Рак верхнечелюстной пазухи история болезни

Злокачественные новообразования носа и придаточных пазух составляют около 1 - 2% всех новообразований головы и шеи. Рак верхнечелюстной (гайморовой) пазухи развиваются в 60-65%, среди всех злокаччественных опухолей придаточных пазух.

Эпидемиология

Преимущественный возраст заболевших – 50-70 лет. Среди больных преобладают мужчины (69,6%). Чаще рак верхнечелюстных пазух диагностирутеся у жителей Восточной Азии и Китая. К предрасполагающим факторам развития злокачественных новообразований данных локализаций относятся хронические полипозные синуситы, работа с древесной пылью и никелевыми рудами, лаками и курение, а так же воздействие вирусов ВПЧ (HPV) и Эпштейн-Барра.

Клиническая картина

Злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи длительное время протекают бессимптомно или маскируются клиникой хронического синусита. При дальнейшем развитии опухоли клинические проявления определяются ее исходной локализацией (передненижневнутренний, верхнезадневнутренний, верхнезадненаружный, передненижненаружный сегменты пазухи) и направлением роста.

Для новообразований, располагающихся в передненижне-внутреннем сегменте, характерно одностороннее нарушение носового дыхания, слизистые, слизисто-гнойные или кровянистые выделения. Опухоль распространяется в полость носа, на альвеолярный отросток, твердое небо, при разрушении передней стенки пазухи инфильтрирует мягкие ткани щеки.

Клиническое течение опухоли, исходящей из верхнезадне-внутреннего сегмента, характеризуется затрудненностью носового дыхания, слизисто-гнойными и кровянистыми выделениями из носа. Дальнейший рост опухоли приводит к деформациям в области медиального угла глаза и его смещению вверх (при разрушении нижней стенки орбиты) и кнаружи (при разрушении внутренней стенки орбиты и распространении в решетчатый лабиринт).

Опухоль, исходящая из верхнезадненаружного сегмента, вызывает выраженные боли в области II ветви тройничного нерва. При прорастании в жевательную мускулатуру и крылонебную ямку развиваются явления контрактуры жевательных мышц.
Новообразования передненижненаружного сегмента вызывают боли, расшатывание зубов, деформацию альвеолярного отростка верхней челюсти в задних отделах. При разрушении задней стенки опухоль прорастает в височно-нижнечелюстной сустав, жевательную мускулатуру, крылонебную ямку и вызывает выраженное сведение челюстей.

Классификация

Согласно статистическим данным, эпителиальные опухоли составляют 70–75 % злокачественных новообразований полости носа, к остальным 25–30 % относятся неэпителиальные опухоли.

• Плоскоклеточный рак(80%)
• Аденокистозный рак, или цилиндрома(10%)
• Аденокарцинома
• Веррукозный (плоскоклеточный) рак
• Злокачественная меланома
• Саркома
• Лимфома
• Метастазы

Диагностика

Диагностика злокачественных новообразований гайморовой пазухи включает рентгенографию костей лицевого черепа в полуаксиальной, носоподбородочной и косой проекциях, в том числе с использованием контрастных веществ, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Визуализируется иррегулярное новообразование с признаками эрозии или деструкции костных структур.

Прогноз

После проведенного комбинированного лечения рака носовой полости и гайморовой пазухи 1–2 стадии порядка 75 % больных живут следующие 5 лет. При более запущенных формах болезни процент снижается в 2–3 раза. В случае наличия метастазов в лимфоузлах выживают в течение 5 лет лишь 37 % больных.

Рак верхней челюсти , исходящий из слизистой оболочки гайморовой пазухи, в ранних стадиях заболевания протекает почти бессимптомно и, как правило, развивается на фоне хронического гайморита. Первыми признаками развивающегося злокачественного процесса может быть изменение волнообразного течения заболевания. Отделяемое из носа меняет свой характер и становится зловонным, также в носовом отделяемом могут появляться прожилки крови. В ранних стадиях течения заболевания жалобы на боли не характерны.

При прогрессировании процесса появляются симптомы, характер и выраженность которых зависит как от распространенности опухоли, так и от ее локализации в том или ином отделе верхнечелюстной пазухи. Таким образом, симптомы, проявляющиеся при опухоли гайморовой пазухи, свидетельствуют о расположении первичного очага и его распространенности. В связи с этим важное практическое значение имеет предложение L. Ohngren выделять передненижнюю и задневерхнюю локализации опухолей. Условно L. Ohngren провел плоскость, идущую от нижнеглазничного края к углу нижней челюсти. В дальнейшем для более точной топической диагностики локализации опухоли верхнечелюстную пазуху разделили плоскостью, идущей через зрачок глаза на медиальную и латеральную части. При расположении опухоли в верхнемедиальном отделе пазухи проявляются симптомы со стороны носа: затрудненное носовое дыхание за счет деформации медиальной стенки или ее разрушение и разрастание опухоли. При этой локализации возможен отек нижнего века, слезотечение за счет сдавления или обтурации носослезного канала. При этой локализации может быть нарушен отток из решетчатого лабиринта и лобной пазухи, что сопровождается сильными головными болями.

При локализации опухоли в верхнелатеральном отделе верхнечелюстной пазухи возможны симптомы, связанные с прорастанием опухоли в нижнеглазничный нерв, поэтому наблюдаются парестезия и онемение в зоне иннервации этого нерва. Опухоль данной локализации может вызвать нарушение венозного и лимфатического оттока, в связи с чем возникает отек ретробульбарной клетчатки и как следствие — выпячивание глазного яблока (экзофтальм). Распространение опухолевого процесса на область нижнеглазничного края вызывает его деформацию, что приводит к смещению глазного яблока, выражающегося в диплопии.

Расположение опухоли в нижнемедиальном отделе приводит к нарушению носового дыхания, распространение опухоли на альвеолярный отросток приводит к появлению болей в области премоляров, затем появляется подвижность указанной группы зубов, деформация альвеолярного отростка.

Основным симптомом при локализации опухоли в нижнелатеральном отделе верхнечелюстной пазухи является боль в области задней группы зубов и возможная деформация альвеолярного отростка в этой области и ограничение движений нижней челюсти.

В запущенных случаях опухоль прорастает стенки гайморовой пазухи и распространяется на соседние анатомические образования: прорастает в кожу, распространяется на подвисочную и крылонёбную ямки, основную пазуху.

Метастазирование . Регионарное метастазирование рака слизистой оболочки гайморовой пазухи по сравнению с подобными новообразованиями других отделов верхних дыхательных путей и органов полости рта наблюдается значительно реже. Регионарное метастазирование реализовывается преимущественно в заглоточные и глубокие шейные верхние лимфатические узлы. При поражении передних отделов гайморовой пазухи метастазирование осуществляется в подчелюстные и околоушные лимфатические узлы.

TNM клиническая классификация. Классификация применима только для рака с обязательным гистологическим подтверждением:

• ТХ — Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
• Т0 — Первичная опухоль не определяется.
• Tis — Преинвазивная карцинома.
• Т1 — Опухоль ограничена слизистой оболочкой полости.
• Т2 — Опухоль, вызывающая костную эрозию или деструкцию, за исключением задней стенки полости, включая распространение на твердое нёбо и/или средний носовой ход.
• Т3 — Опухоль распространяется на любую из следующих структур: костную часть задней стенки верхнечелюстной пазухи, подкожные ткани, кожу щеки, нижнюю или среднюю стенки орбиты.
• Т4 — Опухоль распространяется на структуры орбиты, за исключением нижней или средней стенки орбиты, включая решетчатую пластинку, основание черепа, носоглотку, клиновидную и лобную пазухи, фронтальный синус.
• NX — Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
• N0 — Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
• N1 — Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении.
• N2 — Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
• N2a — Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
• N2б — Метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
• N2c — Метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
• N3 — Метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.
• MX — Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
• М0 — Нет признаков отдаленных метастазов.
• M1 — Имеются отдаленные метастазы.

Приведем группировку по стадиям.

Группировка по стадиям

Стадия	Группировка по стадиям
0	Tis	N0	М0
I	T1	N0	М0
II	T2	N0	М0
III	T1	N1	М0
Т2	N1	М0
T3	N0, N1	М0
IVA	Т4	N0, N1	М0
IVB	Любая Т	N2	М0
Любая Т	N2	М0
IVC	Любая T	Любая N	M1

"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили

КАЗАХСТАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

РЕФЕРАТ на тему: Опухоли полости носа и придаточных пазух носоглотки

ü Общие сведения и распространенность

ü Клинические стадии

ü Гистологические формы

Общие сведения и распространенность.

Среди различных злокачественных опухолей верхней челюсти центральное место занимает рак. Рак верхней челюсти, как правило, является вторичным поражением верхнечелюстной кости опухолью, рост которой начинается из эпителиальной ткани слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, полости носа, решетчатого лабиринта, альвеолярного отростка или твердого неба. Значительно реже опухоль распространяется на верхнечелюстную кость с кожных покровов. Поражение верхней челюсти метастазами злокачественных опухолей из других органов наблюдается редко. Первичное поражение раком верхней челюсти, как было указано, возможно, за счет одонтогенных эпителиальных комплексов, которые остаются в кости еще с эмбрионального периода развития (островки Малассе).

Верхняя челюсть поражается раковой опухолью у людей в возрасте 20 лет и старше. Чаще всего этим тяжелым заболеванием болеют лица в возрасте 40-60 лет. Саркомой могут быть поражены более молодые люди. Начиная с первого года жизни и до 35-40 лет. У лиц старше 40 лет саркома верхней челюсти наблюдается относительно редко.

В СССР по данным статистики на 1966 год, из 204 больных с поражением верхней челюсти злокачественной опухолью у 184 (90,2%) был выявлен рак и только у 20 (9,8%) различные виды сарком. Среди больных, находившихся под наблюдением, преобладали мужчины (69,6%). Однако проведенные в те годы исследования не выявили существенной разницы в частоте заболеваний женщин и мужчин при локализации раковой опухоли в стенках верхнечелюстной пазухи, и только поражение раковой опухолью альвеолярных отростков было выявлено чаще у мужчин. Было отмечен высокий процент поражений верхней челюсти саркомой у женщин.

По данным на 1998 год из 40 больных злокачественными опухолями полости носа и носовых пазух мужчины и женщины заболевали одинаково часто. 70% больных были старше 60 лет. В 80% имели место поздние стадии опухолевого роста. Преобладали раки (у 28 из 40) с различной степенью дифференцировки

Клиника заболевания – Клинические проявления рака верхнечелюстной пазухи зависит от локализации опухолевого процесса и направления преимущественного роста новообразования. Когда опухоль исходит из тканей, расположенных в толще альвеолярного отростка, то, кроме начинающегося вздутия кости, отмечают смещение и прогрессивно нарастающую подвижность зубов. Если ошибочно заподозрено наличие воспалительного процесса, что, к сожалению, бывает нередко, то после удаления “причинного” зуба из лунки появляется рост опухоли, имеющий вид вялых, но быстро растущих грануляции.

Опухоли, исходящие из верхневнутреннего отдела пазухи, нередко трудно отличить от новообразований, исходящих из решетчатого лабиринта и прорастающих в челюстную кость. Уже в ранних стадиях заболевания больные отмечают проявления слезотечения на стороне поражения, а затем в области внутреннего угла глаза отмечается припухлость и гиперемия вследствие вторично развивающегося дакриоцистита и прорастания опухоли в слезный мешок и слезные ходы. Больные жалуются на наличие гнойных выделений из носа с прожилками крови, иногда зловонный запах, головные боли. При риноскопии обычно удается увидеть кровоточащие, покрытые гнойным налетом “грануляций”, расположенные в верхних отделах носовой полости. Иногда из анамнеза удается выяснить, что превым проявлением болезни было извращение или исчезновение обоняния, что связано с поражением рецепторного аппарата обонятельного нерва. Дальнейший рост опухоли ведет к ее проникновению в глазницу, смещению глазного яблока, ограничению его подвижности, иногда развитию диплопии и прогрессирующему снижению остроты зрения.

По литературным данным, частота вовлечения глазницы при раковых новообразованиях слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи колеблется от 19,2 до 23 процентов от всех случаев.

Опухоли, располагающиеся в верхненаружном отделе верхнечелюстной пазухи, раньше других локализаций могут сопровождаться появлением болей или парестезий в зоне разветвления концевых веточек 2-й ветви тройничного нерва. Но, располагаясь в глубине, под прикрытием таких образований, как скуловая кость, опухоль длительное время может оставаться нераспознанной и только после разрушения верхней или подвисочной (задней) стенок верхнечелюстной пазухи и начала распада опухоли выявляются симптомы, характерные для злокачественного роста.

Если опухоль разрушает передние отделы дна глазницы, то нижнее веко становится отечным, гиперемированным, постепенно уплотняется вследствие инфильтративного роста опухоли.

Разрушение подвисочной (задней) поверхности и прорастание опухоли в крылонебную и подвисочную ямки вызывает сдавление расположенных здесь венозных сплетений, затрудняет отток венозной крови, что, в конечном счете, ведет к лимфостазу в ретробульбарной клетчатке, в скуловой области и нижнем веке. Это проявляется в виде отека века, хемоза в сочетании с экзофтальмом.

Опухоли нижненаружного отдела верхней челюсти располагаются в нижних отделах верхнечелюстной пазухи и, разрушая костные стенки пазухи, могут проникать в подвисочную ямку, полость рта, а также через переднюю поверхность в область щеки. Новообразования этой локализации также длительное время никак себя не проявляют, только после разрушения костей и выхода за пределы пазухи появляются поздние симптомы, характерные для опухолевого роста. При разрушении передней поверхности верхнечелюстной кости появляется заметная все увеличивающаяся припухлость, присоединяется гнилостный запах и другие признаки гнойного одностороннего ринита.

Опухоли, исходящие из передневнутреннего отдела верхнечелюстной пазухи, могут разрушать боковую стенку носа и проникать в полость носа или разрушать передний отдел альвеолярного отростка. При прорастании передней поверхности верхнечелюстной кости появляется припухлость щеки. При таком расположении опухоли, раньше, чем при других локализациях, появляются симптомы одностороннего гнойного ринита. Несмотря на сильный неприятный запах, исходящий от носовой полости, обоняние сохранено.

Опасность, которую таит в себе отсрочка лечебных мероприятий при злокачественных опухолях, столь велика, что следует считать оправданным во всех неясных, подозрительных случаях прибегать ко всестороннему обследованию больного.

Метастазирование эпителиальных злокачественных опухолей верхней челюсти в регионарные лимфатические узлы или в отдаленные органы развивается относительно редко. В регионарные лимфатические узлы раковые опухоли верхней челюсти различной локализации дают метастазы у 15-30% больных, причем чаще метастазируют первичные опухоли слизистой оболочки полости рта.

Метастазы в отдаленные органы наблюдаются от 3,4% до 9%.

Клинические стадии – Злокачественные опухоли верхней челюсти рассматриваются по стадиям развития процесса.

I. 1-я стадия: небольшая опухоль, ограниченная пределами верхнечелюстной пазухи без деструкции её костных стенок. Метастазов в лимфатические узлы шеи не дает.

II. 2-я стадия: опухоль располагается в гайморовой пазухе, переходит на ее костные стенки, вызывая очаговую деструкцию их, но не выходит за пределы полости. Метастазов в лимфатических узлах шеи нет.

III. 3-я стадия делится на А) и Б) подстадии: а) опухоль разрушает стенки пазухи верхнечелюстной кости и выходит за ее пределы, прникает в полость рта, носа, решетчатый лабиринт, глазницу или крылонебную ямку. Метастазов в шейные лимфатические узлы не дает; б) опухоль меньшего размера, но при наличии метастазов в регионарные лмфатические узлы (заглоточные, подчелюстные или шейные).

IV. 4-я стадия делится на А) и Б) подстадии: а) опухоль распространяется далеко за пределы пазухи верхнечелюстной кости, прорастая или изъязвляясь на коже лица, переходит на скуловую кость, вторую челюсть, врастая в носовую полость, орбиту или крылонебную ямку. Выраженные неподвижные, иногда распадающиеся метастазы в лимфатических узлах подчелюстной области и шеи; б) опухоль меньших размеров, но с неподвижными регионарными или отдаленными метастазами.

Для полноты характеристики процесса целесообразно дополнить сведения с указанием точной локализации процесса, т.е. мысленно разделить каждую верхнечелюстную кость на четыре части двумя условными взаимно пересекающимися плоскостями. Одна их них, фронтальная, проходит через обе верхнечелюстные кости, оба угла нижней челюсти и внутренние углы орбит. Вторая, для каждой верхней челюсти, проходит вертикально в сагиттальном направлении, через середину гайморовой пазухи. Получившиеся условные отделы могут быть названы нижневнутренним, нижненаружным, верхненаружным, верхневнутренним.

Гистологические формы – Гистологическая структура злокачественных опухолей верхней челюсти разнообразна. Среди опухолей эпителиального происхождения преобладают плоскоклеточные ороговевающие опухоли и без признаков ороговения, реже базальноклеточные, полиморфноклеточные, цилиндромы и др.

Среди злокачественных опухолей соединительно-тканного происхождения преобладают хондромы и остеосаркомы; значительно реже встречается миксосаркома, фибросаркома и др.

Преимущества КТ в диагностике новообразований[1] – Злокачественные опухоли придаточных полостей носа, располагаясь в толще костей лицевого черепа, довольно длительное время могут не иметь внешних клинических проявлений. Даже выраженная клиническая симптоматика не всегда позволяет решить вопрос о злокачественности процесса, поскольку в придаточных полостях носа согласно международной гистологической классификации опухолей встречается более 65 наименований патологических процессов злокачественной и не злокачественной природы. Эти процессы в отдельных симптомах накладываются друг на друга и отдифференцировать их на основе клинических данных в начальных фазах фазах развития затруднительно.

В связи с указанным, одним из обязательных этапов исследования больных с подозрением на патологию придаточных полостей носа является рентгенологический метод.

Анализ клинического материала: 78 больных злокачественными опухолями и 47 больных с доброкачественными процессами показал, что встречается только гомогенное бесструктивное затемнение пазухи, а в некоторых случаях “истончение” теневых линейных контуров кости.

Рентгенологически не всегда выявлялось состояние костных стенок: из 56 больных оперированных по поводу злокачественного процесса придаточных полостей носа, рентгенологически деструкция орбитальной стенки была отмечена у 21 пациента, а операционные находки составили 35 случаев.

Рентгенотомографическое исследование, включая контрастирование, не позволяет получить полную информацию о тех патологических процессах, которые происходят в просвете пазухи, величине костно-деструктивных изменений и инвазии в окружающие ткани. Между тем, выявление этих моментов является чрезвычайно важным в плане определения распространенности процесса, особенно в глубинных отделах лицевого черепа на доступных для визуального обзора, планирование объема облучаемой ткани и хирургического вмешательства.

В этом плане большие возможности при опухолях придаточных полостей носа имеет новое техническое и научное достижение в лучевой диагностике – компьютерная томография (КТ). Компютерная томография позволяет увеличивать изображение в целом и отдельных зон, складывать поперечные срезы и получать продольное изображение или делать томографический снимок, что делает возможным отдифференцировать отдельные органы и мягкие ткани, получать 2-4 мм срезы для выявления тонких структурных изменений и выявить опухоли диаметром 0,5 см.

Наглядно демонстрирует разрешающие возможности КТ следующий пример: Больной У. И., 54 лет, житель города Алма-Аты, история болезни №2703. Клинический диагноз: Рак верхней челюсти справаT₄N₀MO, IV ст.Цитологическое исследование за №3231 от 16.06.98 г. – плоскоклеточный рак II степени зрелости. Местные данные при поступлении: деформация лицевой стенки верхней челюсти. При передней риноскопии носовые ходы не дифференцируются, медиальные стенки верхней челюсти в виде единого конгломерата. В нижнем носовом ходу имеется кровенисто-серозное отделяемое, носовое дыхание отсутствует. Рот открывается достаточно свободно. При ороскопии определяется утолщение альвеолярного отростка верхней челюсти справа с 5 по 8 зубы, имеется выбухание твердого неба до средней линии. Переходная складка десны сглажена. На рентгенограммах и томограммах лицевого черепа (срезы 2-2,5-3 см) отмечается гомогенное затемнение правойгайморовойпазухи, снижение прозрачности нижне-медиальных групп клеток решетки, сужение и затемнение правого носового хода с образованием симптома “кулис”. Контур верхней стенки пазухи четкий, ровный (нижняя стенка орбиты), латеральная стенка сохранена. На томограммах четко прослеживается контуры нижней стенки (альвеолярного отростка) до уровня 4 зуба. Заключение: Злокачественная опухоль, исходящая из правой гайморовой пазухи с распространением в полость носа и частично клеток решетки.

На компьютерной томограмме: определяется мягкотканное образование, выполняющее полость правой гайморовой пазухи. Отмечается деструкция альвеолярного края кости с наличием мягкотканного компонента (до 2 см) в правых отделах полости рта. Образование пролабирует в полость носа справа и слабо выступает в клетчатку орбиты. В структуре образования отмечаются участки газовой плотности, снижение пневматизации решетчатого лабиринта.

Заключение: Новообразование верхней челюсти справа с распространением в орбиту, полость носа, решетчатый лабиринт и полость рта.

Преимущества КТ налицо.

Лучевые методы лечения – План лучевого лечения каждого отдельного больного необходимо составлять с учетом локализации и распространения опухоли и во всех случаях должно быть обеспечено не только равномерное дозное распределение, но и полная защита от облучения глаза на непораженной стороне.

Во всех случаях в зону облучения необходимо включать всю анатомическую область на стороне поражения. Объем облучаемых тканей определяется на основании предварительного клинико-рентгенологического исследования больного с использованием при необходимости стереорентгенографии или КТ. Особое внимание следует обратить на верхнюю границу полей. Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи дочас имеет некоторую выпуклость в сторону орбиты и расположена выше нижнеглазничного края. Чтобы избежать “пропуска” опухоли при облучении, верхняя граница поля всегда должна располагается выше нижнеглазничного края, по нижнему краю зрачка.

В целях смещения языка, дна полости рта и нижней челюсти в сторону от прямого пучка излучения, лечение следует проводить с открытым ртом (применяют фиксирующие, защитные прикусные блоки из пластика) что, несомненно, облегчает процедуру. При вовлечении кожи в опухолевой процесс на этот участок накладывают восковую пластинку или влажные марлевые салфетки 5-10 мм в зависимости от энергии применяемого излучения. Щажение поверхностных отделов глаза (веки, конъюнктива, роговая оболочка) при включении орбиты в объем облучения достигается тем, что при лечении с переднего поля больной не закрывает глаз и смотрит в “пучок лучей”.

При прорастании опухоли из верхнечелюстной пазухи в скуловую кость и орбиту применение двух полей (одно носощечное, другое – типа бокового) с 50 0 клиновидными фильтрами дает возможность избежать облучение глаза на здоровой стороне. Недостатком подобного расположения полей является сравнительно низкая доза в задних отделах полости рта и носа по средней линии.

При прорастании опухоли в орбиту и клетки решетчатого лабиринта для исключения из зоны лучевого воздействия контралатерального глаза лечение осуществляют с верхнего и переднего полей с 50 0 клиновидными фильтрами. Во время облучения с переднего поля больной не закрывает глаза и смотрит в “пучок лучей”. При таком расположении полей нежелательным является облучение в сравнительно высоких дозах лобных долей головного мозга (рис.29).

У больных с прорастанием опухоли в орбиту и клетки решетчатого лабиринта, полость носа и лобную пазуху облучение осуществляют с трех полей – переднего без клиновидного фильтра и двух боковых с 50 0 клиновидными фильтрами (рис. 30). Основная доза (5750 – 6000 Р) подводится на переднее поле, облучаемое ежедневно. С боковых полей лишь выравнивается распределение доз в задних отделах верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта и орбиты. Боковые поля шириной 4-5 см располагаются от наружного угла орбиты, что несколько снижает облучение хрусталика на здоровой стороне. Недостатком такого расположения полей является облучение головного мозга в больших дозах с переднего поля.

При опухолях, прорастающих в полость носа или за среднюю линию твердого неба, дополнительно вводится поле типа носощечного со здоровой стороны.

При новообразованиях, распространяющихся на орбиту и клетки решетчатого лабиринта, лечение осуществляется также с трех полей: переднего и бокового на стороне поражения, а также контралатерального поля (рис. 32). Передняя граница контралатерального поля располагается на уровне наружного отдела глазницы, что дает возможность снизить лучевую нагрузку на хрусталик здорового глаза. При расположении верхней границы контралатерального поля на уровне нижнеглазничного края здоровый глаз исключается из зоны прямого пучка радиации. В этих случаях для выравнивания доз в области решетчатого лабиринта облучение его в конце курса проводится с небольшого переднего поля.

У больных с запущенными злокачественными опухолями верхней челюсти быстрая реализация терапевтического эффекта достигается при проведении метода крупного фракционирования дозы. Положение полей и их центрация те же, что и при осуществлении обычного метода фракционирования дозы. Используются также три варианта крупного фракционирования: при разовой очаговой дозе 800-1000 рад интервалы между фракциями составляют 48-96 ч. Суммарная очаговая очаговая доза составляет 2000-3000 рад за неделю, 3000-4000 рад в течении 1½ нед. и 4000-5000 рад за 2-2½ нед. Ограниченная радиочувствительность плоскоклеточных форм рака, сложности определения распространенности опухолевого процесса в этой области, а также отсутствие во многих случаях уверенности в возможности последующего оперативного вмешательства диктуют необходимость подведения во время предоперационного курса сумарных очаговых доз в диапазоне 4500-5000 рад в течение 4-5 нед.

Ø Савхатов Я.Х. “Возможности клинической диагностики злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух”. Журнал “Вестник Каз.ГМУ” №3 1998. Алма-Ата. стр. 71-73.

Ø И.И. Ермолаев. “Лечение злокачественных опухолей челюстно-лицевой области” Москва. 1978. “Медицина”. стр. 176-192.

Ø Воробьев Ю.И., Переслегин О.И., Воробьев А.Ю. Журнал “Вестник рентгенологии и радиологии” №3 1998. Москва стр. 4-6.

[1] “Роль компьютерной томографии в диагностике злокачественных опухолей придаточных полостей носа” Д. Х. Савхатов. Журнал “Вестник Каз.ГМУ” №3, 1998.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Опухоли верхнечелюстной пазухи - отоларингологические болезни, которые находятся как в компетенции челюстно-лицевых хирургов (преимущественно), так и при некоторых клинико-анатомических вариантах, особенно касающихся максиллярно-этмоидальных микстов, - к компетенции ринологов.

В подавляющем большинстве случаев (80-90%) эти опухоли относятся к эпителиомам; 10-12% составляют саркомы, обычно возникающие у детей и лиц молодого возраста. Чаще всего рак верхней челюсти исходит из задних ячеек решетчатого лабиринта или края альвеолярного отростка верхней челюсти. По своему строению как эпителиальные, так и мезенхимальные злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи идентичны тем, которые возникают в полости носа.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Симптомы злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи

Симптомы злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи чрезвычайно разнообразны и зависят от стадии и локализации опухоли. Различают те же стадии, что и при злокачественных опухолях полости носа.

Стадия опухолевого проявления, при которой опухоль, достигнув определенных размеров, может быть обнаружена в верхнелатеральной области носа или в области нижней стенки верхнечелюстной пазухи у края альвеолярного отростка либо в ретромандибулярной области.

Стадия экстерриторизации опухоли, характеризуется выходом новообразования за пределы верхнечелюстной пазухи.

Дальнейшее развитие этой формы опухоли приводит к ее прорастанию в орбиту, вызывая такие симптомы, как диплопия, экзофтальм, смещение глазного яблока латерально и книзу, офтальмоплегия на стороне поражения в результате иммобилизации опухолью экстраокулярных мышц и поражения соответствующих глазодвигательных нервов, офтальмодиния, неврит зрительного нерва, хемоз и нередко флегмона орбиты.

Опухоль может также распространяться в полость носа, вызывая ее обструкцию, в решетчатом лабиринте через решетчатую пластинку, поражая обонятельные нервы, и далее по направлению к клиновидной пазухе. Распространение опухоли по задней стенке книзу и латерально обусловливает проникновение ее в ретромаксиллярную область и в КНЯ.

Рак верхней челюсти после выхода за анатомические пределы пазухи прорастает в окружающие мягкие ткани, вызывает их распад и изъязвление, и если больной к этому времени не погибает, то метастазирует в регионарные, претрахеальные и шейные лимфатические узлы. В этой стадии прогноз безальтернативен, больной погибает через 1-2 года.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Диагностика злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи

Диагностика вызывает затруднения в патентном периоде. При последующих стадиях наличие характерных онкологических и клинических признаков в сочетании с рентгенологическими или КТ-данными затруднений не вызывает. Большое значение имеет дифференциальная диагностика, которую необходимо проводить со следующими нозологическими формами.

Банальный синусит. От клинических проявлений этого заболевания злокачественная опухоль отличается сильнейшими, не поддающимися лечению, невралгическими болями, обусловленными поражением первой ветви тройничного нерва, нередко и офтальмодинией; зловонными серовато-кровянистыми выделениями, иногда массивными кровотечениями из юса. Рентгенографически опухоли характеризуются смазанностью контуров верхнечелюстной пазухи, значительным затенением пазухи и другими феноменами, свидетельствующими о распространении опухоли в соседние ткани.

Параденталъная киста отличается медленной эволюцией, отсутствием характерных болей, инвазией в окружающие ткани, типичных для опухоли выделений из носа.

Доброкачественные опухоли отличаются теми же признаками, что и парадентальные кисты.

Из других заболеваний, от которых следует отличать злокачественную опухоль верхнечелюстной пазухи, следует отметить актиномикоз, зубной эпулит, рак десны, остеомиелит.

Расположение опухоли. Раки супраструктуры отличаются наиболее тяжелым прогнозом из-за трудностей и поздней диагностики, отсутствия возможности радикального удаления. Последнее обусловливает их рецидивы в решетчатой кости и глазнице, прорастание через решетчатую пластинку в переднюю черепную ямку, а через глазницу - в ретробульбарную область и среднюю черепную ямку. Опухоли мезо- и особенно инфраструктуры в этом отношении отличаются менее пессимистичным прогнозом, во-первых, из-за возможности более ранней диагностики, во-вторых, из-за возможности радикального хирургического удаления опухоли на ранних стадиях ее развития.

Распространенность опухоли - один из основных критериев прогноза, поскольку на его основе делают вывод об операбельности или неоперабельности в данном конкретном случае.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Лечение злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи

Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти определяется теми же критериями, что и прогноз, т. е. если прогноз относительно благоприятный или хотя бы вселяет какие-то минимальные надежды на выздоровление или хотя бы на продление жизни, то осуществляют хирургическое лечение, дополняемое лучевой терапией.

При супраструктурных опухолях производят частичную резекцию верхней челюсти, ограничиваясь удалением ее верхней части, нижней и медиальной стенки глазницы, полностью решетчатой кости, сохраняя решетчатую пластинку, а также собственную носовую кость на стороне поражения, при зтом применяют доступы по Муру, Отану или их комбинацию.

При мезоструктурных опухолях применяют тотальную резекцию верхней челюсти. Эта в буквальном смысле калечащая и обезображивающая операция является единственно возможным вмешательством, позволяющим полностью удалить опухоль верхней челюсти, однако лишь в том случае, если опухоль не распространилась за пределы этой кости. В качестве оперативного метода применяется паралатероназальный доступ по Муру с продлением разреза книзу с огибанием крыла носа и медиального разреза верхней губы в комбинации с доступом по Отану. При этом оперативном вмешательстве резецируют носовую кость на стороне поражения, пересекают верхний конец восходящей ветви верхней челюсти, удаляют нижнюю стенку орбиты, рассекают альвеолярный отросток по заднему краю первого моляра, резецируют твердое небо, сзади рассекают крыловерхнечелюстной синостоз, отсепаровывают мягкие ткани, одновременно осуществляя гемостаз, и цельным блоком удаляют опухоль вместе с верхней челюстью.

В дальнейшем, после заживления раневой полости применяют различные варианты протезирования верхней челюсти при помощи съемных протезов. Нередко первый и второй типы операции вынужденно сочетают с энуклеацией пораженного опухолью глаза.

При инфраструктурных опухолях применяют частичную резекцию нижней части верхней челюсти, объем оперативного вмешательства определяется распространенностью опухоли.

Разрез проводят по срединной плоскости верхней губы, огибают крыло носа и заводят на носогубную складку, далее проводят разрез слизистой оболочки по переходной складке под губой. После этого путем отсепаровки мягких тканей освобождают поле операционного действия для удаления в блоке опухоли вместе с частью верхней челюсти. Для этого резецируют в верхней части латеральную стенку верхней челюсти, твердое небо на стороне опухоли и разъединяют крыловерхнечелюстной синостоз. Образовавшийся блок удаляют, после чего производят окончательный гемостаз, подвергают диатермокоагуляции оставшиеся мягкие ткани и накладывают повязку. При наложении повязки в случае применения радиотерапии в послеоперационную полость закладывают радиоактивные элементы.

Радикальная лучевая терапия показана при ограниченном распространении опухоли; она предусматривает облучение первичного очага и зон регионарного метастазирования. В зависимости от локализации опухоли и ее радиочувствительности избирают вид лучевой терапии, способ облучения, а также величину СОД (60-75 Гр).

Паллиативную лучевую терапию проводят больным с распространенным опухолевым процессом, при котором, как правило, невозможно добиться полного и стойкого излечения. В этих случаях происходит лишь частичная регрессия опухоли, снижается интоксикация, исчезает болевой синдром, восстанавливаются до определенной степени функции органа и продлевается жизнь больного. Для достижения этих целей используют меньшие СОД - 40-55 Гр. Иногда, при высокой радиочувствительности опухоли и хорошей ответной реакции на облучение, удается перейти от паллиативной программы к радикальному облучению опухоли.

Симптоматическую лучевую терапию применяют для устранения наиболее тяжелых и грозных симптомов опухолевого заболевания, преобладающих в клинической картине (сдавление спинного мозга, обтурация просвета пищевода, болевой синдром и др.). Лучевая терапия, временно устраняя эти проявления болезни, улучшает состояние больного.

В основе лечебного действия ионизирующего излучения лежит повреждение жизненно важных компонентов опухолевых клеток, прежде всего ДНК, в результате чего эти клетки утрачивают способность к делению и погибают. Окружающие неповрежденные соединительнотканные элементы обеспечивают резорбцию поврежденных излучением опухолевых клеток и замещение опухолевой ткани рубцовой, поэтому одним из основных условий успешного осуществления лучевой терапии является минимальное повреждение тканей, окружающих опухоль, что достигается тщательным дозированием облучения.

В клинической практике руководствуются понятием радиотерапевтического интервала, характеризующего различие в радиочувствительности опухоли и окружающей ее нормальной ткани. Чем шире этот интервал, тем благоприятнее протекает лучевое лечение. Расширение этого интервала возможно путем избирательного усиления лучевого поражения опухоли или преимущественной защиты окружающих тканей с помощью химических радиомодифицирующих средств - различных химических соединений (радиопротекторов), вводимых в организм перед облучением и снижающих его радиочувствительность. К числу химических радиопротекторов относятся серосодержащие соединения, например цистамин, производные индолилал-киламинов, например серотонин и мексамин. Поражающее действие ионизирующего излучения значительно ослабляется в атмосфере со сниженным содержанием кислорода, в связи с чем противолучевая защита может обеспечиваться вдыханием газовых смесей, содержащих только 9-10% кислорода непосредственно перед облучением и в процессе облучения.

Применение лучевой терапии позволяет получать хорошие результаты при многих злокачественных новообразованиях. Так, пятилетняя выживаемость больных после лучевой терапии при раке кожи I - II стадии достигает 97%, при раке гортани I - II стадии - 85%, при лимфогранулематозе I - II стадии - 70%.

По данным разных авторов, благоприятные результаты при таком комбинированном лечении наблюдаются в среднем в 30% случаев. В остальных случаях возникают рецидивы, в основном в области решетчатой кости, глазницы, основания черепа, крылонебной области, глубоких частях мягких тканей лица и др.

К осложнениям радиотерапии относятся тяжелые некрозы костной ткани, поражения органов орбиты, вторичные гнойные осложнения при массивном распаде опухоли и др.

Какой прогноз имеют злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи?

Злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи имеют разнообразный прогноз. Он играет важную роль в определении тактики лечение и оценки его предполагаемого результата. Правильно построенный прогноз основывается на следующих критериях.

Морфологическое строение опухоли: лимфобластомы, саркомы эмбрионального типа, наблюдаемые чаще всего у детей, отличаются чрезвычайно быстрым развитием и в большинстве случаев заканчиваются гибелью больного. Другие виды опухолей с более медленным развитием при раннем их распознавании, своевременном радикальном хирургическом и лучевом лечении могут завершаться выздоровлением.