свет сохранена, без особенностей, D=S.
Щитовидная железа безболезненная при пальпации, не увеличена.

Лабораторные, специальные и дополнительные методы исследования
(на момент поступления)
1. Общий анализ крови 27.02.2020
Эритроциты 4,50 х10 12/л
Гемоглобин 126 г/л
Тромбоциты – 252*10 9/л
Лейкоциты 10,32 х10 9/л
Эозинофилы 3%
Сегментоядерные 41%
Лимфоциты 51%
Моноциты 2%
СОЭ 3 мм/ч
Заключение: Лейкоцитоз за счет увеличения числа лимфоцитов.
2. Общий анализ мочи (27.02.20):
Физические свойства:
цвет – соломенно-желтый
реакция – нейтральная
относительная плотность – 1018
Химические свойства:
белок – нет
глюкоза – нет
Микроскопическое исследование:
лейкоциты – 0 – 1 в п/з
эпителий плоский 0-1 в п/з
слизь – нет
Заключение: норма.
3. Биохимический анализ крови от 28.02.2020
Общий белок – 73 г/л
Билирубин общий – 7,28 мкмоль/л
Билирубин прямой – 1,2 мкмоль/л
Глюкоза – 4,71 ммоль/л
Амилаза – 27 Е/л
Натрий – 142 ммоль/л
Калий – 4,54 ммоль/л
Хлориды – 104 ммоль/л
4. УЗИ шеи от 28.02.2020
Заключение: по срединной линии шеи определяется анэхогенное неоднородной эхоструктуры образование размером 15 х 10 мм, с неровными контурами.
5. ЭКГ от 27.02.2020
Суправентрикулярный ритм с миграцией к синусовому узлу. Вертикальная ЭОС. ЧСС – 86 уд/мин. Неполная блокада ПНПГ.
6. Анализ кала на яйца гельминтов от 27.02.2020
Яйца гельминтов не обнаружены.

Обоснование диагноза
На основании жалоб (на наличие образования и чувство дискомфорта в области шеи), данных анамнеза (образование у ребенка имеется с двухлетнего возраста, родители обратились за помощью в связи с появлением чувства дискомфорта), объективного исследования (в области шеи по срединной линии в верхней трети определяется образование округлой формы, размерами 0,5*0,5 см, неподвижное, плотное, безболезненное при пальпации), инструментальных методов исследования (УЗИ шеи: по срединной линии шеи определяется анэхогенное неоднородной эхоструктуры образование размером 5 х 5 мм, с неровными контурами) можно выставить диагноз: Срединная киста шеи.

Лечение данного пациента
Консервативное лечение:
Режим палатный. Стол Б.
В послеоперационном периоде (с 03.03.2020):
1. Sol. Analgini 50% - 1,0 в/м
Показание к применению: болевой синдром.
2. Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в/м
Показание к применению: болевой синдром.
3.Sol. Cefotaximi 1,0 в/в 3 раза в день
Показание: антибиотикотерапия для профилактики гнойных осложнений.
Местно: промывание послеоперационной раны с 10% р-м NaCl.

Оперативное лечение
Операция 03.03.2020 г.
Начало операции: 1300.
Конец операции: 1400.
Премедикация: Sol. Atropini 0,1% - 1 ml в/венно струйно в операционной.

Наркоз эндотрахеальный: пропофол 100 мг.
Операция: Удаление срединной кисты шеи.
Протокол операции. Разрез кожи над кистой. Иссечено округлое образование диаметром 2 см с участком подъязычной кости и ходом в ротоглотку. Гемостаз – сухо. Швы раны.

Температурная кривая
Дата 14.10.19 15.10.19 16.10.19 17.10.19 18.10.19 19.10.19 20.10.19
День пребывания в стационаре 1 2 3 4 5 6 7
П. АД. ТоС У. В. У. В. У. В. У. В. У. В. У. В. У. В.
140 200 41
120 175 40
100 150 39
90 125 38
80 100 37
70 75 36
60 50 35

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТОМ

Дата
04.03.2020г.
Время 10.30
T0С 36,6
ЧСС 110 в мин.
АД 115/70 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалоб нет.
Объективно: кожные покровы бледно-розовые; слизистые полости носа, задней стенки глотки и небных дужек нормальной окраски.
Дыхание везикулярное, прослушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧД 20 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Осмотр живота: округлой формы, симметричен, участвует в дыхании.
Мочеиспускание безболезненное, стул в норме.
Локальный статус: послеоперационная рана без признаков нагноения. Швы состоятельны.

Куратор студент Режим палатный. Стол Б.
1. Sol. Analgini 50% - 1,0 в/м
Показание к применению: болевой синдром.
2. Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в/м
Показание к применению: болевой синдром.
3.Sol. Cefotaximi 1,0 в/в 3 раза в день
Показание: антибиотикотерапия для профилактики гнойных осложнений.

Местно: промывание послеоперационной раны с 10% р-м NaCl.

Дата
05.03.2020г.
Время 9.30
T0С 36,6
ЧСС 90 в мин.
АД 110/75 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалоб не предъявляет.
Объективно: кожные покровы бледно-розовые; слизистые полости носа, задней стенки глотки и небных дужек нормальной окраски.
Дыхание везикулярное, прослушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧД 18 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Осмотр живота: округлой формы, симметричен, участвует в дыхании.
Мочеиспускание безболезненное, стул в норме
Локальный статус: послеоперационная рана без признаков нагноения. Швы состоятельны.

Куратор студент Режим палатный. Стол Б.
1. Sol. Analgini 50% - 1,0 в/м.
Показание к применению: болевой синдром.
2. Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в/м
Показание к применению: болевой синдром.
3.Sol. Cefotaximi 1,0 в/в 3 раза в день
Показание: антибиотикотерапия для профилактики гнойных осложнений.

Местно: промывание послеоперационной раны с 10% р-м NaCl.

Дата
06.03.2020г.
Время 9.30
T0С 36,6
ЧСС 100 в мин.
АД 100/70 мм.рт.ст.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалоб не предъявляет.
Объективно: кожные покровы бледно-розовые; слизистые полости носа, задней стенки глотки и небных дужек нормальной окраски.
Дыхание везикулярное, прослушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧД 19 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Осмотр живота: округлой формы, симметричен, участвует в дыхании.
Мочеиспускание безболезненное, стул в норме
Локальный статус: послеоперационная рана без признаков нагноения. Швы состоятельны.

Местно: промывание послеоперационной раны с 10% р-м NaCl.

Рекомендации:
1. Наблюдение у хирурга по месту жительства.
2. Физиотерапия.
3. ОАК, ОАМ, БАК, УЗИ шеи через месяц.

Список использованной литературы:
1. Т.В.Капитан/ Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми/ Москва: 2006.
2. Ю. Ф. Исаков. Хирургические болезни у детей: учебник. – 1998.
3. Шмаков А.П. Практикум по детской хирургии: уч. Пособие 92-е издание, (переработанное и дополненное). Витебск, ВГМУ, 2016 – 309 с.

Читайте также: