Ситуационные задачи по опухолям
Тема: «Опухоли кожи, опорно-двигательного аппарата, мягких тканей.
У женщины до беременности имелось образование, которое после родов из плоского, слегка выступающего пигментного пятна на коже голени до 0,8 см в диаметре превратилось в возвышающееся опухолевидное образование с венчиком гиперемии вокруг до 1,5 см, плотное с бугристой поверхностью.
Обоснование диагноза, тактики ведения.
Ответ: Меланома.
Обоснование диагноза, тактики ведения.
Ответ:Слабопигментная эпителиально-веретеноклеточная меланома узловой формы с изъязвлением, III уровень инвазии, толщина опухоли по Бреслоу 5 мм. В лимфатических узлах метастазов не выявлено. Комбинированное лечение: предоперационная лучевая терапия на опухоль, иссечение опухоли с пластикой свободным кожным лоскутом, правосторонняя паховобедренная лимфаденэктомия.
Больной Т., 11 лет, болен с января 2008 года. Когда после травмы появились боли в левом коленном суставе; температура тела повысилась до 39,9 град. Консервативное противовоспалительное лечение, проведенное в поликлинике по месту жительства, эффекта не дало. Ребенок направлен в ВОНЦ им. Н.Н.Блохина. При поступлении состояние удовлетворительное. Отмечаются некоторое увеличение обьема левого коленного сустава, ограничение обьема движений в нем. При рентгенологическом исследовании, проведенном 26.02.08 года в средней и нижней третях диафиза левого бедра выявлены мелкоочаговая деструкция кости, фрагментация коркового слоя, линейные и бахромчатые периостальные наслоения. Рентгенологическое заключение: подострый остеомиелит левой бедренной кости. 6.03.08 года произведена открытая биопсия. Морфологическое заключение: изменения соответствуют картине подострого остеомиелита, элементов опухоли не обнаружено. Больной в удовлетворительном состоянии выписан из клиники. Через 2 месяца произошел патологический перелом левой бедренной кости. Повторно поступил в клинику, где 22.04.08 года были произведены иммобилизация левой бедренной кости и повторная биопсия.
Ошибки. Обоснование диагноза и тактики ведения.
Ответ: Саркома Юинга (быстрый темп развития заболевания отличает от остеомиелита). Плановое динамическое наблюдение за больными с остеомиелитом, среди которых могут быть больные с атипично протекающей саркомой Юинга. Сохранноеоперативное вмешательство (широкая резекция пораженного участка). Полихимиотерапия (доксорубицин, ифосфамид).
Больная Б., 51 года, поступила в клинику 3.04.08 г. в связи с жалобами на боли в средней трети правого бедра, резко усиливающиеся при малейшем движении. Больная доставлена на носилках. Больна с января 2006 г., когда впервые появились тупые, неинтенсивные боли в правом бедре. К врачу не обращалась, боли постепенно усиливались. С марта 2008 года начала хромать и в связи с этим обратилась к врачу в поликлинику по месту жительства. Были рекомендованы тепловые процедуры, которые не дали эффекта. В мае 2008 года подвернула ногу, упала и не смогла встать. Госпитализирована в одну из городских больниц, где диагностирован патологический перелом правого бедра в области диафиза, в связи с чем было наложено скелетное вытяжение. Сопоставление клинических (длительный анамнез, отсутствие первичного очага опухоли) и рентгенологических данных позволило высказаться за доброкачественную хрящевую опухоль. После биопсии опухоли обнаружена злокачественная опухоль.
Ошибки. Обоснование диагноза и тактики ведения.
Ответ: Хондросаркома. Операция: резекция диафиза бедра с пластикой дефекта аллокостью.
К врачу обратилась больная 18 лет, у которой на стопе имелся пигментный невус до 1 см, в виде узелка черно-серого цвета, эластической консистенции, с гладкой сухой поверхностью, без волос, не увеличивался, не тревожил.
Обоснование диагноза, тактики ведения. Предрасполагающие факторы.
Ответ: Пограничный невус (синий невус, гигантский пигментный невус, невус Отта). Полностью иссечение невуса на 0,5 см отступя от краев со срочным гистологическим исследованием
Мальчик 4 лет поступил в детское отделение в связи с периодически возникавшей микро- и макрогематурией. Явления микрогематурии случайно обнаружены 2 месяца назад при исследовании мочи по поводу поступления в детский сад. В дальнейшем установлен стойкий характер микрогематурии и отмечены случаи макрогематурии. В отделении диагностирован нефрит (выявлено также повышенное артериальное давление) и начато активное лечение, включавшее физиотерапевтические процедуры на поясничную область. Однако состояние ребенка продолжало ухудшаться. При рентгенографии грудной клетки в правом легком обнаружена патологическая тень.
Ошибки. Методы обследования, особенности у детей. Обоснование диагноза, тактики ведения.
Ответ: Нефробластома. Полихимиотерапия (винкристин, актиномицин Д). Нефрэктомия.
Юноша 18 лет при падении с лестницы получил сильный ушиб бедра. В течение 3 недель держался кровоподтек. Через 3 месяца появилась тупая постоянная боль в бедре. Позднее стало прощупываться уплотнение. Врач сделал заключение: осумковавшаяся гематома, назначил физиопроцедуры. Эффекта не последовало. Выполнено рентгенологическое исследование: одиночный очаг поражения, секвестров нет, козырек Кодмана.
Ошибки. Обоснование диагноза, тактики ведения.
Ответ: Костная саркома. Курсы полихимиотерапии (доксорубицин, цисплатин). Сохранное оперативное вмешательство: широкая резекция пораженного участка.
Адьювантные курсы полихимиотерапии 1,5-2 года.
Задача №8 ольная Б., 51 года, поступила в клинику 3.04.08 г. произведены иммобилизация левой бедренной кости и повторная биопсия.
На прием пришла больная 65 лет, в прошлом рентгенолог, у которой на лице имелось несколько возвышающихся образований в виде бляшек, размерами 0,5- 0,8 см, с уплощением в центре, желтоватого цвета, восковидных, плотных.
Предварительный диагноз? Тактика ведения
Ответ: Базальноклеточный рак кожи. Цитологическое, гистологическое исследование. Близкофокустная рентгенотерапия. Криогенное воздействие. Лазерная терапия. Фотодинамическая терапия.а прием пришла больная 65 лет.
Ответ: Меланома. Экзартикуляция 1 пальца с операцией Дюкена при поражении лимфатических узлов.
У мальчика 13 лет в детской поликлинике обнаружена опухоль Вильмса с одиночным метастазом в легкие. Какой ведущий опорный симптом Оцените стадию заболевания. Какую учетную документацию должен оформить педиатр?
Ответ: Факт пальпируемого опухолевидного образования. IVстадия. 0-25/у. IVгруппа наблюдения. Нефрэктомия.
К врачу поликлиники обратился больной с жалобами на появление бугристой опухоли больших размеров на передней и латеральной поверхности бедра. 3 года назад была травма бедра. Небольшое образование в мягких тканях появилось 0,5 года назад, быстро увеличилось за последний месяц. При осмотре опухоль плотная, один из узлов прорастает в кожу. Кожа гиперемирована, истончена, подвижность прощупываемого образования ограничена. Общее состояние больного не изменено.
Обоснование диагноза, тактики ведения.
Ответ: Саркома мягких тканей бедра. Курсы внутривенной химиотерапии (доксорубицин; адриамицин +дакарбазин). Лучевая терапия иногда. Широкое иссечение опухоли в целостном мышечно-фасциальном футляре в пределах анатомической зоны пораженной мышцы. Профилактические курсы химиотерапии.
Работница химического предприятия обратилась к врачу районной поликлиники с жалобами на появление опухолевидного образования за ухом. Образование впервые появилось 1 год назад, боли не причиняло, поэтому больная не обращалась за медицинской помощью. При осмотре размеры опухоли 2,0 см в диаметре, консистенция плотная, в центре изъязвление, кровоточит, валикообразные края, определяются ангиоэктазии.
Обоснование диагноза, тактики ведения.
Ответ: Плоскоклеточный рак кожи. Выбор лечения зависит от локализации, формы роста и стадии опухоли, состояния окружающей ткани. При опухолях небольших размеров близкофокустная рентгенотерапия. При хирургическом лечении разрез кожи производят на расстоянии 2 см от видимого края опухоли.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ
Больной 60 лет, в прошлом кочегар, поступил в ЛОР-клинику с жалобами на общую слабость, резкое исхудание, осиплость голоса, затруднение дыхания, неприятный запах изо рта, сухой кашель, частые простудные заболевания. Из анамнеза известно, что больной очень много курит. При ларингоскопии обнаружена бугристая изъязвленная опухоль, захватывающая более половины гортани. Опухоль прорастает голосовые связки и надгортанник. Шейные лимфатические узлы увеличены, плотны на ощупь, безболезненны. При анализе крови обнаружены анемия, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. На рентгенограмме грудной клетки в легких патологии не обнаружено, однако, отмечается выраженный остеопороз костей грудной клетки.
1. Исходя из жалоб больного и объективных данных опухоль гортани доброкачественная или злокачественная?
2. Каковы особенности роста опухоли у данного больного?
3. Какую роль в возникновении злокачественной опухоли сыграли возраст, вредная привычка курить и профессия больного?
4. Объясните возможные механизмы изменения общего состояния больного, а также результаты анализа крови и рентгеноскопии.
Больная 76 лет, поступила в клинику с диагнозом: полип прямой кишки. Такой диагноз был поставлен 3 года назад. При осмотре: полиповидного типа опухоль размером 4х4 см, с гладкой поверхностью, расположена на задней стенке прямой кишки и имеет выраженную ножку. Для решения вопроса о ее характере из нескольких мест опухоли взята биопсия, после чего у больной сразу же началось опасное для жизни кровотечение. Немедленно произведено удаление новообразования. При гистологическом исследовании в опухоли выявлены участки злокачественного роста. Из-за неудовлетворительного общего состояния больной, страдавшей, кроме того, тяжелым диабетом и артериосклерозом, выполнение другой операции в данный момент признано нецелесообразным.
1. Какое заболевание является основным, сопутствующим, осложнением? Какое заболевание является предраковым?
2. Какие эффективные меры профилактики необходимо было провести у данной больной?
3. Какова цель второй операции, которую врачи вынуждены были отложить из-за неудовлетворительного состояния больной?
4. Возможный прогноз данного заболевания?
Больной, 55 лет, год назад оперирован по поводу аденокарциномы пилорического отдела желудка. В последнее время состояние его ухудшилось, появилась резкая слабость, раздражительность, желтушное окрашивание кожи, кожный зуд, запоры.
Объективно : больной нормостенического телосложения. Склеры и кожа интенсивно окрашены в желтый цвет, на коже следы расчесов, множественные кровоизлияния. Пульс - 50 в минуту. АД 100/60 мм рт.ст. Печень слегка увеличена, болезненна при пальпации. Живот вздут. Моча темная, пенистая. Каловые массы имеют серо-глинистый цвет. При микроскопии в кале обнаружены капли нейтрального жира и иглы жирных кислот. Концентрация свободного и связанного билирубина в крови - 28 мкмоль/л (в норме 8,6-20,5 мкмоль/л).
1. Объясните механизмы клинической симптоматики.
2. Каковы возможные причины ахолии у данного больного?
3. Каков наиболее вероятный путь метастазирования рака желудка у больного?
ПРИМЕРНЫЕ ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ
2. Инвазивно-деструктивный рост.
3. Возраст - фактор, предрасполагающий к возникновению опухоли. Учитывая профессию и вредную привычку (курение), можно думать о химическом канцерогенезе.
4. а) Глюконеогенез, снижение количества белков в крови;
б) Действие продуктов распада опухоли на костный мозг;
в) Выделение опухолью простагландинов, парат-гормона.
1. Основное заболевание - злокачественная опухоль прямой кишки.
Сопутствующее - сахарный диабет, артериосклероз.
2. Удаление полипа 3 года назад (предопухолевое состояние).
3. Радикальное удаление опухоли с ближайшими лимфатическими узлами.
1. Клиническая симптоматика обусловлена нарушением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку (симптоматика обтурационной желтухи).
2. Затруднение оттока желчи вызвано появлением метастазов в желчных ходах.
1. Больной М. 47 лет взят на операцию в экстренном порядке по поводу острой кишечной непроходимости. Причиной ее является злокачественная опухоль восходящего отдела ободочной кишки, суживающая просвет последней. Кроме того, опухоль прорастает в забрюшинное пространство, неподвижная.
2) на что должен обратить внимание хирург при ревизии органов брюшной полости?
3) объем оперативного пособия?
4) принципы послеоперационного введения больного?
5) у кого должен наблюдаться больной после операции?
- T4N3M0
- распространенность опухоли, метастазы
- илеотрансверзоанастомоз
- антибактериальная и инфузионная терапия
- у онколога.
Задача 2.
l. Baш предположительный диагноз.
1. Рак молочной железы
3. Маммография, УЗИ молочных желез, зон регионарного лимфооттока, печени,
органов малого таза, пункционная биопсия молочной железы и лимфоузлов с
цитологическим исследованием.
4. Дифференциальный диагноз необходимо проводить между маститом,
актиномикозом и туберкулезом.
5. При верификации диагноза - комплексное лечение: лучевая терапия, затем
мастэктомия и химиотерапия.
Задача 3.
Больной C.,51 года, обратился к хирургу с жалобами на задержку прохождения твердой пищи по пищеводу в течение 2 месяцев, боли за грудиной, изжогу, тошноту. В последний месяц отмечает снижение веса на 8 кг. слабость, утомляемость. Объективно -кожные покровы бледные, тургор кожи снижен, определяются увеличенные надключичные лимфоузлы, плотноэластической консистенции. В лабораторных анализах - повышение СОЭ до 56.
1.Ваш предположительный диагноз. 2.Дополнительные методы исследования
3.Оптимальные методы лечения при данной патологии
2.Рентгеноскопия и рентгенография пищевода, эзофагоскопия с биопсией и цитологическим исследованием.
3. Хирургическое при ранних стадиях, комбинированное - при распространенном процессе.
4.Рубцовыс сужения, ахалазия пищевода, дивертикул пищевода, острый эзофагит.
Ситуационные задачи по основам травматологии.
Задача 1.
Больная в течение 6 часов находилась в развалинах дома с придавленной правой нижней конечностью бетонным перекрытием потолка. Жалобы на слабость, вялость, боли в правой нижней конечности и поясничной области.
При осмотре: кожа конечности цианотична, отечность конечности умеренная, АД 110/70, пульс 92 удара в минуту.
1. Ваш диагноз. Дать определение данной патологии.
2. Какие методы обследования необходимо выполнить?
3. Чем обусловлены боли в пояснице?
4. Степень тяжести?
1. Синдром длительного сдавления. Это синдром, при котором развивается прижизненный некроз тканей, вызывающий эндотоксикоз вследствие длительной компрессии сегмента тела.
2. После проведения противошоковых мероприятий необходимо провести рентгенографию костей нижней конечности, лабораторные исследования (показатели эндотоксикоза - анализы крови, мочи, биохимические анализы, реологические параметры), доплеровское сканирование сосудов нижней конечности.
3. Метаболический ацидоз и поступление в кровь миоглобина, приводит к блокаде канальцев почек, нарушая реабсорбцню, а внутрисосудистое свертывание - блокирует фильтрацию. Все это приводит к растяжению капсулы почки и вызывает болевой синдром.
4. Сдавление до 6 часов по длительности, соответствует 2-ой степени тяжести сдавления.
5. а) наложение жгута на сдавленную конечность до ее освобождения, введение наркотических анальгетиков (догоспитальный этап), б) противошоковая, дезинтоксикациоииая терапия, экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез), гипербарическая оксигенация.
в) при развитии гангрены конечности показана ее ампутация.
Задача 2.
Больной, упал на вытянутую правую верхнюю конечность. Появилась резкая боль в правом плечевом суставе, невозможность движений в нем.
При осмотре: правая верхняя конечность находится в вынужденном положении, плечевой сустав отечен, с кровоизлияниями на коже, деформирован. Активные и пассивные движения в нем невозможны.
1. Ваш предположительный диагноз? Дать определение этой патологии.
2. Какое исследование необходимо выполнить пациенту и для чего?
3. Какие манипуляции необходимо выполнить при транспортировке этого
4. Виды обезболивания, используемые в лечении этой патологии?
1. Вывих правого плеча. Это смещение суставных поверхностей относительно друг друга, исключающие активные и пассивные движения в суставе.
2. Рентгенография правого плевого сустава н 2-х проекциях для исключения
переломов костей и определения соотношения костей в поврежденном суставе (характер
вывиха).
3. Транспортную иммобилизацию шиной Крамера, повязкой Дезо или подручными средствами и дача обезболивающих средств.
4. Введение наркотических анальгетиков, местная иифильтрационная анестезия суставной капсулы, при невозможности вправления - наркоз.
5. Вправление вывиха плечевой кости по Кохеру и Джанелидзе, иммобилизация конечности гипсовой лонгетой на 2 недели.
Задача 3.
Больной обратился самостоятельно в травмпункт с жалобами на боли в правом предплечье. Из анамнеза известно, что 2 часа назад на правое предплечье упала металлическая труба.
При осмотре: в средней трети правого предплечья имеется деформация, болезненность при пальпации, отек, патологическая подвижность, нарушение функции конечности.
1. Ваш предварительный диагноз? Дать определение данной патологии.
2. Какое специальное исследование необходимо выполнить в данном случае и для чего?
3. Какой метод репозиции Вы предложите при переломе обеих костей предплечья?
4. Как Вы осуществите иммобилизацию конечности после репозиции?
5. Какие показания существуют к оперативному методу лечения?
Эталоны ответов. L Перелом обеих костей правого предплечья. Перелом - это любое нарушение целостности костной ткани.
2. Рентгенографию костей правого предплечья для определения характера
перелома и соотношения костных отломков.
3. Репозиция аппаратом Соколовского т.к. ручная репозиция не эффективна.
4. Иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой с захватом лучезапястного, локтевого и плечевого сустава в функциональном положении конечности.
З. Оскольчатьгй перелом, неправильно сросшийся перелом с образованием ложного сустава, не срастающийся перелом, интерпозииия мягких тканей.
Задача 4
Больной доставлен в стационар с улице, где был сбит легковой автомашиной, ударившей его бампером по ногам. Жалобы на боли в левой голени, невозможность наступить на ногу.
При осмотре; в верхней трети левой голени кровоподтек н деформация голени, отек и патологическая подвижность. При рентгенографии костей голени выявлен перелом болыпеберцовой и малоберцовой костей в верхней трети.
I. Как называется такой специфический перелом?
2. Чем осуществляется транспортная иммобилизация и что служит профилактикой травматического шока?
3. Возможные виды смещения костных отломков?
4. Какой вид репозиции здесь предпочтительнее?
5. Если предполагается операция, то какой вид металлоостеосинтеза Вы выберете?
2. Пневмошинной, шиной Дитерихса или шиной Крамера. Профилактикой
травматического шока является как сама иммобилизация, так и введение обезболивающих
средств.
3. Виды смешения по длине, по ширине, под углом, ротационное, вколоченное.
4. Скелетное вытяжение с проведением спицы через пяточную кость.
5. Интрамедуллярный остеосиитез большеберцовой кости гвоздем.
Задача 5.
В травматологическое отделение стационара доставлен больной с жалобами на интенсивные боли в правой ноге. Известно, что больной получил травму во время падения, после которого возникли резкие боли в нижней трети правой голени. При осмотре правая нога деформирована, на внутренней поверхности голени – рана, где определяется патологическая подвижность. При попытке движения в голеностопном и коленном суставах боль резко усиливается.
- Предположительный диагноз.
- Что необходимо сделать для оказания первую помощи пациенту.
- Какое исследование необходимо выполнить для уточнения диагноз.
- Какое лечение показано больному: оперативное или консервативное?
- Какой метод исследования используется для контроля над лечением?
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-26; Нарушение авторского права страницы
В ФАП обратился больной 60 лет с жалобами на затрудненное прохождение жидкой пищи.3 года назад впервые появилось чувство комка за грудиной при употреблении твердой пищи. За это время похудел на 20 кг. При осмотре: больной истощен и ослаблен, дефицит массы тела 25 кг.
В левой надключичной области пальпируется плотный неподвижный безболезненный лимфатический узел диаметром 2см. Другие группы периферических лимфатических узлов не увеличены.
Печень пальпируется у края реберной дуги. Опухолевидных образований пальпаторно в брюшной полости нет.
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3. Расскажите о диагностической программе в поликлинике.
4. Расскажите о лечебной программе в стационаре.
5. Составьте набор инструментов для диагностической пункции лимфатического узла.
Диагноз поставлен на основании основного симптома рака пищевода — дисфагии, которая в возрасте старше 50 лет является в 80% случаев симптомом именно рака.
Тх- протяженность опухоли по пищеводу будет определена после рентгенологического и эндоскопичекого исследований.
Nх – поражение регионарных лимфатических узлов определяется в данном случае рентгенологически.
M1 — отдаленный метастаз в левый надключичный лимфатический узел (метастаз Вирхова). Метастатическое поражение этого узла будет доказано цитологически в условиях онкодиспансера.
Больной направляется в поликлиническое отделение онкодиспансера с необходимыми сопроводительными документами.
1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.
2. Рентгеноскопия пищевода производится с помощью введения в пищевод водной взвеси сульфата бария: дефект наполнения (при экзофитном росте), симптом “ ниши” (при раковой язве), отсутствие перистальтики участка стенки пищевода.
3. При эзофагоскопии выявляют опухоль или язву. Для подтверждения диагноза применяют цитологическое исследование отпечатков с поверхности опухоли и биопсию.
4. Для определения отдаленных метастазов производят рентгеноскопию легких, УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, органов малого таза (возможен метастаз в дугласовом пространстве).
5. Для морфологического подтверждения метастатического характера поражения надключичного лимфатического узла производится его пункция.
В данном случае, учитывая распространенность заболевания, радикальное лечение не показано.
Учитывая дисфагию III степени, надлежит произвести гастростомию с целью кормления больного.
К фельдшеру ФАП обратилась женщина 50 лет, которая при самообследовании обнаружила в правой молочной железе опухолевый узел.
При осмотре молочные железы внешне не изменены. При пальпации в правой молочной железе определяется четкое опухолевидное округлое образование диаметром 3 см, неподвижное относительно ткани молочной железы. Сосок не изменен, выделений из него нет, кожные симптомы над опухолевым узлом не определяются. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.
5. Подготовьте к работе стол анестезистки.
Диагноз поставлен на основании осмотра больной: опухолевый узел диаметром 3 см соответствует распространенности Т2, отсутствие пальпируемых периферических лимфатических узлов соответствует градации N0, Мх- отдаленные метастазы, о существовании которых возможно судить после обследования больной в онкодиспансере.
1. Пальпация левой молочной железы,
2. Перкуссия легких, которая позволит выявить специфический плеврит.
3. Пальпация органов брюшной полости -метастазы в печень и яичники (если последние больших размеров), специфический асцит.
Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера:
1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.
2. Пальпация молочных желез.
3. Пальпация периферических лимфатических узлов: шейных. надключичных, подмышечных, паховых.
4. Маммография обеих молочных желез.
Дальнейшие методы обследования производят с целью определения отдаленных метастазов.
5. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит.
6. Скенирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях, при наличии которых в них происходит избыточное накопление радиофармпрепарата.
7. УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников с целью выявления метастатических очагов в этих органах.
8. Бимануальное генекологическое исследование надлежит производить для выявления возможных метастазов в яичниках или дугласовом пространстве.
Допустим, что отдаленные метастазы не обнаружены, тогда стадия заболевания IIа T2 N0 M0. Пункционная биопсия по правилам соблюдения абластики производится в день операции в хирургическом отделении онкодиспансера.
После морфологического подтверждения диагноза больной производится операция Холстеда справа, которая является достаточной при данной распространенности.
И если менопауза у больной менее 10 лет, то в послеоперационный период показано применение в течение 2х лет тамоксифена.
Фельдшер скорой помощи осматривает женщину 65 лет (менопауза 15 лет) с жалобами на зловонную опухоль левой молочной железы. Болеет 10 лет с появления опухолевого узла в толще молочной железы, к врачу не обращалась, надеясь на самоизлечение. Два года назад опухоль изъязвилась, появилось гноетечение, целый день больная занята перевязками.
При осмотре левая молочная железа увеличена в объеме, занята зловонной распадающейся опухолью диаметром 12 см, соска нет, обильное гноетечение. В левой подмышечной области пальпируется 2 подвижных неспаянных лимфатических плотных узла, безболезненных, кожа под ними не изменена.
В правой подмышечной области определяется плотный безболезненный подвижный лимфатический узел.
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.
5. Составьте набор инструментов для взятия мазка – отпечатка из опухоли.
Диагноз поставлен на основании осмотра.
T4 — распадающаяся опухоль,
N2- пальпируемые 2 лимфатических узла в левой подмышечной области,
M1- пальпируемый плотный лимфатический узел в правой подмышечный области.
Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра на дому должны быть пальпация правой молочной железы, периферических лимфатических узлов; перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит, а пальпация органов брюшной полости- метастазы в печень, метастазы в яичники (если они больших размеров), специфический асцит.
1. Осмотр и пальпация молочных желез.
2. Пальпация периферических лимфатических узлов всех групп: шейных, надключичных, подмышечных, паховых.
Дальнейшие методы обследования определяют наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
3. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит.
4. Сканирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях. Наблюдается избыточное накопление радиофармпрепарата в местах метастатических очагов.
5. Маммография левой молочной железы из-за очевидности диагноза не проводится, а маммография правой молочной железы необходима и показана для выявления непальпируемых опухолей молочных желез.
6. УЗИ печени, забрюшиных лимфатических узлов, яичников с целью выявления метастатических очагов в этих органах.
7. Бимануальное гинекологическое исследование для выявления возможных метастазов в яичниках или дугласовом пространстве.
8. Морфологическая диагностика будет заключаться в пункционной биопсии контрлатеральных подмышечных лимфатических узлов и в получении мазка- отпечатка из распадающейся опухоли молочной железы. Стекла препаратов изучаются врачом- цитологом под микроскопом.
Стадия заболевания у больной IV. Прогноз плохой, тем не менее больная подлежит паллиативной операции- ампутации молочной железы, так как наличие зловонной язвы делает невозможной жизнь больной в обществе. В большинстве подобных случаев послеоперационная рана заживает первичным натяжением. Одновременно назначаются эстрогены (синэстрол, диэтильстильбэстрол- ежедневеая доза 50-100 мг) в сочетании с кортикостероидами (адекватная доза преднизолона 10 мг в сутки). Препараты должны приниматься больной систематически до конца жизни.
Фельдшер осматривает женщину 40 лет, некормящую и небеременную, которая работает в овощном совхозе тепличницей, жалуется на слабость, озноб, головную боль, снижение аппетита, повышение температуры до 39 0 С, боли и изменения в правой молочной железе. При осмотре правая молочная железа увеличена, напряжена, плотна, ограниченно подвижна. Выражена гиперемия и гипертермия кожи. В глубине железистой ткани прощупываются диффузные уплотнения. Справа в подмышечной области пальпируются три плотных подвижных лимфатических узла, не спаянных с кожей и между собой, диаметром 2см.
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.
5. Продемонстрируйте технику пальпации периферических лимфатических узлов (на статисте).
Неопределенность диагноза связана с абсолютно похожими клиническими симптомами инфильтративно-отечной формы рака и мастита вне лактации: это повышение температуры, озноб, боли, гиперемия и гипертермия кожи молочной железы, болезненность молочной железы при пальпации. За мастит может свидетельствовать характер работы больной, она тепличница, и в процессе труда возможно перегревание, сменяющееся охлаждением, что может спровоцировать острый мастит, который у некормящей женщины обычно возникает при проникновении инфекции лимфогенно или гематогенно. Тем не менее, исключить инфильтративно-отечную форму рака на этапе первичного осмотра нельзя, поэтому больная должна быть осмотрена онкологом.
Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра должны быть:
а) пальпация левой молочной железы,
б) пальпация периферических лимфатических узлов,
в) перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит,
г) пальпация органов брюшной полости выявляет метастазы в печень или в яичники (если последние больших размеров), специфический асцит.
1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.
2. Осмотр и пальпация молочных желез.
3. Пальпация периферических лимфатических узлов всех групп: шейных, надключичных, подмышечных, паховых.
4. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит.
5. Скенирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях. Наблюдается избыточное накопление радиофармпрепарата в местах метастазов.
6. Маммографическое исследование обеих молочных желез.
7. УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников необходимо для выявления возможных метастазов в этих органах.
8. Бимануальное гинекологическое исследование следует произвести для определения метастазов в дугласово пространство, яичники.
9. Морфологическая диагностика заключается в пункционной биопсии молочной железы и подмышечных лимфатических узлов с осмотром стекол- препаратов под микроскопом врачом цитологом.
1. Данная форма рака – заболевание терапевтическое, хирургическое вмешательство, направленное на удаление первичного очага, не производят.
2. Двусторонняя овариоэктомия производится в качестве меры удаления основного источника эстрогенов.
3. Облучение первичной опухоли и зон регионарного метастазирования.
4. Химиогормональное лечение.
1. Мазевой компресс на правую молочную железу и подмышечную область.
2. Фиксирующая и приподнимающая повязка на правую молочную железу.
3. Антибиотики (цефалоспоринового ряда, аминогликозиды) сульфаниламиды- бутадион 0,015г х 3 раза в день внутрь.
4. Анальгетики (анальгин), десенсибилизирующие препараты (супрастин, димедрол).
К фельдшеру здравпункта химического завода обратился больной мужчина 47 лет, работающий длительное время на производстве углеводородного сырья. Из анамнеза выяснилось, что в течение 1,5-2 месяцев отмечает учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания. В терминальной порции мочи заметил свежие капли крови, что и явилось причиной обращения за помощью. Отмечает снижение аппетита и некоторое похудание за последние 2-3 месяца.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 37,0 0 . Пульс 78 уд./мин. АД 110/65 мм.рт.ст. Кожные покровы бледноваты. Из имеющегося на руках общего анализа крови видно наличие снижения гемоглобина- 110 г/л, СОЭ — 18 мм/г, лейкоцитоз 7,2x10 9 . В общем анализе мочи: реакция щелочная, белок 0,066 промиля, лейкоциты 10-15 в п/з, эритроциты свежие 30-40 в п/з, фосфаты +++.
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о необходимых физикальных методах исследования и методике их проведения.
3. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания доврачебной помощи больному.
4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре при данном заболевании.
5. Составьте набор инструментов для цистоскопии..
Заключение основано на данных анамнеза (учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания, терминальная гематурия, снижение аппетита и похудание). Кроме того, больной работает на производстве углеводородного сырья, являющегося канцерогенным веществом.
Данные объективного исследования (кожные покровы бледноваты, субфебрильная температура) и лабораторных исследований (в общем анализе крови снижение гемоглобина до 110 г/л, ускоренная СОЭ до 18 мм/час; в общем анализе мочи наличие протеинурии 0,066 промиля, микрогематурии, щелочная реакция мочи и фосфатурии), также являются косвенным подтверждением этого диагноза.
Необходимо провести пальпацию живота для выявления болевого синдрома, что нередко наблюдается при присоединении сопутствующей инфекции мочевыводящих путей, а также перкуссию низа живота для выявления остаточной мочи, хотя для постановки диагноза опухоль мочевого пузыря результаты перкуссии и пальпации малоинформативны. Некоторую информацию может дать ректальное исследование предстательной железы, если опухоль прорастает из мочевого пузыря в железу, но это наблюдается на поздних стадиях заболевания.
Медикаментозная терапия и наблюдение больного фельдшером абсолютно противопоказаны, и.
Для подтверждения диагноза врачем-урологом могут проводиться следующие исследования:
а) УЗИ мочевыводящих органов, особое внимание обращают на состояние стенки мочевого пузыря, наличие в ее полости образований, подозрительных на опухоль;
б) осадочная цистография;
в) по строгим показаниям цистоскопия, что затруднено в связи с уменьшением емкости мочевого пузыря и ухудшением видимости;
г) компьютерная томография тазовых органов;
д) тазовая вазо- и лимфография.
При подтверждении диагноза больному показано оперативное лечение, объем которого зависит от вида и стадии опухоли (электрокоагуляция, резекция мочевого пузыря, цистэктомия и др.).
Читайте также: