Спирива при раке легких

Скрытое течение

Максим Руденко: Если брать всех вообще, кто умер от онкологических заболеваний, то среди мужчин рак лёгких как причина смерти стоит на первом месте (среди женщин – рак молочной железы). Этот вид рака вообще больше распространён среди мужчин, поскольку среди них больше курящих.

- То есть курение – фактор риска?

- Начнём с того, что рак лёгкого – собирательное понятие, на самом же деле его видов немало. Так вот, возникновение плоскоклеточного рака лёгкого, растущего из бронхов (его отличительная особенность в том, что он наименее поддаётся лекарственному лечению), обусловлено табакокурением. То есть это не просто фактор риска, это причина заболевания.

Среди всех пациентов, у кого выявлен рак лёгкого, один год переживает всего 50%. У более чем 70% пациентов злокачественное новообразование лёгкого выявляется на третьей и четвёртой стадиях. Тогда как самая высокая выживаемость (от 75 до 90%) регистрируется среди людей, у которых заболевание выявлено на первой стадии, но доля этих пациентов в среднем по России всего 11–12%. Плюс 14% - это вторая стадия, при которой 50% пациентов на фоне лечения переживают пятилетний рубеж.

- Печальная статистика. С чем это связано? С тем, что рак лёгких долго не выдаёт себя очевидными симптомами?

- Совершенно верно, для этого вида рака характерно скрытое течение, на ранней стадии заболевание не имеет выраженных клинических симптомов. Кроме того, это довольно агрессивная опухоль, которая выявляется тогда, когда уже есть либо метастазы, либо распространение в другие органы.

Кроме того, наш диспансер участвует в пилотном проекте по скринингу злокачественных новообразований лёгкого. Кто участвует в скрининге? Группа риска – это, прежде всего, курящие мужчины в возрасте от 45-50 лет или те, которые бросили курить ранее 15 лет назад.

Но выявление выявлением, а всё же лучше всего начать с профилактики рака лёгкого.

А смысл?

- Однозначно – в отказе от курения! Причем не только активного, но и пассивного.

- Ну да, при этом бросив курить, 15 лет человек всё равно будет числиться в группе риска. В чём тогда смысл?

- Смотрите, после отказа от курения в течение 20 минут происходит снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений. В течение 12 часов – снижение уровня оксида углерода в крови до нормального значения. В течение 48 часов восстанавливаются нервные окончания, ощущения запаха и вкуса. Трёх месяцев достаточно для улучшения кровообращения и функции лёгких. Если человек продержался без курения год, риск возникновения ишемической болезни сердца снижается вдвое; если пять лет, риск возникновения инсульта снижается до уровня некурящих людей, плюс значительное снижение риска развития некоторых видов рака (ротовой полости, глотки, мочевого пузыря, шейки матки). За десять лет вдвое снижается риск смерти от рака лёгкого, наблюдается значительное снижение развития рака гортани и поджелудочной железы. А за 15 – риск развития ишемической болезни сердца и обструктивной болезни лёгких. Как видите, причины отказа от курения весьма убедительны. И в этом отношении российское законодательство справедливо ограничивает нас от табачного дыма во многих общественных местах.

- Отказ от курения – единственная мера профилактики рака лёгких?

- Главная, но не единственная. Другими мерами профилактики также не следует пренебрегать. Скажем, стоит стараться избегать воздействия на организм канцерогенов, придерживаться рационального питания: употребление достаточного количества витаминов, бета-каротина, антиоксидантов, витамина Е также снижает риск возникновения рака лёгкого. Но! На фоне отказа от курения. Замечу, что до эпохи массового производства сигарет и их широкой доступности рак лёгкого был казуистикой.

- Таких исследований пока нет, думаю, судить о воздействии вейпов на организм можно будет позже, когда в поле зрения учёных попадут люди, имеющие многолетний опыт нового на сегодняшний день увлечения. То есть нынешняя молодежь. О результатах будущих исследований сегодня судить сложно, но есть ли смысл рисковать? Бог не дал нам, людям, дымохода, так зачем нам дымить?

- Какие методы лечения рака лёгких сегодня применяются?

- На сегодняшний день самый эффективный метод лечения – это хирургический (он применяется на первой стадии заболевания). Кроме того, используется химеотерапия, лучевые методы лечения и их комбинация.

Хирургическое лечение подразумевает удаление поражённой части лёгкого или всего лёгкого. Понятно, что при удалении доли лёгкого качество жизни не так страдает, как при удалении целого органа – в этом случае, бывает, люди погибают не от развития рака, а от осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, поскольку сердцу сложно работать с одним лёгким. Но мы в отделении торакальной хирургии Свердловского областного онкологического диспансера идём по пути органосохраняющих операций, делаем их всё больше и больше, тем более что сегодня в России и в нашем диспансере активно развивается малоинвазивная хирургия.

- Вернёмся к началу разговора. Я правильно понимаю, что рак лёгких на ранней стадии у человека – это, как правило, случайная находка?

- Совершенно верно. Люди, например, идут делать операцию на глаза или на сердце, и у них выявляется рак лёгкого.

- Специфических симптомов у рака лёгкого нет, они все схожи с симптомами любых лёгочных заболеваний. Допустим, кровохарканье может быть и при туберкулёзе, и при пневмонии (особенно вирусной), и при раке лёгкого. Одышка, повышение температуры также могут быть при банальной пневмонии. Но должна быть онкологическая настороженность. То есть, если пациент входит в группу риска, на эти симптомы следует обратить внимание с точки зрения онкологии. Но это больше касается медиков. А людям при любом длительном кашле следует идти к врачу, который выслушает и сопоставит жалобы, направит на флюорографию.

- Специалисты первичного звена здравоохранения, то есть врачи в поликлиниках, имеют настороженность по отношению к раку?

- Я не могу сказать за каждого конкретного человека. Но мы со своей стороны делаем всё возможное для повышения этой настороженности. Специалисты онкологического диспансера регулярно проводят лекции для первичного звена здравоохранения (есть даже клинические рекомендации по выявлению рака лёгкого для первичного звена), активно используют возможности телемедицины.

- Какие индивидуальные особенности влияют на то, что у одних курящих людей возникает рак лёгкого, а у других нет?

Понимаете, мы не говорим, что если человек курит, то он обязательно заболеет раком лёгкого. Но те, кто болеет, все курят. Думаю, больше половины пациентов не оказались бы в нашем отделении, если бы не курили.

- Мы всё больше говорим про мужчин, а есть ли среди ваших пациентов женщины?

- Конечно. Более того, в последнее время женщин, у которых диагностирован рак лёгких, становится всё больше. Простой пример. Двадцать лет назад, когда я только начинал работать, у нас была одна женская палата, потом появилась необходимость открыть ещё одну, потом ещё…

- Сколько лет было самому молодому вашему пациенту?

Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) – наиболее распространенная патология дыхательной системы, характеризующаяся воспалением дыхательных путей, которое возникает под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды и проявляется частично обратимой бронхиальной обструкцией. Морфологические изменения при ХОЗЛ наблюдаются в центральных и периферических бронхах, паренхиме легких и кровеносных сосудах.

В последние годы разработаны международные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике этого заболевания (GOLD), согласно которым фармакотерапия ХОЗЛ направлена на предупреждение и контроль симптомов, уменьшение частоты и тяжести обострений, улучшение состояния здоровья и переносимости физической нагрузки. Частые обострения ХОЗЛ существенно снижают качество жизни больных, способствуют прогрессированию бронхиальной обструкции.
Под обострением понимают острое по сравнению со стабильным состоянием больного нарастание симптомов ХОЗЛ, выходящее за рамки их повседневной вариабельности. Наиболее частыми признаками обострения являются прогрессирование одышки, усиление кашля, увеличение продукции мокроты и изменение ее характера.
Эффективным современным препаратом для лечения ХОЗЛ является тиотропия бромид (Спирива, Boehringer Ingelheim) – антихолинергический бронходилататор, оказывающий избирательное холинолитическое воздействие преимущественно на мускариновые рецепторы, расположенные в гладкой мускулатуре бронхов (М₃-рецепторы), что способствует уменьшению влияния на бронхи блуждающего нерва. Таким образом, тиотропий предотвращает воздействие четырех патогенетических механизмов бронхиальной обструкции, обусловленных гиперреактивностью парасимпатической иннервации дыхательных путей: бронхоспазма, гиперсекреции слизи бокаловидными клетками бронхов, активации афферентных окончаний блуждающего нерва в туссогенных зонах, набухания слизистых оболочек дыхательных путей в результате расширения сосудов.
Спирива выпускается в виде порошка в дозе 18 мкг в капсуле и применяется 1 раз в сутки с помощью ингалятора. Бронхолитический эффект препарата развивается примерно через 30 мин и сохраняется в течение 24 ч после применения. При продолжительном применении препарата толерантность к нему не развивается. Многочисленные исследования последних лет показали, что тиотропий достоверно уменьшает частоту обострений, снижает потребность в использовании b2-агонистов короткого действия, что способствует улучшению качества жизни больных ХОЗЛ. Преимуществами препарата Спирива являются отсутствие клинически значимых нежелательных эффектов, хорошая переносимость и безопасность.
В городском пульмонологическом центре КГКБ № 17 препарат Спирива применяется в комплексном лечении больных ХОЗЛ более двух лет. Получены хорошие результаты при использовании этого препарата в клинической практике.

Клинический случай № 1
Больной С., 67 лет, в настоящее время не работает. Впервые обратился в поликлинику пульмонологического центра в октябре 2006 г. с жалобами на приступообразный кашель (чаще в утренние часы) с выделением небольшого количества мокроты серого цвета, одышку при незначительной физической нагрузке, хрипы в грудной клетке.
Анамнез болезни. Считает себя больным около 20 лет, когда после перенесенной пневмонии стал чаще болеть простудными заболеваниями. Через некоторое время появилось ощущение нехватки воздуха при физической нагрузке, иногда – хрипы в грудной клетке. Лечение, как правило, было симптоматическим в амбулаторных условиях с кратковременным улучшением. Через несколько лет стал ощущать одышку при повседневной физической нагрузке – быстрой ходьбе, подъеме по лестнице. Пациент неоднократно лечился в терапевтическом стационаре антибактериальными, отхаркивающими препаратами, кратковременно ему назначали препараты Комбивент, Вентолин, Беротек, однако существенного улучшения самочувствия не отмечалось. С годами одышка и хрипы в грудной клетке стали более выраженными. В октябре 2006 г. при обострении бронхита больной был направлен в пульмонологический центр.
Анамнез жизни. В детстве перенес левосторонний плеврит, часто болел простудными заболеваниями. В юности много курил – более пачки в день, последние годы – 5-6 сигарет в день. На протяжении многих лет работал на производстве пластмассовых изделий.
Сопутствующая патология. Хронический холецистит, мочекаменная болезнь. ИБС, артериальная гипертензия ІІ ст. (выявлены 5 лет назад).
Объективные данные. Пациент астенической конституции, дыхание слышно на расстоянии. ЧД – 20 в минуту. Грудная клетка обычной формы, межреберная мускулатура участвует в дыхании. Перкуторный тон с коробочным оттенком. Аускультативно – дыхание жесткое, билатерально выслушиваются гудящие хрипы. Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены. АД 160/70 мм рт. ст., ЧСС – 86 уд/мин.
Рентгенографические данные. Легкие эмфизематозные, корни расширены, диафрагма расположена на высоте девятого межреберья, синус слева завуалирован.
Спирометрия. Значительные нарушения вентиляционной способности легких (ВСЛ) по рестриктивному типу; резкие нарушения ВСЛ по обструктивному типу с нарушением проходимости на всех уровнях бронхов. ЖЕЛ – 55,6%; ОФВ₁ – 29,7%. Проба с Беродуалом положительная.
Диагноз. ХОЗЛ, обострение. ДН ІІ-ІІІ ст. ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь ІІ ст. Сердечная недостаточность І ст.
Больной был госпитализирован в пульмонологическое отделение. Через 2 нед выписан. Даны рекомендации: Спирива по 18 мкг 1 раз в сутки, Беклазон-эко по 2 вдоха 2 раза в день, Беродуал по потребности, Атма по 10 капель 3 раза в день. Пациенту была рекомендована консультация пульмонолога через 6 мес. Все это время он находился под систематическим наблюдением участкового терапевта.
Улучшение общего состояния было отмечено с первого месяца лечения: значительно уменьшились кашель, количество выделяемой мокроты и одышка. После первого месяца лечения пациент уже мог преодолевать без остановки один пролет лестницы. В последующие месяцы кашель с незначительным количеством светлой мокроты наблюдался лишь в утренние часы. В спирограмме по сравнению с исходной наблюдался прирост ЖЕЛ и ОФВ₁ (ЖЕЛ – 57,8%; ОФВ₁ – 34,6%). За все время лечения больной каких-либо нежелательных эффектов препаратов не наблюдал. В феврале 2007 г. после ОРВИ отмечалось некоторое обострение ХОЗЛ в виде усиления кашля и одышки, не требовавшее госпитализации в стационар. Летом пациент чувствовал себя хорошо, в связи с чем он снизил частоту применения препарата Спирива. В начале ноября 2007 г. после переохлаждения незначительно усилилась одышка, увеличилось количество мокроты без ухудшения общего самочувствия. Была проведена коррекция лечения: назначена первоначальная дозировка препарата Спирива и увеличена доза Беродуала, назначены отхаркивающие препараты; после этого состояние больного улучшилось. Через месяц показатели спирограммы были следующими: ЖЕЛ – 57,3%; ОФВ₁ – 35,8%.
Таким образом, приведенный пример клинического наблюдения показывает, что продолжительное комплексное лечение с применением тиотропия бромида больных ХОЗЛ ІІІ ст. может уменьшать одышку и выраженность клинических симптомов, снижать потребность в b2-агонистах короткого действия.

• Номер:
• № 20 октябрь - Общетерапевтический номер

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

Профілактика деменції – ​актуальна проб­лема медицини та суспільства загалом. Натепер у світі на цю патологію страждають близько 20 млн осіб. У зв’язку з постарінням населення кількість випадків деменції щороку збільшується, призводячи до істотних економічних втрат, які пов’язані з необхідністю лікування хворих і догляду за ними [8, 19, 50]. Якщо будь-який метод профілактики уповільнить розвиток деменції на 1 рік, її частота знизиться на 7‑10%, на 5 років – ​40‑50% [.

COVID‑19 – ​вірусне захворювання, що в більшості випадків спричиняє лихоманку, відчуття втоми, біль у горлі, кашель, а за тяжчого перебігу – ​задишку та дихальний дистрес. Наразі також відомо, що COVID‑19 може вражати клітини за межами дихальних шляхів і спричиняти розвиток широкого спектра симптомів – ​від шлунково-кишкових (діарею, нудоту) та серцево-судинних до неврологічних і психічних.

Судинна патологія залишається на першому місці серед причин смерті в усьому світі [1]. Найбільшу клінічну значимість мають ішемічна хвороба серця – ІХС (інфаркт міокарда, стенокардія), цереброваскулярні захворювання – ЦВЗ (інсульт і транзиторна ішемічна атака – ТІА) та захворювання периферичних артерій – ЗПА (облітеруючий ендартеріїт, переміжна кульгавість). Ці патологічні стани мають спільні фактори ризику та патогенез, і наявність однієї хвороби є потужним предиктором розвитку інших [2, 3].

Європейська академія неврології (European Academy of Neurology – ​EAN) планувала провести з 23 по 26 травня щорічний конгрес, який мав відбутися в Парижі, але у зв’язку з пандемією COVID‑19 рішенням Ради EAN форум було організовано як віртуальний. Під час онлайн-доповідей неврологи обговорювали особливості та методи діагностики, медикаментозного лікування пацієнтів з оптикомієлітом (хвороба Девіка), хворобою Альцгеймера (ХА), хворобою Паркінсона, розсіяним склерозом, мігренню, головними болями, асоційованими з надмірним уживанням лікарських засобів, нервово-м’язовими захворюваннями, гострою печінковою порфірією тощо.

Рак легких: диагноз, а не приговор

Злокачественные новообразования в легких — достаточно обширная группа опухолей, каждая из которых имеет свою излюбленную локализацию, скорость развития и прогноз. Некоторые виды рака способны незаметно расти на протяжении многих лет, другим свойственно молниеносное течение. Тем не менее врачи отмечают и общие свойства у новообразований легочной ткани: так, они действительно чаще обнаруживаются у людей, которые курили на протяжении долгих лет, а также у жителей городов с плохой экологией, у шахтеров и сотрудников вредных производств. Вероятность развития рака легких повышается с возрастом: в группе высокого риска — пожилые люди 50–70 лет.

Примерно каждый седьмой человек в России болеет раком легкого. Мировая статистика тоже неутешительна: по данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно выявляется миллион больных с этим недугом.

Между тем медики уверены, что если бы пациенты обращались к ним своевременно, на 1 и 2 стадиях заболевания, то спасти от смерти можно было бы подавляющее большинство больных. И даже при запоздалой диагностике шансы на выздоровление есть, главное — пройти полноценное обследование и эффективный курс лечения рака легких.

Классификация рака легких упрощает подбор оптимальной лечебной тактики, однако врачи анализируют ситуацию далеко за пределами условных стадий — ведь каждая опухоль и каждый пациент индивидуальны.

В это же самое время в европейских странах, известных прогрессивной организацией здравоохранения, — в Германии, Израиле, Швеции и других — врачи знают, по каким, на первый взгляд неочевидным, признакам можно заподозрить рак легкого на ранних стадиях, как достоверно установить место расположения опухоли и при помощи каких анализов и проб выяснить конкретную разновидность новообразования, чтобы подобрать наилучшую комбинацию лечебных методов.

Когда необходимые данные о заболевании собраны, врач принимает решение о тактике борьбы с раком. Ошибочно думать, что единственным эффективным методом лечения опухоли является хирургическая операция. Однако в некоторых ситуациях онкологи отдают предпочтение химиотерапии, лучевой терапии или новейшим технологиям, которые предоставляют возможность уменьшить объемы новообразования, сохранив при этом легкое.

Хирургическое лечение применяется в ситуациях, когда опухоль имеет четкие границы и может быть удалена одномоментно вместе с ближайшими лимфатическими узлами. Если стадия рака начальная, врачи принимают решение об удалении одной доли легкого (лобэктомия). Однако если у онкологов есть основания подозревать, что злокачественные клетки распространились шире, они предложат удалить сегмент (несколько долей) или все легкое целиком (пульмонэктомия). Бояться такого подхода не нужно — клиническая практика показывает, что пациенты способны жить полноценной активной жизнью и с одним легким. В некоторых случаях, когда надежды на полное исцеление нет, хирурги проводят операцию, направленную на уменьшение объема опухоли и удаление метастазов из жизненно-важных органов.

Некоторые виды рака легкого — например мелкоклеточный рак — растут так быстро, что попытка удалить его при помощи скальпеля почти всегда обречена на неудачу. На помощь приходит химиотерапия: лечение опухолей при помощи лекарств, которые губительны для злокачественных клеток (к сожалению, часто и для здоровых). В некоторых случаях этот метод является единственным, способным помочь больному. В других — химиотерапия сочетается с операцией, позволяя уменьшить объем хирургического вмешательства и исключить рецидив.

Оптимальное решение — индивидуальный подбор препаратов с учетом особенностей протекания заболевания, что возможно лишь после генетического анализа клеток опухоли, извлеченных при биопсии.

Лекарства назначаются курсами, с интервалами в несколько недель (это необходимо, чтобы дать организму оправиться от побочных эффектов). По окончании терапии пациент проходит томографию, чтобы отслеживать, как меняется опухоль под воздействием химиотерапии.

Сочетание этого метода с классической радиотерапией значительно повышает эффективность воздействия последней непосредственно на раковые клетки, вместе с тем максимально снижая губительное влияние радиации на здоровую ткань. Подход позволяет ускорить проведение сеанса радиотерапии в 5 раз.

Этот метод появился в арсенале врачей-онкологов сравнительно недавно. Фотодинамическая терапия представляет собой сеансы воздействия световыми лучами определенной длинны на опухоль, которая предварительно обрабатывается особым лекарством (фотосенсибилизирующим агентом), повышающим чувствительность злокачественных клеток к такому воздействию. Под влиянием лучей новообразование уменьшается в размерах, причем эффект от курса длится в течение нескольких месяцев. Фотодинамическая терапия может использоваться как дополнительный метод лечения рака легких, улучшающий прогноз выздоровления, так и в качестве основной лечебной тактики, для облегчения симптомов заболевания в необратимой стадии.

Несмотря на обнадеживающие результаты научных исследований, врачи по-прежнему не могут гарантировать результат в каждой конкретной клинической ситуации: рак легкого — коварный и терпеливый враг, который иногда реагирует на лечение непредсказуемым образом. Однако и больной, и его родные должны сделать все возможное, чтобы не дать опухоли шанса. Немаловажную роль в прогнозе играет психологический настрой пациента: наградой за целеустремленность, терпение и оптимизм станут счастливые годы жизни без рака.

Спирива: инструкция по применению и отзывы

Латинское название: Spiriva

Код ATX: R03BB04

Действующее вещество: тиотропия бромид (tiotropium bromide)

Производитель: Boehringer Ingelheim Pharma (Германия)

Актуализация описания и фото: 26.08.2019

Цены в аптеках: от 2000 руб.

Спирива – лекарственный препарат холинолитического и бронходилатирующего действия, блокатор м-холинорецепторов.

Форма выпуска и состав

Состав на 1 капсулу:

• действующее вещество: тиотропия бромида моногидрат – 22,5 мкг (соответствует содержанию тиотропия 18 мкг);
• вспомогательные компоненты: лактозы моногидрат микронизированный и лактозы моногидрат 200 М;
• оболочка капсулы: желатин, индигокармин, железа оксид желтый, макрогол, титана диоксид.

Фармакологические свойства

Спирива относится к числу блокаторов м-холинорецепторов продолжительного действия.

Имеет одинаковое сродство к разным подтипам мускариновых рецепторов от М₁ до М₅. Благодаря ингибированию М₃-рецепторов в дыхательных путях наблюдается процесс расслабления гладкой мускулатуры. Бронходилатирующий эффект Спиривы определяется дозой и сохраняется не меньше 24 часов.

Такая продолжительность действия в сравнении с ипратропия бромидом, вероятно, связана с очень медленным высвобождением из связи с М₃-рецепторами. Бромид тиотропия при ингаляционном введении оказывает местное избирательное действие, при применении в терапевтических дозах системных антихолинергических побочных реакций не вызывает.

Высвобождение вещества из связи с М₂-рецепторами происходит быстрее, чем из связи с М₃-рецепторами. Медленное высвобождение из связи с рецепторам, обусловленное высоким сродством с ними, приводит к развитию интенсивного и продолжительного бронходилатирующего эффекта у больных с ХОБЛ (хронической обструктивной болезнью легких).

После ингаляции бромида тиотропия бронходилатация является следствием системного, а не местного действия.

В результате проведения клинических исследований было установлено, что через 30 минут после однократной дозы Спиривы на протяжении 24 часов значительно улучшается функция легких, что проявляется увеличением ОФВ₁ (объем форсированного выдоха за первую секунду маневра форсированного выдоха) и ФЖЕЛ (разница между объемами воздуха в легких в точках начала и окончания маневра форсированного выдоха).

Выраженный бронходилатирующий эффект наблюдался на третий день терапии, развитие фармакодинамического равновесия отмечалось в течение первых 7 дней. Применение Спиривы позволяет значительно увеличить утреннюю и вечернюю пиковую потоковую скорость выдоха. Проявления толерантности после оценки терапии на протяжении года не выявлены.

Применение Спиривы позволяет значительно уменьшить одышку на протяжении всего периода лечения. При проведении двух рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований было доказано, что препарат в сравнении с плацебо значительно улучшает переносимость физической нагрузки.

Также отмечаются другие эффекты Спиривы:

• стойкое улучшение ОФВ₁ после применения на протяжении 4 лет без изменения темпов ежегодного уменьшения ОФВ₁;
• значительное улучшение качества жизни, что наблюдается на протяжении всего периода терапии. Препарат существенно уменьшает число случаев госпитализации, связанной с обострением ХОБЛ, при этом время до момента первой госпитализации увеличивается.

Статистически отмечается снижение риска смерти во время лечения на 16%.

Преимущества Спиривы в сравнении с терапией сальметеролом:

• увеличение времени до первого обострения;
• уменьшение вероятности появления обострений;
• увеличение времени наступления первого тяжелого обострения, при котором требуется госпитализация;
• снижение ежегодного числа средних или тяжелых обострений, при которых требуется госпитализация.

Бромид тиотропия является четвертичным аммониевым соединением, умеренно растворимым в воде.

После внутривенного введения и ингаляции сухого порошка в терапевтических пределах имеет линейную фармакокинетику.

Абсолютная биологическая доступность вещества при ингаляционном введении составляет 19,5%. Это свидетельствует о высокой биодоступности достигающей легких фракции препарата.

C_max (максимальная концентрация вещества) в плазме крови после ингаляции достигается за 5–7 минут. Из желудочно-кишечного тракта бромид тиотропия всасывается плохо, прием пищи на абсорбцию вещества не влияет. При пероральном приеме вещества в форме раствора абсолютная биологическая доступность составляет 2–3%.

Связывается с белками плазмы на 72%. V_d (объем распределения) составляет 32 л/кг.

В равновесном состоянии значение C_max в плазме крови у пациентов с ХОБЛ составляет 12,9 пг/мл и быстро уменьшается, что свидетельствует о мультикомпартментном типе распределения вещества. В равновесном состоянии C_min (минимальная концентрация вещества) в плазме крови составляет 1,71 пг/мл.

Через гематоэнцефалический барьер не проникает.

Бромид тиотропия имеет незначительную степень биотрансформации. Расщепляется неферментным путем до дитиенилгликолевой кислоты и алкоголь-N-метилскопина, которые с мускариновыми рецепторами не связываются.

В результате проведенных исследований показано, что препарат (менее 20% от дозы после внутривенного введения) метаболизируется при помощи изоферментов цитохрома P₄₅₀ окислением и последующей конъюгацией с глутатионом с образованием разных метаболитов. При использовании ингибиторов CYP2D6 и CYP3А4 (гестодена, хинидина и кетоконазола) может иметь место нарушение метаболизма. Таким образом, эти изоферменты включаются в метаболизм препарата.

После ингаляции T_1/2 (период полувыведения) тиотропия находится в диапазоне 27–45 часов. Общий клиренс, наблюдающийся у молодых здоровых добровольцев при внутривенном введении, составляет 880 мл/мин. Вещество после внутривенного введения выводится преимущественно в неизмененном виде почками (74%). Почечная экскреция после ингаляции сухого порошка в равновесном состоянии составляет 7% в день от дозы. Остальная часть невсосавшегося вещества выводится через кишечник.

Почечный клиренс тиотропия выше клиренса креатинина, это свидетельствует о канальцевой секреции. После продолжительного приема Спиривы 1 раз в день пациентами с ХОБЛ развитие фармакокинетического равновесия наблюдается на седьмой день, при этом кумуляции в дальнейшем не наблюдается.

При легких нарушениях почечной функции (при клиренсе креатинина в диапазоне 50–80 мл/мин) ингаляционное применение тиотропия 1 раз в день в равновесном состоянии приводило к увеличению значения AUC_0-6. Значение C_max при этом не изменялось. На фоне средних/тяжелых нарушений функции почек (при клиренсе креатинина до 50 мл/мин) внутривенное введение вещества приводило к увеличению концентрации препарата в плазме в 2 раза. Аналогичные изменения отмечаются и после ингаляции сухого порошка.

Ожидается, что печеночная недостаточность значительного влияния на фармакокинетические параметры бромида тиотропия оказывать не будет, поскольку вещество выводится преимущественно с мочой, и образование фармакологически активных метаболитов с участием ферментов не связано.

Показания к применению

Согласно инструкции, Спириву назначают пациентам с ХОБЛ (хронической обструктивной болезнью легких), в том числе эмфиземой и хроническим бронхитом, в качестве поддерживающего лечения (для предупреждения обострений и при сохраняющейся одышке).

Противопоказания

• период беременности (первый триместр);
• возраст до 18 лет;
• повышенная индивидуальная чувствительность к атропину, а также его производным;
• повышенная индивидуальная чувствительность к любому из компонентов лекарственного средства.

Спириву с осторожностью назначают пациентам с гиперплазией простаты, закрытоугольной глаукомой и обструкцией шейки мочевого пузыря.

Инструкция по применению Спиривы: способ и дозировка

Капсулы Спирива предназначены для ингаляционного применения (их нельзя проглатывать).

Рекомендуемая доза – 1 капсула один раз в сутки, в одно и то же время. Не следует превышать указанную дозировку. Капсулы применяют только с ингалятором ХандиХалер.

При печеночной недостаточности, почечной недостаточности легкой степени и у пациентов пожилого возраста не требуется коррекции дозы.

При почечной недостаточности средней или тяжелой степени, а также в случае одновременного применения с препаратами, которые в основном выводятся почками, необходимо контролировать состояние пациента.

Компоненты ингалятора ХандиХалер: мундштук, центральная камера, прокалывающая кнопка, основание, пылезащитный колпачок.

Порядок действий во время ингаляции:

1. Открыть специальный пылезащитный колпачок (для этого необходимо нажать на прокалывающую кнопку и отпустить ее).
2. Открыть полностью колпачок, затем открыть мундштук.
3. Достать капсулу Спирива и поместить ее в центральную камеру.
4. Плотно закрыть мундштук (слышится характерный щелчок), пылезащитный колпачок должен быть открыт.
5. Удерживая ингалятор в вертикальном положении мундштуком вверх, нажать один раз прокалывающую кнопку и отпустить ее (так образуется отверстие для высвобождения лекарственного средства из капсулы).
6. Выдохнуть (нельзя выдыхать в мундштук).
7. Плотно обхватить мундштук губами и медленно и глубоко вдохнуть, чтобы легкие полностью заполнились; задержать дыхание на максимально возможное время и вынуть ингалятор изо рта; спокойно подышать и повторно выполнить пункты 6 и 7, чтобы полностью опустошить капсулу.
8. Открыть мундштук, достать и утилизировать использованную капсулу, затем закрыть ингалятор.

Ежемесячно необходимо чистить ингалятор HandiHaler. Его следует промывать в теплой воде, затем протирать бумажным полотенцем и оставлять сушиться на воздухе на один день.

Перед процедурой ингаляции необходимо проверять капсулы Спиривы, они должны быть целыми и неповрежденными.

Побочные действия

• сердечно-сосудистая система: сердцебиение, тахикардия; единичные случаи – суправентрикулярная тахикардия и мерцательная аритмия;
• пищеварительная система: кандидоз ротовой полости, небольшая сухость во рту (исчезает при продолжении терапии), гастроэзофагеальный рефлюкс, запор; единичные случаи – затрудненное глотание, кишечная непроходимость;
• дыхательная система: бронхоспазм, носовое кровотечение, местное раздражение глотки, кашель, дисфония;
• мочевыделительная система: инфекции мочевого тракта, задержка и затрудненное мочеиспускание у мужчин с факторами риска;
• центральная нервная система: головокружение;
• аллергические реакции: кожный зуд, крапивница, сыпь, реакции гиперчувствительности; единичные случаи – отек Квинке;
• прочие реакции: единичные случаи – повышение внутриглазного давления, глаукома, нечеткость зрения.

Передозировка

Основные симптомы: нарушения аккомодации, сухость во рту, увеличение частоты сердечных сокращений (проявления антихолинергического действия).

После ингаляции дозы до 282 мкг однократно у здоровых добровольцев системные антихолинергические эффекты не выявлены. После повторного применения однократной суточной дозы 141 мкг отмечалось развитие билатерального конъюнктивита в комбинации с ксеростомией, которые при продолжении лечения проходили самостоятельно. При проведении исследования, в котором изучались эффекты тиотропия при многократном применении Спиривы у пациентов с ХОБЛ, получавших более 4 недель максимально по 36 мкг в день, установлено, что единственным побочным эффектом была сухость во рту.

Возникновение острой интоксикации, связанной со случайным приемом внутрь капсул, маловероятно, что связано с низкой биодоступностью Спиривы.

Особые указания

Препарат не предназначен для купирования острых бронхоспастических приступов.

После ингаляции Спиривы может развиться реакция гиперчувствительности немедленного типа.

Процесс ингаляции препарата (как и других ингаляционных средств) может привести к развитию бронхоспазма.

При почечной недостаточности (клиренс креатинина ≤ 50 мл/мин) требуется тщательный контроль состояния пациента.

Порошок из капсул не должен попадать в глаза. При появлении симптомов закрытоугольной глаукомы (нечеткость зрения, отек роговицы, конъюнктивальный застой, дискомфорт или боль в глазах, зрительные ореолы с покраснением глаз) следует немедленно обратиться к врачу.

В одной капсуле Спиривы содержится лактозы моногидрат в количестве 5,5 мг.

Исследования о влиянии Спиривы на способность пациента водить автомобиль и управлять механизмами не проводились, однако следует учитывать возможность развития таких побочных действий как нечеткость зрения и головокружение. При возникновении перечисленных реакций рекомендуется соблюдать осторожность или отказаться от выполнения работ, связанных с повышенной концентрацией внимания и быстрой реакцией.

Применение при беременности и лактации

В I триместре беременности применять Спириву противопоказано.

Сведения об использовании бромида тиотропия во время беременности у человека ограничены. При проведении исследований на животных прямое/опосредованное неблагоприятное влияние на течение беременности, развитие эмбриона/плода, процесс родов или постнатальное развитие доказано не было. В доклинических исследованиях установлено, что бромид тиотропия в небольшом количестве экскретируется в грудное молоко.

В качестве меры предосторожности во II–III триместрах беременности и в период лактации применять Спириву следует только в случаях, если ожидаемая польза превосходит возможный риск.

Применение в детском возрасте

Терапия Спиривой пациентам младше 18 лет противопоказана.

При нарушениях функции почек

При назначении Спиривы пациентам с почечной недостаточностью (при клиренсе креатинина ≤ 50 мл/мин) требуется контроль их состояния.

Лекарственное взаимодействие

Разрешается применение Спиривы одновременно с другими лекарственными средствами, которые обычно применяют для терапии ХОБЛ: производными метилксантина, симпатомиметиками, ингаляционными глюкокортикостероидами и пероральными глюкокортикостероидами.

Постоянное совместное применение Спиривы и антихолинергических средств не изучалось, поэтому такая комбинация не рекомендуется. При разовом одновременном приеме перечисленных препаратов изменения ЭКГ и жизненных параметров не наблюдались, выраженность побочных реакций не уменьшалась.

Аналоги

Сроки и условия хранения

Хранить при температуре не выше 25 °C в недоступном для детей месте. Капсулы нельзя замораживать, подвергать воздействию высоких температур или солнечных лучей.

Ингалятор ХандиХалер используют не более года. Вскрытый блистер с капсулами необходимо использовать в течение 9 суток.

Срок годности препарата – 2 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы о Спириве

Согласно отзывам, Спирива чаще всего оценивается как эффективный препарат с хорошей переносимостью. Отмечают удобный режим дозирования. При бронхиальной астме средство может применяться в составе комбинированной терапии. Основным недостатком считают высокую стоимость препарата. Также некоторые считают целесообразным выпускать капсулы без ингалятора в комплекте.

Цена на Спириву в аптеках

Примерная цена на Спириву (30 капсул) составляет 2416–2742 руб.