Рак в легочной артерии

Рак лёгкого с прорастанием в лёгочную артерию

Здравствуйте, уважаемые специалисты!
В марте 2005 г. у моей мамы (58 лет) при флюорографии была обнаружена опухоль правого лёгкого (предыдущая флюорография проводилась 2 года назад). Клинических симптомов на тот момент никаких не было. Очень подвижна, работоспособна. Кашля не было, болей в груди не было. Простудными, инфекционными заболеваниями болела очень редко.
В онкологический диспансер она не пошла. Все назначаемые исследования проводились в обычной городской больнице. На рентгенографии - опухоль в 3 сегменте верхней доли правого лёгкого. На бронхоскопии - никаких изменений нет, в том числе взятый при бронхоскопии кусочек на биопсию. Кровь в норме. Лимфоузлы в норме. Компьютерная рентгенотомография не проводилась. Была назначена операция по удалению опухоли и верхней доли правого лёгкого.
На операции (диагноз из выписки): опухоль правого главного бронха с прорастанием в лёгочную артерию верхней полой вены 2,5-3 см, в 3 сегмент верхней доли правого лёгкого. Гистология: анапластический рак. T4N1M1
Хирург, проводивший операцию, сказал мужу больной, что опухоль неоперабельная из-за прорастания в лёгочную артерию, и никто не возьмется её делать. И направил в онкодиспансер.
В онкодиспансере хирург-онколог усомнился в правильности диагноза и назначил повторную бронхоскопию. Эта бронхоскопия - так же: трахея, бронхи чистые, полностью проходимые, нет никаких изменений. После неё хирург-онколог сказал больной, что снимает часть диагноза, касающуюся главного бронха, и ставит 2 стадию. Но операция невозможна из-за спаек после первой операции. И направил к терапевтам-химикам. В данный момент мама проходит первый курс химиотерапии.
С этими хирургами я сама поговорить не могу, так как проживаю в другом городе. Поэтому, пожалуйста, ответьте:
1. что такое анапластический рак?
2. T4N1M1 - это 4 стадия? И как поставили М1 (отдалённые метастазы), если никаких исследований других органов не проводилось?
3. Возможно ли прооперировать эту опухоль, ведь, наверное, необходимо протезирование лёгочной артерии?
4. И если возможно, то в какие клиники России можно обратиться, желательно поближе к Казахстану (Омск, Новосибирк, Барнаул), где делают подобные операции?
Спасибо за ответ.

Анапластический рак - разновидность, с одной стороны, довольно злокачественная и агрессивная, а с другой - нередко малочувствительная к химиотерапии, поэтому в отношении такой формы рака легкого прежде всего всегда приходится изучать возможности хирургического лечения.
Повидимому, дело обстоит следующим образом: в городской больнице во время операции первичная периферическая опухоль, находящаяся в 3-м сегменте правого легкого, была ошибочно принята за отдаленный метастаз в том же легком, а регионарные метастазы в бронхопульмональных лимфатических узлах были опять-таки ошибочно приняты за первичную опухоль. Отсюда и М1 в стадии - обозначение отдаленных метастазов.
Таким образом, проблем со стороны метастазов пока не предвидится. Другое дело - распространенность первичной опухоли. Если всё обстоит так, как Вы написали, и опухоль прорастает только ПРАВУЮ легочную артерию и верхнюю полую вену, - тогда она в принципе вполне удалима. Легочную артерию при этом протезировать, скорее всего, не придется - целесообразнее, как представляется, удалить всё легкое вместе с его легочной артерией. Протезировать придется верхнюю полую вену: это делается в немногих российских клиниках, но возможно.
Если же опухолью поражен общий ЛЕГОЧНЫЙ СТВОЛ - дело серьезнее, но и здесь возможны варианты.
Сейчас, поскольку уже начата химиотерапия (кстати, какими препаратами, по какой схеме?), я бы рекомендовал провести два цикла, недели через три после второго сделать или магнитно-резонансную томографию грудной клетки, или спиральную компьютерную томографию с болюсным контрастированием сосудов, на этом основании определиться с динамикой - увеличилась ли опухоль и ее метастазы в лимфатических узлах, уменьшились ли они, или остались без изменения - и на этом основании решить вопрос о продолжении химиотерапии или об операции.
Такое препятствие к операции, как спайки после перенесенной диагностической лапаротомии, не представляется мне состоятельным.
Что касается вопроса о том, куда обращаться для операции, с учетом поражения сосудов. Пожалуй, ближе всего к Вам Челябинский областной онкологический центр - там есть такой профессор Фокин, к нему и можно обратиться. Можно было бы, разумеется, и к нам, но наш адрес для Вас - самый далекий в СНГ.

Уважаемый Евгений Серафимович!
Большое спасибо за быстрый ответ. Обязательно сделаем рекомендованную Вами диагностику. Уточним распространение опухоли (поражён ли общий лёгочный ствол). Порадовала принципиальная возможность проведения операции, хотя и такой радикальной.
Химиотерапия проводится препаратами Гемзар и Цисплатин. К сожалению, не могу сказать по какой схеме.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ахметзянов Ф.Ш., Камалов И.А.

В настоящем исследовании проанализированы результаты наблюдения за 109 онкологическими больными в течение первого года после проведения специального лечения. Пациенты были разделены на две группы: основная группа и группа сравнения. Пациентам основной группы (79 пациентов), с целью выявления эмболоопасных венозных тромбозов (источников тромбоэмболии легочной артерии ), проводились ультразвуковые исследования вен системы нижней полой вены и эхокардиографии с периодичностью в один месяц. Пациентам группы сравнения (30 пациентов) такие же исследования проводились только при наличии клинических проявлений венозных тромбоэмболических осложнений. У 16 пациентов основной группы были своевременно выявлены эмболоопасные венозные тромбозы . Меры целенаправленной профилактики тромбоэмболии легочной артерии , выбранные с учетом результатов ультразвуковых исследований , позволили предотвратить развитие тромбоэмболии легочной артерии и случаи внезапной смерти среди пациентов основной группы. В группе сравнения было два случая внезапной смерти и у трех пациентов группы сравнения была диагностирована тромбоэмболия легочной артерии .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ахметзянов Ф.Ш., Камалов И.А.

Pulmonary embolism and cancer

The present study analyzed the results of monitoring 109 cancer patients during the first year after special treatment. Patients were divided into two groups: the main group and the comparison group. Patients of the main group (79 patients), to identify embologogenic venous thrombosis (sources of pulmonary thromboembolism), performed ultrasound examinations of the veins of the inferior vena cava and echocardiography with a periodicity of one month. Patients of the comparison group (30 patients) had the same studies only in the presence of clinical manifestations of venous thromboembolic complications. In 16 patients of the main group, embologogenic venous thromboses were detected in a timely manner. Measures of targeted prevention of pulmonary embolism , selected in view of the results of ultrasound studies, prevented the development of pulmonary embolism and the occurrence of sudden death among patients of the main group. In the comparison group, there were two cases of sudden death and three patients in the comparison group were diagnosed with pulmonary embolism .

Клинические исследования и опыт в онкологии

УДК 616-006.04, 616-073.43

тромбоэмболия легочной артерии и рак

Ф.Ш. Ахметзянов12, И.А. Камалов2

PULMONARY EMBOLIsM AND CANCER

F.Sh. Akhmetzyanov1,2,1.A. Kamalov2

1Kazan State Medical University, Kazan 2Tatarstan Cancer Center, Kazan

реферат. В настоящем исследовании проанализированы результаты наблюдения за 109 онкологическими больными в течение первого года после проведения специального лечения. Пациенты были разделены на две группы: основная группа и группа сравнения. Пациентам основной группы (79 пациентов), с целью выявления эмболоопасных венозных тромбозов (источников тромбоэмболии легочной артерии), проводились ультразвуковые исследования вен системы нижней полой вены и эхокардиографии с периодичностью в один месяц. Пациентам группы сравнения (30 пациентов) такие же исследования проводились только при наличии клинических проявлений венозных тромбоэмболических осложнений. У 16 пациентов основной группы были своевременно выявлены эмболоопасные венозные тромбозы. Меры целенаправленной профилактики тромбоэмболии легочной артерии, выбранные с учетом результатов ультразвуковых исследований, позволили предотвратить развитие тромбоэмболии легочной артерии и случаи внезапной смерти среди пациентов основной группы. В группе сравнения было два случая внезапной смерти и у трех пациентов группы сравнения была диагностирована тромбоэмболия легочной артерии.

Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, причина смерти онкологических больных, венозные тромбозы, ультразвуковые исследования.

Abstract. The present study analyzed the results of monitoring 109 cancer patients during the first year after special treatment. Patients were divided into two groups: the main group and the comparison group. Patients of the main group (79 patients), to identify embologogenic venous thrombosis (sources of pulmonary thromboembolism), performed ultrasound examinations of the veins of the inferior vena cava and echocardiography with a periodicity of one month. Patients of the comparison group (30 patients) had the same studies only in the presence of clinical manifestations of venous thromboembolic complications. In 16 patients of the main group, embologogenic venous thromboses were detected in a timely manner. Measures of targeted prevention of pulmonary embolism, selected in view of the results of ultrasound studies, prevented the development of pulmonary embolism and the occurrence of sudden death among patients of the main group. In the comparison group, there were two cases of sudden death and three patients in the comparison group were diagnosed with pulmonary embolism. Key words: pulmonary embolism, cause of death of cancer patients, venous thrombosis, ultrasound.

Смертность, связанная с тромбоэмболией легочной артерии, существенно уменьшает показатели общей выживаемости онкологических больных: около 30% летальных исходов среди пациентов со злокачественными новообразованиями обусловлены венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО). У двух

третей умерших, к моменту развития тромбоэмболии легочной артерии, опухолевый процесс является кура-бельным или не угрожающим жизни в ближайшие месяцы [1]. Тромбоэмболия легочной артерии ухудшает одногодичную выживаемость онкологических больных в три раза и является второй по частоте причиной смерти больных в первый год после установления онкологического диагноза [2, 3]. Большое количество венозных

тромбоэмболических осложнений среди онкологических больных обусловлено высокой прокоагулянтной активностью злокачественных новообразований. Имеется двухсторонняя биологическая взаимосвязь между прокоагулянтной активностью злокачественных опухолей и метастатическим потенциалом опухолевых клеток [4].

Прокоагулянтная активность является важнейшей характеристикой злокачественных новообразований и достоверная диагностика проявлений этой активности злокачественной опухоли — венозных тромбоэмболи-ческих осложнений — имеет большое практическое значение.

Венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии тесно взаимосвязаны. Основными источниками тромбоэмболии легочной артерии у онкологических больных являются тромбозы вен системы нижней полой вены. Прогноз одногодичной выживаемости онкологических больных во многом определяет своевременное выявление основных источников тромбоэмболов — эмбологенных тромбозов вен системы нижней полой вены. Применение адекватных мер по профилактике миграции тромбоэмболов ведет к предотвращению развития тромбоэмболии легочной артерии. Современные эхографические технологии, ввиду их неинвазивности, хорошей воспроизводимости (сходимости) результатов и быстроты процедуры, имеют существенные преимущества в диагностике эмболоопасных венозных тромбозов у онкологических больных [7].

цель — оптимизация технологии выявления эм-бологенных венозных тромбозов и профилактики тромбоэмболии легочной артерии у онкологических больных.

Материал и методы

Локализация новообразований основная группа группа сравнения основная группа группа сравнения основная группа группа сравнения основная группа группа сравнения

Желудок (п=11) 1 0 2 1 3 1 2 1

Билиопанкреатодуоден. зона (п=18) 1 1 4 1 4 1 4 2

Ободочная кишка (п=28) 2 1 7 3 5 3 5 2

Прямая кишка (п=20) 1 1 5 3 4 2 3 1

Матка, яичники (п=19) 1 0 5 2 4 2 3 2

Почка (п=13) 0 0 4 2 2 2 2 1

Всего (п=109) 6 3 27 12 22 11 19 9

Таблица 1. Распределение пациентов по стадиям и локализациям злокачественных новообразований в обеих группах

на 2 группы (основная группа и группа сравнения). В основную группу были включены 79 пациентов: мужчин — 40, женщин — 39, средний возраст пациентов составил 67 лет; в группу сравнения были включены 30 пациентов: мужчин — 16, женщин — 14, средний возраст пациентов — 66 лет. Пациенты были отобраны с применением таблицы случайных чисел и номограммы Альтмана. Проверка однородности групп проводилась критериями для парных выборок с применением расчетов t-критерия Стью-дента для парных выборок (параметрический критерий) и T-критерия Вилкоксона для связанных выборок (непараметрический критерий статистики). Входные параметры для расчетов были следующими: мощность критерия — 0,95; уровень значимости — 0,05.

Основная и сравниваемая группы были однородными по долям локализаций и стадиям злокачественных новообразований, по методам лечения, по полу и возрасту.

Пациентам основной группы в период первого года диспансерного наблюдения проводились ультразвуковые исследования вен нижних конечностей, подвздошных вен, нижней полой вены и эхокардиографии периодичностью через один месяц.

Пациентам сравниваемой группы ультразвуковые исследования вен нижних конечностей, подвздошных вен, дистального отдела нижней полой вены и эхокардиографии проводились только при наличии клинических проявлений венозных тромбоэмболических осложнений.

результаты и обсуждение

В основной группе венозные тромбозы были диагностированы у 23 пациентов. Из них эмболоопасные венозные тромбозы — у 16.

У шести пациентов группы сравнения были клинические проявления венозных тромбоэмболических осложнений и им были проведены УЗИ вен нижних конечностей, подвздошных вен, нижней полой вены и эхо-кардиографии у пяти из них были выявлены тромбозы вен нижних конечностей (у трех из них тромбозы имели эхографические признаки эмболоопасности), а при проведении эхокардиографии у них были выявлены признаки тромбоэмболии легочной артерии (табл. 2).

Все пациенты с диагностированными венозными тромбоэмболическими осложнениями были направ-

лены в специализированные сосудистые центры. Пяти пациентам основной группы и двум пациентам группы сравнения были выполнены имплантации кава-фильтра в нижнюю полую вену. Пяти пациентам основной группы были выполнены хирургические вмешательства по поводу эмболоопасного тромбоза: трем пациентам выполнена кроссэктомия с удалением флотирующей проксимальной части тромба из общей бедренной вены, двум — перевязка поверхностной бедренной вены ниже устья глубокой бедренной вены (выше эмболоопасного тромба). К остальным пациентам с диагностированными венозными тромбозами были применены консервативные меры профилактики развития тромбоэмболии легочной артерии. Среди пациентов с выявленными венозными тромбозами летальных случаев не было.

У четырех пациентов группы сравнения были выявлены венозные тромбоэмболические осложнения в других лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). Один из этих пациентов был госпитализирован в экстренном порядке в специализированное кардиохирургическое отделение и ему была успешно проведена эмболэктомия из легочной артерии в условиях искусственного кровообращения.

В период наблюдения в группе сравнения было два случая внезапной смерти. Аутопсия умерших не проводилась. Со слов родственников обоих умерших, ухудшение состояния наступило на фоне благополучия, внезапно возникли одышка, удушье, потеря сознания и смерть наступила в пределах одного часа с момента появления острых симптомов. Среди пациентов основной группы случаев внезапной смерти не было (табл. 2).

В период наблюдения, от причин не связанных с венозными тромбоэмболическими осложнениями (в связи с прогрессированием злокачественного процесса и иными причинами), умерли пять пациентов основной группы и три пациента группы сравнения.

Из таблицы 2 усматривается достоверное различие между основной группой и группой сравнения ^-критерий Стьюдента 3,2; Т-критерий Вилкоксона 6,0). Периодические ультразвуковые исследования вен системы нижней полой вены у онкологических больных в период первого года диспансерного наблюдения делают возможным своевременное выявление у них тромбозов вен системы нижней полой вены - источников фатальной тромбоэмболии легочной артерии. Меры целенаправленной профилактики тромбоэмболии легочной артерии, проведенные с учетом результатов ультразвуковых исследований,

Таблица 2. Венозные тромбоэмболические осложнения у пациентов обеих групп

Число пациентов Число ий она

с венозными пациентов Случаи ий ат

Группы больных тромбозами, с ВТЭО, ТЭЛА внезапной О. I ее ^ 8

выявленных выявленные смерти тд и Ё о

в РКОД в других ЛПУ ¥ §

Основная группа (n=79) 23 0 0 0 3,2 6,0

Группа сравнения (n=30) 5 4 3 2

позволяют предотвратить развитие тромбоэмболии легочной артерии и случаи внезапной смерти среди онкологических больных.

1. Тромбоэмболия легочной артерии является одной из основных причин смертности онкологических больных в течение первого года после проведения специального лечения.

2. Источники фатальной тромбоэмболии легочной артерии — эмболоопасные венозные тромбозы — могут быть выявлены у онкологических больных путем проведения периодических ультразвуковых исследований вен системы нижней полой вены.

3. Целенаправленная профилактика тромбоэмболии легочной артерии, проведенная с учетом результатов эхографической диагностики эмболоопасных венозных тромбозов, позволяет предотвратить развитие тромбоэмболии легочной артерии и снизить уровень одногодичной летальности у онкологических больных.

1. Dotsenko О., Kakkar A.K. Thrombosis and cancer //

Ann. Oncol. — 2006. — Vol. 17 (10). — P. 81-84.

2. Elyamany G., Alzahrani A.M., Bukhary E. Cancer-

associated thrombosis: an overview // Clin. Med.

Insights Oncol. — 2014. — Vol. 8. — Р. 129-137.

3. Sorensen Н.Т., Mellemkjaer L., Olsen J.H. et al. Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism // N. Engl. J. Med. — 2000. — №343. — Р. 1846-1850.

5. Donnellan E., Khorana A.A. Cancer and Venous Thromboembolic Disease: A Review // Oncologist. — 2017. — Vol. 22 (2). — Р. 199-207.

6. Giuliani L., Piccinino C., D'Armini M.A. et al. Prevalence of undiagnosed chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism // Blood Coagul. Fibrinolysis. — 2014. — Vol. 25 (7). — Р. 649-53.

7. Камалов И.А. Взаимосвязанность эхографических признаков идиопатических венозных тромбозов и злокачественных новообразований // Поволжский онкологический вестник. — 2016. — №2 (24). — С. 71-76.

Между авторами статьи конфликта интересов нет.




Многие люди, страдающие варикозной болезнью или поражениями вен в области нижних конечностей (тромбофлебиты) подвержены риску серьезных осложнений – ТЭЛА (или в расшифровке – тромбоэмболии легочной артерии).

Что же это - тромбоэмболия легочной артерии? Проблема связана со свертываемостью крови. При этом неотложном и угрожающем жизни состоянии в крупных легочных венах обнаруживается сгусток крови (тромбо-эмбол), который попадает в легочные сосуды из других участков тела. Обычно тромб образуется в области вен, расположенных глубоко в тканях конечностей, но отрывается от места своего первоначального образования, движется через кровоток, в и тоге попадая в просвет кровеносных сосудов легкого. Закупоривая один или несколько сосудов, эмбол ограничивает кровоток в легких, снижает уровень кислорода в крови и повышает кровяное давление в легочных артериях.

Итак, уточним – если сгусток развивается в вене и остается там, это называется тромбом. Если сгусток отрывается от стенки вены и перемещается в другую часть вашего тела, он уже называется эмболом.

Если ТЭЛА вовремя не распознается и не устраняется, состояние может вызвать повреждение сердца или легких и даже смерть.

Первые признаки тромбоэмболии легочной артерии включают внезапную одышку, боль в груди и вокруг нее, кашель. Легочная эмболия возникает порой на фоне внешнего здоровья, является серьезным, трудно излечимым состоянием, если не оказать пациенту немедленной помощи.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Симптомы легочной эмболии различны, они зависят от размеров сгустка и конкретного легочного сосуда, который пострадал от эмоблии. Хотя большинство людей с легочной эмболией испытывают симптомы, но некоторые не ощущают вообще никакого дискомфорта почти до терминальных стадий.

Первыми признаками ТЭЛА обычно являются одышка и боли в груди, которые усиливаются, если вы напрягаетесь. Вы можете кашлять с кровавой мокротой. Если у вас есть эти симптомы, немедленно вызывайте скорую помощь, назвав свои симптомы диспетчеру. Тромбоэмболия легочной артерии является серьезной, но излечимой патологией. Быстрое лечение значительно снижает вероятность смерти.

Типичные признаки, указывающие на риск ТЭЛА:

    внезапная и резкая одышка, неважно, будете ли вы при этом активны или отдыхаете;

необъяснимая острая боль в груди, руке, плече, шее или челюсти – боль также может быть похожа на симптомы сердечного приступа ( или проще говоря, острого инфаркта миокарда);

кашель с мокротой или без кровавой мокроты (со слизью);

бледная, липкая или синеватого цвета кожа;

быстрое сердцебиение (частый пульс);

в некоторых случаях чувство беспокойства, головокружение, слабость или обморок;

Также возможно, что сгусток крови закупоривает часть легочных сосудов, и пациент может не иметь никаких симптомов, поэтому стоит обсудить все возможные факторы риска с вашим врачом. Если есть какие-либо симптомы легочной эмболии, немедленно обратитесь к врачу.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Легочная эмболия обычно выявляется с помощью следующих тестов:

    компьютерная томография (КТ);

рентгеновское сканирование легких;

анализы крови (включая тест на D-димер);

легочная ангиограмма (вводится контраст в легочные сосуды и делаются рентгеновские снимки);

УЗИ вен на ногах – помогает определить сгустки крови у пациентов, у которых не может быть выполнена рентгенограмма сосудов с контрастом из-за аллергии на красители или которые слишком больны, чтобы покинуть больничную палату;

  • магнитно-резонансная томография (МРТ) ног или легких.

    • Лечение тромбоэмболии легочной артерии обычно проводится в больнице, где за вашим состоянием будут внимательно следить анестезиологи-реаниматологи и сосудистые хирурги, пульмонологи. Продолжительность лечения и пребывания в больнице будет различаться в зависимости от тяжести состояния и размеров сгустка.

    В зависимости от общего состояния здоровья варианты лечения могут включать:

      антикоагулянты или другие медикаменты;

  • иногда хирургические или интервенционные процедуры для улучшения кровотока и снижения риска образования сгустков крови в будущем.

    • Антикоагулянтные препараты. В большинстве случаев лечение состоит из антикоагулянтных препаратов (также называемых разжижителей крови). Антикоагулянты снижают способность крови к свертыванию и предотвращают образование тромбов в будущем. Антикоагулянтные препараты включают Варфарин, Гепарин, низкомолекулярный Гепарин и Фондапаринукс.

    Варфарин выпускается в форме таблеток и принимается внутрь (перорально).

    Гепарин является жидким лекарственным средством и вводится либо внутривенно, либо подкожно, чтобы медленнее высвобождаться в кровь.

    Низкомолекулярный гепари н вводится подкожно. Его применяют один или два раза в день даже дома.

    Фондапаринукс – это новое лекарство, которое вводится подкожно, один раз в день.

    Как и в случае с любыми лекарствами, важно, чтобы вы понимали, как и когда принимать антикоагулянты, и следовали рекомендациям врача. Тип назначенного вам лекарства, продолжительность приема и последующий мониторинг зависят от диагноза. Обязательно соблюдайте все рекомендации, приходите на запланированные последующие посещения врача и сдавайте анализы, чтобы можно было внимательно следить за реакцией на лекарство.

    На фоне приема антикоагулянтов, врач будет часто проводить анализы крови, такие как:

      оценка протромбинового времени – он поможет врачу определить, как быстро сворачивается ваша кровь и нужно ли менять дозу лекарства: этот тест используется для контроля вашего состояния, если вы принимаете антикоагулянты дома;

    активированный частичный тромбопластин (АЧТВ) – измеряет время, необходимое для свертывания крови: этот тест используется для контроля состояния, если вы принимаете Гепарин;

    анализ анти-Ха или уровень гепарина – измеряет уровень низкомолекулярного гепарина в крови – обычно нет необходимости использовать этот тест, если у вас нет лишнего веса, заболеваний почек или беременности.

    Компрессионные чулки и трикотаж. Компрессионные чулки (поддерживающий трикотаж) способствуют кровообращению в ногах и должны использоваться в соответствии с указаниями врача. Чулки обычно надевают до колен, они сжимают ноги, чтобы предотвратить скопление крови. Нужно поговорить с врачом о том, как использовать компрессионные чулки, как долго их носить и как ухаживать за ними. Важно стирать компрессионные чулки в соответствии с указаниями, чтобы не повредить их.


    Общие сведения

    Тромбоз — это образование сгустка крови в кровеносном сосуде, который нарушает кровоток. Опасность его состоит в том, что имеется опасность перемещения тромба или его фрагмента по кровотоку — возникает эмболия и закупорка другого сосуда. Например, снабжающего головной мозг или сердце. Часто встречается эмболия легочной артерии, что приводит к тяжелым нарушениям работы органа или r смертельному исходу.

    Что такое ТЭЛА в медицине? Тромбоэмболия легочной артерии — это острая окклюзия (закупорка) ствола легочной артерии или ее ветвей (главных, долевых или сегментарных). Окклюзия возникает чаще из-за эмболизации тромба из правой половины сердца или вен нижних конечностей. Встречаемость данного заболевания увеличивается с возрастом и возраст таких больных составляет 62 года.

    Тромбоз легочной артерии является неотложным состояниям в кардиореаниматологии и часто является причиной смерти больного. Тяжелыми больными с высоким риском ТЭЛА и смерти являются больные с нарушениями сердечного ритма, онкопатологией и тромбозом вен нижних конечностей. Диагностика часто вызывает затруднения, поэтому заболевание часто не распознается. Ранняя диагностика и начало интенсивного лечения имеют важное значение в прогнозе данного заболевания. Код ТЭЛА по МКБ-10 — I 26.

    Патогенез

    Основное в патогенезе ТЭЛА — окклюзия эмболом легочной артерии и ее ветвей, что приводит к нарушению гемодинамики и газообмена. При окклюзии давление в легочной артерии увеличивается почти на 50% за счет сужения сосудов, связанных с выделением серотонина и тромбоксана А2. Резкое увеличение легочного сопротивления вызывает расширение правого желудочка, растяжение миоцитов и напряжение стенок желудочка. Удлинение времени его сокращения к диастоле вызывает выпячивание перегородки в левый желудочек. Поэтому наполнение левого желудочка затрудняется, снижается сердечный выброс и развивается системная гипотензия.

    Классификация ТЭЛА

    Классификация Европейского общества кардиологов 2008г выделяет:

    • ТЭЛА с низким риском.
    • Промежуточным.
    • Высоким.

    Клиническая классификация учитывает калибр легочных артерий и процент вовлечения легочного русла:

    • Массивная (прекращение кровотока менее, чем в 50% легочного русла). Имеет большое клиническое значение, поскольку сопровождается шоком или снижением давления, легочной гипертензией. При окклюзии ствола развиваются резко выраженные кардиореспираторные расстройства. В таких условиях правый желудочек не может выполнять функцию насоса и быстро расширяются его полости, развивается недостаточность трехстворчатого клапана. Перегородка между желудочками смещается влево (в сторону левого желудочка), что сопровождается плохим его наполнением в диастолу. Легочная паренхима в связи с прекращением кровотока не кровоснабжается, но вентилируется. В зоне поражения возникает обструкция бронхов, спадаются альвеолы и в них не образуется сурфактант, сто способствует развитию ателектаза (спадания) легких на 1-2 сутки эмболии. Такие гемодинамические нарушения и нарушение функции легких часто влекут смерть больного.
    • ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии (отмечается прекращение кровотока менее, чем в 30% легочного русла). В данном случае имеет место окклюзия долевых и сегментарных мелких ветвей. Заболевание протекает нетяжело без нарушений гемодинамики и и больным достаточно проведения только антикоагулянтной терапии. Малый круг кровообращения имеет компенсаторные возможности и есть вероятность самостоятельного растворения тромбов при активизации в организме фибринолиза.
    • Субмассивная— тромбоэмболия ветвей легочной артерии (прекращение кровотока менее в 30-50% русла). Проявляется правожелудочковой недостаточностью, а в легких образуются геморрагические инфаркты.

    Причины ТЭЛА

    Рассматривая причины тромбоэмболии легочной артерии, нужно выделить ряд заболеваний и состояний, которые сопровождаются образованием тромбов, являющихся основой эмболии:

    • Варикозное расширение вен и флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей. Данная патология в 90% вызывает тромбоэмболию. Угрозу представляют флотирующие тромбы, которые свободно располагаются в просвете сосуда и соединены со стенкой вены только одной частью.
    • Застойная сердечная недостаточность, перерастяжение правого желудочка, что создает условия для образования в полости правого желудочка тромбов.
    • Применение оральных контрацептивов и беременность, которые сопряжены с повышенным риском тромбообразования.
    • Антифосфолипидный синдром (аутоиммунная тромботическая васкулопатия), проявляющийся венозными и артериальными тромбозами. Могут поражаться сосуды разного калибра — капилляры и крупные артериальные стволы. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — типичное проявление антифосфолипидного синдрома. Характерными являются повторные эмболии легочных артерий.
    • Катетеризация центральных вен.
    • Наличие злокачественных заболеваний.
    • Проведение химиотерапии.
    • Повреждение спинного мозга.
    • Вынужденная иммобилизация после операций, во время инсульта, переломов костей таза и конечностей.
    • Протезирование тазобедренного сустава.
    • Мерцательная аритмия.
    • Политравма и обширное хирургическое вмешательство.
    • Наследственная предрасположенность к тромбозу (тромбофилии), которая обусловлена мутациями определенных генов, дефицитом антитромбина III, дефицитом протеина С и S.

    Рассматривая тромбоз легких, нужно отметить факторы риска этого состояния:

    • Повреждение венозного эндотелия.
    • Ожирение.
    • Возраст.
    • Гиперкоагуляция.
    • Замедление венозного кровотока.
    • Инфекция.
    • Гемотрансфузии.
    • Мигрень.
    • Сочетание нескольких факторов сопровождается высоким риском эмболии тромба.

    Симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

    Постановка диагноза на ранних стадиях затруднена, только при остром течении симптомы тромбоза легочной артерии появляются манифестно и внезапно: одышка, боль за грудиной, тахикардия, снижение АД. При этом у больного имеются факторы риска тромбоэмболии — варикозное расширение вен и флеботромбоз.

    Артериальная гипотензия и шок указывают на центральную тромбоэмболию. Выраженная острая одышка также развивается при центральной ТЭЛА. При этой же локализации боль в грудной клетке имеет стенокардический характер. Массивная тромбоэмболия сопровождается признаками перегрузки правого желудочка — это выбухание яремных вен на шее и правожелудочковый ритм галопа.

    Признаки ТЭЛА при подостром течении мало специфичны. Прогрессирует дыхательная и правожелудочковая недостаточность, развивается инфарктная пневмония и появляется кровохарканье. При рецидивирующем течении возникают повторные приступы одышки, есть признаки пневмонии и периодически возникают обмороки. Если тромбом перекрываются мелкие артерии на периферии, одышка незначительная и преходящая. Только в случае хронической патологии легких или сердечной недостаточности одышка усугубляется. Иногда ТЭЛА протекает бессимптомно.

    Клиника зависит от калибра закупоренного сосуда и, соответственно, степени вовлечения сосудистого русла легких. Массивная ТЭЛА (чаще всего тромбоз главной ветви) протекает с явлениями шока или снижения давления на 40 мм рт. ст. в течение короткого времени, которое не связано с аритмией, сепсисом или уменьшением объема крови. Характерны одышка, цианоз, иногда возникают обмороки.

    Субмассивная легочная эмболия (обструкция долевых или сегментарных ветвей) проявляется правожелудочковой недостаточностью (набухание вен шеи, бледность, цианоз), но без артериальной гипотензии. У больного развивается одышка, тахикардия, инфаркт легкого (температура, кашель, легочно-плевральная боль, мокрота с прожилками крови). При немассивной признаки правожелудочковой недостаточности отсутствуют, а давление в норме.

    Анализы и диагностика ТЭЛА

    Инструментальная диагностика данного состояния включает:

    • Рентгенография грудной клетки. В легких выявляют дисковидные ателектазы, приподнятый купол диафрагмы или плевральный выпот. Все эти признаки неспецифичны, но исключают различные причины боли и одышки.
    • ЭКГ.
    • Эхокардиография. Имеет ключевое значение в диагностике, прежде всего у больных с нестабильной гемодинамикой. Это исследование непосредственно выявляет тромбы в правых отделах сердца, и тромбы в крупных артериях легких (ствол и главные ветви). Косвенным признаком ТЭЛА, выявляемым при эхокардиографии, является перегрузка правых камер. Выявляют косвенный признак тромбоза легочной артерии — перегрузку правого желудочка: расширение полости желудочка, необычное движение перегородки между желудочками и D-образную форму левого желудочка.
    • УЗИ глубоких вен конечностей.
    • Специальный метод исследования — вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Это безопасное исследование, которое заключается в введении альбуминовых микросфер внутривенно, которые мечены технецием. Альбуминовые микросферы блокируют легочные капилляры и по этому признаку оценивают перфузию легких. Данное исследование дополняют исследованием вентиляции, что повышает специфичность обследования (при тромбозе вентиляция в сегментах легких, в которых плохое кровоснабжение, остается нормальной). То есть, выявляется несоответствие вентиляции и перфузии. Радиоактивное излучение при сцинтиграфии ниже, чем при выполнении КТ-ангиографии. Выполнение только перфузионной сцинтиграфии можно проводить больным с нормальной рентгенограммой.
    • КТ-ангиография. Это исследование стало методом выбора диагностики патологии сосудов легких. Можно просматривать легочные артерии до сегментарных ветвей. Специфичность метода составляет 96%. Методика является оптимальной для диагностики у больного, состояние которого стабильно. В другом случае больной не может быть транспортирован из реанимации.
    • Легочная ангиография считается золотым стандартом диагностики ТЭЛА. Однако выполняется редко, поскольку появилась менее инвазивное исследование КТ-ангиография. Диагностика основана на выявлении тромба, который дает дефект наполнения ветви легочной артерии или оно полностью отсутствует. Метод позволяет получить снимки периферических легочных артерий и выявить тромбы 1-2 мм в самых мелких артериях. Для исследования вводится контрастное вещество.


    ЭКГ признаки ТЭЛА и рентгенографические признаки

    • D-димер — продукт деградации фибрина. Повышение его в плазме отмечается при остром тромбозе — это объясняется активацией фибринолиза и коагуляции. Нормальный уровень D-димера говорит о том, что диагноз ТЭЛА маловероятен. Также этот показатель неспецифичен, поскольку гиперпродукция фибрина отмечается при воспалении, кровотечении, инфаркте миокарда, аневризме аорты, онкологических процессах, травме, хирургических операциях. Специфичность D-димера при тромбозе уменьшается с возрастом. На этот показатель обращают внимание во время лечения, поскольку повышение его уровня после окончания лечения антикоагулянтами свидетельствует о риске рецидива.
    • При тромбоэмболии повышается уровень мозгового натрийуретического пептида, что связано с растяжением правого желудочка. Степень повышения пропорциональна тяжести больного. Однако, повышение данного маркера неспецифично, поскольку может наблюдаться при ишемии миокарда, гипертрофии левого желудочка, сепсисе и тахикардии. Тем не менее, отсутствие значительного повышения свидетельствует о благоприятном прогнозе ТЭЛА.

    Лечение тромбоэмболии легочной артерии

    Госпитализация больных обязательна при тяжелом и среднем риске. При острой форме и тяжелом состоянии больных проводится неотложная помощь при ТЭЛА, которая включает:

    • Введение наркотических анальгетиков при выраженном болевом синдроме и для уменьшения одышки. Вводят внутривенно морфин 1 мл на 20 мл изотонического раствора, его вводят дробно — по 4 мл раствора каждые 5-10 мин до исчезновения боли и одышки. При развитии инфарктной пневмонии (боль связана с дыханием и кашлем) используют в/в введение Анальгина.
    • Неотложная помощь также предусматривает борьбу гипотензией и шоком. Вводят внутривенно физраствор, добутамин (при умеренном снижении АД), адреналин или норадреналин (при тяжелой гипотензии и шоке).
    • Для улучшения микроциркуляции применяют Реополиглюкин 400 мл. Препарат увеличивает объем крови, повышает давление и оказывает антиагрегантное действие. При этом не рекомендуется агрессивная инфузионная терапия.
    • При развитиибронхоспазма при давлении не меньше 100 мм рт. ст. назначают введение 2,4% раствора Эуфиллина медленное (струйное либо капельное). Препарат снижает давление в легочной артерии, расширяет бронхи и улучшает дыхание, а также обладает антиагрегантным действием. Побочные эффекты чаще возникают при быстром введении Эуфиллина.
    • Обеспечивается респираторная поддержка — проводится ингаляция кислорода или искусственная вентиляция легких. При ТЭЛА показана длительная кислородотерапия.

    С учетом патогенеза легочная тромбоэмболия нуждается в проведении антитромботической (антикоагулянтной) терапии. С этой целью применяются гепарин, Арикстра, антагонисты витамина К (Варфарин), ривароксабан, апиксабан, дабигатрана этексилат. Антикоагулянты — это базовое лечение и показано всем при любом варианте ТЭЛА и должно быть начато сразу при подозрении на это состояние. Это важно, поскольку тромбоэмболия ветвей легочной артерии вызывает инфаркт легкого, а выживаемость больных при нем зависит от раннего применения антикоагулянтов. Сначала применяются прямые антикоагулянты (Гепарин) или низкомолекулярные гепарины (надропарин, эноксапарин, далтепарин и тинзапарин). Параллельно назначается Варфарин, который имеет оптимальную продолжительность действия и хорошо переносится.

    Гепарин не растворяет тромб, но приостанавливает процесс тромбообразования, препятствует нарастанию тромба. При назначении Гепарина с лечебной целью отдают предпочтение внутривенному и непрерывному способу введения и лечение проводят до 5 дней. При применении гепаринов более 5-7 дней возможно развитие тромбоцитопении. Низкомолекулярные гепарины вызывают геморрагические осложнения, поэтому могут применяться при субмассивной ТЭЛА амбулаторно.

    Рекомендации по лечению ТЭЛА (зарубежные и Российские) учитывают степень риска смерти больного и дифференцированный подход к терапии. О высоком риске смерти свидетельствует шок или длительная гипотензия, а также определение тромбов в правых отделах сердца. Высокий риск смерти отмечается при массивной тромбоэмболии. При низком риске смерти у больного стабильная гемодинамика и не нарушена функция правого желудочка. При умеренном риске имеется функция правого желудочка или отмечается некроз миокарда.

    В данном случае большую роль играет быстрое восстановление легочного русла, для этого проводится тромболизис (растворение тромба) или эмболэктомия, а потом назначаются антикоагулянты. Абсолютное показание к проведению тромболизиса — массивная ТЭЛА, шок и стойкая гипотензия. Тромболитическая терапия может быть проведена и больным с нормальным давлением, но с выраженными нарушениями дыхания и высокой легочной гипертензией, когда в правом желудочке систолическое давление больше 40 мм рт. ст.).

    Сразу при поступлении назначают лечение антикоагулянтами. Длительность лечения нефракционированным гепарином не меньше 5 суток. Одновременно начинают тромболизис. Тромболизис при ТЭЛА проводится с применением фибринолитиков стрептокиназы (Тромбофлюкс, Стрептаза), урокиназы (Укидан, Урокиназа Медак) или алтеплазы (Актелизе, Ревелиза). Чем раньше начата эта терапия, тем лучше результаты. Наилучший эффект достигается, если от момента эмболизации прошло не более 48 часов, хотя целесообразность данной процедуры сохраняется до пяти суток. Тромболитик вводят внутривенно. При полной закупорке крупных артерий легких возможно введение тромболитика прямо в тромботические массы. Есть разные режимы введения этих препаратов: более быстрое — эффективнее, но имеется риск кровотечения. Противопоказаниями к тромболизису являются:

    • Кровоизлияние в мозг в анамнезе.
    • Злокачественная опухоль мозга.
    • Ишемический инсульт, перенесенный за 3 месяца до ТЭЛА.
    • Кровотечение.
    • Расслаивающаяся аневризма аорты.
    • ЧМТ в последние 3 месяца.

    Антикоагулянтная терапия — основа лечения немассивных тромбоэмболий. Препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины, которые вводятся внутривенно или подкожно: надропарин (Фраксипарин, Фраксипарин Форте), эноксапарин (Клексан, Эниксум), далтепарин (Фрагмин, Дальтеп) и тинзапарин или ингибитор фактора Xа фондапаринукс (Арикстра). Эноксапарин вводится два раза в сутки, а фондапаринукс — один раз. Нефракционированный гепарин назначается при выраженной почечной недостаточности или когда есть высокий риск кровотечения. Длительность применения Гепарина не меньше пяти дней. Варфарин (антагонист витамина К) назначается одновременно с внутривенным антикоагулянтом с первых суток, а потом его продолжают принимать длительно (3, 6 или 12 месяцев по показаниям).

    Новые антикоагулянты, которые применяются внутрь, ривароксабан (Ксарелто), апиксабан (Эликвис), дабигатран (Прадакса), эдоксабан (Ликсиана), являются перспективными у больных с низким и средним риском. В России Ксарелто одобрен для лечения тромбоэмболии легочной артерии. Он действует быстро как антикоагулянты в инъекциях, но обеспечивает длительную эффективность. Простота назначения позволяет применять его и в стационаре и дома. Если больной относится к группе низкого риска, возможно проведение амбулаторного лечения:

    • низкомолекулярный гепарин + Прадакса;
    • низкомолекулярный гепарин + Ликсиана;
    • монолечение — Эликвис или Ксарелто.

    Длительность антикоагулянтной терапии зависит от причины тромбоэмболии, но она не может быть меньше трех месяцев. Лечение неопределенной длительности означает прием этой группы препаратов 6-12 месяцев, что снижает риск рецидива на 90%. Пожизненное лечение рекомендуется больным со вторым случаем тромбоэмболии. В случае невозможности приема орального антикоагулянта для длительной профилактики проводится имплантация кава-фильтра. Также возможно сочетание кава-фильтра с антикоагулянтным лечением.

    Читайте также: