Рак желудка факультетская хирургия

Наиболее распространенное злокачественное заболевание ЖКТ среди всех заболеваний вообще.

Анатомическая (по убывающей)

- рак пилорического и антрального отдела

- рак малой кривизны

1 ст. – Опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоя, метастазов нет.

2 ст. – Опухоль поражает мышечный слой, имеет единичные региональные метастазы.

3 ст. – Опухоль поражает все слои стенки желудка, имеет множество региональных метастазов. 4 ст. – Опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов

Имеются следующие группы лимфоузлов, куда метастазируется рак желудка:

1. Узлы, расположенные по уходу большой и малой кривизны желудка (перигастральные лимфоузлы)

2. Расположенные в толще большого и малого сальников, в желудочно-ободочной связке по ходу левой желудочной артерии

4. Парааортальные, по ходу брыжеечных сосудов, подвздошных сосудов, в воротах печени. Здесь их невозможно убрать, т. е. – неоперабельны Отдаленные метастазы : гематогенным, лимфогенным, контактным путями:

- гематогенно: в печень, легкие, сердце, позвоночник;

- лимфогенно: в яичник (метастазы Крукенберга), левые надключичные лимфатические узлы (Вихрова), в пупок (медсестры Джозеф)

- контактные: брюшина малого таза (метастазы Шницлера) или вообще всей брюшины.

Классификация рака желудка по системе TNM:

Т – характеристика первичной опухоли, N- регионарных лимфоузлов; М – отдаленных метастазов. Т 1 - опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоев Т 2 – опухоль занимает менее 1 / 2 одного анатомического отдела; Т 3 – более половины одного анатомического отдела;

Т 4 – независимо от размеров опухоли при наличии отдаленных метастазов Nxa – наличие регионарных метастазов перигастральных лимфоузлов

Nxb – лимфоузлов, расположенных в толще большого и малого сальника, желудочно-поджелудочной артерии; Nxc - поражение неудалимых лимфоузлов в воротах печени, аорты, мезентериальных сосудов

М 0 – нет отдаленных метастазов М 1 – есть отдаленные метастазы

Группы л/у желудка:

- перигастральные (по ходу большой и малой кривизны)

- л/у в толще большого и малого сальника, желудочно-поджелудочной связки, по ходу левой желудочной артерии

- парааортальные, по ходу брыжеечных сосудов, подвздошных сосудов

Метастазирование : гематогенное, лимфогенное, имплантационное. Гематогенные метастазы - в печень, легкие, кости, головной мозг и др.

1. Вирховские метастазы (ортоградные л/г) в надключичные л/у

2. Метастазы Крукенберга (ретроградные о/г) - в яичники

3. Метастазы медсестры Джозефа (л/г) – в пупок

4. Метастазы Шницлера – имплантационные - в брюшину малого таза

Клиника: могообразна. Зависит от локализации, характера роста, гистологического строения, метастазов, состояния организма, возраста, осложнений, стадии заболевания.

Локализация: пилорический отдел – быстро дает о себе знать, вызывая непроходимость этого отдела; рак тела – долго. Форма роста: экзофитный рост легче диагностируется. Трудно определить из-за диффузного и инфильтративного вида– эндофитный рост.

Стадия: трудно поставить диагноз на ранней стадии из-за отсутствия жалоб. При проявлении в слизистом и подслизистом слое первые жалобы могут появиться через 9-10 месяцев.

В зависимости от метастазов – могут симулировать гинекологические заболевания.

Рак желудка наиболее часто возникает в антральном отделе и на малой кривизне тела желудка.

По макроскопической форме роста выделяют 3 основные группы: опухоли с преимущественно экзофитным ростом (бляшковидный, полипообразный, блюдцеобразный рак, рак из язвы), опухоли с преимущественно эндофитым ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный рак) и смешанные опухоли.

По гистологической картине рак желудка разделяют на:

2) недифференцированный рак.

4) плоскоклеточный рак.

5) неклассифицируемый рак.

По микроскопической картине все виды рака желудка разделяют на 2 основные группы: дифференцированные и недифференцированные, которые характеризуются большей злокачественностью, чем дифференцированные.

Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенно. Возможно гематогенное метастазирование, а также путем имплантации раковых клеток по брюшине.

Клинические проявления рака желудка разнообразны. Они зависят от патологического фона, на котором развивается опухоль, т. е. от предраковых заболеваний, локализации опухоли, формы ее роста, гистологической структуры, стадии распространения и развития осложнений.

Рак пилорического отдела желудка вызывает стенозирование и появление симптомов нарушения эвакуации. Вначале возникают непостоянное чувство тяжести, полноты, распирания в эпигастральной области после еды, отрыжка пищей. По мере роста опухоли симптомы непроходимости усугубляются и становятся постоянными.

Стойкая задержка эвакуации пищи вызывает распирающую боль в эпигастральной области, а компенсаторное усиление перистальтики придает ей схваткообразный характер. Часто возникает рвота съеденной пищей, приносящая временное облегчение. Накапливающаяся в желудке пища подвергается брожению, появляется дурно пахнущая отрыжка. Рвота непереваренной пищей, съеденной задолго до рвоты и даже накануне, возникает несколько раз в день. Больные прогрессивно худеют, наступает обезвоживание. Рентгенологически выявляется сужение выходного отдела желудка.

Рак кардиального отдела желудка. Первым симптомом является боль в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадиирующая в область сердца. По мере роста опухоли нарастает дисфагия, вначале при глотании грубой пищи, а затем и при приеме жидкости. Чувство давления за грудиной, слюнотечение, срыгивание пищей - признак расширения пищевода над опухолью и застоя пищи в пищеводе. Больные быстро истощаются. Рентгенологически определяется дефект наполнения в кардиальном отделе желудка.

Рак тела желудка долгое время протекает бессимптомно. Среди первых проявлений рака этой локализации преобладают общие симптомы: нарастание слабости, быстрая утомляемость, похудание, анемия. Могут быть снижение и потеря аппетита, отрыжка, рвота. При распаде опухоли наблюдается повышение температуры тела.

На рентгенограммах выявляют большой дефект наполнения. При локализации рака в области дна желудка первыми проявлениями может быть боль типа стенокардии.

Вздутие живота, урчание, задержка стула бывают обусловлены прорастанием опухоли большой кривизны желудка в поперечную ободочную кишку с сужением ее просвета.

Тотальный рак желудка вызывает уменьшение его размеров и сужение просвета. У больных при приеме пищи быстро наступает чувство насыщения и тяжести в эпигастральной области.

Опухоли, растущие экзофитно, проявляются в основном общими симптомами (слабостью, утомляемостью, анемией, снижением аппетита, повышением температуры тела). Эндефитно растущие опухоли проявляются "желудочным дискомфортом", болями в эпигастральной области, рвотой и дисфагией и протекают более злокачественно.

Причина развития рака желудка полностью не ясна.

К возможным этиологическим факторам развития рака желудка относят:

Характер питания и прием канцерогенных веществ.
Избыточное потребление поваренной соли.
Заброс желчи в желудок. Развитие кишечной метаплазии.
Курение и злоупотребление алкогольными напитками.
Хронический гастрит, ассоциированный с хеликобактериальной инфекцией. Атрофия и дисплазия, развивающиеся на фоне хронического гастрита, рассматриваются в качестве предраковых изменений. Хеликобактер способствует формированию рецепторов на клетках, чувствительных к воздействию различных канцерогенных веществ, усиливающих пролиферацию клеток, иногда по типу раковой. Язвенная болезнь не является предраковым заболеванием.
Наличие аденоматозных полипов в желудке.
Воздействие химических факторов на слизистую оболочку желудка.
Воздействие физических факторов на организм человека – ионизирующее излучение.
Повышенное содержание селена в почве.
Наследственный фактор для рака желудка не достаточно изучен.
Уровень жизни больного. У лиц с низким социально-экономическим уровнем жизни рак желудка встречается в 5 раз чаще, чем у лиц с благополучными условиями жизни. Ряд исследователей объясняет этот факт тем, что у лиц с низким социально-экономическим уровнем жизни часто имеет место распространение хеликобактериоза с раннего возраста.

Патогенез рака желудка

Патогенез рака желудка не изучен.

На сегодняшний день известно, что рак желудка связан с мутациями генов 53, АРС, k-ras. Потеря гетерозиготности с большой частотой наблюдается на следующих участках хромосом: 17p(локус гена p53), 5q (локус гена АРС) и 18q (локус гена DDC). При раке желудка мутация гена k-ras встречается относительно редко. Как известно,последняя играет большую роль в поддержании опухолевого роста, а появление делеций генов-супрессоров опухолевого роста 17qи 18q происходит обычно на поздних стадиях и служит маркером малигнизации и метастазирования опухоли.

Понимание схемы кровоснабжения желудка помогает предугадать маршруты возможного гематогенного метастазирования. Желудок кровоснабжается чревной артерией. Левая желудочная артерия, ветвь чревной артерии, кровоснабжает верхнюю правую часть желудка. Общая печеночная артерия делится на правую желудочную артерию, снабжающую нижнюю часть желудка, и a. gastroepiploica, снабжающую нижнюю часть большой кривизны.

Зная особенности лимфооттока от желудка, можно предугадать пути возможного распространения метастазов по лимфатическим путям. Основной путь лимфооттока проходит через чревную ось. Малые пути лимфооттока проходят через область селезенки, наджелудочную группу узлов, врата печени и гастродуоденальную область.

Регионарные лимфатические узлы при раке желудка поражаются у 45—65% больных, даже при небольших по диаметру опухо¬лях желудка, и вероятность поражения лимфатических узлов возрастает по мере увеличения инфильтрации стенки желудка. Так, при локализации опухоли в пределах слизистой оболочки метастазы в регионарные лимфатические узлы отмечены у 1,8% больных, при поражении мышечного слоя — у 44,3%, а при распространении опухоли на серозную оболочку желудка регионарные метастазы выявляются у 73,2% больных. После поражения регионарных лимфатических узлов возможно поражение забрюшинных узлов и отдаленное метастазирование. Наиболее часто встречаются отдаленные метастазы в лимфатических узлах левой надключичной области (метастаз Вирхова).

Пример гематогенного пути метастазирования — появление метастазов по системе воротной вены в печени (31,4%), у каждого третьего больного при вторичном поражении печени развивается асцит.

Одновременно возможно метастазирование в кости (0,8%), яичники у женщин (метастаз Крукенберга — 3,4%), брюшину (18,2%) и другие органы.

По В. А. Печатниковой (1967), происхождение некоторых отдаленных метастазов представляется следующим образом. В начале заболевания обычно имеет место ортоградный путь метастазирования, т. е. раковые клетки распространяются по ходу тока лимфы. По мере блокирования лимфоузлов метастазами рака появляются ретроградный лимфоток и ретроградные метастазы (через забрюшинные лимфатические пути — метастазы Крукенберга в яичники, метастазы Шницлера в параректальную клетчатку, метастазы в пупок по круглой связке печени — узелок сестры Мэри Джозеф). При блокировании метастазами парастернальных лимфоузлов лимфа, оттекающая в верхние узлы этой цепочки от нижних глубоких узлов шеи, встречает препятствие, а в надключичных лимфоузлах появляются ретроградно-лимфогенным путем метастазы Вирхова. Происхождение метастазов Вирхова может быть обусловлено и другим путем распространения раковых клеток.

Специфических симптомов рака желудка не существует. Многое в клинической картине зависит от локализации процесса и стадии заболевания. Часто заболевание протекает бессимптомно до поздних стадий.

При раке желудка могут наблюдаться следующие симптомы:
- Боли в эпигастрии.
- Диспепсия.
- Снижение аппетита вплоть до анорексии.
- Похудание.
- Общая слабость.
- Дисфагия.
- Чувство тяжести после еды.
- Регургитация (срыгивание) во время еды.
- Рвота съеденной за несколько часов или накануне пищей.
- Плохой запах изо рта.
- Отрыжка тухлым.
- На поздних стадиях заболевания истощение и обезвоживание больных.
При наличии нескольких из этих симптомов необходимо обратиться к врачу и провести диагностические исследования с целью исключения или подтверждения онкологического диагноза.

Заподозрить наличие рака желудка возможно при наличии диспептических явлений, снижении массы тела больного и ухудшении общего состояния. При малейшем подозрении на заболевание необходимо провести ЭГДС с биопсией.
- Методы диагностики рака желудка
  - Сбор жалоб и анамнеза.
  - Осмотр больного. Тщательная пальпация пупка, надключичных лимфатических узлов (чаще поражаются левые узлы – вирховские метастазы).
  - Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией. Важнейшее и обязательное исследование при подозрении на рак желудка.
  - Рентгенологические исследования пищевода и желудка.
  - Клинический анализ крови. Характерны: Анемия, ускорение СОЭ .
  - УЗИ органов брюшной полости. Этот метод помогает исключить наличие метастазов в печени.
  - Рентгенография легких. Этот метод помогает исключить наличие метастазов в легких.
  - Биохимическое исследование крови. Может наблюдаться неспецифичное повышение активности щелочной фосфатазы , АСТ , АЛТ .
  - КТ брюшной полости.
  - Диагностическая лапаратомия.
  - Ректальное исследование с целью исключения метастазов лимфатических узлов в параректальную клетчатку (шницлеровские метастазы).
  - Вагинальное исследование и УЗИ яичников. С целью исключения метастатических опухолей Крукенберга.
  - Определение онкомаркеров в крови. Раковоэмбриональный антиген (РЭА) повышается в 45-50% случаев. СА-19-9 повышается в 20% случаев.
  - Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка.
  В 90-95% случаев всех злокачественных образований желудка обнаруживается аденокарцинома.Аденокарцинома желудка подразделяется по гистологическим критериям на: тубулярную, папиллярную, муциноидную, перстневидноклеточную, и недифференцированную.
  
  Второе по распространенности новообразовние это лимфома.Гастроинтестинальные стромальные опухоли, обычно классифицируемые как лейомиомы или лейомиосаркомы, составляют 2%.
  
  В остальных случаях диагностируются карциноид (1%), аденоакантомы (1%), и чешуйчатоклеточный рак (1%).
  
  Исследователями были предложены различные способы классификации рака желудка. По системе предложенной Лауреном рак желудка классифицируется на тип I (кишечный) и тип II (диффузный). Эти два типа развития заболевания проявляются у пациентов совершенно по-разному.
  - I тип кишечный. Экспансивный, эпидемический, кишечный тип рака желудка. Характеризуется наличием хронического атрофического гастрита, сохраненной функции желез, небольшой инвазивностью и четкими краями. По классификации Лаурена он назван эпидемическим потому, что развивается обычно в результате действия факторов внешней среды, прогноз у него лучше, и отсутствует наследственная предрасположенность.
  - II тип диффузный. Диффузный, инфильтративный, эндемический рак. Состоит из разрозненных скоплений клеток со слабой дифференцировкой и нечёткими краями. Края опухоли, которые могли показаться чистыми оперирующими хирургу и исследующему гистологу, часто ретроспективно оказываются обсемененными. Опухоли эндемического типа проникают в ткани желудка на большом протяжении. Этот тип опухолей вероятно не обусловлен влияниями окружающей среды или диеты, чаще развивается у женщин, и поражает относительно молодых пациентов. Отмечена взаимосвязь с генетическими факторами (например Е- кадхерином), группами крови, и наследственной предрасположенностью.

Решение о способе лечения принимается на основании стадии опухоли и желания пациента (некоторые пациенты могут предпочесть более или менее радикальную терапию).

Только хирургическое лечение дает ощутимый эффект при раке желудка.

Вспомогательная химиотерапия или комбинированная химиотерапия, а также радиотерапия не оказывают выраженного эффекта при отсутствии хирургического лечения.

Пациенты с раком желудка должны придерживаться основ лечебного питания. Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях желудка .

Существуют радикальные и паллиативные операции при раке желудка. Радикальными считаются 2 типа операций: субтотальная резекция желудка и гастрэктомия. Чаще всего проводят тотальную гастроэктомию (до здоровых тканей), и эзофагогастрэктомию при опухолях кардии и места перехода пищевода в желудок. При опухолях дистальной части желудка проводят субтотальную гастрэктомию.

Радикальные операции - это удаление большей части или всего желудка и прилежащих лимфатических узлов, оправданы у пациентов с патологическим процессом, ограниченным желудком и региональными лимфатическими узлами (менее 50% пациентов). Рекомендуется иссекать ткани на расстоянии 5 см проксимальнее и дистальнее края опухоли, так как сеть лимфатических сосудов желудка хорошо развита и опухоль склонна к метастазированию. Радикальное лечение показано соматически сохранным больным в возрасте до 75 лет, при отсутствии метастазов – примерно 1/3 всех больных.

При резекции локализованного патологического образования наблюдается 10-летняя средняя выживаемость (без резекции 3-4 года). При сравнении субтотальной и тотальной гастрэктомии при дистальном раке желудка в рандомизированном исследовании существенных различий в склонности к рецидивам, смертности и 5-летней выживаемости выявлено не было.

Летальность во время операции – 10%. Показатели послеоперационной смертности в течение 30 дней после хирургической операции при раке желудка значительно снизились за последние 40 лет. По данным большинства крупных центров этот показатель составляет 1-2%.

Процент 5-летней выживаемости после радикальной резекции составляет 60-90% у пациентов при первой стадии заболевания, 30-50% у пациентов со второй стадией, и 10-25% у пациентов с 3-ей стадией заболевания.

К сожалению, только небольшая часть пациентов после радикальных операций полностью излечиваются. У большинства пациентов возникают рецидивы.

Проводилось несколько исследований по изучению видов рецидивов после хирургической резекции, не сопровождавшейся химио- или радиотерапией. Исследования, основанные только на данных физикального обследования, лабораторных исследованиях и визуализирующих методах обследования, обычно дают завышенные показатели отдаленных рецидивов и заниженные показатели труднодиагностируемых рецидивов. Серия реоперационных исследований, проведенная в Университете Миннесоты, позволяет более точно понять схему дальнейшего развития заболевания. При этих исследованиях проводилась хирургическая ревизия пациентов спустя 6 месяцев после первичной операции, и тщательно фиксировались результаты. При этом частота локальных рецидивов составила 67%. Частота возникновения рецидивов в ложе желудка составила 54% всех случаев, в лимфатических узлах- 42%. Приблизительно у 22% пациентов наблюдались отдаленные рецидивы. Приблизительно у 22% пациентов наблюдались признаки отдаленных рецидивов. Рецидивы наблюдались, на месте локальной опухоли, в ложе опухоли, в регионарных лимфатических узлах и отдаленные рецидивы (например, гематогенные метастазы и брюшинное обсеменение). Первичные опухоли, локализовавшиеся в месте перехода пищевода в желудок, обычно метастазировали в печень и легкие. Опухоли с вовлечением пищевода метастазировали в печень.

В 15-20% больных после операции развиваются постгастрэктомические расстройства.

В раннем послеоперационном периоде могут возникать следующие осложнения:
- Недостаточность анастомоза.
- Кровотечения.
- Кишечная непроходимость.
- Непроходимость анастомоза.
- Холецистит (часто приводящий к сепсису, без признаков местного воспаления).
- Панкреатит.
- Легочные инфекции.
- Тромбоэмболия.
К поздним осложнениям относят:
- Демпинг-синдром.
- Диаррея.
- Язва анастомоза.
- Дефицит витамина B ₁₂ .
- Рефлюкс - эзофагит.
- Нарушения костной ткани, чаще всего остеопороз.

После проведения хирургического лечения с целью предотвращения рецидивов больным назначается вспомогательная терапия. Учитывая частоту возникновения рецидивов, в мире был проведен ряд исследований по вспомогательной терапии.

Химиотерапия и лучевое лечение проводятся по особым показаниям, в основном для профиактики рецидивов.

Сравнительные данные при проведении предоперационной и постоперационной химиотерапии и постоперационной терапии в комбинации с радиотерапией противоречивы.

Цель радиотерапии – предотвратить локальное метастазирование.

Moertel и соавторы, в рандомизированном исследовании пациентов с раком желудка, показали, что при применении радиотерапии в дозе 40 Грей (Гр) или радиотерапии в дозе 40 Гр с использованием 5-фторурацила в качестве радиосенсибилизатора, достоверно улучшаются показатели выживаемости при применении комбинированной терапии.

Британские исследователи рака желудка показали снижение риска возникновения рецидивов у пациентов, которым проводилось послеоперационная радиотерапия, по сравнению с пациентами, которым проводилось только хирургическое лечение.

Было выявлено достоверное увеличение 4-хлетней выживаемости у больных с неоперабильным раком желудка, получавшим комбинированную терапию, по сравнению с группой больных, получавших только химиотерапию. (18 и 6% соответственно). В исследованиях, проведенных в клинике Мэйо, было показано достоверное увеличение выживаемости в группе пациентов получавших постоперационную радиотерапию с 5-фторурацилом, по сравнению с группой, не получавшей вспомогательную терапию (23% и 4% соответственно).

Вспомогательная химиотерапия используется с целью радиосенсибилизации и предотвращения системных метастазов. Отдельное проведение химиотерапии малоэффективно. Многочисленные рандомизированные клинические исследования не выявили достоверного улучшения выживаемости при использовании химиотерапии в послеоперационном периоде по сравнению с больными, которым проводилось только хирургическое лечение.

Предоперационная химиотерапия позволяет повысить операбильность опухоли, снизить микрометастазирование, определить чувствительность к химиотерапии и снизить риск местных и системных рецидивов, а также повысить общую выживаемость. В Европейском рандомизированном исследовании было показано достоверное улучшение выживаемости у пациентов получавших 3 цикла предоперационной химиотерапии ( эпирубицин , цисплатин, и 5-фторурацил), затем операция и 3 цикла постоперационной химиотерапии по сравнению с пациентами, получавшими только хирургическое лечение. У пациентов, получавших вспомогательную химиорадиотерапию, наблюдалось увеличение длительности периода без рецидивов (с 32% до 49%), а также увеличение общей выживаемости (от 41% до 52%), по сравнению с теми пациентами, которые не получали вспомогательной терапии.

Химиотерапия препаратами платины. Схемы первого ряда выбора:

Комбинация эпирубицина/цисплатина/ 5-фторурацила.
Комбинация доцетакселя /цисплатина/5-фторурацила.
Другие схемы включают иринотекан и цисплатину.
Возможны комбинации с оксалиплатином и иринотеканом.

При выявлении хеликобактериоза рекомендована эрадикационная терапия .
Симптоматическая терапия – омепразол ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ), ранитидин ( Ранитидин , Ранисан ), наркотические анальгетики.

Лечение неоперабельных опухолей в терминальной стадии

У большого числа пациента выявляются неоперабельные опухоли с отдаленными метастазами, карциноматоз, неоперабельные печеночные метастазы, метастазы в легких, или инфильтрация органов, не подлежащих резекции. Данной категории больных рекомендовано проводить паллиативную терапию. Средняя продолжительность паллиативной терапии 4-18 месяцев.

В качестве паллиативного лечения, радиотерапия снижает частоту развития кровотечений, степень обструкции, и выраженность болевого синдрома у 50-75% пациентов.

Хирургическая паллиативная терапия включает в себя локальное иссечение, частичную гастрэктомию, тотальную гастрэктомию, наложение гастроинтестинального анастомоза, с целью дать возможность орального приема пищи.

Стандартная схема паллиативной химиотерапии влкючает в себя химиотерапию основанную на применении цисплатина, но результаты слабоутешительны – среднее время начала ухудшения 3-4 месяца и общая выживаемость 6-9 месяцев.

В 2007 году японскими клиницистами получены данные о некотором улучшении этих показателей при применении флюоропиримидина S-1 в качестве монотерапии или в сочетании с цисплатином (S-1 включает в себя 3 компонента: тегафур , предшественник 5-фторурацила; гимерацил, ингибитор распада фторурацила; отерацил (оксанат калия) для предотвращения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта). На данный момент эти результаты проходят проверку в исследованиях, проводящихся в Европе и Северной Америке..

Из всего желудочно-кишечного тракта рак чаще поражает желудок. Согласно статистическим данным, он встречается приблизительно в 40 % всех локализаций рака. В настоящее время значительно расширились возможности рентгенологического исследования в диагностике рака желудка, что связано с применением как новых методик, так и новых приемов (париетография, двойное контрастирование, полипозиционное исследование, рентгенокинематография и др.).

Предраковые заболевания. Необходимо уделять особое внимание так называемым предраковым заболеваниям, к которым относятся хронический гастрит, язва желудка и полипоз слизистой желудка. Используя активную диспансеризацию и лечебные мероприятия, можно добиться реальных успехов в профилактике рака желудка.

Международная клиническая классификация рака желудка по TNM такая же, как и при раке толстой кишки.

В. В. Серов рассматривает следующие морфологические формы:

1) раки с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:

а) бляшковидный рак,

б) полипозный или грибовидный рак (в том числе развившийся из полипа желудка),

в) изъязвленный рак (злокачественные язвы); первично-язвенная форма рака желудка (блюдцеобразная или чашеобразная);

2) раки с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом:

а) инфильтративно-язвенный рак,

б) диффузный рак;

3) раки с эндоэкзофитным смешанным характером роста (переходные формы).

К синдрому малых признаков Савитского А. П. относятся:

1) потеря интереса к окружающему, к труду, апатия, психическая депрессия, отчужденность;

2) появление у больных в течение последних нескольких недель или месяцев общей слабости, утомляемости, снижение трудоспособности;

3) прогрессивное похудание;

4) снижение аппетита, отвращение к пище или некоторым ее видам (мясо, рыба);

5) явления так называемого желудочного дискомфорта – потеря физиологического чувства удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения и распирания желудка, тяжесть в эпигастральной области, отрыжка;

6) стойкая или нарастающая анемия.

Клиническая картина рака желудка зависит также от его локализации. Так, при раке привратника типична клиническая картина сужения привратника, появляется рвота. После приема завтрака у больного отмечается чувство тяжести в эпигастральной области, которое усиливается после обеда, так как не вся пища эвакуируется из желудка.

Рак кардиального отдела желудка может долго не проявляться, но по мере циркулярной инфильтрации входа в желудок и перехода на пищевод наступают симптомы дисфагии, которые носят разнообразный характер. В некоторых случаях больные жалуются на задержку пищи при глотании в области мечевидного отростка, вначале эта задержка носит временный характер, а затем приобретает более постоянный.

При дифференциальной диагностике необходимо шире проводить эзофагоскопию, которая в особо трудных случаях может оказать неоценимую услугу.

В настоящее время лечение рака желудка – исключительно хирургическое, если нет к нему противопоказаний. Поэтому каждый больной, у которого диагностирован или подозревается рак желудка, должен быть оперирован.

В зависимости от локализации опухоли Е. Л. Березов рекомендует применять четыре вида резекции желудка: простую, т. е. простая резекция желудка, субтотальную, тотально-субтотальную и тотальную экстирпацию.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Наиболее распространенное злокачественное заболевание ЖКТ среди всех заболеваний вообще.

Анатомическая (по убывающей)

-рак пилорического и антрального отдела

-рак малой кривизны

1 ст. – Опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоя, метастазов нет.

2 ст. – Опухоль поражает мышечный слой, имеет единичные региональные метастазы.

3 ст. – Опухоль поражает все слои стенки желудка, имеет множество региональных метастазов. 4 ст. – Опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов

Имеются следующие группы лимфоузлов, куда метастазируется рак желудка:

1.Узлы, расположенные по уходу большой и малой кривизны желудка (перигастральные лимфоузлы)

2.Расположенные в толще большого и малого сальников, в желудочно-ободочной связке по ходу левой желудочной артерии

4.Парааортальные, по ходу брыжеечных сосудов, подвздошных сосудов, в воротах печени. Здесь их невозможно убрать, т. е. – неоперабельны Отдаленные метастазы: гематогенным, лимфогенным, контактным путями:

-гематогенно: в печень, легкие, сердце, позвоночник;

-лимфогенно: в яичник (метастазы Крукенберга), левые надключичные лимфатические узлы (Вихрова), в пупок (медсестры Джозеф)

-контактные: брюшина малого таза (метастазы Шницлера) или вообще всей брюшины.

Классификация рака желудка по системе TNM:

Т – характеристика первичной опухоли, N- регионарных лимфоузлов; М – отдаленных метастазов. Т1 — опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоев Т2 – опухоль занимает менее 1 / 2 одного анатомического отдела; Т3 – более половины одного анатомического отдела;

Т4 – независимо от размеров опухоли при наличии отдаленных метастазов Nxa – наличие регионарных метастазов перигастральных лимфоузлов

Nxb – лимфоузлов, расположенных в толще большого и малого сальника, желудочно-поджелудочной артерии; Nxc — поражение неудалимых лимфоузлов в воротах печени, аорты, мезентериальных сосудов

М0 – нет отдаленных метастазов М1 – есть отдаленные метастазы

Группы л/у желудка:

-перигастральные (по ходу большой и малой кривизны)

-л/у в толще большого и малого сальника, желудочно-поджелудочной связки, по ходу левой желудочной артерии

-парааортальные, по ходу брыжеечных сосудов, подвздошных сосудов

Метастазирование: гематогенное, лимфогенное, имплантационное. Гематогенные метастазы — в печень, легкие, кости, головной мозг и др.

1.Вирховские метастазы (ортоградные л/г) в надключичные л/у

2.Метастазы Крукенберга (ретроградные о/г) — в яичники

3.Метастазы медсестры Джозефа (л/г) – в пупок

4.Метастазы Шницлера – имплантационные — в брюшину малого таза

Клиника: могообразна. Зависит от локализации, характера роста, гистологического строения, метастазов, состояния организма, возраста, осложнений, стадии заболевания.

Локализация: пилорический отдел – быстро дает о себе знать, вызывая непроходимость этого отдела; рак тела – долго. Форма роста: экзофитный рост легче диагностируется. Трудно определить из-за диффузного и инфильтративного вида– эндофитный рост.

Стадия: трудно поставить диагноз на ранней стадии из-за отсутствия жалоб. При проявлении в слизистом и подслизистом слое первые жалобы могут появиться через 9-10 месяцев.

В зависимости от метастазов – могут симулировать гинекологические заболевания.

ГОУ ВПО “Самарский
государственный медицинский университет”

Кафедра факультетской
хирургии

доктор
медицинских наук,

профессор
А.Н. Вачёв

МЕТОДИЧЕСКАЯ
РАЗРАБОТКА

К ЛЕКЦИИ ПО ТЕМЕ

“ РАК ЖЕЛУДКА”

Продолжительность

лекции – 80 минут

Методическая
разработка

повторно
пересмотрена, обсуждена и утверждена
на заседании кафедры №

от “_”________20
г

1. Актуальность –
5 мин.

2. Анатомия желудка,
предраковые заболевания, факторы риска–
15 мин.

3. Классификация
при раке желудка – 5 мин.

4. Клиника в
зависимости локализации опухоли – 15
мин.

5. Пути метастазирования
и признаки неоперабельности– 10 мин.

6. Диагностика —
10 мин.

7. Лечение в
зависимости от стадии рака и локализации
опухоли– 15 мин.

8. Осложнения и
дифференциальный диагноз – 10 мин.

Исследования по
сравнению регионов с высокой и низкой
заболеваемостью раком желудка выявили
взаимосвязь между особенностями питания
и РЖ. Преобладание в пище сложных
углеводов (картофель, хлеб, мучные
продукты более характерны для России),
риса (страны Азии, Япония) ассоциировано
со сниженным потреблением витамина С
и свежих овощей и фруктов, содержащих
аскорбиновую кислоту. Повышенное
потребление соли, маринованных,
пережаренных, копченых продуктов, острой
пищи также повышает риск развития РЖ.
В 2,5 раза выше риск заболеть РЖ у ежедневно
употребляющих животное масло по сравнению
с лицами, предпочитающими растительное
масло. Повышенное потребление алкоголя,
особенно водки, повышает риск развития
РЖ, особенно рака кардии у мужчин. В июне
2002 года Международное Агентство по
изучению рака пришло к выводу, что
имеется достаточно данных для подтверждения
связи курения и РЖ. Установлена прямая
корреляционная связь частоты РЖ с
содержанием в почве меди, молибдена,
кобальта и обратная – цинка и марганца.
Изменение привычек питания может
приводить к снижению заболеваемости
РЖ. Так, у иммигрантов США японского
происхождения, принявших западный образ
жизни (и соответственно, питания)
заболеваемость РЖ снижалась, особенно
во 2–м поколении, в то же время возрастала
заболеваемость раком толстой кишки.
Применение замораживания (а не маринование,
консервирование, копчение) и использование
холодильников для сохранения пищевых
продуктов также считается фактором,
повлиявшим на резкое снижение РЖ в
развитых странах, в частности, в США,
где РЖ в 30–е годы занимал первое место
в структуре заболеваемости.. Защитным
эффектом обладают фрукты и овощи
(по–видимому, за счет содержания
аскорбиновой кислоты, токоферола,
b–каротина).

Инфекционный фактор

Генетические
факторы

Роль генетического
фактора в развитии РЖ была заподозрена
в связи с тем, что у лиц с группой крови
A(II) заболеваемость выше на 20%, чем у лиц
с группой O(I) и B(III) . Основной вклад в
исследование генетического фактора
внес анализ наследственного РЖ. В случаях
семейного РЖ выявлен мутантный ген
Е–кадхерин (CDH–1). Наследственные и
спорадические опухоли желудочно–кишечного
тракта довольно часто ассоциированы с
мутациями в генах

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #

Читайте также:

Рак желудка факультетская хирургия

Инфекционный фактор