Раковые эмболы в сосудах при раке шейки матки

Широкое применение массовых профилактических обследований с обязательным цитологическим скринингом открыло реальные возможности для выявления не только дисплазии и преинвазивного рака, но и начальных форм инвазивного рака. Еще сравнительно недавно ранней диагностикой считалось выявление РШМ в I клинической стадии (установленной до начала специального лечения).

В дальнейшем, однако, было показано, что у 16—20% таких больных к моменту выявления опухоли уже имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах таза [Бохман Я. В., 1076]. Все изложенное позволило многим клиницистам заключить, что выявление клинически выраженных форм РШМ в I стадии нельзя считать ранней диагностикой.

Отмечается большое различие в частоте метастазирования микроинвазивного РШМ (стадия Iа). Если принять за критерий микроинвазивного рака глубину инвазии до 5 мм, то частота нахождения метастазов в удаленных при расширенной гистерэктомии узлах таза колеблется от 1,3 до 0,7 и далее 10%. Иными словами, при данных критериях опасность лимфогенного метастазирования остается реальной.

К середине 70-х годов четко обозначился нерешенный ключевой вопрос клинического течения микроинвазивного РШМ. Если вероятность лимфогенного метастазирования при глубине инвазии до 1 мм была признана минимальной, а при о мм — клинически значимой, то оставалось неясным, какова ситуация при глубине инвазии от 2 до 5 мм. Учитывая актуальность и особенно практическое значение получения объективных критериев для определения понятия микроинвазивного рака и индивидуализации лечения, указанная проблема стала предметом всестороннего исследования клиницистов шести стран СЭВ в 1974—1985 гг. (НРБ, ВНР, ГДР, ПНР. СССР, ЧССР).

По предложению научного общества акушеров и гинекологов ГДР, Iа стадия была разделена на 2 группы: глубина инвазии до 1 мм и 2—3 мм. Исходя из заметного нарастания частоты метастазирования при инвазии опухоли 4 и 5 мм, эти наблюдения по решению группы экспертов стран СЭВ были отнесены к стадии Ib. Таким образом, стадии Iа соответствуют наблюдения с инвазией до 3 мм, причем наибольший диаметр опухоли на ее поверхности не должен превышать 1 см, отсутствуют мультицентрические очаги роста и раковые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах стромы.

К 1980 г. участники исследования обобщили сведения о 1079 больных РШМ Iа стадии, подвергшихся расширенной экстирпации матки с удалением регионарных лимфатических узлов, причем метастазы в них были установлены всего у 1 % из них. Как полагают большинство исследователей [Koss, 1981; Dallenbach-Helweg, 1981; Stegner, 1981], РШМ в своем развитии проходит несколько фаз - от дисплазии различной степени выраженности к преинвазивному раку (когда атипия захватывает все слои эпителиального пласта) и, наконец, до инвазии.

Интересные биологические особенности микроинвазивного РШМ выявлены в исследованиях М. Л. Винокур (1984) и Н. И. Шуваевой (1985). Они обобщили клинико-морфологические данные, касающиеся 180 больных РШМ Iа стадии с инвазией не более 3 мм. Частота лимфогенного метастазирования составила 1,2%.

Отмечены 3 варианта развития микроинвазивного РШМ: в 67% — на фоне Са in situ, в 23% — дисплазии и Са in situ, в 10% — на фоне дисплазии. Высокодифференцированные формы микроинвазивного (плоскоклеточного ороговевающего) РШМ в 100% наблюдений локализуются в эктоцервиксе, умереннодифференцированного — и 80% и эктоцервиксе и в 20% — в эндоцервиксе, низкодифференцированного — от 34% [Винокур М. Л., 1984] до 72% [Burghardt, 1981] — в эндоцервиксе. Частота обнаружения раковых эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах стромы при стадии Iа (инвазия до 3 мм) колеблется от 3,8% [Burghardt, 1972], 5% [Boges, 1970] до 14,5% [Musses, 1969].

Причины низких потенции микроинвазивного РШМ к лимфогенному метастазированию становятся более понятны при сопоставлении иммунологических и иммуноморфологических исследований [Бохман Я. В., 1976; Яцковская Н. Л., 1980; Винницкая В. К., 1983; Винокур М. Л., 1984; Шуваева Н. И., 1985]. Следует прежде всего заметить, что при комплексном исследовании Т-системы иммунитета не отмечается иммунодепрессии. Изучение стромы указывает на выраженную лимфоплазматическую инфильтрацию, которая препятствует или, во всяком случае, ограничивает рост и распространение микроинвазивного рака. Примечательно, что при инвазии более 3 мм лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы уменьшается.

В регионарных лимфатических узлах таза отмечается преобладание гиперплазии паракортикальной (тимусзависимой) зоны, которая заселяется клетками-киллерами, осуществляющими барьерную и защитную функции узлов. Таким образом, микроинвазивный рак — это еще относительно компенсированная и мало агрессивная форма опухоли, что сближает его с преинвазивным раком и отличает от стадии Ib. Установленные биологические особенности микроинвазивного рака послужили основанием для щадящих и органосохраняющих операций.

Эмболизация при раке

Эмболизация при раке относится к малоинвазивным методикам лечения онкозаболевания, применяется при многих видах раковой опухоли, но в большинстве случаев – при злокачественных новообразованиях печени. Цель процедуры – закупорить (перекрыть) кровеносные сосуды, питающие онкоочаг. Без кровообращения атипичные клетки прекращают распространение, что ведет к уменьшению, разрушению и гибели опухоли.

Эмболизация при раке — это современный прогрессивный метод борьбы с метастазами в труднодоступных местах, когда оперативное удаление опухоли представляет определенные трудности. Методика активно используется при крупных онкообразованиях, во время подготовки к оперативному вмешательству.

Эмболизация при раке осуществляется тремя способами:

Артериальная или трансартериальная (ТАЭ) эмболизация – применяется при опухолях печени и матки. В артерию вводится катетер, через который подается эмболизирующий агент, приводящий к обструкции сосуда.
Химиоэмболизация – комбинация ТАЭ и химиотерапии проводится одним из двух вариантов. Первый – цитостатики предварительно покрывают частицами эмболизирующего вещества. Второй – через катетер в артерию вводят химиопрепарат, затем просвет сосуда закупоривают.
Радиоэмболизация – комбинация эмболизации и облучения заключается в доставке микросфер (радиоактивные частицы) в артерию, которые оседают рядом с онкоочагом, выделяя радиоактивное излучение на протяжении нескольких часов или дней.

Эмболизация при раке используется в трех вариантах:

Основной самостоятельный метод лечения.
Паллиативная помощь – на последних стадиях онкопроцесса для устранения болевого синдрома, купирования кровотечения, уменьшения побочных эффектов и осложнений болезни.
Предоперационная эмболизация – используется при больших объемах опухоли для уменьшения ее размеров и улучшения операционного доступа, а также для снижения кровопотери во время операции.

Ее применяют как отдельный метод, так и в составе комплексного лечения, сочетая с лучевой или химиотерапией

Эмболизация при раке является перспективной альтернативой хирургическому вмешательству в онкологии благодаря своим преимуществам:

Малотравматичная технология, не оставляющая рубцов, как после операции.
Минимальный риск инфицирования и других осложнений.
Отсутствие кровотечения после процедуры.
Нет особой необходимости в применении общей анестезии. Это особенно актуально для лиц с непереносимостью медикаментозных средств.
Восстановление в кратчайший период.
Высокая эффективность.
Сохранение целостности тканей.
Возможность применения при неоперабельных формах онкозаболеваний.
Минимальное токсическое воздействие.
Возможность подбора доз эмболизирующего агента индивидуально, в зависимости от вида новообразования, локализации, стадии.
Вероятность развития побочных эффектов сведена к минимуму.
Не требуется длительная госпитализация.
Возможность проведения манипуляции несколько раз до получения терапевтического эффекта без вреда для других органов и организма в целом.

Недостатки эмболизации немногочисленны. Назначается процедура индивидуально и подходит не для всех случаев. Проводить манипуляцию должен высококвалифицированный опытный специалист. При неопытности хирурга эмбол может проникнуть в здоровые ткани, и привести к осложнениям.

Химиоэмболизация при раке печени эффективна благодаря анатомическим особенностям. Ветви печеночной артерии кровоснабжают новообразования печени. Трансартериальная эмболизация закупоривает ветви, при этом не нарушая работу здоровых тканей, которые кровоснабжаются другим источником (ветвями воротной вены). При некоторых видах опухолей печени можно рассчитывать на полное выздоровление благодаря ТАЭ.

Эмболизация при раке шейки матки чаще сочетается с химиотерапией и лучевой терапией, включает три этапа. Первый этап – проведение двух курсов химиотерапии. Второй этап – двухсторонняя эмболизация маточных артерий при раке шейки матки, проводится через день—два после второго курса химиотерапии в рентген операционной. Третий этап – через неделю после ТАЭ выполняется облучение. Недостаток данного метода – системное воздействие цитостатика на организм.

Эмболизация при раке легких показана, когда у больного наблюдается кровохарканье, либо имеются противопоказания к операции или облучению. Для механической окклюзии используются в основном микроскопические волокна тефлонового велюра. Для химической – гипертонический раствор или этиловый спирт. Эмболизацию бронхиальных артерий проводят с гемостатической целью и с целью введения химиопрепаратов в зону опухоли. Улучшение наблюдается у 90% пациентов.

Эмболизация при раке почки показана при невозможности проведения полноценного оперативного вмешательства по тем или иным причинам. Через катетер, подведенный к сосудам пораженной почки, вводят эмбол (желатинообразный, пластиковый шарик), который закупоривает сосуд. Развитие опухоли замедляется или полностью останавливается. Когда состояние больного позволяет проводят нефрэктомию. В некоторых случаях методику используют перед оперативным вмешательством для снижения уровня кровопотери.

Эмболизация используется в различных областях медицины, например, в сосудистой хирургии вен нижних конечностей, в гинекологии при миоме матки, но в онкологии эту методику считают экспериментальной. Еще нет достаточных исследований, долгосрочных прогнозов, поэтому возможность проведения этой малоинвазивной операции рассматривают у каждого больного в отдельности.

Ограничения к выполнению процедуры связаны с конкретным диагнозом. Противопоказания в основном относительные:

Гепатит, цирроз.
Декомпенсированная почечная, печеночная, сердечная, дыхательная недостаточность.
Асцит.
Венозное кровотечение при варикозной болезни.
Бронхолегочная эмболия.
Объемные полости распада в онкоочаге.
Невозможность надежной фиксации катетера.
Генерализованный онкопроцесс.
Непереносимость рентгеноконтрастного вещества.
Аномалии артерий.
Острый инфекционный процесс.
Беременность.
Болезни, связанные с нарушением свертываемости крови.
Операбельный рак матки.

Вопрос о целесообразности эмболизации решается в каждом конкретном случае и зависит от состояния пациента.

Эмболизация при раке осуществляется в основном амбулаторно. Предварительно проводится диагностика. Главный метод обследования – ангиография с контрастированием, позволяющая оценить состояние сосудов, выявить источники кровоснабжения ракового очага.

Особой подготовки не требуется, но больной не должен есть и пить за 4–5 часов до операции. Для выполнения манипуляции общий наркоз используется редко, чаще – местное обезболивание. После обезболивания прокалывают артерию в нужном месте, вводят микрокатетер, через который запускается эмбол. В качестве эмболизирующих материалов используются:

Жидкие вещества – удобны тем, что свободно проникают через сосудистые разветвления.
Клееподобные вещества – превращаются в полимер после реакции с ионами.
Вязкие материалы – применяются в качестве химиоэмболизации преимущественно при онкозаболеваниях печени.
Склерозирующие – уплотняют эндотелий, используются для эмболизации некрупных сосудов.
Микрочастицы – нужны для окклюзии мелких сосудов.
Желатиновая губка или гель-пена – вызывает временную закупорку.
Акриловые микросферы – вызывают постоянную окклюзию.
Спирали – приводят к мгновенному тромбообразованию.

Для предупреждения осложнений после эмболизации ее проводят на фоне антибиотикотерапии.

По данным исследований и наблюдений, если процедура прошла успешно, и удалось закупорить сосуд, по которому происходит кровообращение опухоли, то пациент начинает чувствовать себя лучше, отмечается уменьшение болевого синдрома. У некоторых больных боли проходят довольно быстро, если удается полностью закупорить все сосуды, питающие опухоль. В некоторых случаях, если образование получает кровоснабжение из нескольких ветвей или хорошо развиты коллатерали, манипуляция оказывается неэффективной.

Эффективность эмболизации оценивается по следующим критериям:

Регрессия полная – исчезновение проявлений заболевания, выздоровление.
Регрессия частичная – уменьшение размеров онкоочага на 50% и более, отсутствие других очагов поражения.
Стабилизация – объем пораженного органа уменьшается менее, чем наполовину, отсутствие новых очагов.
Прогрессирование – увеличение объемов пораженного органа на 25% и более, появление новых онкоочагов.

Неэффективность эмболизации может быть связана с анатомическими особенностями, формой раковой опухоли, отсутствием опыта у врача. Некоторые виды опухолей при метастазировании могут трансформироваться в быстрорастущую форму, поэтому перед процедурой следует провести тщательное обследование больного.

Метод эмболизации исследуется и апробируется врачами-исследователями разных стран. Специалисты считают, что в скором времени с развитием микроэндоскопической техники, его можно будет использовать для лечения рака разных локализаций. Уже сейчас в ведущих онкологических центрах для визуализации кровеносного русла используют новейшую аппаратуру, работающую по принципу МРТ в режиме реального времени. Это облегчает проведение и улучшает эффективность процедуры.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации

Ассоциация онкологов России Российское общество клинической онкологии

1. Краткая информация

Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки.

РШМ имеет спорадический характер.

Не связан с известными наследственными синдромами.

Причина - онкогенные подтипы ВПЧ 16/18.

при высокой частоте РШМ в государстве - у 10-20% женщин;
при низкой частоте РШМ в государстве - у 5-10%.

В мире ежегодно РШМ:

диагностируется 528 тысяч;
смертность 266 тысяч.

В России в 2012 году:

15 427 новых случаев;
доля в структуре ЗНО 5,3% (5 место);
прирост с 2007 г. 12,2%;
максимальный прирост в группе 15-39 лет - 22,3%;
в структуре смертности от ЗНО 4,7% (8 место);
1-годичная летальность 17%;
максимальная смертность группе 15-39 лет 21,1%.

C53 Злокачественное новообразование шейки матки

C53.0 Внутренней части

C53.1 Наружной части

C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C53.9 Шейки матки неуточненной части

Опухоли из плоского эпителия:

Плоcкоклеточные интраэпителиальные поражения (поражение плоского эпителия (SIL)):

8077/0 поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL))
8077/2 поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL))

8070/3 Плоскоклеточный рак

8071/3 ороговевающий;
8072/3 неороговевающий;
8052/3 папиллярный;
8083/3 базалоидный;
8051/3кондиломатозный;
8051/3веррукозный;
8120/3 плоскоклеточно-переходноклеточный;
8082/3 лимфоэпителиальный;

Опухоли из железистого эпителия:

8140/2 Аденокарцинома in situ;
8140/3 Аденокарцинома:
8140/3Эндоцервикальная аденокарцинома, обычный типа;
8480/3 Муцинозная:
8482/3 желудочного типа;
8144/3 кишечного типа;
8490/3 перстневидноклеточного типа;
8263/3 Виллогландулярная;
8380/3Эндометриоидная;
8310/3 Светлоклеточная;
8441/3Серозная;
9110/3Мезонефральная;
8574/3 Аденокарцинома смешанная с нейроэндокринной карциномой;

Другие эпителиальные опухоли:

8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак;
8015/3стекловидноклеточный рак;
8096/3 Аденобазальный рак;
8200/3 Аденокистозный рак;
8020/3 Недифференцированный рак
Нейроэндокринные опухоли:
Нейроэндокринные опухоли низкой степени злокачественности
8240/3карциноид;
8249/3 атипичный карциноид;

Нейроэндокринные опухоли высокой степени злокачественности

8041/3 мелкоклеточный нейроэндокринный рак;
8013/3 крупноклеточный нейроэндокринный рак;

Степени дифференцировки РШМ:

G1 – высокодифференцированная
G2 – умереннодифференцированная
G3 – низкодифференцированная или недифференцированная
Gх – невозможно определить степень дифференцировки

Диагноз устанавливается только на основании гистологического исследования.

РШМ стадируется клинически до начала специальной терапии и никогда не изменяется.

При затруднении точного определения стадии устанавливается более ранняя.

Морфологические находки при хирургии не изменяют клиническую стадию, но отмечаются в TNM.

Стадирование по классификации FIGO (2009г.) и TNM (7 изд, 2009г.)

2. Диагностика

Сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов, влияющих на выбор тактики.

Дисплазия и преинвазивный РШМ не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются только морфологически.

физикальный осмотр,
гинекологический осмотр,
ректовагинальное исследование.

Развернутый клинический анализ крови
Развернутый биохимический анализ крови с показателями функции печени, почек
Анализ крови на онкомаркер SCC (при плоскоклеточном раке)
Исследование свёртывающей системы крови
Общий анализ мочи.

Биопсия всех подозрительных участков шейки матки, одной цитологии для диагноза недостаточно.

Выскабливание цервикального канала

Конизация при необходимости.

Расширенная кольпоскопия для определения наиболее измененного участка шейки и его биопсии.

Цистоскопия:

при опухоли шейки более 4 см,
при переходе опухоли на передний свод влагалища,
при наличии жалоб.

Ректороманоскопия:

при опухоли шейки матки более 4 см,
при переходе опухоли на задний свод влагалища,
при наличии жалоб.

УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области.

Рентгенография грудной клетки.

МРТ малого таза с контрастированием (точность определения глубины инвазии 71-97%)

КТ малого таза и забрюшинного пространства с контрастированием при невозможности МРТ.

ПЭТ или ПЭТ-КТ наиболее информативна для выявления метастазов.

Рентгенография костей скелета или остеосцинтиграфия при подозрении на метастазы.

МРТ или КТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастазы в ЦНС.

Морфологическое заключение после удаления:

1. Гистологический тип опухоли;
2. Степень дифференцировки опухоли
3. Размеры опухоли;
4. Глубина инвазии опухоли
5. Толщина шейки матки в месте наибольшей инвазии опухоли
6. Опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах
7. Опухоль в крае резекции влагалища, параметриев, по границе резекции шейки матки (при конизации/ампутации или трахелэктомии)
8. Переход опухоли на влагалище
9. Опухолевое поражение параметрия справа, слева
10. Общее число удаленных и поражённых тазовых лимфоузлов справа, слева;
11. Общее число удаленных и поражённых лимфоузлов параметрия справа, слева
12. Общее число удаленных и поражённых поясничных лимфоузлов
13. Переход опухоли на тело матки
14. Метастатическое поражение яичников
15. Прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря, прямой кишки (при выполнении экзентерации или резекции смежных органов)
16. Степень лечебного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в лимфоузлах в случае предоперационной терапии.

Дополнительное обследование при подготовке к лечению:

эхокардиография,
холтеровское мониторирование,
исследование ФВД,
УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
забор мазков с шейки матки и из канала шейки матки,
забор аспирата из полости матки,
цервикогистероскопия,
раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала,
экскреторная урография,
МРТ / КТ брюшной полости с контрастным усилением,
ирригоскопия,
колоноскопия,
диагностическая лапароскопия,
ренография,
консультации специалистов (уролога, терапевта, эндокринолога, невролога и др.).

3. Лечение

Тяжелая дисплазия (CIN III) и внутриэпителиальный РШМ (рак in situ)

Конизация шейки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.

РШМ IA1 ст. (инвазия ≤ 3 мм и ≤7 мм по горизонтали)

Конизация шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.
Экстирпации матки I типа при сопутствующей гинекологической патологии или отсутствии необходимости сохранения репродуктивной функции.
Реконизация при дисплазии или клетках рака в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала.
При невозможности реконизации лечат как IB1 ст. РШМ.
Модифицированная расширенная экстирпация матки II типа при глубине инвазии в строму до 3 мм, раковых эмболах в сосудах.

РШМ IA2 ст. (инвазия>3 мм и ≤ 5 мм и ≤ 7 мм по горизонтали)

Модифицированная расширенная экстирпации матки II типа.
ЛТ при противопоказаниях к хирургическому лечению.
Широкая конизация шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией либо расширенная трахелэктомия тип II при необходимости сохранения детородной функции.

РШМ IB1 и IIА1 ст. (опухоль

Расширенная экстирпация матки III типа.
ЛТ / химиолучевая терапия по радикальной программе.
Комбинации операции с ЛТ достоверно увеличивает частоту осложнений, поэтому не показана.
Обязательная поясничная лимфодиссекция при метастазах в тазовых лимфоузлах.

Адъювантное лечение проводят в зависимости от факторов риска прогрессирования.
Расширенная трахелэктомия тип III при необходимости сохранить детородную функцию.

ЛТ/ химиолучевая терапия по радикальной программе не более 6-7 недель. при невозможности хирургии.

Группы риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки:

высокий - при одном факторе высокого риска (метастазы в ЛУ, поражение параметрия или опухоль в краях резекции влагалища) адъювантное ХЛТ с ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м 2 ; при метастазах в поясничных ЛУ - облучение расширенным полем
промежуточный - при отсутствии факторов высокого риска, но при 2-х из 3-х факторов (инвазия более 1/3 миометрия шейки; инвазия сосудов; опухоль более 4 см) - адъювантная ЛТ.
низкий -при отсутствии факторов высокого риска, но при 1 из 3 факторов (инвазия более 1/3 миометрия шейки; инвазия сосудов; опухоль более 4 см) адъювантное лечениене показано.

IB2 и IIА2 стадий РШМ

Расширенная экстирпация матки III типа - стандарт.
Поясничная лимфодиссекция при метастазах в тазовых лимфоузлах.
Адъювантное лечение как при IB1 и IIА1 ст. РШМ.
Облучение расширенным полем при метастазах в поясничных лимфоузлах.
Химиолучевое лечение по радикальной программе: сочетанная ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м 2 – альтернатива экстирпации.
Адъювантная гистерэктомия после химиолучевой терапии не рекомендуется.
Неоадъювантная ХТ препаратами платины с последующей расширенной экстирпацией матки III типа – альтернатива стандарту.

IIВ–IVA стадий РШМ

Химиолучевое лечение по радикальной программе не более 6-7 недель: сочетанная ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м2 – стандарт.
Хирургического вмешательства при IIB ст. РШМ - 1 этап комбинированного лечения или после неоадъювантной ХТ при благоприятном прогнозе. При метастазах в ЛУ транспозиция яичников из зоны облучения.
Экстраперитонеальная лимфаденэктомиия с последующим ХЛТ по радикальной программе при метастазах в тазовые и/или поясничные ЛУ.
Облучение расширенным полем при метастазах в поясничных лимфоузлах.
Альтернатива ХЛТ при IVA ст. – экзентерация малого таза и редко - передняя/задняя экзентерация.

Отдаленные метастазы (IVВ ст. РШМ)

Системная платиносодержащая ХТ.
Возможна ЛТ по индивидуальному плану.

Рецидив

Экзентерация малого таза и редко передняя/задняя экзентерация при центральном рецидиве:

вовлекающем мочевой пузырь и/или прямую кишку,
не переходящем на стенку таза,
при отсутствии диссеминации по брюшине,
без регионарных и отдаленных метастазов.

Расширенная экстирпация матки после ЛТ/ХЛТ по радикальной программе, если размер рецидивной опухоли в шейке матки не превышает 2 см.
Паллиативное лечение при триаде - односторонние отек нижней конечности, ишиалгия и блок мочеточника в большинстве случаев диагностируется переход опухоли на стенку таза, не подлежащий хирургическому лечению.

Конформная ЛТ - стандарт при проведении курса дистанционного облучения.

Планируемый объем облучения включает:

первичную опухоль (при отсутствии хирургического этапа);
параметральную область;
крестцово-маточные связки;
оптимальный уровень резекции влагалища – более 3 см от опухоли;
группу тазовых лимфатических узлов;
при отсутствии метастазов в подвздошных ЛУ облучаются группа наружных, внутренних подвздошных и запирательные лимфатические узлы;
при метастазах в подвздошных и/или парааортальных ЛУ - верхняя граница поля достигать уровня L1–L2, или с учетом уровня поражения группы параортальных лимфатических узлов, соответственно, верхняя граница поля может достигать уровня Th12.

При микроскопических метастазах в региональных ЛУ при РОД 2 Гр достаточна СОД до 46 Гр.

При поражении региональных ЛУ увеличение СОД на 10-15 Гр в виде локального буста.

При облучении парааортальной областиIMRT и другие методологии конформного облучения помогают уменьшению дозовых нагрузок на кишечник и другие органы риска.

Конформное облучение (IMRT) при распространенных формах РШМ не заменяет брахитерапии.

Для конформного облучения и методологии IMRT определены:

GTV - определяемый опухолевый объем,
CTV - клинический объем мишени, включающий GTV,
PTV - планируемый объем мишени,
OAR - органы риска,
DVH - гистограммы доза-объем.

Внутриполостное облучение (брахитерапия) - определяющий и обязательный этап лечения, проведение контактного облучения - основной прогностический фактор в локальном контроле РШМ.

Внутриполостное облучение проводят после полного курса ДГТ, при хорошей регрессии опухоли и формировании шейки - на 4-5 неделе облучения в дни, свободные от дистанционного облучения.

Методика сочетанной лучевой терапии по радикальной программе, СОД сочетанной ЛТ:

в точке А 80–90 Гр,
в точке В 60 Гр.

1. Дистанционная лучевая терапия

Конформная ЛТ малого таза и зон регионарного метастазирования СОД 46-50 Гр при РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю.

1. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR ( 192 Ir, 60 Co)

Дозиметрическое планирование исходя из технического оснащения клиники:

Осуществляемое по 2D изображениям.

Осуществляемое по 3D изображениям.

Ни один режим фракционирования не показал преимуществ.

Через 21–28 дней после хирургического вмешательства методика послеоперационной СЛТ:

1. ДГТ на ложе опухоли и зоны регионарного метастазирования РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю, СОД 46-50 Гр (4-польное, IMRT).
1. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR ( 192 Ir, 60 Co) РОД 3–5 Гр. 2–3 раза в неделю, СОД 21–25 Гр.

АХТ при IB—IIВ ст. в группе высокого риска прогрессирования – цисплатин 40 мг/м 2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ.

ХЛТ по радикальной программе при IB—IVA ст. - цисплатин 40 мг/м 2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ.

Роль АХТ после химиолучевого лечения по радикальной программе не ясна, возможны на фоне ЛТ по радикальной программе цисплатин 40 мг/м 2 + гемцитабин 125 мг/м 2 еженедельно и 2 курса АХТ после окончания ЛТ цисплатин 50 мг/м 2 1 день + гемцитабин 1000 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом в 3 недели.

При IB2 и IIА2 (опухоль >4 см) и IIB ст. возможна 2-3 курса неоадъювантной ХТ: паклитаксел 175 мг/м² + цисплатин 75 мг/м² или карбоплатин AUC 6 в 1 день с интервалом 3 недели.

При IVВ ст. РШМ или при прогрессировании заболевания - системная ХТ до 6 курсов по режимам:

цисплатин 50 мг/м 2 1 раз каждый 21 день (не проводится при анамнезе ХЛТ);
цисплатин 50 мг/м 2 1 день + 5-фторурацил 500 мг/м 2 1-3 дни с интервалом в 21 день;
паклитаксел 175 мг/м² + цисплатин 75 мг/м² 1 день с интервалом 3 недели, (при анамнезе ЛТ на малый таз возможна редукция цисплатина до 60 мг/м 2 и паклитаксела до 150 мг/м 2 , с последующим повышением при удовлетворительной переносимости);
паклитаксел 175 мг/м 2 + карбоплатин AUC 5–6 1 день с интервалом 3 недели;
цисплатин 50 мг/м 2 1 день + топотекан 0,75 мг/м 2 1– 3 дни с интервалом 3 недели;
цисплатин 50 мг/м 2 1 день + ифосфамид 5000 мг/м 2 24-часовая инфузия с месной 400 мг/м 2 3 раза в день в 1 день каждые 3 недели;
цисплатин 50 мг/м 2 1 день + гемцитабин 1000 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом 3 недели;
цисплатин 40 мг/м 2 1 и 8 дни + иринотекан 60 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом 3 недели;
паклитаксел 175 мг/м 2 1 день + топотекан 0,75 мг/м 2 1-3 дни с интервалом 3 недели (при невозможности применения платины).

Добавление к ХТ бевацизумаба 15 мг/кг с интервалом 3 недели до прогрессирования.

При прогрессировании РШМ на одной линии ХТ возможна 2-я линия:

митомицин 7,5 мг/м 2 1 раз в 6 недели;
иринотекан 125 мг/м 2 1, 8, 15 дни с интервалом 3 недели;
гемцитабин 1000 мг/м 2 1, 8, 15 дни с интервалом 3 недели;
доцетаксел 75 мг/м 2 с интервалом 3 недели;
капецитабин 2500 мг/м 2 1-14 дни с интервалом 3 недели.

При интервале от последней ХТ более 6 месяцев возможны платиносодержащие режимы.

Возможно добавление бевацизумаба 15 мг/кг к режимам ХТ.

При рецидиве в малом тазу (без отдаленных метастазов) с анамнезом ЛТ, возможны:

1. системная ХТ;
2. экзентерация малого таза;
3. симптоматическая терапия.

При рецидиве в малом тазу (без отдаленных метастазов) без ЛТ, возможны:

1. химиолучевая терапия;
2. экзентерация малого таза.

При прогрессировании РШМ (при наличии отдаленных метастазов) с анамнезом ХЛТ монотерапия цисплатином менее эффективна, чем комбинация цитостатиков.

4. Реабилитация

Общие принципы реабилитации после хирургических вмешательств и/или ХТ и/или ЛТ.

5. Профилактика

1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно:

анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке),
осмотр гинеколога и взятие мазков на цитологическое исследование,
УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза

ежегодно рентгенография органов грудной клетки;
при росте SCC, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ – углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки).

Читайте также: