Руководство по хирургическая онкология


Онкология - Ганцев Ш. X. - Учебник

Описание: Учебник отличается от аналогов по ряду позиций. Во-первых — строгим соответствием учебной программе. Во-вторых — использованием опыта ведущих клиник и ученых России в рамках единой образовательной концепции. В-третьих — впервые в отечественной педагогической практике медицинских вузов изложены стандарты диагностики и лечения в онкологии. Студент, обучающийся на кафедрах, получит первоначальные знания о стандартизации лечебно-диагностического процесса, что на сегодняшний день очень важно. Можно и дальше перечислять плюсы учебника, но мне представляется, что главным экспертом издания является студент. Учебник создан для него, и он его по достоинству оценит.


Онкология - В.И. Чиссов, С. Л. Дарьялова - Учебник с компакт-диском

Описание: В учебнике представлена современная информация об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике, лечении, профилактике и прогнозе онкологических заболеваний. В самостоятельных разделах приводятся сведения по общим вопросам онкологии, а также по особенностям онкологических заболеваний у детей. Учебник включает приложение на компакт-диске, содержащее тестовый экзамен, дополнительные иллюстрации и разнообразные справочные материалы.
Учебник подготовлен в соответствии с действующей программой по онкологии и предназначен для студентов медицинских вузов.


Молекулярная онкология: клинические аспекты - Имянитов Е.Н., Хансон К.П.

Описание: Бурное развитие молекулярной генетики, в частности открытие онкогенов и антионкогенов, кардинально видоизменило представления о механизмах возникновения новообразований. Тем не менее принято считать, что прогресс в теоретической области практически не отразился на состоянии дел в клинической онкологии. Содержание настоящего издания призвано продемонстрировать несостоятельность подобных утверждений.
Действительно, если 70-е и 80-е гг. XX века характеризовались прогрессом преимущественно в экспериментальной области, символом последнего десятилетия стали именно практические достижения молекулярной онкологии. К настоящему моменту молекулярно-генетические подходы рутинно используются на всех этапах онкологической помощи, т. е. в профилактике, диагностике, лечении и мониторинге пациентов. Наиболее заметные успехи отмечены в развитии лабораторных методов выявления групп онкологического риска, поиске диагностических и прогностических маркеров новообразований, разработке патогенетически обоснованных подходов к химиопрофилактике и химиотерапии неоплазм и, наконец, в генотерапии рака.


Лечение хронической боли онкологического генеза - Г.А. Новиков - Учебное пособие

ЛЕКЦИЯ № 30. Основы хирургической онкологии

1. Общие положения

Онкология – это наука, которая изучает проблемы канцерогенеза (причины и механизмы развития), диагностику и лечение, профилактику опухолевых заболеваний. Пристального внимания онкологии удостаиваются злокачественные новообразования в связи с их большой социальной и медицинской значимостью. Онкологические заболевания занимают второе место среди причин смерти (сразу после болезней сердечно-сосудистой системы). Ежегодно онкологическими заболеваниями заболевает около 10 млн человек, вдвое меньше ежегодно погибают от этих заболеваний. На современном этапе первое место по заболеваемости и смертности занимает рак легкого, который обогнал у мужчин рак желудка, а у женщин – рак молочной железы. На третьем месте – рак толстой кишки. Из всех злокачественных новообразований подавляющее большинство – это эпителиальные опухоли.

Доброкачественные опухоли, как понятно из названия, не столь опасны, как злокачественные. В ткани опухоли нет атипии. В основе развития доброкачественной опухоли лежат процессы простой гиперплазии клеточных и тканевых элементов. Рост такой опухоли медленный, масса опухоли не прорастает окружающие ткани, а только оттесняет их. При этом нередко формируется псевдокапсула. Доброкачественная опухоль никогда не дает метастазов, в ней не происходит процессов распада, потому при данной патологии не развивается интоксикация. В связи со всеми перечисленными особенностями доброкачественная опухоль (за редкими исключениями) не приводит к летальному исходу. Существует такое понятие, как относительно доброкачественная опухоль. Это новообразование, которое растет в объеме ограниченной полости, например полости черепа. Естественно, рост опухоли приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению жизненно важных структур и, соответственно, летальному исходу.

Злокачественное новообразование характеризуется следующими особенностями:

1) клеточной и тканевой атипией. Клетки опухоли теряют свои прежние свойства и приобретают новые;

2) способностью к автономному, т. е. неуправляемому организменными процессами регуляции, росту;

3) быстрым инфильтрирующим ростом, т. е. прорастанием опухолью окружающих тканей;

4) способностью к метастазированию.

Существует также целый ряд заболеваний, которые являются предшественниками и предвестниками опухолевых заболеваний. Это так называемые облигатные (в исходе заболевания обязательно развивается опухоль) и факультативные (опухоль развивается в большом проценте случаев, но необязательно) предраки. Это хронические воспалительные заболевания (хронический атрофический гастрит, гайморит, свищи, остеомиелит), состояния, сопровождающиеся пролиферацией ткани (мастопатии, полипы, папилломы, невусы), эрозии шейки матки, а также целый ряд специфических заболеваний.

2. Классификация опухолей

Классификация по ткани – источнику опухолевого роста.

2. Злокачественные (рак):

2. Злокачественные (саркомы):

1. Доброкачественные (миомы):

1) леймомиомы (из гладкомышечной ткани);

2) рабдомиомы (из поперечно-полосатой мускулатуры).

2. Злокачественные (миосаркомы).

1. Доброкачественные (гемангиомы):

2. Злокачественные (ангиобластомы).

1) острый и хронический;

2) миелобластный и лимфобластный.

2) дермоидные кисты;

2. Злокачественные (тератобластомы).

Опухоли из пигментных клеток.

1. Доброкачественные (пигментные невусы).

2. Злокачественные (меланомы).

Международная клиническая классификация по TNM

Литера N (nodulus) отражает состояние лимфатического аппарата. Nx – состояние регионарных лимфатических узлов неизвестно, в отдаленные метастазов нет. N0 – верифицировано отсутствие метастазов в лимфоузлы. N1 – единичные метастазы в регионарные лимфоузлы. N2 – множественное поражение регионарных лимфатических узлов. N3 – метастазы в отдаленные лимфоузлы.

Литера М (metastasis) отражает наличие отдаленных метастазов. Индекс 0 – отдаленных метастазов нет. Индекс 1 обозначает наличие метастазов.

Существуют также специальные буквенные обозначения, которые ставятся после патогистологического исследования (клинически их выставить невозможно).

Литера Р (penetration) отражает глубину прорастания опухолью стенки полого органа.

Литера G (generation) в данной классификации отражает степень дифференциации опухолевых клеток. Чем выше индекс, тем менее дифференцирована опухоль и хуже прогноз.

Клиническое стадирование рака по Трапезникову

I стадия. Опухоль в пределах органа, отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы.

II стадия. Опухоль не прорастает окружающие ткани, но имеются одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия. Опухоль прорастает окружающие ткани, есть метастазы в лимфатические узлы. Резектабельность опухоли на этой стадии уже сомнительна. Полностью удалить опухолевые клетки хирургическим путем не представляется возможным.

IV стадия. Есть отдаленные метастазы опухоли. Хотя считается, что на этой стадии возможно только симптоматическое лечение, можно проводить резекцию первичного очага опухолевого роста и солитарных метастазов.

3. Этиология, патогенез опухолей. Диагностика опухолевого заболевания

Для объяснения этиологии опухолей выдвинуто большое количество теорий (химического и вирусного канцерогенеза, дисэмбриогенеза). По современным представлениям злокачественное новообразование возникает в результате действия многочисленных факторов как внешней, так и внутренней среды организма. Наибольшее значение из факторов внешней среды имеют химические вещества – канцерогены, которые поступают в организм человека с пищей, воздухом и водой. В любом случае канцероген вызывает повреждение генетического аппарата клетки и ее мутирование. Клетка становится потенциально бессмертной. При несостоятельности иммунной защиты организма происходят дальнейшие размножение поврежденной клетки и изменение ее свойств (с каждой новой генерацией клетки приобретают все большую злокачественность и автономность). Очень большую роль в развитии опухолевого заболевания играет нарушение цитотоксических иммунных реакций. Ежедневно в организме возникает около 10 тыс. потенциально опухолевых клеток, которые уничтожаются лимфоцитами-киллерами.

Примерно через 800 делений первоначальной клетки опухоль приобретает клинически выявляемый размер (около 1 см в диаметре). Весь период доклинического течения опухолевого заболевания занимает 10—15 лет. С момента, когда возможно выявление опухоли, до летального исхода (без лечения) остаются 1,5—2 года.

Атипичные клетки характеризуются не только морфологической, но и метаболической атипией. В связи с извращением процессов обмена опухолевая ткань становится ловушкой для энергетических и пластических субстратов организма, выделяет большое количество недоокисленных продуктов обмена и быстро приводит к истощению пациента и развитию интоксикации. В ткани злокачественной опухоли в связи с ее быстрым ростом не успевает сформироваться адекватное микроциркуляторное русло (сосуды не успевают расти за опухолью), вследствие этого нарушаются процессы обмена и тканевого дыхания, развиваются некробиотические процессы, что приводит к появлению очагов распада опухоли, которые формируют и поддерживают состояние интоксикации.

Для того чтобы выявить онкологическое заболевание вовремя, у врача должна присутствовать онкологическая настороженность, т. е. необходимо во время обследования заподозрить наличие опухоли, опираясь лишь на малые признаки. Установление диагноза по явным клиническим признакам (кровотечению, резким болям, распаду опухоли, перфорации в брюшную полость и т. д.) уже запоздалое, поскольку клинически опухоль проявляет себя на II—III стадиях. Для больного же важно, чтобы новообразование было выявлено как можно раньше, на I стадии, тогда вероятность того, что больной будет жить после проведенного лечения 5 лет, составляет 80—90%. В связи с этим большую роль приобретают скрининговые обследования, которые можно проводить во время профилактических осмотров. В наших условиях доступные скрининговые методики – это флюорографическое исследование и визуальное выявление рака наружных локализаций (кожи, полости рта, прямой кишки, молочной железы, наружных половых органов).

Обследование онкологического больного необходимо завершать патогистологическим исследованием подозрительного образования. Диагноз злокачественного новообразования несостоятелен без морфологического подтверждения. Об этом необходимо помнить всегда.

4. Лечение онкологических заболеваний

Лечение должно быть комплексным и включать в себя как консервативные мероприятия, так и оперативное лечение. Решение об объеме предстоящего лечения онкологического больного принимает консилиум, в состав которого входят онколог, хирург, химиотерапевт, врач-радиолог, иммунолог.

Оперативное лечение может предшествовать консервативным мероприятиям, следовать после них, но полное излечение от злокачественного новообразования без удаления первичного очага сомнительно (исключая опухолевые болезни крови, которые лечатся консервативно).

Оперативное вмешательство при онкологическом заболевании может быть:

Радикальные операции подразумевают под собой полное удаление патологического очага из организма. Это возможно благодаря выполнению следующих принципов:

1) абластики. Во время операции необходимо неукоснительно соблюдать абластику, как и асептику. Абластичность операции – это предупреждение распространения опухолевых клеток по здоровым тканям. С этой целью опухоль резецируют в пределах здоровых тканей, не затрагивая опухоль. С целью проверки абластичности после выполнения резекции проводят экстренное цитологическое исследование мазка-отпечатка с остающейся после резекции поверхности. Если опухолевые клетки обнаруживаются, объем резекции увеличивают;

2) зональности. Это удаление близлежащей клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Объем лимфодиссекции определяют в зависимости от распространенности процесса, но всегда нужно помнить, что радикальное удаление лимфоузлов приводит к возникновению лимфостаза после операции;

3) антибластики. Это уничтожение местно распространенных опухолевых клеток, которые в любом случае рассеиваются при оперативном вмешательстве. Это достигается путем обкалывания окружности патологического очага противоопухолевыми препаратами, регионарной перфузии ими же.

Паллиативная операция проводится в том случае, если невозможно провести радикальную операцию в полном объеме. В этом случае удаляют часть массива опухолевой ткани.

Симптоматические операции проводятся для коррекции возникающих нарушений в деятельности органов и систем, связанных с наличием опухолевого узла, например наложение энтеростомы или обходного анастомоза при опухоли, обтурирующей выходной отдел желудка. Паллиативные и симптоматические операции спасти больного не могут.

Хирургическое лечение опухолей обычно сочетают с другими методами лечения, такими как лучевая терапия, химио-, гормоно-и иммунотерапия. Но данные виды лечения могут использоваться и самостоятельно (в гематологии, лучевом лечении рака кожи). Лучевое лечение и химиолечение могут быть применены в предоперационном периоде с тем, чтобы уменьшить объем опухоли, снять перифокальное воспаление и инфильтрацию окружающих тканей. Как правило, курс предоперационного лечения не длительный, так как данные методы имеют много побочных эффектов и могут привести к осложнениям в послеоперационном периоде. Основной объем этих лечебных мероприятий проводится в послеоперационном периоде. При наличии у больного II—III стадий процесса хирургическое лечение должно обязательно дополняться системным воздействием на организм (химиотерапией) с целью подавления возможных микрометастазов. Разработаны специальные схемы, позволяющие достигать максимально возможного удаления опухолевых клеток из организма, не оказывая при этом токсического действия на организм. Гормонотерапия применяется при некоторых опухолях репродуктивной сферы.

Принципиальные установки хирургической онкологии остаются незыблемыми, должны строго соблюдаться при любых видах онкологических операций, основываются на принципе радикализма и могут быть сформулированы следующим образом:

1. Выбор рационального доступа к пораженному органу осуществляется с учетом локализации и топографо-анатомических особенностей зоны опухоли, ее размеров, распространенности и функционального состояния оперируемого.

Оптимальным является такой доступ, который обеспечивает полноценную ревизию пораженного органа, соседних анатомических структур и позволяет с минимальным операционным риском осуществить адекватное заболеванию оперативное вмешательство.

При этом пиния разреза операционного доступа, там, где позволяют топографоанатомические условия, должна быть в зоне, исключающей возможность возникновения рецидива.

2. Техника оперирования должна быть по возможности атравматичной, что предполагает исключение излишних манипуляций и грубых механических воздействий на опухоль.

3. Орган или ткани, пораженные опухолью, для достижения радикальности иссекаются с учетом распространенности, характера роста новообразования и особенностей метастазирования.

Так, при окзофитной форме роста пиния резекции органа должна располагаться от видимого края опухоли на расстоянии не менее 2 см, а при энпофитной — не менее 6 см. Кроме того, радикальность операции должна быть подтверждена гистологическим исследованием проксимального и дистального краев удаленного (резецированного) органа.

4. Радикальным при злокачественных опухолях считается тотальное или субтотальное удаление органа в едином блоке с клетчаткой, содержащей регионарные лимфоузлы в пределах их фасциальнога футляра. При ранних формах рака принципиально допустимы экономные или органосохраняющие операции.

5. После операции хирург описывает макропрепарат, отмечает границы резекции, маркирует лимфоузлы и направляет материал для морфологического исследования. В последующем анализирует результаты патогистологического заключения и консилиумом решает вопрос о целесообразности назначения больному адъювантного лечения.

6. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей выполняется при нарушении функции пораженного органа, наличии косметического дефекта, угрозе озлокачествления.

Доброкачественные опухоли необходимо иссекать в пределах здоровых тканей, чтобы в случав нераспознанной злокачественной опухоли или при наступившей (но не распознанной) мапигнизации операционное поле не обсеменялось злокачественными клетками. При хирургических вмешательствах по поводу доброкачественных опухолей строго обязательно их срочное гистологическое исследование.

7. Важным условием оптимизации хирургических вмешательств в онкологии является обоснованная оценка операционного риска и адекватная предоперационная подготовка, поскольку операции, проводимые по поводу новообразований, относятся в большинстве случаев к числу наиболее обширных и травматичных. Важно также неукоснительное соблюдение при операциях принципов асептики и антисептики и абластики и антибластики.

Понятие об абластике и антибластике

При операциях по поводу злокачественных опухолей в онкологии выработались и стали строго обязательным, как асептика и антисептика, стремление к радикализму вмешательства, основанные на соблюдении принципов абластики и антибластики

Абластика — принципы оперирования, препятствующие отторжению и миграции опухолевых клеток и их комплексов по сосудам и/или оставлению их в ране. Как известно, клетки злокачественных опухолей слабо связаны между собой и легко отторгаются, попадают в рану или мигрируют по кровеносным и лимфатическим сосудам и образуют в последующем рецидивы и метастазы.

С цепью снижения вероятности их развития предложены определенные хирургические приемы оперирования онкологических больных.

1. Основу абластики составляет удаление опухоли в пределах здоровых тканей в соответствии с принципами анатомической зональности и футлярности. [Раков А.И., 1960].

Принцип анатомической зональности — удаление опухоли в пределах заведомо здоровых тканей (зона роста опухоли) единым блоком с окружающими тканями и регионарными лимфатическими узлами (зона метастазирования) — составляет основу радикальных операций.

С точки зрения онколога, анатомическая зона это биологически целостный участок тканей, образованный органом или его частью и относящимися к нему регионарно зависимыми лимфатическими узлами и другими анатомическими структурами, лежащими на пути распространения опухолевого процесса. В онкологии недопустимо удаление опухоли по частям, кускованием, за исключением особых случаев.

Кровеносные сосуды, вступающие в зону футляра или выходящие из него, пересекаются за его пределами. Внешние границы анатомической зоны определяются такими ориентирами, как места соединения брюшинных листков, широкие слои жировой клетчатки, которые и образуют как бы стенку футляра, именно за пределами которого следует производить выделение тканей.

Исходя из существующих представлений о закономерностях внутри- и внеорганного роста и распространения опухоли, можно определить границы пересечения тканей, замыкающие соответствующую анатомическую зону.

Таким образом, абластичное оперирование предполагает удаление злокачественной опухоли единым блоком в пределах анатомической зоны, в целостном футляре, с пересечением кровеносных сосудов за его пределами. Кроме того, абластичные приемы оперирования достигаются соблюдением ряда дополнительных принципов:

3. Для профилактики обсеменения опухолевыми клетками операционной раны и образования имплантационных метастазов края отсекаемого пораженного органа или удаляемых тканей, основные дренирующие лимфатические магистрали нужно тщательно перевязывать или прошивать механическими швами, или коагулировать; по возможности, избегать контакта рук хирурга и инструментов непосредственно с опухолью; в ходе операции необходима частая смена марлевых салфеток, тупферов, инструментов; должна быть тщательная изоляция выделяемого препарата от операционного поля марлевыми салфетками и тампонами; по окончании операции для удаления тканевого детрита операционную рану обильно промывают антисептическими растворами и осушивают.

4. Для предотвращения диссеминации опухолевых клеток по просвету полых органов и образования в последующем рецидивов необходимо до начала мобилизации перевязывать трубчатые органы проксимальнее и дистальнее опухоли.

Однако достичь полной абластичности при выполнении хирургических вмешательств не представляется возможным. Поэтому для уничтожения попавших в зону операции раковых клеток предлагается проведение ряда воздействий, составляющих суть антибластики и направленных на профилактику рецидива.

Антибластика — комплекс мероприятий по удалению из операционной раны опухолевых клеток или уничтожению их в ней. Принцип антибластичности обеспечивается применением во время операции различных химических и физических факторов с целью разрушающего воздействия на оказавшиеся в ране опухолевые клетки.

Наиболее распространены следующие способы антибластики: струйное промывание раны р-ром фурацилина, перекиси водорода, физиологическим р-ром; орошение раны 96% спиртом, чистым ацетоном, раствором химиопрепарата; введение противоопухолевых препаратов в вену на операционном столе и в первые 2 суток после, операции, адъювантная химиотерапия; криогенные воздействия, лазерная обработка раневой поверхности. К антибластике относятся пред-, интра- и послеоперационная лучевая терапия на зону опухоли и раны.

Особенности предоперационной подготовки в онкологии

Как уже указывалось, операции по поводу злокачественных новообразований являются одними из наиболее обширных и травматичных в современной хирургии.

Выполняются они в подавляющем большинстве случаев у больных пожилого и старческого возраста с серьезными сопутствующими заболеваниями. К тому же сам по себе опухолевый процесс оказывает угнетающее действие на защитные силы организма, понижая уровень иммунитета и регенераторную способность тканей. Все это делает понятной необходимость интенсивной и адекватной подготовки к операции, причем в сжатые сроки.

Профилактикой осложнений во время операции являются методичное и бережное по отношению к тканям выполнение этапов хирургического вмешательства, тщательный гемостаз, четкое проведение анестезиологического пособия со своевременным и рациональным восполнением кровопотери.

В раннем послеоперационном периоде больной должен находиться в отделении интенсивной терапии, где могут быть осуществлены непрерывное динамическое наблюдение, коррекция расстройств кровообращения, дыхания и других нарушений гомеостаза.

Следует подчеркнуть, что благодаря целенаправленной предоперационной подготовке, правильному выбору обезболивания и соответствующему ведению больного в послеоперационном периоде можно существенно расширить показания к хирургическим вмешательствам и повысить радикальность оперативного пособия.

Длительность пребывания онкологических больных в стационаре, даже при неосложненном послеоперационном периоде, велика и может достигать 3-4 недель.

В течение этого времени необходимо тщательное наблюдение, так как из-за снижения адаптационных возможностей больного даже через 2-3 нед после операции могут возникать различные послеоперационные осложнения (пневмония, тромбозы, воспалительные заболевания, нагноительные процессы). Процесс адаптации продолжается и после выписки из стационара, его длительность исчисляется многими месяцами и даже годами.

Подчеркнем еще раз, что все изложенные выше положения убедительно свидетельствуют о том, что хирургическое печение злокачественных опухолей должно осуществляться исключительно в специализированных онкологических учреждениях.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Данные рекомендации носят временный характер и обусловлены необходимостью оказания онкологической помощи в условиях пандемии и соблюдения максимальной защиты пациентов и медицинского персонала.

Необходимо проведение обучающих занятий с медперсоналом по распознаванию симптомов коронавирусной инфекции, наличие перечня действий в различных ситуациях, связанных с пандемией COVID-19, обеспечение персонала и пациентов обучающими материалами по профилактике и самостоятельной диагностике инфекции.

Организация медицинской помощи в специализированном онкологическом учреждении

  • У каждого входа в учреждение необходим пост контроля для выяснения причин прихода в учреждение, дистанционного измерения температуры для выявления пациентов и сотрудников с гипертермией. Всем лицам с температурой выше 37,0°С рекомендуется вернуться домой и вызвать врача. Желательна организация такого поста за пределами самого помещения учреждения, во временно возведенной конструкции (например, в палатке или под навесом), тем более что приближение теплого времени года делает это возможным во многих регионах нашей страны.
  • Запрет на посещения учреждения всем посторонним лицам, в т.ч. посещения пациентов визитерами. Возможна передача необходимых средств для нахождения в стационаре.
  • Организация работы с условием установки физического барьера в помещениях (в регистратурах, сестринских постах, врачебных кабинетах) или соблюдения дистанционного барьера 1,5 метра (в зонах ожидания больных, в дневных стационарах). Для стационарных больных желательно одноместное пребывание в палате или разделение палаты загородками для создания полуприватной зоны.
  • Оборудовать рабочие помещения медперсонала и палаты больных дозаторами дезинфицирующих средств, обеспечить регулярную дезинфекцию всех помещений учреждения.
  • Рекомендуется минимизировать использование систем кондиционирования воздуха типа сплит-систем, которые ухудшают естественную рециркуляцию воздуха.
  • Ограничить перемещения пациентов, находящихся в стационаре, между отделениями стационара и запретить им выход из здания. Организовать питание больных в палатах.

Минимизация посещений онкологическими больными учреждения в период пандемии

В связи с изменением порядка передвижения населения, введением режима карантина или самоизоляции многие международные онкологические сообщества, столкнувшиеся в своих странах с пандемией, публикуют рекомендации по изменениям в лечении онкологических больных на этот период.

Онкологические пациенты, попадающие в группу риска по тяжелому течению COVID-19:

  • пациенты старше 65 лет;
  • пациенты с сопутствующими хроническими заболеваниями сердечно-легочной системы;
  • пациенты, получающие химиотерапию;
  • пациенты с ожирением (ИМТ >40);
  • пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию;
  • пациенты с декомпенсированными состояниями, например, сахарный диабет.

Особенно высокому риску подвержены пациенты с немелкоклеточным раком легкого в возрасте старше 60 лет [2].

Необходимо уменьшение числа посещений онкологических стационаров. В связи с этим предлагается подразделить больных на три категории:

  1. Пациенты, нуждающиеся в немедленном начале лечения онкологического заболевания или продолжении лекарственного лечения, поскольку риски прогрессирования или смерти от основного заболевания выше риска инфицирования SARS-CoV-2.
  2. Пациенты, которым можно отложить начало терапии (например, пациенты, уже получившие несколько линий паллиативной химиотерапии по поводу прогрессирования онкологического процесса и не имеющие симптомов заболевания).
  3. Пациенты, находящиеся под наблюдением без признаков болезни и/или прогрессирования, у которых следует отменить визиты в ближайшие 2-3 месяца и/или провести их удаленно.

К посещению стационаров во время пандемии допускаются только пациенты первой группы. Во всех остальных случаях рекомендовано консультирование с использованием интернет-технологий или телефонной связи.

Все консультации и подготовка к госпитализации проводятся удаленно с использованием видео- и телеконференцсвязи.

В медицинском учреждении обязательно строгое разделение потоков пациентов между поликлиническим стационарным отделениями.

Для амбулаторных пациентов, наблюдающихся в поликлинике, рекомендуется:

  • Перенос на более поздний срок всех диагностических процедур для контроля эффективности терапии в случае отсутствия явных признаков прогрессирования или ургентных ситуаций.
  • Использование современных технологий удаленного консультирования пациентов, рентгенологических снимков, морфологических препаратов и т.д. и т.п. с целью обсуждения всех возникающих вопросов.

Для пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19

Пациенты с COVID-19 подвергаются риску тяжелого течения заболевания при проведении противоопухолевого лечения, поэтому его проведение необходимо только в случае угрожающего состояния, обусловленного прогрессированием опухоли. Во всех иных случаях целесообразно отложить противоопухолевое лечение до разрешения COVID-19.

Подходы к лечению

Рекомендован индивидуальный подход к каждому клиническому случаю, изменение лечебной тактики не должно значительно ухудшать прогноз течения основного заболевания. В ряде случаев отказ от адъювантной химиотерапии раннего рака молочной железы или перенос сроков ее проведения может оказать более благотворное влияние на прогноз, чем ее проведение в условиях пандемии.

Для больных, требующих противоопухолевого лечения, тактика последнего определяется с учетом минимизации осложнений, увеличивающих риск присоединения вирусной инфекции.

Рекомендовано максимально снизить число обширных хирургических вмешательств, требующих последующего нахождения больного на ИВЛ.

При более сложных операциях у больных раком легкого, желудка, пищевода, поджелудочной железы, колоректальным раком и др. целесообразно проведение предоперационной терапии (химиотерапии, гормонотерапии, химиолучевой терапии) на время пандемии с последующим хирургическим лечением.

Большинство известных международных профессиональных сообществ (ASCO, ESMO, NCCN) дают общие рекомендации по изменению тактики лечения онкологических больных, целью которых является минимизация социальных контактов и посещений медицинских учреждений [4, 5, 6]:

  • отказ от проведения заведомо токсичной химиотерапии, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями и попадающих в группу риска по тяжелому течению COVID-19;
  • при выборе терапии отдавать предпочтение препаратам без потенциальной пульмональной токсичности (например, замена блеомицина на ифосфамид при герминогенной опухоли, применение при нейроэндокринных опухолях сунитиниба вместо эверолимуса);
  • перевод под наблюдение или на поддерживающую терапию при достижении ремиссии при условии, что сокращение числа курсов лечения не приведет к ухудшению отдаленных результатов;
  • перевод пациентов с внутривенных режимов на пероральные схемы лечения, если это не ухудшит течение онкологического процесса;
  • в отдельных случаях возможен перенос очередного курса на 2 недели, увеличение интервалов между курсами лечения;
  • отказ (там, где это возможно) от еженедельного проведения лечения в пользу 2-3-недельного;
  • решение об отмене и/или модификации режима терапии должно учитывать показания, риски и ожидаемую пользу, принятые решения целесообразно оформлять решением онкологического консилиума или врачебной комиссии;
  • следует стремиться к максимальному сокращению числа и перечня выполняемых диагностических процедур и анализов в процессе проведения лекарственного лечения для оценки эффекта и токсичности, особенно у больных с ее отсутствием (контроль анализов крови только перед проведением очередного курса, обследование для оценки эффективности терапии не чаще чем 1 раз в 8-10 недель, отказ от аудиометрии, эхокардиографии, коагулограммы и др. при отсутствии признаков соответствующей токсичности);
  • перевод пациентов на лечение в другое медицинское учреждение, в котором нет вспышек COVID-19;
  • выдача таблетированных препаратов на более длительный срок, например, на 2-3 месяца (по решению врачебной комиссии);
  • расширение показаний для профилактического назначения Г-КСФ для пациентов с риском фебрильной нейтропении более 10%, рассмотрение вопроса о назначении профилактической антибиотикотерапии. При назначении Г-КСФ предпочтение следует отдавать пегилированному филграстиму, который вводится однократно после проведенного курса миелотоксичной терапии;
  • обеспечение больного инструкцией на случай возникновения побочных эффектов с указанием препаратов и режимов их использования для купирования нежелательных явлений; больной должен быть обеспечен номером телефона и/или адресом электронной для связи с лечащим врачом в случае необходимости с рекомендацией немедленного телефонного контакта с лечащим врачом или, при невозможности, врачом скорой помощи в случае ухудшения самочувствия.

В настоящий момент нет абсолютных противопоказаний для проведения того или иного метода лекарственного противоопухолевого лечения, а также четких рекомендаций относительно последовательности их выполнения, поэтому каждый конкретный клинический случай необходимо рассматривать в индивидуальном порядке.

В настоящий момент отсутствуют показания к использованию противовирусных и других препаратов, обладающих потенциальной противовирусной активностью, с профилактической целью у онкологических больных.

Лучевая терапия – высокоспецифический метод лечения, требующий особых навыков, которые нельзя приобрести за короткий срок. Персонал отделения радиотерапии контактирует с большим количеством приходящих пациентов, риск заражения высок, и отсутствие мер защиты персонала ставит под угрозу функционирование отделения. Следует максимально ограничить личные контакты сотрудников, а часть из них целесообразно перевести на работу в условиях удаленного доступа.

С целью минимизации передачи инфекции необходимо:

  • разграничить потоки пациентов дневного и круглосуточного стационара (к примеру, приходящие пациенты проходят лечение в первой половине дня, после чего проводится текущая уборка и дезинфекция помещений и на лечение приглашаются пациенты круглосуточного стационара);
  • ограничить число лиц, сопровождающих больного;
  • строго соблюдать санитарно-эпидемиологические правила и нормы (предварительная, текущая и заключительная уборка в зонах ожидания, в каньонах для аппаратов и в пультовой, обязательная дезинфекция лечебного стола и фиксирующих приспособлений после каждого пациента);
  • для минимизации числа пациентов в зоне ожидания назначать визиты на лечение строго по графику, при возможности соблюдать дистанцию 1,5 м между пациентами в зоне ожидания;
  • при возможности выделить отдельный аппарат для проведения лучевой терапии больным детского и подросткового возраста.

При планировании лучевой терапии в условиях пандемии следует четко представлять ее цели и потенциальную эффективность. Больные, которым лучевая терапия проводится с радикальной целью, должны получить ее в сроки, не ухудшающие прогноз течения заболевания. У больных, которым лучевая терапия проводится адъювантно, дополнительно к ранее проведенному хирургическому или комплексному лечению, следует оценить ее вклад в улучшение отдаленных результатов. Если лучевая терапия снижает частоту локорегионарных рецидивов без влияния на общую продолжительность жизни, то можно обсуждать ее отмену. Паллиативная лучевая терапия должна быть рекомендована только в том случае, если ранее у больного были использованы другие методы контроля симптомов заболевания.

При планировании лучевой терапии следует отдавать предпочтение протоколам с гипофракционированием, если данная методика не ухудшает результаты лечения. Пролонгированное лечение в течение нескольких недель повышает риск заболевания пациента, что может привести к перерыву в лечении и негативно сказаться на его результатах. Одновременная химиолучевая терапия в период пандемии также повышает риск инфицирования с развитием серьезных осложнений [7], поэтому стоит от нее отказаться или предпочесть последовательный вариант химиолучевого лечения, к примеру, у больных раком легкого. Конкретные рекомендации по вариантам гипофракционирования при различных локализациях опухоли и по ситуациям, когда возможен отказ от облучения, обозначены различными группами экспертов [7, 8].

Во время пандемии COVID-19 следует избегать использования методик активного контроля за дыханием из-за высокого риска инфицирования воздушно-капельным путем, для минимизации использования устройств, требующих дезинфекции. Рекомендуется использовать методику с задержкой дыхания на глубоком вдохе.

Профилактика развития инфекции в медицинском учреждении и защита персонала

С целью своевременной диагностики коронавирусной инфекции при планировании госпитализаций и поступлении больных в стационар необходимо тщательное выяснение жалоб и анамнестических данных для выявления возможных контактов с больными/инфицированными SARS-CoV-2. Целесообразно минимизировать время пребывания больных в стационаре в тех случаях, когда это возможно, за счет проведения химиотерапии в режиме стационара одного дня. Во многих странах (США, Саудовская Аравия, Корея, Китай) перед госпитализаций в онкологический стационар пациентам проводится тест на SARS-CoV-2, что позволяет исключить госпитализацию в клинику уже зараженных больных. Госпитализированным пациентам необходимо предоставить средства индивидуальной защиты (одноразовые медицинские маски) на время пребывания в стационаре.

Больным, которым планируется очередной курс лечения, следует рекомендовать предварительное выполнение анализов крови амбулаторно с последующим телефонным контактом с лечащим врачом для оценки показателей крови и возможности проведения очередного курса, а также выяснения отсутствия/наличия симптомов коронавирусной инфекции. При наличии в анализе крови цитопении, не позволяющей провести запланированный курс химиотерапии, следует рекомендовать больному выполнение повторного анализа и перенос госпитализации на одну неделю.

Следует обеспечить весь медицинский персонал медицинскими масками, защитными очками, одноразовыми печатками, дезинфицирующими средствами.

Целесообразно выделить в учреждении карантинную зону, куда будут переводиться больные, контактировавшие с больными COVID-19. В карантинной зоне больные должны находиться в одноместной (при возможности) палате с ограничением внешних контактов и запретом на перемещение внутри учреждения. Больных с подтвержденной коронавирусной инфекцией необходимо перевести в инфекционный стационар; пациенты с отсутствием симптомов коронавирусной инфекции и отрицательным тестом на SARS-CoV-2 выписываются из карантина через 2 недели с возможностью продолжения запланированного лечения.

Весь медицинский персонал, работающий в карантинной зоне, должен быть обеспечен медицинскими респираторами N95, очками или защитным экраном, сменным одноразовым комбинезоном или халатом с шапочкой, сменными бахилами, перчатками. Каждая палата должна иметь диспенсер с дезинфицирующим раствором. Все больные в карантинной зоне должны быть обеспечены медицинскими масками.

Персонал, который не занимается непосредственно лечебной деятельностью, по возможности необходимо перевести на удаленную работу.

Полезные источники информации о пандемии COVID-19:

В написании и обсуждении данных рекомендаций принимали участие, следующие специалисты
(в алфавитном порядке):

  • Волкова М.И. (Москва)
  • Гладков О.А. (Челябинск)
  • Деньгина Н.В. (Ульяновск)
  • Карасева В.В. (Москва)
  • Митин Т. (Портленд)
  • Моисеенко В.М. (Санкт-Петербург)
  • Носов Д.А. (Москва)
  • Петровский А.В. (Москва)
  • Проценко С.А. (Санкт-Петербург)
  • Самойленко И.В. (Москва)
  • Слепов Е.В. (Красноярск)
  • Стаценко Г.Б. (Омск)
  • Стенина М.Б. (Москва)
  • Трофимова О.П. (Москва)
  • Трякин А.А. (Москва)
  • Тюляндин С.А. (Москва)
  • Тюляндина А.С. (Москва)
  • Федянин М.Ю. (Москва)

Читайте также: