Рак желудка и порок сердца


Рак желудка - злокачественная опухоль, которая развивается из клеток слизистой оболочки желудка. По распространенности он занимает пятое место среди всех видов рака. Как правило, болеют люди старше 40 лет. Основной метод лечения - хирургический, удаление всего желудка или его пораженной части.

  • Причины рака желудка
  • Классификация рака желудка: каким он бывает?
  • Симптомы: как проявляется рак желудка?
  • Как вовремя диагностировать заболевание? Что такое скрининг, и почему он важен?
  • Какие методы диагностики может назначить врач?
  • Современные принципы лечения рака желудка
  • Какой прогноз при раке желудка?
  • Цены на лечение рака желудка на 1-4 стадиях в Европейской онкологической клинике

Причины рака желудка

Роль питания в возникновении злокачественных опухолей желудка изучена хорошо. Риски повышает большое количество соли, крахмала, нитратов, некоторых углеводов. Чаще болеют люди, которые едят много соленых, копченых, маринованных продуктов, мало овощей и фруктов.


Курение повышает риск рака желудка примерно вдвое. Ученые в Великобритании считают, что примерно каждый пятый случай связан именно с курением. Когда человек вдыхает табачный дым, часть его попадает в желудок, и содержащиеся в нем вредные вещества повреждают клетки слизистой оболочки. Риски тем выше, чем больше стаж курильщика и ежедневное количество сигарет. Алкоголь тоже в списке подозреваемых, но прямых доказательств пока нет.

H. Pylori — бактерия, которая способна вызывать язвенную болезнь и хронический атрофический гастрит. В настоящее время она считается важным фактором развития рака желудка. При хеликобактерной инфекции вероятность возникновения злокачественной опухоли в желудке повышается в 4 раза. В половине удаленных опухолей обнаруживают этого возбудителя.

  • Язвенная болезнь. Данные исследований по этому поводу противоречивы. Если язва находится в теле желудка, риск рака повышается почти в 2 раза. При язве нижнего отдела риски, видимо, не повышаются.
  • Аденоматозные полипы слизистой оболочки.
  • Семейный аденоматозный полипоз - заболевание, вызванное мутацией в гене APC и приводящее к возникновению множества полипов в желудке, кишечнике. При этом незначительно повышается риск рака.
  • Перенесенные на желудке операции повышают риск рака в 2,5 раза. Это происходит из-за того, что желудок производит меньше соляной кислоты, и в нем активнее размножаются бактерии, продуцирующие нитриты, происходит обратный заброс желчи из тонкой кишки. Обычно злокачественные опухоли возникают спустя 10-15 лет после хирургического вмешательства.
  • Социальное и материальное положение: риск увеличивается при низком уровне доходов, проживании в перенаселенной квартире, без удобств, в неблагоприятном районе.
  • Другие онкологические заболевания: рак пищевода, простаты, мочевого пузыря, молочных желез, яичников, яичек.
  • Болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия) характеризуется разрастанием слизистой оболочки желудка, появлением в ней складок и снижением продукции соляной кислоты. Патология встречается редко, поэтому неизвестно, как часто она приводит к раку желудка.
  • В группе повышенного риска работники угольной, металлургической и резиновой промышленности.
  • Иммунодефицит повышает вероятность развития рака, лимфомы желудка.

Классификация рака желудка: каким он бывает?

Злокачественные опухоли желудка, согласно Международной гистологической классификации ВОЗ, делят на 11 типов, в зависимости от того, из каких клеток они происходят. Преобладает рак из железистых клеток, которые выстилают слизистую оболочку и вырабатывают слизь — аденокарцинома. Он составляет 90-95% всех случаев. Также встречаются опухоли из иммунных (лимфома), гормонпродуцирующих (карциноид) клеток, из нервной ткани.

Одна из старейших классификаций делит злокачественные опухоли желудка на 3 типа:


Рак желудка делят на ранний (начальный) и распространенный. При раннем опухоль не прорастает глубже слизистой оболочки и подслизистой основы. Такие опухоли проще удалить (в том числе эндоскопическим путем), при них лучше прогноз. Также используют классификацию TNM, которая учитывает размеры и прорастание в разные ткани первичной опухоли (T), метастазы в регионарных (близлежащих) лимфатических узлах (N), отдаленные метастазы (M).

Классификация в зависимости от состояния первичной опухоли (T):

  • Tx - первичную опухоль невозможно оценить;
  • T0 - первичная опухоль не обнаруживается;
  • T1 - тяжелая дисплазия клеток слизистой оболочки, опухоль находится в поверхностном слое слизистой оболочки ("рак на месте");
  • T2 - опухоль проросла в мышечный слой стенки органа;
  • T3 - рак достиг серозной (наружной) оболочки желудка, но не пророс в нее;
  • T4 - опухоль проросла в серозную оболочку (T4a), в соседние структуры (T4b).

Классификация в зависимости от наличия поражения в регионарных лимфатических узлах:

  • Nx - невозможно оценить метастазы в лимфатических узлах;
  • N0 - метастазы в регионарных лимфоузлах не обнаружены;
  • N1 - поражены 1-2 лимфоузла;
  • N2 - опухолевые клетки распространились в 3-6 лимфоузлов;
  • N3 - метастазы в 7-15 (N3a) или в 16 и более (N3b) лимфоузлах.

Классификация в зависимости от наличия отдаленных метастазов:

  • M0 - отдаленные метастазы не обнаружены;
  • M1 - обнаружены отдаленные метастазы.

Аденокарциному делят на 4 стадии:

  • I стадия (T1M0N0 - стадия Ia; T1N1M0, T2N0M0 - стадия Ib). Опухоль находится в пределах слизистой оболочки и подслизистой основы, не прорастает вглубь стенки желудка. Иногда раковые клетки обнаруживают в близлежащих лимфатических узлах.
  • II стадия (T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0 - стадия IIa; T1N3aM0, T2N2M0, T3N1M0, T4aN0M0 - стадия IIb). Опухоль прорастает в мышечный слой стенки желудка и распространяется в лимфатические узлы.
  • III стадия (T2N3aN0, T3N2M0, T4aN1M0, T4aN2M0 - стадия IIIa; T1N3bM0, T2N3bM0, T3N3aM0, T4aN3aM0, T4bN1M0 - стадия IIIb; T3N3bM0, T4aN3bM0, T4bN3aM0 - стадия IIIc). Рак пророс через всю стенку желудка и, возможно, распространился на соседние органы, успел сильнее поразить близлежащие лимфатические узлы.
  • IV стадия (любые T и N, M1). Есть отдаленные метастазы.

Метастазы рака желудка

Раковые клетки могут отрываться от материнской опухоли и мигрировать в другие части тела различными путями:

  • С током лимфы они могут попасть в лимфатические узлы брюшной полости, а из них — в лимфоузлы надключичной области — метастаз Вирхова. Метастаз в лимфоузлы, окружающие прямую кишку, называют метастазом Шницлера.
  • С током крови раковые клетки чаще всего распространяются в печень, реже — в легкие.
  • Также раковые клетки могут рассеиваться по брюшной полости. Если они оседают на яичниках, образуется метастаз Крукенберга, в пупке — метастаз сестры Марии Джозеф.Редко при раке желудка обнаруживают метастазы в головном мозге, костях.

Симптомы: как проявляется рак желудка?


  • Дисфагия. Возникает, если новообразование сдавливает место перехода желудка в пищевод. Сначала становится сложно глотать твердую пищу, затем и жидкую.
  • Рвота недавно съеденной пищей. Характерна для опухолей в нижней части желудка, в месте перехода в двенадцатиперстную кишку.
  • Стойкая изжога.
  • Постоянные боли в области желудка, которые отдают в спину. Они не проходят ни днем, ни ночью.
  • Потеря веса.
  • Увеличение живота. Возникает из-за асцита — скопления жидкости в брюшной полости.
  • Под ложечкой можно почувствовать и нащупать жесткое выпирающее образование. Это — опухоль, которая срослась с передней брюшной стенкой.

Как вовремя диагностировать заболевание? Что такое скрининг, и почему он важен?

Статистика говорит о том, что в 75% случаев рак желудка диагностируют уже на распространенной стадии, когда опухоль успевает прорасти в соседние ткани, дать метастазы. Лечить таких больных сложно, прогноз, как правило, неблагоприятный. Обычно выраженные симптомы говорят о том, что рак уже успел распространиться по организму.

Как проверить желудок на рак: на ранних стадиях помогает скрининг — регулярные обследования людей, которые не испытывают никаких симптомов. В качестве скринингового исследования применяют гастроскопию — эндоскопическое исследование, во время которого в желудок вводят гибкую трубку с миниатюрной видеокамерой и лампочкой на конце. Насколько эффективна гастроскопия? Лучше всего это демонстрирует японский опыт. Распространенность рака желудка в Японии очень высока, а смертность от него одна из самых низких в мире. Достичь этого удалось благодаря внедрению массового скрининга.

В Европейской онкологической клинике существуют специальные скрининговые программы, которые помогают вовремя диагностировать разные онкологические заболевания. Посетите врача, узнайте о своих рисках и получите индивидуальные рекомендации по поводу скрининга.


Какие методы диагностики может назначить врач?

Помимо гастроскопии, программа диагностики рака желудка может включать:

  • Рентгенографию, перед которой пациенту дают выпить контрастный раствор. При этом контуры желудка хорошо видны на снимках.
  • Компьютерную томографию, позитронно-эмиссионную томографию.
  • Диагностическую лапароскопию. Это операция, во время которой в живот пациента через отверстия вводят лапароскоп с миниатюрной видеокамерой и специальные инструменты. Процедура помогает оценить, как далеко за пределы желудка успел распространиться процесс.
  • Биопсию. Врач получает образец подозрительной ткани и отправляет в лабораторию для изучения под микроскопом. Этот метод диагностики помогает максимально точно диагностировать онкологическое заболевание и установить тип рака. Биопсию можно провести во время гастроскопии, хирургического вмешательства.


Современные принципы лечения рака желудка

Основной метод лечения рака желудка — хирургический. Объем операции зависит от того, на какой стадии обнаружена опухоль. Если она не успела распространиться вглубь стенки органа, проводят эндоскопическую резекцию — удаление пораженного участка при помощи инструмента, введенного через рот, как во время гастроскопии.

При субтотальной гастрэктомии удаляют часть органа, пораженную опухолевым процессом. На более поздних стадиях орган приходится удалять целиком вместе с окружающими тканями. При этом пищевод соединяют с тонкой кишкой. Если лимфатические узлы в брюшной полости поражены метастазами, их также нужно удалить.

В запущенных случаях, когда излечение невозможно, проводят паллиативную операцию. Хирург удаляет пораженную часть желудка, чтобы облегчить состояние пациента.

Лучевая терапия при раке желудка бывает:

  • неоадъювантной — проводится перед операцией, чтобы уменьшить размеры опухоли и облегчить её удаление;
  • адъювантной — чтобы уничтожить раковые клетки, которые остались в организме после операции.

Наиболее распространенные побочные эффекты лучевой терапии при облучении области живота: тошнота, нарушение пищеварения, диарея.

Химиотерапия также бывает адъювантной и неоадъювантной. Часто её сочетают с лучевой терапией. Химиолучевая терапия может стать основным методом лечения при метастатическом раке на поздних стадиях, когда прогноз неблагоприятный, но есть возможность облегчить симптомы и продлить жизнь больного.

В некоторых случаях эффективны таргетные препараты: трастузумаб, рамуцирумаб, иматиниб, сунитиниб, регорафениб. Но они подходят лишь в тех случаях, когда опухолевые клетки обладают определенными молекулярно-генетическими свойствами.

Какой прогноз при раке желудка?

Прогноз при раке желудка зависит от стадии опухоли, на которой был установлен диагноз и начато лечение. Шансы на стойкую ремиссию наиболее высоки, если опухоль не проросла за пределы слизистой оболочки и подслизистой основы. При метастазах прогноз, как правило, неблагоприятен.

В онкологии существует такой показатель, как пятилетняя выживаемость. Он показывает, какой процент больных остаются живы в течение 5-ти лет. Срок достаточно большой, в определенном смысле его можно приравнять к выздоровлению. Пятилетняя выживаемость при разных стадиях рака желудка составляет:

  • I стадия — 57-71%;
  • II стадия — 33-46%;
  • III стадия — 9-20%;
  • IV стадия — 4%.

Некоторые цифры и факты:

  • Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) утверждают, что ежегодно от рака желудка во всем мире погибают 754 000 людей.
  • В XXI веке распространенность заболевания снижается, но в разных странах неодинаково. Так, на одного больного из Великобритании приходится двое из России и трое из Японии.
  • По распространенности среди прочих онкозаболеваний рак желудка занимает пятое место, но среди причин смерти — третье.
  • Одна из лидирующих стран по распространенности рака - Япония, во многом за счет характера питания.

В Европейской онкологической клинике применяются наиболее современные методы лечения рака желудка и других онкологических заболеваний. Даже если прогноз неблагоприятен, это не означает, что больному ничем нельзя помочь. Наши врачи знают, как облегчить симптомы, обеспечить приемлемое качество жизни, продлить жизнь

И.В. ЕГОРОВ, врач высшей категории, кандидат медицинских наук ММА им. И.М. Сеченова

Во всем мире карцинома желудка является одной из самых частых причин смерти от злокачественных заболеваний. Этот факт фиксировался в отчетах ВОЗ более четверти века назад, с его печальным постоянством встречаемся мы и сегодня. Поэтому настороженность врачей в отношении данного заболевания достаточно высокая. Впрочем, диагностика его на ранних стадиях все равно остается низкой, причем не только в РФ, где система диспансеризации пришла в состояние упадка и работа с группами риска по скрининговому эндо­скопическому обследованию практически не проводится, но и за рубежом.

Приведем два случая:

Больная З., 47 лет. Поступила 05.03.01?г. Выписана 23.03.01 г.

На протяжении 2 месяцев испытывает нарастающий дискомфорт в животе (без уточнения точной локализации), жидкий стул до 5—6 раз в день, появление болезненных язвочек и сухость во рту, ломкость ногтей, боль в крупных суставах, припухание правого коленного сустава, усиливающуюся слабость. Больная, с ее слов, страдает хроническим гастритом. Стал заметно снижаться аппетит, начала худеть.

При обращении в поликлинику осмотрена терапевтом. От предложенной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) отказалась, ссылаясь на повышенный рвотный рефлекс. Проведена рентгенография желудка (01.03.01), при которой, со слов больной, выявлена язва желудка, в связи с чем она и госпитализирована. В амбулаторной карте, доставленной мужем пациентки, приводится описание снимков: «Желудок до исследования содержит немного жидкости. Газовый пузырь прозрачен. Складки слизистой расширены в верхней части тела, в остальных отделах обычного калибра. На задней стенке средней части желудка отмечаются два неправильной формы округлых дефекта наполнения диаметром около 1,5?см с четкими очертаниями, соединяющихся между собой. В центре одного из них неинтенсивное депо бариевой взвеси диаметром около 3 мм. Контуры туго заполненного желудка ровные, четкие, стенки его везде эластичны, симметричны и глубоко перистальтируют. Начальная эвакуация своевременна. Луковица и петля 12-перстной кишки (ДПК) без особенностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Рентгенологическая картина соответствует небольшому опухолевому образованию желудка с изъязвлением.

Объективные данные. Состояние средней тяжести. Температура тела 36,5 ?С. Нормостеник. Астенизирована. Мышечный тонус и кожный тургор несколько снижены. Кожные покровы сухие, бледные. Видимые слизистые бледные. На твердом небе и нижней десне справа одиночные афты. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Правый коленный сустав дефигурирован за счет умеренной экссудации; объем активных и пассивных движений в нем снижен из-за болезненности. Перкуторный звук над грудной клеткой легочный, в нижнезадних и нижнебоковых отделах приобретает коробочный оттенок. Дыхание везикулярное с несильным ослаблением ниже углов лопаток. Хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Границы сердца перкуторно не смещены. Тоны сердца несколько приглушены, короткий мягкий систолический шум над верхушкой. Ритм правильный, пульс 84 ударов в минуту. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Живот в целом мягкий, вздут. Определяется умеренная болезненность по ходу нисходящего и сигмовидного отделов толстой кишки, выраженная болезненность в эпигастрии. Перистальтика выслушивается. Печень не увеличена, слабо болезненна при пальпации. Симптом Ортнера слабо положительный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, не учащено.

До проведения обследования от назначения лекарственной терапии решено было воздержаться.

В анализе крови (06.03.) гемоглобин 98?г/л, лейкоциты 12,7?109/л (палочкоядерные нейтрофилы 3%, сегментоядерные нейтрофилы 72%, эозинофилы 4%, лимфоциты 17%, моноциты 4%), тромбоциты 235?109/л, СОЭ 64 мм/ч. В анализе мочи отклонений от нормы не выявлено. В биохимическом исследовании крови (06.03.) определяется значительное увеличение показателей тимоловой пробы (18,2 Ед) и гепатоцеллюлярных ферментов (аспарагиновая трансаминаза — 114?Е/л, аланиновая трансаминаза?— 108?Е/л, гамма-глутаминтранспептидаза — 212 Е/л), снижение уровня сывороточного железа (6,3?мкмоль/л); остальные показатели?— в пределах нормы. В анализе кала (06.03.) выявлено большое количест­во исчерченных мышечных волокон, жировых капель, крахмала; яйца гельминтов не обнаружены. С пациенткой была проведена беседа о необходимости проведения ЭГДС. Она дала согласие на исследование.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Картина начальных стадий атрофического гастрита. Нельзя исключить наличие опухоли тела желудка.

На следующий день проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, обнаружившее диффузные изменения в паренхиме печени.

При рентгенографии органов грудной клетки (07.06.) явления умеренного пневмосклероза. Очаговых и инфильтративных теней не обнаружено. Органы средостения — без особенностей.

Гистологическое исследование: участ­ки слизистой желудка содержат эпителиоидно-клеточные гранулемы с немногочисленными гигантскими клетками Пирогова—Лангханса. Вокруг гранулем зона выраженной перифокальной гранулоцитарной инфильтрации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Формирующийся гранулематоз слизистой желудка.

По клиническим, инструментально-лабораторным и патоморфологическим данным не оставалось сомнений в диагнозе больной.

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ:

основной: Болезнь Крона, хроническое течение с вовлечением желудка и тол­стой кишки;

осложнение основного диагноза: Интоксикационный и анемический синдромы.

Больной была назначена соответ­ствующая терапия. Состояние несколько улучшилось буквально через несколько дней: уменьшились боли в животе, стал реже стул, регрессировали явления гонартрита, улучшились показатели красной крови; пациентка активизировалась. В дальнейшем самочувствие продолжало медленно улучшаться и больная была выписана в относительно удовлетворительном состоянии.

Выявление гранулематозного гастрита — ситуация чрезвычайно редкая. Но еще реже встречается изолированное гранулематозное поражение желудка. Как правило, аналогичные морфологические изменения должны встречаться в других органах. В дифференциально-диагностический круг включены туберкулез, гистоплазмоз, бериллиоз, реакции на инородные тела. Но на первом месте оказываются саркоидоз и болезнь Крона. Диагноз, разумеется, устанавливается только морфологически.

Саркоидоз — системное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся иммунологическими нарушениями с накоплением активированных лимфоцитов и макрофагов в органах и тканях. Наиболее частой локализацией процесса являются внутригрудные лимфоузлы и легкие. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) вовлекается крайне редко и всегда вторично после поражения дыхательной системы. В нашем случае рентгенограмма не обнаружила каких-либо подозрительных изменений со стороны легких и средостения.

При болезни Крона не так редко, кроме дистальных отделов подвздошной кишки, в процесс включаются другие отделы ЖКТ: в первую очередь толстая кишка, а затем желудок. Развивающиеся гранулемы в желудке рентгенологически и эндоскопически визуализируются как инфильтративная опухоль небольших размеров, что не раз становилось причиной проведения неоправданной резекции желудка. Поэтому для подтверждения диагноза проведение обследования кишечника представлялось необходимым. После изучения биоптатов стали понятными многочисленные жалобы больной.

Больной Ж., 57 лет. Поступил 11.04.00 г. в 17.05. Умер 13.04.00 г. в 4.10.

Объективные данные: состояние тяжелое. Температура тела 37,3 ?С. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные с иктерическим оттенком. Кахектичен. Сознание ясное, ориентирован в месте и времени, но несколько заторможен. Лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Над грудной клеткой коробочный перкуторный звук. Дыхание жесткое в межлопаточном отделе, в нижних отделах с обеих сторон — ослабленное везикулярное. Хрипов нет. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Во время осмотра — отрывистое покашливание. Тоны сердца звучные, над верхушкой негромкий пансистолический шум, ритм правильный, частота сердечных сокращений 88—90 в минуту. Артериальное давление 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и мезогастрии, где хорошо (в силу общего истощения) пальпируется большая кривизна плотного смещаемого желудка. Печень на 4 см выступает из-под края реберной дуги, край плотный, ровный, слабо болезненный. Симптом Ортнера положительный. Перистальтика выслушивается. Симптом поколачивания отрицательный. Дизурии нет.

В анализе крови (11.04.), взятом cito, гемоглобин 72 г/л, лейкоциты 15,3?109/л (сегментоядерные нейтрофилы 43%, эозинофилы 2%, лимфоциты 48%, моноциты 7%), токсигенная зернистость лейкоцитов, СОЭ 58 мм/ч.

При рентгенографии органов грудной клетки (12.04.) выявлен синдром тотальной диссеминации с явлениями незначительной инфильтрации в верхушках обоих легких. По заключению специалиста, рент­генологическая картина соответствовала милиарному туберкулезу легких.

Рентгенография желудка (12.04.): Пищевод и кардия свободно проходимы, не изменены. Вдоль всей большой кривизны желудка по передней и задней стенкам определяется обширный дефект наполнения с неровной (бугристой) поверхностью. Стенки желудка на уровне дефекта ригидны. При пальпации желудок смещаем, вялая перистальтика наблюдается только в интактных частях желудка. В антральном отделе по передней стенке имеется депо бария — язвенная ниша до 2 см в диаметре с приподнятыми краями. Луковица и петля ДПК не изменены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Рентгенологическая картина соответствует экзофитно-инфильтративному раку желудка с изъязвлением.

Учитывая выявление сочетанной патологии, больной готовился к переводу в туберкулезную больницу после консультации фтизиатра. Была назначена симптоматическая терапия. Однако ночью внезапно возникло обильное желудочное кровотечение, проявившееся меленой, и больной в течение 15?минут скончался.

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ:

основной: Рак желудка IV стадии с изъязвлением;

осложнение основного: Раковая инто­ксикация. Кахексия. Железодефицитная анемия. Желудочное кровотечение от 14.04.00 г.;

сопутствующие: Милиарный туберкулез легких. Хронический обструктивный бронхит, стадия ремиссии. Эмфизема легких. ДН II ст. Хронический алкоголизм.

На вскрытии, кроме поражения легких, обнаружены множественные милиарные туберкулы слизистой желудка в сочетании с солитарными туберкулами в разных стадиях казеозного распада и две туберкулезные язвы желудка, одна из которых на своем дне имела аррозированную артерию. Подслизистый слой вдоль большой кривизны, где отмечались наибольшие специфические изменения, отечен и инфильтрирован нейтрофилами и лимфоцитами, среди которых обнаруживаются эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пирогова—Лангханса. Также выявлен творожистый некроз в регионарных по отношению к желудку лимфоузлах.

В приведенном наблюдении рентгенологическая и клиническая картина настолько соответствовала карциноме желудка, что клиницисты даже не предположили возможную связь гастральной патологии с впервые выявленным туберкулезом…

Пока ее не преподают в вузах. Не хватает специалистов, которые могут помочь онкобольным с кардиоосложнениями. Хотя в России, как и во всем мире, процесс пошел. О кардиоонкологии обозреватель "РГ" беседует с заместителем директора по научной работе Медицинского научно-образовательного центра МГУ, действительным членом Американской коллегии кардиологов, членом-корреспондентом РАН Симоном Мацкеплишвили.

Симон, как быть пациенту сразу с двумя диагнозами: кардиологическим и онкологическим? Если каждый из них многие расценивают как приговор, то что же делать при их сочетании? Да и можно ли что-то делать?

Симон Мацкеплишвили: До недавнего времени это был приговор. Но теперь мы знаем, как в таких случаях помочь человеку.

А таких сочетанных пациентов много?

Симон Мацкеплишвили: Много. И главное, их количество растет. Почему? Современная онкология добилась феноменальных успехов в лечении многих видов злокачественных новообразований. Рак из разряда "острых недугов" переходит в разряд хронических. Ранее онкопациенты просто не доживали до осложнений со стороны сердца. Поэтому мы стремимся, чтобы пациенты, прошедшие сложное хирургическое лечение, химио- и лучевую терапию, жили еще долгие годы.

Но живут долго не все и не всегда?

Симон Мацкеплишвили: Есть статистика, полученная американскими исследователями еще в 2004 году. К большому удивлению, тогда было обнаружено, что из более 600 тысяч женщин, перенесших рак молочной железы, за 27 лет наблюдения только 20% умерли непосредственно от онкологии. А более 43% - от сердечно-сосудистых осложнений, вызванных лечением основного заболевания. Больше чем в два раза! Тогда онкологам и стала ясна важность пристального наблюдения за состоянием сердца.

Кстати, что ни день, то информация о новом препарате или технологии против рака. Всегда ли врач ориентируется и точно знает, что нужно конкретному пациенту?

Симон Мацкеплишвили: Разобраться в огромном и постоянно расширяющемся арсенале операций, препаратов, устройств и вмешательств, мягко говоря, непросто. Но у того же врача в поликлинике должны быть как минимум онкологическая настороженность и определенные навыки и умения, чтобы максимально быстро сориентироваться и направить пациента к необходимым специалистам. Нельзя обвинять его в том, что он не во всех подробностях знает нюансы даже такой распространенной опухоли у мужчин, как рак простаты, а у женщины - рак молочной железы.

Крупнейший детский онколог, академик Александр Григорьевич Румянцев приводит данные: если раньше от острого лимфобластного лейкоза умирало 93% детей, то в наше время - 8%! Срабатывают современные технологии и методы лечения.

Симон Мацкеплишвили: Это мощный прорыв в медицине. И тем не менее именно у детей, излеченных от лейкоза благодаря применению определенных препаратов, которые мы называем кардиотоксичными, через много лет нередко диагностируются заболевания сердечно-сосудистой системы.

Особую значимость и распространение получает иммунотерапия онкологических заболеваний. Она что, тоже токсична?

Симон Мацкеплишвили: Как ни парадоксально, одно из наиболее опасных осложнений иммунотерапии рака - острое поражение сердца: молниеносный миокардит. Причем ни факторов риска, ни возможностей предотвратить или вылечить это осложнение мы пока не знаем. Возможно, это связано с выраженной активацией иммунной системы, которая, наряду с клетками опухоли, начинает атаковать и сердечные клетки.

Приведу пример, касающийся рака молочной железы, особенно на поздних стадиях. Сегодня много высокоэффективных методов борьбы с этим заболеванием. В частности, таргетные (действующие на конкретное звено опухолевого процесса. - С. М.) препараты. Они значительно снизили смертность, улучшили качество последующей жизни. Превратили этот страшный, порой смертельный недуг в излечимую болезнь для огромного числа женщин. Но и они не без "черных пятен". Да, препараты блокируют ключевые рецепторы раковых клеток, приводя к их гибели. Однако кричать "Ура!" рано, поскольку эти же самые препараты действуют и на сердце. Поэтому каждый раз перед лечащим врачом дилемма: как убить рак и не навредить сердцу.

Дилемма неразрешимая? Или.

Симон Мацкеплишвили: Или! Сейчас у нас есть способы и опухоль убить, и сердце сохранить.

Такие возможности у пациентов только Москвы, Питера, Новосибирска, Краснодара, Казани. А если пациент живет за полярным кругом, как ему быть?

Симон Мацкеплишвили: Знаменитый Билл Гейтс в своем обращении к студентам и выпускникам Гарвардского университета, к которым я и себя скромно причислю, сказал: "Главные достижения человечества не в открытиях, а в том, как эти открытия применяются на пользу всем людям". Действительно, проблема доступности, пожалуй, сложнее всех остальных. Особенно в нашей стране с ее огромными расстояниями. Именно поэтому мы разработали и активно внедряем телемедицинские системы. Скажем я, находясь у себя в Университетской клинике МГУ, могу наблюдать моих пациентов, которые за тридевять земель от Москвы.

Наблюдаете. Видите, что у пациента Н. рак печени, и даже знаете, какие препараты, виды лечения помогут ему лучше всего и как это повлияет на его сердце. Но от этих ваших знаний пациенту Н. легче не станет. Что вы можете ему предложить конкретно? И в какие сроки? Ведь рак, как известно, не ждет.

Симон Мацкеплишвили: Сегодня у нас есть возможность и лечить пациента на расстоянии, и госпитализировать его в нашу клинику. Причем как по системе ОМС, так и по квоте.

Вот приехал такой пациент в Москву. Не будем говорить о том, во что ему обойдется дорога. Но где он будет жить, как быстро его госпитализируют? Позволяют ли возможности столичной больницы, в частности, вашей Университетской клиники, в том числе и финансовые, действительно помочь такому пациенту?

Симон Мацкеплишвили: Необходимо разделять возможности помочь пациенту с точки зрения достижений медицины и системы здравоохранения. Это не всегда одно и то же. У нас не рядовое лечебное заведение. Университетские клиники призваны предлагать здравоохранению новые способы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, задавать высокую планку, являясь при этом независимыми (мы напрямую не подчиняемся минздраву) центрами компетенций.



Для иногородних пациентов при нашей клинике есть так называемый "корпус временного пребывания", специально для этого созданный. Он небольшой, но для начала и этого достаточно. Уповаем на то, что государственная программа по онкологии, частью которой обязательно должна стать кардиоонкология, поспособствует решению проблемы.

Симон, раньше было представление, что сердце раку недоступно?

Симон Мацкеплишвили: Непосредственно онкологические заболевания самого сердца встречаются редко. В большинстве случаев они - случайная находка при кардиохирургических вмешательствах. Известно высказывание одного из основоположников кардиологии, выдающегося французского врача Жана Батиста Сенака: "Сердце - настолько благородный орган, что не может поражаться опухолью". Но по мере внедрения в медицинскую практику новых диагностических методов исследования частота выявления этой патологии возросла.

А когда сердце утрачивает свое благородство и "впускает" в себя рак?

Симон Мацкеплишвили: По-разному. Иногда с опухолью сердца человек появляется на свет.

Хотите сказать, что болезнь развивается внутриутробно? Мы знаем о врожденных пороках сердца, но о врожденных опухолях сердца.

Симон Мацкеплишвили: Теперь знаем и это. Более того, можем выявить опухоль у плода. А сразу при появлении ребенка на свет приступаем к его лечению. Сейчас разрабатываются методики внутриутробной генной терапии, чтобы опухоль перестала развиваться и ребенок родился без нее.

Врожденные пороки сердца успешно оперируются. А где и как избавляют от врожденного рака сердца?

Симон Мацкеплишвили: Опухоли сердца часто - одно из проявлений генетических аномалий или наследственных заболеваний. И мы учимся исправлять ошибки природы.

Что ждет ребенка с генетической патологией?

Симон Мацкеплишвили: Таких детей можно спасать, и их спасают. В том же Бакулевском центре, в центре имени Димы Рогачева, в Алмазовском центре в Питере. Но очевидно: подобных учреждений должно быть больше. Может, одним из путей увеличения их количества являлось бы внедрение подобной помощи в перинатальных центрах, создаваемых по всей стране.

Каким путем исправляете неправильную наследственность?

Симон Мацкеплишвили: Вы, Ирина Григорьевна, торопитесь. Пока это происходит только в эксперименте. Но результаты обнадеживают. Думаю, в ближайшие лет десять - пятнадцать мы сможем полностью исправлять "неправильный генетический посыл".



Симон Мацкеплишвили: Придется. Почему я так уверен, что это получится? Еще совсем недавно даже представить было невозможно, что такие неприятности можно распознать у плода. Не было инструментов, применимых для редактирования генома в живом организме, не было знаний, позволяющих управлять процессами обновления клеточного состава органов и тканей.

Большинство людей страшится заполучить рак. Но почти спокойно относится к возникновению болезней сердца и сосудов. Да и статистика наша не без изъянов. Например, в качестве причины смерти напишут "лимфома средостения". Хотя на поверку пациент умер не от лимфомы, а от инфаркта миокарда, ставшего следствием поражения коронарных артерий после облучения грудной клетки. Создаются современные ядерные центры. Использование лучевых методов лечения рака станет доступнее. Симон, а сердцу от этого легче?

Симон Мацкеплишвили: Конечно! Возможности таких центров уникальны, в том числе и потому, что они "сердцесберегающие". В нашей Университетской кинике планируется создание подобного. Мы работаем в контакте с японскими коллегами, которые в этом направлении лидеры.

Кроме рака самого сердца, чем еще занимается кардиоонкология?

Мацкеплишвили: Пожалуй, основная тема кардиоонкологии - нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы при раке легких, желудка и т.д. Известно, что такие больные сильно худеют. При этом речь идет о потере общей мышечной массы организма, в том числе и массы сердца. Стенки сердца становятся тонкими, ослабленными, и оно теряет способность полноценного поддержания кровообращения в организме. Не менее 20% людей с тяжелой онкологической патологией умирают от так называемой саркопении - критического снижения мышечной массы. Часто таким ослабленным пациентам невозможно проведение необходимого лечения.

Огромная проблема. Пытаясь ее решить, мы вместе с коллегами из Великобритании и Германии разрабатываем препарат, который предотвращал бы снижение мышечной массы, в том числе массы миокарда, блокировав ключевые звенья этих патологических процессов в самом начале. Так можно улучшить качество жизни больных раком. Пациент будет себя чувствовать намного крепче, увереннее и лучше перенесет непростое лечение рака.

Важнейшая и, к сожалению, очень распространенная ситуация: наличие у пациента онкологического и сердечно-сосудистого заболеваний одновременно. И проблема в том, что врачи зачастую опасаются их лечить. Например, пациент с раком почки ранее перенес инфаркт. Ему предстоит операция по удалению опухоли, которая может спасти жизнь. Но онколог видит диагноз "инфаркт миокарда" и, боясь, что пациент не перенесет операцию, направляет его к кардиологу. Кардиолог, в свою очередь, не берет на себя ответственность разрешить онкологическую операцию. Так пациент попадает в замкнутый круг. Но онкология не может ждать: рак становится неоперабельным.

И что делать?

Мацкеплишвили: Мы обследуем пациентов с онкологическим и кардиологическим диагнозами и лечим их. Ведь в большинстве своем кардиологические проблемы - ишемическая болезнь сердца, патология сердечных клапанов, нарушения ритма и проводимости сердца, артериальная гипертензия - можно успешно лечить. В нашей клинике есть все возможности выявить кардиотоксичность "на подступах". Мы устраняем все проблемы либо сразу и полностью, либо по этапам: сначала готовим пациента к онкологической операции, а потом долечиваем. Другая возможность: на основании результатов обследования даем наше заключение, что пациент перенесет операцию, как бы говоря онкологам: "Заболевание сердца - не ваша проблема, оперируйте смело!". Они оперируют, и все заканчивается хорошо. Ситуации, когда пациент может не перенести операцию, редки. Тогда вместе с онкологами мы разрабатываем другие варианты лечения, учитывающие онкологический диагноз больного.

Какой совет дадите пациентам с кардиологическими диагнозами, у которых выявлен рак?

Мацкеплишвили: Перед началом лечения пациент обязан проконсультироваться с кардиологом. Оказалось, что самые банальные и недорогие препараты от сердечно-сосудистых болезний, назначаемые в определенных дозах и комбинациях, помогают предупредить или снизить кардиотоксичность. Но самое главное: необходимо научить кардиологов заниматься этой проблемой, не бояться онкологических пациентов. Уверен, можно одновременно проводить мониторинг сердца, предупреждая сердечную недостаточность, и при этом проводить полноценный курс онкотерапии. Во многих онкоцентрах мира существуют службы кардиоонкологии, где кардиологи и онкологи ведут пациента вместе. На мой взгляд, такой подход должен быть и в России. Великий врач Матвей Мудров говорил: "Врачевание не состоит в лечении болезни. Врачевание состоит в лечении самого больного". Тем более такого, который страдает и онкологическим заболеванием, и сердечной недостаточностью. Есть выражение: "Страх не останавливает смерть, он останавливает жизнь". Так и кардиолог с онкологом должны не бояться общих проблем, а подружиться, чтобы их пациенты жили. Жили долго и хорошо.

Читайте также: