Скиррозный рак молочной железы цитология

В соответствии с классификацией, разработанной Проблемной комиссией по морфологии опухолей АМН СССР, и учитывая гистологическую классификацию опухолей (рака) молочной железы, предлагаемую ВОЗ, рак молочной железы можно распределить следующим образом:

I. Рак протоков

а) неинфильтративный (угревидный, криброзный, Педжета, сосочковый);

б) инфильтративный (угревидный, сосочковый, криброзный, железистый, солидный, скирр, медуллярный, слизистый, Педжета, диффузный анаплазированный, круглоклеточный, гигантоклеточный, солидный простой, плоскоклеточный, медуллярный рак кист, апокринный рак.

II. Дольковый рак

б) инфильтративный (альвеолярный, ацинозный).

В цитологических препаратах рак молочной железы характеризуется значительным многообразием клеток и микроскопических картин и обычно трудностей для правильного цитологического диагноза не представляет.

Установление же гистологической формы рака по цитограммам может представить большие трудности, а в ряде случаев оказаться невозможным.

Онкология в Израиле является одним из наиболее активно развивающихся направлений медицины. Узнайте подробнее о методах лечения опухолей в ведущей мировой клиники Топ Ихилов заполнив заявку ниже.

Более доступным для цитолога оказывается определение степени дифференцировки элементов паренхимы опухоли, что для практической онкологии имеет несомненное значение. Однако такое определение возможно, если значительное число клеток не выявляет признаков дистрофии.

В остальных случаях при цитологическом исследовании удается лишь констатировать злокачественное эпителиальное новообразование (рак) без раскрытия каких-либо дополнительных характеристик опухоли.

Цитологическая систематизация рака

В зависимости от особенностей морфологии клеточных элементов, выраженности их секреторной функции, способности формировать многоклеточные структуры цитологическую систематизацию рака молочной железы можно представить следующим образом.

1. Рак из низкодифференцированных клеток, не имеющих морфологического сходства с клетками железистого эпителия, и без способности формировать комплексы. Цитологические разновидности: а) гигантоклеточный; б) круглоклеточный; в) поли-морфноклеточный.
2. Рак с умеренной дифференцировкой клеток паренхимы, имеющих сходство с элементами железистого эпителия, но без проявлений секреторной функции или без способности формировать многоклеточные структуры. (В цитологическом ответе часто можно указать на солидный, тубулярный скиррозный рак, аденокарциному.)
3. Рак с высокой дифференцировкой клеток паренхимы, сходных с пролиферирующим эпителием молочной железы и имеющих либо признаки секреторной активности, либо резко выраженную способность формировать многоклеточные структуры; часто выражено то и другое. (В цитологическом ответе нередко удается указать на аденокарциному, сосочковый рак).
4. Апокринный рак из эпителиальных клеток, имеющих секреторную функцию по апокриновому типу (определение гистологической формы по цитологическим данным затруднений не представляет).
5. Плоскоклеточный рак из эпителиальных клеток, имеющих сходство либо с уплощенным эпителием выстилки кисты, либо с клетками плоскоклеточного рака других органов. (Определение гистологической формы по цитологическим данным затруднений не представляет).
6. Коллоидный (слизистый) рак. Цитологические разновидности: а) с ослизнением элементов стромы; б) с ослизнением клеток паренхимы. (Определение гистологической формы по цитологическим данным затруднений не представляет).
7. Рак Педжета.

Низкодифференцированный гигантоклеточный

Низкодифференцированный гигантоклеточный анаплазированный солидный рак характеризуется крупными, часто гигантскими, резко полиморфными клетками. Ядра их крупные и даже гигантские, разнообразные по форме, строению хроматина и интенсивности окраски.

Ядрышки значительно увеличены, часто множественные, интенсивно окрашенные. Нередко видны многоядерные клетки.

Цитоплазма окрашена интенсивно, но ее объем, структура и окраска в разных клетках неодинаковы. Клетки располагаются разрозненно, группами, скоплениями; нередко в виде симпластов с беспорядочным расположением в них полиморфных ядер.

При обзорном просмотре препарата описанная микроскопическая картина представляется сходной с картиной при любой недифференцированной злокачественной опухоли (полиморфноклеточной саркомы, синовиомы, рабдомиосаркомы и т. д.).

Только при тщательном изучении морфологии клеток удается отметить, что большинство клеток, несмотря на многообразие их форм, имеет закругленные контуры и не выявляет отростчатости или тяжистости цитоплазмы.

Иногда отражением эпителиальной природы опухоли может служить ортохромная окраска цитоплазмы, в которой присутствуют пылевидные азурофильные гранулы, напоминающие гранулы секрета в апокриновых клетках. Обычно в препаратах обнаруживаются хотя бы единичные фигуры деления клеток.

Описанным цитограммам соответствует гистологическая картина солидного анаплазированного рака (диффузный анапластический рак, анаплазированный гигантоклеточный, светлоклеточный рак Дельбе).

Клетки опухоли почти полностью утрачивают признаки железистой дифференцировки, появляется большое число фигур митотического деления, характерно беспорядочное расположение своеобразной нежноволокнистой, богатой клетками стромы, выражен инвазивный рост опухоли.

Низкодифференцированный круглоклеточный

Низкодифференцированный круглоклеточный солидный рак отличается монотонностью нитограмм, поскольку большинство опухолевых клеток имеет округлую форму и относительно одинаковые размеры. В зависимости от размеров клеток различают мелкоклеточный и крупноклеточный варианты опухоли.

Цитограммы иногда могут напоминать картины пунктатов или отпечатков лимфатических узлов при лимфорети-кулосаркоме. Однако для клеток рака характерна выраженная пестрота окраски их ядер, грубая глыбчатая структура хроматина (не свойственная лимфоидным и ретикулярным элементам), содержание мелких, едва заметных немногочисленных ядрышек и негомогенная, без каких-либо включений, цитоплазма.

Клетки как бы рассыпаны по препарату и лишь изредка могут формировать короткие ряды или скопления.

Иногда на фоне монотонного клеточного состава обнаруживаются единичные округлые клетки крупных и гигантских размеров с полиморфными, иногда множественными интенсивно окрашенными ядрами и необильной, резко базофильной цитоплазмой.

Из клеток стромы можно видеть единичные фибробласты, фиброциты, гистиоциты, полибласты и лимфоциты. Как правило, обнаруживается большое число фигур митотического и амитотического деления клеток.

Цитограммы низкодифференцированного круглоклеточного рака соответствуют гистологической картине солидного медуллярного рака (мозговик, энцефалоид, круглоклеточный диффузно-анапластический рак, медуллярный рак с лимфоидной инфильтрацией, диффузный мелкоклеточный рак), напоминающего лимфоретикулосаркому благодаря диффузному разрастанию мономорфных, округлых клеток паренхимы и едва намечающейся стромы в виде нежных прослоек.

Низкодифференцированный полиморфноклеточный

Низкодифференцированный полиморфноклеточный солидный рак – клетки его утрачивают секреторную функцию и способность формировать комплексы. Различают крупноклеточную и мелкоклеточную разновидности его.

Цитограммы рака при обзорном просмотре выявляют картину отчетливой клеточной анаплазии. Форма клеток округлая, овальная, неправильная, изредка призматическая и слегка вытянутая.

Ядра клеток округлые, овальные, полиморфные, часто интенсивно окрашенные, располагаются эксцентрично или центрально. Хроматин грубый, глыбчатый или зернистый, неравномерный; часть ядер выглядят бугристыми, складчатыми; присутствуют также светлые ядра нежного строения.

Ядрышки обнаруживаются часто и, как правило, бывают увеличенными. Цитоплазма большинства клеток относительно обильная, часто с нечеткими контурами, гомогенная или мелкозернистая, иногда с явлениями клазматоза.

Часто встречаются фигуры амитоза и митоза. Расположение клеток разрозненное, иногда в виде симпластов или плотных скоплений, напоминающих солидные комплексы. Цитологический диагноз рака затруднений не представляет.

О низкой степени дифференцировки клеток паренхимы свидетельствует полиморфизм клеток, отсутствие признаков секреции в цитоплазме, большое число фигур клеточного деления и преобладание клеток, расположенных в мазках разрозненно или в симпластах.

Описанным цитограммам соответствует гистологическая картина солидного рака из низкодифференцированных клеток, с большим числом фигур деления, а также тубулярного скирра из крупных низкодифференцированных клеток.

Рак с умеренной дифференцнровкой клеток

Рак с умеренной дифференцнровкой клеток паренхимы. Характеризуется значительным разнообразием цитограмм. Присутствуют атипичные эпителиальные клетки крупного, среднего и мелкого размера, округлой, кубической и неправильной формы.

Все они содержат полиморфные ядра, часто увеличенные ядрышки и обычно имеют обильную цитоплазму. В некоторых клетках могут отмечаться признаки секреторной активности (мелкозернистая или пенистая, неравномерно окрашенная, иногда ортохромная цитоплазма, изредка с отрывом апикальной части.

Клетки располагаются разрозненно или в виде комплексов и плотных клеточных групп.

Описанным цитограммам соответствует гистологическая картина собственно солидного рака, альвеолярного рака с умеренно развитой стромой, внутрипротокового цилиндроклеточного рака, тубулярного скиррозного рака, аденокарниномы с умеренной дифференцировкой клеток паренхимы.

Цитограммы первых трех указанных форм рака нередко сходны между собой. Поэтому цитологическое определение этих гистологических форм опухоли представляется невозможным.

Цитограммы тубулярного скиррозного рака из мелких клеток и аденокарциномы в большинстве случаев выявляют особенности, позволяющие при цитологическом исследовании с высокой степенью достоверности указать не только на степень дифференцировки опухоли, но и на ее гистологическую форму.

Цитограммы солидного тубулярного скиррозного рака из мелких клеток. При обзорном просмотре препаратов опухолевые клетки представляются весьма сходными с клетками пролиферирующего эпителия.

Однако при детальном изучении их с иммерсией обнаруживается резкий полиморфизм, гиперхромия ядер и диффузное их окрашивание; ядрышки не выявляются. Цитоплазма необильная, часто темная, базофильная или ортохромная, без каких-либо признаков секреции.

Апокринный рак

Апокринный рак – клетки опухоли имеют своеобразные морфологические черты, которые обусловливают сходство их с элементами пролиферирующего эпителия в состоянии апокриновой секреции.

Опухолевые клетки имеют крупные размеры, округлую, призматическую, цилиндрическую и, реже, кубическую форму. Цитоплазма их обильная, светлая, голубая, сиреневато-серая или розоватая, содержит азурофильные или розоватые гранулы, распределенные беспорядочно или сосредоточенные в апикальной зоне клетки.

Гранины клеток часто нерезкие, расплывчатые, клеточные тела как бы сливаются с общим фоном препарата. Ядра округлые и полиморфные, различной величины, обычно занимают незначительную часть клетки, содержат увеличенные ядрышки. Хроматин ядер грубого строения.

Цитологическое определение рака и установление его гистологической формы затруднений не представляет.

По существующим гистоморфологическим и клиническим представлениям апокринный рак относится к опухолям высокой степени злокачественности с низкой дифференцировкой элементов паренхимы.

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак -клетки опухоли сходны с элементами плоскоклеточного рака других органов. Отмечается резкий клеточный и ядерный полиморфизм, значительное укрупнение клеток, гиперхромия ядер.

Какие-либо признаки секреции отсутствуют. Встречаются клеточные комплексы в виде многослойных пластов и тканевые клочки с нагромождением опухолевых клеток.

Отмечаются выраженные дистрофические изменения клеток опухоли и появление в препарате клеток стромы (гистиоцитов, лимфоцитов, реже, нейтрофильных лейкоцитов).

Гистологически эти опухоли определяются как рак из метаплазированного эпителия крупных протоков и плоского эпителия выстилки кист (медуллярный рак кист).

Коллоидный (слизистый) рак

Коллоидный (слизистый) рак – цитологически различают два варианта этой формы рака. В одном случае преобладают слизевидные массы, которые располагаются внеклеточно и составляют фон препарата; эпителиальные клетки присутствуют в небольшом числе.

При другом варианте наблюдается ослизнение клеток паренхимы и образование перстневидных клеточных форм, которые отделяют слизевидные массы в окружающую среду.

При первом варианте все поля зрения препаратов покрыты гомогенными синевато-серыми слизевидными массами, среди которых находятся эпителиальные клетки мелкого и среднего размера. Они напоминают элементы пролиферирующего эпителия, но в отличие от них интенсивно окрашены и имеют гомогенную цитоплазму.

Элементы стромы представлены единичными фиброцитами, фибробластами, миксоматозными клетками и лимфоцитами. Изредка среди слизевидных масс встречаются капилляры.

При втором варианте цитограмм на фоне слизевидных масс располагаются крупные эпителиальные клетки, как правило, с раздутым клеточным телом за счет обильной цитоплазмы. Полиморфные ядра обычно расположены в них эксцентрично.

Цитоплазма клеток часто имеет фестончатые контуры и как бы сливается с общим фоном препарата. В отдельных клетках отчетливо определяется экто- и эндоплазма, можно наблюдать отторжение участков цитоплазмы от клетки.

В перстневидных клетках наружный участок цитоплазмы часто представляется менее плотным и более светлым, чем внутренний. Ядра бобовидные или серповидные оттеснены к периферии.

Помимо описанных клеток, в мазках обнаруживаются в небольшом числе низкодифференцированные атипичные клетки,сходные с элементами круглоклеточного недифференцированного рака.

Первый вариант цитограмм соответствует опухолям, которые гистологически почти полностью состоят из слизистых масс, заключенных в основу из тонких прослоек, сосудов капиллярного типа и коллагеновых пучков. Эпителиальные клетки вкраплены в слизистые массы альвеолярно расположенными скоплениями в виде железистоподобных структур и пластов.

Второму варианту цитограмм соответствует гистологическая картина коллоидного рака со слизевидным превращением элементов паренхимы. Перстневидные клетки среднего и крупного размера располагаются в виде скоплений, комплексов и тяжей. Кроме них находят анаплазкрованные округлые клетки относительно небольших размеров.

Рак Педжета

Цитологическая картина рака Педжета зависит от объекта исследования. В соскобах с поверхности эрозии или язвы нередко преобладают элементы воспаления (гистиоциты, поли-бласты, нейтрофильные лейкоциты, плазматические клетки и лимфоциты).

В пунктатах основную массу составляют эпителиальные клетки паренхимы опухоли, которые выявляют четко выраженные критерии злокачественности, и цитологический диагноз обычно затруднений не представляет.

Однако определение гистологической формы опухоли с указанием на рак Педжета при обнаружении крупных светлых клеток оказывается возможным, если известно, что исследуемый материал представляет соскоб (отпечаток) с эрозированной (язвенной) поверхности соска или околососковой зоны.

Клетки опухоли крупные, округлой формы, с обильной, светлой, слабо базофильной, как бы мелкозернистой цитоплазмой, с волнистыми, часто неясными контурами.

Ядра большие, округлые или слегка овальные с равномерно распределенным светлым хроматином и иногда с увеличенными ядрышками, как бы растекающимися в массе ядра.

• Как возникает рак молочной железы?
• Типы рака молочной железы
• Причины и факторы риска
• Симптомы рака молочной железы
• Самостоятельная диагностика рака груди
• Диагностика
• Стадии рака молочной железы
• Лечение рака молочной железы
• Прогноз при раке молочной железы

Как возникает рак молочной железы?

Рак груди развивается так же, как и любая другая злокачественная опухоль в организме. Одна или несколько клеток железистой ткани в результате произошедшей в них мутации начинают аномально быстро делиться. Из них образуется опухоль, способная прорастать в соседние ткани и создавать вторичные опухолевые очаги — метастазы.

Мутации, которые приводят к РМЖ, бывают наследственными и приобретенными .

Распространенными наследственными генетическими причинами рака молочной железы становятся мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Носительницы мутации BRCA1 имеют риск заболеть раком молочной железы 55–65%, а носительницы BRCA2 — 45%. Такие генетические дефекты передаются по наследству от родителей детям, они становятся причиной рака молочной железы примерно в 15% случаев.

Намного чаще опухоль возникает из-за приобретенных мутаций: они возникают в клетках молочной железы и не передаются по наследству. Например, в 20% случаев увеличено количество копий гена, кодирующего HER2 — белок-рецептор, который находится на поверхности клеток и стимулирует их размножение.

Типы рака молочной железы

Злокачественные опухоли груди делятся на два типа: протоковые и железистые. Протоковый рак молочной железы встречается чаще. Он может быть внутриэпителиальным (in situ) и инвазивным. У внутриклеточного протокового рака молочной железы более благоприятный прогноз, он редко дает метастазы и излечивается в 98% случаев. Инвазивный же вариант опухоли склонен к бесконтрольному росту и генерализации процесса.

Железистый рак молочной железы может быть дольковым (инвазивная лобулярная карцинома) или произрастать из других клеток железистой ткани. Для долькового рака нередко характерен мультицентричный рост. Скорость увеличения в размерах и сроки метастазирования форм узлового рака груди зависят от степени дифференцировки опухоли.

Причины и факторы риска

К сожалению, полной информации о причинах возникновения рака молочной железы у ученых пока нет. Существует список факторов риска, влияющих на вероятность появления опухоли, однако у некоторых болезнь диагностируют при отсутствии этих факторов, другие же остаются здоровыми при наличии сразу многих из них. Тем не менее, ученые все же связывают развитие рака груди с определенными обстоятельствами, наиболее часто предваряющими его появление. К ним относятся:

• Возраст. Большинство случаев РМЖ приходятся на женщин в возрасте 55 лет и старше.
• Наследственность. Если РМЖ диагностирован у кого-то из близких родственников, риск повышается вдвое.
• Рак молочной железы в анамнезе.
• Повышенная плотность ткани молочной железы по результатам маммографии.
• Некоторые доброкачественные новообразования в молочной железе.
• Раннее начало менструаций — до 12 лет.
• Поздняя менопауза — после 55 лет.
• Отсутствие детей или поздние (после 35 лет) первые роды.
• Воздействие радиации, например, в ходе лучевой терапии, проводимой для лечения другого типа рака.
• Курение и злоупотребление алкоголем. Если женщина ежедневно потребляет 28–42 г этилового спирта, ее риски повышаются на 20%.
• Лишний вес и низкая физическая активность.
• Использование гормональных препаратов: оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия в постменопаузе.
• Травмы молочных желез.
• Сахарный диабет.
• Работа по графику с ночными сменами.

Симптомы рака молочной железы

На ранних стадиях рак молочной железы, как правило, никак клинически не проявляется. Чаще всего опухоль обнаруживается самими больными или выявляется случайно при проведении профилактических исследований.

Пациентки обычно жалуются на наличие пальпируемого образования, выделения из соска. Боль является редким симптомом рака грудной железы, однако болевой синдром может выйти на первый план на этапе генерализации процесса, в особенности при распространении метастазов в кости.

Довольно часто выявляются такие признаки рака груди, как появление асимметрии вследствие изменения размеров пораженной железы. Уменьшение, смещение кверху, деформация и сморщивание молочной железы может наблюдаться при скиррозной (фиброзной) форме опухоли. Напротив, увеличивается грудь на стороне поражения при быстром росте образования или из-за отека, который формируется по причине нарушенного оттока лимфы.

При распространении новообразования в подкожную клетчатку могут наблюдаться изменения кожи. При этом выявляются следующие симптомы рака молочной железы:

Иногда, при распространении опухоли на поверхность кожи могут наблюдаться такие признаки рака груди, как покраснение и изъязвление. Наличие этих симптомов говорит о запущенности процесса.

Изменения соска тоже могут определяться, но только на поздних стадиях. При этом имеют место такие симптомы рака грудной железы, как:

• Симптом Форга — на стороне поражения сосок находится выше, чем на здоровой стороне.
• Симптом Краузе — сосок утолщен, складки ареолы заметно выражены.

Такой признак рака молочной железы, как патологические выделения, является довольно редким, но в ряде случаев может быть единственным симптомом, который выявляется при осмотре. Часто выделения носят кровянистый характер, реже встречаются серозные и гнойные.

Также были выделены особые формы рака груди, которые проявляются типичной симптоматикой. К ним относятся:

• Отечно-инфильтративная форма, для которой характерно увеличение и отечность железы, мраморный цвет кожи, выраженная гиперемия.
• Маститоподобная. Данный вид рака груди проявляется уплотнением пораженной груди, повышением температуры тела.
• Рожистоподобная форма, при которой на коже выявляются очаги (иногда появляются изъязвления), которые внешне напоминают рожистое воспаление.
• Панцирная форма характеризуется наличием множественных узлов, за счет которых происходит сморщивание и деформация железы.
• Рак Педжета — поражает сосок и ареолу. При данной разновидности наблюдают утолщение соска, изменение кожи в виде покраснения и уплотнения, образование корок и чешуек.

Иногда люди, интересуясь по каким признакам можно распознать наличие опухоли молочной железы, по ошибке ищут симптомы рака грудины. Данное название является неверным, так как грудина является центральной плоской костью грудной клетки и даже при метастазировании злокачественного образования груди практически никогда не поражается.

Самостоятельная диагностика рака груди

Самостоятельно проверять грудь на наличие узелков или каких-либо других изменений стоит раз в месяц после менструации. Домашнюю диагностику удобнее всего проводить, принимая ванну или находясь под душем. О любых изменениях, которые удалось обнаружить, стоит как можно быстрее рассказать врачу.

Порядок проведения самообследования молочных желез:

• Разденьтесь выше пояса и встаньте перед зеркалом.
• Поднимите руки вверх и заведите их за голову. Внимательно осмотрите грудь. Повернитесь правым, левым боком.
• Ощупайте молочные железы в положении стоя сложенными указательным, средним и безымянным пальцем. Начинайте с верхней наружной части груди и двигайтесь по часовой стрелке.
• Сожмите сосок двумя пальцами. Проверьте, выделяется ли из него что-нибудь.
• Снова ощупайте молочные железы — теперь в положении лежа.

70% случаев рака молочной железы выявляются пациентами самостоятельно в результате самообследования груди.

Диагностика

Диагностика рака молочной железы начинается с беседы. На этом этапе для врача важно оценить жалобы женщины и выяснить, встречались ли случаи рака молочной железы в её семье, если да — насколько часто. Это помогает заподозрить наследственную форму рака, связанную с мутациями в генах BRCA1, BRCA2, NBS1, CHECK, TP53.

Далее врач осматривает, ощупывает молочные железы, проверяет, нет ли в них узлов и уплотнений, не увеличены ли лимфатические узлы в подмышечной, надключичной и подключичной областях.

После осмотра врач может направить женщину на маммографию — рентгенографию молочной железы. Показаниями к этому исследованию являются: уплотнения в молочной железе, изменения со стороны кожи, выделение крови из соска, а также любые другие симптомы, которые могут указывать на злокачественную опухоль. Также для диагностики рака молочной железы назначают ультразвуковое исследование. Маммография и УЗИ являются взаимодополняющими методами, каждый из них имеет свои преимущества:

Маммография

УЗИ молочных желез

Позволяет обнаружить патологические изменения за 1,5–2 года до появления симптомов.

При кровянистых выделениях из соска можно провести дуктографию — рентгенографию с контрастированием молочных протоков. Это помогает получить дополнительную полезную информацию.

Высокая чувствительность — точная диагностика до 90% случаев рака.

Возможность обнаружить микрокальцинаты до 0,5 мм.

Безопасность — нет воздействия на организм рентгеновскими лучами.

Хорошо подходит при высокой плотности ткани молочной железы, у молодых женщин (до 35–45 лет).

Позволяет отличать кисты (полости с жидкостью) от плотных опухолей.

Позволяет оценить состояние регионарных лимфатических узлов.

Хорошо подходит для контроля положения иглы во время биопсии.

Магнитно-резонансная томография — высокоинформативный метод диагностики злокачественных опухолей молочной железы. Ее применяют при лобулярном раке, когда неинформативны маммография и УЗИ, а также для оценки размеров и расположения опухоли, что помогает определиться с тактикой хирургического лечения. МРТ может применяться для скрининга у женщин-носительниц аномальных генов, связанных с повышенным риском рака молочной железы, при отягощенном семейном анамнезе.

О роли биопсии в диагностике рака молочной железы рассказывает врач Европейской клиники Портной С.М.:

В лаборатории проводят цитологическое и гистологическое исследование, то есть оценивают строение отдельных клеток и ткани. В настоящее время доступны молекулярно-генетические исследования: они помогают выявить мутации, за счет которых произошло злокачественное перерождение, и подобрать оптимальную противоопухолевую терапию.

Биопсия позволяет выяснить, является ли опухоль злокачественной, а также определить ее тип и стадию. Кроме того, исследование биопсийного материала дает ответ на вопрос, является ли опухоль гормонозависимой , что также влияет на схему лечения.

После того как рак диагностирован, важно определить его стадию и понять, насколько сильно он распространился в организме. Для этого применяют следующие исследования:

Стадии рака молочной железы

Стадирование при раке молочной железы опирается на общепринятую систему TNM. Буква T в этой аббревиатуре обозначает размер первичной опухоли:

Буквой N обозначают наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. N0 — очаги в лимфатических узлах отсутствуют. N1, N2 и N3 — поражение разного количества лимфатических узлов.

Буква M обозначает наличие отдаленных метастазов. Рядом с ней может быть указана одна из двух цифр: M0 — нет отдаленных метастазов, M1 — отдаленные метастазы имеются.

В зависимости от значений T, N и M, выделяют пять основных стадий рака молочной железы (внутри некоторых из них есть подстадии):

• Стадия 0: рак на месте.
• Стадия I: опухоль в молочной железе диаметром до 2 см.
• Стадия II: опухоль в молочной железе диаметром до 5 см и более, могут быть метастазы в подмышечных лимфоузлах на стороне поражения.
• Стадия III: опухоль в молочной железе до 5 см и более, может прорастать в грудную стенку или в кожу, имеются очаги в регионарных лимфатических узлах.
• Стадия IV: опухоль может быть любых размеров, не имеет значения, поражены ли регионарные лимфоузлы. Если обнаруживают отдаленные метастазы, всегда диагностируют рак четвертой стадии.

Лечение рака молочной железы

Стратегия лечения рака молочной железы должна подбираться индивидуально для каждой пациентки с учетом таких факторов, как тип опухоли, стадия, чувствительность новообразования к гормональной терапии. Берется во внимание и общее состояние больной. Если опухоль обнаружена на ранних стадиях и выбрана правильная тактика ведения пациентки, то шанс полностью вылечить рак груди является весьма высоким.

Выберите врача-онколога и запишитесь на приём:

Пластический хирург, онколог-маммолог, доктор медицинских наук

Этим термином называют группу злокачественных опухолей из эпителия протоков, которые разрушают базальную мембрану протоков и образуют очаги роста в окружающей строме.

Часто, кроме инвазии базальной мембраны, отмечают инвазию стенки лимфатических и кровеносных сосудов, что создает условия для образования отдаленных метастазов.

Это наиболее распространенная форма рака молочной железы (РМЖ).

По разным данным инвазивный протоковый рак составляет от 40 до 70% всех случаев РМЖ.

На сегодня полагают, что все эпителиальные опухоли образуются в эпителии концевой протоково-дольковой единицы. Понятие о протоково-дольковой единице сформировалось в последние годы на основании результатов исследования гистогенеза эпителиального компонента молочной железы.

Инвазивный протоковый рак возникает чаще в левой молочной железе (соотношение примерно 1,7:1). В 40-50% случаев опухоль расположена в верхненаружном квадранте молочной железы, реже — в центральном или верхневнутреннем и очень редко — в нижненаружном или нижневнутреннем квадрантах.

Большинство случаев рака молочной железы имеет клиническое проявление и многие женщины сами способны прощупать опухолевое уплотнение в железе. Однако бывают случаи бессимптомного РМЖ, поэтому введение скрининга повышает выявление бессимптомного рака.

Не существует надежных клинических признаков, отличающих рак молочной железы от доброкачественных процессов. Для диагностики рака необходимо гистологическое исследование опухоли. Цитологический метод помогает выявить большинство морфологических вариантов рака, хотя не является абсолютно достоверным для всех вариантов и зависит от качества забора материала.

Оценивая клинические данные, необходимо помнить, что доброкачественные процессы характерны скорее у женщин молодого возраста. Наиболее частым симптомом является уплотнение в грудной железе, которое может сопровождаться или не сопровождаться болью. Изменения соска (втяжение, деформация или изъязвление) отмечают не так часто.

В перечень необходимых исследований входят маммография, УЗИ, морфологическая верификация. Но начинают исследование с опроса и осмотра пациентки. Желательно выяснить причину и время возникновения уплотнения, оценить изменение кожи, формы молочной железы и соска, а также состояние лимфатических узлов.

Маммография является методом периодического исследования женщин в возрасте старше 35 лет. Редко целесообразна у пациенток молодого возраста, за исключением случаев серьезного подозрения опухоли или очевидных признаков рака.

Маммографические проявления инвазивного протокового РМЖ различны и включают наличие хорошо обозначенной границы опухоли, очагов кальцинатов, нарушение структуры паренхимы.

Наиболее частым рентгенографическим проявлением рака молочной железы является звездчатая или округлая опухолевая масса без кальцинатов (64%). В 20% случаев опухоль проявляется только кальцинатами без прочих видимых изменений паренхимы.

Инвазивиый протоковый РМЖ без особенных специфических признаков ("not otherwise specified") — наиболее часто выявляемый рак молочной железы. Эта группа разнородная и включает опухоли, не имеющие специфических свойств, позволяющих выделить их в отдельную группу.

Эпидемиологические признаки протокового рака молочной железы одинаковы для всех гистологических вариантов инвазивного рака в целом. Протоковый вариант инвазивного РМЖ поражает преимущественно женщин в возрасте старше 40 лет.

Известные факторы риска возникновения РМЖ характерны и для инвазивного протокового рака. Тем не менее следует отметить, что специфический тубулярный вариант протокового рака и дольковый рак чаще выявляют на фоне атипической протоковой гиперплазии и дольковой неоплазии.

Ассоциация с мутациями BRCA2 характеризуется более низким уровнем митозов и слабой тенденцией к формированию железисто-тубулярных структур. Однако морфологические, иммунофенотипические и клинические особенности генетически обусловленного РМЖ требуют более детального изучения.

Макроскопический вид инвазивного рака не имеет специфических признаков, характерных для протокового варианта. Как правило, на разрезе опухоль в виде узла различной формы и размера (менее 10 мм — более 100 мм). Может иметь неправильную, звездчатую форму или быть четко очерченным узлом (фото 33).

Фото 33. Внешний вид опухоли и метастаза в подмышечной области. Первичная опухоль и метастаз в виде узла дольчатого строения, белесоватого цвета с четкими границами

Фото 34. Внешний вид слизистого рака. Опухоль в виде желе серого цвета с мелкими кровоизлияниями и некрозом в центре, с четкими границами

В классических случаях протоковая карцинома плотная при пальпации или даже твердая, как хрящ. В случаях возникновения рака на фоне предопухолевой патологии края рака могут быть нечеткими (фото 35).

Фото 35. Внешний вид опухоли, возникшей на фоне очаговой мастопатии. Нет четкой границы между участком мастопатии и рака. Однако видно, что за счет высокой плотности ткани рак имеет ровную поверхность среза и острый край

Характерным признаком опухоли является серый цвет поверхности разреза.

Совокупность признаков: плотная серая опухоль с острым краем разреза позволяет с высокой достоверностью определить инвазивный РМЖ.

Наиболее сложны случаи диагностики рака на фоне хронического воспалительного процесса. Липогранулема, как правило, тоже может быть плотной и иметь острый край разреза. Однако поверхность разреза липогранулемы желтая с белесоватыми прожилками, переплетающимися между собой. Рак на фоне воспалительного процесса крайне трудно диагностировать.

Гистологическое строение инвазивного протокового рака часто повторяет предсуществующее строение протоков (фото 36).

Фото 36. Инвазивный протоковый рак молочной железы G1. Структуры рака повторяют строение протоков молочной железы, однако в строме есть отдельные комплексы опухолевых клеток, что подтверждает инвазивный тип роста. Отмечается инфильтрация жировой ткани. Гематоксилин-эозин, х 100

В случаях высокой гистологической дифференцировки опухолевые клетки образуют преимущественно железистые, тубулярные структуры. Умеренно дифференцированная протоковая карцинома молочной железы характеризуется формированием альвеолярных структур, тяжей, трабекул (фото 37).

Фото 37. Инвазивный протоковый рак молочной железы G2. Солидно-альвеолярный тип строения, инвазия жировой ткани, гиалиноз стромы. Гематоксилин-эозин, х 100

В некоторых случаях преобладает фиброзная строма, а опухолевые клетки представлены отдельными клетками или цепочками клеток (фото 38, 39).

Фото 38. Инвазивный протоковый рак молочной железы G2. Скиррозный тип роста опухоли: гиалиноз стромы, клетки рака формируют цепочки, мелкие железистые структуры, небольшие солидные скопления. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 39. Инвазивный протоковый рак скиррозного строения. Опухолевые клетки формируют цепочки на фоне гиалинизированной стромы, х 200

По мере снижения дифференцировки рака объемное включение стромы уменьшается, раковые клетки формируют солидные поля. Иногда преобладают относительно обособленные железистые комплексы (фото 40).

Фото 40. Инвазивный протоковый рак молочной железы G3. Строма сохранена в виде отдельных коллагеновых волокон и клетки рака вытесняют строму, формируя причудливые ветвистые структуры, местами напоминающие железы. Гематоксилин-эозин, х 200

Опухолевые клетки протокового рака более крупные, чем клетки долькового рака, с выраженной цитоплазмой. Клеточный полиморфизм представлен в разной степени, в зависимости от степени гистологической дифференцировки (фото 41, 42).

Фото 41. Инвазивный протоковый рак молочной железы G3. Рак состоит из крупных клеток, утративших характерное для протоков распределение эпителия в виде слоев, но сохранивших тенденцию к адгезии. В клетках хорошо видна широкая цитоплазма, ядра полиморфные крупные. Гематоксилин-эозин, х 400

Фото 42. Инвазивный недифференцированный рак молочной железы, вероятно из эпителия протоков G4. Клетки рака крупные со светлым большим ядром и обильной эозинофильной цитоплазмой. Гематоксилин-эозин, х 400

Примерами таких опухолей являются смешанный протоково-дольковый рак (фото 43-45), а к особым формам рака относят плеоморфный рак, рак с гигантскими клетками типа остеокластов, рак с признаками хорионкарциномы, рак с меланоцитарной характеристикой.

Фото 43. Инвазивный смешанный дольково-протоковый рак молочной железы G2. В правом верхнем углу участок протокового рака, остальная часть опухоли представлена дольковым раком скиррозного строения. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 44. Инвазивный смешанный дольково-протоковый рак молочной железы G2. В центре три участка протокового (угревидного, комедо-) рака, вокруг участки долькового рака. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 44а. Инвазивный смешанный дольково-протоковый рак молочной железы G2. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 45. Плеоморфный рак молочной железы. Опухоль состоит из клеток разных размеров и формы. Гематоксилин-эозин, х 200

В случае плеоморфного рака >50% массы опухоли занимают крупные полиморфные, веретеновидные клетки, а также гигантские многоядерные клетки или клетки с дифференцировкой плеоморфной рабдомиосаркомы.

Этот вариант всегда оценивают как низкодифференцированный (G3), характеризуется склонностью к агрессивному течению (у 50% пациенток >3 пораженных лимфатических узлов к моменту установления диагноза). Средний возраст пациенток составляет около 50 лет. Опухоль дает позитивную реакцию на цитокератины, антиген эпителиальных мембран (ЕМА), негативную реакцию с рецепторами прогестерона и эстрогена.

Рак с гигантскими клетками типа остеокластов

Рак с гигантскими клетками типа остеокластов это редкая опухоль с более благоприятным прогнозом, чем протоковый рак.

Гистологическое строение опухоли похоже на инвазивный протоковый рак, однако отмечают наличие отдельных многоядерных гигантских клеток или их скопления в виде очагов (фото 46). Возможны варианты с другими формами рака, такими как муцинозный, папиллярный и прочие.

Фото 46. Инвазивный рак с наличием гигантских клеток типа остеокластов. Клетки рака — железистые структуры, однако на этом фоне видны гигантские многоядерные клетки. Гематоксилин-эозин, х 200

Согласно результатам иммуногистохимического, электронномикроскопического исследования принято считать, что гигантские клетки происходят из гистиоцитов — макрофагов (в клетках негативная реакция на цитокератины, позитивная на CD68).

Средний возраст пациентов с этой патологией составляет 51 год. Кроме наличия гигантских клеток в строме отмечают признаки воспаления: клеточную инфильтрацию из лимфоцитов, моноцитов, мононуклеарных и стромальных гистиоцитов, в том числе двухъядерных, экстраваскулярное расположение эритроцитов, а также пролиферацию фибробластов. Гигантские клетки, как правило, выявляют возле эпителиального компонента или внутри протоков.

Причем такие особенности строения отмечают в рецидивах и метастазах опухоли. Эпителиальный компонент, как правило, представлен высокодифференцированной инфильтрирующей протоковой карциномой. Однако возможны криброзные, дольковые, муцинозные, тубулярные участки карциномы.

Пятилетняя выживаемость пациентов с этим видом рака несколько выше, чем у больных инвазивным протоковым раком, и составляет в среднем 70%. Однако некоторые авторы считают, что наличие остеокластов в опухоли не имеет прогностического значения.

Клетки CD68+, S100- крупные, в них отсутствует экспрессия цитокератинов, эпителиальных мембран антигена, гладкомышечного актина, рецепторов эстрогена и прогестерона. Однако содержится кислая фосфагаза, неспецифическая эстераза, лизоцим, а щелочная фосфатаза отсутствует.

Данные ультраструктурных и иммуногистохимических исследований показывают, что эти клетки являются гистиоцитами с остеокластической дифференцировкой.

Результаты исследований in vitro свидетельствуют о том, что остеокласты могут происходить непосредственно из моноцитов и макрофагов. Это явление чрезвычайно важно при метастазировании в кости, когда опухолсассоциированные макрофаги, дифференцируясь во многоядерные клетки, обусловливают резорбцию кости.

В строме большое количество сосудов, полиморфная клеточная инфильтрация с наличием лимфоцитов, моноцитов, плазматических клеток, гистиоцитов. Вокруг структур рака большое количество крупных многоядерных клеток типа остеокластов, CD68+, цитокератиннегативных. В ядрах клеток рака выявлены рецепторы эстрогена и прогестерона.

Следует отметить, что многоядерные гигантские клетки типа остеокластов выявляют не только при раке, но злокачественной листовидной опухоли и остеогенной саркоме молочной железы.

При проведении дифференциальной диагностики этих опухолей необходимо учитывать следующие признаки. При злокачественной листовидной опухоли с участками типа остеогенной саркомы характерна более четкая граница между опухолью и тканью молочной железы, чем при остеогенной саркоме, наличие структур листовидной опухоли, часто выявляют другие виды сарком, больше 10 митозов в одном поле зрения, более благоприятное клиническое течение, как правило, отсутствие эффекта гормональной терапии.

Остеогенная саркома молочной железы характеризуется инфильтративным типом роста, отсутствием других видов сарком и эпителиального компонента в опухоли. Эта опухоль более склонна к гематогенным метастазам, не имеет рецепторов эстрогена и прогестерона.

В отличие от стромальных опухолей с наличием остеогенной дифференцировки, в карциноме молочной железы многоядерные гигантские клетки не опухолевые, а реактивные, возможно проявление иммунной реакции.

Прогностическое значение их еще предстоит изучить. Детальное исследование эпителиального компонента в опухоли позволяет дифференцировать этот вид карциномы от злокачественной листовидной опухоли с наличием остеокластов.

Крайне редким вариантом протокового рака является рак с признаками хорионкарциномы. При этом варианте рака выявляют клетки, содержащие 6-хорионический гонадотропин. В крови таких больных определяют повышенный уровень этого гормона. Гистологическое строение рака действительно похоже на хорионкарциному.

Рак с меланоцитарной характеристикой

В единичных сообщениях описывается так называемый рак с меланоцитарной характеристикой (фото 47, 48). Поскольку генетический анализ выявил LOH (loss of heterozygosity) в одних и тех же локусах хромосом всех клеток опухоли, можно сделать вывод о трансформации одного типа клеток в другие.

Фото 47. Рак с меланоцитарной характеристикой. РМЖ инфильтрирует эпидермис, создает картину, характерную для меланомы. Сходство с меланомой усиливается за счет наличия отдельных клеток, содержащих в цитоплазме коричневый пигмент (в правом верхнем углу). Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 48. Раке меланоцитарной характеристикой. Опухоль состоит из мелких клеток типа меланоцитов. Гематоксилин-эозин, х 200

При диагностике этой формы рака необходимо исключить первичную меланому кожи молочной железы (особенно при поражении кожи раком) (фото 49-51).

Фото 49. Рак с меланоцитарной характеристикой. Экспрессия Cytokeratin paк (клон АЕ1/АЕЗ, производство DAKO). Иммуногистохимическое окрашивание, система визуализации EnVision, хромоген DAB. Окрашивание цитоплазмы опухолевых клеток позитивное, что характерно для рака, а не для меланомы, х 200

Фото 50. Рак с меланоцитарной характеристикой. Экспрессия рецептора эстрогена (клон 1D5, производство DAKO). Иммуногисто-химическое окрашивание, система визуализации EnVision, хромоген DАВ. Отмечается позитивное окрашивание ядра опухолевых клеток, что характерно для РМЖ, х 200

Фото 51. Рак с меланоцитарной характеристикой. Экспрессия рецептора эстрогена (клон 1D5, производство DAKO). Иммуногистохимическое окрашивание, система визуализации EnVision, хромоген DAB. Отмечается позитивное окрашивание ядра опухолевых клеток, что характерно для РМЖ, х 400

Также необходимо исключить болезнь Педжета, при которой могут выявлять клетки, содержащие меланин (фото 88, 89).

Фото 88. Рак Педжета. Гематоксилин-эозин, х 100

Фото 89. Рак Педжета. Гематоксилин-эозин, х 200

Л.М. Захарцева, М.В. Дятел, А.В. Григорук