Рак желудка объективные данные

Объективные симптомы рака желудка для удобства понимания разделены на три группы.

• физические симптомы (определяемые при осмотре, пальпации и других физических методах диагностики).
• результаты изменений секреторного и экскреторного аппарата пищеварительного тракта, главным образом, желудка.
• изменения, наблюдаемые в тканевых жидкостях и в крови.

При осмотре больного с далеко зашедшими формами рака желудка наблюдаются глубокие функциональные нарушения и такие объективные симптомы рака желудка: боль­ной резко истощен, жалуется на слабость, в результате анемии бледен, лицо землисто-серое либо одутловатое с восковидным цве­том. В более ранних стадиях заболевания вид больного может очень мало или даже совсем не измениться.

Вид языка больного раком желудка не характерен: сухой или влажный, с развитыми или гипертрофированными сосочками или гладкий, без эпителиального покрова, с налетом, малиновый. Иногда при раке желудка язык бывает совсем чистым.

Осматривая больного в различных положениях (горизонталь­ном, вертикальном, на боку), натощак и после еды, можно обнаружить ряд объективных симптомов рака желудка, могущих помочь установлению правиль­ного диагноза. В этих случаях удается заметить под брюшным покровом выпячивание, образуемое опухолью, уловить ее движе­ние при дыхании или обнаружить неравномерное вздутие живота, иногда сопровождающееся пробегающими слева направо пери­стальтическими волнами, что указывает на расширение желудка, возникающее в результате препятствия у выхода. Обнаружение опухолевого узла при осмотре области пупка должно привести к мысли о наличии метастаза рака желудка (так как лимфатическая система желудка связана с лимфатической системой пупка). Метастазы пупка бывают также при раке яичника .

При осмотре (и пальпации) больного нередко обнаруживают такой объективный симптом рака желудка, как увеличенные лимфатические узлы в левой надключичной ямке — так называемый вирховский метастаз. Повышенное кровяное давление в портальной системе из-за сдавливания ворот печени метастатическими узлами приводит также к развитию асцита. Увеличенный живот, по виду которого можно предполагать на­личие асцита, выступающие пакеты лимфатических узлов — все это симптомы далеко зашедшей стадии рака желудка.

Обнаружение при осмотре живота больного перистальтических волн, идущих слева направо и сверху вниз, соответствует симпто­матике рака желудка с локализацией в области привратника.

Иногда обращает на себя внимание выраженная пульсация в эпигастральной области, которая, однако, может быть обусловле­на расширением правого желудочка сердца и низким стоянием диафрагмы и не имеет отношения к проявлениям заболевания же­лудка. Если же пульсация передается на брюшную стенку через лежащую над аортой опухолью, то этот симптом рака желудка диагностически важен.

При перкуссии устанавливаются границы тимпанического звука, соответст­вующие границам и размерам желудка. При раке пилорического отдела желудка определяется расширенная область тимпанического звука, соответствующая границам органа. Совершенно противо­положная картина наблюдается при скирре, инфильтрирующем стенки органа и уменьшающем его просвет.

При пальпации можно обнаружить опухоль или же получить косвенно указания о ее наличии.

Некоторые авторы считают прощупываемость опухоли послед­ним симптомом рака желудка, говорящим о невозможности или о сомнительной возможности произведения радикального хирургического вмешательства.

С этим нельзя согласиться. Деление рака желудка на прощу­пываемые и непрощупываемые формы и вывод на основании этого о возможности применения радикальной хирургической помощи оправдывается далеко не всегда. Среди боль­ных раком желудка, подвергавшихся радикальной операции. у 80% опухоль пальпировалась. Прощупываемость опухоли хотя и не может быть отнесена к ранним симптомам, но не всегда исключает возможность проведения резекции желудка .

Нужно иметь в виду, что маленькие, расположенные на перед­ней стенке желудка скирры могут быть легко пропальпированы, а большие, но мягкие опухоли могут остаться необнаруженными при пальпации.

Опухоли желудка, расположенные высоко, пропальпировать трудно и часто невозможно. Однако в ряде случаев при положе­нии больного лежа на правом боку во время вдоха можно про­щупать опухоль кардиального отдела желудка.

Иногда локальная ригидность в области левого подреберья, без прощупывания опухолевого инфильтрата, заставляет заподозрить наличие высоко расположенного рака тела желудка или кардии.

К 1 группе объективных симптомов рака желудка следует отнести и данные рентгенологического исследования.

Рассматривая 2 группу объективных симптомов рака желудка, необходимо отметить, что глубокие процессы, происходящие в желудке, отражаются и на секреторной его дея­тельности. Поэтому важным симптомом является изменение кислотности желудочного сока. Однако симптом ахилии или ахлоргидрии несколько потерял свое значение в диагностике рака желудка, так как широко известно, что есть раковые опухоли желудка, протекающие с нормальной или даже повышенной кислотностью желудочного сока.

Раку желудка свойственны два типа желудочной секреции: первый характеризуется полным от­сутствием соляной кислоты и относительно высоким уровнем об­щей кислотности. При втором типе свободная соляная кислота может быть на нормальном уровне и даже в повышенном коли­честве, причем несоответствия между количеством со­ляной кислоты и общей кислотностью нет. Первый тип, по мнению относится к гастритическим формам рака желудка.

Особенно важно уловить тенденцию к снижению соляной кислоты в желудочном соке, что устанавливается при сопоставлении данных нескольких последовательных анализов. Важным диагностическим признаком для рака желудка есть наличие значительной разницы между цифрами общей и свобод­ной соляной кислоты при высокой кислотности желудочного со­держимого.

На содержание свободной соляной кислоты оказывает влияние локализация опухоли желудка: при раке большой и малой кривиз­ны было больше всего больных с ахлоргидрией и гипохлоргидрией, при раках кардиального отдела наблюдалось меньше случаев ахлоргидрии.

Для диагностики рака желудка были произведены попытки определения белков в содержимом желудка и в промывных водах.

Наличие крови в желудочном содержимом (обнаруживаемое при исследовании зондом) может быть обусловлено травмой. Од­нако, если кровь обнаружена при очень осторожном исследовании, то это указывает на наличие патологического состояния слизистой оболочки желудка, о ее повышенной ранимости, о язве, либо о распаде опухоли, что, как правило, подтверждается остальными объективными симптомами рака желудка. Обнаружение крови в желудочном со­держимом свидетельствует о патологическом состоянии слизистой оболочки желудка и чаще всего наблюдается при ахилическом га­стрите.

Следовательно, обнаружение в желудочном содержимом сле­дов крови имеет относительное значение.

Присутствие в желудочном содержимом молочной кислоты долгое время считалось специфическим симптомом для рака желудка. В на­стоящее время реакция эта не считается свойственной только раку желудка, так как бывают и другие заболевания желудка, при ко­торых имеются условия для образования молочной кислоты (на­пример, при сужении привратника неопухолевого происхождения, при доброкачественной ахилии, гипацидном гастрите).

Известно также, что значительное число раковых опухолей желудка сопровождается наличием свободной соляной кислоты, то есть в этих случаях нет условий для образования молочной кислоты и реакция на ее присутствие бывает отрицательной. По­этому ряд авторов справедливо не придает факту обнаружения молочной кислоты в желудочном содержимом решающего диагно­стического значения.

Рак желудка - злокачественная опухоль, которая развивается из клеток слизистой оболочки желудка. По распространенности он занимает пятое место среди всех видов рака. Как правило, болеют люди старше 40 лет. Основной метод лечения - хирургический, удаление всего желудка или его пораженной части.

• Причины рака желудка
• Классификация рака желудка: каким он бывает?
• Симптомы: как проявляется рак желудка?
• Как вовремя диагностировать заболевание? Что такое скрининг, и почему он важен?
• Какие методы диагностики может назначить врач?
• Современные принципы лечения рака желудка
• Какой прогноз при раке желудка?
• Цены на лечение рака желудка на 1-4 стадиях в Европейской онкологической клинике

Причины рака желудка

Роль питания в возникновении злокачественных опухолей желудка изучена хорошо. Риски повышает большое количество соли, крахмала, нитратов, некоторых углеводов. Чаще болеют люди, которые едят много соленых, копченых, маринованных продуктов, мало овощей и фруктов.

Курение повышает риск рака желудка примерно вдвое. Ученые в Великобритании считают, что примерно каждый пятый случай связан именно с курением. Когда человек вдыхает табачный дым, часть его попадает в желудок, и содержащиеся в нем вредные вещества повреждают клетки слизистой оболочки. Риски тем выше, чем больше стаж курильщика и ежедневное количество сигарет. Алкоголь тоже в списке подозреваемых, но прямых доказательств пока нет.

H. Pylori — бактерия, которая способна вызывать язвенную болезнь и хронический атрофический гастрит. В настоящее время она считается важным фактором развития рака желудка. При хеликобактерной инфекции вероятность возникновения злокачественной опухоли в желудке повышается в 4 раза. В половине удаленных опухолей обнаруживают этого возбудителя.

• Язвенная болезнь. Данные исследований по этому поводу противоречивы. Если язва находится в теле желудка, риск рака повышается почти в 2 раза. При язве нижнего отдела риски, видимо, не повышаются.
• Аденоматозные полипы слизистой оболочки.
• Семейный аденоматозный полипоз - заболевание, вызванное мутацией в гене APC и приводящее к возникновению множества полипов в желудке, кишечнике. При этом незначительно повышается риск рака.
• Перенесенные на желудке операции повышают риск рака в 2,5 раза. Это происходит из-за того, что желудок производит меньше соляной кислоты, и в нем активнее размножаются бактерии, продуцирующие нитриты, происходит обратный заброс желчи из тонкой кишки. Обычно злокачественные опухоли возникают спустя 10-15 лет после хирургического вмешательства.
• Социальное и материальное положение: риск увеличивается при низком уровне доходов, проживании в перенаселенной квартире, без удобств, в неблагоприятном районе.
• Другие онкологические заболевания: рак пищевода, простаты, мочевого пузыря, молочных желез, яичников, яичек.
• Болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия) характеризуется разрастанием слизистой оболочки желудка, появлением в ней складок и снижением продукции соляной кислоты. Патология встречается редко, поэтому неизвестно, как часто она приводит к раку желудка.
• В группе повышенного риска работники угольной, металлургической и резиновой промышленности.
• Иммунодефицит повышает вероятность развития рака, лимфомы желудка.

Классификация рака желудка: каким он бывает?

Злокачественные опухоли желудка, согласно Международной гистологической классификации ВОЗ, делят на 11 типов, в зависимости от того, из каких клеток они происходят. Преобладает рак из железистых клеток, которые выстилают слизистую оболочку и вырабатывают слизь — аденокарцинома. Он составляет 90-95% всех случаев. Также встречаются опухоли из иммунных (лимфома), гормонпродуцирующих (карциноид) клеток, из нервной ткани.

Одна из старейших классификаций делит злокачественные опухоли желудка на 3 типа:

Рак желудка делят на ранний (начальный) и распространенный. При раннем опухоль не прорастает глубже слизистой оболочки и подслизистой основы. Такие опухоли проще удалить (в том числе эндоскопическим путем), при них лучше прогноз. Также используют классификацию TNM, которая учитывает размеры и прорастание в разные ткани первичной опухоли (T), метастазы в регионарных (близлежащих) лимфатических узлах (N), отдаленные метастазы (M).

Классификация в зависимости от состояния первичной опухоли (T):

• Tx - первичную опухоль невозможно оценить;
• T0 - первичная опухоль не обнаруживается;
• T1 - тяжелая дисплазия клеток слизистой оболочки, опухоль находится в поверхностном слое слизистой оболочки ("рак на месте");
• T2 - опухоль проросла в мышечный слой стенки органа;
• T3 - рак достиг серозной (наружной) оболочки желудка, но не пророс в нее;
• T4 - опухоль проросла в серозную оболочку (T4a), в соседние структуры (T4b).

Классификация в зависимости от наличия поражения в регионарных лимфатических узлах:

• Nx - невозможно оценить метастазы в лимфатических узлах;
• N0 - метастазы в регионарных лимфоузлах не обнаружены;
• N1 - поражены 1-2 лимфоузла;
• N2 - опухолевые клетки распространились в 3-6 лимфоузлов;
• N3 - метастазы в 7-15 (N3a) или в 16 и более (N3b) лимфоузлах.

Классификация в зависимости от наличия отдаленных метастазов:

• M0 - отдаленные метастазы не обнаружены;
• M1 - обнаружены отдаленные метастазы.

Аденокарциному делят на 4 стадии:

• I стадия (T1M0N0 - стадия Ia; T1N1M0, T2N0M0 - стадия Ib). Опухоль находится в пределах слизистой оболочки и подслизистой основы, не прорастает вглубь стенки желудка. Иногда раковые клетки обнаруживают в близлежащих лимфатических узлах.
• II стадия (T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0 - стадия IIa; T1N3aM0, T2N2M0, T3N1M0, T4aN0M0 - стадия IIb). Опухоль прорастает в мышечный слой стенки желудка и распространяется в лимфатические узлы.
• III стадия (T2N3aN0, T3N2M0, T4aN1M0, T4aN2M0 - стадия IIIa; T1N3bM0, T2N3bM0, T3N3aM0, T4aN3aM0, T4bN1M0 - стадия IIIb; T3N3bM0, T4aN3bM0, T4bN3aM0 - стадия IIIc). Рак пророс через всю стенку желудка и, возможно, распространился на соседние органы, успел сильнее поразить близлежащие лимфатические узлы.
• IV стадия (любые T и N, M1). Есть отдаленные метастазы.

Метастазы рака желудка

Раковые клетки могут отрываться от материнской опухоли и мигрировать в другие части тела различными путями:

• С током лимфы они могут попасть в лимфатические узлы брюшной полости, а из них — в лимфоузлы надключичной области — метастаз Вирхова. Метастаз в лимфоузлы, окружающие прямую кишку, называют метастазом Шницлера.
• С током крови раковые клетки чаще всего распространяются в печень, реже — в легкие.
• Также раковые клетки могут рассеиваться по брюшной полости. Если они оседают на яичниках, образуется метастаз Крукенберга, в пупке — метастаз сестры Марии Джозеф.Редко при раке желудка обнаруживают метастазы в головном мозге, костях.

Симптомы: как проявляется рак желудка?

• Дисфагия. Возникает, если новообразование сдавливает место перехода желудка в пищевод. Сначала становится сложно глотать твердую пищу, затем и жидкую.
• Рвота недавно съеденной пищей. Характерна для опухолей в нижней части желудка, в месте перехода в двенадцатиперстную кишку.
• Стойкая изжога.
• Постоянные боли в области желудка, которые отдают в спину. Они не проходят ни днем, ни ночью.
• Потеря веса.
• Увеличение живота. Возникает из-за асцита — скопления жидкости в брюшной полости.
• Под ложечкой можно почувствовать и нащупать жесткое выпирающее образование. Это — опухоль, которая срослась с передней брюшной стенкой.

Как вовремя диагностировать заболевание? Что такое скрининг, и почему он важен?

Статистика говорит о том, что в 75% случаев рак желудка диагностируют уже на распространенной стадии, когда опухоль успевает прорасти в соседние ткани, дать метастазы. Лечить таких больных сложно, прогноз, как правило, неблагоприятный. Обычно выраженные симптомы говорят о том, что рак уже успел распространиться по организму.

Как проверить желудок на рак: на ранних стадиях помогает скрининг — регулярные обследования людей, которые не испытывают никаких симптомов. В качестве скринингового исследования применяют гастроскопию — эндоскопическое исследование, во время которого в желудок вводят гибкую трубку с миниатюрной видеокамерой и лампочкой на конце. Насколько эффективна гастроскопия? Лучше всего это демонстрирует японский опыт. Распространенность рака желудка в Японии очень высока, а смертность от него одна из самых низких в мире. Достичь этого удалось благодаря внедрению массового скрининга.

В Европейской онкологической клинике существуют специальные скрининговые программы, которые помогают вовремя диагностировать разные онкологические заболевания. Посетите врача, узнайте о своих рисках и получите индивидуальные рекомендации по поводу скрининга.

Какие методы диагностики может назначить врач?

Помимо гастроскопии, программа диагностики рака желудка может включать:

• Рентгенографию, перед которой пациенту дают выпить контрастный раствор. При этом контуры желудка хорошо видны на снимках.
• Компьютерную томографию, позитронно-эмиссионную томографию.
• Диагностическую лапароскопию. Это операция, во время которой в живот пациента через отверстия вводят лапароскоп с миниатюрной видеокамерой и специальные инструменты. Процедура помогает оценить, как далеко за пределы желудка успел распространиться процесс.
• Биопсию. Врач получает образец подозрительной ткани и отправляет в лабораторию для изучения под микроскопом. Этот метод диагностики помогает максимально точно диагностировать онкологическое заболевание и установить тип рака. Биопсию можно провести во время гастроскопии, хирургического вмешательства.

Современные принципы лечения рака желудка

Основной метод лечения рака желудка — хирургический. Объем операции зависит от того, на какой стадии обнаружена опухоль. Если она не успела распространиться вглубь стенки органа, проводят эндоскопическую резекцию — удаление пораженного участка при помощи инструмента, введенного через рот, как во время гастроскопии.

При субтотальной гастрэктомии удаляют часть органа, пораженную опухолевым процессом. На более поздних стадиях орган приходится удалять целиком вместе с окружающими тканями. При этом пищевод соединяют с тонкой кишкой. Если лимфатические узлы в брюшной полости поражены метастазами, их также нужно удалить.

В запущенных случаях, когда излечение невозможно, проводят паллиативную операцию. Хирург удаляет пораженную часть желудка, чтобы облегчить состояние пациента.

Лучевая терапия при раке желудка бывает:

• неоадъювантной — проводится перед операцией, чтобы уменьшить размеры опухоли и облегчить её удаление;
• адъювантной — чтобы уничтожить раковые клетки, которые остались в организме после операции.

Наиболее распространенные побочные эффекты лучевой терапии при облучении области живота: тошнота, нарушение пищеварения, диарея.

Химиотерапия также бывает адъювантной и неоадъювантной. Часто её сочетают с лучевой терапией. Химиолучевая терапия может стать основным методом лечения при метастатическом раке на поздних стадиях, когда прогноз неблагоприятный, но есть возможность облегчить симптомы и продлить жизнь больного.

В некоторых случаях эффективны таргетные препараты: трастузумаб, рамуцирумаб, иматиниб, сунитиниб, регорафениб. Но они подходят лишь в тех случаях, когда опухолевые клетки обладают определенными молекулярно-генетическими свойствами.

Какой прогноз при раке желудка?

Прогноз при раке желудка зависит от стадии опухоли, на которой был установлен диагноз и начато лечение. Шансы на стойкую ремиссию наиболее высоки, если опухоль не проросла за пределы слизистой оболочки и подслизистой основы. При метастазах прогноз, как правило, неблагоприятен.

В онкологии существует такой показатель, как пятилетняя выживаемость. Он показывает, какой процент больных остаются живы в течение 5-ти лет. Срок достаточно большой, в определенном смысле его можно приравнять к выздоровлению. Пятилетняя выживаемость при разных стадиях рака желудка составляет:

• I стадия — 57-71%;
• II стадия — 33-46%;
• III стадия — 9-20%;
• IV стадия — 4%.

Некоторые цифры и факты:

• Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) утверждают, что ежегодно от рака желудка во всем мире погибают 754 000 людей.
• В XXI веке распространенность заболевания снижается, но в разных странах неодинаково. Так, на одного больного из Великобритании приходится двое из России и трое из Японии.
• По распространенности среди прочих онкозаболеваний рак желудка занимает пятое место, но среди причин смерти — третье.
• Одна из лидирующих стран по распространенности рака - Япония, во многом за счет характера питания.

В Европейской онкологической клинике применяются наиболее современные методы лечения рака желудка и других онкологических заболеваний. Даже если прогноз неблагоприятен, это не означает, что больному ничем нельзя помочь. Наши врачи знают, как облегчить симптомы, обеспечить приемлемое качество жизни, продлить жизнь

Рак желудка – это одна из наиболее частых локализаций рака вообще. Хотя если у мужчин это наиболее частая локализация рака, то у женщин рак желудка встречается несколько реже, так как у них матка и придатки дают большее количество онкологических заболеваний.

Рак, как известно, болезнь пожилых людей и чаще всего встречается в возрасте между 40-60 годами, однако рак желудка может появляться и у более молодых лиц, в 30-35 лет.

Причины возникновения

В этиологии рака желудка имеют значение конституциональные, генетические, и инфекционные факторы.

Возникновению рака в желудке, так же как и появлению его в других областях, предшествует ряд состояний, которые называют преканкрозными, к ним относят прежде всего гастриты. Также появлению рака желудка способствует систематическое употребление алкоголя, курение, избыточное употребление соли, маринованных, копченых, острых, пережаренных продуктов, животного масла, а также недостаточное употребление аскорбиновой кислоты.

Симптомы рака желудка

В большом ряде случаев вначале рак желудка протекает совершенно скрытно. Такое течение данного злокачественного процесса может продолжаться много месяцев без всяких симптомов.

При относительно внезапном начале болезни симптомы ее сначала обычно очень незначительны. Их надо разделить на жалобы со стороны желудка и на жалобы, связанные с общим состоянием больного.

Со стороны желудка отмечаются вначале не боли, как при язве желудка, а незначительные, но зато упорные диспепсические явления. Сюда относится отрыжка, иногда неприятная, чувство полноты и давления в подложечной области и, прежде всего, неохота есть, несвойственная данному человеку, и необоснованная потеря аппетита, иногда очень рано появляющееся уже отвращение к еде, особенно странное отвращение к мясной пище. Это опять-таки не обязательный, но подозрительный для рака желудка симптом. Уже в это время, когда лечащий врач готов заверить больного, что дело идет о невинном гастрите, подозрительным является общее состояние больного: немотивированная слабость, уменьшение прежней трудоспособности и, наконец, уже объективно устанавливаемое падение веса тела. В отдельных случаях именно эти симптомы со стороны общего состояния больного выступают на первый план.

Если рак желудка располагается в кардиальной части желудка, скоро появляются симптомы преходящей дисфагии; если опухоль находится в пилорической части, развивается нарушение двигательной деятельности желудка, и больной предъявляет уже жалобы на отрыжку с дурным запахом разложившейся пищи, на дурной запах изо рта, тошноту, появление жидкой неприятной слюны; нередко даже появляется рвота, не вызываемая погрешностями в диете.

Только теперь появляются боли в животе. Боли при раке желудка не имеют определенного характера, как, например, при язвенной болезни. Они, ухудшаясь после пищи, все же не находятся в тесной связи с ней, и не зависят ни от количества, ни от качества пищи и, что особенно существенно, они бывают самостоятельными, появляются без всяких видимых причин ночью при полном покое и больного, и желудка. В одних случаях это очень жестокие боли, особенно при метастазах в печень, в брюшину, в костную систему, при прорастании опухоли кзади от желудка, при далеко зашедшем сужении привратника; наоборот, в других случаях боли отступают далеко на задний план в сравнении с резким исхуданием больного и находятся в явном противоречии с другими субъективными жалобами, например с рвотой или с наличием огромной опухоли, легко ощупываемой в области желудка.

В отдельных случаях кровавая рвота бывает первым симптомом рака желудка. Со стороны кишечника рано появляются запоры, к которым раньше не был предрасположен больной.

Симптомы со стороны других органов брюшной полости зависят от метастазов рака; именно они часто обусловливают мучительные, нестерпимые боли, требующие во что бы то ни стало облегчения.

Общее состояние больного быстро меняется. Появляются характерные признаки вторичного малокровия, типичный цвет лица – смесь бледного с желтым, восковидный, нарастает общая слабость, появляется апатичное состояние, присутствует бессонница.

Объективное исследование больного дает весьма различные результаты в разных случаях, и врач получает либо слишком много, либо слишком мало для диагноза.

Уже общий вид больного должен вызвать сомнение у врача. Надо обратить внимание на то, что желтовато-бледный цвет лица этих больных часто напоминает вид больных со злокачественным малокровием.

Осмотр живота только в далеко зашедших случаях дает конкретные результаты. При этом удается, особенно если исследовать больного натощак, иногда увидеть контуры опухоли, меняющей свое место при дыхании. Кроме самой опухоли иногда удается увидеть силуэт желудка, особенно если он опущен и расширен, причем контуры его особенно рельефны на втянутом, потерявшем жировой покров животе похудевшего больного. Если дело идет о раке привратника со значительным сужением его, сюда присоединяется видимая перистальтика и уплотнение желудка, которые, разумеется, являются сами по себе симптомами только стеноза привратника, но не рака его.

Ощупывание живота при подозрении на новообразование остается существеннейшей частью исследования, несмотря на современные большие достижения инструментальных методов исследования. Оно, разумеется, не решает вопроса во всей его целости, потому что отрицательные результаты ощупывания ни в какой мере не гарантируют отсутствия даже большого новообразования.

В случаях, когда опухоль прощупывается, нельзя при пальпации определенно установить размеры опухоли, сращение ее с соседними органами. Лучше всего исследовать больного натощак, после того как тщательно опорожнен кишечник. Ощупывание надо производить в различных положениях больного, иногда в боковом, иногда в стоячем и в коленно-локтевом. Опухоль прощупывается, смотря по локализации рака в желудке, то выше, то ниже пупка, то справа от него – при раках привратника, то влево; не надо забывать при положении больного на правом боку тщательно прощупать левое подреберье, заходя рукой вглубь под него; здесь иногда долго скрывается рак кардиальной части желудка.

Опухоли, прощупываемые при раке, имеют весьма различную консистенцию, в зависимости от строения их, почему иногда они и не прощупываются, хотя и занимают большую часть желудка, так как мало отличаются по своей консистенции от соседних частей, например слизистый или студневидный рак; другие опухоли представляют собой плотные бугристые образования и прощупываются значительно легче. Опухоли обычно не очень болезненны при ощупывании, чем отличаются от воспалительных опухолей при язве желудка. Положение опухоли изменяется при тощем и наполненном желудке, иногда при опухолях задней стенки они исчезают после еды. При дыхании опухоль смещается, и ее удается легко перемещать в стороны, труднее она смещается книзу.

При ощупывании живота необходимо обращать большое внимание на всякого рода мелкие уплотнения, которые могут быть метастазами в железы; иногда такая опухоль, величиной с лесной орех, прощупывается в области пупка и решает диагноз, даже если не прощупывается опухоль самого желудка. Ощупывание необходимо закончить исследованием через прямую кишку, где иногда появляются метастазы рака в дугласовом пространстве.

Из лабораторных методов при подозрении на рак желудка имеют большое значение исследование содержимого желудка, исследование испражнений и рентгеновское исследование. Больше чем в других случаях надо здесь обращать внимание на исследование содержимого желудка натощак. Иногда уже оно одно, особенно если предварительно дать больному на ночь пробный ужин, дает весьма существенные данные. Остатки пищи, съеденной вчера, даже в виде микроретенции, указывают на рано наступающие нарушения двигательной деятельности желудка; за это же говорит большое количество жидкости, часто с отвратительным запахом разложившейся пищи. В других случаях, исследуя натощак, удается обнаружить примесь гноя, то темной, измененной присутствием гематина крови, напоминающей по цвету кофейную гущу, то свежей. Наконец, изредка появляются даже отдельные розовые, напоминающие кусочки мяса, обрывки опухоли. Микроскопически большое значение имеет для диагноза присутствие большого количества тонких, нежных, расположенных под углом друг к другу опплер-боасовских палочек молочнокислого брожения. Долго их считали патогномоничными для рака; однако, они могут появляться и при застое пищи в случаях доброкачественного стеноза привратника. Это все же бывает сравнительно редко, и симптом этот всегда очень подозрителен для рака желудка.

При исследовании желудка после пробного завтрака основным симптомом является снижение кислотности желудочного сока, доходящее до полного отсутствия ее и ахилии. При раке желудка, примерно в 75% всех случаев, имеется снижение кислотности, вплоть до полного отсутствия ее. Это относится прежде всего к раку фундальной части желудка и большой кривизны; рак пилорической части желудка может долгое время протекать при нормальном и даже повышенном содержании свободной соляной кислоты. Иногда наблюдаются случаи, подтверждаемые оперативно, где рак привратника сопровождается высоким содержанием свободной соляной кислоты в желудке до 90 при общей кислотности до 108. Все же это, конечно, скорее исключения, а не правило. При высокой кислотности и особенно при значительной секреции крайне подозрительно для рака большое расхождение между цифрами общей кислотности и цифрами свободной HCL, что, как известно, говорит за наличие большого количества органических кислот в желудке. Типичным считается постепенное, но все же сравнительно быстрое уменьшение кислотности желудочного сока и особенно свободной HCL при повторных исследованиях. Не менее, если не более важно прогрессирующее уменьшение количества ферментов желудка – пепсина и сычужного фермента.

Рентгеновское исследование так же, как и при язве желудка, является существенной и часто решающей частью диагностики рака желудка. Два обстоятельства лежат в основе этого исследования: выпячивающееся в полость желудка новообразование, дающее как бы плюс тени стенки его, вызывая в то же время минус в силуэте просвета желудка, наполненного его контрастной массой – это и дает так называемый дефект наполнения желудка; раковая инфильтрация стенки желудка, с другой стороны, в данном месте не дает возможности нормального развития перистальтической желудочной волны; отсюда частичное, на месте рака, выпадение перистальтических движений стенки желудка. Однако, в этом случае вытекает один и очень существенный недостаток рентгеновского исследования – для получения определенного результата необходимо наличие более или менее выраженных анатомических изменений желудка; следовательно, и рентгеновское исследование не может считаться методом ранней диагностики рака желудка, но все же рентгеноскопия дает чрезвычайно много. Поэтому для ранней диагностики рака желудка должны быть проведены гастроскопические исследования, а также КТ, УЗИ. Специфической методикой исследования является проведение анализов на онкомаркеры.

Патологическая анатомия

Клиническая картина рака желудка в значительной мере находится в связи с патологоанатомическими изменениями, вызываемыми развивающейся опухолью, причем кроме самой опухоли большое значение имеют локализация ее именно в желудке и метастазы рака в другие органы.

Можно различать по характеру опухоли 4 типа рака желудка:

1) полипозно-бородавчатые разращения вида цветной капусты, которые сидят на широком основании и прорастают в полость желудка; они располагаются чаще всего в привратниковом канале и отсюда распространяются по малой кривизне;

2) мозговики – мягкие опухоли, легко распадающиеся, дают раковые язвы, часто напоминающие по своей форме миску;

3) коллоидный рак – инфильтрирует на значительном протяжении стенку желудка, тоже часто изъязвляется, однако протекает с утолщением и сморщиванием стенки желудка;

4) скирр – твердое новообразование, характеризующееся развитием сморщивающейся соединительной ткани в стенке желудка, в петлях которой располагаются отдельные тяжи раковых клеток; опухоли эти растут медленно и мало изъязвляются.

Макроскопически отмечается ряд весьма разнообразных разращений, часто сочетающихся между собой и дающих новообразования различной консистенции, то в виде мягких мозговидных разращений, иногда даже доходящих до студневидной консистенции, то грибовидных наростов, напоминающих цветную капусту, то, наконец, до твердых фиброзных образований. В отношении расположения опухолей считают, что не менее половины раков располагаются в области привратника и малой кривизны, реже всего они возникают в области дна желудка.

Из всех других локализаций рака желудок занимает первое место как исходный орган для развития метастазов, и небольшой сам по себе рак желудка дает часто огромные вторичные опухоли в другие органы. Крупные разращения в желудке дают относительно реже метастазы. Метастазы эти появляются в ближайших лимфатических железах, в брыжеечных, в брюшине, сальнике. На первом месте стоит, однако, печень, где появляются огромные по величине опухоли; возможны метастазы в поджелудочную железу, легкие и в костную систему, например, в позвоночник.

Диагностика

Распознавание рака желудка ставит практически следующие задачи:

1) надо решить вопрос, имеется ли у данного больного злокачественное новообразование;

2) если оно имеется, то находится ли оно в желудке;

3) если дело идет о раке желудка, то каковы перспективы хирургического вмешательства.

Таким образом, в этих случаях центральным пунктом диагностики является ранняя диагностика злокачественной опухоли желудка. Ранний диагноз рака желудка подразумевает диагностирование болезни в относительно ранней его стадии, допускающей еще радикальное лечение с благоприятными результатами.

При отсутствии явлений со стороны желудка речь может идти в этих случаях о злокачественном малокровии. При том и другом заболевании имеется ахилия, лишенный эпителия язык, упадок сил, иногда прогрессирующий; наконец, внешний вид больного, его желтовато-восковидный цвет лица легко возбуждает подозрение на рак. Но при злокачественном малокровии нет такого быстрого исхудания и анализ крови может разрешить вопрос в ту или иную сторону, хотя и при раке желудка встречается, правда, как исключение, гиперхромная анемия.

Наконец, если уже имеются достаточные основания говорить о раке желудка, возникает вопрос о возможности и шансах хирургического вмешательства, и решением этого вопроса практически заканчивается распознавание рака. Прежде всего, вопрос этот решается наличием или отсутствием метастазов в других органах, причем малейшие, но точно установленные метастазы в отдаленных органах, разумеется, решают в отрицательном смысле возможность хирургического вмешательства. При отсутствии метастазов наличие прощупываемой опухоли всегда говорит в пользу немедленного хирургического вмешательства, так как только на основании пальпации и рентгеновского исследования, например подвижности опухоли, трудно, а часто и невозможно правильно разрешить вопрос о наличии или отсутствии спаек с соседними органами, о наличии метастазов в ближайшие к желудку железы и о возможности удалить их. Все эти вопросы решает пробная лапаротомия.

Лечение рака желудка

Диагноз рака желудка, раз он поставлен, ставит вопрос о хирургическом радикальном лечении и лечении безотлагательном. Это лечение остается единственно правильным и, если оно возможно, оно до определенной только степени гарантирует больному продолжение жизни.

Из операций, в зависимости от стадии и локализации опухоли, осуществляются гастрэктомия (удаление желудка) или резекция. Лучевая и химиотерапия имеют вспомогательное значение.