Рекомендации воз по скринингу рака шейки матки

Актуальность

Число летальных исходов, ассоциированных с раком шейки матки, значительно снизилось после внедрения скрининга заболевания. В связи с этим, врачам необходимо знать и придерживаться клинических рекомендации по скринингу рака шейки матки.

Эксперты US Preventive Services Task Force (USPSTF) обновили рекомендации 2012 года по скринингу цервикального рака.

Методы

Эксперты проанализировали данные 8 рандомизированных клинических исследования (n = 410 556), 5 когортных исследований (n = 402 615) и 1 мета-анализа (n = 176 464).

В исследованиях сравнивалась эффективность скрининга: определение ВПЧ 16 и 18 генотипов и цитологии (их комбинации или каждого теста по отдельности). Помимо этого, исследователи разработали модель, помогающую оптимизировать интервал и выбрать наилучшую стратегию скрининга.

Женщины в возрасте от 21 до 65 лет

USPSTF рекомендует начинать скрининг в возрасте 21 года с интервалом в 3 года до достижения 29 лет. В этой возрастной группе предпочтение целесообразно отдавать цитологии.
У женщин в возрасте 30-65 лет, рекомендуется проводить скрининг каждые 3 года при помощи цитологического обследования или каждые 5 лет с помощью определения ВПЧ генотипов высокого риска, или каждые 5 лет определение ВПЧ в комбинации с цитологическим обследованием.

Уровень доказательности А

Женщины старше 65 лет

Эксперты USPSTF выступают против скрининга рака шейки матки у женщин старше 65 лет, у которых ранее проводился адекватный скрининг заболевания и которые не относятся к высокой группе риска развития рака шейки матки.

Уровень доказательности D

Женщины в возрасте до 21 года

USPSTF не рекомендует проводить скрининг в данной возрастай группе

Уровень доказательности D

Женщины с перенесенной гистерэктомией

Эксперты USPSTF не рекомендуют проводить скрининг рака шейки матки у женщин с проведенной гистерэктомией, которые не имеют указания в анамнезе на преканцерозные изменения высокой степени злокачественности (к примеру, интраэпителиальная неоплазия степени 2 или 3, или рака шейки матки.

Уровень доказательности D

Источник: US Preventive Services Task Force. Screening for Cervical Cancer US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018;320(7):674-686.

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Рак шейки матки — четвертый в мире по распространенности вид рака у женщин, в 2018 г. было зарегистрировано около 570 000 новых случаев этого заболевания. Оно является причиной 7,5% всех случаев смерти от онкологических заболеваний среди женщин. Ежегодно от рака шейки матки умирает более 311 000 женщин, причем более 85% этих случаев приходится на развивающиеся страны.

Комплексный подход к профилактике и лечению рака шейки матки должен включать в себя набор мероприятий, относящиеся ко всем этапам жизненного цикла.

В эту многопрофильную программу должны входить такие компоненты, как просветительская работа в сообществах, мобилизация социальных ресурсов, вакцинация, скрининг, лечение и паллиативная помощь.

Первичная профилактика начинается с вакцинации девочек в возрасте 9–14 лет до начала половой жизни.

В перечень других рекомендуемых профилактических мероприятий для девочек или мальчиков, в зависимости от ситуации, входят:

информирование о практиках безопасного секса, в том числе о нежелательности раннего начала половой жизни;
пропаганда использования презервативов и предоставление их тем, кто уже начал половую жизнь;
предупреждение о вреде употребления табака, к которому многие приобщаются в подростковом возрасте и которое является серьезным фактором риска развития рака шейки матки и других онкологических заболеваний;
мужское обрезание.

Начиная с 30 лет все женщины, ведущие активную половую жизнь, должны проходить скрининг на атипичные клетки шейки матки и наличие предраковых поражений.

Если для лечения предраковых поражений шейки матки необходимо иссечение участков с атипичными клетками или измененными тканями, рекомендуется применять метод криотерапии, основанный на разрушении патологических тканей путем их замораживания.

При обнаружении признаков рака шейки матки необходимо начинать лечение, вариантами которого могут быть хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия.

Вакцинация против ВПЧ

В настоящее время существуют три вакцины, которые защищают одновременно от ВПЧ 16-го и 18-го типов, вызывающих не менее 70% случаев рака шейки матки. Одна из этих вакцин обеспечивает дополнительную защиту от трех других онкогенных ВПЧ, ответственных еще за 20% случаев этого заболевания. С учетом того, что вакцины только от ВПЧ 16-го и 18-го типов, обеспечивают также определенный уровень перекрестной защиты от других менее распространенных онкогенных типов ВПЧ, ВОЗ считает, что эти три вакцины являются равноценными средствами профилактики рака шейки матки. Две из этих вакцин защищают также от ВПЧ 6-го и 11-го типов, вызывающих аногенитальные остроконечные кондиломы.

Клинические и пострегистрационные исследования показывают, что вакцины против ВПЧ отличаются высокой безопасностью и высокой эффективностью в предотвращении ВПЧ-инфекций.

Вакцины против ВПЧ дают максимальный эффект, если их вводят до контакта организма с этими вирусами. В связи с этим ВОЗ рекомендует вакцинировать девочек в возрасте от 9 до 14 лет, когда большинство из них еще не начали вести половую жизнь.

Вакцины не лечат ВПЧ-инфекцию и связанные с ВПЧ заболевания, в частности, рак.

В некоторых странах начали вакцинировать и мальчиков, так как вакцинация предотвращает развитие рака половых органов не только у женщин, но и у мужчин, а две из существующих вакцин способны также препятствовать развитию остроконечных кондилом у представителей обоих полов. Рекомендуемая ВОЗ вакцинация девочек в возрасте от 9 до 14 лет представляет собой наиболее эффективное с точки зрения затрат медицинское мероприятие по борьбе с раком шейки матки.

Вакцинация против ВПЧ не отменяет необходимости скрининга на рак шейки матки. В странах, где вакцинация против ВПЧ внедрена в медицинскую практику, может сохраняться необходимость в разработке или усилении программ по скринингу.

Выявление и лечение предраковых поражений

Скрининг на рак шейки матки предусматривает проверку на наличие предраковых и раковых образований у женщин, которые зачастую могут чувствовать себя совершенно здоровыми и у не иметь никаких симптомов заболевания. Если при скрининге обнаруживаются предраковые поражения, их лечение не представляет трудностей и позволяет избежать развития рака. Кроме того, скрининг позволяет обнаруживать рак на ранней стадии, когда высока вероятность полного излечения.

Поскольку предраковые поражения развиваются на протяжении многих лет, скрининг рекомендуется регулярно проходить всем женщинам, начиная с возраста 30 лет (периодичность скрининга зависит от используемого для этого метода). Регулярный скрининг у женщин с ВИЧ-инфекцией, ведущих активную половую жизнь, должен начинаться раньше — с момента, когда они узнают о своем ВИЧ-статусе.

При проведении скрининга необходимо обеспечить возможность последующего лечения и предусмотреть необходимые действия в случае получения положительных результатов теста. Без надлежащей организации таких мероприятий проведение скрининга неэтично.

Существуют три различных типа скрининговых тестов, рекомендуемых ВОЗ в настоящее время:

тесты на ВПЧ, относящиеся к группе высокого риска;
визуальная проверка с применением уксусной кислоты;
традиционный ПАП-тест и метод жидкостной цитологии (ЖЦ).

Для лечения предраковых поражений ВОЗ рекомендует применять методы криотерапии и электрохирургической петлевой эксцизии. При обнаружении более глубоких поражений следует направлять пациенток на дополнительные обследования для принятия обоснованных решений о дальнейших действиях.

Лечение инвазивного рака шейки матки

При наличии у женщины симптомов, позволяющих заподозрить рак шейки матки, ее необходимо направить в специализированное лечебное учреждение для проведения дополнительных исследований, постановки диагноза и лечения.

На ранних стадиях рака шейки матки могут появляться следующие симптомы:

нерегулярные мажущие кровянистые выделения или слабое кровотечение в период между месячными у женщин детородного возраста;
мажущие выделения или кровотечение у женщин в постменопаузе;
кровотечение после полового акта;
более обильные выделения из влагалища, иногда с неприятным запахом.

По мере прогрессирования рака могут появляться более тяжелые симптомы, в том числе:

постоянная боль в спине, ногах и (или) в области таза;
потеря веса, утомляемость, снижение аппетита;
неприятно пахнущие выделения и дискомфорт во влагалище;
отек одной или обеих нижних конечностей.

При далеко зашедших формах рака могут развиться и другие тяжелые симптомы, в зависимости от того, на какие органы распространился рак.

Диагноз рака шейки матки должен быть подтвержден результатами гистологического исследования. Стадию заболевания устанавливают на основании размеров опухоли и распространения процесса на область таза и отдаленные органы. Выбор метода лечения зависит от стадии рака, при этом в перечень возможных вариантов входят хирургическая операция, лучевая терапия и химиотерапия. Кроме того, важную роль в ведении пациентов с онкологическими заболеваниями играет паллиативная помощь, позволяющая облегчать боль и страдания, причиняемые болезнью.

Действия ВОЗ

ВОЗ разработала руководство по профилактике рака шейки матки и борьбе с этим заболеванием путем вакцинации, скрининга и лечения инвазивной формы рака. Совместно со странами и партнерами ВОЗ занимается разработкой и осуществлением комплексных программ.

В мае 2018 г. Генеральный директор ВОЗ выступил с призывом к действиям, направленным на ликвидацию рака шейки матки, и предложил странам и партнерам объединить усилия для расширения доступа к мерам профилактики рака шейки матки и увеличения охвата населения. В качестве трех основных мер были названы вакцинация против ВПЧ, скрининг и лечение предраковых поражений, а также ведение пациенток с раком шейки матки.

Актуальность

Эксперты US Preventive Services Task Force (USPSTF) обновили рекомендации 2012 года по скринингу цервикального рака.

Методы

Женщины в возрасте от 21 до 65 лет

USPSTF рекомендует начинать скрининг в возрасте 21 года с интервалом в 3 года до достижения 29 лет. В этой возрастной группе предпочтение целесообразно отдавать цитологии.
У женщин в возрасте 30-65 лет, рекомендуется проводить скрининг каждые 3 года при помощи цитологического обследования или каждые 5 лет с помощью определения ВПЧ генотипов высокого риска, или каждые 5 лет определение ВПЧ в комбинации с цитологическим обследованием.

Уровень доказательности А

Женщины старше 65 лет

Эксперты USPSTF выступают против скрининга рака шейки матки у женщин старше 65 лет, у которых ранее проводился адекватный скрининг заболевания и которые не относятся к высокой группе риска развития рака шейки матки.

Уровень доказательности D

Женщины в возрасте до 21 года

USPSTF не рекомендует проводить скрининг в данной возрастай группе

Уровень доказательности D

Женщины с перенесенной гистерэктомией

Эксперты USPSTF не рекомендуют проводить скрининг рака шейки матки у женщин с проведенной гистерэктомией, которые не имеют указания в анамнезе на преканцерозные изменения высокой степени злокачественности (к примеру, интраэпителиальная неоплазия степени 2 или 3, или рака шейки матки.

Уровень доказательности D

Источник: US Preventive Services Task Force. Screening for Cervical Cancer US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018;320(7):674-686.

В настоящее время рак шейки матки (РШМ) относят к одному из наиболее значимых аспектов онкогинекологии. По статистике он занимает третье место в мировой структуре раковых опухолей у женщин [1]. Согласно ВОЗ каждый год в мире обнаруживается 530 тыс. новых случаев РШМ, при этом более 270 тыс. женщин умирают от данной патологии. В Российской Федерации на основании данных смертность от РШМ женщин в возрасте 30–39 лет составляет около 24 %, а женщин 40–49 лет 13,7 % [2].

В последние годы отмечается рост заболеваемости РШМ среди женщин 20–40 лет почти вдвое (41,2 %). Увеличение количества заболевших женщин с тенденцией к омоложению данного заболевания обуславливает социально-экономическую значимость данной проблемы [3].

Скрининговые программы играют немаловажную роль в своевременной диагностике, профилактике, а также правильно подобранной терапии рака шейки матки [1].

Очень важно дифференцировать раннюю диагностику и скрининг. Так, при ранней диагностике патология обнаруживается при обращении лиц с уже имеющимися жалобами и появившимися симптомами заболевания. При этом скрининг преследует за собой цель – выявление признаков РШМ в доклинической стадии, то есть еще до появления первых симптомов заболевания для последующего его лечения более щадящими методами, что позволяет избежать травматичных радикальных операций, снижающих работоспособность и приводящих к инвалидизации больных [1].

История скрининговой диагностики начинается в 1928 г., когда французский эмигрант Георгиос Папаниколау впервые заявил о возможности определения злокачественных клеток с ШМ путем цитологического метода исследования. Методика, позже получившая название ПАП-теста, была признана во всем мире только в 1940 г. [3–5].

После внедрения цитоскрининга в мировой статистике наблюдалось снижение заболевших раком шейки матки женщин [2, 6]. Так, к примеру, в СССР после создания централизованных цитологических лабораторий (ЦЦЛ), произошло значительное уменьшение числа заболевших и умерших женщин от РШМ. Имеются статистические данные скрининг-диагностики лечебных организаций Октябрьской железной дороги (1965–1984 гг.), согласно которым отмечалась тенденция к значительному снижению числа заболевших женщин на 74,3 %. Однако после роспуска ЦЦЛ в 90-х годах в стране обращает на себя внимание возобновление роста заболеваемости и смертности от РШМ [2, 6].

Во многих работах выделяют факторы риска развития РШМ. Считается, что данные факторы не являются причиной патологии, а лишь повышают вероятность ее появления [1]. Согласно многочисленным эпидемиологическим и клиническим исследованиям было выделено множество факторов риска. К основным из которых относятся:

1) начало половой жизни в 14–18 лет;

2) ранняя первая менструация;

3) ранняя первая беременность;

4) два и более абортов;

5) множество половых партнеров и частая их смена;

6) длительные воспалительные процессы в женских половых органах;

7) вредные привычки: алкоголь и курение [2, 6–8].

Многие авторы отводят большое значение курению как фактору риска по развитию РШМ. Считается, что никотин и другие компоненты дыма, такие как оксид и диоксид углерода, антрацен, бензопирен и другие, оказывают канцерогенное влияние на организм целом, и в том числе на шейку матки, вызывая в ней злокачественную трансформацию эпителия. Имеются данные [9, 10], в которых отмечается, что в шеечной слизи активных и пассивных курильщиц, больных РШМ, были найдены составляющие сигаретного дыма.

Также к неблагоприятным факторам необходимо отнести избыток эстрогенов, так как считается, что последние в противовес прогестерону содействуют канцерогенезу [11, 12]. В ряде клинико-статистических данных приводится взаимосвязь между применением оральных контрацептивов и риском возникновения аденокарциномы, что, по мнению некоторых авторов, может быть обусловлено как гормональным влиянием препаратов, так и отсутствием барьерных методов защиты (ИППП, в том числе ВПЧ) [13]. Особый интерес вызывают исследования о выявляемости рака шейки матки у женщин с внутриматочными контрацептивами, нити которых выходят из цервикального канала и свисают на шейку матки, что может травмировать ее и приводить к раку [14]. Ю.А. Петров [15, 16] доказал безопасность внутриматочной контрацепции в плане возникновения РШМ.

В работах L.A. Brinton указано на то, что гены и наследственность в этиопатогенезе РШМ не имеют никакого существенного значения, однако могут определять тип течения заболевания [13].

Одну из самых высоких групп риска по заболеванию РШМ отводят иммунодефицитным состояниям, при которых происходит инфицирование и персистирование папилломовирусной инфекции (ПВИ) [17]. Со второй половины девятнадцатого года было выдвинуто предположение о роли ВПЧ в генезе раковой трансформации ШМ. Но лишь в конце двадцатого века с помощью современных технологий, таких как гибридизация, были получены подтверждения этиологической роли вируса в развитии РШМ [18]. Патогенез ПВИ заключается в том, что вирусы включают в свой генетический материал специфические участки, ответственные за синтез белков Е6 и Е7, последние в свою очередь, обуславливают злокачественные изменения эпителия ШМ [19–21].

По данным European Centre for Disease Prevention and Control считается, что у половины женщин после инфицирования вирусом папилломы человека вырабатываются антитела, которые справляются с инфекцией и ПВИ носит транзиторный характер. То есть в течение двух лет вирус полностью может элиминироваться из организма. Однако в некоторых случаях, вирус может приобрести латентное течение или быть реактивирован в форме персистирующей инфекции [22]. Существуют кофакторы, которые могут способствовать персистированию ПВИ. К ним относятся: тип и количество вируса (онкогенными являются 16 и 18 типы), сочетание с другими инфекциями, передающимися половым путем и др. [18, 22, 23]. Таким образом, для возникновения РШМ необходимо обязательное условие – персистирование ПВИ.

Общеизвестно, что скрининг РШМ включает в себя цитологический метод исследования. На сегодняшний день в силу доказанности ВПЧ в генезе РШМ в скрининг включены также ПЦР и digene HPV тест.

ПАП тест, разработанный Георгиосом Папаниколау – это традиционный мазок на стекло с влагалищной части ШМ и цервикального канала (ЦК) [8]. Преимущества данного метода заключаются в диагностике РШМ на ранней стадии и исследовании процесса в динамике, а также безопасности и отсутствии болезненности при взятии материала. Однако недостаток его заключается в том, что он не позволяет обнаружить инфильтративный раковый процесс в ШМ.

По данным литературы [12], чувствительность цитологических мазков по Папаниколау находится в пределах 30–80 %, при этом специфичность колеблется от 86 до 100 %. Достаточно часто в практике встречаются ложноотрицательные результаты [5]. Полагают, что только в трети всех случаев причиной полученных ложноотрицательных тестов при цитологических исследованиях является неправильная трактовка результатов, а в остальных случаях зачастую это обусловлено неполноценным взятием материала [11]. Именно поэтому правильное получение мазка для цитологического исследования является важнейшим этапом в скрининговой диагностике РШМ. При взятии мазка с ШМ и ЦК необходимо следовать следующим правилам: мазок берется с поверхности влагалищной части ШМ, переходной зоны и цервикального канала не ранее 48 часов после полового контакта, обязательно при отсутствии менструации [1]. При этом рекомендуется использовать специализированные цитощетки, а не инструменты (зонды, ложка Фолькмана, шпатели и др.), так как использование последних часто искажает полученные результаты [5].

Также известно, что на сегодняшний день большую популярность приобрела новая технология получения цитопрепаратов – так называемая жидкостная цитология [1]. Она базируется на помещении материала не на стекло, а в специальной жидкости, в которой транспортируется. Данная методика имеет более высокую чувствительность, чем обычный мазок на стекло [3].

Имеются свидетельства и о других преимуществах жидкостной цитологии: клетки не теряют генетических, иммунохимических и структурных признаков в транспортной жидкости; мазок имеет тонкий слой, то есть в нем отсутствует кровь и воспалительный экссудат; имеется возможность одновременного использования нескольких дополнительных методов исследования (ВПЧ-тест, обнаружение онкомаркеров) [1].

Для трактовки данных, полученных в результате цитологического исследования, применяют классификацию цитологических картин по Папаниколау и по Бетесда [2].

Установлено, что вирус папилломы играет основную роль в развитии РШМ в 99 % случаев. Доказана роль ВПЧ в генезе кондилом, диспластических изменений шейки матки, а также в пре- и инвазивном раке. Объектом поражения онкогенных типов вируса является переходная зона ШМ, где располагаются активно делящиеся клетки. Процесс развития РШМ от заражения до клинической симптоматики может занимать от года до десяти лет. Именно поэтому диагностика ПВИ наряду с цитологическим методом относится к важнейшим элементам скрининга и профилактики [9].

При соотнесении цитологического метода скрининга и теста на ВПЧ можно заметить, что чувствительность последнего значительно выше (88–98 %), однако специфичность немного уступает цитологическому методу, что объясняется транзиторным характером ПВИ у некоторых женщин [5, 9]. При этом важно, что цитоскрининг позволяет обнаружить РШМ только в субклинической и клинической стадиях, тогда как ВПЧ-тестирование дает возможность выделить группу риска женщин с ПВИ с целью дальнейшего наблюдения, однако не исключает гипердиагностику в связи с носительством ВПЧ. Имеются данные о том, что если результат на тест по Папаниколау и тест на ВПЧ были отрицательными, то риск развития РШМ будет минимальным по сравнению с тремя последовательно повторяющимися результатами традиционного мазка [17].

Таким образом, в каждом методе скрининга отмечаются свои преимущества и недостатки, поэтому только сочетание методов увеличивают точность скрининга и позволяет на ранних стадиях диагностировать интраэпителиальную неоплазию.

Так, например, в клинике Кливреда в США имеется четкий порядок скрининговой диагностики пациенток, в котором указано, что сам по себе тест на ВПЧ не гарантирует наличие у женщины злокачественного процесса в ШМ, а должен обязательно дополниться цитологическим методом [24].

Вместе с тем одним из существенных вопросов в скрининге РШМ является возраст начала и окончания диагностики, а также интервал между исследованиями.

По рекомендациям ВОЗ женщины от 25 до 65 лет должны обязательно проходить цервикальный скрининг первые два года ежегодно, далее – раз в три года при отрицательных результатах. Однако из-за участившихся случаев предраковых изменений ШМ у женщин до 25 лет некоторые страны привлекают к обследованию женщин и раньше. Так, например, в США согласно рекомендациям ACS (американской раковой ассоциации), ACOG (американского колледжа акушеров и гинекологов), USPSTF (целевой группы профилактического сервиса) женщины должны проходить скрининг в 21 год независимо от начала половой жизни или через 3 года после первого полового контакта [7].

В данный момент в нашей стране нет государственных программ по всеобщему скринингу РШМ у женщин. Однако в 2013 г. в программу диспансеризации были включены мероприятия по диагностике патологии ШМ, в которых рекомендуется обследовать женщин от 25 до 65 лет с периодичностью в три года моложе 50 лет и в пять лет – старше 50 лет. При этом обязательному цервикальному обследованию подлежат женщины после перенесенной тотальной и субтотальной гистерэктомии, а также имеющие неблагоприятный преморбидный фон в анамнезе [3].

Что касается возраста прекращения скрининга, то ВОЗ предлагает окончание обследования женщин старше 65 лет при двух последовательных отрицательных результатах и отсутствии изменений в мазках с ШМ и ЦК за последние 10 лет [1, 7].

Таким образом, подводя итог всему вышеизложенному, можно обозначить основные цели массового обследования женщин на РШМ:

1) уменьшение статистических показателей заболеваемости и смертности от данного заболевания;

2) обязательная периодическая диагностика женщин из групп риска;

3) организация своевременных и рациональных лечебных мероприятий [4].

Правильная организация скрининговой диагностики является первым этапом профилактики РШМ. Так как в основе РШМ лежит персистирование инфекции, то и профилактика, соответственно, как и при большинстве инфекционных заболеваний, состоит в вакцинировании [8].

Разработаны два основных типа вакцин при ПВИ: квадри- и бивалентная – Гердасил и Цервивакс соответственно. Однако существует еще множество дискуссионных вопросов по поводу возраста начала вакцинопрофилактики, контингента, дозы и т.п. [24, 25].

Качественный и эффективный скрининг должен преследовать за собой следующие цели: быть бюджетным, удобным, безвредным и быстрым, а также охватывать большие популяции женщин. Помимо организационных моментов, важно стандартизировать техсредства и трактовку полученных при скрининге результатов.

Для решения поставленных задач необходимо распространение в практике сочетания метода жидкостной цитологии и теста на ВПЧ, а при возможности с дополнением иммуноцитологическими методами; обучение работников, повышение их квалификации, формирование единого банка интерпретации данных, а также внедрение дистанционного консультирования через специальное телеоборудование [8].

Изменения шейки матки при раке и предопухолевых состояниях часто протекают бессимптомно и обычный осмотр не всегда укажет на патологию. Скрининговые программы позволяют своевременно выявить изменения, определить причину и назначить лечение.

Предрасположенность к раку шейки матки определяется генетическими маркерами, но вклад в развитие патологии составляет не более 1% из всех случаев. Большое влияние оказывают внешние и внутренние факторы. Нарушения гормонального фона и питания ткани, локальное состояние иммунитета — определяют внутреннюю причину, по которой возникают предраковые изменения. Ранняя активная половая жизнь, частая смена половых партнеров и частые роды, применение гормонсодержащих контрацептивных препаратов, наличие ИППП в анамнезе являются внешними факторами риска развития рака шейки матки.

В 85% случаев рак шейки матки ассоциирован с ВПЧ.

ВПЧ и рак шейки матки

ВПЧ — ДНК-содержащий вирус. Вирус обладает родством к эпителиальным клеткам. После проникновения в клетки, вирус запускает синтез собственного генетического материала. Зараженные эпителиальные клетки начинают активно делится. Но из-за нарушений, клетки эпителия остаются незрелыми. Эпителиальный пласт не формируется должным образом. Возникает дисплазия.

В шейке матки в 90% случаев вирус может элиминироваться из организма благодаря внутренним резервам организма женщины. Но длительное нахождение вируса в клетках в 10% случаев провоцирует цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN). Выделяют три гистологических класса CIN: легкой (CIN I), умеренной (CIN II) и высокой степени (CIN III), при переходе одной в другую вероятность формирования рака увеличивается. Дисплазии легкой степени (CIN I) в 90% случаев инволюционируют в нормальную ткань или остаются в неизменном виде, 10% прогрессируют в CIN II. CIN II трансформируются в CIN III в 1 случае из 10. При персистенции ВПЧ более 3-х лет на фоне дисплазии высокой степени развивается рак. Такая ситуация наблюдается у половины женщин с диагнозом инвазивный рак.

Существует около 200 видов ВПЧ, но не каждый тип способен вызвать поражения шейки матки. ВПЧ 16 и 18 типов обычно выявляются при цервикальной интраэпителиальной неоплазии CIN III и инвазивном раке, поэтому назван вирусом высокоонкогенного типа. ВПЧ 6 и 11 типа часто ассоциирован с CIN I и CIN II и обладает низким онкогенным потенциалом.

Алгоритм скрининга

Полученный материал переносится на предметное стекло и окрашивается, после чего врач-цитолог исследует образец под микроскопом. Если мазок, не содержит цилиндрический эпителий, то образец считается неинформативным и исследованию не подлежит.

Процесс забора мазка не стандартизован, поэтому могут быть получены ложноотрицательные результаты. Для того, чтобы избежать ложных ответов, нужно соблюдать правила забора образца. Ответственность лежит на медицинском персонале, результат зависит от квалификации человека.

Ответственность за правильную подготовку к исследованию лежит на пациенте. Перед сдачей мазка на цитологию женщина должна придерживаться простых правил подготовки:

перед исследованием за 24 часа нельзя спринцеваться, вводить во влагалище медикаменты и тампоны. За сутки необходимо исключить половой акт;
забор мазков производиться до бимануального обследования и проведения расширенной кольпоскопии.

В таком случае образец не будет содержать посторонних элементов, и лаборатория сможет выдать достоверное заключение.

Результат цитологического анализа

Цитологическая интепретация клеточного состава должна быть представлена лечащему врачу в клинически значимых терминах и определениях. Существует несколько цитологических классификаций. Наиболее распространенные это классификация по Папаниколау и Бетдеста.

В соответствии с классификацией Папаниколау мазки делятся на 5 типов:

I — нормальный цервикальный эпителий здоровой женщины;
II — элементы воспаления, легкая атипия;
III — дисплазия;
IV — подозрение на рак;
V — рак.

Классификация Бетесда является международной. Она создана в качестве унифицированного инструмента передачи информации между врачами-цитологами и врачами-клиницистами.

Образец, в котором клетки трудно поддаются дифференцировке, и врач не может определить связаны ли изменения с дисплазией или это реактивное состояние, выводятся в класс ASC-US. При постановке такого диагноза пациентка должна находится под динамическим наблюдением.

Если врач-цитолог видит, что в эпителии присутствуют изменения доброкачественные и нет никаких настораживающих морфологических признаков, выводит в заключении NILM. NILM также обозначает норму и реактивные изменения.

Соответствия цитологических заключений: корреляция между классификацией дисплазией/карциномой in situ/, Bethesda system 2001 года и классификацией по Папаниколау.

Читайте также: