Рак яичников статья в журнале

Хирургическое лечение в настоящее время имеет первостепенное значение не только как самостоятельный метод, но и как важнейший этап в комплексе лечебных мероприятий [10, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 31]. Первичная или промежуточная циторедуктивная операция должна выполняться в максимальном объеме, при этом размеры остаточной опухоли по возможности должны достигать менее 1 см [18, 63]. Лапаротомия позволяет произвести тщательную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, получить материал для верификации гистологического диагноза, уточняет распространенность процесса и, самое главное, позволяет удалить целиком или значительную часть опухолевых тканей [10, 11, 12].

При злокачественных опухолях яичников операцией выбора считается экстирпация матки с придатками и резекцией большого сальника. Удаление последнего обусловлено его частым метастатическим поражением (60-80 %), причем в 16 % случаев метастазы выявляются только при гистологическом исследовании. При этом у значительной части больных наряду с тотальной гистерэктомией и оментэктомией производится резекция пораженных отделов тонкой или толстой кишки, аппендэктомия, спленэктомия, подвздошная или пароаортальная лимфаденэктомия, резекция мочевого пузыря и мочеточников [10, 11, 12, 27, 31, 40, 60, 93].

Клинические исследования доказали, что частоту негативных находок при ревизионной лапаротомии после химиотерапии предопределяет наибольший диаметр оставшейся после операции опухоли [11, 12, 49]. Ретроспективный анализ влияния величины резидуальной опухоли на выживаемость отдельно для больных III и IV стадии рака яичнико, проведенный на основании большого числа исследований, показал, что выживаемость больных при этих стадиях зависит от величины резидуальной опухоли [16, 37, 39, 65, 101]. Если размер остаточной опухоли не превышает 0,5 см, то средняя продолжительность жизни достигает 40 месяцев, при размерах до 1,5 см - 18 месяцев, а в группе больных с опухолью более 1,5 см при наличии метастазов - всего 6 месяцев [11, 12, 14, 66, 79].

Совещание экспертов в 1993 г. признало оптимальным хирургическое лечение при достижении величины резидуальной опухоли 1-2 см в диаметре [36]. Выраженная вариабельность результатов лечения у больных одной стадии после оптимальной циторедукции зависит от ряда других факторов: возраста, общего состояния, резистентности к химиотерапии - и требует индивидуального подхода к выбору объема операции с учетом всех этих факторов [16, 37].

Химиотерапия является вторым основным компонентом лечения рака яичников [2, 3, 16, 18, 20, 27, 32]. При поздних стадиях рака яичников химиотерапия может применяться самостоятельно. У целого ряда больных она становится главным методом лечения, способным задержать развитие опухоли [2, 76]. По данным литературы, около 30 % больных получают терапию только цитостатиками [9, 21, 22, 41, 45, 50, 55, 82, 84]. Системная лекарственная терапия уже является неотъемлемой составной частью лечебного процесса для подавляющего большинства пациенток с раком яичников [18, 20, 23, 24].

В современных клинических условиях апробируется множество новых препаратов, изучается эффективность их комбинации с другими методами лечебного воздействия на опухоль при раке яичников. Для повышения эффективности проводимого лечения необходимо учитывать различия в кинетике роста и сочетание нескольких гистологических форм в одной опухоли, в связи с чем основным принципом химиотерапии сегодня является комбинированное применение препаратов различного механизма действия [1, 6, 10, 24, 72, 80, 85]. Не вызывает сомнений, что только рациональное сочетание химиопрепаратов нескольких фармакологических групп может обеспечить повышение таких показателей, как выживаемость больных РЯ, продолжительность безрецидивного периода и периода стабилизации процесса [68, 78, 83, 86, 102].

Однако нельзя не отметить существование и другой точки зрения на данную проблему. Если опухоль более чувствительна к какому-то одному компоненту комбинации, например, платиновому производному, то остальные препараты делают лечение более токсичным из-за суммирования побочных эффектов, что приводит к снижению дозы активного компонента. На это указывают результаты нескольких сравнительных исследований, в которых монорежимы производных платины не уступали комбинациям цитостатиков, обладая в большинстве случаев лучшей переносимостью, хотя и не обеспечивали более высокие результаты лечения [23, 24, 42, 47, 59, 61, 81, 99]. Однако окончательный вывод в пользу монорежимов в этих исследованиях не позволяют сделать различия в дозовой интенсивности введения отдельных препаратов.

Особое место сегодня в лечении рака яичников принадлежит препаратам платины и таксанам [44, 75, 77, 86, 91, 98, 100, 101], стандартными схемами химотерапии при раке яичников по-прежнему являются комбинации цитостатиков [6, 18, 20, 23, 24].

До середины 90-х годов в США, ряде стран Европы и в России перспективным при раке яичников считалась схема САР. Первое время результаты действительно были обнадеживающими: у 20‒24 % больных распространенным раком яичников удалось добиться полной регрессии опухоли, а длительность безрецидивного периода увеличилась в среднем с 12,5 до 18,2 мес. [5, 13, 25, 34, 35, 51, 52, 53, 70, 82, 88, 89, 97, 98]. Однако по мере накопления данных и более широкого применения этого сочетания в качестве препаратов первой линии стало выявляться все больше пациенток с устойчивыми формами опухоли, а также возросло число больных с рецидивами опухоли, резистентными к полихимиотерапии [56, 73, 78, 87, 90, 92, 94].

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что развитие сочетания хирургического и химиотерапевтического лечения рака яичников в конце прошлого - начале нынешнего века имеет явную тенденцию к интенсификации воздействий [16]. Тем не менее нельзя не учитывать то важное обстоятельство, что в настоящее время не все больные имеют возможность приобретения дорогостоящих цитостатических лекарственных препаратов. В связи с этим остро стоит проблема новых подходов в терапии больных распространенным РЯ.

Список литературы

Рецензенты:

Важенин А.В., д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН, зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА, г. Челябинск.

Рубрика: Спецвыпуск

Дата публикации: 06.08.2016 2016-08-06

Статья просмотрена: 325 раз

Ключевые слова: рак яичника, туберкулез, туберкулезное поражение яичников, гипердиагностика, диагностическая ошибка

В развитых странах рак яичников (РЯ) занимает 3-е место по частоте встречаемости среди злокачественных опухолей женского полового тракта. В России заболеваемость РЯ составляет приблизительно 77 случаев на 100 тыс. населения. [1,2]. Ранняя диагностика РЯ, позволяющая своевременно предпринять меры профилактики и лечения, снижает вероятность неблагоприятного исхода заболевания.
Но, несмотря на обилие разнообразных методов исследования больных, своевременная диагностика онкопатологии женской половой системы остаётся непростой клинической задачей. В частности, дифференциальная диагностика РЯ должна проводиться с доброкачественными опухолями яичников, тубовариальными образованиями придатков, одной из причин которых является туберкулез.

Чаще всего генитальный туберкулез является вторичным поражением, обусловленным заносом инфекции из первичных очагов инфицирования (легких, кишечника). На первый план в структуре туберкулеза гениталий выходит поражение фаллопиевых труб (у 90-100% пациенток), за ним следует поражение эндометрия (у 25–30% женщин). При этом, отмечается крайне низкая частота туберкулеза вульвы, влагалища, шейки матки и яичников, что в итоге может привести к диагностической ошибке.

Целью исследования является описание клинического случая гипердиагностики рака яичника.

Гистологический диагноз: хронический сальпингит, перисальпингит, периофорит, периметрит, оментит с развитием грануляционной ткани с многочисленными эпителиоидно-лимфоидными гранулемами с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса и инородных тел. На серозных оболочках – очаговое скопление фибрина, колоний микроорганизмов и нитей плесневых грибов. При окраске по Цилю-Нильсену, преимущественно в отечной жидкости выявлены ацидофильные палочки, лежащие парами и поодиночке. Отдельные бациллы располагаются парами в цитоплазме.

Заключение: туберкулезный сальпингит с перисальпингитом, туберкулезный перитонит (преимущественно продуктивная форма) с поражением яичников, матки, большого сальника. БК+.

На основании данных, полученных при обследовании, пациентке был поставлен диагноз: туберкулезный перитонит, метроэндометрит, сальпингоофорит. Состояние после надвлагалищной ампутации матки с правыми придатками. В урогенитальном отделении пациентка получила курс противотуберкулезной терапии в течение одного года. Контрольное обследование признаков активного туберкулезного процесса не выявило, что позволило пациентке приступить к труду.

Таким образом, при обследовании больной не учтены данные компьютерной томографии легких, где имеются признаки перенесенного туберкулеза легких, не выполнена пункция заднего свода влагалища перед операцией с цитологическим, бактериоскопическим, бактериологическим исследованиями перитонеальной жидкости. Неверно интерпретированы результаты ультразвукового исследования, когда тубовариальное образование было принято за опухоль придатков, что не позволило своевременно поставить диагноз и назначить адекватную терапию.

Чернобай А.В. Рак яичника: патогенез, диагностика, современные аспекты лечения / А.В. Чернобай // Вестник проблем биологии и медицины. - 2013. - Т. 1. - № 2. - С. 33-38.
Белик С.Н. Рак яичника в экспериментальной онкологии: возможности, результаты, перспективы / С.Н. Белик, И.В. Подгорный, Ю.В. Можинская // Сборники конференций НИЦ Социосфера. - 2015. - № 27. - С. 42-44.

Рак яичников часто протекает бессимптомно и выявляется на поздних стадиях, когда опухоль распространяется на соседние анатомические структуры и другие органы. Диссеминированный (распространённый) процесс нельзя устранить радикально, он часто не поддаётся консервативной терапии и имеет неблагоприятный прогноз. Поэтому ранняя диагностика и лечение рака яичников является приоритетным направлением в современной онкогинекологии.

похожее по теме

Рак яичников у женщин

С чего начинается диагностика рака яичников

Чтобы провести правильный комплекс мероприятий по выявлению новообразований в женских половых органах, следует обратиться к врачу. Именно ежегодное посещение гинеколога считается лучшей профилактикой рака яичников. Только доктор, проведя беседу и осмотр, сможет назначить необходимые для каждой конкретной женщины обследования.

Собрав жалобы и анамнез, врач относит пациентку к определённой группе риска. После тщательного гинекологического осмотра в зеркалах с забором стандартных мазков специалист даст направления на дополнительные исследования. Оценив все их результаты в комплексе, доктор сможет выставить предварительный диагноз. Для подтверждения злокачественной природы новообразования обязательно проводится морфологический анализ 1 .

Лабораторная диагностика при раке яичников

Диагностика рака яичников у женщин включает в себя стандартные лабораторные тесты (общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимия, коагулограмма). Они не будут являться специфичными для данной патологии. Однако, с их помощью врач сможет оценить общее состояние пациентки и наличие сопутствующих заболеваний, что особенно важно при планировании дальнейшего лечения (операция, химиотерапия).

рак молочной железы;
кровные родственники с аналогичными генными мутациями или злокачественными опухолями репродуктивной системы;
отягощённая общая онкологическая наследственность (трое и более кровных родственников умерли от злокачественной патологии).

При наличии определённых мутаций, развитие рака яичников случается на 11-49% чаще, чем в общей популяции 2 . Поэтому при выявлении генетических изменений, женщина определяется в группу риска и подлежит взятию на учёт. Она каждые 6 месяцев посещает гинеколога и проходит комплексное обследование.

В комбинации с другими диагностическими методами обязательно проверяется уровень онкомаркеров в крови. В зависимости от гистологического типа опухоли будут иметь значение следующие анализы:

СА-125 (является основным маркером при раке яичников);
РЭА (раковый эмбриональный антиген);
СА19-9 (характерен для муцинозной карциномы);
НЕ-4 (кислый гликопротеин);
АФП (альфа-фетопротеин);
ингибин В;
ХГЧ (человеческий хорионический гонадотропин).

Три последних показателя часто повышаются при росте неэпителиальных овариальных образований. В последние годы учёные доказали роль более 30 специфических онкологических маркеров в ранней диагностике злокачественных опухолей яичников, которые также могут быть определены при изучении венозной крови пациентки (мезотелин, остеопонтин, TPAcyk и другие).

При первичной диагностике определение онкомаркеров всегда проводится в комплексе с другими исследованиями и не является строго специфичным методом. Важное значение этот тест приобретает для оценки результативности проводимого лечения и выявления рецидивов 3 .

Функциональная диагностика при раке яичников

Инструментальные методы диагностики рака яичников включают в себя:

УЗИ органов репродуктивной системы;
КТ органов малого таза;
МРТ;
лапароскопию.

При наличии признаков метастазирования могут быть назначены дополнительные исследования (КТ лёгких, сонография органов брюшной полости, маммография, колоноскопия и т. д.). Материал для гистологического исследования может быть взят во время диагностической лапароскопии или получен после удаления новообразования.

Методы лечения раннего рака яичников

Ранним раком яичников можно считать только первую стадию процесса. При второй стадии уже имеется распространение злокачественных клеток на органы и ткани малого таза. Радикально прооперировать пациентку удаётся только при условии, что капсула яичника не повреждена, и опухоль локализуется внутри органа. Помимо хирургического вмешательства, в лечении раннего рака яичников могут быть использованы консервативные методики. Часто улучшить результат позволяет послеоперационный курс химиотерапии.

В остальных случаях выбор лечебной тактики будет зависеть от многих факторов (один очаг или несколько, гистологический тип образования, возраст пациентки, наличие симптомов сопутствующей патологии и т. д.). При 2 стадии преимущественно назначается комплексное лечение, включающее в себя химиотерапию, таргетные препараты, операцию и облучение.

При наличии метастазов в лимфоузлах и отдалённых органах показана консервативная специфическая и симптоматическая терапия. Также по показаниям проводят циторедуктивные вмешательства (максимальное удаление имеющихся очагов).

20-летнее применение для диагностики "специфического маркера рака яичников" - антигена СА125, показало его непригодность для диагностики курабельных форм заболевания. Недостаток этого маркера заключается не только в том, что он медленно реагирующий на заболевание маркер (уровень в крови повышается в инкура-бельных формах РЯ), и даже не в том, что он оказался белком сыворотки крови здоровых людей, а в том, что его применение не улучшило результаты диагностики и лечения РЯ.

Основным препятствием на пути улучшения результатов лечения РЯ, по-прежнему, является зашоренность онкологов-теоретиков на диагностику конечного этапа в эволюции опухолей яичников - РЯ, в отрыве и при полном игнорировании ранних форм единого опухолевого процесса -доброкачественных и пролиферирующих опухолей и, что без учета особенностей эволюции опухолевого заболевания яичников - это тупиковое и бесперспективное направление.

Особенность эволюции опухолей яичников -стержневая мысль уникального исследования -монографии "Опухоли яичников" академика Михаила Федоровича Глазунова (1896-1967). До настоящего времени по глубине проникновения в проблему - это самый фундаментальный труд в мировой научной литературе по опухолям яичников (Глазунов М.Ф., 1961). Глазунов М.Ф. делит опухоли яичников на доброкачественные (цистаденома и пролиферирующая цистаденома) и злокачественные (пограничная опухоль и рак яичников). В процессе эволюции серозных опухолей яичников, он выделяет 4 этапа/стадии в едином и непрерывном процессе: 1-доброкачест-венная цистаденома, 2 - доброкачественная про-лиферирующая цистаденома, 3 - пограничные опухоли или "начальные стадии развития рака" и 4 - рак яичников, т.е., при сохранных яичниках эти этапы неизбежно следуют друг за другом, как времена года.

При анализе собственных неудач в поиске специфических маркеров и причин неэффективности лечения РЯ нами была выявлена уникальная особенность метастазирования: распространение опухолевых клеток яичников происходит задолго до формирования злокачественной клетки (Борисенко С.А. и др., 2004). Известно, что распространение процесса при опухолях яичников происходит преимущественно имплантационным путем (Винокуров В.Л. и др., 1980; Глазунов М.Ф., 1961; Нечаева И. Д., 1987). По данным разных авторов оказалось, что эпителиальные имплантаты опухолевых клеток яичников по брюшине наблюдали уже на этапах развития ДО: при цистаденомах в 8,4%, а при папиллярных пролиферирующих цис-таденомах, по разным данным, - в 13 и 29% случаев (Бычков В.И. и др., 1969; Глазунов М.Ф., 1961; Селезнева Н.Д., Железнов Б.И.,1982). При пограничных опухолях диссеминация опухолевых клеток отмечена в 52% случаев при кистозно-солидных и в 81% - при папиллярных формах опухоли (Винокуров В.Л. и др.,1983; Нечаева И.Д., 1987). При раке яичников распространенный процесс у первичных больных составил 96,9%, а по данным аутопсии - 97% (Винокуров В.Л., Колосов А. Е., 1980). Из этого следует, что ранних стадий РЯ, когда процесс ограничен яичниками, практически нет - всего 3% больных; в остальных случаях процесс имеет широкое распространение.

Результаты Винокурова подтверждают и данные Антонеевой И. И., которые свидетельствуют о полном отсутствии 1 стадии РЯ по FIGO: средний срок жизни больных в 1 стадии РЯ после установления диагноза составил 21,84 мес, т.е., процесс у всех больных 1 стадией был распространенным (Антонеева И.И.,2007).

По данным Винокурова в НИИ Онкологии им. Н. Н. Петрова (СПб) после рецидивов в течение 3 лет умирают все больные РЯ, а средняя продолжительность их жизни при диплоидных опухолях составляет 20,8 мес, а при анеуплоидных -11,8 мес (Винокуров В.Л.; 2003); в Европейской части России (Ульяновская область) для 734 первичных больных РЯ средний срок жизни составил 9,44 мес. По стадиям FIGO средний срок жизни больных РЯ представлен следующим образом: 1 стадия - 21,84 мес, 11 ст. - 14,71 мес, 111 ст. -13,78 мес и 1У - 5,77 мес (Антонеева И.И., 2007).

Источниками происхождения опухолей яичников считают эмбриональные клетки покровного эпителия яичников, а также отторгающиеся клетки трубного (между менструациями) и маточного (во время менструаций) эпителиев. Следовательно, существует цикличная (2 раза в месяц) возможность ретроградного заброса эпителиев в брюшную полость и имплантирования их в покровный эпителий яичников и брюшину (Глазунов,1961). Наступающая беременность прерывает циклическое поступление имплантатов в полость брюшины, а имеющиеся имплантаты расплавляет и ассимилирует (Прокопенко П. Г., Те-рентьев А.А., 2009).

Следует особо отметить, что некоторые эпителии гениталий девочек созревают лишь к 20-ти годам (Я. В. Бохман,1989), что является биологическим сроком зрелости детородных органов и возрастом совершеннолетия девочки. По данным С.А.Борисенко (2004), из 192 больных РЯ от 17 до 22 лет было 2,6% больных, в возрасте 23-29 лет -активный детородный период, больных не было. Однако число больных нарастает в неактивный детородный период: от 30 до 40 лет было 7,2 % больных, а от 40 до 45 лет - 10,4 %.

Огромное, если не решающее, значение для предупреждения опухолевых заболеваний яичников имеет физиологическая беременность и вскармливание ребенка собственным молоком. Роль физиологической беременности для здоровья женщины трудно переоценить. Только одна беременность и роды снижают риск развития опухолей яичников в 2 раза, 2-3 родов - в 7,7 раза, а 4 и более - в 10,8 раз ( Нечаева И.Д., 1987; Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., 2001). Среди больных раком маточных труб (неотличим от РЯ) 45% не рожавших и 71% - бесплодных женщин (Кэмпбелл С., Монг Э., 2003).

Применение диагностических комбинаций, включающих белки эмбриональные, неспецифические белки быстрого реагирования и маркеры пролиферативной активности позволят определять не только наличие, качество и источник опухолевого процесса, но и его эволюционный этап, при котором будет ещё возможно для лечения больной рекомендовать только одно средство -беременность.

Однако, 150-тилетний неудачный опыт диагностики и лечения РЯ, а также клинические наблюдения последних 50 лет свидетельствует о том, что заболевание связано с отказом от традиционного образа жизни и своевременного воспроизводства потомства женщиной. Это положение наглядно продемонстрировано на группе не рожавших или бесплодных женщин: отказ женщины от воспроизводства потомства приводит к элиминации особи из популяции. Поэтому, целомудрие, традиционная семья и воспроизводство здорового потомства в назначенный природой срок - это не только предупреждение заболеваний яичников, но и здоровье матери, ребенка и общества в целом; здоровое потомство - это поколение людей, способных к созидательному труду и защите Отечества, а природа и общество это доверило женщине.

Рубрика: Спецвыпуск

Дата публикации: 06.08.2016 2016-08-06

Статья просмотрена: 325 раз

Целью исследования является описание клинического случая гипердиагностики рака яичника.

Чернобай А.В. Рак яичника: патогенез, диагностика, современные аспекты лечения / А.В. Чернобай // Вестник проблем биологии и медицины. - 2013. - Т. 1. - № 2. - С. 33-38.
Белик С.Н. Рак яичника в экспериментальной онкологии: возможности, результаты, перспективы / С.Н. Белик, И.В. Подгорный, Ю.В. Можинская // Сборники конференций НИЦ Социосфера. - 2015. - № 27. - С. 42-44.

Ранняя диагностика и лечение рака яичников остается одной из самых сложных проблем онкологии. За последнее 10–летие как в России, так и во всем мире наметилась отчетливая тенденция к росту заболеваемости раком яичников. Он стабильно занимает 2–е место в структуре опухолей гинекологической локализации (после рака шейки матки), а по смертности остается на 1–м месте.

По данным мировой литературы, наследственные формы рака яичников обнаруживают только у 5–10% больных. Успехи генной инженерии позволили выявить ряд онкогенов, экспрессия которых ассоциирована с семейными формами рака яичников.

Существует зависимость между частотой опухолей различных морфологических типов и возрастом пациенток. Пик заболеваемости раком яичников отмечается между 60 и 70 годами жизни, но в последнее время он фиксируется на 10–летие раньше.

Рак яичников бывает первичным, вторичным и метастатическим.

Удельная частота первичного рака составляет не более 5%. При первичном раке опухоль формируется из покровного эпителия яичника, следовательно, в ней отсутствует смешение доброкачественных и злокачественных элементов. Первичным раком называют злокачественные опухоли, первично поражающие яичник. По гистологическому строению первичный рак яичников – это злокачественная эпителиальная опухоль железистого или папиллярного строения (рис. 16.19).

Рис. 16.19. Серозный папиллярный рак яичника (серозная цистаденокарцинома). Окраска гематоксилином и эозином, х 200. Фото О.В. Зайратьянца

Вторичный рак яичников (цистаденокарцинома) встречается наиболее часто и составляет 80–85% всех форм рака яичников; развивается на фоне доброкачественных или пограничных опухолей. Наиболее часто вторичный рак яичников возникает в серозных папиллярных, реже – в муцинозных цистаденомах. К вторичным поражениям яичников относится также эндометриоидная цистаденокарцинома.

Метастатический рак яичников (опухоль Крукенберга) представляет собой метастаз из первичного очага, который чаще всего располагается в желудочно–кишечном тракте, желудке, молочной железе, щитовидной железе, матке. Метастазы из злокачественных опухолей желудочно–кишечного тракта распространяются гематогенным, ретроградно–лимфогенным и имплантационным путями. Метастазы обычно двусторонние. В 60–70% наблюдений возникает асцит. Опухоль растет очень быстро. Макроскопически метастатическая опухоль белесоватая, бугристая, на разрезе нередко волокнистая. Может быть плотной или тестоватой консистенции, что зависит от соотношения стромы и паренхимы опухоли, а также от вторичных изменений в виде отека или некроза. Микроскопически при метастатическом раке определяют перстневидные круглые клетки, наполненные слизью.

В настоящее время принята Единая международная классификация, которая отражает как стадию процесса, так и гистологический тип опухоли.

Стадию опухолевого процесса устанавливают на основании данных клинического обследования и во время операции.

Классификация рака яичников

1. Стадия I – опухоль ограничена одним яичником.

2. Стадия II – опухоль поражает один или оба яичника с распространением на область таза.

3. Стадия III – распространение на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределы таза и (или) метастазы в забрюшинных лимфатических узлах.

4. Стадия IV – распространение на один или оба яичника с отдаленными метастазами.

Диагностика злокачественной опухоли может быть затруднена из–за отсутствия пагогномоничных симптомов на ранних стадиях заболевания. Злокачественные новообразования не имеют явных клинических признаков, отличающих их от доброкачественных опухолей. В связи с этим особого внимания требуют пациентки группы высокого риска по развитию опухолей яичника. Это женщины с нарушением функции яичников, длительно наблюдающиеся по поводу тубоовариальных воспалительных образований, рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе, ранее оперированные по поводу доброкачественных опухолей яичников, пациентки с нарушением фертильной функции.

При раке яичников, как правило, выражен асцит. Ректовагинальное исследование необходимо для определения инвазии ракового процесса в параректальную и параметральную клетчатку.

Современная диагностика злокачественных опухолей яичников включает трансвагинальную эхографию с применением акустических излучателей, обладающих высокой разрешающей способностью, и ЦДК, которое позволяет визуализировать кровоток органа. Измерение кровотока в систолу и диастолу позволяет судить о резистентности кровотока путем вычисления показателей периферического сосудистого сопротивления.

Эхографически выявляется объемное образование значительных размеров, нередко двустороннее, неправильной формы, с толстой, неровной капсулой, с множественными папиллярными разрастаниями и перегородками (рис. 16.20, 16.21). Перегородки, как правило, неодинаковой величины, в малом тазу и в брюшной полости определяется свободная жидкость (асцит).

При цветовой допплерографии в злокачественных опухолях яичника определяют множество сосудов (зоны неоваскуляризации) как по периферии, так и в центральных структурах опухоли на перегородках и в папиллярных разрастаниях с низкой резистентностью кровотока (ИР ‹0,4) (рис. 16.22, 16.23).

КТ и МРТ. На компьютерных томограммах злокачественные новообразования визуализируются как объемные образования, с неровными, бугристыми контурами, неоднородной внутренней структурой (участки жидкостной и мягкотканной плотности), утолщенной капсулой с внутренними перегородками неодинаковой толщины. КТ позволяет определить четкие границы между маткой, мочевым пузырем и кишечником и тем самым выявить спаечный процесс в малом тазу.

Лапароскопия дает возможность произвести биопсию с морфологическим исследованием гистиотипа материала и цитологическое исследование перитонеальной жидкости.

Содержание опухолево–ассоциированных антигенов в сыворотке крови больных коррелирует с течением заболевания. Наибольшее значение имеют маркеры СА–125, СА–19.9, СА–72.4. СА–125, которые обнаруживаются у 78–100% больных раком яичников. Уровень СА–125 превышает норму (35 МЕ/мл). При начальных формах опухолевого процесса специфичность СА–125 невысока, поэтому опухолевый маркер нельзя использовать в качестве скрининг–теста. Большую ценность СА–125 представляет в качестве контроля эффективности лечения распространенных форм заболевания и при последующем мониторинге. У 80–85% пациенток диагноз можно установить с помощью перечисленных методов, хотя в ряде случаев окончательный диагноз возможен во время лапаротомии (рис. 16.24).

Алгоритм обследования пациенток с подозрением на рак яичника:

1. двуручное влагалищное и ректовагинальное исследование;

2. УЗИ органов малого таза с ЦДК;

3. УЗИ яичникового образования в режиме 3D;

4. УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, молочной железы;

8. рентгеноскопия, гастроскопия, ирригоскопия, колоноскопия;

9. рентгеноскопия органов грудной клетки;

Целесообразно произвести рентгеноскопию органов грудной клетки для исключения метастазов.

Стадию злокачественного процесса, кроме перечисленных методов, позволяет уточнить хромоцистоскопия (особенно при больших неподвижных опухолях яичника). Больных с диагностированной или подозреваемой опухолью яичника (независимо от стадии) необходимо оперировать.

При выборе тактики лечения больных раком яичников следует учитывать стадию процесса, морфологическую структуру опухоли, степень дифференцировки, потенциальную чувствительность данного гистиотипа опухоли к химиотерапии и лучевому лечению, отягощающие факторы, возраст больной, иммунный статус, хронические заболевания как противопоказание к проведению того или иного метода лечения.

Лечение рака яичников всегда комплексное. Ведущим, хотя и не самостоятельным, методом остается хирургический: экстирпация матки и придатков и экстирпация больного сальника. При чревосечении используют нижнесрединную лапаротомию. Это обеспечивает выведение опухоли в рану без нарушения ее капсулы, создает условия для тщательной ревизии органов брюшной полости, дает возможность при необходимости выполнить операцию в полном объеме.

У некоторых больных (ослабленных, пожилых, с выраженной экстрагенитальной патологией) можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки с придатками и субтотальной резекцией большого сальника. Большой сальник обязательно удаляют и подвергают морфологическому исследованию. Удаление сальника предотвращает развитие в последующем асцита (рис. 16.25).

У больных молодого возраста со злокачественными новообразованиями допустимы удаление придатков матки на пораженной стороне, резекция другого яичника и субтотальная резекция большого сальника. Подобные операции можно выполнять только больным со злокачественной трансформацией яичника I стадии. При II стадии рака яичников производят радикальную операцию, которая предусматривает экстирпацию матки с придатками и резекцию сальника.

Точно установить стадию заболевания можно только при тщательной ревизии брюшной полости. Обязательно исследуют перитонеальную жидкость, производят ревизию парааортальных лимфатических узлов. Увеличенные лимфатические узлы пунктируют или осуществляют их биопсию для цитоморфологического исследования. При сомнении в операбельности больной хирургическое вмешательство целесообразно выполнить на 2–м этапе, после химиотерапии, которая повышает радикальность оперативного лечения в последующем.

Читайте также: