Регионарные лимфатические узлы и меланома

О меланоме лимфатических узлов говорят, когда меланома пускает метастазы в лимфатическую систему. Опухолевые клетки распространяются из первичного очага меланомы по лимфатическим сосудам, похожим на кровеносные. Таким образом, начинают поражаться лимфатические узлы, располагающиеся в области шеи, над ключицами, в паху и подмышечных впадинах. Лимфатическое поражение при меланоме значительно ухудшает прогностические данные. Попадание злокачественных клеток в лимфоток приводит к тому, что рак начинает поражать всё новые и новые органы, ткани, системы. Диагностика и лечение заболевания проводится докторами онкологами.

Меланома – это злокачественное новообразование, состоящее из меланоцитов. Течение меланомы часто скрытое, вплоть до стадии появления метастазов. Именно по этой причине злокачественные опухоли данного вида часто становятся причиной смерти больных. Патологические образования могут возникать на разных частях тела и поражают преимущественно кожный покров. Однако могут формироваться и на слизистых оболочках, а также глазных яблоках. На теле человека множество родинок, но не все они являются опасными. Меланома развивается из пигментного новообразования (невуса). Такие родинки имеют неправильную форму и быстро увеличиваются в размере. Распространенность меланомы – 6:100000.


Причины возникновения

Возможными причинами возникновения заболевания кожи меланомы могут быть:

  • воздействие ультрафиолета;
  • генетическая предрасположенность;
  • травматизация родинок;
  • гормональные перестройки.

Опухоль при меланобластоме метастазирует в лимфоузлы чаще у пожилых и ослабленных пациентов, однако, остальные возрастные группы больных также подвержены риску распространения метастазов.

Меланома может распространяться по организму гематогенным путем (по кровеносным сосудам) и лимфогенным. При втором варианте злокачественные клетки накапливаются в лимфатических узлах, разрастаются, становятся больше в диаметре. Первые лимфоузлы, которые поражают метастазы, в медицинской практике называют сторожевыми. Они могут располагаться в любой части тела, что зависит от локализации первичного очага рака.

Виды и степени

Меланома кожного покрова начинает метастазировать на третьей стадии развития.

Распространенность опухолевого процесса доктора обозначают буквой N в сочетании с цифрой:

  1. N0 – поражение лимфатических узлов отсутствует.
  2. N1 – новообразование поразило один близлежащий лимфатический узел.
  3. N2 – обнаружено поражение двух и более регионарных и сторожевых лимфоузлов.
  4. N3 – поражению подверглись дальние лимфоузлы, например, при меланоме головы происходит поражение паховых лимфоузлов.

Существует еще одна классификация, которая, помимо буквы N, содержит строчную букву:

  • Na – злокачественный процесс уже выявлен в лимфоузлах, но увидеть его можно только с помощью микроскопа;
  • Nb – раковые клетки достигли большого размера, а их наличие уже определяется при проведении тестов;
  • N2c – злокачественные клетки находятся в лимфатических каналах около новообразования, но в сами лимфоузлы еще не проникли.

Меланома может метастазировать даже после проведения операции по иссечению новообразования. Несмотря на то что опухоль удаляется с частью здоровых тканей (отступая несколько сантиметров), она очень часто рецидивирует, и этого не могут предотвратить даже химическая и лучевая терапии. Меланома, удаленная на второй A стадии, возвращается в пятнадцати – тридцати процентах случаев. Если новообразование удалялось на второй B и C стадиях, то оно рецидивирует в сорока и семидесяти процентах случаев соответственно.

Симптомы

При появлении метастазов меланомы в лимфоузлах первым делом происходит увеличение размеров узлов, расположенных недалеко от первичного очага. Большой размер метастазов приводит к тому, что лимфоузлы становятся чрезмерно плотными, срастаются между собой и с окружающими тканями.


Больной резко теряет в весе, становится слабым, происходит развитие анемии, возникают головные боли и гипертермия. Могут присутствовать и дополнительные признаки, такие как мигрень, невроз, частые ОРВИ, воспалительные процессы кожных покровов.

Диагностика

  • рентген пораженной области;
  • биопсию сторожевых лимфоузлов для проведения гистологии;
  • тонкоигольную аспирационную биопсию;
  • ПЭТ (позитронно-эмиссионную томографию);
  • КТ (компьютерную томографию);
  • МРТ (магнитно-резонансную томографию);
  • УЗИ (ультразвуковое исследование);
  • лимфосцинтиграфию;
  • анализ крови на онкомаркеры.


После диагностических мероприятий больной направляется на лечение в онкологическое отделение.

Методы лечения

Меланома лимфоузлов является злокачественным заболеванием, требующим лечения в неотложном порядке. Методов терапии может быть несколько. Если новообразование на коже имеет локальную форму, то доктор удаляет его, захватывая небольшой участок окружающих здоровых тканей, а также ближайшие группы лимфатических узлов. Если метастазы обнаруживаются в лимфоузлах, проводится их радикальное удаление. При регрессе меланомы проводится расширенное оперативное вмешательство, но оно не дает большого шанса на благоприятный прогноз. На последней стадии адъювантная терапия меланомы состоит из химиотерапии и облучения.


Кроме стандартной операции, существуют и другие методы лечения данной патологии:

  • Лимфодиссекция – наличие клеток в лимфатических узлах служит показанием к удалению не только самих лимфоузлов места локализации, а и сосудов, жировых и других тканей конкретной лимфоидной структуры.
  • Лучевая терапия – облучение ионизирующей радиацией проводится для того, чтобы опухоль прекратила развитие. Облучение также может применяться на последней стадии онкопатологии, чтобы уменьшить выраженность симптоматики и облегчить состояние больного.
  • Химиотерапия – применяется для уменьшения новообразования до пятнадцати процентов от изначального размера, а также уменьшения клинической картины. После химиотерапии практически всегда возникают такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, облысение, угнетение иммунной системы, потеря веса. Доктора подбирают лекарства для уменьшения побочного действия химиопрепаратов.
  • Иммунологическая терапия – при помощи иммунотерапии доктора активизируют работу иммунитета, что улучшает прогностические данные.

Комплексное лечение помогает уменьшить метастазирование в лимфоузлы на сорок процентов. При опухоли последней стадии оперативное вмешательство не проводится. Таким больным назначается паллиативная терапия, состоящая из приема химических препаратов, облучения, наркотических обезболивающих препаратов.

Реабилитация

После оперативного вмешательства больной должен посещать доктора ежеквартально первые два года, а следующие десять лет – дважды в год.


На каждом приеме онколог оценивает состояние кожных покровов и лимфоузлов больного. В зависимости от того, на какой стадии была проведена операция, могут назначаться и другие методы обследования. В реабилитационный период пациенту назначается специальная диета, иммуностимуляторы и другие необходимые препараты.

Важно, чтобы больному была оказана психологическая поддержка родными или специалистами.

Прогноз и профилактика

Если метастазы меланомы обнаружены в одном лимфатическом узле, прогноз для больного составляет сорок три процента. Если поражен не один лимфоузел, через 5 лет болезнь возвращается в семидесяти пяти процентах случаев. При паллиативном лечении четвертой стадии онкопатологии больные, как правило, погибают в течение полугода или чуть больше. После проведения операции онкологическое заболевание чаще рецидивирует у мужчин, нежели у женщин.

Предотвратить появление метастазов меланомы в области лимфатических узлов можно при своевременном диагностировании болезни.


Уберечься от возникновения первичных очагов рака на коже помогут:

  1. Ведение здорового образа жизни (правильное питание, отказ от вредных привычек).
  2. Ограничение воздействия на кожу ультрафиолета (солнечных лучей и загорания в солярии).
  3. Избегание воздействия на кожу агрессивных веществ и химикатов.
  4. Предотвращение травматизации кожных покровов и родинок.

Чтобы раньше выявить наличие патологии на коже и обратиться к доктору за лечением, не стоит пренебрегать периодическим самостоятельным осмотром. Если на теле обнаружатся родинки или родимые пятна неправильной формы, которые увеличиваются в размерах или болят, необходимо сразу же посетить дерматолога или онколога.


    5 минут на чтение


Меланома лимфоузлов представляет собой злокачественную опухоль кожи. Патология очень агрессивна и быстро развивается. При ее образовании формируются метастазы.

  1. Что такое
  2. Симптомы
  3. Причины
    1. Воздействие ультрафиолета
    2. Индивидуальные особенности
    3. Травмы кожи
    4. Колебания гормонального фона
  4. Диагностика
  5. Лечение
  6. Осложнения
  7. Прогноз
  8. Профилактика

Что такое

Меланомой кожи называют злокачественную опухоль, которая развивается из клеток-меланоцитов. Под влиянием неблагоприятных факторов они склонны перерождаться в патологические, что приводит к формированию новообразований.


    • Онкогематология

  • Наталья Геннадьевна Буцык
  • 6 декабря 2019 г.

Когда онкологический процесс прогрессирует, опухоль начинает интенсивно разрастаться. Также формируются метастазы в соседних и отдаленных органах. Но перед этим они поражают лимфатические узлы. Это происходит при проникновении раковых клеток в лимфатический сосуд. Так возникает меланома лимфоузлов.

Обычно повреждаются ближайшие к опухоли лимфоузлы. В связи с этим возникают разные виды меланом такого типа. Например:

  1. Меланома паховых лимфоузлов. Она возникает при прогрессировании рака половых органов. Также к ней ведёт наличие опухолей в зоне крестца, ягодиц и ног.
  2. Меланома надключичных лимфоузлов. Ее провоцируют злокачественные неоплазии, расположенные в области брюшины.
  3. Меланома лимфоузлов шейного отдела. К ней приводит наличие новообразований на руках, внутренних органов грудины и головы.

Лимфатические узлы, расположенные рядом с подбородком, могут быть повреждены при злокачественных опухолях нижней губы или верхней челюсти.

Это заболевание может развиться не только при прогрессировании меланомы кожи. Оно может возникнуть и после того, как опухоль будет удалена. Это обусловлено склонностью опухолей к рецидивам.

Симптомы

Своевременно обнаружить патологию можно, зная симптомы. Поскольку меланома лимфоузлов возникает вследствие злокачественных новообразований на коже, нужно знать также и их симптоматику. Это позволит вовремя обратиться к специалисту и начать лечение кожной меланомы до того, как заболевание поразит лимфатические узлы.

Злокачественные неоплазии часто формируются из пигментных невусов. На малигнизацию указывают такие проявления, как изменение цвета кожных покровов, увеличение размеров невуса, воспаление этого участка, изъязвления поверхности пигментного пятна.

Эти особенности редко появляются на начальном этапе развития рака, обычное обнаруживают значительно позже. Иногда указанная симптоматика начинает проявляться на запущенной стадии, когда развиваются метастазы. Поэтому она может оказаться косвенным признаком формирование меланомы лимфоузлов.

На саму рассматриваемую патологию указывают проблемы с лимфатическими узлами. При развитии меланомы поврежденный узел увеличивается в размерах и уплотняется. В этом участке возникают болевые ощущения. Иногда он может воспаляться.

При обнаружении этих особенностей следует обратиться к врачу. Особенно это касается пациентов, у которых выявлены злокачественные новообразования, либо тех, кому уже удаляли патологическую опухоль.

Сопутствующими симптомами болезни являются следующие:

  • снижение веса;
  • головные боли;
  • анемия;
  • повышенная утомляемость;
  • общая слабость;
  • гипертермия;
  • учащение инфекционных заболеваний;
  • снижение иммунитета.

Эти особенности присущи многим заболеваниям, но если они сочетаются с появлением подозрительных пятен на коже или увеличением лимфатических узлов, необходимо обязательно пройти диагностику.

Причины

Причины развития патологии точно не выявлены. Ученые и медики сумели определить только факторы, способствующие ее прогрессированию. Но их наличие не всегда ведёт к заболеванию.

Многие люди подвергаются воздействию патологических факторов и остаются здоровыми. Почему у других возникает меланома — неизвестно.

Факторы, которые ведут к поражению лимфатических узлов метастазами, аналогичные тем, что вызывают любую раковую опухоль.

Длительное воздействие солнечных лучей губительно для кожи и провоцирует развитие неоплазий. Оно же способствует их активному росту — как горизонтальному, так и вертикальному.

Обладатели чувствительной светлой кожи чаще страдают от онкологических заболеваний. То же самое наблюдается у людей с множеством родинок.

При повреждениях кожных покровов в кровь попадает инфекция. В результате воспалительного процесса могут быть запущены онкогенные механизмы. Особенно это относится повреждением кожи в областях расположения невусов и папиллом.

При гормональной перестройке часто обостряются хронические заболевания, а организм становится более уязвимым. Это может стать причиной формирования опухоли ее развития. Аналогичные реакции наблюдаются при дисбалансе, вызванном нарушениями в работе гормональной системы.

Помимо перечисленных, существуют и другие неблагоприятные факторы, способные вызвать перерождение неоплазий и разрастание. К ним относятся вредные привычки, неправильное питание, занятость на опасном производстве, негативная экологическая обстановка, частое употребление сильных лекарств и т.д.

Диагностика

Чтобы подтвердить такой диагноз, используют дерматоскопию. Этот способ подразумевает осмотр кожи под микроскопом. С его помощью удается обнаружить симптомы злокачественной опухоли. Метод особенно эффективен, когда заболевание находится на начальном этапе.


    • Онкогематология

  • Ольга Владимировна Хазова
  • 5 декабря 2019 г.

Обнаружить меланому лимфоузлов помогают такие процедуры, как: УЗИ (в ходе него выясняется состояние регионарных узлов и внутренних органов); рентгенография (посредством этой процедуры выявляют метастазы в лимфоузлах); радионуклидное исследование (оно заключается во введении в организм особых веществ, по перемещению которых можно сделать выводы).

Изучить структуру опухоли можно с помощью гистологического анализа. Но этот метод обычно используют после удаления новообразований.

Лечение

Основным способом лечения этой болезни является оперативное вмешательство. Он подразумевает иссечение опухоли электроножом или лазерным скальпелем.

Устраняют патологическую ткань, делая небольшой заступ на здоровые участки. Но перед тем как проводить операцию, нужно убедиться в ее целесообразности. Это устанавливается с помощью биопсии.

Дополнительными методами лечения является химиотерапия и лучевая терапия. Химиотерапия подразумевают использование лекарственных средств, уничтожающих патологические клетки. При лучевой терапии на опухоль воздействует с помощью радиоизлучения.

В тяжёлых случаях применяется комбинированное лечение. Больному назначают химиотерапию или облучения, после которых проводят операцию. Либо сначала осуществляется хирургическое вмешательство, а его результаты закрепляются дополнительными способами воздействия.

Если клиническая картина характеризуется наличием отдаленных метастазов, оперативное лечение неэффективно и опасно. Для таких больных используется радиооблучение и химиотерапия.

Выбор способа воздействия зависит от особенностей заболевания и от индивидуальных свойств организма больного.

Осложнения

Возникновение меланомы лимфатических узлов означает, что онкологический процесс зашёл достаточно далеко. Считается, что лимфоузлы повреждаются на второй и третьей стадии рака кожи. Это означает, что данное заболевание само по себе очень тяжёлое. Его наличие приводит к множественным нарушениям в работе организма.


    • Онкогематология

  • Ольга Владимировна Хазова
  • 4 декабря 2019 г.

Повреждение лимфоузлов приводит к проблемам с циркуляцией лимфы, что препятствует нормальному функционированию органов. Поэтому у пациента могут обостриться хронические заболевания. Снижение иммунитета, которое всегда присутствует при злокачественных опухолях, ведёт к учащению инфекционных болезней.

Ещё одним осложнением является дальнейшее развитие патологии. При отсутствии лечения начинают формироваться отдаленные метастазы, что еще больше ухудшает самочувствие. Если болезнь переходит на последние стадии, терапия утрачивает свою эффективность. Риск преждевременной смерти больного возрастает.

Прогноз

Вероятность излечения от болезни составляет около 50%. На это влияют разные обстоятельства. Чем моложе и сильнее организм, тем больше у него возможностей восстановиться.

Присутствие сопутствующих заболеваний замедляет процесс выздоровления. Правильность и своевременность терапевтических действий тоже очень важны. Также есть тесная связь с клинической картиной.

При повреждении одного лимфатического узла и отсутствии отдаленных метастазов у пациента есть все возможности выздороветь. Если патологические клетки присутствуют в разных узлах, ситуация осложняется. Также нужно учитывать особенности их расположения. В некоторых участках повреждения удалить проще, чем в других.

Несмотря на то что новообразования удаляют, есть вероятность их повторного образования, особенно при наличии неблагоприятных факторов. Поэтому прогноз также зависит от того, соблюдает ли пациент профилактические меры.

Профилактика

Предупредить развитие патологии можно только одним способом — своевременно обратиться к специалисту, обнаружив опасные симптомы. Особенно внимательно следует относиться к своему организму в периоды гормональных перестроек.

Если появляются изменения во внешнем виде и структуре родинок, это указывает на развитие онкологического заболевания. Устранив новообразование, удается предупредить развитие метастазов в лимфоузлах.

Также нужно учитывать воздействие травмирующих факторов. Людям с чувствительной кожей рекомендуется избегать длительного пребывания на солнце, исключить или ограничить посещение солярия.

Необходимо вовремя лечить острые и хронические заболевания, придерживаться правил здорового образа жизни, нормализовать режим питания и не злоупотреблять лекарствами. Это позволит укрепить организм и снизить вероятность возникновения меланомы.


Меланома Биопсия сторожевых лимфатических узлов (СЛУ) является рутинной диагностической процедурой при меланоме кожи. Прогностическое значение для появления микрометастазов в регионарных лимфатических узлах имеют толщина опухоли по Breslow, ее изъязвление, уровень инвазии по Clark IV-V, возраст больного. От наличия или отсутствия метастазов в СЛУ зависит прогноз заболевания, в связи с чем этот критерий включен в современную классификацию меланомы кожи. Вопрос о необходимости выполнения регионарной лимфодиссекции у больных с микрометастазами меланомы в лимфатических узлах до настоящего времени остается дискутабельным и требует дальнейшего исследования.

Меланома кожи представляет собой злокачественную опухоль, развивающуюся из меланоцитов и характеризующуюся лимфогенным и гематогенным метастазированием. Наиболее часто заболевание прогрессирует, поражая лимфатические узлы: опухоли, расположенные на туловище, метастазируют в лимфатические узлы с частотой 67-87,7%, а меланомы других локализаций - с частотой 39-46%. Появление гематогенных метастазов без этапа поражения лимфатической системы - относительно редкое явление, которое встречается в 8 до 10% случаев.

Целесообразность профилактической лимфодиссекции обсуждалась на протяжении многих лет. В ряде исследований 70-80 годов было показано преимущество ее выполнения, однако эти исследования были ретроспективными и не учитывали ряд прогностических факторов. Следует отметить, что в двух исследованиях (Duke University, 1983, и Sydney Melanoma Unit, 1985) вначале было сообщено о преимуществе профилактической лимфодиссекции для меланомы средней толщины, однако через 10 лет эти данные были опровергнуты самими авторами.

В 90-х годах были опубликованы результаты четырех рандомизированных исследований по изучению влияния профилактической лимфодиссекции на общую выживаемость больных меланомой кожи. Ни одно из этих исследований не показало преимущество ее выполнения. Однако в одном из них (WHO-14) было продемонстрировано повышение общей выживаемости больных, подвергшихся профилактической лимфодиссекции, у которых были обнаружены метастазы в регионарных лимфоузлах, по сравнению с больными, которым была выполнена отсроченная (терапевтическая) регионарная лимфодиссекции после появления клинических признаков метастазирования. Эти данные свидетельствовали в поддержку так называемой концепции биопсии сторожевого лимфатического узла (СЛУ) как идеального метода стадирования меланомы кожи и гипотезы о потенциальном влиянии на общую выживаемость путем выполнения регионарной лимфодиссекции у больных с метастазами в СЛУ.

В 1977 году Е. Holmes сообщил об успешном применении предоперационной лимфосцинтиграфии для идентификации регионарных лимфоузлов у 32 больных меланомой кожи. Во время исследования на лимфосцинтиграммах отмечалось накопление изотопа в одном или нескольких лимфатических узлах, которые получили название сторожевых. Было высказано предположение, что так как СЛУ является первым регионарным лимфоузлом, получающим лимфу от первичной опухоли, то в него в первую очередь попадают опухолевые клетки при распространении по лимфатическим путям. Следовательно, биопсия СЛУ может быть использована для оценки поражения всего регионарного лимфоколлектора.

Следующим шагом явилось внедрение в практику портативного гамма-сканера для интраоперационного поиска СЛУ, который был описан J.C. Alex в моделях на животных. Клиническое использование данного метода было представлено в 1994 году R. Essner с соавт. Обществу хирургов-онкологов. При этом предоперационная лимфосцинтиграфия осуществлялась при помощи стационарного гамма-томографа, а интраоперационный поиск СЛУ при помощи портативного гамма-сканера. Важным преимуществом метода явилась возможность определять расположение СЛУ непосредственно через кожу. Кроме того, стало возможным контролировать локализацию узла при разрезе тканей, а также удостоверится, что удален действительно СЛУ по степени накопления в нем радиофармпрепарата, определяемого гамма-датчиком.

В настоящее время для идентификации СЛУ используется радиологический метод, как самостоятельно, так и в сочетании с красителем. Использование красителя позволяет обнаруживать СЛУ в 82-87% случаев, а комбинированное использование красителя и радиоизотопа - в 99%.

Биопсия СЛУ показана большинству пациентов с первично-локализованной меланомой кожи. Прогностическое значение для появления метастазов опухоли в СЛУ имеют толщина опухоли по Breslow, ее изъязвление, уровень инвазии по Clark IV-V, возраст больного.

Вторым по значимости прогностическим фактором является изъязвление первичной опухоли. В частности, у больных с изъязвлением меланомы микрометастазы в СЛУ выявляются в 30-35% случаев. Уровень инвазии по Clark на протяжении многих лет рассматривался как независимый прогностический фактор. Рядом исследований показано, что при IV-V уровне инвазии по Clark поражение СЛУ имеет место у 20-25% пациентов.

Важным прогностическим фактором для развития регионарных метастазов является возраст больного. Интересно, что увеличение возраста характеризуется снижением частоты поражения регионарных лимфатических узлов и повышением частоты поражения внутренних органов и ассоциируется с худшим прогнозом в отношении общей выживаемости. Таким образом, у пациентов старше 50 лет частота поражения регионарных лимфатических узлов, в т.ч. сторожевых, достоверно снижается по сравнению с пациентами молодого возраста, и при этом увеличивается риск возникновения отдаленных метастазов.

Кроме того, в некоторых публикациях показано, что митотический индекс >0, отсутствие опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов, мужской пол, регрессия первичной опухоли также повышают риск развития метастазов в СЛУ.

Однако данные этих исследований зачастую противоречивы. К примеру, S.C. Раек, изучив данные 910 больных, подвергшихся биопсии СЛУ, считает, что прогностическое значение имеют толщина опухоли по Breslow, молодой возраст, ангиолимфатическая инвазия, митотический индекс и локализация опухоли в области туловища и нижних конечностей. В то же время L.L. Kruper, основываясь на данных исследования 628 пациентов, отмечает прогностическое значение только толщины опухоли по Breslow, опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов и митотического индекса.

Многочисленные исследования, проведенные в этом направлении, не привели к изменению показаний к биопсии СЛУ. По мнению A. Cadili и К. Dabbs, это связано с их противоречивыми результатами, обусловленными отсутствием стандартизированного гистологического исследования СЛУ, что приводит к вариабельности измерений и техники рапортирования в различных клиниках. В частности, толщина опухоли по Breslow является наиболее объективной и точно выполнимой процедурой по сравнению с другими, поэтому данный показатель единственный отнесен к прогностическим факторам практически во всех исследованиях. В связи с этим авторы считают необходимым изучение относительных прогностических факторов в каждой клинике, где биопсия СЛУ является рутинной процедурой.

Техника выполнения биопсии СЛУ при меланоме кожи достаточно проста.

Накануне операции выполняется предоперационная лимфосцинтиграфия с использованием 99m Тс, который вводится интрадермально вокруг опухоли для идентификации регионарного лимфоколлектора и приблизительного местонахождения СЛУ внутри него. Коллоид изотопа фагоцитируется макрофагами внутри лимфатического узла. Это удерживает его в дренирующем узле и предотвращает его дальнейший пассаж по лимфатическим путям.

Лимфосцитиграфия выполняется непосредственно после введения РФП и через 2 часа после его введения. Динамическая лимфосцинтиграфия помогает отличить истинные СЛУ, в которые происходит непосредственный дренаж лимфы от первичной опухоли, от не-СЛУ, которые могут находиться радом. Предоперационная лимфосцинтиграфия также позволяет обнаруживать эктопические лимфатические узлы, которые обнаруживаются приблизительно в 5-10% случаев при локализации меланомы на коже конечностей, в 30-32% случаев при локализации на коже туловища и в 60% при меланоме кожи головы и шеи. Кроме того, лимфосцинтиграфия позволяет выявить больных, у которых отток лимфы происходит в 2 лимфоколлектора.

Выбор радиофармпрепарата является весьма важным. 99m Тс-серный коллоид имеет размер частиц от 100 до 4000 нм, что обуславливает медленную миграцию от места введения и затрудняет выполнение динамической лимфосцинтиграфии. 99m Тс-коллоид альбумин и 99m Тс-человеческий сывороточный альбумин являются более предпочтительными, так как достигают СЛУ в течение 20 мин у 97% больных и сохраняются в них на протяжении 24 часов, не распространяясь далее. 99m Тс-человеческий сывороточный альбумин быстрее распространяется от места инъекции и лучше определяется в путях лимфооттока, в то время как другие РФП дольше сохраняются в лимфоузлах и визуализируются в отсроченном периоде в большем количестве лимфоузлов, чем непосредственно после введения РФП.

Местонахождение СЛУ отмечается радиологом на коже пациента маркером. Следует отметить, что вследствие релаксации больного во время операции и его положения на операционном столе расположение СЛУ может не совсем точно совпадать с меткой на коже. Поэтому хирург должен уточнить локализацию узлов в операционной с помощью портативного гамма-сканера.

Непосредственно перед операцией пациенту интрадермально вокруг первичной опухоли вводится 1,0 мл красителя. Наиболее часто применяемыми являются Patent blue V и Isosulfan blue. Methylene blue считается менее эффективным и может вызывать некроз мягких тканей.

Во время операции в первую очередь широко иссекается меланома кожи, а затем выполняется биопсия СЛУ.

Оптимальным является использование красителя и радиоизотопа: датчик облегчает идентификацию окрашенных СЛУ и может идентифицировать СЛУ, которые не окрасились. Однако в настоящее время нет четкого представления об уровне радиоактивности в сторожевых и не-СЛУ. Некоторые исследователи считают, что уровень радиоактивности в СЛУ должен превышать уровень фона в 2 раза, другие полагают, что он должен превосходить его на 10%. McMasters с коллегами представили обзор данных, полученных в ходе Sunbelt Melanoma Trial: удаление всех окрашенных лимфатических узлов и всех узлов с уровнем радиоактивности, превышающим 10%, ассоциировалось с 0,4% ложноположительных результатов.

В связи с тем, что только 1% от введенной дозы РФП достигает СЛУ, близкое расположение первичной опухоли и регионарного лимфоколлектора может препятствовать эффективному использованию гамма-сканера, даже если она предварительно иссечена. Это особенно актуально для меланомы в области головы и шеи, где первичная опухоль и лимфоузлы близко расположены. Поэтому достаточно часто бывает трудно определить истинный уровень радиоактивности лимфоузла до его удаления: ex vivo уровень радиоактивности может быть в 2-3 раза выше, чем in vivo.

После удаления СЛУ рана в обязательном порядке повторно исследуется гамма-датчиком.

Биопсия СЛУ характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью. В ряде исследований чувствительность метода оценивается как 100%, а специфичность — 97%: только у 1-3% больных с гистологически негативными СЛУ развились метастазы в регионарных узлах в течение 2 лет.

Микрометастазы в СЛУ, по данным разных авторов, определяют в 15-26% случаев. Один СЛУ находят у 59% больных, два - у 37%, три - у 3%. Среднее количество СЛУ колеблется от 1,3 до 1,8.

Биопсия СЛУ сопровождается небольшим числом осложнений: формирование серомы/гематомы (2,3- 5,5%), инфицирование раны (1,1-4,6%), лимфостаз (0,6- 0,7%), окрашивание мочи и длительный татуаж в месте введения красителя. Редко отмечается аллергическая реакция на краситель.

Сообщения о том, что биопсия СЛУ вызывает развитие транзитных метастазов, не были подтверждены. В 2006 г. были опубликованы данные проспективного рандомизированного исследования, которые доказали отсутствие влияния биопсии СЛУ на развитие транзитных метастазов. Среди 500 больных, которым выполнялось широкое иссечение опухоли, транзитные метастазы развились у 42 (8,4%) пациентов, а среди 769 больных, которым одновременно с иссечением опухоли кожи выполнялась биопсия СЛУ, транзитные метастазы были зафиксированы у 54 (7,0%) человек.

Гистопрепараты окрашиваются гематоксилином- эозином. В случае отрицательного результата проводится иммуногистохимическое исследование с использованием меланоцитарных маркеров (S-100, НМВ-45, Melan А). 90% меланом сопровождаются положительным окрашиванием S-100, однако он также окрашивает нейроны, меланоциты и дендритные клетки. НМВ-45 более специфичен, но менее чувствителен (70%), чем S-100. Melan А используется с подтверждающей целью. Наивысшей чувствительностью и специфичностью обладает коктейль из антител, включающий S-100, НМВ-45, Melan А и тирозиназу (PanMel+ (Biocare Medical, USA)), однако это дорогостоящая и технически более сложная методика.

Важность иммуногистохимического метода продемонстрирована в исследовании J. Gershenwald, в которое были включены 243 пациента с гистологически негативными СЛУ после рутинного окрашивания гематоксилином-эозином. У 27 (11%) из них в отсроченном периоде развились местные, транзитные, регионарные и отдаленные метастазы; у 10 (4,1%) развились метастазы в зоне предшествующей биопсии СЛУ. Пересмотр гистопрепаратов с использованием иммуногистохимического окрашивания S-100 и НМВ-45 показал наличие в СЛУ этих больных скрытых микрометастазов.

Наличие метастазов в СЛУ является важным прогностическим фактором (табл. 1). В 2002 г. в классификацию меланомы кожи American Joint Committee on Cancer (AJCC) введено понятие регионарных микрометастазов (обозначаются буквой а) и макрометастазов (обозначаются буквой b). Макрометастазы - это клинически и/или радиологически определяемые метастазы в регионарных лимфатических узлах, подтвержденные гистологически после выполнения терапевтической лимфодиссекции. Микрометастазы - это клинически и радиологически неизмененные лимфатические узлы, подтвержденные гистологически после выполнения биопсии СЛУ либо профилактической регионарной лимфодиссекции. Согласно классификации AJCC 2009 г., наличие микрометастазов в лимфатических узлах может подтверждаться иммуногистохимическим методом. В данной классификации микрометасгаз в 1 СЛУ классифицируется как N1 а, в 2 или 3 узлах - как N 2а (табл. 2,3).

Стадия

TNM

Общая 5-летняя выживаемость, %

Читайте также: