Сестринский уход при опухоли спинного мозга

Категория: Сестринское дело в неврологии/Опухоли центральной нервной системы

Различают опухоли интрамедуллярные, развивающиеся из вещества спинного мозга и локализующиеся внутри его, и экстрамедуллярные, образующиеся из оболочек, корешков и располагающиеся вне спинного мозга.

Опухоли спинного мозга чаще всего возникают в шейно-грудном и реже - в пояснично-крестцовом отделе. Поражают преимущественно людей молодых и среднего возраста, реже - стариков и детей.

Клиническая картина зависит от уровня расположения опухоли, её отношения к спинному мозгу, гистологической структуры, но есть симптомы, характерные для всех опухолей спинного мозга. Это, прежде всего, медленное, неуклонное нарастание признаков сдавления спинного мозга, прогрессирующие двигательные и чувствительные расстройства, нарушения мочеиспускания и дефекации, возникновение пролежней. Сдавление спинного мозга сопровождается сужением субарахноидального пространства до полного его закрытия, блокады, что обнаруживается пробой Квеккенштедта при спинномозговой пункции, также характерна белковоклеточная диссоциация в ликворе.

Очаговые симптомы при опухоли спинного мозга обусловлены её локализацией. Так, при опухолях шейного утолщения развивается вялый паралич верхних конечностей и спастический - нижних; функция тазовых органов нарушается по центральному типу. Опухоли грудного отдела характеризуются опоясывающей болью, проводниковыми расстройствами чувствительности в нижней половине тела, спастическим параличом ног, нарушением функции тазовых органов. Для опухоли, конского хвоста, типичны боли в крестцы, ягодицах, промежности, нарушение всех видов чувствительности в этой же зоне, вялые параличи ног, недержание мочи и кала.

Экстрамедуллярные опухоли спинного мозга встречаются чаще. В их развитии различают три стадии:

первая стадия - невралгия (корешковая), характеризуется болью и парестезиями, которые возникают вследствие раздражения спинномозговых корешков. Эту стадию следует дифференцировать с радикулитом;
вторая стадия (Броуна-Секара) - обусловлена сдавлением опухолью прилежащего отдела спинного мозга. При этом возникает картина поражения половины его поперечника: спастический парез конечности и нарушение глубокой чувствительности на стороне опухоли, а на противоположной - нарушение болевой и температурной чувствительности;
третья стадия (параплегия) - отмечается при сдавлении опухолью всего поперечника спинного мозга. В этой стадии спастический паралич обеих ног сочетается с расстройством всех видов чувствительности по проводниковому типу, нарушением функции тазовых органов и пролежнями.

Интрамедуллярные опухоли проявляются сегментарными расстройствами двигательной, чувствительной и вегетативной функции с присоединением к ним в дальнейшем спастических параличей нижележащих конечностей и проводниковых расстройств всех видов чувствительности, а также тазовых расстройств и пролежней. На самой поздней стадии могут возникать боли и оболочные симптомы.

Диагноз опухоли спинного мозга подтверждается данными спинномозговой пункции с ликвородинамическими пробами, миелографии и компьютерной томографии.

Основной метод лечения оперативный. При его невозможности проводят паллиативные методы, как и при опухолях головного мозга.

Уход имеет особое значение, поскольку быстро развиваются трофические и тазовые расстройства. Больных следует укладывать на щит, часто поворачивать, под крестец подкладывать резиновый круг, а под пятки ватные "бублики", регулярно обрабатывать кожу и слизистые, регулировать функции тазовых органов.

Справочник медицинской сестры по уходу/Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1980.
Бортникова С. М.,Зубахина Т. В. Нервные и психические болезни. Серия 'Медицина для вас'. Ростов н/Д: Феникс, 2000.
Мартынов Ю. С. Неврология: Учеб. изд. 4-е, испр. и доп. - М.: РУДН, 2009.

План лекции:

1. Понятие опухолей центральной нервной системы. Классификация, клинические проявления, принципы диагностики и лечения опухолей спинного мозга.

2.Очаговые симптомы опухолей головного мозга.

3. Принципы диагностики и лечения опухолей головного мозга.

4.Вопросы сестринского ухода при опухолях центральной нервной системы.

Уход после операции на опухоли головного мозга.

Опухоли центральной нервной системы

Опухоли спинного мозга

Встречаются в 8 – 10 раз реже опухолей головного мозга и наблюдаются у больных преимущественно в возрасте от 20 до 60 лет. Спинальные опухоли бывают:

1. Первичные – новообразования, исходящие из мозгового вещества (интрамедуллярные опухоли)и развивающиеся из оболочек мозга, корешков, сосудов (экстрамедуллярные опухоли), которые, в свою очередь, бывают субдуральные (расположенные под твердой мозговой оболочкой) и эпидуральные(расположенные снаружи твердой мозговой оболочки).

2. Вторичные – врастающие в позвоночный канал из окружающих тканей или метастазирующие при первичном поражении других органов. Источником метастазирования являются рак легких, молочной, щитовидной и предстательной желез.

Новообразования резко нарушают функционирование спинного мозга, сдавливая (менингиома, невринома), разрушая (метастаз рака) или прорастая (глиома) в его вещество. Любые опухоли уменьшают пространство в позвоночном канале, нарушают крово-и ликворообращение.

Таблица. Дифференциальная характеристика экстра- и интрамедуллярных опухолей.

Признаки	Экстрамедуллярная опухоль	Интрамедуллярная опухоль
Источник развития	строма мозга:	мозговое вещество:
оболочки (менингиома);	астроцитомы
сосуды (гемангиома);	эпендимомы
нервы (невринома);	мультиформные спонгиобластомы,
жировые клетки (липомы);	медуллобластомы
сосуды и нервы (арахноидэндотелиома)	олигодендроглиомы)
Локализация	в грудном отделе спинного мозга и в области конского хвоста	в сером веществе шейного и поясничного утолщений
Клинические проявления	Выделяют 3 стадии:	Отсутствует стадия корешковых болей. Ранним признаком является сегментарные расстройства чувствительности диссоциированного характера.
1. корешковая;
2. стадия половинного поражения спинного мозга (синдром Броун-Секара) - на стороне опухоли и ниже ее нарушение глубокой чувствительности и центральный паралич, а на противоположной стороне нарушение поверхностной чувствительности по проводниковому типу;
3. стадия полного поперечного поражения спинного мозга (нижняя параплегия или тетраплегия, двухсторонние проводниковые нарушения чувствительности, расстройство функции тазовых органов).

Диагностика

Большое значение имеют исследование цереброспинальной жидкости и проведение ликвородинамических проб.Для опухоли спинного мозга характерно повышение содержания белка в цереброспинальной жидкости при нормальном числе клеток (белково-клеточная диссоциация). Выявить частичную или полную блокаду субарахноидального пространства помогают ликвородинамические пробы: искусственный подъем давления цереброспинальной жидкости выше опухоли путем сжатия сосудов шеи (проба Квекенштедта), наклона головы вперед (проба Пуссепа), надавливания на область живота (проба Стукея).Отсутствие или недостаточное повышение давления свидетельствует о нарушении проходимости субарахноидального пространства. При подозрении на опухоль спинного мозга обследование больного должно начинаться с рентгенографии позвоночника. Для определения блока субарахноидального пространства иуровня опухоли показана контрастная миелография.

Лечение. При злокачественных опухолях спинного мозга показаны лучевая терапия и применение химиотерапевтических препаратов в комбинации с гормонотерапией. Вне зависимости от проводимого оперативного лечения больные с компрессией спинного мозга нуждаются в тщательном уходе в связи со склонностью к образованию пролежней и развитию восходящей урогенной инфекции.

На сайте вы узнаете все о сестринском деле, уходе, манипуляциях

Онкология, рак спинного мозга

ПУХЛИНИ СПИННОГО МОЗКУ:
КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА СУЧАСНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ

Определение
Опухоли позвоночника и спинного мозга – это новообразования, образующиеся из тканей позвоночного столба (костной, хрящевой), епидуральной клетчатки, тканей спинного мозга, его корешков и оболочек, а также отдалённые метастазы других опухолей.

Исторический очерк

Описание клинической картины (Phillips, 1792).
Впервые удаление опухоли (Кни, 1887).
Люмбальная пункция (Quinke, 1894).
Определение белково-клеточной диссоциации (Nonne, 1912), ксантохромии и гиперкоагуляции ликвора (Фроан, 1903) – триада Фроана-Нонне.
Ликвородинамические пробы (Квекенштедт, 1916; Стуккей 1925).
Миелография (пневмомиелография – Dandy, 1925)

Пухлини спинного мозку становлять приблизно 10-15% у структурі онкологічних захворювань ЦНС.

Зустрічаються переважно у віці від 20 до 60 років.
Співвідношення пухлин спинного мозку і пухлинголовногомозку приблизно 1:6-9
Переважна більшість пухлин спинного мозку – доброякісні пухлини
КЛАСИФІКАЦІЯ

До пухлин спинного мозку належать новоутворення, які розвиваються з тканини спинного мозку, його оболонок, корінців і прилеглих структур (сполучної, жирової тканини, судин, хребців тощо).

1. За локалізацією :

Шекстрамедулярні (позамозкові) — розвиваються з оболонок мозку, його корінців і прилеглих тканин, що оточують спинний мозок. Ці пухлини складають приблизно 80% від загальної кількості пухлин спинного мозку

Шінтрамедулярні (внутрішньомозкові) — виникають з клітинних елементів спинного мозку. Складають приблизно 20 %.

2. Відносно твердої мозкової оболонки екстрамедулярні пухлини поділяються на:

Шепідуральні (розташовані над твердою мозковою оболонкою);

Шсубдуральні (під твердою мозковою оболонкою);

Шепі-субдуральні.

3. По відношенню до хребетного каналу :

Шекстравертебральні;

Шінтравертебральні;

Шекстра-інтравертебральні (за типом піщаного годинника – пухлини Гуліке).

4. Відносно довжини спинного мозку : пухлини шийного, грудного, поперекового відділів, пухлини кінського хвоста.

Гистологическая классификация
Первичные:

— из тканей позвоночного столба (остеомы, гемангиомы, гемангиобластомы, хондромы, гигантоклеточные опухоли, остеосаркомы, хондросаркомы).

— из жировой ткани (липомы, липосаркомы),

Гистологическая классификация

— из тканей спинного мозга :

глиомы (епендимомы, астроцитомы, олигодендроглиомы, глиобластомы),
сосудистые опухоли и мальформации,
опухоли из оболочек спинного мозга и его корешков (невриномы, нейрофибромы, менингиомы, менингосаркомы, арахноендотелиомы).

Гистологическая классификация
Вторичные:

Метастазы (грудной отдел – 70%,

поясничный отдел – 20%,

шейный отдел – 10%).

В 80% случаев это метастазы опухолей:

Особливості локалізації пухлин спинного мозку
Більш ніж у половині випадків пухлини зустрічаються вшийному та поперековомувідділах.
У шийному відділіпухлини спинного мозку вдітейтрапляються вдвічі частіше, ніж у похилому віці, а вгрудному відділі –втричі частіше улюдей похилого віку,ніж у дітей.
Пухлини кінського хвостазустрічаються приблизно у 1/5 хворих.
Для дітейбільш характерними є ліпоми, дермоїдні кісти, саркоми, епідуральні епендимоми.Уосіб середнього вікучастіше виявляються невриноми, рідше – менінгіоми. Улюдей похилого вікузустрічаються менінгіоми, невриноми, метастази раку тощо.
Розрізняють такожкраніоспінальні пухлини:пухлини поширюються з порожнини черепа в хребетний канал або навпаки.
Локалізація пухлин спинного мозку
Локалізація найбільш поширених пухлин спинного мозку
Локалізація метастатичних пухлин
КЛІНІКА ПУХЛИН СПИННОГО МОЗКУ
Корінцево-оболонковий больовий синдром
Синдром ураження поперечника спинного мозку
Синдром лікворологічних та ліквородинамічних порушень
Вегетативно-трофічний синдром
Порушення функції тазових органів
Особливості клініки в залежності від локалізації пухлини

ЕКСТРАМЕДУЛЯРНІ ПУХЛИНИ

1. Корінцевий синдром :

Шкорінцевий біль (симптоми “поклону”, остистого відростка, лікворного поштовху, Денді-Раздольського);

Шпорушення чутливості за периферичним типом (фази подразнення та випадіння функції);

Шзниження рефлексів та рухової функції відповідно до рівня ураженого сегмента чи корінця.

2. Синдром ураження поперечника спинного мозку .

Провідникові розлади:

Шпорушення чутливості за висхідним типом;

Шпарези (паралічі) за центральним типом.

Трофопаралітичний синдром.
Порушення функцій органів тазу.

ІНТРАМЕДУЛЯРНІ ПУХЛИНИ

Ш 1.Розлади чутливості та моторики за сегментарним типом :

Шгіперпатії, симпаталгії; фібрилярні посмикування м’язів; дисоційований тип розладів чутливості.

Ш 2.Порушення рухової функції та чутливості за периферичним типом : гіпотрофія м’язів, гіпотонус.

Ш У більш віддалений період приєднуються:

Ш 3.Елементи синдрому ураження поперечника спинного мозку (провідникові розлади):

-порушення чутливості за низхідним типом;

-парези (паралічі) за центральним типом у поєднанні з елементами периферичного парезу (паралічу).

Ш 4.Трофопаралітичний синдром.

Ш 5.Порушення функцій органів тазу.

Стадии течения
по Раздольскому И.Я. (о своевременной диагностике):

стадия, когда опухоль может быть заподозрена,

может быть распознана,

должна быть распознана.

Стадии течения
Арутюнов А.И.

Ст. компенсации,
Ст. субкомпенсации,
Ст. декомпенсации.

Варианты течения
Прогредиентное течение (76,9%) – медленное, быстрое.
Ремиттирующее течение (23,1%) —

1) — ремиссия болевого с-ма,

— ремиссия чувствительных нарушений,

— ремиссия двигательных нарушений.

Прогредиентное течение
Сроки в среднем 26 мес (от начала до правильно установленного диагноза), в зависимости от:

В 58,5% дифференциальный диагноз с остеохондрозом позвоночника.

Паралич конечностей – не безнадёжный признак, т.к. проводники спинного мозга долгое время сохраняют анатомическую структуру и функциональную способность при выраженном компрессионном синдроме.

(Угрюмов В.М., Бабиченко Е.И.,1973)

— у практически здоровых людей,

— на фоне корешкового с-ма и признаков поражения поперечника спинного мозга

Спинальные субарахноидальные кровоизлияния
Цвет ликвора:

— острый период (первые часы, сутки) ярко-красный,

— подострый период (5-10 сут)

— поздние сроки (4-6 нед)

Эпи- и субдуральные гематомы
Частота ок. 1,8%
Резкий болевой синдром, усиливающийся при перемене положения тела
Значительное наростание неврологической симптоматики
ДІАГНОСТИКА

qАНАМНЕЗ: динаміка розвитку симптоматики та клінічного перебігу захворювання

qНЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ: топічна діагностика, визначення ступеня порушення чутливих, рухових і вегетативних функцій

qЛАБОРАТОРНЕ ОБСТЕЖЕННЯ (ЗАГАЛЬНІ АНАЛІЗИ КРОВІ, СЕЧІ, БІОХІМІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ КРОВІ, КОАГУЛОГРАМА ТОЩО)

qСПОНДИЛОГРАФІЯ У 2-Х ПРОЕКЦІЯХ: звапнення, руйнування хребця та його складових, розширення міжхребцевих отворів (при екстра-інтравертебральних пухлинах), звуження коренів дуг та збільшення відстані між ними (симптом Ельсберга-Дайка)

qМІЄЛОГРАФІЯ: уточнення локалізації верхньої та нижньої меж пухлини за допомогою низхідної та висхідної мієлографії

q КТ, МРТ, радіоізотопні методи: візуалізація пухлини, визначення рівня її розташування, припущення стосовно гістогенезу та характеру росту пухлини

СКТ диагностика
СКТ диагностика
МРТ диагностика
МРТ диагностика
МРТ + МРТ миелография
Люмбальная пункция с
ликвородинамическими пробами
Блок ликвороциркуляции:

Триада Фроана-Нонне:

ЛІКУВАННЯ

Єдиний радикальний метод лікування – хірургічний.

Принципи операції :

— компрессионные переломы I-II ст.,

— посттравматический остеонекроз (болезнь Кюммеля).

Гемангиомы
Метастазы
Миеломная болезнь
Противопоказания к вертебропластике
тяжёлое соматическое состояние,
характер и распространенность поражения:

— снижение высоты тела позвонка на 70% и более,

— экстравертебральное распространение процесса,

— многоуровневое метастатическое поражение позвоночника,

— инфекционные поражения тел позвонков.

Пункционные доступы (поясничный отдел).
Техника вертебропластики
Інші методи лікування пухлин спинного мозку
Радіохірургія
Променева терапія
Хіміотерапія

Проблемы	Цели	Вмешательства
Риск аспирации при рвоте	Аспирации не произойдет	Наблюдать за пациентом. Обеспечить безопасное положение в постели (голова набок).
Риск развития судорог	Судороги будут вовремя замечены, пациенту своевременно будет оказана помощь	Наблюдать за пациентом постоянно. При возникновении судорог оказать помощь согласно протоколу
Риск развития пролежней	Пролежней не будет	Помощь согласно протоколу

Сестринская деятельность: На начальных стадиях заболевания больные практически не нуждаются в специальном сестринском уходе. В более поздние сроки, когда нарушаются все 14 основных жизненных потребностей человека, пациент нуждается в паллиативной помощи и терминальном уходе.

Паллиативный уход.

• утверждает жизнь и помогает воспринять умирание как нормальный процесс;

• не ускоряет и не оттягивает смерть;

• воспринимает пациента и его семью как единое целое для своей заботы;

• освобождает пациента от боли и других тяжелых симптомов;

• объединяет психологические, социальные и духовные аспекты заботы так, чтобы пациенты смогли примириться со своей смертью в той мере, насколько это для них возможно;

• предоставляет систему поддержки, там жить настолько активно и творчески, как только это для них возможно до самой смерти;

• предлагает систему поддержки, чтобы помочь семьям справляться с трудностями во время болезни пациента и в период утраты.

Медсестринский уход за пациентами с болевым синдромом:

Действуйте быстро и с сочувствием при просьбе пациента об обезболивании.
Обучение и разъяснения - для больного и ухаживающих - насчет схемы приема лекарств и нормальных/необычных реакциях на них.
Будьте гибкими в Ваших подходах к обезболиванию, не забывая нелекарственные методы, такие, как придание удобного положения.
Оказывайте поддержку больным и родственникам психологически, то есть применяйте методы отвлечения, релаксации, проявляйте заботу.
Отслеживайте эффективность методов обезболивания и сообщайте врачу о результатах.
Проводите регулярную повторную оценку больных, обсуждая с ними, насколько им хорошо или плохо, реагируйте на изменения, давайте более (или, если необходимо, - менее) высокую дозу, - обсуждая вопросы дозировки с врачом. Применяйте инструменты оценки, например, схему тела или шкалы боли, чтобы способствовать тщательности документации и записей о болевом синдроме.
Наблюдайте и за невербальными признаками боли - по мимике (страдальческое выражение), по отстраненности и молчаливости больного, по отказу от движений, по защите болезненных зон.
Подумайте, обсудите ситуацию с больным.

Многие пациенты ожидают, что неизбежно будет отмечаться определенный уровень боли (в ситуациях, когда ограничено применение морфина), поэтому они и не будут надеяться на полное обезболивание, даже если такая цель является реалистичиой. При этом наша задача состоит в обсуждении с больными, чего бы они хотели, и что реально можно достичь. Имея истинную информацию, у больных, очевидно, возникнет чувство хотя бы частичного контроля ситуации. Это дает надежду на снижение у них чувств беспомощности и тревоги. Известно, что эти чувства могут усилить восприятие боли. Медсестра должна иметь инициативу при обезболивании – в этом ее долг перед больными. Именно медсестер больной видит чаще и чаще обращается к ним за помощью.

Нельзя допускать даже мысли о том, что Вам все известно лучше, чем больному, о степени его страдания, наоборот, проявляйте сочувствие и будьте гибкими в Ваших подходах к обезболиванию.

· Пониженный аппетит - уменьшение потребления пищи.

· Потеря подвижности в результате лечения: хирургической операции, лучевой терапии, химиотерапии.

· Избыточная потеря белка организмом при ранах, кровотечении.

Проблемы при синдроме кахексии-анорексии связаны со значительной потерей веса, анорексией, слабостью, anamueй, быстрой насыщаемостью, нарушением чувства вкуса, потерей зубов, что затрудняет принятие пищи и причиняет при этом боль.

Сестринский уход

Необходимо направить усилия и на уменьшение отрицательных последствий кахексии для общения, а также на облегчение физических осложнений:

· зубные протезы восстановят способность к жеванию и сделают лицо симпатичнее,

если позволят финансы, новая одежда будет способствовать повышению самооценки.
Обеспечьте больных приспособлениями, которые помогут Ш сохранять независимость даже при выраженной слабости, например, креслом-коляской, стульчаком, ходунками.
расскажите больным и их близким, как ухаживать за кожей при костных выступах, которые сильнее давят на кожу,
примите все возможные меры для профилактики пролежней, например, меняйте положение больного каждые 2 часа, помещайте подушки и мягкие прокладки под места костных выступов, ухаживайте за кожей,

· давайте советы по питанию, например, как предотвращать обезвоживание, рекомендуйте есть понемногу, но чаще (так как пациент не может переносить большие объемы пищи),

рассказывайте, какие продукты богаты необходимыми витаминами и минералами,

· поощряйте работу над внешностью, уделяя внимание деталям, например, прическе, одежде, макияжу и т.д.,

Основными заболеваниями, приводящими к поражению спинного мозга, являются его травмы и опухоли, а также воспалительные и сосудистые заболевания спинного мозга. Больные с травмами и опухолями спинного мозга чаще всего лечатся в нейрохирургических отделениях и специализированных спинальных центрах. В неврологическом же стационаре основную группу составляют пациенты с острым миелитом и его последствиями, больные рассеянным склерозом и с нарушениями кровообращения спинного мозга. В лечении их организация правильного ухода и реабилитации имеет особенно важное значение.

Надо знать, что тяжесть состояния больных с поражением спинного мозга обусловливается выраженностью двигательных расстройств (параличей), расстройствами чувствительности, трофики тканей и функций тазовых органов. Тщательный систематический уход в таких случаях оказывает решающее влияние на дальнейшее течение заболевания и способствует предупреждению тяжелых осложнений, угрожающих жизни больного: пролежней, инфекции мочевых путей, пневмоний и контрактур парализованных конечностей.

Особенно тяжелой категорией являются больные с высоким уровнем поражения спинного мозга, которые часто не выживают из-за грубых расстройств функций дыхания и сердечно-сосудистой системы, вызванных вовлечением в патологический процесс жизненно важных функций ствола мозга. В таких случаях необходим тщательный уход за верхними дыхательными путями, который заключается в регулярном удалении слизи из полости рта и носоглотки, отсасывании при необходимости слизи из трахеи, иногда в остром периоде такие больные нуждаются в проведении искусственной вентиляции легких в условиях реанимационного отделения. Питание должно быть сбалансированным, пища легко усвояемой, подаваемой в жидком или полужидком виде при наличии затруднений глотания. Кормление в таких случаях может осуществляться с помощью силиконовой трубки диаметром 0,5 см, которая не окисляется, не имеет запаха и не изменяет вкусовых качеств пищи.

Особое внимание должно уделяться уходу за кожей. Она должна быть всегда чистой и сухой, особенно в области мочеполовых органов и заднего прохода. Спину и места возможных пролежней необходимо протирать камфорным спиртом, уксусом с водой с растиранием кожи до покраснения. Эффективно применение местной дарсонвализации, ультрафиолетового облучения. Если при тяжелых повреждениях и глубоких трофических нарушениях не удается предупредить развития пролежней, то тщательный уход за больным позволяет избежать их распространения и инфицирования. Незначительные по глубине распространенности пролежни можно смазывать толстым слоем клеола. Образующаяся толстая корка предупреждает некротический участок от увлажнения и инфицирования. Для превращения некротического участка в плотный струп его поверхность смазывают концентрированным раствором марганцовокислого калия. Кожа вокруг пролежня после очищения должна обрабатываться спиртом или спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Одним из наиболее эффективных методов лечения пролежней является ультрафиолетовое облучение (УФО), проводимое через день. Под воздействием УФО пролежни подсыхают, быстро покрываются корочкой, исчезает воспалительная реакция. После облучения накладывается повязка с мазевой эмульсией либо проводится припудривание пролежня порошком антисептика. Местное лечение должно сочетаться с общеукрепляющим применением тонизирующих средств, легко усвояемым, высококалорийным, витаминизированным питанием.

Опасность представляют нарушения функций газовых органов. Расстройства мочеиспускания угрожают развитием цистита, восходящей инфекции мочевых путей и уросепсиса. Инфицированию мочи в определенной степени способствует щелочная ее реакция. Для перевода реакции мочи в кислую больному назначают лимонный сок, клюквенный морс, фурадонин и др. Необходимо своевременное и регулярное выведение мочи. Катетеризация мочевого пузыря эластическим катетером производится 2-3 раза в сутки с соблюдением всех правил асептики. Перед катетеризацией медсестра моет руки мылом с щеткой и обрабатывает спиртом или надевает стерильные перчатки. После туалета наружных половых органов наружное отверстие мочеиспускательного канала тщательно обрабатывают раствором антисептика. Стерильный катетер смазывают стерильным вазелиновым маслом и с помощью пинцета осторожно и плавно вводят в мочевой пузырь. Мочу необходимо выпускать медленно, так как быстрое опорожнение пузыря может иногда вызывать сильное кровотечение в результате резкого снижения в нем давления мочи.

При задержке мочи в остром периоде и отсутствии трофических нарушений может применяться ручное выдавливание ее из мочевого пузыря. Методика этой процедуры проста. Медсестра становится слева от больного, лицом к его ногам, кулак правой руки кладет плашмя на брюшную стенку над лобком и постепенно надавливает им до тех пор, пока не начнет вытекать моча. По мере ее вытекания медицинская сестра, продолжая надавливать с прежней силой на надлобковую область, постепенно поворачивает кулак и у самого лонного сочленения давит уже тыльной его поверхностью. При непрерывном надавливании моча легко и свободно вытекает из переполненного пузыря. Эта процедура проводится регулярно 2-3 раза в день в одни и те же часы. При наличии признаков цистита к ручному выдавливанию мочи прибегать нельзя.

При недержании мочи в мочевой пузырь вводят постоянный катетер. К коже полового члена катетер фиксируется тонкими полосками лейкопластыря. Дистальный конец катетера опускается в утку-мочеприемник, частично заполненную предварительно антисептическим раствором. Временным мочеприемником для мужчин может служить обычный полиэтиленовый мешочек, привязываемый тесемками к корню полового члена. После опорожнения такой мочеприемник в обязательном порядке обрабатывают антисептическим раствором.

При тяжелых поражениях спинного мозга, когда нельзя рассчитывать на достаточно скорое восстановление функции мочевого пузыря (тяжелые травмы спинного мозга, миелит), производят операцию - наложение надлобкового свища. Свищ ежедневно очищают от слизи и гноя, дренажную трубку кипятят. Чтобы не возникало мацераций, кожу вокруг свища смазывают вазелином.

Независимо от способа выведения мочи проводятся меры по предупреждению цистита. Ежедневно или через день после выведения мочи мочевой пузырь промывают антисептическим раствором метиленового синего 0,02% водного раствора (раствором фурацилина, марганцовокислого калия и др.). Применение антибиотиков для промывания мочевого пузыря должно быть кратковременным (5-7 дней) и чередоваться с использованием антисептических растворов. Температура всех растворов, вводимых в мочевой пузырь, должна соответствовать температуре тела. Наиболее эффективно для предупреждения инфицирования мочевых путей применение системы Монро с приливным дренажем.

Для опорожнения кишечника применяют масляные микроклизмы или микроклизмы с гипертоническим раствором хлорида натрия; эффективно использование ректальных свечей бисакодила, который действует в течение первого часа. В прямую кишку вводят по 1-2 свечи (0,01-0,02 г) в сутки. При необходимости дозу увеличивают. Опорожнение кишечника должно производиться не реже одного раза в 2-3 дня. При неэффективности клизмы необходимо провести пальцевое выведение каловых масс из ампулы прямой кишки.

Частым осложнением, особенно при высоких поражениях спинного мозга, является пневмония. Возникновение ее связано со снижением подвижности диафрагмы, застойными (гипостатическими) явлениями в легочной ткани, задержкой мокроты в бронхах. В таких случаях с первых же дней поступления в стационар используются все виды лечебной и дыхательной гимнастики. Необходима частая смена положения больного с проведением массажа грудной клетки. Для разжижения мокроты назначаются отхаркивающие средства. При снижении кашлевого рефлекса и скопления слизи в гортани и трахее необходимо регулярно аспирировать ее с помощью электроотсоса. В случае выраженных нарушений дыхания при пневмонии у таких больных иногда возникает необходимость наложения трахеостомы с целью полноценного дренирования трахеобронхиального дерева, введения антибиотиков и препаратов, разжижающих мокроту (раствор соды, протёолитические ферменты - трипсин).

Большое лечебное и профилактическое значение имеют лечебная гимнастика, массаж спины и конечностей. Они должны осуществляться регулярно, по нескольку раз в день. В течение рабочего дня лечебную гимнастику, массаж проводит методист, в остальное время - дежурная сестра, которая должна иметь знания и навыки, достаточные для того, чтобы проводить эти мероприятия самой и научить их проведению родственников больного. Используются такие простые приемы массажа, как поглаживание, легкое разминание, поколачивание. После массажа в каждом суставе парализованных конечностей в медленном темпе и полном объеме делается по 3-4 пассивных движения. С целью профилактики патологической установки конечностей в суставах следует следить за тем, чтобы не отвисали стопы. Поддержание их под прямым углом в голеностопном суставе осуществляется путем упора в специально устанавливаемый ящичек в ножном конце постели.

Комплекс лечебных мероприятий, направленных на улучшение состояния самого пораженного спинного мозга, включает проведение в случае необходимости своевременной операции, назначение препаратов, улучшающих коллатеральное кровообращение, стимулирующих нервные клетки в зоне поражения и улучшение общих компенсаторных возможностей организма. Кроме медикаментозной терапии на это же направлена комплексная физическая терапия: пульсирующее магнитное поле, электрофорез эуфиллина с помощью синусоидальных модулированных токов, общие сульфидные ванны, ЛФК, массаж, при нарушении функции тазовых органов - электростимуляция кишечника и мочевого пузыря.

Читайте также: