Расширенная лимфаденэктомия при раке сигмовидной кишки

Еще в начале прошлого века была высказана мысль о необходимости удаления отводящих лимфатических путей при выполнении операций по поводу рака прямой кишки (Miles W., 1908; Брайцев В. Р., 1910). В тот период времени особого распространения это вмешательство не получило.

В конце 50-х годов основным пропагандистом лимфаденэктомии был Bacon Н. (1958, 1964). Учитывая то, что подобные операции сопровождались значительным числом осложнений и практически не улучшали 5-летнюю выживаемость, они стали выполняться редко. Однако с начала 80-х годов вновь возник интерес к этой проблеме, особенно японских хирургов (Hojo et al., 1980; Takahashi, 1999).

Лимфатический дренаж от прямой кишки

Особенности лимфатического дренажа от различных отрезков прямой кишки напрямую коррелируют с кровоснабжением того или иного ее отдела.

В соответствии с распределением верхних, средних и нижних прямокишечных сосудов можно выделить три основных пути лимфооттока — восходящий (по ходу верхних), латеральный (по ходу средних) и нисходящий (по ходу нижних прямокишечных сосудов).

Едиными для лимфооттока от всех отделов прямой кишки являются лимфатические узлы, расположенные под ее собственной фасцией (железы Герота) и являющиеся лимфатическими узлами первого порядка.

Главным дренажем, собирающим лимфу практически от всех отделов прямой кишки, является восходящий путь, который располагается по ходу верхних прямокишечных сосудов.

В зависимости от уровня удаления лимфатических узлов выделено несколько вариантов лимфодиссекции (N. Takahashi, 1999):

• ограниченная лимфаленэктомия, выполняемая в процессе тотальной мезоректумэктомии. При этом удаляется зона регионарного метастазирования первого порядка (рис. 96).

• стандартная лимфаленэктомия включает в себя мезоректумэктомию. удаление лимфатической системы по ходу аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов (удаляются узлы 1-го и 2-го порядков) (рис. 97).

• расширенная лимфаленэктомия — тотальная мезоректумэкто-мия, удаление паравертебральных узлов, узлов, идущих по ходу аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов и узлов в запирательных пространствах (рис. 98).

Техника выполнения стандартной лимфаденэктомии

Для выполнения лимфаденэктомии в полном объеме необходим свободный доступ ко всем отделам брюшной полости, поэтому выполняется срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка. Использование ретрактора Томпсона позволяет широко открыть операционное поле.

Намечаются верхне-боковые границы предстоящей лимфодиссекции. Верхней границей служит нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки, латеральной — мочеточники. Производится рассечение, мобилизация и отведение в стороны париетального листка брюшины для доступа к указанным анатомическим ориентирам.

Выделяется устье нижней брыжеечной артерии, производится ее перевязка у места отхождения от аорты (рис. 99). После этого производится выделение нижней брыжеечной вены, которая пересекается в области нижней горизонтальной части 12-перстной кишки. Рассекается fascia preureterica, обнажаются мочеточники и выделяются до мочевого пузыря. В направлении сверху вниз от двенадцатиперстной кишки удаляется парааортальная, паракавальная и паравертебральная клетчатка с лимфатическими сосудами с сохранением элементов вегетативной нервной системы (билатеральные поясничные внутренностные нервы).

Далее продолжается лимфодиссекция в каудальном направлении. Удаляется жировая клетчатка с соединительной тканью и лимфатическими узлами из области бифуркации аорты. В области промонториума происходит разделение верхнего гипогастрального сплетения на парные гипогастральные нервы, которые идут в латерокаудальном направлении, переходя на висцеральную фасцию прямой кишки. Поэтому для сохранения симпатической иннервации органов малого таза граница мобилизации кишки при мезоректумэктомии должна проходить между собственной фасцией прямой кишки и гипогастральными нервами. Латеральной границей выполнения данного этапа лимфодиссекции служат общие подвздошные сосуды, которые в свою очередь также подвергаются скелетизации (рис. 100). На этом заканчивается стандартная лимфаденэктомия.

Техника выполнения расширенной лимфаленэктомии

Расширенная лимфодиссекция включает стандартную и тазовую лимфаденэктомию. Наиболее сложным этапом является подход к запирательному пространству, который может осуществляться тремя доступами: подвздошным (стандартным), паравезикальным и паравезикальным с медиальным отведением наружных подвздошных сосудов. Этот этап операции выполняется после мобилизации и удаления прямой кишки.

Тазовая лимфаленэктомия с использованием любого доступа к области запирательного пространства осуществляется после удаления клетчатки по ходу общих подвздошных сосудов.

Отводятся мочеточники в медиальном направлении, производится выделение клетчатки по ходу проксимальной части внутренних подвздошных сосудов, пузырной артерии, которая также отводится в медиальном направлении. По мере удаления жировой клетчатки выделяются запирательные артерия и вена и отводятся в сторону. Осторожно продолжается выделение и удаление клетчатки из области запирательного пространства.

При этом необходимо выделить и сохранить запирательный нерв. Границей латеральной лимфодиссекции служат следующие ориентиры: сверху — горизонтальная ветвь лобковой кости, снаружи — бедренная вена.

Внутренней границей являются внутренние подвздошные сосуды и нервы. Дорзальной границей являются: сверху — грушевидная мышца и ягодичные сосуды, ниже — седалищный нерв. Удаление клетчатки производится до Алькок канала.

Следует обратить особое внимание на близость расположения запирательного нерва, который проходит в запирательном отверстии в поперечном направлении. В связи с этим все прошивания сосудов или кровоточащих участков необходимо проводить только под контролем зрения и с неглубоким вколом иглы. Несоблюдение данного приема может привести к захвату в шов запирательного или седалищного нервов с последующим развитием пареза иннервируемых ими структур.

При паракезикальном доступе к запирательному пространству производится дополнительный разрез тазовой брюшины в паравезикальной области, т.е. пересечение широкой связки матки у женщин и паравезикальной брюшины у мужчин. Доступ к запирательному пространству осуществляется между наружными и внутренними ветвями подвздошных сосудов. Это обеспечивает визуальный контроль над дистальными ветвями внутренних подвздошных сосудов и нервами. После удаления жировой ткани из дистальной части запирательного пространства продолжается лимфодиссекция в проксимальном направлении.

Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин

Лимфаденэктомия – это операция, во время которой удаляются лимфатические узлы. Данный вид хирургического вмешательства не является самостоятельной операцией и проводится в рамках хирургического противоопухолевого лечения. Собственно лимфаденэктомия является одним из главных критериев, который отличает обычную хирургическую операцию от онкологической.

  • Показания к лимфаденэктомии
  • Противопоказания к лимфаденэктомии
  • Виды операции
  • Подготовка к операции
  • Методика проведения лимфаденэктомии
  • Реабилитация после лимфаденэктомии
  • После лимфаденэктомии
  • Прогноз

Показания к лимфаденэктомии

Особенностью злокачественной опухоли является способность к метастазированию – распространению за пределы очага первичной локализации. Большинство злокачественных опухолей эпителиального происхождения распространяются с током лимфы, перемещаясь по лимфатическим сосудам. Сначала поражаются близлежащие узлы, их называют лимфоузлами первого порядка. Затем процесс распространяется дальше, захватывая более отдаленные коллекторы.

Удаление лимфатических узлов позволяет сдержать или даже предотвратить метастатическое распространение рака, поэтому такие вмешательства проводятся в рамках радикальных хирургических операций. Это очень кропотливая и скурпулезная работа, которая может занять больше времени, чем непосредственное удаление первичного опухолевого очага.

Все удаленные лимфоузлы направляются в лабораторию, где подвергаются морфологическому исследованию на предмет наличия метастазов. Эти данные необходимы для окончательного определения стадии заболевания, поскольку от этого может зависеть план дальнейшего лечения.

Противопоказания к лимфаденэктомии

Лимфаденэктомия – это обширная травматичная операция, которая может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому ведутся исследования, которые позволят более избирательно подходить к отбору пациентов, которым она показана в обязательном порядке.

Одной из таких разработок является биопсия сторожевого лимфатического узла. Сторожевой узел – это лимфатический узел, который первым оказывается на пути распространения опухоли. Его определяют с помощью процедуры картирования, например, вводя пораженные ткани красящее вещество или меченные изотопы. Выявленный сторожевой узел удаляют и отправляют на морфологическое исследование. Если данных о его злокачественном поражении не обнаружено,
то вероятность наличия метастазов минимальна, и лимфодисекция не показана. В противном случае проводят операцию в полном объеме.

Виды операции

Лимфаденэктомии классифицируются в зависимости от локализации первичного опухолевого очага:

  • При раке молочной железы проводится подмышечная лимфодиссекция.
  • При раке половых органов удаляют тазовые лимфоузлы.
  • При раке наружных половых органов удаляют паховые.
  • Медиастинальные ЛУ удаляются при раке легких или раке пищевода.
  • Парааортальные лимфоузлы удаляются при раке кишечника и половых органов.

Подготовка к операции

Лимфаденэктомии редко проводятся как самостоятельное хирургическое вмешательство, традиционно она является этапом радикального хирургического удаления опухоли. В рамках подготовки к операции пациент проходит обследование, направленное на определение стадии заболевания. Как правило, для этого используются лучевые методы визуализации — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ КТ. Также может применяться биопсия сторожевого лимфоузла. Кроме того, необходимо стандартное обследование, как перед любой операцией — анализы, ЭКГ, консультации узких специалистов.

Методика проведения лимфаденэктомии

Лимфаденэктомии могут выполняться открытым и эндоскопическим доступом. При открытом способе рассекаются ткани, удаляются лимфоузлы с окружающей их жировой клетчаткой, и полученный материал отправляется для морфологического исследования. Рану послойно ушивают. При эндоскопической технике все манипуляции производятся через небольшие проколы, в которые вставляются видеокамера и манипуляционные инструменты.

При удалении лимфоузлов используются следующие принципы:

  • Принцип зональности — лимфатические узлы удаляются в пределах одной анатомической зоны.
  • Принцип футлярности — узлы удаляются в пределах анатомических футляров. Это предотвращает метастазирование.
  • Принцип моноблочности — лимфоузлы удаляются совместно с окружающими тканями. Это предотвращает интраоперационное метастазирование.

Реабилитация после лимфаденэктомии

Главными функциями лимфатической системы является борьба с чужеродными для организма агентами и выведение лишней жидкости. При удалении лимфатических узлов могут возникнуть проблемы с удалением жидкости, что приводит к развитию лимфедемы — лимфатическому отеку или лимфостазу.

Чтобы этого избежать, пациентам дается ряд рекомендаций, которых следует неукоснительно придерживаться:

  • Выполнять лечебную гимнастику в соответствии с полученными инструкциями.
  • Приподнимать конечность со стороны которой была выполнена лимфаденэктомия во время сна.
  • Избегать повреждения кожи.
  • Возвращаться к повседневной активности постепенно, по мере восстановления работоспособности.

После лимфаденэктомии

Главным осложнением после удаления лимфатических узлов является лимфедема — лимфатический отек. Он может образоваться на конечностях или туловище с той стороны, где выполнялось удаление лимфатических узлов.

При этом в пораженном сегменте возникает чувство тяжести, ломота, нарушение подвижности, изменение кожи (отечность, появление вдавлений и ямок). В тяжелых случаях возможно образование слоновости конечности.

К сожалению, не существует правил, которые могли бы полностью предотвратить развитие лимфедемы, но есть рекомендации, которые уменьшают такую вероятность:

  • Предотвращение развития инфекций. При инфекционных процессах происходит активация иммунной системы и увеличение продуцирования лейкоцитов и лимфатической жидкости, соответственно важно не допускать развития таких событий. Нужно следить за состоянием кожи, избегать порезов, проколов, ожогов, не использовать обрезной маникюр, травматичные методы эпиляции.
  • Регулярное выполнение физических упражнений.
  • Поддержание здорового веса тела.
  • Отказ от использования ювелирных украшений на стороне поражения, часов и других предметов, которые могут повредить кожу.

При развитии отечности, покраснения и локальном повышении температуры необходимо обратиться к врачу.

Прогноз

Удаление лимфатических узлов проводится по жизненным показаниям. Это позволяет снизить вероятность распространения злокачественной опухоли и провести радикальное хирургическое вмешательство. Для многих пациентов это единственный способ избавиться от рака.

Врачи Европейской клиники проводят лимфаденэктомию в соответствии с современными стандартами лечения с учетом особенностей конкретного клинического случая.


Хирургия злокачественных новообразований органов живота – абдоминальная онкохирургия - является неотъемлемой частью концепции комбинированного лечения злокачественных опухолей, в которой задействованы специалисты по злокачественным опухолям в области хирургии, онкологии, химиотерапии, лучевой терапии, патоморфологии. По современным представлениям в лечении пациентов с опухолями желудка, поджелудочной железы, печени, толстой кишки хирургический этап (удаление пораженного опухолью участка органа) является основным лечебным методом, который впоследствии может дополняться химиотерапией.

Стратегическую программу лечения пациентов со злокачественными опухолями органов пищеварительного тракта в нашей Клинике определяет Онкоконсилиум, проводящийся каждому пациенту с выявленной злокачественной опухолью. Принимаемое Онкоконсилиумом решение основывается на оценке результатов комплексного обследования пациента: гистологическая и иммуногистохимическая верификация типа опухоли, определение локализации и распространения опухоли по данным эндоскопии, МСКТ, МРТ, ПЭТ-КТ, УЗИ, сцинтиграфии, лабораторная и инструментальная оценка общесоматического статуса пациента и степени операционного риска. При принятом Онкоконсилиумом решении об оперативном лечении совместно врачами-хирургами и анестезиологами определяются оптимальные сроки вмешательства и необходимая подготовка к операции.

Отделение абдоминальной хирургии оказывает Высокотехнологичную Медицинскую Помощь пациентам со злокачественными опухолями органов пищеварительного тракта, квотируемую по федеральному бюджету:

Злокачественные новообразования поджелудочной железы

  • тотальная панкреатодуоденэктомия
  • расширенно-комбинированная панкреатодуоденальная резекция
  • расширенно-комбинированная дистальная гемипанкреатэктомия
  • резекция поджелудочной железы субтотальная

Злокачественные новообразования печени (в т.ч. вторичные)

  • гемигепатэктомия
  • резекция двух и более сегментов печени
  • видеоэндоскопическая сегментэктомия, атипичная резекция печени
  • анатомическая резекция печени
  • правосторонняя гемигепатэктомия
  • резекция одного сегмента печени
  • резекция печени атипичная

Злокачественные новообразования желудка

  • лапароскопическая парциальная резекция желудка, в том числе с исследованием сторожевых лимфатических узлов
  • лапароскопическая дистальная субтотальная резекция желудка
  • расширенно-комбинированная дистальная субтотальная резекция желудка
  • расширенно-комбинированная экстирпация оперированного желудка
  • расширенно-комбинированная ререзекция оперированного желудка
  • резекция пищеводно-кишечного или пищеводно-желудочного анастомоза комбинированная

Злокачественные новообразования толстой кишки

  • лапароскопически-ассистированная правосторонняя гемиколэктомия с расширенной лимфаденэктомией
  • лапароскопически-ассистированная левосторонняя гемиколэктомия с расширенной лимфаденэктомией
  • лапароскопически-ассистированная резекция сигмовидной кишки с расширенной лимфаденэктомией
  • нервосберегающая лапароскопически-ассистированная резекция сигмовидной кишки
  • лапароскопически-ассистированная резекция прямой кишки с расширенной лимфаденэктомией
  • расширенная, комбинированная брюшно-анальная резекция прямой кишки
  • расширенная, комбинированная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки
  • колэктомия с резекцией прямой кишки, мукозэктомией прямой кишки, с формированием тонкокишечного резервуара, илеоректального анастомоза, илеостомия
  • резекция ободочной кишки, в том числе с ликвидацией свища
  • правосторонняя гемиколэктомия с расширенной лимфаденэктомией
  • комбинированная правосторонняя гемиколэктомия с резекцией соседних органов
  • резекция сигмовидной кишки с расширенной лимфаденэктомией
  • комбинированная резекция сигмовидной кишки с резекцией соседних органов
  • левосторонняя гемиколэктомия с расширенной лимфаденэктомией
  • комбинированная левосторонняя гемиколэктомия с резекцией соседних органов
  • комбинированная резекция прямой кишки с резекцией соседних органов

Новообразования забрюшинного пространства

  • видеоэндоскопическое удаление опухоли забрюшинного пространства с паракавальной, парааортальной, забрюшинной лимфаденэктомией
  • лапароскопическая забрюшинная лимфаденэктомия

Подробное описание хирургических операций смотрите в соответствующих разделах.

Целью этого исследования является оценка ценности расширенной (латеральной) лимфаденэктомии (EL) при оперативном лечении локально развитого и рецидивирующего рака прямой кишки.

Пациенты, подвергшиеся экстентной хирургии для локального прогрессирующего или рецидивирующего рака прямой кишки в период с 2006 по 2009 год, были включены в исследование. Решение EL было принято на местном междисциплинарном совещании на основе радиологических данных. Периоперационные и онкологические результаты оценивались и сравнивались между группами EL и non-EL проспективно.

Сорок один последовательный пациентов были включены в исследование (EL = 17). Средний возраст составлял 57 (40-71) для EL и 66 (39-81) лет для non-EL. Из пациентов 27 (EL = 13) и 14 (EL = 4) были подвергнуты тазовой экстинктации и абдоминосакральной резекции, соответственно. У 12 (EL = 7) пациентов был диагностирован местно-распространенный первичный ректальный рак. Тридцать один (EL = 12) пациенты получали неоадъювантную лучевую терапию. Среднее интраоперационное время, кровопотеря и пребывание в больнице составляли 9 ч (3-13), 1,5 л (0,3-7) и 14 дней (12-72) соответственно для группы EL и 8 ч (4-15) , 1,6 л (0,25-17) и 14 дней (10-86), соответственно, для не-EL (p ≥ 0,394). Заболеваемость была одинаковой между двумя группами (EL = 4, не-EL = 9; p = 0,344). Полная резекция опухоли (R0) была достигнута у 30 (73,17%) пациентов, 12 (70,58%) в группе EL и 18 (75%) в группе, не являющейся EL (p = 0,649). Не было существенной разницы в выживаемости 5 лет (EL = 60,7%, не-EL = 75,2%, p = 0,477), локальный рецидив (EL = 53,6%, не-EL = 65,4%, p = 0,489) (EL = 53,6%, не-EL = 51,4%, p = 0,814).

Настоящее исследование показало, что EL не дает статистически значимого преимущества в отношении выживаемости или частоты рецидивов, для пациентов с локально распространенным первичным или рецидивирующим раком прямой кишки.

Наличие метастазов в боковых тазовых лимфатических узлах при ректальном раке впервые было сообщено в 1950-х годах [1]. Впоследствии было показано, что участие в узле отрицательно влияет на прогноз 4, что приводит к более высокой частоте локального рецидива и снижению выживаемости [2, 3, 5, 6]. Сообщалось, что метастазы в латеральных лимфатических узлах таза (вдоль обтуратора, внутреннего подвздошного и медиального аспекта внешней подвздошной артерии) участвуют в 10-25% пациентов, перенесших рак прямой кишки 2. Основываясь на этих выводах, хирурги Японии применили методику боковой тазовой болевой стенки (расширенной) лимфаденэктомии (EL) для дополнения обычной ректальной хирургии, направленной на снижение местных показателей рецидивов и улучшение выживаемости, связанной с раком 10.

Проводилась постоянная дискуссия о ценности боковой лимфаденэктомии боковой тазовой боковины в лечении первичного рака прямой кишки. Недавний метаанализ [11] продемонстрировал более высокую вероятность низкого качества жизни с точки зрения сексуальной и мочевой дисфункции у пациентов, перенесших расширенную лимфаденэктомию, без какой-либо значительной онкологической пользы, за исключением рака прямой кишки стадии III. Авторы пришли к выводу, что значение боковой болевой стенки таза должно быть дополнительно исследовано в рандомизированном контролируемом исследовании. Было высказано мнение, что расширенную лимфаденэктомию следует сравнивать с неоадъювантной химиолучевой терапией, которая, как было показано, снижает риск локального рецидива до 61% [12], хотя и без какого-либо значительного улучшения общей выживаемости.

В серии из 93 пациентов, подвергшихся тазовой экстинктации при локальном распространенном раке прямой кишки [13], было продемонстрировано, что боковое поражение лимфатических узлов тазовой боковины было значительно связано с уменьшением выживаемости (p = 0,01) по сравнению с пациентами без метастазов в лимфатические узлы.

Сообщается, что латеральный локальный рецидив (включая участие лимфатических узлов боковой тазовой боковины) после операции по поводу рака прямой кишки составляет около 27% всех пациентов с локальным рецидивом [14, 15]. Таким образом, это общая форма локального отказа, требующая агрессивного управления либо в виде химиолучевой терапии, либо удаления лимфатических узлов. Несоблюдение этого может привести к прогрессированию болезни в смежных подвздошных сосудах или седалищному нерву, что увеличивает вероятность того, что болезнь станет неодолимой [16].

В группе пациентов с локально развитыми первичными и рецидивирующими ректальными раковыми образованиями, которые требуют экстинентной хирургии таза с целебным назначением, ценность расширенной лимфаденэктомии не исследовалась. По мнению авторов, это первое исследование, целью которого является оценка онкологической пользы от выполнения боковой боковой тазовой лимфаденэктомии у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство за пределы стандартного полного мезоректального иссечения (TME).

Данные были получены из перспективной базы данных последовательных пациентов, перенесших экторальную тазовую хирургию для локально расширенного первичного и рецидивного рака прямой кишки в период с марта 2006 года по октябрь 2009 года. Регулярные данные, зарегистрированные в базе данных, включали (1) демографию пациентов; (2) оперативные детали; (3) неоадъювантное лечение и постановка; (4) гистопатологию опухоли и (5) последующие данные, включая причину смерти, когда это применимо, и данные о местных рецидивах. Данные были собраны в модифицированной электронной таблице Microsoft® Excel / SPSS. Решение о латеральной лимфоэктомии боковой тазовой боковины было принято либо во время местных междисциплинарных совещаний, основанных на радиологическом изображении, указывающем на узлы боковой стенки, участвующие в опухолевых или интраоперационных доказательствах метастазирования боковых тазовых боковых лимфатических узлов. Это было обсервационное исследование без какого-либо влияния на лечение пациентов, и оно было одобрено региональной онкологической сетью.

Были включены все взрослые пациенты (возраст> 18 лет), подвергшиеся тазовой эктотерапевтической хирургии для местного первичного или рецидивирующего рака прямой кишки. Пациенты с метастатическим раком (этап IV TNM) или те, которые проходят паллиативные процедуры, были исключены.

Основными конечными точками были локальный рецидив рака прямой кишки, диагностированный с помощью радиологического или гистопатологического исследования и выживаемости, связанной с раком (CSS). Были оценены периоперационные результаты, такие как интраоперационное время, предполагаемая потеря крови, продолжительность пребывания и заболеваемость между группами EL и non-EL. Интраоперационное время определялось как продолжительность операции и не включало анестезирующее время. Аналогичным образом, предполагаемая потеря крови регистрировалась в литрах, потерянных во время операции. Продолжительность пребывания определялась как время, затраченное на выписку с первого послеоперационного дня. Заболеваемость определялась как любое неожиданное событие, которое отклонялось от идеального послеоперационного восстановления, которое либо отсрочивало выделение, либо требовало лечения антибиотиками, либо дополнительных инвазивных процедур (например, чрескожного дренажа), либо последующей хирургии.

После вскрытия и мобилизации сигмовидной и нисходящей ободочной кишки нижняя брыжеечная артерия и вена были лигированы и разделены высоко (в первичных резекциях и повторных операциях, если не выполнялись ранее). Маленькая кишка была отражена и защищена, чтобы дать возможность тазобедренному суставу активировать боковое рассечение. Забрюшинный участок был расчленен на уровне бифуркации аорты, подверженной возникновению общих подвздошных артерий. Рассечение боковых лимфатических узлов проводили так же, как это было описано ранее в 1989 году Морией [10]. Была идентифицирована бифуркация общей подвздошной артерии, а внутренняя подвздошная артерия была прослежена до нижней части таза. Боковая тазовая лимфаденэктомия была выполнена либо в блоке с внутренними подвздошными сосудами, либо путем их сохранения в зависимости от близости опухоли к внутренней подвздошной артерии. Это решение часто было направлено на предоперационную оценку на местном межотраслевом групповом совещании.

Рассечение боковых тазовых боковых лимфатических узлов началось с вскрытия внутренних подвздошных сосудов из медиальных структур. Были идентифицированы ветви внутренних подвздошных сосудов, лигированные и разделенные как можно ближе к их происхождению. Для случаев, когда опухоль была близка к подвздошной артерии, латеральная тазовая боковая лимфаденэктомия была выполнена в блоке с резецированным образцом, включая одностороннюю внутреннюю подвздошную артерию, и, если это возможно, сохранение верхней пузырной артерии и затылочного нерва.

Когда была проведена боковая тазовая боковая лимфаденэктомия для удаления подозрительных по подозрению в отношении злокачественных новообразований или изолированных злокачественных латеральных лимфатических узлов, использовался подход сохранения нерва (обычная боковая диссекция) [10]. Образец был подвергнут резекции в блоке с опухолью, в то время как боковые области тазовой боковины были открыты между боковым аспектом внутренних подвздошных сосудов и тазовой боковины, обнажая боковую лимфатическую ткань и позволяя собирать лимфатические узлы. Используя технику сохранения нерва, обтураторный нерв и внутренние подвздошные сосуды с их ветвями были сохранены без нарушения сакрального нервного сплетения.

После завершения бокового раскрытия боковой тазовой боковины и мобилизации брюшной полости образца, в зависимости от степени опухоли, проводили экзистенциальную процедуру таза с удалением крестца (абдоминосакральной резекцией) или без нее.

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Йулдашев, Анварбек Гафурович. Расширенная лимфаденэктомия в лечении рака левых отделов ободочной кишки : автореферат дис. . кандидата медицинских наук : 14.01.17 / Йулдашев Анварбек Гафурович; [Место защиты: Рос. науч. центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН].- Москва, 2012.- 24 с.: ил. РГБ ОД, 9 12-2/1249

Введение к работе

Актуальность

Проблема хирургического лечения рака ободочной кишки находится в центре внимания хирургов-онкологов прежде всего из-за возрастания частоты этого заболевания во всех высокоразвитых странах мира. На долю рака левой половины ободочной кишки приходится около 30 % от всех злокачественных опухолей ободочной кишки (M.L. Corman 2006 г.)

Основными правилами лечения злокачественных опухолей ободочной кишки является строгое следование принципам онкологического радикализма, в основу которых положено соблюдение проксимальной, дистальнои, циркулярной границ резекции, а также удаление лимфатического аппарата удаленного органа или его части, исходя из вероятности его поражения опухолевыми клетками. Эффективность хирургического лечения рака ободочной кишки, как правило, определяется не границами резекции кишки а, в большей степени, удалением регионарного лимфатического аппарата и сохранением целостности собственной фасции кишки.

Большинство хирургов представляют проблему лечения опухолей ободочной кишки, в том числе и ее левой половины, решенной. Основанием для такого рода суждений служат работы отечественных и зарубежных исследователей, которые постулировали потенциальную опасность поражения лимфатических коллекторов ствола нижней брыжеечной артерии (НБА) и ее ветвей до правой ветви средней ободочной артерии в оральном направлении и сигмовидных артерий в нисходящем направлении при локализации опухоли в пределах от селезеночного изгиба до проксимальной трети сигмовидной кишки. В случае локализации новообразований в средней и дистальнои трети сигмовидной кишки предполагается поражение узлов лишь вдоль сигмовидных и верхнепрямокишечных артерий. В результате левосторонняя гемиколэктомия и сегментарная резекция сигмовидной кишки, фактически, являются стандартными операциями для злокачественного поражения данной локализации (Н.Н. Симонов и др. 2000 г.).

При этом не уделяется должного внимания такому важному критерию радикальности выполненного вмешательства, как циркулярная или латеральная граница резекции. Несмотря на казалось бы устоявшийся подход к хирургии новообразований левой половины ободочной кишки его результаты оставляют желать лучшего -локорегиональный рецидив имеет место почти у 25% оперированных больных (C.W.Kim 2010 г.)

Одной из вероятных причин таких результатов может быть недостаток стандартизированной техники оперативных вмешательств для опухолевого поражения данной локализации.

С онкологических позиций левосторонняя гемиколэктомия представляет оперативное вмешательство, сопровождающееся перевязкой НБА тотчас после отхождения от аорты, парааортальной лимфаденэктомией и удалением около 35-40% толстой кишки, что обусловлено нарушением кровоснабжения этого участка кишки, тогда как с онкологических позиций объем резецируемой кишки может быть значительно меньше.

В литературе имеются разрозненные данные о топографии и степени поражения лимфоузлов в зависимости от характеристик и локализации первичной опухоли. Так J.K. Yutaka et al. (2005 г.) приводит результаты хирургического лечения 121 больного раком сигмовидной кишки в стадии ТІ, согласно которым метастатическое поражение апикальных лимфоузлов имело место лишь в одном наблюдении, в то время как параколические лимфоузлы были поражены у 12 (10%) пациентов.

По данным исследования группы японских авторов, основанного на анализе хирургического лечение 1188 больных с раком прямой и сигмовидной кишки, была доказана онкологическая эффективность высокой перевязки НБА, так как вероятность метастатического поражения лимфоузлов вдоль НБА составляет примерно 1,7% (Y. Kanemitsu 2006 г.)

Приведенные данные означают, что оперативные вмешательства при раке левых отделов ободочной кишки доллшы сопровождаться парааортальной лимфаденэктомией. В хирургии хорошо известен прием скелетизации питающих сосудов, позволяющий, с одной стороны, сохранить большие объемы непораженной кишки и обеспечить хорошие кровоснабжение анастомозируемых кишок, что является важным условием формирования межкишечного анастомоза, а с другой стороны обеспечивающий адекватное удаление лимфатических узлов (А.А. Шалимов и др. 1997 г.).

В 2007 году М. Kobayashi et al публикует результаты хирургического лечения пяти больных раком проксимального отдела нисходящей и дистальной трети сигмовидной кишки с выполнением парааортальной лимфаденэктомии и сохранением верхней прямокишечной артерии (ВПА). Авторы приводят описание технического исполнения предлагаемой методики, доказывают безопасность данного вмешательства и приходят к выводу о дальнейшей необходимости изучения онкологических результатов.

Сегодня нет стандартизированного подхода к лечению рака разных отделов левой половины ободочной кишки, основанного на определении характеристик первичной опухоли, нерешенным также является вопрос об объеме удаления лимфатического

дренажа кишки, уровне перевязки питающих сосудов. Тенденции современной онкологии заключаются во внедрении функционально и органосохраняющей хирургии при обеспечении высоких онкологических показателей, а поиск баланса между онкологической эффективностью и функциональным результатом хирургического вмешательства является важной задачей.

Цель работы разработка и оценка эффективности онкологически обоснованных и безопасных методов хирургических вмешательств для различных локализаций и стадий рака левой половины ободочной кишки.

Задачи исследования

Разработать виды лимфаденэктомии и варианты пересечения нижней брыжеечной артерии в лечении рака левой половины ободочной кишки при различных локализациях опухолевого поражения с точки зрения современных онкологических принципов.

Провести анализ непосредственных результатов различных вариантов оперативного лечения рака левой половины ободочной кишки.

Оценить характер метастазировапия и степень поражения лимфатических узлов при раке левых отделов ободочной кишки.

Изучить отдаленные и функциональные результаты после расширенной лимфаденэктомии при раке ободочной кишки левосторонней локализации.

Стандартизировать объем лимфаденэктомии при раке левых отделов ободочной кишки.

Научная новизна

Разработаны варианты оперативных вмешательств при раке левой половины ободочной кишки различной локализации, позволяющие обеспечить онкологическую эффективность и улучшить функциональные результаты.

Впервые детально описаны принципы скелстизации сосудов бассейна НБА в зависимости от локализации опухоли ободочной кишки. Продемонстрирована важность удаления апикальной группы лимфатических узлов для профилактики локорегиональногорецидивирования.

Практическая значимость В результате проведенного исследования продемонстрирована роль лимфаденэктомии при злокачественных опухолях левой половины ободочной кишки. Описанная техника выполнения различных вариантов вмешательств при раке левой половины ободочной кишки позволила обеспечить максимально возможное сохранение толстой кишки, не снижая онкологической эффективности операции.

ноября 2010 г, г. Санкт-Петербург; 2nd Biennial International Meeting of the Eurasian Colorectal Technologies Association Turin, June 15th-17th 2011.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Применение описанных в работе вариантов оперативного вмешательства позволяет обеспечить радикальное удаление опухоли левой половины ободочной кишки без увеличения риска местного рецидивирования.

Выполнение сегментарных резекций при раке ободочной кишки левосторонней локализации является безопасным хирургическим пособием, которое не сопровождается увеличением уровня интра- и послеоперационных осложнений, а также уровня летальности.

Объем и структура диссертации

Читайте также: