Схема abvd при лимфогранулематозе

Для выработки тактики лечения в настоящее время наиболее часто используется распределение больных по прогностическим группам. Один из наиболее часто используемых подходов предложен Германской группой по изучению лимфомы Ходжкина. Степень риска определяется стадией заболевания, наличием симптомов интоксикации, а также следующими факторами риска:

Одной зоной (region) лимфатических узлов являются:

— шейные, подчелюстные, надключичные;
— подключичные;
— корней легких;
— медиастинальные;
— подмышечные;
— мезентериальные;
— парааортальные;
— ворот печени;
— ворот селезенки;
— подвздошные;
— паховые и бедренные.

Одной областью (area) являются следующие группы лимфатических узлов:

— правые шейные + правые над- и подключичные/затылочные;
— левые шейные + левые над- и подключичные/затылочные;
— правого/левого корня легкого + медиастинальные;
— правые подмышечные;
— левые подмышечные;
— верхние абдоминальные (чревные, ворот печени, ворот селезенки);
— нижние абдоминальные (парааортальные и брыжеечные);
— правые подвздошные;
— левые подвздошные;
— правые паховые + правые бедренные;
— левые паховые + левые бедренные.

Соответственно группы риска согласно критериям Германской группы по изучению лимфомы Ходжкина формируются следующим образом:

1. Ранние стадии — клинические I и II стадии лимфогранулематоза без вышеперечисленных факторов риска.
2. Промежуточные стадии — клинические IA, IБ и IIА стадии лимфогранулематоза при наличии факторов риска а — г, а также IIБ стадия с факторами риска в, г;
3. Распространенные стадии — стадия IIБ с факторами риска а, б, а также III и IV стадии.

Необходимо, тем не менее, помнить, что кроме четырех факторов риска, учитываемых немецкими онкологами, существует еще ряд дополнительных факторов: наличие опухолевых узлов (или конгломератов) размерами более 5 см, вовлечение перикарда и корней легких, высокий уровень ЛДГ, возраст более 45 лет, массивное поражение селезенки (более 5 узлов или диффузное поражение).

Стандартной лекарственной схемой лечения болезни Ходжкина в настоящее время является схема ABVD. Эта схема более эффективна и менее токсична, чем схема МОРР и ее варианты (СОРР, CVPP, LVPP и др.). Предварительные результаты международных исследований, проводимых в настоящее время, показывают, что для распространенных форм лимфогранулематоза с неблагоприятным прогнозом может быть предпочтительнее лечение по схеме ВЕАСОРР.

ABVD: доксорубицин — 25 мг/м 2 внутривенно в 1-й и 15-й дни, блеомицин — 10 ЕД/м 2 внутривенно в 1-й и 15-й дни, винбластин — 6 мг/м 2 внутривенно в 1-й и 15-й дни, дакарбазин — 350—375 мг/м 2 в 1-й и 15-й дни. Курсы повторяют каждые 28 дней.

ВЕАСОРР: циклофосфан — 650 мг/м 2 внутривенно в 1-й день, доксорубицин — 25 мг/м 2 внутривенно в 1-й день, этопозид — 100 мг/м 2 внутривенно в 1-3-й дни, прокарбазин — 100 мг/м 2 внутрь в 1-7-й дни, винкристин — 2 мг внутривенно в 8-й день, блеомицин — 10 мг/м2 внутривенно в 8-й день, преднизолон — 40 мг/м 2 внутрь в 1-7-й дни.

Доза лучевой терапии, в тех случаях когда она проводится без химиотерапии, в качестве единственного способа лечения, составляет традиционно 36-45 Гр в режиме 10 Гр/нед. Большинство авторов в настоящее время сходятся во мнении, что повышение дозы более 40 Гр не приводит к улучшению результатов лечения.

В настоящее время показания к использованию одной только лучевой терапии значительно сужены (особенно в Европе). Так, Европейское общество медицинских онкологов (ESMO) рекомендует применение лучевой терапии в качестве единственного лечебного воздействия только для больных с I стадией заболевания при гистологическом варианте лимфоидного преобладания.

При использовании лучевой терапии в комбинации с химиотерапией доза обычно не превышает 30-36 Гр.

Лучевая терапия всегда проводится после завершения химиотерапии.

Лечение в зависимости от прогностической группы. При лечении больных ранними стадиями лимфогранулематоза необходимо применение 2-4 курсов комбинированной химиотерапии по схеме ABVD с последующей лучевой терапией в дозе 30-36 Гр на исходно пораженные области.

При лечении больных промежуточными стадиями лимфогранулематоза показаны 4-6 курсов комбинированной химиотерапии по схеме ABVD с последующей лучевой терапией в дозе 30-36 Гр на исходно пораженные области.

При лечении больных распространенными стадиями лимфогранулематоза необходимо использование 8 курсов комбинированной химиотерапии по схеме ABVD или ВЕАСОРР. Лучевая терапия проводится только на области исходного массивного поражения и те области, где после химиотерапии определяются резидуальные опухолевые образования.

Резидуальные опухолевые образования по окончании запланированного лечения подлежат биопсии или, как минимум, регулярному контролю (компьютерная томография).

Осложнения лечения болезни Ходжкина. Среди больных лимфогранулематозом особенно велика доля излеченных, поэтому особое внимание уделяется поздним осложнениям, ухудшающим качество жизни, а зачастую приводящим к гибели больного.

Прежде всего, необходимо помнить о повышенной восприимчивости таких пациентов к инфекционным заболеваниям, это особенно относится к больным после спленэктомии. Рекомендуется раннее начало антибактериальной терапии при признаках инфекции.

Частым осложнением лучевой терапии на область средостения являются постлучевые пульмониты с исходом в пневмофиброз.

Самостоятельным фактором, приводящим к фиброзированию легочной ткани, а также фактором, потенцирующим воздействие облучения, является применение блеомицина, входящего в схемы ABVD и ВЕАСОРР, поэтому суммарная его доза не должна превышать 200 мг/м 2 .

Использование кортикостероидов и антибактериальная терапия достаточно эффективны в лечении пульмонитов у этой категории больных.

Лучевая терапия на область средостения может приводить к ряду нарушений сердечной деятельности (аритмии, ИБС — вплоть до инфаркта миокарда, миокардиты, перикардиты — зачастую с выпотом в полости перикарда, иногда с развитием тампонады). Эти явления могут усиливаться за счет антрациклинсодержащей химиотерапии. Даже без лучевой терапии доксорубицин может вызывать развитие хронической кардиомиопатии, риск которой резко усиливается при превышении суммарной дозы препарата в 400-450 мг/м 2 .

Серьезным осложнением химиотерапии является бесплодие, развивающееся более чем у половины больных, получавших лечение по схеме МОРР и ее аналогам (СОРР, LVPP и др.). При использовании схемы ABVD частота стойкой азооспермии или аменореи значительно снизилась, тем не менее на Западе для мужчин считается желательной криоконсервация спермы перед началом лечения.

Наиболее серьезной проблемой является развитие вторичных злокачественных новообразований. Достаточно сказать, что через 17 лет после окончания первичного лечения смертность от индуцированных опухолей (лейкозы, неходжкинские лимфомы, солидные опухоли) превышает смертность от собственно лимфогранулематоза. При этом лейкозы и системные заболевания в первую очередь связывают с последствиями лучевой терапии, а солидные опухоли наиболее часто развиваются в облученных органах и тканях.

Именно развитие поздних осложнений ведет к постоянному поиску оптимальных режимов лечения больных в зависимости от факторов прогноза. Целью поиска является максимально возможное уменьшение дозы химиопрепаратов и лучевой терапии без потери эффективности лечения.

Лечение рецидивов заболевания. При выборе тактики лечения рецидива необходимо учитывать локализацию поражения, характеристики первичного лечения, а также время, прошедшее после первичного лечения.

Оптимальным лечением рецидива после одной лучевой терапии является комбинированная химиотерапия.

Ранние рецидивы после комбинированного лечения, а также распространенные рецидивы служат показанием к высокодозной химиотерапии с трансплантацией клеток крови.

Современные методы лечения лимфогранулематоза базируются на концепции о курабельности заболевания.

Для лечения используются:
1) лучевая терапия;
2) химиотерапия;
3) комбинированное лечение (химиотерапия с последующей лучевой терапией);
4) трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Лучевая терапия лимфогранулематоза может использоваться в качестве:
а) единственного метода лечения (радикальная лучевая терапия);
б) компонента комбинированного лечения;
в) паллиативного средства.

Методика радикальной лучевой терапии была разработана в 60-е годы XX в. Основной принцип метода — облучение очагов первичного поражения и зон вероятного метастазирования в дозе, достаточной для уничтожения опухолевых клеток. Суммарная доза при этом составляет 40-45 Гр на очаг и 30-35 Гр на зоны профилактического облучения. Для уменьшения токсического действия используется фракционированное облучение небольшими разовыми дозами 5 дней в неделю в течение 4-5 недель.

Основные варианты радикальной лучевой терапии:
а) многопольное (последовательное) облучение;
б) крупнопольное (мантиевидное) облучение, при котором лучевая терапия проводится одновременно на все зоны (при поражении выше диафрагмы — шейные, надключичные и подмышечные лимфатические узлы с обеих сторон, а также медиастинальные лимфоузлы).

Частными вариантами мантиевидного облучения являются инвертированное Y-облучение (лучевая терапия на селезенку, парааортальные и паховые лимфатические узлы) и общее облучение лимфоидной ткани (лучевая терапия на все группы лимфатических узлов выше и ниже диафрагмы и селезенку).

Радикальная лучевая терапия резко улучшила прогноз заболевания. В 40-50-е годы XX века ремиссии были практически недостижимы, а более 5 лет жили только 5% пациентов. Радикальная лучевая терапия обеспечивает 5-летнюю безрецидивную выживаемость 90% больных с I стадией, 80% — со II стадией заболевания и существенно улучшает результаты лечения в далеко зашедших стадиях заболевания.

Вскоре после внедрения в практику радикальной лучевой терапии было установлено, что:
1) наилучший эффект достигается при I—II стадиях лимфогранулематоза; в далеко зашедших стадиях результаты значительно хуже, а частота побочных эффектов — выше;
2) наличие В-симптомов резко ухудшает результаты лечения. В связи с этим лучевая терапия стала единственным методом лечения больных лимфогранулематоз IA и IIА стадий, а при IB, IIB и IIIА стадиях использовалась вместе с химиотерапией (комбинированное лечение).

Позднее выяснилось, что результаты лучевой терапии при IA и IIА стадиях лимфогранулематоза ухудшаются при:
1) экстранодальных поражениях;
2) массивном поражении лимфатических узлов;
3) массивном поражении селезенки;
4) поражении не менее 3 зон лимфатических узлов;
5) увеличении СОЭ не менее 50 мм/ч. При наличии любого из этих факторов лучевую терапию стали дополнять химиотерапией.

У больных лимфогранулематоз III и IVA стадии в настоящее время чаще используется химиотерапия. Комбинированное химиолучевое лечение при этих стадиях используется все реже. При лимфогранулематозе IVB стадии лучевая терапия применяется в качестве паллиативного средства.

Наиболее частыми побочными эффектами лучевой терапии являются острые пневмониты, хронические рестриктивные заболевания легких, острые и хронические перикардиты и миокардиты, инфаркты миокарда (после лучевой терапии на область средостения), гипотиреоз и узловой зоб (после облучения шейно-надключичной области). Кроме того, в отдаленные сроки после лучевой терапии в больших дозах и комбинированного химиолучевого лечения достоверно чаще развиваются вторичные злокачественные новообразования: солидные опухоли (рак легкого, желудка, молочной и щитовидной желез), острые миелоидные лейкозы, неходжкинские лимфомы. В связи с этим в последние годы лучевая терапия при лимфогранулематозе используется все реже, причем уменьшаются как суммарные очаговые дозы (до 30 Гр и ниже), так и объем облучения.

Монохимиотерапия при лимфогранулематозе применяется редко и лишь с паллиативной целью (у пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или в терминальной стадии заболевания, сопровождающейся гипоплазией костного мозга).

Основой лечения подавляющего большинства больных лимфогранулематозом (90-95%) является полихимиотерапия (ПХТ). Первая программа ПХТ (МОРР) была внедрена в практику в 1964 г. и привела к значительному улучшению прогноза у больных с далеко зашедшими стадиями лимфогранулематоза. Схема МОРР и ее модификации (MVPP, COPP, CVPP, ChlVPP) используются и сейчас, но чаще применяется программа ABVD (в большинстве стран это стандарт полихимиотерапии при лимфогранулематозе), а также режимы, состоящие из большого количества препаратов с целью предотвращения перекрестной химиорезистентности — альтернирующая схема МОРР (COPP)/ABVD и гибридная программа МОРР (COPP)/ABV.

Целью полихимиотерапии при любой стадии лимфогранулематоза является достижение полной ремиссии. Для этого проводят в большинстве случаев не менее 6 циклов химиотерапии, в том числе 2 — для консолидации ремиссии. Если ремиссия получена только после 6-го курса, проводят еще два курса лечения по той же программе.

Комбинированное лечение больных с III—IV стадиями лимфогранулематоза в последние годы стало использоваться реже. Лучевая терапия после полихимиотерапии обязательно применяется лишь в двух случаях:
1) при массивном поражении лимфатических узлов (bulky disease) до начала лечения;
2) при сохранении после полихимиотерапии резидуальной опухоли.

Основные побочные эффекты полихимиотерапии:
1) гематологическая токсичность (нейтропения, реже — тромбоцитопения и анемия);
2) диспепсические явления (тошнота и рвота);
3) сенсорная (реже моторная) нейропатия (винкристин);
4) фиброз легких (блеомицин);
5) кардиотоксичность (доксорубицин);
6) стерильность.

Название	Препараты	Режим введения
МОРР	Мустарген (эмбихин)	6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Онковин (винкристин)	1,4 мг/м2 (не более 2 мг) внутривенно в 1-й и 8-й день
Прокарбазин (натулан)	100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Преднизолон	40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
MVPP	Мустарген (эмбихин)	6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Винбластин	6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Прокарбазин (натулан)	100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Преднизолон	40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
СОРР	Циклофосфан	650 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Онковин (винкристин)	1,4 мг/м2 (не более 2 мг) внутривенно в 1-й и 8-й день
Прокарбазин (натулан)	100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Преднизолон	40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
CVPP	Циклофосфан	650 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Онковин (винкристин)	1,4 мг/м2 (не более 2 мг) внутривенно в 1-й и 8-й день
Прокарбазин (натулан)	100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Преднизолон	40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
ChlVPP	Хлорамбуцил (лейкеран)	6 мг/м2 (не более 10 мг) внутрь в дни 1-14
Винбластин	6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Прокарбазин (натулан)	100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Преднизолон	40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
ABVD	Адриамицин (доксорубицин)	25 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й день
Блеомицин	10 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й день
Винбластин	6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й день
Дакарбазин	375 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й день
М(С)ОРР/ABVD	Альтернирующий режим	Чередуются курсы МОРР или СОРР и ABVD
М(С)ОРР/ABV (гибридный режим)	Мустарген (эмбихин) или циклофосфан	6 мг/м2 внутривенно в 1-й день 650 мг/м2 внутривенно в 1-й день
Онковин (винкристин)	1,4 мг/м2 (не более 2 мг) внутривенно в 1-й день
Прокарбазин (натулан)	100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-7
Преднизолон	40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Адриамицин (доксорубицин)	35 мг/м2 внутривенно в 8-й день
Блеомицин	10 мг/м2 внутривенно в 8-й день
Винбластин	6 мг/м2 внутривенно в 8-й день

Примечание. Перерыв между курсами — 14 дней.

Частота и выраженность побочных эффектов увеличиваются по мере кумуляции препаратов. Для оценки конкретных проявлений токсичности и решения вопроса о необходимости уменьшения дозы препараты используются формализованные шкалы токсичности.

После проведения цикловой полихимиотерапии у больных лимфогранулематозом увеличивается частота солидных и гематологических опухолей, однако злокачественные новообразования встречаются существенно реже, чем после лучевой терапии.

Развитие рецидива ухудшает прогноз лимфогранулематоза, но не означает фатального исхода: при рецидиве после лучевой терапии пациент может быть излечен с помощью полихимиотерапии, при рецидиве после полихимиотерапии — с помощью полихимиотерапии второй линии (B-CAV, СЕР, Dexa-BEAM).

В группах риска активно используется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (у подавляющего большинства пациентов — аутологичная). Основными показаниями к трансплантации являются:
1) первый рецидив, особенно при длительности первой полной ремиссии (ПР) менее года;
2) вторая ПР или второй и последующие рецидивы, чувствительные к полихимиотерапии;
3) отсутствие ПР после стандартной полихимиотерапии.

Страница 1 из 2 12

Сколько длится лечение лимфогранулематоза.

Здравствуйте!
Подскажите пожалуйста, может кто-то знает:
Сколько приблизительно держат в больнице для проведения химии?
т.е. сколько придётся сидеть на больничном?
Мой диагноз: лимфогранулематоз (1-2?А), нодулярный склероз.
(правда КТ не делали, а делали рентген грудной клетки в двух проекциях и УЗИ лимфоузлов и органов брюшной полости)
Назначена химиотерапия в стационаре, затем возможно амбулаторно.
Может быть у кого-то здесь есть похожий диагноз.

У всех по разному, зависит от схемы лечения, я лечилась в дневном стационаре 3,5 месяца, схема Beacopp 8 курсов.

да,все зависит от схемы,от реакции организма на химию,кто хорошо переносит,у кого побочки.у меня 4 курса химии по схеме биакоп заняли 4 месяца,потом небольшой перерыв и месяц облучения.

да,все зависит от схемы,от реакции организма на химию
все зависит от реакции опухоли(!) на ПХТ.
стадия ранняя. если не выявят факторов риска, назначат, скорее всего, ABVD. не больше 6-ти курсов, а скорее меньше. побочные эффекты при такой ПХТ незначительны.
вопрос - будет ли облучение?

я лечилась в дневном стационаре 3,5 месяца, схема Beacopp 8 курсов.
BEACOPP-14?

да,все зависит от схемы,от реакции организма на химию
все зависит от реакции опухоли(!) на ПХТ.
стадия ранняя. если не выявят факторов риска, назначат, скорее всего, ABVD. не больше 6-ти курсов, а скорее меньше. побочные эффекты при такой ПХТ незначительны.
вопрос - будет ли облучение?

я лечилась в дневном стационаре 3,5 месяца, схема Beacopp 8 курсов.
BEACOPP-14?

Зачем преувеличивать, если КТ показало? Наоборот, Вам повезло с внимательным врачом, адекватно реагирующим на результаты исследований. Что значит "обойтись"? А если потом выяснится, что не обошлось? (т-т-т!) Несерьёзно как-то относитесь. Лучше "пере. ", чем "недо. " Чтобы лечение было эффективным, нужен точный диагноз, ничего нельзя упускать, главное- полное обследование. Удачи!

у меня лгм 2ст. в средостений нодулярный склероз лечение 6 курсов абвд

. то уже точно это будет не ABVD и схему назначат другую
тогда BEACOPP базовый.

а если будет и в костном мозге, то поставят сразу стадию 4.
при ЛХ поражение КМ встречается нечасто. если встречается, то успешно лечится. хоть и ухудшает прогноз.

Может быть врач преувеличивает и можно было бы обойтись ABVD?
имхо недостаточно интенсивная ПХТ по последствиям много хуже несколько избыточной.

у меня ЛГМ 2б стадия, поражение внутригрудных лимфоузлов +ССВПВ,6 сеансов ЛТ, 6 курсов бикопа, по времени все заняло около 9 месясев, Все это время я преспокойненько сидела на больничном. По закону на лечение нашего заболевания отводится 4 мес непрерывного больничного, потом на усмотрение лечащего врача, в стационаре имеют право продлить по необходимости. Я по прошествии 4 месяцев писала на работе заявление на отпуск, благо запас отпускных дней был, например, на неделю, врачи в больничном ставили "приступить к работе с . ", потом я снова благополучно садилась на больничный и так 3 раза. В крайнем случае всегда можно оформить инвалидность. С ЛГМ дают 2 группу нерабочую, но на комиссии всегда спрашивают будете работать или нет, если ответить "буду", то могут дать группу просто с ограничениями, и тогда будет пенсия, пусть незначительная (в зависимости от стажа и официальной зп за весь период работы), но прибавка к зарплате. Удачного лечения.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

К концу ХХ века 10–летняя безрецидивная выживаемость больных лимфомой Ходжкина, по данным крупных исследовательских центров, при ранних стадиях достигла 90%: EORTC (Европейская организация по исследованию и лечению рака), 1993 г. – 92%, Stanford, 1997 г. – 93%, Harvard, 1999 г. – 96%, РОНЦ, 1988 г. – 89%. При распространенных стадиях 5–летняя выживаемость при этом заболевании, по данным NCI (Национальный раковый институт, США), 1999 г. достигает 60% [1,5]. В течение двух последних десятилетий прошлого века проводились многочисленные клинические исследования – велся целенаправленный поиск наилучшей комбинации химиотерапии и оптимального сочетания лучевой и химиотерапии при лечении больных лимфомой Ходжкина (название употребляется в соответствии с классификацией лимфом, принятой ВОЗ в 2001 г.). Анализ этих исследований позволил предложить новую комбинацию факторов риска и иное разделение больных по прогностическим группам при выборе программы лечения. Появились и новая стратегия лечения, и новые терапевтические программы.

В конце 70–х годов на смену радикальной лучевой терапии при I–III А стадиях лимфомы Ходжкина приходит комбинированное химио–лучевое лечение. К этому времени по результатам радикальной лучевой терапии определены прогностические факторы для I–II стадий лимфомы Ходжкина [6,9]. Набор прогностических факторов несколько варьировал у различных исследовательских групп, но в целом к неблагоприятным прогностическим факторам для I и II стадий были отнесены следующие факторы: возраст старше 40 (или 50) лет, поражение 3 и более лимфатических областей (или 4 и более), СОЭ выше 30 мм/час при наличии симптомов интоксикации и выше 50 мм/час при их отсутствии, гистологические варианты смешанноклеточный и лимфоидное истощение, а также массивное (медиастинально–торокальный индекс (МТИ) более 0,33) поражение медиастинальных лимфатических узлов. Эти прогностические факторы разделяли только больных с I и II стадиями лимфомы Ходжкина на две группы, нуждающиеся в различном объеме лечения.

Во второй половине 90–х годов EORTC и Германской группой по изучению лимфомы Ходжкина (GHDG) был проведен многофакторный анализ прогностических факторов. В исследование было включено более 14000 больных [5]. Этот анализ показал, что для всех больных лимфомой Ходжкина при использовании химиотерапии и комбинированного лечения, кроме стадии заболевания и симптомов интоксикации, прогностически значимыми являются только следующие факторы:

1. Массивное поражение средостения (МТИ >0,33).

2. Массивное поражение селезенки (наличие 5 и более очагов или увеличение органа с его диффузной инфильтрацией).

4. Поражение трех или более областей лимфоузлов.

5. Увеличение СОЭ>30 мм/час при стадии Б и >50 мм/час при стадии А [2,3,5].

Эти факторы в совокупности со стадией заболевания и симптомами интоксикации позволили исследователям из GHDG разделить больных лимфомой Ходжкина на прогностические группы. В соответствии с объемом опухолевой массы были выделены три прогностические группы – с благоприятным, промежуточным и неблагоприятным прогнозом (табл. 1), и тем самым выбор программы лечения был поставлен в прямую зависимость от объема опухолевой массы.

Адекватные дозы лучевой терапии на каждое лучевое поле для лимфомы Ходжкина были разработаны H. Kaplan в 60–х годах. Именно он показал, что при дозе облучения в 30 Гр риск рецидива в облученном поле составляет всего 11%, а в интервале доз от 35 до 40 Гр снижается лишь до 4,4%, но 100–процентная эффективность все равно не достигается при дальнейшем повышении дозы облучения. Еще трижды, в середине 70–х годов Fletcher G.H. и Shukovsky L.G., в начале 90–х годов Brincker H. и Bentzen S.M. и в конце 90–х годов M.Loeffler с соавторами проводили анализ эффективности различных доз лучевой терапии для больных с лимфомой Ходжкина [2,3,5,6]. Все три исследования на большом клиническом материале подтвердили выводы, сделанные H. Kaplan, о достижении максимальной тумороцидной дозы в интервале между 30 и 40 Гр и нецелесообразности превышения дозы локального облучения выше 40 Гр, в том числе и на большие опухолевые массы. Brincker H. и Bentzen S.M. при анализе всех опубликованных исследований с 1960 по 1990 гг. показали, что при проведении только радикальной лучевой терапии 95% контроль за лимфомой Ходжкина достигается для лимфатических узлов размером менее 6,0 см при дозе 26,5 Гр, а для лимфатических узлов более 6,0 см при дозе 32,5 Гр [6]. Эти данные были подтверждены клиническим исследованием M.Loeffler с соавторами (1997 г.), которое показало, что при использовании 20 Гр, 30 Гр и 40 Гр на зоны исходно пораженных лимфатических узлов (на большие массивы доза облучения всегда достигала 40 Гр) в рамках комбинированной химио–лучевой терапии не выявлено различия в результатах лечения: 4–летняя выживаемость, свободная от неудач лечения, составила 86%, 80% и 90% соответственно, а общая выживаемость – 93%, 94% и 88% (р=0,5) [5].

До настоящего времени при лечении первичных больных лимфомой Ходжкина использовались две основные схемы полихимиотерапии – схема МОРР (и ее аналоги) и схема ABVD. Длительный, 30–летний спор о преимуществе одной из схем был решен в последнее десятилетие в пользу программы ABVD. В конце 80–х – начале 90–х годов три крупные исследовательские группы опубликовали результаты больших рандомизированных исследований. Эти исследования показали статистически значимое преимущество комбинированных программ, в которых использовалась полихимиотерапия по схеме ABVD, по сравнению с программами со схемой МОРР. В исследовании EORTC (1997 г.) при одинаковой 10–летней общей выживаемости (больные с I–II стадиями лимфомы Ходжкина и неблагоприятным прогнозом, 6 циклов полихимиотерапии и лучевая терапия) риск неудачи лечения к 10 годам составил 24% для больных, получавших химиотерапию МОРР, и 12% для больных, получавших химиотерапию ABVD (p 2 , блеомицин 10 мг/м 2 , винбластин 6 мг/м 2 , дакарбазин 375 мг/м 2 , все препараты вводятся в 1 и 15–й дни с интервалом в 2 недели) была признана приоритетной для первичных больных с лимфомой Ходжкина.

В последние десятилетия комбинированное химио–лучевое лечение прочно заняло лидирующее положение в лечении всех первичных больных лимфомой Ходжкина.

Лечение больных с благоприятным прогнозом

Эта группа больных малочисленна и требует небольшого объема лечения. Во всех исследованиях длительная (10–летняя и более) выживаемость в этой группе достигает 96–100%. За последние два десятилетия в этой группе больных несколькими крупными рандомизированными исследованиями было доказано преимущество комбинированной терапии. В исследовании EORTC 6–летняя выживаемость, свободная от неудач лечения, составила в группе комбинированного лечения 90%, в то время как в группе, получавшей радикальную лучевую терапию, лишь 81% – p 2 1–й и 8–й дни, адрибластин 35 мг/м 2 1–й и 15–й дни, преднизолон 50 мг внутрь с 1–го по 28 день ежедневно, этопозид 100 мг/м 2 в/в с 15–го по 19 день ежедневно, блеомицин 10 мг/м 2 1–й и 8–й дни). После двухнедельного интервала следует лучевая терапия на зоны исходного поражения. Вся программа выполняется за 10 недель [5]. В 1978–88 гг. в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН также проводилось рандомизированное исследование по лечению этой группы больных (85 человек). Сравнивалась комбинированная терапия (4 цикла CVPP + облучение зон исходного поражения) и радикальная лучевая терапия. Шестилетняя выживаемость, свободная от неудач лечения, составила 88% и 63% соответственно – p

Лечение больных промежуточной прогностической группы

Эта группа больных лимфомой Ходжкина наиболее многочисленна, и принципиальное преимущество комбинированной терапии для этой группы больных было доказано еще к началу 90–х годов. В рандомизированном исследовании EORTC (1977–1982 гг.) 15–летняя общая выживаемость оказалась одинаковой – 69%, но риск рецидива на этот срок в группе больных, получавших радикальную лучевую терапию, составил 35% по сравнению с 16% в группе комбинированного лечения – p

Лечение больных неблагоприятной прогностической группы

Для лечения этой группы больных всегда использовалась полихимиотерапия. Непосредственная эффективность лечения достигала 60–80% полных ремиссий, но 5–летняя выживаемость редко превышала 60%, а выживаемость, свободная от неудач лечения, достигла лишь 40% [2,3,5]. В начале 80–х годов две группы исследователей (из Ванкувера и из Милана) предложили объединить в одной программе обе схемы полихимиотерапии первой линии (MOPP и ABVD) для повышения эффективности терапии. В 80–х – начале 90–х годов 9 крупных исследовательских групп провели многоцентровые рандомизированные исследования, пытаясь доказать преимущество 7–8–компонентной полихимиотерапии перед 4–компонентной. Только в 3 из 9 исследований было показано незначительное преимущество многокомпонентной химиотерапии перед 4–компонентной по безрецидивной выживаемости, однако остальные 6 исследований не выявили никаких различий [4,5].

В начале 90–х годов две группы исследователей – из Стэнфорда и из Германии (GHSG) – независимо друг от друга предложили новую концепцию для лечения этих больных. Проанализировав предшествовавшие программы лечения в большой группе больных (более 700 человек в группе GHSG), эти исследователи предложили иные принципы интенсификации лечения. Кроме объединения в одной схеме основных препаратов первой линии и эскалации доз, был сокращен интервал между циклами химиотерапии, чем достигалась более высокая еженедельная дозная нагрузка в течение всей программы лечения. Широкое внедрение в лечебную практику гранулоцитарных и макрофагальных колониестимулирующих факторов (граноцит, нейпоген, лейкомакс) позволило проводить всю программу лечения в оптимальном режиме без удлинения интервалов.

Стэнфордская группа предложила программу Stanford V, а GHSG – схемы ВЕАСОРР–базовый и ВЕАСОРР–эскалированный с добавлением лучевой терапии в дозе 30–36 Гр на зоны исходно больших массивов и/или остаточные опухолевые массы. Программа Stanford V состоит из 12–недельной беспрерывной полихимиотерапии и последующей лучевой терапии у больных, не достигших полной ремиссии. Лечение получили 126 больных и при 4,5–летней медиане наблюдения прогнозируемая 8–летняя общая выживаемость составила 96%, а выживаемость, свободная от неудач лечения – 89% [5]. GHSG предложила программу, состоящую из 8 циклов полихимиотерапии ВЕАСОРР базового или эскалированного уровня с последующим облучением. Эта исследовательская группа представила наиболее убедительные доказательства преимущества нового принципа лечения в рандомизированном многоцентровом исследовании. Было проведено сравнение 8 циклов ВЕАСОРР базового (циклофосфамид 650 мг/м 2 в 1–й день, адрибластин 25 мг/м 2 в 1–й день, вепезид 100 мг/м 2 1–3–й дни, прокарбазин 100 мг/м 2 1–7 дни, преднизолон 40 мг/м 2 1–8 дни, блеомицин 10 мг/м 2 в 8–й день и винкристин 1,4 мг/м 2 в 8–й день, курс возобновляется на 21–й день) и эскалированного (по дозам адрибластина, вепезида и циклофосфамида) уровней, со стандартной полихимиотерапией СОРР/ABVD (4 двойных цикла). Облучение зон исходно больших массивов и/или остаточных опухолевых масс проводилось во всех трех сравниваемых программах. Всего в исследование было включено 689 больных. Частота полных ремиссий составила 83%, 88% и 95% в группах больных, получавших полихимиотерапию СОРР/ABVD, ВЕАСОРР–базовый и ВЕАСОРР–эскалированный. Статистически значимо больше было больных с прогрессированием заболевания в группе, получавшей СОРР/ABVD – 13% по сравнению с 9% и 2% соответственно в группах, получавших ВЕАСОРР–базовый и ВЕАСОРР–эскалированный, что и обеспечило лучшую 2–летнюю выживаемость, свободную от неудач лечения в группах, получавших ВЕАСОРР: 72%, 81%, 89% соответственно, р Заключение

Таким образом, прошедшее столетие показало возможность излечения большинства больных лимфомой Ходжкина, а на рубеже столетий были сформулированы новые концепции лечения этих больных. Ушли в прошлое радикальная лучевая терапия и широкопольное облучение. Лучевая терапия стала применяться для всех больных только в сочетании с химиотерапией, исключительно на зоны поражения и в дозах не выше 30–40 Гр. Четко определилась тенденция к дальнейшему снижению суммарных очаговых доз облучения.

Основным лечебным принципом стало соответствие объема терапии объему опухолевой массы. Разделение больных на прогностические группы в соответствии с объемом опухолевой массы позволило более адекватно выбирать программу лечения. Так, для благоприятной прогностической группы с минимальным объемом поражения показан минимальный объем лечения – 2–4 цикла химиотерапии + облучение только исходно пораженных лимфатических коллекторов; для промежуточной прогностической группы – 4–6 циклов полихимиотерапии + облучение только исходно пораженных зон; для неблагоприятной прогностической группы с большим объемом опухоли максимальный объем лечения – 8 циклов полихимиотерапии + облучение зон исходно больших массивов и/или зон с остаточными лимфатическими узлами.

1. Клиническая онкогематология.// Ред. Волкова М.А. // Москва, Медицина, 2001.

2. Bailliere’s Clinical Haematology. International Practice and Research. Hodgkin’s Disease. // Guest editor V. Diehl. – 1996.

3. Cancer. Principles & Practice of Oncology. 4th Edition. // Ed. by V.T.DeVita, S. Hellman, S.A. Rosenberg // Philadelphia. – 1993. – V 2. – Р. 1819–1858.

4. Diehl V., Franklin J., Hansenclever D. et al. // Ann. of Oncol. – 1998. – V 9. (Suppl 5). – P. 68 – 71.

5. Hodgkin’s disease. // Ed. by Mauch P.V., Armitage J.O., Diehl V. et al // Philadelphia. – 1999.

6. Brincker H., Bentzen S.M.//Radiotherapy & Oncology, 30 (1994), 227–230.

7. Ruffer J–U., Sieber M., Pfistner B., et al.// Leukemia & Lymphoma –2001. – V 42 (Suppl. 2). – Abstr. P–095.– P.54

8. Zittoun R., Audebert A., Hoerni B. Et al.// J. Clin/ Oncol. – 1985. – V 3. – P. 203–214.