Распространенность острых лейкозов у детей научные статьи

Проблема онкологической заболеваемости остается одной из ведущих во всех странах мира. При этом нозологическая структура онкологической заболеваемости характеризуется возрастной динамикой и может меняться у детей и взрослых коренным образом. С возрастом изменяются результативность лечения разных форм заболеваний, а также терапевтические подходы [3]. Лейкозы являются самыми распространенными онкологическими заболеваниями в детском возрасте, их доля составляет 1/3 от всех новых случаев опухолевых заболеваний, возникающих ежегодно у детей [1]. Оснащение детских гематологических и онкологических отделений необходимым оборудованием, специализированная подготовка врачебных и сестринских кадров, переход на современные протоколы лечения гемобластозов позволили получить в ряде регионов такие же результаты лечения острых лейкозов (ОЛ), как и в ведущих клиниках зарубежом [2]. Изучение эпидемиологии ОЛ у детей является весьма актуальным, так как данная группа болезней сохраняет лидирующие позиции в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в детском возрасте, а их диагностика и лечение в системе здравоохранения относятся к высокозатратным разделам [4]. Лейкозы наблюдают с частотой 4-5 случаев на 100 000 детей. В детском возрасте ОЛ диагностируют чаще, чем другие онкологические заболевания. Пик заболеваемости лейкозом у детей приходится на возраст 2-4 года [5].

Цель настоящего исследование - изучение заболеваемости ОЛ детей, проживающих в Ростовской области, в период с1991 по 2010 гг.

Материалы и методы исследования

Проведено ретроспективное эпидемиологическое исследование заболеваемости ОЛ у детей в возрасте от 0 до 14 лет, проживающих на территории Ростовской области за 20-летний период (с 01.01.1991 по 31.12.10 гг.). Территория Ростовской области составляет - 100967 км2. Среднегодовая численность детского населения в возрасте от 0 до 14 лет за изучаемый период составила 66264,15 ± 107828,85 человека. При изучении заболеваемости учитывали следующие нозологические формы ОЛ, соответствующие кодам Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра - МКБ-10: острый лимфобластный лейкоз - ОЛЛ (С91.0), острые нелимфобластные лейкозы - ОНЛЛ (С 92.0, С92.4, С92.5, С92.7, С92.9, С93.0, С93.3, С94.2).

Для получения сведений о случаях заболеваний анализировали медицинскую документацию.

Расчет показателя заболеваемости проводили по формуле

где Z - показатель первичной заболеваемости на 100 населения соответствующего возраста за год; n - число впервые выявленных случаев заболевания за год; N - среднегодовая численность населения исследуемой возрастной группы.

Математическая обработка данных проведена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, USA). Все величины представлены как средние величины ± ошибки средней арифметической (М ± m).

Результаты исследования и их обсуждение

Эпидемиологическое ретроспективное исследование позволило выявить 566 случаев развития острого лейкоза у детей в возрасте от 0 до 14 лет, проживающих на территории Ростовской области, из них 469 случае в острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) и 97 случаев острого нелимфобластного лейкоза (ОНЛЛ), что составило 83,0 и 17,0 % соответственно. Полученные результаты практически совпадают с имеющимися литературными данными - у детей ОЛЛ регистрируется в 75-80 %, а ОНЛЛ - 25-20 % от всех лейкозов у детей [5]. В указанный период наблюдения в Ростовской области зарегистрировано 5 случаев хронического миелоидного лейкоза. Данные о погодовом выявлении ОЛ представлены в таблице.

Распределение числа случаев и первичная заболеваемость ОЛ (на 100 000 детского населения) детей Ростовской области за период с 1991 по 2010 гг.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Отто Наталья Юрьевна, Отто A. I., Тутаева Малика Руслановна, Шахбанова Айшат Магомедовна, Сулейманова Хадижат Аслановна

В работе приводятся данные по заболеваемости острым лейкозом у детей в Астраханской области почти за 30-летний период. Установлено, что самый частый вид острого лейкоза это острый лимфобластный лейкоз : на его долю приходится 98%. Пик заболеваемости, как и ранее, приходится на детей 0-4 лет. Чаще регистрируются малые аномалии развития, гнойные воспалительные заболевания уха, горла, носа, бронхов. В 98% случаев в общем анализе крови выявлено сочетание не менее трех измененных показателей. Наиболее частые лабораторные изменения это анемия (у 100% детей с острым лейкозом ), тромбоцитопения (у 66%) и высокое СОЭ (у 66%).

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Отто Наталья Юрьевна, Отто A. I., Тутаева Малика Руслановна, Шахбанова Айшат Магомедовна, Сулейманова Хадижат Аслановна

ACUTE LEUKEMIA IN CHILDREN: TRENDS, DIAGNOSTIC DIFFICULTIES

This paper presents data on the incidence of acute leukemia in children in the Astrakhan region for almost 30 years. It is established that the most frequent type of acute leukemia is acute lymphoblastic it`s accounted for 98%. The peak incidence, as before, falls on children of 0-4 years. More often small anomalies of development, purulent inflammatory diseases of the ear, throat, nose, bronchi are registered. In 98% of cases the combination of not less than 3 changed indicators is revealed in the general analysis of blood. The most frequent laboratory changes are anemia (in 100% of children with acute leukemia ), thrombocytopenia (in 66%) and high ESR (in 66%).

острый лейкоз у детей:

ТЕНДЕНЦИИ, СЛОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ

Н. Ю. Отто, М. Н. Арешева, А. И. Отто, В. А. Шульдайс, Н. А. Каширская, Е. В. Сапрыкина, М. Р. Тутаева, А. М. Шахбанова, Х. А. Сулейманова, Д. М. Фараджова

Аннотация. В работе приводятся данные по заболеваемости острым лейкозом у детей в Астраханской области почти за 30-летний период. Установлено, что самый частый вид острого лейкоза — это острый лимфобластный лейкоз: на его долю приходится 98%. Пик заболеваемости, как и ранее, приходится на детей 0—4 лет. Чаще регистрируются малые аномалии развития, гнойные воспалительные заболевания уха,

горла, носа, бронхов. В 98% случаев в общем анализе крови выявлено сочетание не менее трех измененных показателей. Наиболее частые лабораторные изменения — это анемия (у 100% детей с острым лейкозом), тромбоцитопения (у 66%) и высокая СОЭ (у 66%).

Ключевые слова: лейкоз, дети, динамика, клиника.

ACUTE LEUKEMIA IN CHILDREN: TRENDS, DIAGNOSTIC DIFFICULTIES

N. Yu. Otto, M. N. Aresheva, A. I. Otto, V. A. Shuldays, N. А. Kashirskaya, E. V. Saprykina, M. R. Tutaeva, A. M. Shakhbanova, H. A. Suleymanova, D. M. Farajova

Annotation. This paper presents data on the incidence of acute leukemia in children in the Astrakhan region for almost 30 years. It is established that the most frequent type of acute leukemia is acute lymphoblastic — it's accounted for 98%. The peak incidence, as

before, falls on children of 0—4 years. More often small anomalies of development, purulent inflammatory diseases of the ear, throat, nose, bronchi are registered. In 98% of cases the combination of not less than 3 changed indicators is revealed in the general analysis of blood. The most frequent laboratory changes are anemia (in 100% of children with acute leukemia), thrombocytopenia (in 66%) and high ESR (in 66%).

Keywords: leukemia, children, dynamics, clinic.

Одним из серьезных заболеваний в детском возрасте считается острый лейкоз (ОЛ), влияющий на показатели заболеваемости, госпитализации, инвалидности и, к сожалению, смертности, а для пациента и его семьи — на качество жизни и ее прогноз [2, 3, 4].

Последнее исследование в Астраханской области по лейкозу проводилось в 2003 году в рамках диссертационной работы И. Л. Халтуриной [9]. Несомненно, что и структура, и клиническая картина лейкоза за 15 лет изменились.

Цель работы: изучить современную структуру острого лейкоза у детей в Астраханской области

Острый нелимфобластный лейкоз

■ Острый миелобластный лейкоз

■ Острый лимфобластный лейкоз

Рис. 1. Структура заболеваемости лейкозами детей Астраханской области (в процентах) за период 1984—2003 гг. и 2017—2018 гг.

и сравнить с результатами исследования, проведенного за период 1984—2004 гг.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

группу (50 человек) вошли дети с ожирением.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Заболевания в анамнезе детей с острым лейкозом и сравнение с группой контроля детей с ожирением

Нозологическая единица Острый лейкоз Ожирение

ОРВИ 39 70,9 50 90,0

Острые заболевания уха, горла, носа и бронхов: о. отит, о. бронхит, о. гайморит, ангина 17 30,9 14 25,4

Положительный титр иммуноглобулинов G к вирусу простого герпеса 16 29,09 - -

МАРС, ВПС 15 27,3 1 1,8

Ветряная оспа 11 20,0 48 87,0

Аллергические заболевания: аллергический ринит, аллергодерматит, бронхиальная астма 9 16,4 8 15,0

Положительный титр иммуноглобулинов G к цитомегаловирусной инфекции 3 5,4 - -

Церебрастенический синдром 2 3,6 9 16,0

Тубинфицированность, туберкулез лимфоузлов 2 3,6 1 1,8

Коклюш 1 1,8 0 0

Сколиоз 1 1,8 1 1,8

Головные боли напряжения 1 1,8 12 22,0

ОЛЛ — самый частый вид ОЛ у детей (по нашим данным, 83,2—98% случаев), характеризуется опухолевой пролиферацией лимфобла-стов, происходящих из стволовых лимфоидных клеток костного мозга. За период 1984—2004 гг. ежегодно в Астраханской области регистрировалось от 2 до 10 новых случаев ОЛ у детей, за период 2017—2018 гг. — 3 новых случая ОЛЛ. За последние 15 лет роста заболевания ОЛ у детей не выявлено. Заболеваемость ОЛЛ у мальчиков выше, чем у девочек. В период 1984—2004 гг. соотношение мальчики/девочки составляло 1,2— 1,5:1. Данная тенденция сохранилась и в 2017—2018 гг.: заболевание преобладает у мальчиков (31 мальчик и 24 девочки). Соотношение мальчики/девочки остается прежним: за 21 месяц 2017—2018 гг. — 1,3:1; за 2017 год — 1,5:1. Проведенное диссертационное исследование И. Л. Халтуриной продемонстрировало на примере детской популяции Астраханской области так называемый младенческий пик, характерный для ОЛЛ

в экономически развитых странах [9]. В период 1984—2004 гг. 44,6% составили дети в возрасте от 0 до 4-х лет. К 2017—2018 гг. младенческий пик заболеваемости ОЛ сохраняется. На момент дебюта заболевания 31 ребенок (56,3%) находился в возрасте 0—4 лет. Среди детей, находившихся на госпитализации в 2017—2018 гг., преобладают дети в возрасте 5 лет (14,8%) и 7 лет (11%), которые два-три года назад в момент дебюта входили в младенческий пик.

Анализ сопутствующей соматической патологии у детей с ОЛ показал:

• у каждого 3-го ребенка (29%) выявлен положительный титр иммуноглобулинов G к вирусу простого герпеса, ЦМВ;

• у каждого 4-го ребенка (25%) — малые аномалии развития сердца (пролапс митрального клапана, эктопически расположенная хорда левого желудочка, открытое овальное окно). Частота встречаемости малых аномалий развития сердца у детей с ОЛЛ выше, чем в контрольной группе;

• у каждого 6-го ребенка (16,4%) аллергические заболевания: аллергический ринит, аллергодерматит, бронхиальная астма;

• в анамнезе у 17 детей с ОЛ (30,9%) регистрировались острые гнойные заболевания уха, горла, носа и бронхов: острый отит, острый бронхит, острый гайморит, ангина. Как правило, данные заболевания регистрировались либо

Проведено сравнение с контрольной группой (55 детей от 5 до 17 лет с ожирением). Результат сравнения показывает преобладание в группе детей с ОЛ малых аномалий развития сердца и острых гнойных заболевания уха, горла, носа и бронхов по сравнению с контрольной группой (табл. 1).

Интересным, на наш взгляд, представляются варианты дебюта ОЛЛ, которые регистрировались в 2017— 2018 гг. Они проявлялись:

ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ - П РДЧ

• гиперемией и гипертрофией небных миндалин в сочетании с лихорадкой, анемией (Нв — 66 г/л), ускорением СОЭ

до 43 мм/час, положительной реакцией СРБ;

• геморрагическим синдромом (экхимозы), тромбоцитопенией и лейкоцитозом;

• увеличением шейных лимфатических узлов на фоне ОРВИ, анемией (2,5 млн эритроцитов, Нв — 56 г/л), лимфоцитозом (83%), ускоренным показателем СОЭ (78 мм/час);

• гиперлейкоцитозом (184 тыс.), анемией, тромбоцитопенией, недифференцированными клетками (98%).

По данным гемограммы, чаще всего в дебюте ОЛ (2017—2018 гг.) выявлялись следующие изменения: тяжелая анемия (эритроциты 2,5 млн и менее, гемоглобин 56—66 г/л), тром-боцитопения (17—93 тыс.), лейкоцитоз 33—184 тыс. или лейкопения 2,7— 3,6 тыс., лимфоцитоз (лимфоциты

в формуле крови — от 77 до 98%), недифференцированные или бластные клетки (12—98%), СОЭ 29—78 мм/час. В 100% случаев у детей наблюдалась анемия (гемоглобин 56—103 г/л), в 66% — тромбоцитопения, в 66% — высокая скорость оседания эритроцитов, в 38% — лейкоцитоз, в 22% — лейкопения, в 38% — лимфоцитоз, в 28% — недифференцированные клетки/бласты. В 98% случаев в общем анализе крови выявлено сочетание не менее трех измененных показателей.

Таким образом, в ходе исследования выявлены метаморфозы в течение острого лейкоза у детей. Данные сведения должны способствовать совершенствованию ранней диагностики острого лейкоза детского возраста.

Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов: отсутствует.

1. Акишкин В. Г., Сагитова Г. Р., Афанасьева Е. В., Абдрашитова А. В. Сравнительный анализ состояния детей в специализированных домах ребенка Астраханской области // Астраханский медицинский журнал. — 2009. — Т. 4. — №4. — С. 41—45.

2. Безнос О. А., Гривцова Л. Ю., Попа А. В. и др. Определение минимальной остаточной болезни при В-линейных острых лимфобласт-ных лейкозах с использованием подходов EuroFlow // Клиническая онкогематология. — 2017. — №10 (2). — С. 58—68.

3. Исаева Е. А. Клиническое значение хромосомных аномалий при лейкозах у детей / Автореф. дисс. . к.м.н. — М., 2003. — 28 с.

4. Мовчан Л. В. Лейкоз-ассоциированный иммунофенотип опухолевых клеток у детей с острым лимфобластным лейкозом из предшественников В-лимфоцитов // Онкогематология. — 2012. — №1. — С. 23—28.

5. Сагитова Г. Р., Отто Н. Ю. Осложнения сахарного диабета в детском возрасте. Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию. — Астрахань: АГМА, 2010. — 115 с.

6. Сагитова Г. Р. Клинико-диагностическое значение комплексной оценки показателей естественной защиты организма при брон-холегочных заболеваниях у детей / Дисс. . к.м.н. — Астрахань, 1998. — 188 с.

7. Сагитова Г. Р. Болезни мочевой системы у детей. Организация диагностики и реабилитации. Руководство для врачей. — Астрахань: АГМА, 2006. — 146 с.

8. Пименова Н. Р., Сагитова Г. Р. Значение интерлейкина-8 у новорожденных с острой дыхательной недостаточностью // Вопросы практической педиатрии. — 2012. — Т. 7. — №5. — С. 16—18.

9. Халтурина И. Л. Острые лейкозы у детей Астраханской области: частотные характеристики, качество диагностики и результаты лечения / Автореф. дисс. . к.м.н. — М., 2009. — 35 с.

1. Akishkin V. G., Sagitova G. R., Afanasyeva E. V., Аbdrashitova A. V. Comparative analysis of the state of children in specialized children's homes of the Astrakhan region // Astrakhan medical journal. — 2009. — Vol. 4, №4. — P. 41—45. (In Russ.)

2. Beznosov O. A., Grivtsova L. Y., Popa A. V. et al. Determination of minimal residual disease in b-linear acute lymphoblastic leukaemia using EuroFlow approaches // Journal of Clinical Oncohematology. — 2017. — №10(2). — P. 58—68. (In Russ.)

3. Isaeva E. A. Clinical significance of chromosomal abnormalities in leukemia in children / Abstract. Diss. for the degree of candidate of medical sciences. — Moscow, 2003. — 28 p. (In Russ.)

4. Movchan L. V. Leukemia-associated immunophenotype of tumor cells in children with acute lymphoblastic leukemia from b-cell precursors // Onkogematologiya. — 2012. — №1. — P. 23—28. (In Russ.)

5. Sagitova G. R., Otto N. Yu. Complications of diabetes in childhood. Federal Agency for health and social development. — Astrakhan: The Astrakhan state med. Akad., 2010. — 115 p. (In Russ.)

6. Sagitova G. R. Clinical and diagnostic value of complex assessment of indicators of natural protection of the body in bronchopulmonary diseases in children / The dessert. for the degree of candidate of medical Sciences. — Astrakhan, 1998. — 188 р. (In Russ.)

7. Sagitova G. R. Diseases of the urinary system in children. Organization of diagnostics and rehabilitation. Guide for doctors. Ministry of health of the Russian Federation. — Astrakhan: Astrakhan state medical Academy, 2006. — 146 p. (In Russ.)

8. Pimenova N. R. Sagitova G. R. The value of interleukin-8 in newborns with acute respiratory failure // Questions of practical Pediatrics. — 2012. — Vol. 7. — №5. — P. 16—18. (In Russ.)

9. Khalturina L. I. Acute leukemia in children of the Astrakhan region: frequency characteristics, quality of diagnosis and treatment results / Abstract. Diss. for the degree of candidate of medical sciences. — Moscow, 2009. — 35 p. (In Russ.)

Отто Наталья Юрьевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования, e-mail: natalia.otto@yandex.ru.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Нагорная Н.В., Вильчевская Е.В., Дудчак А.П., Бордюгова Е.В., Марченко Е.Н.

Пгслядипломна oceiTa / Postgraduate Education

Проводит: кафедра педиатрии факультета интернатуры и последипломного образования Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького.

Рекомендован: педиатрам, детским гематологам, врачам общей практики — семейной медицины.

НАГОРНАЯ Н.В.1, ВИЛЬЧЕВСКАЯ Е.В.2, ЛУАЧАК А.П.1, БОРДЮГОВА Е.В.1, МАРЧЕНКО E.H.1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького 1Кафедра педиатрии

2Кафедра общей практики — семейной медицины факультета интернатуры и последипломного образования

ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ У ДЕТЕЙ

В последнее время у детей отмечается рост онкологической заболеваемости, в том числе острым лейкозом (ОЛ), частота которого достигает 5 на 100 000 населения. В связи с отсутствием опухолевой настороженности у врачей, а нередко — с поздней обращаемостью родителей за медицинской помощью участились случаи поздней диагностики лейкоза. Своевременная диагностика ОЛ повышает эффективность проведения противоопухолевой терапии и дает шанс ребенку на полное излечение. Благодаря внедрению международных протоколов лечения ОЛ выживаемость детей в возрасте до 18 лет достигла в настоящее время 85 %. Знание этой патологии важно для врача любой специальности.

Общая цель: уметь диагностировать и определить тактику лечения ребенка с ОЛ.

Конкретные цели: выделить основные клинические признаки, составить план обследования пациента, поставить клинический диагноз, определить основные принципы лечения больного ОЛ.

1. Определение ОЛ.

2. Этиология и патогенез ОЛ.

3. Классификация ОЛ.

4. Клинические проявления ОЛ.

5. Дифференциальная диагностика ОЛ.

6. Основные принципы лечения ОЛ.

Ориентировочная основа деятельности

Во время подготовки к занятию необходимо ознакомиться с основными теоретическими вопросами, используя предложенные источники литературы.

Острый лейкоз — злокачественное опухолевое заболевание системы крови, первично поражающее костный мозг. Субстрат опухоли представлен незрелыми бластными клетками, вытесняющими нормальные элементы в костном мозге и инфильтрирующими различные органы и ткани.

Острый лейкоз — клональное заболевание, возникающее из одной мутированной кроветворной клетки, которая относится к клеткам-предшественникам.

К середине 70-х годов прошлого столетия были получены убедительные доказательства клоновой природы лейкозной инфильтрации при остром лейкозе и миелопролиферативных заболеваниях у человека. Доказательством этого служат генетические исследования, при проведении которых обнаружены одни и те же хромосомные аберрации в кариотипе подавляющего большинства клеток лей-козной опухоли при ОЛ. Среди злокачественных новообразований кроветворной и лимфоидной ткани, составляющих половину всех злокачественных опухолей у детей, на долю лейкоза приходится до 40 %. Повышение заболеваемости ОЛ наблюдается в возрасте от 2 до 5 лет с постепенным уменьшением

числа заболевших к 7 годам. Менее заметный рост числа заболевших отмечается в возрасте 10—13 лет. Мальчики болеют чаще, чем девочки.

Частота лейкоза у детей до 15 лет составляет 4,4 на 100 000 населения. В основу современных классификаций ОЛ положен принцип функционального гистогенеза. По морфологическим признакам клеток ОЛ у детей классифицируется как острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) и острый миело-бластный лейкоз (ОМЛ). Существует небольшой процент биклональных лейкозов — лимфобласт-ные с экспрессией миелоидных маркеров или ми-елоидные с экспрессией лимфобластных маркеров. Острый недифференцированный лейкоз выделяют в тех случаях, когда идентификация клеток современными методами исследования затруднена. У детей на ОЛЛ приходится 80 % случаев заболевания, 15-17 % — на ОМЛ.

Этиология острого лейкоза у детей

Патогенез острого лейкоза у детей

Согласно клоновой теории рост лейкозной популяции происходит из одной клетки и скорость роста зависит от доли активно пролиферирующих клеток, их генерационного времени, числа клеток с ограниченной продолжительностью жизни, скорости потери клеток. Когда лейкемическая популяция достигает определенной массы, происходит торможение дифференцировки, и пролиферативная активность преобладает над нормальным кроветворением.

Классификация острого лейкоза у детей

Первыми классификациями, разработанными для острых лейкемий, были морфологическая и ци-

тохимическая, на основании которых все острые лейкозы разделены на два основных варианта — ОЛЛ и острый нелимфобластный лейкоз (ОнеЛЛ). Основой современной диагностики острого лейкоза является БАВ-классификация (РгепсИ-Ашейсап-ВгШ8И), которая построена на критериях, полученных при морфологическом и цитохимическом изучении бластов. По морфологическим критериям бластных клеток острый лимфобластный лейкоз имеет 3 типа клеток: Ь1, Ь2, Ь3.

Ь1 — типичные микролимфобласты со скудной цитоплазмой.

Ь2 — большие лимфобласты с изобилием умеренно базофильной цитоплазмы, отчетливыми 1-3 ядрышками, большинство из которых неправильной формы.

Ь3 — клетки с выраженной базофилией цитоплазмы и часто с ее вакуолизацией.

Лимфобласты Ь3 имеют поверхностные иммуноглобулины и другие маркеры В-клеток. Около 85 % чел. с ОЛЛ имеют преимущественно вариант Ь1, 14 % — Ь2, 1 % — Ь3.

Морфологическая классификация острых не-лимфобластных лейкемий:

— М0 — острый миелобластный лейкоз с минимальной дифференцировкой;

— М1 — острый миелобластный лейкоз без признаков созревания;

— М2 — острый миелобластный лейкоз с созреванием;

— М3 — гипергранулярный промиелоцитарный лейкоз;

— М4 — острый миеломоноцитарный лейкоз;

— М5а — острый монобластный и моноцитар-ный лейкоз без признаков созревания;

— М5Ь — острый монобластный и моноцитар-ный лейкоз с признаками созревания;

— М6 — острый эритроидный лейкоз;

— М7 — острый мегакариобластный лейкоз.

Клинические проявления острого лейкоза у детей

Клиническая картина ОЛ очень вариабельна и характеризуется следующими синдромами:

В течении ОЛ выделяют следующие периоды:

Предлейкозный период предполагается, но часто не диагностируется, так как определенных клинических симптомов, характерных для стадии предлейкоза, нет. Может отмечаться изменение поведения ребенка, вялость, отказ от участия

Шслядипломна освгга / Postgrаduаte Education

в активных играх, возможны немотивированные подъемы температуры тела, снижение аппетита, нарастающая слабость, вялость, признаки иммуно-дефицитного состояния. В ряде случаев в анализе периферической крови удается выявить изменения в виде анемии, гранулоцитопении, тромбоцитопе-нии. Однако чаще их обнаруживают только в кост-но-мозговом пунктате.

Острый период лейкоза у большинства детей имеет бурное начало и характеризуется полиморфизмом клинических симптомов. Наиболее ранними являются симптомы общей интоксикации, лихорадка, анорексия без значительной потери массы. На фоне общего недомогания у ребенка может возникнуть боль в костях и/или суставах. Она может быть выраженной, возникать остро, усиливаться по ночам и доминировать в клинической картине. Костно-суставной синдром обусловлен лейкеми-ческой инфильтрацией надкостницы и суставной капсулы за счет опухолевого увеличения объема костного мозга, развившимся остеопорозом или асептическим некрозом.

Ранним симптомом острого лейкоза является нарастающая бледность кожных покровов и видимых слизистых. Геморрагический синдром разной степени выраженности, обусловленный тромбоци-топенией, отмечается почти у половины заболевших. На коже и слизистых появляются единичные, иногда множественные геморрагии различной формы и величины (от петехий до экхимозов крупных размеров), могут присоединяться кровотечения (носовые, желудочно-кишечные, маточные, десне-вые и др.).

Один из ведущих симптомов ОЛ у детей — безболезненное увеличение периферических лимфатических узлов, наиболее часто — подчелюстных, шейных, подмышечных, паховых. Практически у всех детей наблюдается увеличение не только лимфатических узлов, но и печени и селезенки.

К редким проявлениям ОЛ у детей относятся изменения на коже и в подкожной клетчатке в виде синюшных, плотных, безболезненных инфильтра-тивных элементов (лейкемидов). Возможны некротические поражения кожи и слизистой оболочки ротовой полости (гингивит, стоматит).

У некоторых детей уже в дебюте заболевания имеются экстрамедуллярные очаги поражения. Специфическое поражение центральной нервной системы (ЦНС) — нейролейкемия, которая может протекать в форме менингита, менингоэнцефалита, энцефалита. Другой возможной локализацией экстрамедуллярного поражения являются яички. Клинически при этом пальпируются безболезненные, плотные, одно- или двухсторонние инфильтраты. При подозрении на специфическое поражение яичек обязательно проведение биопсии. Реже очаги лейкемической инфильтрации выявляются в слюнных железах (синдром Микулича), при этом отмечается припухлость околоушной железы, как правило,

с обеих сторон. Реже могут поражаться почки, легкие, сердце.

Полной ремиссией считается отсутствие клинических симптомов заболевания при таком состоянии кроветворения, когда в нормо- или умеренно клеточном костном мозге обнаруживается не более 5 % бластных клеток при нормальном соотношении других ростков кроветворения, отсутствуют экстрамедуллярные очаги поражения, не определяются опухолевые клетки в периферической крови.

Диагностика острого лейкоза у детей

Следующий этап диагностики проводится в специализированном онкогематологическом отделении. Необходимо исследование костного мозга для оценки всех ростков гемопоэза, определения количества бластных клеток. Диагноз острого лейкоза устанавливается при наличии в костно-мозговом пунктате более 20-30 % бластных клеток. Обязательно цитохимическое исследование для установления принадлежности клеток к определенной линии дифференцировки (миело- или лимфобластный). После уточнения диагноза необходима верификация иммунофе-нотипического варианта заболевания, выявление цитогенетических поломок и определение моле-кулярно-биологического профиля клеток лейке-мического клона.

Для определения степени вовлеченности в патологический процесс различных органов и систем больным показано проведение следующего обследования:

— рентгенография органов грудной клетки;

— УЗИ органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства;

— диагностическая люмбальная пункция;

— МРТ головного мозга — при наличии показаний (неврологическая симптоматика);

— биопсия яичек при подозрении на их поражение;

— консультация невролога, окулиста, отоларинголога.

Дифференциальную диагностику ОЛ необходимо проводить с инфекционным мононуклеозом, инфекционным лимфоцитозом, лейкемоидными

реакциями, идиопатической тромбоцитопениче-ской пурпурой, апластической анемией, ревматоидным артритом, гистиоцитозом Х, внутриутробными инфекциями, остеомиелитом, СПИДом.

Лечение острых лейкозов у детей

Лечение ОЛЛ (не В-зрелоклеточные варианты ОЛЛ — морфологические варианты L1, L2): протокольная полихимиотерапия с учетом факторов риска по данному заболеванию. Важными прогностическими факторами являются возраст больного, объем опухолевой массы (по начальному уровню лейкоцитов крови), наличие неблагоприятных ци-тогенетических аномалий.

Лечебный протокол состоит из индукции ремиссии — протокол 1, консолидации — протокол М и реиндукции — протокол 2 (основу лечебного протокола составляет оригинальный протокол ALL-BFM 2000, ALL IC-BFM 2002 и модификация оригинального протокола ALL-BFM 95).

Лечение пациентов группы высокого риска предусматривает выполнение интенсивных элементов (блоков) химиотерапии в качестве консолидации/ реиндукции ремиссии (блоки HR1, HR2 и HR3) — всего 3 или 6 блоков.

Обязательным элементом лечебного протокола является поддерживающая терапия с применением пероральных цитостатиков. С момента начала терапии и до окончания интенсивной фазы терапии больные получают профилактические/лечебные интратекальные введения химиопрепаратов. Общий период химиотерапии составляет 2 года от начала лечения. Некоторым группам пациентов проводится профилактическое/лечебное облучение головного мозга СОД 12—24 Гр в зависимости от наличия признаков первичного специфического поражения ЦНС, группы риска и объема уже примененной профилактической терапии.

Лечение ОнеЛЛ. За основу лечебного протокола принята последняя версия немецкого протокола группы BFM. Он состоит из одного (двух для пациентов группы высокого риска) индукционного курса (AIE, HAM), консолидации ремиссии двумя блоками (AI HAM), а также интенсификации (HD-AraC/VP-16, HAM). По окончании интенсивной фазы полихимиотерапии предусматри-

вается проведение лучевой терапии с четырьмя интратекальными введениями цитарабина и поддерживающая терапия 6-тиогуанином ежедневно с четырехдневными блоками цитарабина ежемесячно.

1. Абдулкадыров К.М. Гематология: Новейший справочник. — М.: Эксмо; СПб.: Сова, 2004. — 928с.

2. Воробьев А.И. Руководство по гематологии: В 3 т. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2002. — Т. 1. — 280с.

3. Глузман Д.Ф. Диагностика лейкозов. Атлас и практическое руководство. — К.: Морион, 2000. — 224 с.

4. Глузман Д.Ф. Иммуноцитохимическая диагностика опухолей кроветворной и лимфоидной тканей у детей. — К.: ДИА, 2005. — 216 с.

5. Детская онкология. Национальное руководство / Под ред. М.Д. Алиева, В.Г. Полякова, Г.Л. Менткевич, С.А. Маяковой. — М.: Издательская группа РОНЦ, 2012.

6. Дурнов Л.А. Злокачественные новообразования кроветворной и лимфоидной ткани у детей. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 272 с.

7. Ермолин А.Э. Дифференциальная диагностика и лечение острых и хронических лейкозов. — М.: Бином, 2008. — 200 с.

8. Лабораторная диагностика онкогематологических забо-леваний/Д.Ф. Глузман, И.В. Абраменко. — К., 1998. — 265с.

9. Лейкозы у детей / Г.Л. Меткевич, С.А. Маякова. — М.: Практическая медицина, 2009. — 384 с.

10. Практическое руководство по детским болезням / Под общей ред. Е.Ф. Коколиной, А.Г. Румянцева. — М.: Медпракти-ка, 2004. — Т. 4: Гематология/онкология детского возраста / Подред. А.Г. Румянцева, Е.В. Самочатовой. — С. 518-555.

11. Протоколи л^вання дтей з гострими лейкозами. Наказ Мтстерства охорони здоров'я Украти № 364 вiд 20.07.2005р. — 52 с.

12. Сисла Б. Руководство по лабораторной гематологии: Пер с англ. / Под общей ред. А.И. Воробьева. — М.: Практическая медицина, 2011. — С. 37-39, 174-190.

13. Nelson textbookofpediatrics / RichardE. Behrman, RobertM. Kliegman, Hal B. Jenson. — 16th ed. — Philadelphia: W.B. Saunders, 2000. — 2414p.

14. Blood diseases of infancy and childhood: in the tradition of C.H. Smith / Denis R. Miller; associate editor Robert L. Baehner. — 7th ed. — St. Louis: Mosby-Year Book, 1995. — 1041p.

15. Principles and practice of pediatric oncology / Philip A. Pizzo, David G. Poplack. — 4th ed. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. — 1692p.

16. Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. — 3rd ed. — San Diego: Academic Press, 2000. — 766p.

17. Kaushansky K. Williams Hematology. — 8h ed. — McGraw-Hill Professional, 2010. — 2460p.

18. Marshall A. Lichtman. Williams Hematology. — 7th ed. — McGraw-Hill Professional, 2007. — 1856p.