Ситуационные задачи рак печени

№ 61. У больного Б., 38 лет, обнаружено вирусоносительство антигена гепатита В. 5 месяцев назад стал отмечать появление болей при физической нагрузке в правом подреберье. В настоящий момент болевые ощущения носят постоянный характер, проявляются чувством тяжести в эпигастрии и правом подреберье. Замечает похудание, отсутствие аппетита. Из диспепсических расстройств: метеоризм, тошнота, рвота, понос. Выражена общая слабость, носовые кровотечения. При лабораторной диагностике выявлена положительная реакция на альфа-фетопротеин в сыворотке крови.

Каковы стандарты лечения больных первичным раком печени при I, II стадиях болезни?

№62. Больной, 54 лет находится на стационарном лечении по поводу цирроза печени. На УЗИ печени выявлено опухолевидное образование диаметром 3 см в правой доле. В крови: повышенная активность щелочной фосфотазы.

Какой вид рака наиболее вероятен у данного больного?

Какое лечение положено больному с данной формой рака?

№ 63. У больной на фоне хронического воспаления желчных протоков отмечается чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье, слабо выраженная желтушность кожных покровов, слабость, снижение аппетита, температура субфебрильного характера. Обнаружено увеличение регионарных лимфоузлов. При УЗИ в печени обнаружено новообразование d = 2 см.

Какое заболевание у больной? Дайте клиническую и гистологическую характеристику.

Каковы факторы риска развития раковых заболеваний?

№ 64. Больной 45 лет обратился к хирургу. В течении 6 месяцев беспокоят чувство тяжести и умеренные боли в правом подреберье. Потеря веса 5 кг. При осмотре в области правого подреберья определяется безболезненное объемное образование до 8 см в диаметре. По данным УЗИ: в области правой доли печени округлое, однородное, гипоэхогенное образование до 10 см в диаметре.

Какое лечение необходимо провести больному?

№ 66. Больной 60 лет болен 2 года, когда впервые отметил у себя наличие объемного образования в правом подреберье. Отмечает тяжесть в подреберье в течении 8 месяцев, общую слабость, недомогание. При осмотре отмечается болезненное плотное объемное образование в правом подреберье размером 8 х 10 см, распространяющийся в мезогастральную зону.

Какое лечение необходимо провести больному?

Больной, 50 лет, 4 недели назад оперирован по поводу острого гангренозного аппендицита. Послеоперационный период протекал тяжело (длительная лихорадка, вскрытие межкишечного абцесса). Поступил вновь в стационар с жалобами на боли в правом подреберье, повышением температуры тела до 39 о С, появившуюся и постепенно нарастающую желтуху.

St. localis: язык влажный. Верхнюю половину живота щадит при дыхании. Живот мягкий, но в области правого подреберья определяется болезненность и ригидность мышц. Слабо положителен симптом Щёткина-Блюмберга. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, болезненна при пальпации.

При рентгенологическом исследовании правый купол диафрагмы на своем обычном месте, но несколько ограничен в подвижности. Легочная ткань прозрачна. В правом плевральном синусе небольшой выпот.

Чем можно его подтвердить?

Какова тактика лечения?

Наиболее эффективный способ введения антибиотика при данной патологии?

Сроки временной нетрудоспособности. Диспансеризация?

№ 68. У больного, 30 лет, перенесшего в недавном прошлом амебную дизентерию, появились интенсивные, нарастающие боли в правом подреберье, усиливающиеся при дыхании. Температура тела поднялась до 38 0 С. Больной стал терять в весе. При обследовании определяется болезненная значительно увеличенная печень.

Какова тактика лечения?

Сроки временной нетрудоспособности. Диспансеризация?

№ 69.Больная, 50 лет, проживая в сельской местности, принимала участие в обработке тушек ондатр и лисиц. Первые признаки заболевания появились в начале 2006 года, когда стала отмечать быструю утомляемость, слабость. К лету 2006 года появились эпизодические боли в верхних отделах живота. За медицинской помощью обратилась лишь в сентябре этого же года, когда, наряду с вышеописанными признаками заболевания, заметила изменение конфигурации и увеличение живота. Была осмотрена гинекологом в связи с подозрением на беременность. Однако, более детальное обследование, включающее УЗИ органов брюшной полости, выявило новообразование в правой доле печени, превышающее 10 см в диаметре с кистозными включениями.

Какова тактика лечения?

Сроки временной нетрудоспособности. Реабилитация?

№ 70. Больной 36 лет, обратился с жалобами на незначительные боли в правом подреберье и эпигастральной области, асимметрию живота, определение опухолевидного образования в правом подреберье. При ультразвуковом сканировании определяется гипоэхогенное образование с ровными контурами, окруженное паренхимой.

1. Диагноз: Цирроз печени в исходе ХГС в стадии декомпенсации, класс С по Чайлд-Пью. ВПГ: спленомегалия, асцит. ПКН: энцефалопатия- прекома

2. Осложнение: Кровотечение из варикозно -расширенных вен пищевода или язвенного поражения желудка, возможно это проявление энтеро- колопатии. Прекоматозное состояние.

3. Лечение: гемостатическая терапия (г-аминокапроновая кислота, викасол, глюконат кальция, дицинон, эритромасса), в\в сандостатин. Сандостатин вводят одномоментно по 25-50 мг, затем путем непрерывной инфузии в\в до остановки кровотечения. введение зонда Блэкмора, Профилактикаа стрессовых язв желудочно-кишечного тракта (блокаторы протонной помпы)

Профилактика печеночной энцефалопатии (лактулоза, сифонные клизмы, L-орнитин- L-аспартат, селективная деконтаминация кишечника). Профилактика спонтанного бактериального перитонита (антибиотики внутривенно), лигирование сосудов после остановки кровотечения и длительный прием неселективных бета-блокаторов

5. отсутствие терапии во время ремиссии заболевания, прием алкоголя.

Ситуационная ЗАДАЧА №55

Больная К, 45 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, вздутие живота, тупую боль в правой его половине, неустойчивый стул, желтушность склер, кожный зуд.

Из анамнеза болезни известно, что 5 лет назад перенесла острый гепатит В.

При поступлении: состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые истеричны, живот увеличен в размерах, на передней брюшной стенке отмечается расширение подкожных вен, имеется ладонная эритема, обилие мелких нитевидных подкожных сосудов на лице. При пальпации: печень плотная, болезненная, край ее неровный, острый, выступает на 5-6 см из-под края реберной дуги, имеется увеличение селезенки (пальпируется на 4-5 см ниже реберной дуги).

Общий анализ крови: Hb – 110 г/л, эр – 3,0 х 1012/л, Л – 3,9 х 109/л, тромбоциты – 96 х 109/л, СОЭ – 45 мм/ч. Общий билирубин крови- 83,4 мкмоль/л, прямой – 69,1 мкмоль/л, непрямой – 14,3 мкмоль/л, тимоловая проба – 44 ед, общий белок – 56 г/л, альбумины – 45%, глобулины - a1 – 4,2%, a2 – 6,3%, b - 10,3%, g - 34,2%.

2. План обследования?

5. О наличии какого синдрома свидетельствуют иктеричность слизистых оболочек и кожный зуд?

Эталоны ответов к задаче №55

1. Диагноз: Субкомпенсированный цирроз печени в исходе ХГВ, класс В по Чайлд-Пью. ВПГ: спленомегалия. ПКН

2. План обследования: общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, общий анализ мочи, билирубин и его фракции, холестерин крови, ЩФ, гамма- ГТП, АсАТ, АлАТ, , мочевина, креатинин, сахар крови, анализ крови на гемостаз, HBs Ag, anti HCV, ДНК HBV, иммуноглобулины крови, ЦИК,

ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, RRS

3.При наличии положительной ДНК HBV – этиотропная терапия- монотерапия ПЕГ ИФ альфа 2в 0,5 мг/кг/нед длительно, при наличии синдрома портальной гипертензии – неселективные бета-блокаторы – карведилол 12, 5 мг/сут, препараты УДХК, дезинтоксикационная терапия

4. При достижении УВО- снижение риска прогрессирования заболевания, риска развития ГЦК, риска кровотечения из ВРВП

5. Синдром холестаза

Ситуационная ЗАДАЧА №56

Больной 22 г, поступил в клинику с жалобами на увеличение живота в объеме, выраженные боли в верхней половине живота. Появлению асцита предшествовала травма живота: неоднократные сильные удары ногой в живот. Асцит появился 3 недели назад через 3 месяца после травмы. В поликлинике был выставлен диагноз цирроза печени. Прием Алкоголя, наркотиков больной отрицает.

Объективно: выраженная бледность кожных покровов, снижение веса. В легких – без особенностей. Чсс -92 в мин., АД100/70 мм рт ст. Живот увеличен в объеме за счет напряженного асцита. Биохимический анализ крови: общий белок-70, альбумины-45, билирубин-20,4 реакция непрямая, холестерин 5,5, АЛТ-1.8 ммол.л, АСТ-1,4. Клинический анализ крови: Нв-100 г/л, лейкоциты-10,2 х 109/л, СОЭ-30 мм/час. По УЗИ: воротная вена -18 мм, выраженная гепатомегалия, селезеночная вена-10мм, размеры селезенки - 167 х 86 мм. Желчный пузырь и поджелудочная железа – без патологических отклонений. На фоне проводимой терапии отмечается рефрактерность асцита.

1. Какой синдром является ведущим в данной клиническом случае?

2. Ваш предположительный диагноз?

3. Какие лабораторные и инструментальные методы дообследования необходимы для верификации диагноза?

4. С какими заболеваниями проводят дифференциальный диагноз при выявлении синдрома портальной гипертензии?

Эталоны ответов к задаче №56

1.Синдром портальной гипертензии (над- или подпеченочной)

2. Синдром Бадда-Киари? тромбоз селезеночной вены?

3. Анализ крови на гемостаз, электрофорез белков, тимоловая проба, мочевина, НВSAg, анти- НСV, ФГС, ЭХОКС, КТ с болюсным контрастным усилением, УЗИ с доплеровским усилением

4. При отсутствии ассоциации синдрома портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности проводят дифференциальный диагноз с перикардитами, болезнью и синдромом Бадда-Киари, врожденной патологией воротной вены или тромбозом воротной вены и селезеночной вены

5. Быстро нарастающий рефрактерный к мочегонной терапии асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода

Ситуационная ЗАДАЧА №57

Больная 31 года, поступила с жалобами на резкую слабость, небольшое увеличение живота в объеме, субиктеричность склер. Из анамнеза известно, что 13 лет назад перенесла острый вирусный гепатит С. В дальнейшем, чувствовала себя хорошо, не обследовалась и не лечилась. При объективном обследовании – живот мягкий чувствительный в правом подреберье, где пальпируется увеличенной на 5-6 см из-под края реберной дуги плотной консистенции с острым краем печень. Селезенка не увеличена, в отлогих отделах живота – тупой звук при перкуссии. Со стороны системы органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии не найдено.

На УЗИ - умеренная гепатомегалия, размеры селезенки 145 *67 мм, воротная вена – 15 мм в диаметре, селезеночная вена – 6 мм, имеется небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости (асцит). Органы малого таза – без патологических отклонений.

1. Ваш предварительный диагноз?

2.Какиелабораторные синдромы позволяет сделать это предположение?

3. Какие лабораторные и инструментальные методы дообследования необходимы для подтверждения диагноза?

4. Принципы лечения?

Эталоны ответов к задаче №57

1. Субкомпенсированныйцирроз печени, активное течение в исходе хронического гепатита С. ВПГ: спленомегалия, асцит. Печеночно-клеточная недостаточность

2. Портальная гипертензия (асцит), печеночно-клеточная недостаточность (гипоальбуминемия, гипербилирубинемия), мезенхимальновоспалительный синдром, синдром цитолиза

3. ФГС (варикоз), факторы свертываемости крови, в том числе ПВ, фибриноген, гемостаз, биопсия, ПЦР, НВеAg

4. Этиотропная терапия, антагонисты альдостерона, мочегонные, неселективные бета-блокаторы, L-орнитин- L-аспартат, селективная деконтаминация кишечника

5. Без этиотропной терапи -неблагоприятный

Ситуационная ЗАДАЧА №58

Больной, 55 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом язвенная болезнь желудка, остановившееся желудочное кровотечение. Последние 3 месяца отмечает снижение аппетита, практически постоянные ноющие боли в эпигастральной области, несколько усиливающиеся после приема пищи, тошноту, слабость. Объективно: пониженного питания, кожа бледная, периферические лимфоузлы не увеличены. Отмечается умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не пальпируются, размеры не увеличены. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы – тахикардия до 89 уд. в минуту, небольшая одышка в покое.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Дайте обоснование диагноза.

3. Нужны ли дополнительные исследования для подтверждения диагноза?

4. Какие типы рака желудка выделяют в соответствии с классификацией Lauren и какой наиболее значимый этиологический фактор этих вариантов рака желудка?

5. Какие еще осложнения язвенной болезни вы знаете?

Эталон ответак задаче №58

2. Прогрессирование заболевания (увеличение изъязвления с увеличением ширины вала вокруг него), несмотря на проведение активной противоязвенной терапии, желудочная локализация язвы свидетельствуют о злокачественной опухоли желудка

З. Да. ФГС с биопсией

4. Кишечный и диффузный.

РЖ кишечного типа, возникает путем последовательного развития патогистологических изменений, начиная с гастрита, с последующим появлением атрофии, дисплазии и в финале – аденокарциномы.

Рак диффузного типа возникает без явных предшествующих гистологических изменений слизистой оболочки. Оба типа РЖ характеризуются наличием явной ассоциации с H. pylori-инфекцией

5. Кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника.

Ситуационная ЗАДАЧА №59

У 22-летней студентки мединститута появились неприятные ощущения в эпигастральной области непосредственно после еды, легкая тошнота. Через

некоторое время отметила раннее насыщение и тот факт, что появилось отвращение к мясной пище. Обнаружила у себя разлитую болезненность при пальпации эпигастральной области. Значительно ухудшается аппетит, появилась слабость. За 3 недели похудела на 2 кг. В прошлом каких-либо заболеваний желудочно-кишечного тракта не отмечала. Не курит. Дед больной с материнской стороны умер в молодом возрасте от рака желудка. При осмотре: больная подавлена, зык обложен белым налетом. Живот мягкий, при глубокой пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области, Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не пальпируются, размеры не увеличены. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы –

отклонений от нормы не обнаружено.

Ваш предварительный диагноз?

План обследования больной.
Рекомендуемая врачебная тактика при обследовании
Группы абсолютного риска развития рака желудка?
Тактика ведения больных с тяжелой дисплазией СОЖ?
Эталон ответа к задаче №59
1. Рак желудка
2. Рентгеноскопия желудка, ФГС с биопсией, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, развернутый анализ крови
3. при верификации диагноза – рак желудка- консультация и лечение у онколога
4. Больные с синдром Гарднера, лица с аденомами желудка
Лица с дисплазией желудка, пищевод Баррета (в отношении
проксимального рака желудка).
5.Больных с тяжелой дисплазией подвергают тщательному эндоскопическому исследованию с обязательными и множественными повторными биопсиями с интервалами, не превышающими три месяца.
При этом следует думать не столько о возможной малигнизации этой дисплазии, сколько о поисках рака, учитывая частое сосуществование рака и тяжелой дисплазии

Ситуационная ЗАДАЧА №60

Больная Р., 37 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в эпигастрии, плохой аппетит, похудание на 10 кг за месяц. Больна в течение 6 месяцев, когда впервые появились боли в животе, которые постепенно нарастали. При обследовании по месту жительства на УЗИ в правой доле печени выявлены образовании, подозрительные на метастазы.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура 37,4 0 С. Пониженного питания. В надключичной области справа пальпируется плотный малоподвижный лимфатический узел 2 см. в диаметре. В легких без патологии. ЧСС 80 ударов в минуту, АД 100/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, где пальпируется плотный край печени, выступающий из-под реберных дуг на 5 см. В пунктате из лимфоузла - элементы эпителиальной злокачественной опухоли. При обследовании: рентгенография органов грудной клетки - без патологии, УЗИ брюшной полости – в правой доле печени множественные гетерогенные образования до 30 мм в диаметре. Выставлен диагноз: Метастазы в надключичный лимфоузел справа и печень без выявленного первичного очага.

1. Опухоли каких локализаций могут метастазировать в правый надключичный лимфоузел?

2. Какие методы дополнительной инструментальной диагностики следует использовать для уточнения природы опухоли и локализации первичного очага?

3. Ваша тактика лечения больной?

4. Дайте определение дисплазии СОЖ

5. Является ли тонкокишечная метаплазия предраком?

Рак печени. Алкогольная болезнь печени. Желчнокаменная болезнь. Холецистит

Ситуационная задача № 1

Больная К., 65 лет, кондитер, мать троих детей. Длительное время отмечает избыточную массу тела, в течение 5 лет беспокоят периодические острые и тупые боли в правом подреберье, особенно после погрешностей в диете, периодические подъемы температуры тела до 38 "С, преходящее изменение окраски кожных покровов и склер, изжога, тошнота. При ультразвуковом исследовании выявлено увеличение размеров печени, увеличение размеров и утолщение стенки желчного пузыря. В просвете пузыря и внепеченочных желчных протоков мелкие камни.

Вопросы

1. О каком заболевании следует думать в данной ситуации? Назовите критерии для постановки диагноза.

2. Какие факторы риска имеются в данном наблюдении? Перечислите возможные предрасполагающие факторы.

3. Какой пигмент периодически накапливается в коже? Назовите симптом и объясните причину и механизм этих изменений.

4. Дайте макроскопическую характеристику желчного пузыря.

5. Опишите внешний вид печени в настоящий момент. Приведите фигуральное название.

6. Как может измениться печень при длительном течении основного заболевания? Приведите описание органа.

Ситуационная задача № 2

Больной С, 60 лет, в течение 30 лет страдает хроническим алкоголизмом. При обследовании было обнаружено, что печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги, плотная, с бугристой поверхностью. На передней брюшной стенке вены расширены, пальпируется селезенка. При эндоскопическом исследовании выявлены варикозно-расширенные вены нижней трети пищевода и кардии желудка. При биохимическом исследовании выявлена гипопротеинемия, повышенные уровни печеночных аминотрансфераз и щелочной фосфатазы. Выполнена пункционная биопсия печени.

Вопросы

1. Как называется поражение печени при хроническом алкоголизме? Какие варианты этого заболевания выделяют?

2. О каком варианте заболевания следует думать в данном случае? Назовите синдромы, выявленные у больного.

3. Дайте макроскопическую характеристику печени.

4. Объясните механизм поражения печени при хроническом алкоголизме.

5. Для чего была выполнена пункционная биопсия печени? Опишите изменения, выявленные в биоптате печени.

6. Перечислите возможные причины смерти.

Тема: Печеночная недостаточность. Желтки.

Нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы

Ситуационная задача № 1

У больного Д., 46 лет, страдающего алкоголизмом, после приема жирной пищи внезапно появились острые боли в животе с иррадиацией в поясницу. Ранее каких-либо проявлений желудочно-кишечных заболеваний не отмечалось. Больной был госпитализирован в состоянии легкого шока. При обследовании: болезненность при пальпации эпигастральной области. Признаки прободения желудка и кишечника, а также кишечной непроходимости отсутствуют (по данным рентгенологического исследования).

Результаты анализа крови: лейкоциты -16 х 10 9 /л (норма 4-9 х 10 9 (глюкоза -11 ммоль/л (норма 3,3-5,5 ммоль/л); альбумин - снижен; каляций - снижен; амилаза -000 МЕ/л (норма менее 300 МЕ/л). Больному поставлен диагноз: острый панкреатит.

Вопросы

1. Укажите наиболее вероятную причину острого панкреатита у данного больного.

2. Охарактеризуйте макроскопические изменения поджелудочной железы, характерные для острого панкреатита.

3. Кратко опишите патогенез этого заболевания.

4. Объясните высокую амилазную активность сыворотки крови больного.

5. Укажите наиболее вероятный механизм формирования гипергликемии.

6. Как объяснить наличие гипоальбуминемии и гипокальциемии?

7. Насколько вероятно наличие выраженной кальцификации поджелудочной железы у данного больного?

Ситуационная задача № 2

Больной Н., 32 лет, обратился к врачу с жалобами на продолжающиеся более 2 мес эпизодические тупые боли в надчревной области (не связанные с приемом пищи) и прогрессирующее снижение массы тела. В последние 5 дней кал обесцветился, моча стала более темной, больного стал беспокоить кожный зуд. При обследовании—желтушная окраска кожи и склер, признаки похудания; нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Ультразвуковое исследование обнаружило расширение желчных протоков. На основании рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки с нагрузкой сульфатом бария, а также компьютерной томографии брюшной полости было предположено наличие опухоли поджелудочной железы. Это предположение было подтверждено после лапаротомии.

Вопросы

1. Укажите наиболее вероятную форму желтухи у больного. Ответ обоснуйте.

2. Охарактеризуйте макроскопические изменения печени, характерные для этой формы желтухи.

3. Что послужило причиной ее возникновения? Перечислите другие частые причины (внутри- и внепеченочные) этого вида желтухи.

4. Объясните происхождение кожного зуда.

5. Какой билирубин (конъюгированный или неконъюгированный) дал положительную реакцию в моче? Ответ обоснуйте.

6. Почему ахолия в кишечнике инициирует недостаточность панкреатических ферментов, что, по-видимому, способствовало похуданию больного?

Тема: Болезни почек. Гломерулопатии. Гломерулонефрит (острый, подострый, хронический). Нефротический синдром. Патология

Почечных клубочков при системных заболеваниях

Ситуационная задача № 1

Вопросы к ситуационной задаче № 1

1. Укажите этиологию заболевания.

2. Каков патогенез заболевания?

3. Объясните механизмы развития олигурии при этом заболевании.

4. Объясните механизмы развития гиперстенурии у больного.

5. Каковы механизмы гематурии при этом заболевании?

6. Почему возникает протеинурия у таких больных?

7. Объясните механизмы развития отеков при этом заболевании.

8. Какие изменения в почках обнаруживают при микроскопическом исследовании?

9. Для какой гистологической формы гломерулонефрита они характерны?

10.Укажите варианты течения заболевания и прогноз.

Ситуационная задача № 2

Вопросы

1. Какое заболевание почек возникло у больного? Аргументируйте ответ.

2. Укажите этиологию заболевания.

3. Каков патогенез заболевания?

4. Объясните механизмы развития олигурии при этом заболевании.

5. Опишите макроскопические изменения почек.

6. Какие изменения в почках обнаруживают при микроскопическом исследовании?

7. Для какой гистологической формы гломерулонефрита они характерны?

8. Каковы механизмы гематурии при этом заболевании?

9. Почему возникает протеинурия у таких больных?

10. Объясните механизмы развития отеков при этом заболевании.

11. Назовите основные механизмы развития гипертензивного синдрома.

Ситуационная задача № 3

Больная К., 46 лет, страдает ревматоидным артритом в течение 10 лет. При поступлении в ревматологическое отделение больницы предъявляла жалобы на слабость, жажду, боли в области сердца, боли при движении ив покое в лучезапястных, коленных, проксимальных межфаланговых суставах кистей, опухание суставов запястья. Объективно: пастозность голеней и отечность век. В легких дыхание везикулярное. Сердце: тоны ритмичные, приглушены. АД 160/90 мм рт. ст., пульс 62 в 1 мин. Лабораторные исследования. Общий анализ крови: гемоглобин 110 г/л; эритроциты 3,5 х 10 |2 /л; лейкоциты 6,2 х 10 9 /л; СОЭ 60 мм/ч. Биохимический анализ кропи: общий белок 55 г/л (норма 62—81 г/л); альбумины 41 % (норма 47—62 %); a ₁ - глобулины 3 % (норма 3—6 %); а ₂ - глобулины 18 % (норма 9—15 %); β-глобулины26 % (норма 8—18 %); y-глобулины 12 % (норма 15—25 %); холестерин 9,2 ммоль/л (норма 3,9—7,2 ммоль/л); триглицериды 3,55 ммоль/л (норма 0,62—2,79 ммоль/л). Анализ мочи: суточный диурез 2300 мл; относительная плотность 1009, глюкоза отсутствует, ацетон отсутствует. Суточная протеинурия 3,5 г/сут. Микроскопическое исследование осадка: лейкоциты — единичные в поле зрения; эритроцитов — нет; зернистые, гиалиновые, восковидные цилиндры. В биоптате почечной ткани выявлены амилоидные массы.

Вопросы

1. Какой синдром осложнил течение ревматоидного артрита?

2. Изложите механизм развития поражения почек.

3. Назовите механизмы возникновения массивной протеинурии при этом заболевании.

4. Назовите возможные механизмы развития гиперлипидемии и гиперхолестеринемии при этом заболевании.

5. Назовите основные факторы возникновения отеков у больной.

6. Опишите макроскопические особенности почек в этой стадии заболевания.

7. Дайте микроскопическую характеристику почек в этой стадии.

8. Какие дополнительные методы исследования гистологических препаратов следует использовать для уточнения характера поражения.

На прием к терапевту обратился мужчина 42 лет с жалобами на слабость, на появление желтушности кожных покровов в течение последнего месяца, чувство тяжести в правом подреберье, периодические носовые кровотечения после физической работы, увеличение живота в объеме за последние 3 месяца, отеки на нижних конечностях в области стоп и голеней. В анамнезе: работает каменщиком на стройке. Употребляет водку по 200 гр. ежедневно, курит по 20 сигарет в день.

Общий анализ крови: эритроциты- 3,1×10*12; Нв - 102 г/л; лейкоциты- 3,2×10*9, тромбоциты 98×10*9, СОЭ 42 мм/ч, общий билирубин – 30 мкмоль/л, прямой билирубин – 14 мкмоль/л. АЛТ – 120 Ед/л, АСТ – 164 Ед/л. ПТИ 48%

Маркеры вирусных гепатитов: НВsAg, антиHCV отрицательные.

ФГДС: пищевод: варикозное расширение вен пищевода I ст. Желудок: слизистая зернистая, бледно-розового цвета. Сосудистый рисунок выражен, складки обычные, свободно расправляются воздухом, не деформированы, содержимое - слизь. Двенадцатиперстная кишка без изменений.

УЗИ: Печень расположена обычно. Передне-задний размер правой доли 160 мм, контуры четкие и неровные. Паренхима печени неравномерно диффузно-повышенной эхогенности. Звукопроводимость нормальная. Структура печени неоднородная. Селезенка расположена обычно, структура однородная, паренхима средней эхогенности. Размеры селезенки 155х67 мм.

Наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Эталон ответа к задаче № 30

1 . Основной синдром - отечно-асцитический (портальная гипертензия).

2. Дифференциальный диагноз:

1) цирроз печени с развитием печеночного портального блока За: длительное воздействия токсического фактора (злоупотребление алкоголем), признаки портальной гипертензии при УЗИ, ВРВ пищевода при ФГС. Жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, отеки на нижних конечностях в области стоп и голеней, асцит.

2) правожелудочковая недостаточность. За: отеки на нижних конечностях в области стоп и голеней, асцит Против: отсутствие указаний в анамнезе на хронические легочные заболевания, ИБС, ИМ, а также возраст больного (42 года),

3) мезотелиома, канцероматоз брюшины, За:Асцит Против: отеки нижних конечностей, портальная гипертензия, невыраженные изменения со стороны периферической крови.

3. Предварительный диагноз - Алкогольный цирроз печени.

4. ГГТ, общий белок, альбумин, ПТИ, холестерин, мочевина, креатинин, гемостазиограмма. ЭКГ. Диагност. Лапароскопия.

5. Окончательный диагноз – Алкогольный гепатит минимальной степени акивности. Цирроз печени алкогольной этиологии, класс А по Чайлду-Пью (6 баллов). Портальная гипертензия III ст. (Варикозное расширение вен пищевода I ст. Асцит. Спленомегалия с явлениями гиперспленизма, трехростквой цитопенией)

6. Полное воздержание от алкоголя. Гиперкалорийная диета с калоражем 30 ккал на кг массы, содержанием белка 1,0 г/кг/сут. Парентеральное введение аминокислотных растворов, альбумина. Гепатопротекторы (гептрал, урсосан). Гептрал 800 мг\сут внутрь целиком, не разжевывая, желательно в первой половине дня между приемами пищи, Возмещение дефицита витаминов (особенно группы В) и микроэлементов. Профилактика портальной гипертензии: бета-блокаторы, мочегонные:

Анаприлин назначают внутрь за 10-30 мин до приема пищи, запивая большим количеством жидкости, начиная с дозы 0,01г (10 мг). При хорошей переносимости и необходимости дозу препарата постепенно увеличивают на 20 мг в сутки до общей суточной дозы 80-100 мг (в четыре приема).

Верошпирон в дозе 150-200мг/сутки в 4 приема и на его фоне применение салуретиков - фуросемида (40 мг/сутки) – доза постепенно увеличивается от 40+150 до 120+400 до тех пор пока количество мочи не будет соответствовать количеству выпитой жидкости, но если такового достичь не удается, проводят парацентез.

7. Осложнения: кровотечение из ВРВ пищевода, печеночная кома, спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром.

8. Хирургическое лечение: трансплантация печени.

9. Прогноз неблагоприятный. Больной нетрудоспособен (инвалид IIIгр).

10. Категорический отказ от алкоголя, рациональное питание. Больным со средней и выраженными степенями ВРВ пищевода показано профилактическое лечение неселективными (3-АБ, при наличии противопоказаний к (3-АБ - выполнение эндоскопической перевязки варикозных венозных стволов. Профилактика повышения внутрибрюшного давления при ВРВ пищевода: ограничение физической нагрузки, связанной с напряжением брюшного пресса, работы внаклон, профилактика запоров, метеоризма, асцита. Защитные меры, предупреждающие заражение вирусными гепатитами, профилактика энцефалопатии, профилактика портальной гипертензии (верошпирон, фуросемид).

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Читайте также: