Семиотика рака молочной железы

На рентгенограммах (Рис.5) необходимо анализировать: 1 - кожу, сосок и ареолу; 2 - подкожную жировую клетчатку со связками Купера и сосудами; 3 -железистую ткань с млечными ходами; 4 - ретромаммарное пространство.

Кожа на маммограммах нормальной молочной железы видна в виде ровной однородной полоски толщиной 1-2 мм. Абсолютная толщина кожи имеет сравнительно малую ценность, поскольку она подвержена широкой вариабельности. Для правильной трактовки необходимо сравнение соответствующих сегментов обеих молочных желез. В переднем отделе кожа постепенно утолщается, переходя без четкой границы в ареолу. В области ареолы заложены рудиментарные молочные железы (дгапби1ае агеЫагеБ), вследствие этого контур ареолы волнистый.

При доброкачественных образованиях кожа обычно интактна, лишь при очень больших доброкачественных опухолях и кистах можно наблюдать отклонение линии кожи кнаружи (Рис.6).

Рак молочной железы часто сопровождается утолщением кожи, которое может быть отграниченным или распространённым. В основе утолщения кожи лежит не


Рис.5 Рентгенограмма молочной железы в косой проекции: четко визуализируется кожа, сосок, ареола, подкожно-жировая клетчатка с Куперо-выми связками, железистый треугольник, ретромаммарное пространство, грудная мышца.


Рис.6 Рентгенограмма молочной железы в кра-нио-каудалыюй (прямой) проекции: во внутренних квадрантах визуализируется дольчатое образование с четкими полициклическими контурами, которое оттесняет линию кожи кнаружи.

только распространение опухолевого процесса непосредственно на кожу, но и отёк, связанный с нарушением лимфооттока. Толщина кожи при отёке молочной железы достигает 5-7 мм. Кожа расслаивается, внутренний её контур становится нечётким, неровным (фестончатым или зубчатым). Рентгенологический симптом утолщения кожи при РМЖ соответствует клиническому симптому "лимонной корки", более характерному для диффузного распространённого и менее - для ограниченного отёка (Рис.7). В редких случаях локальное утолщение кожи может быть следствием доброкачественного процесса - внутрикожное образование (атерома).

Между кожей и железистой тканью находится слой подкожной жировой клетчатки. В силу того, что плотность жира меньше единицы, клетчатка на маммог-раммах выглядит более прозрачной, чем кожа и железистая ткань. Этот слой носит название премаммарного пространства. Подкожный жировой слой - наименее плотная часть молочной железы, что обусловливает большую, по сравнению с другими тканями, прозрачность его фона.

При отёке молочной железы прозрачность подкожного жирового слоя снижается, а толщина премаммарного пространства увеличивается. При диффузном отёке снижается контрастность изображения всей железы. Отсутствие различия в плотности кожи, подкожного жирового слоя и железистого треугольника является одним из самых характерных признаков отёка (Рис.8).


Рис.7 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: определяется округлое узловое образование без четких контуров, локальное утолщение кожи над образованием. Воспалившаяся киста.


Рис.8 Рентгенограмма молочной железы в косой проекции: выраженное утолщение кожи, снижение прозрачности подкожножирового слоя. Потеря четкости структур ткани молочной железы. Отёчно-инфильтративная форма РМЖ.

В диагностике РМЖ немаловажное значение имеет оценка сосудистого рисунка. На стандартных маммограммах хорошо видны вены. Артерии на бесконт-растных рентгенограммах не видны, так как они имеют меньший калибр и глубоко расположены. При РМЖ происходит расширение вен в соответствующем квадранте молочной железы. Калибр сосудов увеличивается в 3 - 4 раза по сравнению с нормой, достигая 4-6 мм. Увеличивается не только диаметр, но и длина сосудов, вследствие чего они штопорообразно извиваются. Расширение вен при РМЖ отчасти объясняется гиперемией, но главным образом венозным застоем и развитием коллатерального кровообращения (Рис.9).

Собственно железистая часть молочной железы имеет вид выпуклого кпереди конуса или диска, основание которого прилежит к грудной фасции, а вершина заканчивается соском.

Железистая ткань сгруппирована в 15-20 долей, имеющих вид пирамидок, направленных вершиной к соску и разделённых прослойками соединительной ткани. Каждая доля делится в свою очередь на дольки. Структурной единицей молочной железы является долька с концевым выводящим протоком (ацинус).

Ацинус представляет собой группу мелких млечных ходов, заканчивающихся концевыми пузырьками.

На бесконтрастных маммограммах ни доли, ни дольки, ни протоки не воспринимаются дифференцированно. При хорошо развитой молочной железе до 25-летнего возраста фиброзная и железистая ткань железистого диска сливается в одну сплошную массивную тень треугольной формы, называемую железистым треугольником. В период инволюции происходит постепенное замещение железистой ткани жировой, и железистый диск разделяется жировой тканью на отдельные массивы. При этом становятся видимыми млечные ходы, которые вместе с окружающей фиброзной тканью образуют груботрабекулярные широкопетлистые структуры. В глубине железы трабекулярный рисунок направлен беспорядочно. В передних отделах, особенно в субареолярной зоне, протоки имеют тенденцию к однонаправленному расположению, радиально направляясь к соску. Иногда на маммограммах видны рельефно выделяющиеся млечные протоки, расположенные симметрично с обеих сторон. Выраженная асимметричная рельефность одного из протоков указывает на высокую степень риска РМЖ.

Любой патологический процесс продуктивного или экссудативного порядка, развивающийся в молочной железе (будь то воспаление, фиброзно-кистозная мастопатия, доброкачественная опухоль или киста, рак или саркома), всегда сопровождается уплотнением железы и, соответственно этому, в рентгенологичес-

Рис.9 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: визуализируется тяжистое уплотнение с плотной центральной частью, множественными кальцинатами по типу "битого камня" и "комочков ваты" (показано стрелкой). Сосуды штопорообразно извиты, расширены. Рак молочной железы с множественными кальцинатами.


ком изображении даёт симптом затемнения. Характер затемнения, его локализация, форма, размеры, контуры, структура, а главное состояние окружающих тканей молочной железы в рентгенологическом изображении настолько различны и своеобразны, что в большинстве случаев позволяют, если не категорично то, во всяком случае, с большей долей вероятности предполагать тот или иной патологический процесс (Рис.10а,б,в,г).


Рис. 10а,б,в,г Фрагменты рентгенограмм молочной железы. Симптом затемнения в рентгенологическом изображении соответствует различным патологическим процессам продуктивного и экссудативного характера, а - рак в кисте, б - фиброаденома, в - рак молочной железы, г - рак с отсевом.

Из всех опухолевых и опухолевидных процессов только липома может выглядеть более прозрачной по сравнению с окружающим фоном железы, и то


Рис. 11 Прицельный снимок: на фоне ретромам-марной клетчатки близко к грудной мышце расположено бугристое образование с нечеткими контурами, множественными микрокальцината-ми. Рак молочной железы.

лишь в тех случаях, когда она развивается в юношеской фиброзной, либо в гормонально активной железе молодых женщин с хорошо выраженной железистой тканью, либо на фоне диффузной мастопатии. В инволюционной "прозрачной" железе интенсивность тени липомы равна окружающей жировой ткани или даже выше её. Оценка состояния ретромаммарного пространства необходима для уточнения распространенности процесса. Ретромаммарное пространство - это полоса просветления, обусловленная жировой тканью и расположенная между глубоким листком фасции и апоневрозом передней поверхности грудной мышцы. При правильных укладках на маммограммах ретромаммарное пространство хорошо визуализируется. Выявление любого участка уплотнения структуры ткани на фоне ретромаммарного пространства требует дополнительных прицельных снимков (Рис.11).

CC BY — Creative Commons Attribution 4.0 International

Год создания: 2015
Дата публикации в реестре: 24.08.2017

Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее часто встречающимся онкологическим заболеванием у женщин и основной причиной женской онкологической смертности в России и в большинстве стран мира. Наряду с наиболее распространенной формой РМЖ – протоковым раком – выделяют целый ряд гистологических форм, отличающихся особенностями внутреннего строения, которые приводят к разнообразию проявлений при клинико-инструментальном обследовании.

Опираясь на данные современной литературы, авторы обсуждают основные эпидемиологические, морфологические и клинико- диагностические особенности медуллярного РМЖ. Особенное внимание уделяется патоморфологической картине, формирующей характерные диагностические признаки медуллярного рака, выявляемые при рентгеновской маммографии и ультразвуковом исследовании молочной железы – основных методиках распознавания РМЖ и других заболеваний молочной железы.

В 2003–2013 гг. диагностировано 19 наблюдений медуллярного РМЖ у женщин в возрасте 18–56 лет, при этом 18 из них зафиксированы у пациенток в возрасте 34–56 лет. Авторы подробно описывают особенности клинической, рентгенологической и ультразвуковой картины медуллярного РМЖ. Внимание уделяется ключевым рентгенологическим и ультразвуковым признакам, таким как особенности контура образования и его внутренней структуры, а также результаты энергетического доплеровского картирования. Отдельно описана эластографическая картина медуллярного РМЖ, нашедшая отражение лишь в небольшом количестве научных работ.

Типичный медуллярный РМЖ, атипичный медуллярный РМЖ и протоковый РМЖ с признаками медуллярного строения имеют разный прогноз, что создает необходимость в поиске достоверных отличительных признаков. Особенное значение придается выявлению участков нечеткого контура. Авторами установлено, что наличие участков нечеткого контура статистически не значимо для дифференциальной диагностики типичной формы медуллярного РМЖ от атипичной формы и инвазивного протокового РМЖ с признаками медуллярного строения.

Авторы приходят к выводу, что особенности строения и диагностической картины медуллярного РМЖ делают невозможной достоверную дифференциальную диагностику этой формы рака с доброкачественной узловой патологией молочной железы как с помощью рентгеновской маммографии, так и при применении ультразвукового исследования молочной железы. Отсутствие статистически значимых отличий в результатах рентгеносонографического исследования молочной железы при различных гистологических формах медуллярного РМЖ не позволяет использовать их для дифференциальной диагностики. Тем не менее внедрение комплексного рентгеносонографического исследования молочной железы с использованием современных технологий ультразвуковой диагностики позволяет заподозрить злокачественный характер образования.

Полный текст:

Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее часто встречающимся онкологическим заболеванием у женщин и основной причиной женской онкологической смертности в России и в большинстве стран мира. Наряду с наиболее распространенной формой РМЖ – протоковым раком – выделяют целый ряд гистологических форм, отличающихся особенностями внутреннего строения, которые приводят к разнообразию проявлений при клинико-инструментальном обследовании.

Опираясь на данные современной литературы, авторы обсуждают основные эпидемиологические, морфологические и клинико- диагностические особенности медуллярного РМЖ. Особенное внимание уделяется патоморфологической картине, формирующей характерные диагностические признаки медуллярного рака, выявляемые при рентгеновской маммографии и ультразвуковом исследовании молочной железы – основных методиках распознавания РМЖ и других заболеваний молочной железы.

В 2003–2013 гг. диагностировано 19 наблюдений медуллярного РМЖ у женщин в возрасте 18–56 лет, при этом 18 из них зафиксированы у пациенток в возрасте 34–56 лет. Авторы подробно описывают особенности клинической, рентгенологической и ультразвуковой картины медуллярного РМЖ. Внимание уделяется ключевым рентгенологическим и ультразвуковым признакам, таким как особенности контура образования и его внутренней структуры, а также результаты энергетического доплеровского картирования. Отдельно описана эластографическая картина медуллярного РМЖ, нашедшая отражение лишь в небольшом количестве научных работ.

Типичный медуллярный РМЖ, атипичный медуллярный РМЖ и протоковый РМЖ с признаками медуллярного строения имеют разный прогноз, что создает необходимость в поиске достоверных отличительных признаков. Особенное значение придается выявлению участков нечеткого контура. Авторами установлено, что наличие участков нечеткого контура статистически не значимо для дифференциальной диагностики типичной формы медуллярного РМЖ от атипичной формы и инвазивного протокового РМЖ с признаками медуллярного строения.

Авторы приходят к выводу, что особенности строения и диагностической картины медуллярного РМЖ делают невозможной достоверную дифференциальную диагностику этой формы рака с доброкачественной узловой патологией молочной железы как с помощью рентгеновской маммографии, так и при применении ультразвукового исследования молочной железы. Отсутствие статистически значимых отличий в результатах рентгеносонографического исследования молочной железы при различных гистологических формах медуллярного РМЖ не позволяет использовать их для дифференциальной диагностики. Тем не менее внедрение комплексного рентгеносонографического исследования молочной железы с использованием современных технологий ультразвуковой диагностики позволяет заподозрить злокачественный характер образования.


  • Как возникает рак молочной железы?
  • Типы рака молочной железы
  • Причины и факторы риска
  • Симптомы рака молочной железы
  • Самостоятельная диагностика рака груди
  • Диагностика
  • Стадии рака молочной железы
  • Лечение рака молочной железы
  • Прогноз при раке молочной железы

Как возникает рак молочной железы?

Рак груди развивается так же, как и любая другая злокачественная опухоль в организме. Одна или несколько клеток железистой ткани в результате произошедшей в них мутации начинают аномально быстро делиться. Из них образуется опухоль, способная прорастать в соседние ткани и создавать вторичные опухолевые очаги — метастазы.

Мутации, которые приводят к РМЖ, бывают наследственными и приобретенными .

Распространенными наследственными генетическими причинами рака молочной железы становятся мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Носительницы мутации BRCA1 имеют риск заболеть раком молочной железы 55–65%, а носительницы BRCA2 — 45%. Такие генетические дефекты передаются по наследству от родителей детям, они становятся причиной рака молочной железы примерно в 15% случаев.

Намного чаще опухоль возникает из-за приобретенных мутаций: они возникают в клетках молочной железы и не передаются по наследству. Например, в 20% случаев увеличено количество копий гена, кодирующего HER2 — белок-рецептор, который находится на поверхности клеток и стимулирует их размножение.

Типы рака молочной железы

Злокачественные опухоли груди делятся на два типа: протоковые и железистые. Протоковый рак молочной железы встречается чаще. Он может быть внутриэпителиальным (in situ) и инвазивным. У внутриклеточного протокового рака молочной железы более благоприятный прогноз, он редко дает метастазы и излечивается в 98% случаев. Инвазивный же вариант опухоли склонен к бесконтрольному росту и генерализации процесса.


Железистый рак молочной железы может быть дольковым (инвазивная лобулярная карцинома) или произрастать из других клеток железистой ткани. Для долькового рака нередко характерен мультицентричный рост. Скорость увеличения в размерах и сроки метастазирования форм узлового рака груди зависят от степени дифференцировки опухоли.

Причины и факторы риска

К сожалению, полной информации о причинах возникновения рака молочной железы у ученых пока нет. Существует список факторов риска, влияющих на вероятность появления опухоли, однако у некоторых болезнь диагностируют при отсутствии этих факторов, другие же остаются здоровыми при наличии сразу многих из них. Тем не менее, ученые все же связывают развитие рака груди с определенными обстоятельствами, наиболее часто предваряющими его появление. К ним относятся:

  • Возраст. Большинство случаев РМЖ приходятся на женщин в возрасте 55 лет и старше.
  • Наследственность. Если РМЖ диагностирован у кого-то из близких родственников, риск повышается вдвое.
  • Рак молочной железы в анамнезе.
  • Повышенная плотность ткани молочной железы по результатам маммографии.
  • Некоторые доброкачественные новообразования в молочной железе.
  • Раннее начало менструаций — до 12 лет.
  • Поздняя менопауза — после 55 лет.
  • Отсутствие детей или поздние (после 35 лет) первые роды.
  • Воздействие радиации, например, в ходе лучевой терапии, проводимой для лечения другого типа рака.
  • Курение и злоупотребление алкоголем. Если женщина ежедневно потребляет 28–42 г этилового спирта, ее риски повышаются на 20%.
  • Лишний вес и низкая физическая активность.
  • Использование гормональных препаратов: оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия в постменопаузе.
  • Травмы молочных желез.
  • Сахарный диабет.
  • Работа по графику с ночными сменами.

Симптомы рака молочной железы

На ранних стадиях рак молочной железы, как правило, никак клинически не проявляется. Чаще всего опухоль обнаруживается самими больными или выявляется случайно при проведении профилактических исследований.

Пациентки обычно жалуются на наличие пальпируемого образования, выделения из соска. Боль является редким симптомом рака грудной железы, однако болевой синдром может выйти на первый план на этапе генерализации процесса, в особенности при распространении метастазов в кости.

Довольно часто выявляются такие признаки рака груди, как появление асимметрии вследствие изменения размеров пораженной железы. Уменьшение, смещение кверху, деформация и сморщивание молочной железы может наблюдаться при скиррозной (фиброзной) форме опухоли. Напротив, увеличивается грудь на стороне поражения при быстром росте образования или из-за отека, который формируется по причине нарушенного оттока лимфы.

При распространении новообразования в подкожную клетчатку могут наблюдаться изменения кожи. При этом выявляются следующие симптомы рака молочной железы:

Иногда, при распространении опухоли на поверхность кожи могут наблюдаться такие признаки рака груди, как покраснение и изъязвление. Наличие этих симптомов говорит о запущенности процесса.

Изменения соска тоже могут определяться, но только на поздних стадиях. При этом имеют место такие симптомы рака грудной железы, как:

  • Симптом Форга — на стороне поражения сосок находится выше, чем на здоровой стороне.
  • Симптом Краузе — сосок утолщен, складки ареолы заметно выражены.

Такой признак рака молочной железы, как патологические выделения, является довольно редким, но в ряде случаев может быть единственным симптомом, который выявляется при осмотре. Часто выделения носят кровянистый характер, реже встречаются серозные и гнойные.

Также были выделены особые формы рака груди, которые проявляются типичной симптоматикой. К ним относятся:

  • Отечно-инфильтративная форма, для которой характерно увеличение и отечность железы, мраморный цвет кожи, выраженная гиперемия.
  • Маститоподобная. Данный вид рака груди проявляется уплотнением пораженной груди, повышением температуры тела.
  • Рожистоподобная форма, при которой на коже выявляются очаги (иногда появляются изъязвления), которые внешне напоминают рожистое воспаление.
  • Панцирная форма характеризуется наличием множественных узлов, за счет которых происходит сморщивание и деформация железы.
  • Рак Педжета — поражает сосок и ареолу. При данной разновидности наблюдают утолщение соска, изменение кожи в виде покраснения и уплотнения, образование корок и чешуек.

Иногда люди, интересуясь по каким признакам можно распознать наличие опухоли молочной железы, по ошибке ищут симптомы рака грудины. Данное название является неверным, так как грудина является центральной плоской костью грудной клетки и даже при метастазировании злокачественного образования груди практически никогда не поражается.

Самостоятельная диагностика рака груди

Самостоятельно проверять грудь на наличие узелков или каких-либо других изменений стоит раз в месяц после менструации. Домашнюю диагностику удобнее всего проводить, принимая ванну или находясь под душем. О любых изменениях, которые удалось обнаружить, стоит как можно быстрее рассказать врачу.

Порядок проведения самообследования молочных желез:

  • Разденьтесь выше пояса и встаньте перед зеркалом.
  • Поднимите руки вверх и заведите их за голову. Внимательно осмотрите грудь. Повернитесь правым, левым боком.
  • Ощупайте молочные железы в положении стоя сложенными указательным, средним и безымянным пальцем. Начинайте с верхней наружной части груди и двигайтесь по часовой стрелке.
  • Сожмите сосок двумя пальцами. Проверьте, выделяется ли из него что-нибудь.
  • Снова ощупайте молочные железы — теперь в положении лежа.

70% случаев рака молочной железы выявляются пациентами самостоятельно в результате самообследования груди.

Диагностика

Диагностика рака молочной железы начинается с беседы. На этом этапе для врача важно оценить жалобы женщины и выяснить, встречались ли случаи рака молочной железы в её семье, если да — насколько часто. Это помогает заподозрить наследственную форму рака, связанную с мутациями в генах BRCA1, BRCA2, NBS1, CHECK, TP53.

Далее врач осматривает, ощупывает молочные железы, проверяет, нет ли в них узлов и уплотнений, не увеличены ли лимфатические узлы в подмышечной, надключичной и подключичной областях.

После осмотра врач может направить женщину на маммографию — рентгенографию молочной железы. Показаниями к этому исследованию являются: уплотнения в молочной железе, изменения со стороны кожи, выделение крови из соска, а также любые другие симптомы, которые могут указывать на злокачественную опухоль. Также для диагностики рака молочной железы назначают ультразвуковое исследование. Маммография и УЗИ являются взаимодополняющими методами, каждый из них имеет свои преимущества:

Маммография

УЗИ молочных желез

Позволяет обнаружить патологические изменения за 1,5–2 года до появления симптомов.

При кровянистых выделениях из соска можно провести дуктографию — рентгенографию с контрастированием молочных протоков. Это помогает получить дополнительную полезную информацию.

Высокая чувствительность — точная диагностика до 90% случаев рака.

Возможность обнаружить микрокальцинаты до 0,5 мм.

Безопасность — нет воздействия на организм рентгеновскими лучами.

Хорошо подходит при высокой плотности ткани молочной железы, у молодых женщин (до 35–45 лет).

Позволяет отличать кисты (полости с жидкостью) от плотных опухолей.

Позволяет оценить состояние регионарных лимфатических узлов.

Хорошо подходит для контроля положения иглы во время биопсии.

Магнитно-резонансная томография — высокоинформативный метод диагностики злокачественных опухолей молочной железы. Ее применяют при лобулярном раке, когда неинформативны маммография и УЗИ, а также для оценки размеров и расположения опухоли, что помогает определиться с тактикой хирургического лечения. МРТ может применяться для скрининга у женщин-носительниц аномальных генов, связанных с повышенным риском рака молочной железы, при отягощенном семейном анамнезе.

О роли биопсии в диагностике рака молочной железы рассказывает врач Европейской клиники Портной С.М.:


В лаборатории проводят цитологическое и гистологическое исследование, то есть оценивают строение отдельных клеток и ткани. В настоящее время доступны молекулярно-генетические исследования: они помогают выявить мутации, за счет которых произошло злокачественное перерождение, и подобрать оптимальную противоопухолевую терапию.

Биопсия позволяет выяснить, является ли опухоль злокачественной, а также определить ее тип и стадию. Кроме того, исследование биопсийного материала дает ответ на вопрос, является ли опухоль гормонозависимой , что также влияет на схему лечения.

После того как рак диагностирован, важно определить его стадию и понять, насколько сильно он распространился в организме. Для этого применяют следующие исследования:


Стадии рака молочной железы

Стадирование при раке молочной железы опирается на общепринятую систему TNM. Буква T в этой аббревиатуре обозначает размер первичной опухоли:

Буквой N обозначают наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. N0 — очаги в лимфатических узлах отсутствуют. N1, N2 и N3 — поражение разного количества лимфатических узлов.

Буква M обозначает наличие отдаленных метастазов. Рядом с ней может быть указана одна из двух цифр: M0 — нет отдаленных метастазов, M1 — отдаленные метастазы имеются.

В зависимости от значений T, N и M, выделяют пять основных стадий рака молочной железы (внутри некоторых из них есть подстадии):

  • Стадия 0: рак на месте.
  • Стадия I: опухоль в молочной железе диаметром до 2 см.
  • Стадия II: опухоль в молочной железе диаметром до 5 см и более, могут быть метастазы в подмышечных лимфоузлах на стороне поражения.
  • Стадия III: опухоль в молочной железе до 5 см и более, может прорастать в грудную стенку или в кожу, имеются очаги в регионарных лимфатических узлах.
  • Стадия IV: опухоль может быть любых размеров, не имеет значения, поражены ли регионарные лимфоузлы. Если обнаруживают отдаленные метастазы, всегда диагностируют рак четвертой стадии.

Лечение рака молочной железы

Стратегия лечения рака молочной железы должна подбираться индивидуально для каждой пациентки с учетом таких факторов, как тип опухоли, стадия, чувствительность новообразования к гормональной терапии. Берется во внимание и общее состояние больной. Если опухоль обнаружена на ранних стадиях и выбрана правильная тактика ведения пациентки, то шанс полностью вылечить рак груди является весьма высоким.

Выберите врача-онколога и запишитесь на приём:


Пластический хирург, онколог-маммолог, доктор медицинских наук

По распространенности рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди онкологических заболеваний. Он поражает ежегодно 1 млн. 600 тыс. женщин в мире и свыше 66 тыс. в Российской Федерации.

В ближайшие 20 лет во всех странах прогнозируется почти двукратное увеличение заболеваемости женщин раком груди, что объясняется увеличением продолжительности жизни и улучшением методов диагностики.

За последние годы, благодаря более раннему выявлению опухолей, смертность от рака груди у женщин снижается. В развитых странах, где применяется маммографический скрининг населения, этот показатель снизился на 30–50%.

Биологические подтипы РМЖ

Рак молочной железы – это не единообразное заболевание. При лечении клиницисты учитывают принадлежность опухоли к конкретному подтипу. Генетическое тестирование и иммуногистохимический метод, позволяют надежно определить биологические подтипы РМЖ. Эти подтипы сами по себе включают многие факторы риска и предсказывающие признаки, что позволяет выбрать наиболее эффективную терапию для больного.

Доказанное с помощью молекулярно-генетического анализа и иммуногистохимического исследования патогенетическое разнообразие РМЖ позволяет индивидуализировать лечение.

Увеличение выживаемости при раке молочной железы связано не только с широкомасштабным внедрением маммографического скрининга, но и адекватным использованием системных видов лечения.

Диагностика рака молочной железы

Для выявления злокачественных опухолей молочной железы существует определенный алгоритм диагностики, и его первичный элемент — маммографический скрининг. Чувствительность этого метода диагностики для опухолей от 2 мм до 5 мм составляет около 85%. Маммографическое исследование выполняют в двух проекциях.






Молодым женщинам с плотным строением молочной железы необходимо включение в программу наблюдения методов УЗИ и МРТ.

Поскольку традиционный маммографический скрининг у женщин до 40 лет малоэффективен, для скрининга может понадобиться альтернативная методика — МРТ. Современная контрастная магнитно-резонансная томография — высокочувствительный метод диагностики заболеваний молочной железы.



МРТ-диагностика рака молочной железы

У женщин с мутациями BRCA1 или BRCA2 при проведении МРТ возможно диагностировать рак молочной железы на самых ранних стадиях.

При ряде показаний женщинам назначается биопсия молочной железы под контролем УЗИ. Это исследование позволяет прицельно брать биологический материал для гистологического исследования, определения уровня экспрессии стероидных гормонов и статуса Her-2.

Факторы риска РМЖ

Известно множество факторов, повышающих риск возникновения рака молочной железы. На некоторые из них повлиять невозможно:

  • семейная история по РМЖ,
  • раннее менархе (начало месячных),
  • позднее наступление менопаузы.

В то же время существуют и модифицируемые факторы, такие как:

  • избыточный вес в постменопаузе,
  • использование заместительной гормонотерапии,
  • потребление алкоголя,
  • курение

Стратегические шаги, направленные на снижение риска возникновения РМЖ включают контроль веса и борьбу с ожирением, регулярную физическую активность, уменьшение потребления алкоголя.

Большинство факторов риска рака молочной железы связано с действием гормонов на ткань молочной железы (раннее менархе, позднее наступление менопаузы, ожирение, применение гормональных препаратов). Считается, что именно женские половые гормоны, стимулируют процессы клеточного роста и повышают риски повреждения ДНК, что может привести к развитию злокачественного новообразования.

Наследственные факторы риска рака молочной железы

Только 5–10% случаев рака молочной железы обусловлены унаследованными мутантными генами BRCA. Но при этом, среди носителей мутаций риск возникновения заболевания может достигать 80%.

Чем младше возраст выявления первичного заболевания рака груди, тем выше вероятность заболеть контралатеральным раком, т.е. противоположной молочной железы.

Семейная история с наличием заболеваний раком молочной железы у кровных родственников, даже без ассоциации с мутациями BRCA, также повышает риск возникновения РМЖ.

Ожирение
Различными исследованиями доказано существование связи между заболеваемостью первичным РМЖ в постменопаузе и ожирением. Есть подтверждение связи между избыточным весом и низкой выживаемостью при всевозможных видах РМЖ.

Алкоголь
Алкоголь — также установленный фактор риска возникновения первичного РМЖ. Достоверность его отрицательного воздействия на пациентов, перенесших рак молочной железы, убедительна, так как он влияет на увеличение количества циркулирующих эстрогенов.

Симптомы рака молочной железы

Только врач может оценить значимость различных симптомов. Однако каждой женщине необходимо знать, при каких симптомах надо обращаться к маммологу:

Все эти симптомы могут быть проявлениями различных заболеваний (их насчитывается несколько десятков), возможно, не злокачественной природы. Однако, это может решить только специалист по заболеваниям молочной железы.


Признаки и симптомы рака молочной железы

Стадии заболевания

0 стадия
Это стадия, когда не выявлена первичная опухоль, или она не может быть оценена, а также в случае неинвазивного рака молочной железы (что означает опухоль не выходит за границы своего появления, так называемый рак in situ).

1 стадия
Раковые клетки в этой стадии инвазируют или прорастают в соседние ткани. Опухолевый узел не более 2 см, лимфоузлы при этой стадии не поражены.

2 стадия
В этой стадии опухолевый узел превышает 2см и может достигать до 5см. При этой стадии могут быть поражены лимфоузлы, но поражение лимфоузлов носит одиночный характер, они не спаяны друг с другом и находятся на той же стороне, что и опухоль. В случае поражения лимфоузлов размер опухоли может быть и менее 2см.

3 стадия
Инвазивный рак, более 5 см или с явным и значительным поражением лимфатических узлов. При этом лимфоузлы могут быть спаяны между собой.

4 стадия
На этой стадии опухоль прорастает в кожу груди, грудную стенку либо во внутренние грудные лимфатические узлы. Она может быть любых размеров.

К 4 стадии рака молочной железы относится воспалительный рак, он встречается до 10 % всех случаев. Симптомы воспалительной формы рака груди это покраснение кожных покровов, железа становится теплой, отмечается увеличение и/или уплотнение части либо всей молочной железы. Кожа приобретает вид апельсиновой корки. Эту форму рака надо дифференцировать с воспалением молочной железы – маститом.

Также при 4 стадии опухоль может распространяться за пределы грудной клетки, в подмышечную область, внутренние грудные лимфатические узлы. Возможны метастазы в надключичные лимфатические узлы, а также в легкие, печень, кости или головной мозг.

Как выглядит рак груди в разных стадиях:










Методы лечения рака молочной железы

Хирургическая операция — основной метод лечения при опухолях груди, и от качества его проведения во многом зависит исход заболевания. По данным некоторых штатов Индии, в которых по религиозным мотивам не проводится хирургическое лечение, показатели заболеваемости практически равняются показателям смертности. Обычно смертность от РМЖ в два — четыре раза уступает заболеваемости.




Однако, после хирургического лечения чаще всего следует лучевое. Местное лечение без послеоперационной лучевой терапии часто приводит к локально-регионарным рецидивам заболевания. Дело в том, что после завершения хирургической операции невозможно исключить существования скрытых отдаленных метастазов. Даже у больных с опухолями менее 1 см в диаметре в 10% случаев возможен рецидив заболевания.


Локализация отдаленных метастазов при РМЖ

Сейчас во всем мире наблюдается тенденция к сокращению объема хирургического вмешательства без потери эффективности. Хирургическое и лучевое лечение РМЖ развивается и совершенствуется в направлении органосохранения.

Благодаря этому органосохраняющему методу, тысячи пациенток избежали избыточной полной хирургической диссекции, удаление раковой опухоли не привело к удалению груди.

Последние результаты клинических испытаний, в том числе и при участии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, подтвердили безопасность отказа от полной подмышечной диссекции. Биопсия сигнальных (сторожевых) лимфатических узлов постепенно вытесняет подмышечную диссекцию как стандартную процедуру стадирования РМЖ.

Концепция биопсии сигнальных лимфатических узлов приобретает все большее признание и введена для многих локализаций опухолей в стандарты хирургического лечения Европейской Организацией по Изучению и Лечению Рака (EORTC).

Химиотерапия

Химиотерапия, наряду с хирургическим вмешательством, является одним из основных методов терапии рака. Послеоперационная химиотерапия улучшает результаты хирургического лечения, как и прогноз заболевания.

Ранее решение о назначении химиотерапии основывалось на двух факторах:

  • стадия заболевания
  • состояние регионарных лимфоузлов.

Благодаря многочисленным исследованиям ученых изменяются представления о биологии рака молочной железы, и выбор режимов химиотерапии значительно расширяется. И сегодня химиотерапевтическое лечение назначают даже при отсутствии метастазов в лимфоузлах, если небольшие по размеру опухоли обладают агрессивными биологическими характеристиками.

Люминальный А рак
При люминальном А раке избегают назначать проведение химиотерапии, особенно при негативных лимфоузлах, и применяют одну эндокринотерапию.

Люминальный В рак
Люминальные В опухоли характеризуются высокой агрессивностью. В этом случае чаще всего будет назначена химиотерапия, а выбор лечения основывается на оценке риска развития рецидива.

HER2-позитивный рак молочной железы
Лечение HER2-позитивного рака молочной железы основано на применении стандартных схем химиотерапии – трастузумаб и ХТ, основанная на антрациклинах и таксанах. Однако, только небольшой процент пациентов выигрывает от лечения, но все подвержены связанной с этим токсичностью.

Трижды негативный РМЖ
Трижды негативный рак молочной железы обычно ассоциируется с плохим прогнозом. Из-за редкой встречаемости особых типов РМЖ нет достаточных данных о роли адъювантной химиотерапии.

Химиотерапия при РМЖ у очень молодых женщин
Рак молочной железы в молодом возрасте обычно протекает агрессивно, часто встречаются гормонорезистеные и HER2-позитивные опухоли с иными свойствами, чем у более пожилых женщин. Для таких пациенток, моложе 35 лет, адъювантная полихимиотерапия почти всегда является необходимым методом лечения.

Химиотерапия пожилых пациенток
У пожилых пациенток (старше 65 лет) при решении вопроса о назначении адъювантной химиотерапии обязательно учитываются общее состояние организма и наличие сопутствующих хронических заболеваний.

Гормонотерапия
Молодые женщины с гормоноположительным раком молочной железы сохраняют риск рецидива заболевания на протяжении по крайней мере 15 лет после первичного заболевания. Онкологи должны определить, кто из пациентов нуждается в долгосрочной адъювантной терапии тамоксифеном или ингибиторами ароматазы.

Неоадъюватная (предоперационная) терапия
Неоадъюватная терапия занимает ведущую роль в лечении женщин с неоперабельным раком молочной железы, а также имеет важное значение при операбельных опухолях, когда выполняются органосохраняющие операции.



Эффект неоадъювантного лечения ДО (слева) и ПОСЛЕ (справа)

Лучевая терапия

Лучевое лечение после проведенного хирургического вмешательства играет важную роль в терапии рака молочной железы и прогнозе заболевания. В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова было проведено исследование роли лучевой терапии после органосохраняющих операций (секторальная резекция с аксиллярной лимфоаденэктомией) у пациенток с минимальным РМЖ.

Анализ десятилетней безрецидивной выживаемости доказал более высокую эффективность лечения в группе больных, где применялась послеоперационная лучевая терапия.

Стратегии профилактики РМЖ

  • Химиопрофилактика
  • Профилактические хирургические вмешательства
  • Коррекция образа жизни

Использование лекарственных препаратов для снижения риска заболевания называется химиопрофилактикой. На сегодняшний день одобренными препаратами для профилактики рака молочной железы являются тамоксифен и ралоксифен.

Тамоксифен может использоваться как пременопаузальными, так и постменопаузальными женщинами. Прием тамоксифена приводит к снижению риска РМЖ на 38% на более чем 10 летний период. Наиболее распространенными нежелательными явлениями на фоне приема препарата являются приливы.

В настоящее время клинические исследования изучают роль другого класса препаратов – ингибиторов ароматазы для оценки эффектов снижения риска РМЖ, которые сегодня используются только для лечения РМЖ. Предварительные результаты оказываются многообещающими. Ингибиторы ароматазы действуют только у женщин с нефункционирующими яичниками.

В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова при проведении хирургического лечения женщинам с мутациями BRCA1 предлагается профилактическое удаление и реконструкция молочной железы.

Видео: вопросы и ответы по раку молочной железы

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.