Резектабельный рак илеоцекального угла 2 ст

При этой операции удаляют терминальный отрезок подвздошной кишки (15—20 см), слепую и часть восходя­щей ободочной кишки с наложением илеоасцендоанасто-моза конец в бок или бок в бок (рис. 17).

Показания: туберкулез слепой кишки, полипы на широком основании с малигнизацией, болезнь Крона сле­пой кишки с деструкцией и др.






Рис. 17. Резекция илеоцекального угла (схема).

а — границы резекции; б — анастомоз конец в бок; в — анастомоз бок в бок.

Операция: разрез трансректальный справа. По вскры­тии брюшной полости производят ревизию, уточняют ха­рактер и распространенность патологического процесса и намечают объем операции. Петли тонкой кишки отводят в левую половину брюшной полости и отгораживают влаж­ным полотенцем. Для мобилизации слепой кишки с частью восходящей ободочной и 15—20 см подвздошной кишки отводят слепую кишку к средней линии и рассекают зад­нюю париетальную брюшину на 1,5—2 см кнаружи от слепой кишки вдоль правого бокового канала.

Марлевым тупфером на зажиме тупо отпрепаровы-вают слепую кишку и часть восходящей ободочной кишки в пределах кровоснабжения подвздошно-ободочной ар­терии. На задней стенке позади брюшины остается пра­вый мочеточник. Слепую кишку вместе с червеобразным отростком оттягивают вверх. В брыжейке подвздошной кишки, отступя 15—20 см от слепой кишки, тупым ин­струментом (зажим Кохера) ближе к кишке делают от­верстие, через которое проводят резиновую или марлевую держалку и за нее приподнимают кишку. Затем в направ­лении к слепой кишке между зажимами пересекают по частям и перевязывают шелком брыжейку подвздошной кишки с проходящими в ней сосудами.

Последовательно, также между зажимами, рассекают и перевязывают брыжейку слепой и части восходящей ободочной кишки до правой ободочной артерии, которая должна быть сохранена. Отдельно перевязывают под-вздошно-ободочную артерию двумя шелковыми лигату­рами.

Необходимо помнить, что удалению подлежит слепая кишка с частью восходящей ободочной и терминальным отрезком подвздошной кишки, кровоснабжающихся от подвздошно-ободочной артерии. Перед удалением илеоцекального угла брюшную полость отгораживают большими марлевыми салфетками. Вначале пересекают подвздошную кишку. Для этого на границе мобилизованного участка тонкой кишки накладывают кишечные зажимы (мягкий на остающуюся здоровую часть, жесткий — на удаляе­мую), между которыми кишку пересекают или прошивают кишку сшивающим аппаратом и пересекают между скреп­ками. Затем также накладывают кишечные зажимы на мобилизованную часть восходящей ободочной кишки в пределах здоровых участков и пересекают кишку между зажимами. Таким образом удаляют весь илеоцекальный угол с отрезком подвздошной кишки (15—20 см) и частью восходящей ободочной. Оба конца (толстой и тонкой киш­ки) обрабатывают 3% спиртовым раствором йода, или 0,02% водным раствором хлоргексидина.

Между оставшейся частью восходящей ободочной киш­ки и подвздошной кишки накладывают илеоасцендоанас-гомоз по типу конец тонкой в бок восходящей ободочной кишки или бок в бок по описанной выше методике с пред­варительным ушиванием двух- или трехрядными швами конца восходящей ободочной кишки и конца подвздошной кишки при анастомозе бок в бок, а при анастомозе ко­нец тонкой в бок толстой кишки предварительно ушивают только конец восходящей ободочной кишки.

После наложения илеоасцендоанастомоза сшивают края брыжейки ободочной и тонкой кишки. Ушивают дефект задней стенки брюшины кетгутом. К ложу удален­ной кишки вводят дренажную трубку, которую выводят через отдельный разрез в правой подвздошной области и фиксируют к коже. Лапаротомную рану ушивают по­слойно.

Илеоцекальный угол – это место возникновения весьма обширного количества болезней, что напрямую связано с анатомо-физиологическим строением данного отдела кишечника. Илеоцекальный сфинктер контролирует перемещение содержимого из тонкой кишки в толстую, а также делает невозможным его обратный заброс. Сфинктер можно описать как уплотнение мышц шириной, достигающей четырех сантиметров, которое формирует куполообразный сосок.

В рамках нормы не должны происходить забросы того, что находится в толстой кишке, в подвздошную. В илеоцекальном районе обильно размножаются миллионы микроорганизмов, которые являются главным образом представителями анаэробной флоры, где их содержание достигает девяносто процентов. Утрата замыкательной способности клапана приводит к излишнему обсеменению тонкой кишки бактериями.


Вероятны как комбинированные, так и изолированные вредоносные функции илеоцекального клапана, а кроме того, еще и слепой кишки, терминального отдела и червеобразного отростка. Разберемся, где расположен илеоцекальный угол и на что влияет его патология.

Болезни, свойственные илеоцекальному клапану

Самым известным недугом считается липоматоз. В процессе значительного увеличения объема жира в области подслизистого слоя стенки клапана уплотняются, а его просвет сужается. При проведении рентгенологического исследования в ряде случаев может предсказываться опухоль стенозирующая. При гистологическом исследовании удается обнаружить массивную инфильтрацию жировых тканей с отсутствием характерной для липомы капсулы.

Ретроградный пролапс

Ретроградный пролапс клапана илеоцекального определяется инвагинацией, а проще говоря, выпадением в свободную область слепой кишки ткани, создающей дефект наполнения при рентгенологическом обследовании. Диагноз в таком случае обычно уточняется при колоноскопии. При этом учитывается илеоцекальный угол, анатомия которого подробно рассматривается в нашей статье.


Эндометриоз

Эндометриоз, встречающийся в илеоцекальном клапане, обычно идет в совокупности с поражением слепой и подвздошной кишки. Также бывает, что можно встретить случаи изолированных поражений в таких ситуациях, когда в пределах клапана разрастается ткань, идентичная по своей функции и строению эндометрию. Наиболее часто встречающимися клиническими симптомами бывают поносы, боли, а позже возникает полная кишечная непроходимость. На фоне трансмурального поражения стенок тканей способны возникать кровотечения из прямой кишки в период менструаций. Зачастую проведение биопсии слизистой оболочки не позволяет установить диагноз при илеоскопии. Его удается установить лишь при лапароскопии с применением биопсии пораженной эндометриозом серозной оболочки кишечника, либо это может оказаться возможным при операционной биопсии. Очаги эндометриозной ткани выявляют микроскопически. Часто они образованы железами всевозможных величин и размеров, а иногда бывают чересчур расширенными и способными окружаться цитогенной стромой. Кисты и железы буквально усеяны равномерным цилиндрическим эпителием, который можно отнести к эндометриальному типу. Чем еще знаменит илеоцекальный угол кишечника?

В 1994 г. стал известен случай псевдоопухолевого геморрагического повреждения илеоцекального клапана, который развился после применения лечения амоксициллином. Эндоскопические, равно как и клинические, признаки недуга пропали сразу через несколько дней с момента отмены антибиотика.


Описание болезней илеоцекального угла организма

Самыми распространенными считаются воспалительные болезни, такие как, дизентерийный илеотифлит, иерсениозный и сальмонеллезный туберкулез, а также еще малоизвестный науке недуг, называющийся болезнью Крона или гранулематозным илеоколитом. К наиболее редко встречающимся болезням, при которых страдает илеоцекальный угол толстой кишки, приравнивают рак, актиномикоз и неходжкинскую лимфому.

В наши дни у населения снова довольно часто стал возникать туберкулез, в особенности его внелегочные формы. Во время кишечного туберкулеза страдает прежде всего илеоцекальная область. В сочетании с болью, возникающей в правом подвздошном районе, у большинства страдающих от недуга нарушается стул. На первом этапе заболевания часто встречается запор, который переходит в истощающий и длительный понос, обычно сопровождающийся кровью.

Если страдает илеоцекальный угол, увеличены лимфоузлы.


Трудность при постановке диагноза

Установить диагноз вначале заболевания достаточно трудно. Сначала проводят дифференциальный диагноз с раком слепой кишки, болезнью Крона, а также язвенным колитом. Обследование посредством рентгена дает шанс выявить деформацию слепой кишки, язвы, сужение просветов и псевдополипы. Наиболее информативным способом служит лапароскопия, позволяющая чаще находить туберкулезные бугорки и обызвествленные мезентериальные лимфатические узлы. Грамотной диагностике соответствует определение повышенной чувствительности больных к туберкулину, то есть пробы на Манту, а также лапароскопия и компьютерная томография. Как еще обследуют илеоцекальный угол и червеобразный отросток?

Методы диагностики и исследований указанной области

Для обследования состояния здоровья пациентов используют такие методики, как:

  • рентгенологические исследования толстой и тонкой кишки;
  • гистологическое исследование;
  • колоноскопия;
  • илеоскопия.


Илеоскопия с колоноскопией обладают рядом неоспоримых достоинств, потому как с их помощью есть возможность получить биопсионный материал. Гистологическому методу обследования приписывают решающую роль в диагностике большого числа патологий и дефектов илеоцекальной сферы. На данный момент, как и прежде, существенное место занимает рентгенологическая методика по проведению исследований илеоцекального района. Хотя при его применении зачастую проявляются некоторые трудности, которые связаны с тем, что:

  • Во-первых, во время ретроградного контрастирования илеоцекальный клапан способен время от времени не раскрываться, а дистальный район кишки при этом остается практически недоступным для исследования.
  • Во-вторых, в период перорального приема бариевой взвеси отдел подвздошной кишки обычно наполняется приблизительно спустя четыре часа, поэтому контрастирование слепой кишки часто бывает неудовлетворительным.

Плюс ко всему, при пероральном принятии бариевой взвеси довольно трудно определять недостаточность баугиниевой заслонки. Однако описанные методы оказываются довольно эффективными при их применении для диагностирования болезней терминального района подвздошной кишки.


Не менее важную роль в проведении диагностической оценки болезней, связанных с илеоцекальным углом, играет ультразвуковая методика обследований. Благодаря УЗИ довольно точно отслеживаются стандартные характеристики касательно болезни Крона, а также всяческие патологии, связанные с этим недугом.

В 1997 зарубежные исследователи предложили медицине допплерографию брыжеечной артерии для установления воспалительных процессов в илеоцекальном районе. В этих целях была применена дуплексная допплерультрасонография. Авторы зафиксировали, что количество, равно как и скорость течения, крови в области верхней брыжеечной артерии среди испытуемых с воспалительными процессами и патологиями в илеоцекальной области оказывались намного выше, чем среди пациентов контрольной группы.

Лапароскопия

Огромное значение в проведении диагностических исследований недугов илеоцекальной области имеет лапароскопия. В частности, ее роль становится особенно заметной на фоне распознавания кишечного или, можно сказать, экстрагенитального эндометриоза, кроме того, болезни Крона, эозинофильного илеита, туберкулеза и мезентериальных лимфатических узлов, а также актиномикоза и хронического аппендицита.


Другие болезни этой области

Таким образом, подробное и тщательное изучение литературы последних лет выявило существование еще нескольких десятков болезней илеоцекальной области. Большинство существующих на данный момент научных работ посвящены воспалительным процессам, а именно терминальным илеитам, а также острому хроническому аппендициту и болезни Крона. К сожалению, еще не хватает достаточных сведений о функциональных болезнях илеоцекального угла, в особенности дисфункции и патологичности соответствующего клапана.

Заключение

Отсутствуют работы касательно дифференциальных диагностических болезней данного отдела кишечника. В соответствии с этим, последующее изучение любых вопросов, связанных с изучением болезней, которые проходят с изнуряющими болями в правой подвздошной области, вызывает определенный высоконаучный интерес для всех клиник, осуществляющих свою деятельность по подробному и тщательному изучению внутренних болезней.

История хирургического лечения рака ободочной кишки насчитывает более 150 лет. Первую резекцию толстой кишки по поводу опухоли выполнил Reybard в 1833 году.

За прошедшее время на фоне научно-технического прогресса развивалась и медицина, совершенствовался хирургический инструментарий, изменился подход к лечению, принципы операций, однако, до сегодняшнего дня основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический метод – операция.

Уважаемые пациенты! Обратите внимание на следующие материалы сайта:

  • Наши сотрудники оказывают оперативную помощь в оформлении квоты на высокотехнологичные виды медицинской помощи
  • В нашей больнице применяется малоинвазивное хирургическое лечение различных видов рака с использованием робота Да Винчи по квотам на ВМП

Объем и характер операции по поводу рака ободочной кишки зависит от ряда факторов, основными из которых являются: локализация опухоли, протяженность опухоли, глубина инвазии опухоли в стенку кишки, распространение опухоли на соседние органы, а также общее состояние больного.

Адекватный выбор объема оперативного вмешательства является залогом успешного лечения и не должен сопровождаться нарушением основных онкологических принципов: абластики и антибластики. Абластикой называют комплекс профилактических мероприятий, направленных на предотвращение метастазирования опухоли, в частности рака ободочной кишки. К этим мероприятиям относятся в первую очередь удаление опухоли ободочной кишки в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами; удаление в пределах анатомических фасциально-жировых и серозно-жировых футляров как анатомических барьеров; перевязка сосудов в начале операции для предотвращения метастазирования; и конечно, предотвращение травмирования раковой опухоли в ходе операции.

Комплекс мероприятий, направленных на удаление распределенных клеток раковой опухоли ободочной кишки, называют антибластикой. К ней относятся специальные виды обработки тканей, контактирующих с опухолью, в том числе химиопрепараты.

Основными операциями при резекции пораженного сегмента ободочной кишки и объем лимфодиссекции, необходимые для соблюдения радикализма оперативного вмешательства являются: правосторонняя гемиколэктомия (хирургическая операция резекции правой половины ободочной кишки), резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки.

Правосторонняя гемиколэктомия (удаление правой половины толстой кишки) – объем операции выполняемый при локализации опухоли в слепой кишке (1), восходящем отделе ободочной кишке (2), печеночном изгибе ободочной кишки (3) и начальном отделе поперечной ободочной кишки (4) с перевязкой и пересечением стволов подвздошно-ободочной и правой толстокишечной артерий в месте их отхождения от верхней брыжеечной артерии.

При локализации опухоли в печеночном изгибе ободочной кишки (3) или в начальном отделе поперечной ободочной кишки (4) есть вероятность наличия пораженных метастазами лимфатических узлов расположенных вдоль ствола средней толстокишечной артерии. В этом случае необходимо выполнять расширенную правостороннюю гемиколэктомию, которая расширяется за счет перевязки и пересечения средней толстокишечной артерии.

Резекция поперечной ободочной кишки – объем операции выполняемый при локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки. Лимфодиссекция обеспечивается за счет перевязки и пересечения средней толстокишечной артерии и вены.

Левосторонняя гемиколэктомия (удаление левой половины толстой кишки) – объем операции выполняемый при локализации опухоли в дистальной трети поперечной ободочной кишки (5), селезеночном изгибе ободочной кишки (6), нисходящем отделе ободочной кишки (7) с перевязкой и пересечением стволалевой толстокишечной артерий в месте её отхождения от нижней брыжеечной артерии.

Резекция сигмовидной кишки – операция выполняемая при локализации опухоли в сигмовидной кишке (8). Лимфодиссекция осуществляется за счет перевязки и пересечения нижней брыжеечной артерии в месте её отхождения от аорты.

Традиционная операция удаления рака ободочной кишки и её особенности всем хорошо известны – это большой разрез необходимый для обзора всей брюшной полости и выполнения запланированного объема операции. Течение послеоперационного периода в данном случае сопряжено с выраженным болевым синдромом, длительным заживлением послеоперационной раны, косметическим дефектом.

Несмотря на наличие современных высокотехнологичных миниинвазивных (малотравматичных) операций (лапароскопических и роботических) традиционные операции сохраняют свою актуальность, особенно если речь идет о необходимости выполнения обширной комбинированной операции.

Лапароскопические и роботические операции резекции рака ободочной кишки относятся к разряду высокотехнологичных. Их особенность заключается в том, что операция выполняется с помощью специальных инструментов, которые вводятся в брюшную полость через маленькие проколы (от 5 до 12 мм) в передней брюшной стенке и выполняется тот же объем операции, как если бы она выполнялась традиционным способом – без ущерба онкологической радикальности.

Принципиальное различие между лапароскопической и роботической операции в том, что в случае лапароскопической операции инструменты находятся в руках хирурга, а в случае роботической операции инструменты находятся в манипуляторах робота, которыми с помощью джойстиков управляет хирург.

Основными преимуществами малотравматичных (миниинвазивных) операций являются: минимальная травматизация, минимальная кровопотеря, ранняя активизация пациента, уменьшение или отсутствие болевого синдрома, снижение сроков пребывания в стационаре, а также более быстрое восстановление пищеварительной функции и моторики кишки и косметический эффект.

В нашем стационаре доступны все перечисленные виды и методы операций. Наши специалисты прошли обучение и стажировались в крупнейших клинических и научных центрах США и Европы. Накоплен серьезный собственный опыт выполнения подобного рода операций, особенно миниинвазивных высокотехнологичных методов.

После операции по удалению рака ободочной кишки, как восходящего отдела, так и нисходящего отдела ободочной кишки при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах и/или отдаленных метастазов необходимо химиотерапевтическое лечение.

Химиотерапия позволяет улучшить результаты оперативного лечения, а также стабилизировать процесс развития заболевания при запущенных опухолях.

Прогноз при раке ободочной кишки серьезный или умеренно неблагоприятный и, как правило, не зависит от размеров самой опухоли. Основным фактором риска является обширное метастазирование в регионарные лимфоузлы и в печень, которая отмечена специалистами как чаще всего поражаемый метастазами орган.

Усредненный показатель выживаемости пациентов после операции удаления рака ободочной кишки составляет 50% в течение пяти лет после проведения самой операции. Естественно, чем раньше поставлен диагноз рака ободочной кишки, тем выше прогноз выживаемости.

ОБЗОР А.С. Логинов, А.И. Парфенов, М.Д. Чижикова
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии. Москва

В обзоре представлены сведения о болезнях илеоцекального клапана, терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки и червеобразного отростка. Наиболее известны воспалительные болезни (терминальные илеиты, в том числе, болезнь Крона, острый и хронический аппендицит). Отсутствуют описания функциональных болезней илеоцекального угла (недостаточность и дисфункция илеоцекального клапана и др.), особенностей клинической картины и дифференциальной диагностики болезней этого отдела кишечника.

THE DISEASES OF ILEOCECAL REGION. THE METHODS OF DIAGNOSIS
Loginov A.S., Parfenov A.I., Chigzikova M.D.

Data about diseases of iliocecal valvule, the terminal part of ileum, coecum and appendix are presented in this review. The most known are inflammatory diseases (the terminal ileitis including Crohn' s disease, acute and cronic appendicitis). Description functional diseases ofiliocecal valvule (insufficiency and disfunction of iliocecal valvule) as well as clinical features and differential diagnosis of the iliocecal valvule's diseases are absent.

Илеоцекальный угол - излюбленное место развития довольно большого числа болезней, что связано с анагомофизиологическими особенностями этого отдела кишечника. Илеоцекальный сфинктер регулирует переход содержимого тонкой кишки в толстую и предотвращает обратный заброс его в тонкую кишку. Сфинктер представляет собой утолщение мышц шириной около 4 см, образующее куполообразный сосок. В норме не происходит забросов содержимого толстой кишки в подвздошную. Илеоцекальная область является местом обильного размножения микроорганизмов, главным образом представителей анаэробной флоры (90%). Потеря замыкательной функции клапана ведет к избыточному бактериальному обсеменению тонкой кишки.

Возможны изолированные и комбинированные поражения илеоцекального клапана, терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки и червеобразного отростка.

Болезни илеоцекального клапана

Среди болезней илеоцекального клапана наиболее известен липоматоз [31, 39, 42, 48, 62, 65, 67, 77]. В результате чрезмерного увеличения количества жира в подслизистом слое стенка клапана становится плотной, просвет его сужается [59]. При рентгенологическом исследовании обычно предполагается стенозирующая опухоль. При гистологическом исследовании находят массивную инфильтрацию жировой тканью без типичной для липомы капсулы [36, 75].

Ретроградный пролапс илеоцекального клапана характеризуется выпадением (инвагинацией) в просвет слепой кишки клапана, который создает при рентгенологическом исследовании дефект напoлнения. Диагноз уточняется при колоноскопии [29, 38].

Эндометриоз илеоцекального клапана чаще сочетается с поражением подвздошной и слепой кишок, но встречаются описания изолированного поражения, когда в клапане разрастается ткань, сходная по своему строению и функцией с эндометрием [23]. Основными клиническими симптомами являются боль, поносы, позже - явления кишечной непроходимости. При трансмуральном поражении стенки кишки могут появляться кровотечения из прямой кишки во время менструаций. Как правило, биопсия слизистой оболочки при илеоскопии не дает возможности установить диагноз. Последний устанавливают обычно только при операционной биопсии или при лапароскопии с биопсией пораженной эндометриозом серозной оболочки кишки [41]. Микроскопически определяются очаги эндометриозной ткани, образованные железами различной формы и величины, иногда резко расширенными, окруженными цитогенной стромой. Железы и кисты выстланы однорядным цилиндрическим эпителием эндометриального типа [14, 41, 49].

В 1994 г. Н. Beucher и соавт. сообщили о псевдоопухолевом геморрагическом поражении илеоцекального клапана, развившемся после лечения амоксициллином. Клинические и эндоскопические проявления болезни исчезли спустя несколько дней после отмены антибиотика [9]. В 1989 г D. Wood и L. Morgenstem описали случай липосаркомы илеоцекального клапана [76].

Болезни терминального отдела подвздошной кишки

Хорошо известны инфекционные илеиты и болезнь Крона. Менее известны эозинофильный илеит [4], рак терминального отдела [33, 44, 60], узловая лимфоидная гиперплазия различной этиологии [2, 5, 24, 28, 35, 46]. Встречаются иерсиниозные, кампилобактериозные, сальмонеллезные и шигеллезные илеиты [8, 19, 54, 66]. Преобладающий симптом при таких заболеваниях - боли в правой подвздошной области, понос может быть незначительным или вообще отсутствовать. Диагноз устанавливается при бактериологическом исследовании.

Эозинофильный энтерит с локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки характеризуется эозинофильной инфильтрацией стенки кишки, эозинофилией, болями в животе и поносами [4, 20]. Этиология заболевания неизвестна. Описаны два случая эозинофильного илеита (илеоколита), вызванного Enterobius vermicularis [15].

Симптомы болезни Крона хорошо известны. Тем не менее на ранних этапах патологического процесса трудно поставить правильный диагноз, т.к. поражение кишки начинается с подслизистого слоя и распространяется в сторону слизистой и серозной оболочек. По мере прогрессирования воспалительного гранулематозного процесса появляются характерные щелевидные язвы, неровный рельеф типа "булыжной мостовой" и стеноз кишки [12].

К редким осложнениям длительно текущей болезни Крона относится неходжкинская лимфома [17]. В 1996 году U. Johard и соавт. описали два случая сочетания терминального илеита (болезни Крона) с саркоидозом [35]. В 1997 г С. Berkelhammer и соавт. описали случай илеоцекальной инвагинации лимфомы - диагноз был поставлен во время колоноскопии [10].

Болезни слепой кишки

Слепая кишка обычно распологается интраперитонеально. Приблизительно в 5% наблюдается мезоперитонеальное положение слепой кишки. В 7% слепая кишка имеет общую брыжейку с конечным отделом подвздошной кишки, всвязи с чем она приобретает большую подвижность - синдром подвижной слепой кишки [1, 43]. К врожденным аномалиям слепой кишки относят конусовидную или воронкообразную форму, постепенно переходящую в аппендикс [71]. Имеются сведения о частоте аномалий положения правой половины толстой кишки, их клинических проявлений и способов хирургической коррекции [1].

Синдром подвижной слепой кишки характеризуется появлением внезапных болей в правой подвздошной области. Нередко в подобных ситуациях больных оперируют по поводу предполагаемого хронического аппендицита, но болевые ощущения остаются и после аппендэктомии [56]. Эффективным методом лечения этих больных является фиксация слепой кишки к париетальной брюшине [1].

Причиной болей в илеоцекальной области могут быть дивертикулы слепой кишки [68]. Клиническая картина дивертикулита в этом случае почти неотличима от таковой при остром аппендиците. Описаны случаи перфорации дивертикула слепой кишки [74].

Наиболее частой локализацией актино-микоза кишечника является илеоцекальный угол, в частности, слепая кишка. Это объясняется благоприятными условиями для внедрения в подслизистый слой лучистого грибка в условиях стаза каловых масс. В дальнейшем вокруг первичного очага формируется специфическая актиномикозная гранулема и в последующем - абсцедирующий инфильтрат стенки слепой кишки, который открывается свищем на переднюю поверхность брюшной стенки. Иногда процесс может распространяться в забрюшинную клетчатку. В этом случае диагностика особенно затруднена, т.к. при эндоскопическом исследовании слизистая оболочка кишки остается неизмененной, а со стороны серозной оболочки очаг поражения маскируется спаечным процессом [70].

Причиной сильных болей в правой подвздошной области может быть ущемление слепой и восходящей кишок в отверстии Винслова в сальниковой бурсе [73].

J. Halk и соавт. в 1997 г описали доброкачественную язву слепой кишки у больного с клинической картиной острого аппендицита. Результаты биопсии подтвердили доброкачественную природу язвы [26]. Имеются также сообщения об изъязвлении слепой кишки у больных, перенесших гепатэктомию [7].

Описано более 40 случаев шванномы слепой кишки - доброкачественной опухоли, исходящей из клеток шванновской оболочки нервных стволов [69]. В слепой кишке она встречается очень редко. При колоноскопии шваннома выявлялась в виде подслизистого образования, часто с изъязвлением слизистой оболочки. Точный диагноз устанавливается только во время операции.

Рак слепой кишки среди опухолей желудочно-кишечного тракта занимает второе место после рака прямой кишки. Поэтому в профилактических целях целесообразно лицам старше 40 лет проводить не только ректоро-маноскопию, но и колоноскопию с обязательной биопсией обнаруженных полипов.

Болезни червеобразного отростка

Среди болезней червеобразного отростка наиболее известны острый и хронический аппендицит. Менее известны иерсениозный аппендицит, болезнь Крона и карциноид [11, 34]. К редким формам патологии относятся эозинофильная гранулема, актиномикоз, дивертикул, аденоматозный полип, нейрогенная опухоль и рак [3, 55, 61].

Если острый аппендицит - хорошо известное заболевание, то хронический аппендицит признается не всеми [58, 72]. Многие авторы считают, что хронический аппендицит - это регрессия острого аппендицита на стадии катарального воспаления с возможными последующими обострениями [22, 25, 30, 47, 53]. Как правило, у таких больных при ревизии брюшной полости выявляются спайки между сальником, брюшиной и куполом слепой кишки. Отросток, как правило, замурован в спайках, содержит внутри просвета каловые конкременты. После проведения аппендэктомии у 74% боли не возобновлялись, у 14% - было частичное облегчение и у 12% - никаких положительных изменений [53].

К наиболее редким заболеваниям червеобразного отростка относятся: дивертикул [3], болезнь Крона [3, 34], иерсиниозный аппендицит и актиномикоз. Точный диагноз этих болезней обычно устанавливается во время операции по поводу предполагаемого острого аппендицита или опухоли [52].

Карционид червеобразного отростка встречается редко. Он относится к потенциально злокачественным гормонально-активным опухолям. Клиническая картина этого заболевания складывается из местных симптомов, обусловленных самой опухолью, нередко напоминающих острый аппендицит или непроходимость кишечника и своеобразных "приливов" и других проявлений карциноидного синдрома [11].

Болезни илеоцекальной области

Наиболее распространены воспалительные болезни известной этиологии (сальмонеллезный, иерсениозный, дизентерийный илеотифлит, туберкулез) и неизвестной этиологии (гранулематозный илеоколит или болезнь Крона [50] и эозинофильный илеоколит). К редким болезням относятся актиномикоз, рак и неходжкинская лимфома [40, 64].

В последние годы вновь становится актуальной проблема туберкулеза, в частности, его внелегочных форм. При кишечном туберкулезе, как правило, поражается илеоцекальная область. Наряду с болью в правой подвздошной области у больных нарушается стул: в начале заболевания может быть запор, затем длительный, истощающий понос, обычно с кровью. Вначале заболевания диагностика достаточно трудна: проводится дифференциальный диагноз с болезнью Крона, язвенным колитом, раком слепой кишки. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить деформацию слепой кишки, сужение просвета, язвы и псевдополипы. Более информативным методом является лапароскопия, при которой часто выявляются обызвествленные мезентериальные лимфатические узлы и туберкулезные бугорки. Правильной диагностике способствует определение чувствительности больного к туберкулину (проба Манту), компьютерная томография и лапароскопи [6, 13, 32, 45].

Методы исследования илеоцекального угла

Для обследования больных применяют рентгенологическое исследование тонкой и толстой кишки, колоноскопию, илеоскопию, гистологическое исследование слепой кишки, илеоцекального клапана и подвздошной кишки. Колоноскопия с илеоскопией имеет ряд неоспоримых преимуществ, так как имеется возможность получения биопсионного материала. Гистологическому методу исследования принадлежит решающая роль в диагностике большинства заболеваний илеоцекальной области [37]. По-прежнему важное место занимает рентгенологический метод исследования илеоцекальной области. Но при его использовании нередко возникают определенные трудности, связанные с тем, что, во-первых, при ретроградном контрастировании илеоцекальный клапан иногда не раскрывается и дистальный отдел подвздошной кишки остается недоступным исследованию; во-вторых, при пероральном приеме бариевой взвеси терминальный отдел подвздошной кишки заполняется приблизительно через 4 часа и контрастирование слепой кишки часто неудовлетворительное, к тому же при пероральном приеме бариевой взвеси очень сложно судить о недостаточности баугиниевой заслонки. Описаны различные методы ретроградной идеографии, осуществляемой во время колоноскопии, коща контраст подается через катетер, введенный в биопсиооный канал [18, 27]. Метод несложный и весьма эффективный для диагностики болезней терминального отдела подвздошной кишки.

Достаточно важную роль в диагностической оценке болезней илеоцекальной области играет ультразвуковой метод исследования [6, 51, 55, 63]. С помощью УЗИ достаточно четко прослеживаются классические характеристики болезни Крона, а также осложнения, связанные с этой болезнью [57].

В 1997 г А. Erder и соавт. предложили допплерографию верхней брыжеечной артерии для выявления воспалительных процессов в илеоцекальной области. Применяли дуплексную допплерультрасонографию. Авторы установили, что объем и скорость потока крови в верхней брыжеечной артерии у пациентов с воспалительными процессами в илеоцекальной области был значительно больше чем, у лиц контрольной группы [21].

Большое значение в диагностике болезней илеоцекальной области имеет лапароскопия. В особенности ее роль заметна при распознавании экстрагенитального (кишечного) эндометриоза, туберкулеза мезентериальных лимфатических узлов, болезни Крона, эозинофильного илеита, хронического аппендицита и актиномикоза [12, 20, 53].

Заключение

Знакомство с литературой последних лет показало, что известно несколько десятков болезней илеоцекальной области. Большинство работ посвящено воспалительным болезням - терминальным илеитам, в том числе, болезни Крона, острому и хроническому аппендициту. Отсутствуют сведения о функциональных болезнях илеоцекального угла, в частности, недостаточности и дисфункции илеоцекального клапана и др. Мы не нашли также работ по вопросам дифференциальной диагностики болезней этого отдела кишечника. Поэтому дальнейшее изучение вопросов диагностики болезней, протекающих с болями в правой подвздошной области, представляет определенный интерес для клиники внутренних болезней.

Читайте также: