Реактивная эозинофилия при злокачественных новообразованиях

Эозинофилия (от латинского слова Eosinophilia и греческого Eos - звезда + philia - склонность, любовь; син. Лейкоцитоз эозинофильный) - это увеличение числа эозинофилов в крови по сравнению с нормой (нормальное содержание эозинофилов в крови взрослых составляет 20-300 клеток в 1 мкл крови, или 0,5-5% всех лейкоцитов).

Эозинофилы (греч. Eos - звезда + phileo - люблю) - это гранулярные лейкоциты, в небольшом количестве обнаруживают в крови и в тканях здоровых людей. После созревания в костном мозге эозинофилы около 3-4 ч находятся в циркулирующей крови, а затем мигрируют в ткани, где продолжительность их жизни составляет 8-12 дней. В отличие от нейтрофилов, эозинофилы не содержат лизоцима и ЩФ. Для эозинофилов характерен суточный ритм колебания в крови, высокие показатели отмечают ночью, самые низкие - днем. Эозинофилы отвечают на хемотаксические факторы, выделяемые тучными клетками и базофилами, а также на комплекс антиген - антитело. Действие эозинофилов активно проявляется в сенсибилизированных тканях. Они привлекаются к реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. Содержание эозинофилов в крови в норме приведены в табл. 1.

Таблица 1. Содержание эозинофилов (абсолютное и относительное процентное количество) в крови в норме (Тип Н., 1997)

Возраст	Границы колебаний, 109 / л	Эозинофилы,%
12 мес	0,05-0,7	1-5
4 года	0,02-0,7	1-5
10 лет	0-0,60	1-5
21 год	0-0,45	1-5
Взрослые	0-0,45	1-5

Основные причины, приводящие к эозинофилии в крови, приведены в табл. 2.

Таблица 2. Заболевания и состояния, сопровождающиеся эозинофильным синдромом

Основные причины	Клинические формы
Аллергические заболевания	Бронхиальная астма, сенная лихорадка, аллергический дерматит, лекарственная аллергия
Инвазии паразитов	Аскаридоз, токсокароз, трихинеллез, эхинококкоз, шистосомоз, филяриоз, стронгилоидоз, описторхоз, анкилостомидоз, лямблиоз
Опухоли	Гемобластозы (острые лейкозы, хронический миелолейкоз, эритремия, лимфомы, лимфогранулематоз), другие опухоли, особенно с метастазами или некрозом
Иммунодефицит	Синдром Вискотта - Олдрича
Болезни соединительной ткани	Узловой периартериит, ревматоидный артрит

Гиперэозинофилия, или высокая эозинофилия, называют состояние, при котором содержание эозинофилов в крови составляет более 15% всех лейкоцитов, обычно при увеличении их общего количества.

Эозинофилия возникает вследствие усиленной продукции эозинофилов в костном мозге; показателем этого является повышение абсолютного числа эозинофильных промиелоцитов, миелоцитов и метамиелоциты в костном мозге.

Эозинофилия считают защитной реакцией организма в ответ на поступление в кровь продуктов постороннего белка.

Различают реактивную и эозинофилию, которая возникает при заболеваниях кроветворной системы.

К реактивной принадлежит паразитарная эозинофилия, которую отмечают при гельминтозах, особенно при тканевой локализации паразитов или их личиночных стадиях, а также эозинофилию при аллергических состояниях, например. бронхиальной астме, поллинозе, аллергических дерматозах, отека Квинке. При аллергических состояниях возникновение эозинофильной реакции связано с воздействием гистаминоподобных веществ и особого фактора (эозинопоэтина), который выделяется лимфоцитами при их антигенной стимуляции.

Эозинопоэтин повышает продукцию эозинофилов в костном мозге, в результате чего увеличивается их поступление в кровь. Гиперэозинофилия в сочетании с другими проявлениями аллергии или без них может возникнуть при приеме лекарственных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидов, ацетилсалициловой кислоты) - так называемая медикаментозная эозинофилия. Известны семейные формы эозинофилии, которые отмечают в основном у людей с преобладанием тонуса парасимпатической части вегетативной нервной системы. У некоторых больных отмечается уменьшение числа эозинофилов в крови под влиянием кортикостероидов (в частности преднизолона), что свидетельствует о возможной роли недостаточности надпочечников в генезисе эозинофилия гиперэозинофилия отмечается при некоторых заболеваниях системы крови, например, при хроническом миелолейкозе (нередко в сочетании с базофилией - так называемой эозинофильно-базофильной ассоциации), миелофиброзе, полицитемии, злокачественных лимфомах, лимфогранулематозе, иногда при острых лейкозах, болезни тяжелых цепей. Эозинофильный гиперлейкоцитоз обнаруживают при эозинофильном лейкозе, характеризующееся полным замещением костного мозга эозинофилами разной степени зрелости и наличием эозинофильных инфильтратов в печени, селезенке, лимфатических узлах.

Эозинофилия в крови может сочетаться с местной эозинофильной реакцией, например, в мокроте (при бронхите, осложненном астмоидных синдромом), выделениях из носа (при аллергическом рините), из прямой кишки (при слизистой колике), в плевральном экссудате (при новообразованиях плевры, гемотораксе). При обнаружении эозинофилии проводят тщательное гельминтологических исследования. По показаниям при подозрении на опухоль или заболевания крови делают диагностические пункции лимфатических узлов, печени, селезенки, костного мозга, при необходимости - инцизионную биопсию опухолевидных эозинофильных инфильтратов ЖКТ и др. Эозинофилия у детей диагностируют при выявлении повышенного количества эозинофилов в крови по сравнению с возрастной нормой (у новорожденных содержание эозинофилов в норме составляет 0,5-8% лейкоцитов, у детей старшего возраста количество эозинофилов, как правило, не превышает 5% лейкоцитов). У новорожденных причиной эозинофильного синдрома могут быть внутриутробные инфекции, аллергические реакции на лекарственные препараты или коровье молоко, если у матери имеется аллергия на тот же антиген. У детей старшего возраста причиной эозинофилии могут быть гельминтозы, аллергические болезни, непереносимость лекарств, злокачественные опухоли, иммунодефицитные заболевания, коллагенозы, вирусные и бактериальные инфекции в период выздоровления.

Литература

БМЭ. - М., 1986. - Т. 28;
Бышевский А.Ш., Терсенова А.Л. Биохимия для врача. - Екатеринбург, 1994;
Иньков А.Н. О чем говорят анализы. - Ростов н / Д., 2000;
Клинические лабораторные методы исследования / И.А. Зупанец, В.Ф. Москаленко, С. Мисюрьова и др .; Под ред. И.А. Зупанца, В.Ф. Москаленко. - Х., 2001;
Козинец Г.И. Интерпретация анализов крови и мочи. - М., 1998;
Лабораторные методы исследования в клинике / В.В. Меньшиков, Л.Н. Делекторская, Р.П. Золотницкая и др .; Под ред. В.В. Меньшикова. - М., 1997;
Патологическая физиология / Под ред. А.Д. Адо, М.А. Адо, В.И. Пыцкого и др. - М., 2000;
Цынко Т.Ф. Диагностика заболеваний по анализу крови и мочи. - Ростов н / Д., 2004.

Полезно знать

Во всём мире самой распространённой причиной эозинофилии является паразитарная инвазия. Эозинофилия настолько часто встречается с гельминтозами, что врач должен инстинктивно рассматривать возможность паразитарной инвазии при любом появлении эозинофилии. Правда, есть и исключения. Например, отсутствие эозинофилии прежде всего характерно для инвазии, вызванной Ciardia Lamblia.

Очень высокая степень эозинофилии характерна для следующих паразитарных инвазий: шистосомоз (более распространён в Африке), трихинеллёз, висцеральная миграция личинок и филяриоз (более распространён в Азии). При этих инвазиях наблюдается лимфаденопатия и гепатоспленомегалия, которые могут привести к диагностической путанице с эозинофильными синдромом.

Необходимо учитывать, что после начала лечения паразитарной инвазии количество эозинофилов в крови возрастает ещё больше и держится довольно длительное время. Это повышение свидетельствует об адекватной реакции на лечение.

Уже давно замечено, что эозинофилия развивается у больных с аллергией. Обычно количество эозинофилов в крови на фоне аллергии превышает 0,6*10 9 /л. Однако, следует иметь ввиду, что если абсолютное число эозинофилов превышает 1*10 9 /л, то вряд ли эозинофилия обусловлена аллергией и в этом случае надо активно поискать другие причины эозинофилии.

Немотивированная высокая эозинофилия всегда требует всестороннего онкологического обследования, в том числе и пункции костного мозга.

При злокачественных заболеваниях эозинофилы могут обнаруживаться в тканях опухоли. При этом опухоли, при которых в тканях новообразования обнаруживаются эозинофилы, имеют более благоприятный прогноз, чем те, что протекают без эозинофилии.

Наиболее часто эозинофилия наблюдается в сочетании с раком носоглотки, бронхов, аденокарциномой желудка, толстого кишечника, матки и щитовидной железы.

Злокачественная трансформация эозинофилов наблюдается при остром эозинофильном лейкозе. Тем не менее, эозинофилия не является редкостью и при других лейкозах, например, при остром лимфобластном лейкозе или остром миелобластном лейкозе. Иногда бывает очень трудно отличить острый эозинофильный лейкоз от реактивной эозинофилии, связанной с острым лимфобластным или миелобластным лейкозами. Существенную помощь в дифференциальной диагностике дают исследования специальных маркёров клеток.

В развёрнутой стадии хронического миелолейкоза, помимо других признаков, наблюдается увеличение селезёнки (как правило) и печени (реже), повышение количества базофилов и/или эозинофилов в крови (базофильно-эозинофильная ассоциация).

Изолированная гепатоспленомегалия и лимфаденопатия с эозинофилией свидетельствуют о болезни Ходжкина. Если спленомегалия наблюдается в сочетании с массивными образованиями в брюшной полости, например, с миелобластомами или хлоромами, причиной её является лейкоз (острый лимфобластный или острый эозинофильный) [5].

Если у больного с эозинофилией и болезнью Ходжкина в стадии ремиссии происходит увеличение количества эозинофилов, то, скорей всего, этот рост предвещает рецидив заболевания. Вообще, повторное выявление эозинофилии после успешного лечения злокачественной опухоли означает угрозу рецидива или метастазирования. В этом смысле эозинофилия может служить предиктором эффективности терапии.

Еще P. Erlich отметил, что, во-первых, многие опухоли могут быть инфильтрированы эозинофилами, а во-вторых, в некоторых случаях такая инфильтрация сочетается с благоприятным прогнозом.

В последующем было получено много примеров инфильтрации эозинофилами различных опухолей — ходжкинские и неходжкинские лимфомы, колоректальный рак, карциномы пищевода и желудка, рак легкого и др.

К сожалению, увеличение количества работ по этому вопросу и сегодня не дает возможности однозначно ответить на вопрос: какова роль этой инфильтрации? Этот вопрос в равной степени касается как прогностического значения инфильтрации, так и роли эозинофилов в эффективности терапии.

Если же при этом учесть, что общее число работ по обсуждаемому вопросу сравнительно невелико, то становятся понятными и сложности соответствующего анализа. Тем не менее можно отметить, что в большинстве случаев авторы рассматривают эозинофильную инфильтрацию как позитивную, несмотря на то, что имеются факты и негативной ее оценки.

Инфильтрация эозинофилов

Анализ имеющихся данных показывает, что нередко решающее значение при определении роли инфильтрации эозинофилов имеет правильный выбор используемых критериев. Одним из примеров этого являются результаты изучения роли инфильтрации эозинофилами, а также тучными клетками колоректального рака на основании учета многих параметров.

Проведенный многофакторный анализ позволил распределить больных на четыре группы. В результате было показано, что только распространенность процесса (стадия Дюка), пожилой возраст и локализация опухоли в прямой кишке сочетаются с плохим прогнозом, в то время как инфильтрация эозинофилами и тучными клетками может быть признаком лучшего прогноза.

Обоснованно звучат и результаты сравнительного изучения инфильтрации плоскоклеточной карциномы пищевода опухоли различными клетками: эозинофилами, CD4+-, СD8+Т-лимфоцитами, В-лимфоцитами, нейтрофилами, макрофагами. Параллельно с определением фенотипического состава инфильтрирующих клеток учитывали и особенности опухолевого роста (первичные опухоли, с метастазированием и без такового, наличие метастазов в лимфатических узлах).

Авторы отметили, что в случае отсутствия метастазов инфильтрация эозинофилами больше, первичные поражения без метастазов имели тенденцию к превалированию инфильтрации цитотоксических лимфоцитов (ЦТЛ) и макрофагами и только при активной инфильтрации первичных опухолей риск метастазирования был значительно меньше.

Полученные данные стали основанием для вывода: эозинофилы, инфильтрирующие первичные опухоли, включаются в защиту против метастазирования плоскоклеточной карциномы пищевода.

Электронно-микроскопическое изучение инфильтрации эозинофилами интестинальной карциномы желудка с акцентом на особенности взаимодействия эозинофилов и опухолевых клеток выявило, что эозинофилы находятся как в строме, так и внутри метастазирующих опухолевых узлов. Контакт эозинофилов с опухолевой клеткой приводит к гибели последних, что проявляется их дегенеративными изменениями.

Отрицательная роль инфильтрации эозинофилами показана на модели канцерогениндуцированного рака ротовой полости хомячков: в динамике роста опухоли прогрессировала инфильтрация эозинофилами, а обработка анти-IL-5-антителами замедляла рост опухоли и уменьшала ее объем.

Выше упоминалось, что наряду с различными факторами эозинофилы продуцируют и GROa. К сожалению, при оценке роли эозинофильной инфильтрации ориентация на способность эозинофилов к продукции GRO практически отсутствует. Поэтому бесспорно интересен факт, согласно которому инфильтрация лимфомы Ходжкина узловатого склерозирующего типа эозинофилами, во-первых, ассоциируется с плохим прогнозом, а во-вторых, такие эозинофилы активно экспрессируют GROa.

О сложности оценки значения инфильтрации опухоли эозинофилами свидетельствуют и данные авторов, которые на различных этапах исследований дают ей различную оценку.

Так, если инфильтрация эозинофилами лимфомы Ходжкина ранее рассматривалась как признак плохого прогноза, то в последующем, используя другие методические подходы, авторы не могли отметить существенной корреляции между уровнем инфильтрации, содержанием эозинофильного катионного белка, ремиссией, выживаемостью и благоприятным прогнозом.

Многие и, как представляется, несомненно интересные факты, касающиеся эозинофильной инфильтрации опухоли, были установлены сравнительно давно, но, к сожалению, эти исследования не получили дальнейшего развития. В качестве примера можно привести следующие данные.

Так, рост некоторых сарком и карцином, связанных исключительно с муцинпродуцирующими клетками, сопровождался выраженной эозинофилией крови, а из отдельных сарком были выделены субстанции, активирующие рост опухоли.

Полученные факты вызывают ряд вопросов: что стимулировало рост опухоли и при каких условиях, чем обусловлена связь муцинпродуцирующих клеток эпителиальных опухолей с эозинофилией? На эти и другие вопросы ответа нет.

Некоторые эозинофилы, находящиеся в опухолях человека (аденокарцинома кишечника, плоскоклеточная карцинома), а также в нормальных тканях (желудочно-кишечный, респираторный, урогенитальный тракты), продуцируют TNFa, который регулирует микроокружение. Закономерна ли такая способность эозинофилов к регуляции микроокружения других опухолей?

Далее, клетки EL-4 тимомы мышей продуцируют фактор, который активирует антителозависимую цитотоксичность эозинофилов и нейтрофилов. К сожалению, должной оценки этот важный факт не получил. Если исходить из того, что клетки линий нескольких других тимом, как установили авторы, продуцируют только фактор активации нейтрофилов, то чем объясняется такая селективность продукции и действия фактора?

В общей оценке противоопухолевого действия эозинофилов очень существенен и временной фактор их появления в участке опухоли. Трансфекция гена IL-4 в клетки карциномы кишечника (Colon 26) показала, что на первых этапах повышается туморогенность опухоли и усиливается активность специфических ЦТЛ периферической крови.

Гистологически выявлено, что инфильтрация эозинофилами наблюдается значительно раньше по сравнению с лимфоцитами, а экспрессия IL-4 опухолевыми клетками обусловливает индукцию локальной цитотоксичности эозинофилов и специфический ответ цитотоксических лимфоцитов периферической крови.

К несколько иным выводам приходят авторы, осуществившие трансфекцию гена IL-4 в опухолевые клетки других линий и мышах различных линий, включая и IL-5-дефицитных. Условия эксперимента дали возможность установить, что инфильтрация эозинофилами опухолей, в клетки которых была произведена трансфекция IL-4, полностью зависела от IL-5, но супрессия опухоли осуществлялась нейтрофилами, так как эозинофилы не проявляли цитотоксического действия.

Убедительность как негативных, так и позитивных результатов не вызывает сомнений, но возникает вопрос: сравнимы ли они, если проводились на клетках различных опухолей и какие еще клетки присутствовали в участках инфильтрации?

Цитотоксичность эозинофилов

Как отмечалось, цитотоксичность эозинофилов достаточно широко исследована при гельминтах. Тем не менее рассмотрение данных об участии эозинофилов в антигельминтной защите может помочь в выяснении отмеченых выше противоречий. Установлено, что эозинофилы, экспрессирующие IL-4, проникают в ткань мышей, зараженных Nipostrongilis brasiliensis, в отсутствие Т-лимфоцитов и не отличаются выраженной способностью к дегрануляции.

Наряду с этим перераспределение СD4+Т-лимфоцитов усиливает накопление и дегрануляцию эозинофилов при условии, что Т-клетки стимулированы родственным антигеном; такие Т-лимфоциты способствуют усилению цитотоксичности эозинофилов.

Представляется возможным экстраполировать эти данные на модель опухолевого процесса, несмотря на то, что в одних работах трансфекция гена IL-4 была произведена в опухолевые клетки, а в последней работе речь идет об эозинофилах, экспрессирующих IL-4.

Общим для всех условий эксперимента было увеличение локальной продукции IL-4 и накопление эозинофилов, но осталось нераскрытым, присутствовали ли в участках инфильтрации опухоли эозинофилами СD4+Т-лимфоциты, необходимые для их активации.

Имеется и ряд сообщений о том, что именно с эозинофилией ассоциируются положительные результаты иммунотерапии. При внутриплевральном введении рекомбинантного IL-2 больным раком легкого цитологические исследования клеток плевральной полости показали увеличение количества эозинофилов, лимфобластов и больших гранулярных лимфоцитов в случаях положительного эффекта терапии; такую корреляцию не наблюдали при неэффективной терапии.

При сочетанной терапии IL-2 и IFNa больных аденокарциномой почки было установлено, что увеличение продукции Х-белка, но не эозинофильного катионного белка и пероксидазы, сочеталось с гибелью опухолевых клеток.

Очень интересны сведения о лечении онкологических больных IL-2 и лимфокинактивированные киллеры (ЛАК). Согласно этим данным, такая терапия сопровождалась эозинофилией как на ранних, так и на поздних этапах лечения, увеличением гиперпигментации ядра эозинофилов, наличием растворимой формы эозинофильного катионного белка, что сочеталось с выраженной способностью таких эозинофилов повреждать клетки-мишени.

К этому следует добавить, что культуральная среда ЛАК усиливала цитотоксические функции эозинофилов от больных раком после указанной терапии на ранних этапах. Эти данные привели к заключению, что при IL-2-терапии изменения в эозинофилах индуцированы непрямым путем, а вероятнее всего, за счет индукции факторов, которые усиливают функции эозинофилов.

Роль эозинофилов в реализации эффекта IL-2-терапии подтверждают и данные, полученные при лечении мелкоклеточного рака легкого на стадии распространения. Отмечено, что положительный эффект сочетается с активацией эозинофилов (экспрессия FcyRII, HLA-DR, CDllb и CD35), а антителозависимая цитотоксичность эозинофилов против аллогенных опухолевых клеток (мелкоклеточный рак К562, тимома) увеличивалась в процессе терапии.

Аналогичный эффект был получен и при культивировании эозинофилов с IL-5, GM-CSF и частично с TNFa, что привело к заключению: IL-2 усиливает выделение IL-5 in vivo, который и является непосредственным активатором эозинофилов.

Исследование инфильтрации эозинофилами при болезни Ходаскина с учетом прогноза заболевания вначале показало негативную корреляцию. Последующие исследования этих же авторов были связаны с изучением роли инфильтрации опухоли эозинофильным катионным белком. В отличие от предыдущих данных не было выявлено достоверной корреляции между ремиссией, выживаемостью и прогнозом.

Роль эозинофилов прослеживается и в терапевтическом дозозависимом эффекте иммунотерапии IL-2 плоскоклеточной карциномы кроликов, так как гистологические исследования показали постоянное наличие эозинофилов, а также плазматических клеток в участке ингибиции опухоли.

Эозинофильный фасциит. Эозинофильный фасциит представляет собой заболевание, которое поражает лицо и кожу, трудно отличимое от склеродермии. Он отличается от склеродермии относительно острым началом, появлением после непривычной физической нагрузки и чувствительностью к кортикостероидным гормонам. Обычно эозинофилия обнаруживается в крови и в ткани кожи. В отличие от склеродермии в патогенезе воспалительного процесса при эозинофильной фасциите дегрануляции тучных клеток имеют большее значение, чем отложения иммунных комплексов.

Эозинофильный гастроэнтерит. По-видимому, при эозинофильной гастроэнтерите действует аутоиммунный механизм активации каскада комплемента тучными клетками. Больные поступают с такими симптомами, как послеобеденная тошнота, рвота, судороги, околопупочная боль и неоформленный водянистый стул. В стуле могут присутствовать кристаллы Шарко — Лейдена, являющиеся продуктами деградации эозинофилов. При ректоскопии или ректосигмоидной биопсии часто обнаруживается утолщение стенки кишечника. Патогенез этого заболевания до конца не изучен, однако имеются веские доказательства в пользу аутоиммунного механизма его развития.

Эозинофильный цистит. Известно воспаление мочевого пузыря, напоминающее другие формы не поддающегося лечению цистита, например, интерстициального цистита при туберкулезе и новообразованиях мочевого пузыря, которое возникает вторично при аллергических или иммунных нарушениях. Постоянным признаком является эозинофилия в крови и стенке мочевого пузыря. Заболевание обычно имеет хроническое течение и у некоторых больных вызывается пищевыми аллергенами.

Гепатит. Гепатит также может протекать с эозинофилией. В большинстве случаев на возможность гепатита указывают общие симптомы и признаки, при изолированной эозинофилии без таких симптомов поставить правильный диагноз затруднительно.

Эозинофилия при злокачественных новообразованиях

Известно, что эозинофилия может быть симптомом, сопутствующим различным опухолевым поражениям. Наиболее часто эозинофилия наблюдается в сочетании с раком носоглотки и бронхов, а также с аденокарциномой желудка, толстого кишечника, матки и щитовидной железы. Кроме того, она наблюдается нри болезни Ходжкина и гистиоцитоме.

По всей вероятности, эозинофилия при злокачественных новообразованиях имеет клиническое значение. Отмечено, что эозинофилия может наблюдаться в ткани опухоли и в крови. Опухоли, при которых наблюдается изолированная эозинофилия в ткани новообразования, имеют более благоприятный прогноз, чем те, что протекают без эозинофилии. Тем не менее, нередко опухоли, протекающие с эозинофилией в крови, быстро распространяются и имеют неблагоприятный прогноз.
Злокачественная трансформация эозинофилов наблюдается при ОЭЛ (рис.). Тем не менее, эозинофилия не является редкостью и при других лейкозах, например, остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) и остром миелобластном лейкозе (ОМЛ). Иногда бывает очень трудно дифференцировать ОЭЛ от реактивной эозинофилии, связанной с ОЛЛ или ОМЛ. Наиболее определенный ответ при различии этих типов дают исследования специальных маркеров клеток. О трудностях в дифференциации ЭС от эозинофилии, связанной с лейкозом, уже говорилось ранее. В этой связи важно отметить, что хлоромы и бластомы (т. е. скопления эозинофилов и бластных клеток) при ЭС встречаются очень редко, однако часто наблюдаются при лейкозах. Кроме того, при сравнении больных с ЭС, у которых производили хромосомные исследования, с карпотипами больных с подтвержденным диагнозом лейкозов обнаружено, что ЭС обычно не сопровождается какими-либо нарушениями в отличие от ОЛЛ, ОМЛ ОЭЛ, при которых наблюдаются анеуплоидные и полиплоидные изменения. Благодаря этому исследования кариотипа могут иметь решающее значение при дифференциации данных состояний.

Препарат костного мозга больного острой эозинофильной лейкемией.
Бластные формы эозинофилов, инфильтрирующие костный мозг, доминируют над другими типами клеток.

Эозинофильная реакция на паразитарную инвазию

Эозинофилия, нередко очень выраженная, настолько часто сочетается с гельминтозами, что врач должен инстинктивно рассматривать возможность паразитарной инвазии при любом появлении эозинофилии. Очень высокая степень эозинофилии характерна для следующих паразитарных инвазий, вызванных многоклеточными организмами: шистосомоз, трихинеллез, висцеральная миграция личинок и филяриоз. Во всем мире насчитывается около 200 млн. случаев шистосомоза. Абсолютное число эозинофилов обычно превышает 3 × 10- 9 /л, нередко бывает значительно большим. При этих инвазиях наблюдаются лимфаденопатия и гепатоспленомегалия, (которые могут привести к диагностической путанице с ЭС. Для их отличия следует производить соответствующие общедиагностические и микробиологические исследования. Ранее уже обсуждалось, что эозинофилы могут обладать специфической цитотоксичностью в отношении гельминтов. Очевидно, это свойство объясняет защитную роль, которую выполняет эозинофилия в организме, подверженном паразитарной инвазии. В результате эозинофильной инфильтрации областей паразитарной инвазии может возникать поражение тканей организма, так как освобождаемые эозинофилами белки обладают токсичностью по отношению к окружающим тканям. Нарастание клинических симптомов обусловлено как распадом паразитов в тканях окружающих их органов, так и сопутствующим воспалительным процессом, вызываемым эозинофилией.

Эозинофилия в педиатрической практике

У детей эозинофилия не является редкостью. В России, вероятно, наиболее распространенной причиной эозинофилии среди больных педиатрических клиник является аллергия. Приблизительно у 85% детей, больных бронхиальной астмой, количество эозинофилов в крови превышает 0,6 × 10- 9 /л. Обычно эозинофилия устойчива и ее степень не коррелирует с выраженностью клинических симптомов. Во всем мире наиболее распространенной причиной эозинофилии является паразитарная инвазия. Как уже отмечалось, эозинофилия обычно наблюдается при гельминтозах, при заболеваниях, вызванных простейшими. Отсутствие эозинофилии прежде всего характерно для инвазии, вызванной Giardia lamblia.

Наиболее распространенные гельминтозы у детей вызываются Toxocara canis и Toxocara cati. Наблюдаемая при них эозинофилия наиболее выражена во время развития личинок и их миграции. Отмечаются также такие клинические проявления, как гепатомегалия, инфильтраты в легких, анемия и гипоглобулинемия. Висцеральная форма отличается от кожной миградии личинок и ползущей сыпи, вызываемой Ancylostoma braziliense. Последняя проявляется в виде зудящей ползущей сыпи. Несмотря на то, что указанные три паразита являются наиболее распространенными в западных странах, частота заболевания другими типами гельминтозов у детей во всем мире зависит от условий жизни населения и эндемического распространения видов этих паразитов.

У детей с определенными наследственными заболеваниями также может наблюдаться эозинофилия. К ним относятся семейный гистиоцитоз и тяжелый врожденный иммунодефицитарный синдром, при которых абсолютное число эозинофилов обычно меньше, чем при паразитарных инвазиях. Помимо этого, к развитию злокачественных новообразований, протекающих с эозинофилией, могут предрасполагать некоторые генетические и хромосомные аномалии. Примером этого феномена может служить моносомия по 7 паре, предрасполагающая к эозинофилии и лейкозу.

Эозинофильный гастроэнтерит является преимущественно болезнью детского возраста, и большинству больных меньше 20 лет. Аллергический анамнез имеется не всегда.

Эозинофилия обычно наблюдается у недоношенных детей, сохраняясь до тех пор, пока они не наберут нормальную массу тела. В настоящее время (высокое содержание эозинофилов считают признаком анаболического состояния.

Реактивная эозинофилия при злокачественных новообразованиях

Доцент кафедры клинической лабораторной диагностики

Факультета усовершенствования врачей

Российского государственного медицинского университета

Поскольку реактивные изменения крови имеют внешнее сходство с лейкозами, требуется проведение дифференциального диагноза. При лейкемоидной реакции обычно имеется существенная причина с яркой клинической картиной (например, воспаления); изменения крови преходящи — с исчезновением причины показатели крови нормализуются; нет признаков угнетения нормального кроветворения.

Лейкоцитоз (у взрослых — лейкоцитов более 9 X 10 9 /л)

Увеличение общего числа лейкоцитов редко характеризуется пропорциональным изменением клеток разных видов, поэтому применяют конкретные термины: нейтрофилез, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинофилия, базофилия. Чтобы правильно верифицировать имеющуюся патологию, нужно анализировать абсолютные показатели содержания тех или иных клеток.

Физиологический лейкоцитоз (перераспределительный, без увеличения продукции лейкоцитов) наблюдается при мышечной работе, эмоциональном напряжении, боли, приеме белковой пищи, резкой смене температуры окружающей среды, действии ультрафиолетовых лучей, ионизирующей радиации, приеме глюкокортикоидов и др. Указанные причины должны исключаться или, если это невозможно, учитываться при интерпретации результатов исследования.

Реактивный лейкоцитоз (как результат усиления лейкопоэза в ответ на выброс провоспалительных факторов: цитокинов, токсинов, продуктов активации комплемента и т. п.) наблюдается при инфекциях и воспалениях, обширных повреждениях тканей, опухолях, интоксикациях, острых анемиях, постспленэктомическом состоянии.

Лейкоцитоз при лейкозах обусловлен неконтролируемой опухолевой пролиферацией лейкозных клеток.

Рис. 1. Возможные причины нейтрофилеза

Рис. 2. Возможные причины моноцитоза

Рис. 3. Возможные причины лимфоцитоза

Нейтрофилез (нейтрофилов более 6 X 10 9 /л)

Увеличение числа нейтрофилов обусловливает физиологический лейкоцитоз и большую часть случаев реактивного лейкоцитоза. Реактивный нейтрофилез может сопровождать любое воспаление, бактериальные, грибковые и паразитарные инфекции (локализованные и генерализованные), некротические изменения тканей, интоксикации, гипоксемию и опухоли различной локализации (рис. 1).

Дифференциальный диагноз между реактивным лейкоцитозом и хроническим миелолейкозом (ХМЛ) обычно несложен, т. к. в первом случае имеется яркая клиническая картина, а при выздоровлении картина крови нормализуется. В клинически неотчетливых случаях исследуют активность щелочной фосфатазы нейтрофилов крови (высокая при реактивных состояниях и низкая при ХМЛ), при ХМЛ в костном мозге обнаруживают филадельфийскую хромосому или химерный ген ВСR-АВL, а в трепанобиоптате — гиперплазию кроветворной ткани.

Моноцитоз (моноцитов болев 0,8 X 1О 9 /л)

Реактивный моноцитоз может развиваться при состояниях, характеризующихся персистенцией антигена в организме, т. е. при хронических длительных инфекциях, аутоиммунных заболеваниях, реактивных гистиоцитозах, опухолях (рис. 2).

Лимфоцитоз (у взрослых — лимфоцитов более 3 X 10 9 /л)

Основными причинами реактивного лимфоцитоза являются вирусные инфекции, а также хронические бактериальные инфекции и токсоплазмоз (рис. 3).

В большинстве случаев характерная клиническая картина, а часто и детский возраст пациентов, исключают вероятность хронического лимфолейкоза (ХЛЛ). В неясных случаях иммунофенотипирование выявляет поликлональность лимфоцитов при реактивных состояниях и моноклональность при ХЛЛ (СВ19+, СВ20+, СВ23+ и СВ5+) или лейкемизации лимфом.

Инфекционный лимфоцитоз. Почти бессимптомная вирусная инфекция маленьких детей, протекающая с кратковременным (5-7 дней) лимфоцитозом, однако уровень лейкоцитов при этом может достигать 30-50 х 10 9 /л, а доля лимфоцитов составлять 70-80%.

Инфекционный мононуклеоз. Острое вирусное заболевание (воздушно-капельная инфекция) с выраженной бласттрансформацией лимфоцитов, появлением этих клеток в крови, реактивным лимфаденитом. Обычно заболевают лица в возрасте 3-20 лет (пик заболеваемости приходится на возраст 15-20 лет). Возбудителем является вирус Эпштейна — Барр (VЕВ) семейства герпесвирусов — В-лимфотропный вирус, который вызывает пролиферацию пораженных клеток. Пожизненно персистирует в В-лимфоцитах, обусловливая развитие прочного нестерильного иммунитета. К 25 годам 85% людей инфицированы VЕВ. Дети до 6 месяцев невосприимчивы к заболеванию из-за наличия пассивного иммунитета, в возрасте до 3 лет первичное инфицирование протекает под маской ОРВИ.

При заражении происходит репликация вируса в верхних отделах дыхательных путей и ассоциированной лимфоидной ткани с развитием местных воспалительных реакций и лихорадочного состояния. Индукция VЕВ пролиферации реактивных Т-лимфоцитов, а также пораженных и реактивных В-лимфоцитов в лимфатической ткани сначала ворот инфекции, а затем всего организма приводит к развитию характерных симптомов — затрудненного носового дыхания, увеличения затылочных, заднешейных, затем всех групп лимфоузлов, селезенки, выходу активированных клеток в кровь, появлению желтухи.

Диагностика основывается на сочетании ведущих клинических симптомов (лихорадка, ангина, увеличение лимфоузлов и селезенки) с характерной гематологической картиной (лимфоцитоз, более 10% атипичных мононуклеаров в двух анализах с интервалом более 5 дней). При этом учитывают возраст пациента и динамику количества атипичных мононуклеаров: они нарастают к 10-му дню болезни, снижаются медленно, на протяжении нескольких месяцев.

Используется также серологическая диагностика — в качестве скрининга выявление гетерофильных антител к эритроцитам барана или лошади (Монотест) и специфическая — выявление антител класса иммуноглобулинов (ИГ) М к капсидным антигенам указывает на первичную инфекцию, к ядерным — на уже имевшуюся.

Атипичные мононуклеары (синонимы: широкоцитоплазменные лимфоциты, реактивные лимфоциты) — это бласттрансформированные лимфоциты, в большинстве своем реактивные Т-лимфоциты, обеспечивающие противовирусную защиту, а также пролиферирующие В-лимфоциты. Их морфологии присущи выраженные анизоцитоз и полиморфизм (различное ядерно-цитоплазматическое соотношение; разнообразная форма ядра, часто моноцитоидная; сглаженное, гомогенное строение хроматина; различная по объему и окраске цитоплазма, обычно с выраженной краевой базофилией и как бы затекающая между эритроцитами).

Атипичные мононуклеары характерны не только для инфекционного мононуклеоза. У здорового человека их количество составляет до 1/6 от числа лимфоцитов. Количество атипичных мононуклеаров возрастает при любых вирусных инфекциях (ОРВИ, грипп, гепатит, цитомегаловирусная инфекция, герпес, детские инфекции), других инфекциях (иерсиниоз, токсоплазмоз, хламидиоз), вакцинациях, при аутоиммунных заболеваниях, лекарственной непереносимости, опухолях.

Дифференциальный диагноз проводят с учетом клинической картины, возраста, результатов серологических исследований. Во всех случаях инфекционного мононуклеоза обязательно обследование на ВИЧ-инфекцию, т. к. при последней нередки случаи мононуклеозо-подобного синдрома: увеличение лимфоузлов и количества мононуклеаров в крови.

Рис. 4. Возможные причины эозинофилии

Эозинофилия (эозинофилов более 0,4 X 10 9 /л)

Эозинофилия — характерная черта аллергизации организма; стойкая и значительная эозинофилия может быть вызвана глистными и паразитарными инвазиями, опухолями, коллагенозами, иммунодефицитами (гипер-IgЕ-синдром) (рис. 4).

Большая эозинофилия (эозинофилов более 1,5 х 10 9 /л), продолжающаяся более 6 месяцев при отсутствии известного этиологического фактора, расценивается как гиперэозинофильный синдром, характеризующийся также тяжелыми органными нарушениями, обусловленными токсическим действием эозинофилов. В случае обнаружения клонового характера кроветворения может быть диагностирован хронический эозинофильный лейкоз.

Эритроцитоз (эритроцитов более 6 X 10 12 /л, гемоглобин повышен)

Различают абсолютные (первичные и вторичные) эритроцитозы, вызванные усилением эритропоэза, и относительные гемоконцентрационные эритроцитозы, характеризующиеся уменьшением объема плазмы (таблица).

Реактивные (симптоматические) эритоцитозы в большинстве случаев обусловлены повышением выработки эритропоэтина, что является важным критерием дифференциальной диагностики их и эритремии, при которой уровень эритропоэтина не увеличен, а усиленный эритропоэз является результатом неконтролируемого опухолевого роста. Об эритремии можно думать после того, как исключены все возможные причины симптоматических эритроцитозов. В пользу эритремии свидетельствуют спленомегалия, обнаружение клональных генетических аномалий, лейкоцитоз выше 12 х 10 9 /л в отсутствие инфекций, тромбоцитоз выше 400 х 10 9 /л.

Эозинофилия

Читайте также: