Рак тела матки бохман

Быстро развивающаяся проблема гиперпластических процессов и рака тела матки (РТМ) вызывает интерес многих специалистов: морфологов, онкологов, гинекологов и эндокринологов. Отмеченное во многих странах нарастание частоты РТМ нельзя объяснить только увеличением средней продолжительности жизни — оно связано и с прогрессирующим ростом болезней цивилизации.

В соответствии с традиционными представлениями, РТМ считался редким заболеванием, которое развивается в постменопаузе и отличается медленным, сравнительно благоприятным клиническим течением. Для диагностики полагали достаточным гистологическое исследование эндометриального соскоба, а для лечения — экстирпацию матки с придатками в сочетании с облучением. За последние годы все эти устоявшиеся воззрения пересмотрены.

Патогенетические варианты

В результате комплексных исследований была выдвинута и обоснована концепция о двух основных патогенетических вариантах гиперпластических процессов и рака тела матки [Бохман Я. В., 1963. 1979, 1985].

I (гормонозависимый) патогенетический вариант наблюдается у 60— 70% больных с атипической гиперплазией и РЭ и характеризуется многообразием и глубиной проявлений хронической гиперэстрогении в сочетании с нарушениями жирового и углеводного обмена. Клинический симптомокомплекс проявляется в ановуляторных маточных кровотечениях, бесплодии, позднем наступлении менопаузы, сопровождается гиперплазией текаткани яичников в сочетании с феминизирующими опухолями яичников и синдромом Штейна — Левенталя, гиперпластическими процессами в эндометрии, окружающем полипы, очаги атипической гиперплазии или рака, миомой матки. Обменные нарушения сводятся к ожирению и сахарному диабету.

При II (автономном) патогенетическом варианте, отмеченном у 30— 40% больных, указанные эндокринно-обменные нарушения выражены нечетко или вообще отсутствуют. Характерно сочетание фиброза стромы яичников и атрофии эндометрия, на фоне которого возникают полипы, атипическая гиперплазия и рак. В процессе дальнейших исследований были получены новые аргументы в пользу этой концепции.

Для того чтобы отнести каждое конкретное наблюдение к первому патогенетическому варианту, необходимы 2 условия: соответствие более чем половине его признаков и сочетание симптомов гиперэстрогении с обменными нарушениями. В практической работе возможен упрощенный метод определения патогенетического варианта в постменопаузе: сочетание ожирения и эстрогенного типа кольпоцитологической реакции позволяет отнести данное наблюдение к I варианту. У каждых 2 из 3 больных железистой гиперплазией, атипической гиперплазией и раком эндометрия и у каждой четвертой больной с полипами определяются особенности, свойственные I патогенетическому варианту.

Примечательна четкая корреляция между вариантом и степенью дифференцировки аденокарциеомы. I патогенетический вариант отмечен у 4 из 5 больных с I и II степенью дифференцировки (81,6%) и только у 38,8% больных — при III и IV степени дифференцировки. Еще более наглядны эти данные при II патогенетическом варианте: не имели выраженных эндокринно-обменных нарушений 63,2% больных низкодифференцированным РЭ.

При развитии рака по I патогенетическому варианту хорошо дифференцированная опухоль сохраняет ряд признаков, свойственных исходной нормальной ткани, и не утрачивает гормональной зависимости. При II патогенетическом варианте, когда эндокринно-обменные нарушения и гиперпластические процессы органов репродуктивной системы не определяются, чаще выявляются опухоли со сниженной дифференцировкой.

Можно допустить 2 возможности гистогенеза железисто-солидного и низкодифференцированного РЭ. Первая заключается в том, что на фоне атрофии сразу формируется опухоль III или IV степени дифференцировки. Вторая, не менее реальная, возможность состоит в том, что прогрессия рака приводит к снижению или потере дифференцировки. Этот вывод подтверждается нашими наблюдениями о возникновении полипов и особенно АГЭ у ряда больных без клинико-морфологических признаков гиперэстрогении и обменных нарушений.

Малигнизацией именно таких полипов или прогрессией такой ЛГЭ можно объяснить, почему некоторые больные высокодифференцированным РЭ имеют признаки II патогенетического варианта. Что же касается особенностей железисто-солидного или низкодифференцированного рака у больных с выраженными эндокринно-обменными нарушениями (I вариант), то они объясняются утратой дифференцировки опухоли в процессе ее прогрессии. Все же указанные несоответствия патогенетического варианта и степени дифференцировки скорее исключение, чем правило.

Установленные нами закономерности позволяют следующим образом охарактеризовать биологические особенности различных форм аденокарциномы эндометрия. Высокодифференцированные формы рака, возникающие на фоне гиперпластичесских процессов эндометрия и эндокринно-обменных нарушений в условиях выраженной гормональной зависимости от организма обладают более медленными темпами прогрессий, роста и распространения. Сложнее представляется трактовка биологических особенностей умеренно-дифференцированного рака.

Можно полагать, что эта наиболее многочисленная группа однородна только по морфологическим признакам. По своим биологическим особенностям большая часть этих опухолей примыкает к высокодифференцированным формам рака и возникает по закономерностям I патогенетического варианта, в то время как в других наблюдениях роль гиперэстрогении и обменных нарушений в их патогенезе не прослеживается.

Наконец, опухоли III и IV степени дифференцировки, менее зависимые от гормональных влияний организма, обладают большей автономностью и злокачественностью. Полученные факты приводят на первый взгляд к парадоксальному выводу о том, что чем более выражены эндокринно-обменные нарушения, имеющие патогенетическое значение, тем выше дифференцировка опухоли и меньше ее злокачественность.

Патогенетические особенности, моделируя дифференцировку, оказывают косвенное влияние на рост, на метастазирование и тем самым — на клиническое течение и прогноз. Вот почему исходы лечения больных раком эндометрия при прочих равных условиях оказываются при I патогенетическом варианте значительно выше, чем при II (85,6 и 58,8% 5-летних излечений соответственно). При I патогенетическом варианте, однако, отмечается высокая частота синхронных и метахронных первично множественных опухолей, чаще всего локализующихся в молочной железе, толстой кишке и яичниках.

Патогенетические особенности в значительной мере определяют чувствительность атипической гиперплазии и РЭ к синтетическим прогестагенам. В этом заключается глубокий биологический смысл, так как при хронической гиперэстрогении и прогестероновой недостаточности, свойственных I патогенетическому варианту, назначение прогестагенов оказывается в соответствии с принципами патогенетической терапии.

Эти сведения, основанные на проведенных нами исследованиях, подчеркивают связь патогенеза и клинического течения рака эндометрия. Таким образом, в результате проведенных исследований и сопоставлений мы представили систему доказательств существования двух основных патогенетических вариантов гиперпластических процессов и рака эндометрия.

Эти доказательства слагаются из следующих аргументов:
1. Неоднородность анамнестических данных и симптомов позволяет допустить, что у большинства больных имеет место ановуляция, тогда как у других менструация и детородная функция не нарушены.
2. Сопоставление клинических, эндокринологических, кольпоцитологических и морфологических данных свидетельствует о том, что больные гиперпластическими процессами и РЭ могут быть разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствии проявлении гиперэстрогении и обменных нарушений.
3. Сочетание у одних больных признаков ановуляции, гиперэстрогении с ожирением и сахарным диабетом и отсутствие указанных нарушений у других позволяют разграничить признаки I и II патогенетических вариантов.
4. Детальный анализ сочетаний этих признаков позволил установить частоту I патогенетического варианта у больных железистой гиперплазией, атипической гиперплазией и РЭ, что составило 60—70%, и частоту II — 30—40%; у 75% больных полипами не определяются признаки гиперэстрогении и обменных нарушений (II вариант).
5. У больных РТМ установлена достоверная корреляция патогенетического варианта со степенью дифференцировки опухоли.

Специальные исследования позволили выявить, что при возникновении атипической гиперплазии и рака по I патогенетическому варианту отмечается высокая чувствительность к прогестагенам.

И, наконец, удалось показать, что чем больше выражены эндокринно-обменные нарушения (I патогенетический вариант), тем благоприятнее прогноз.

Наиболее детально удалось установить особенности I варианта, тогда как II часто характеризуется отсутствием определенных признаков и поэтому представляется, на первый взгляд, анонимным. Проведенные в последнее время исследования нашей клиники позволили расшифровать многие не известные ранее особенности II варианта. Так как при I варианте сконцентрированы нарушения репродуктивного и энергетического гомеостата, он с полным основанием может быть обозначен как гормонозависимый, а II вариант — как гормононезависимый, или автономный.

Это нашло подтверждение в эндокринологических исследованиях: при I варианте исследование уровня эстрадиола в постменопаузе с высоким постоянством выявляет гиперэстрогению, а при II — гипоэстрогению. Рецепторы эстрадиола и прогестерона в клетках РЭ выявляются с большей частотой и концентрацией при I варианте, чем при II [Бохман Я. В. и др., 1983]. При II варианте выражены нарушения в адаптационном гомеостате, что особенно заметно при анализе проявлений гиперкортицизма. Закономерное повышение уровня кортизола приводит к выраженной депрессии Т-системы иммунитета.

Как показали исследования, про веденные совместно с Е. В. Бахидзе, иммунологические показатели при I варианте характеризуются нормальным абсолютным и относительным количеством Т-лимфоцитов, высокой частотой теофиллин-чувствительных форм, нормальным соотношением субпопуляций Т-лимфоцитов (киллеров, хелперов и супрессоров). Иммунологические показатели у больных со II вариантом РТМ отличаются, независимо от возраста, значительным снижением абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов и их теофиллин-чувствительных форм, наличием в циркуляции большого числа лимфоцитов с блокированными рецепторами, глубоким угнетением всех субпопуляций Т-лимфоцитов. Эти данные позволяют расшифровать автономность II варианта РТМ и обозначить его как инволютивный и иммунодефицитный.

В практических условиях определение у каждой больной I или II патогенетического варианта РТМ поможет лечащему врачу более внимательно оцепить особенности организма и выбрать рациональный план лечения.

Рак тела матки (эндометрия).

Рак эндометриясамая частая онкологическая патология женских гениталий в большинстве экономически развитых стран мира. В структуре онкологической заболеваемости женских половых органов России рак тела матки с 1995г. занимает первое место, уступая по частоте встречаемости только раку молочной железы. В нашей стране среднестатистический показатель заболеваемости за последние 10 лет увеличился с 88,4 до 128,5 случаев на 100 тыс. населения, а за последние 30 лет заболеваемость раком тела матки возросла в три раза. В CША рак этой локализации занимает первое место среди онкологических заболеваний половой сферы.

Наибольший прирост заболеваемости сейчас отмечается среди молодых женщин. Так, доля женщин, заболевших раком эндометрия в репродуктивном и в перименопаузальном возрасте, составляет почти 40% от общего числа больных.

Стандартизованный показатель заболеваемости за 10 лет вырос на 25,8%. Однако в последние годы наметилась тревожная тенденция его возрастания в основном за счет женщин репродуктивного периода. Прирост показателя заболеваемости в возрастном интервале до 29 лет составил 50%. Основная причина, вызвавшая подобную тенденцию большинством исследователей связывается с возрастанием частоты гинекологических заболеваний и обменнометаболических нарушений.

К основным факторам риска развития рака эндометрия относят:

• Бесплодие, ановуляцию, относительную гиперэстрогению, недостаток гестагенов.

• Отсутствие родов (риск повышается в 2-3 раза).

• Позднюю (после 52 лет) менопаузуувеличение риска в 2,4 раза.

√ превышение массы тела на 10-22 кгувеличение риска в 3 раза;

√ превышение более чем на 22 кгувеличение риска в 10 раз;

● Сахарный диабет (увеличение риска в 3 раза).


● Синдром Штейна-Левенталя, гормонопродуцирующие опухоли яичников или рак молочной железы в анамнезе - увеличение риска в 14 раз.

● Фармакологически обусловленный риск:

√ неадекватная ЗГТ в постменопаузеувеличение риска в 4-8 раз;

√ длительная терапия эстрогенамиувеличение риска в 10-15 раз;

√ прием тамоксифенаувеличение риска в 8 раз.

Абсолютная или относительная гиперэстрогения и ановуляцияосновные факторы, инициирующие пролиферативные изменения эндометрия. В отсутствии или при недостаточном влиянии антиэстрогенного эффекта прогестерона (прогестеронодефицитное состояние) наблюдается последовательная смена следующих состояний: железистая гиперплазия, атипическая гиперплазия, карцинома эндометрия. К возникновению подобных изменений приводит ряд патологических состояний женского организма (рис. 1).

Персистенция фолликулов→ гиперэстрогения

Гиперплазия текаткани→ секреция эстрогенов

секреция андрогенов с

Феминизирующие эстрогеныпродукты опухоли→ опухолевой секреции

ожирение
ароматизация


снижение связывания и

Рисунок 1. Патогенетические параллели возникновения рака эндометрия.

По существующей классификации (Я.В.Бохман, 1989г.), в зависимости от патогенетических особенностей рак тела матки подразделяется на гормонозависимый (I вариант) и автономный (II вариант).

I патогенетический вариант, наблюдающийся у 60-70% пациенток, характеризуется сочетанием симптомов гиперэстрогении с нарушениями жирового и углеводного обмена. Подобные изменения чаще наблюдаются у женщин репродуктивного или перименопаузального возраста с гиперпластическими процессами в эндометрии.

При II (автономном) патогенетическом варианте рака тела матки эндокринные нарушения минимальны или отсутствуют(атрофия эндометрия, фиброз стромы яичников, полипоз). Этот вариант заболевания отмечается у 30-40% пациенток.

Ниже приведены основные различия этих вариантов (таблица 1). Таблица 1. Характеристики различных вариантов рака тела матки.

часто после 50 лет

высокая или умеренная

Инвазия в миометрий

низкая потенция к

отсутствие рецепторов и

Типичной локализацией рака эндометрия считается дно матки и трубные углы, где опухолевый процесс определяется в 47,5% клинических случаев. Расположение опухоли в нижнем сегменте отмечается реже28%, а поражение всей полости матки соответствует 25% клинических наблюдений.

Из форм роста опухоли для данного заболевания более всего характерен экзофитный вариант, эндофитная формаредкое исключение, которое составляет не более 5%.

По гистологической структуре опухоли тела матки чаще всего представлены аденокарциномой (80-90% наблюдений), остальные морфологические формы отмечаются значительно реже.

Молекулярно-генетические факторы прогноза при раке эндометрия.

Одним из основных генетических событий, необходимых для развития опухоли, является инактивация генов-супрессоров опухолевого роста, а одним из самых распространенных и ранних механизмов инактивации геновсупрессоров – метилирование CpG-островков в промоторных и регуляторных областях этих генов, что представляет собой наиболее раннее событие в процессе возникновения опухоли .

В основе механизма межклеточных связей в эндометрии лежат кадхерин-катениновая система клеток и их плотные контакты, которые обеспечиваются за счет экспресии клаудинов. Клаудины представляют собой семейство белков, являющихся наиболее важными компонентами плотных

(замыкающих) контактов, где они устанавливают параклеточный барьер,

контролирующий потоки молекул в межклеточном пространстве между клетками эпителия. Уровень экспрессии гена плотных межклеточных контактов Claudin 3 снижается в эпителии мембран клеток и отмечается повышение его цитоплазматического уровня в ряду: простая гиперплазия без атипии, комплексная гиперплазия без атипии, комплексная гиперплазия с атипией, рак эндометрия.

В классических работах, посвященных молекулярно-генетическим изменениям при карциноме эндометрия было показано, что в этот процесс вовлечены как классические пути сигнальной трансдукции PI3K, Wnt, Bcl-2- регулируемый апоптоз, так и гормональные пути передачи сигнала от ERα к генам-мишеням.

Мутации гена PTEN и микросателлитные нестабильностичасто встречающиеся и наиболее ранние генетические повреждения при эндометриальной карциноме. Сейчас фосфатаза PTEN (phosphatase and tensin homologue deleted from chromosome 10), считается общепризанным опухоль-

супрессорным белком, регулирующим процессы клеточного деления и апоптоза. Потеря или повреждение PTEN, приводящая к функциональной активации mTOR, в конечном итоге стимулирует транскрипционные факторы с последующей клеточной пролиферацией и включает антиапоптотические механизмы.

Мутации K-RAS приводят к независимой от ростовых факторов активации патологических сигнальных путей.

В злокачественных опухолях эндометрия по сравнению с неопухолевой тканью выявлено почти 6-кратное усиление экспрессии гена ингибитора апоптоза Bcl-2.

Основным звеном патогенеза опухолей является повышение пролиферативной активности клеток, и, соответственно, универсальным маркером пролиферации при иммуногистохимических исследованиях является белок Ki-67, поскольку он выявляется в клетке во всех фазах митотического цикла, кроме G0. Оценка показателя экспрессии Ki-67 в

большом количестве современных исследований свидетельствуют о статистически значимом повышении его уровня при раке эндометрия.

Уровень экспрессии гена ERα в половине случаев рака эндометрия выше в опухолевой ткани по сравнению с нетрансформированной тканью.

Матричные металлопротеиназы ММР-3, ММР-9, а также ген ангиогенеза IL-8 экспрессируются, главным образом, в злокачественных тканях эндометрия, но не в доброкачественных, что делает их перспективными кандидатами для характеристики опухолей матки.

Мутации гена β- катенина приводят к возникновению резистентности к деградации соответствующего белка и накоплению в цитоплазме или клеточном ядре.

Т.е., гены Bcl-2, IL8, ERα и MMPs могут быть маркерами канцерогенеза эндометрия в совокупности с такими белками PI3K- и Wntсигнальных путей, как PTEN и β-катенин.

При исследовании комплекса генов RASSF1A, hMLH1, CDH13, HSPA2 и SOCS2 в карциномах эндометрия метилирование было обнаружено по меньшей мере в 3 из 5 генов. Специфичность метода составила 80%, чувствительность – 100%.

Таблица 2 иллюстрирует значимые и характерные генетические изменения при разных патогенетических вариантах карциномы эндометрия.

Таблица 2. Генетические изменения при раке тела матки.

Рак эндометрия

Патологическая анатомия. Своевременное лечение предраковых заболеваний — это профилактика рака. Студенты должны знать, что в соответствии с классификацией Всемирного противоракового союза, морфологические изменения предрака и рака тела матки следующие:

А. Доброкачественные изменения.

Б. Атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз).

В. Злокачественные новообразования.

Атипичная гиперплазия эндометрия (аденоматоз) описывается некоторыми исследователями, как преинвазивный рак. Для него характерно разрастание пролифератов разных форм и размера в просвет железы при сохранении базальной мембраны. Наблюдается большой полиморфизм клеток, как явления анизоцитоза, изменения ядерно — цитоплазматических соотношений.

Этиология и патогенез. Рак тела матки принадлежит к гормонозависимым новообразованиям. Эстрогены являются влиятельным фактором в пролиферации эндометрия. Если концентрация эстрогенов в крови постоянно повышена, не уравновешивается прогестероном, а клетки эндометрия проявляют повышенную чувствительность к эстрогенам то наступает, непременно, пролиферация. В такой ситуации становится невозможным созревание эндометрия до стадии секреции. Такие изменения наблюдаются при гипоталамо — гипофизо — яичниковых расстройствах, ановуляторных циклах, при феминизирующих опухолях яичников, ожирении. Продолжительная стимуляция эндометрия приводит к чрезмерной (железистой) пролиферации, которая может превратиться в разрастание раковой опухоли.

Существуют также генетическая и вирусная теории. В возникновении рака эндометрия имеет значение иммунный статус организма. Я.В. Бохман (1963, 1979, 1985гг.), обосновал 2 патогенетические варианта рака эндометрия.

1. Гормонозависимый. Патогенетический вариант наблюдается у 60 — 70% больных с атипичною гиперплазией и характеризуется разнообразием и глубиной проявления хронической гиперэстрогении в соединении с нарушениями жирового и углеводного обмена. Клинический симптомокомплекс проявляется ановуляторними маточными кровотечениями, бесплодием, поздним наступлением менопаузы; сопровождается гиперплазией мягких тканей яичников, в соединении с феминизирующими опухолями яичников и синдромом Штейна — Ливенталя, гиперпластическими процессами в эндометрии, что окружает полипы, ячейки атипичной гиперплазии или раке, миомой матки. Обменные нарушения сводятся к ожирению и сахарному диабету.

2. Автономный. Этот патогенетический вариант, отмеченный в 30 — 40% больных, указанные эндокринно — обменные нарушения, выражены нечетко или вообще отсутствуют. Характерные соединения фиброза стромы яичников и атрофия яичников, на фоне чего возникают полипы, атипичная гиперплазия и рак. У больных раком тела матки часто выявляют полинеоплазию, в частности, рак молочной железы, толстого кишечника, рак желудка, рак яичников, рак шейки матки и прочее.

Клиника. Наиболее частой жалобой больных раком тела матки это кровянистые выделения (кровотечения). У женщин менопаузального периода заслуживают внимания любые кровянистые или водянистые (белые) выделения. Жалобы на боли при раке тела матки случаются редко, преимущественно возникают при запущенных стадиях. В случаях распространения опухолевого процесса возможные метастазы в яичники, Дугласово пространство, сальник или прорастание процесса в стенку мочевого пузыря, прямой кишки. Возможно появление пиометры, повышенной температуры, анемии.

Диагностика. При объективном исследовании обращают внимание на увеличение размеров матки, неоднородность ее консистенции, смягчения или деформации. При переходе процесса на цервикальный канал пальпируется уплотнение и ригидность шейки матки.

o Ректальное исследование помогает точнее изучить состояние параметрия (размер инфильтрата, зависимость его от костей таза), наличие метастазов в регионарних лимфоузлах таза.

o Цитологическое исследование — исследование аспирата полости матки, цервикального канала.

o Гистологическое исследование — исследование тканей, которые приобретены путем отдельного выскабливания полости матки и цервикального канала.

o Гистерография, гистероскопия, ультрасонография — дает возможность распознать размеры матки, возможно детальное определение локализации и размеров ракового процесса в полости матки, варианты и глубокое прорастание в миометрий и прочее.

Дифференцированный диагноз . Дифференцируют с раком шейки матки, хорионепителиомою матки, фибромой матки, гиперплазией эндометрия и полипозом, саркомой матки.

1. Простая экстирпация матки с придатками.

Показания: размещение опухоли в дне матки, больные преклонного возраста с выраженным ожирением, сердечно — сосудистые заболевания, диабет, варикоз нижних конечностей.

2. Расширенная экстирпация матки с придатками .

Показания: опухоль захватывает всю полость матки, в частности с переходом на цервикальный канал, опухоли низкой степени зрелости и отсутствие противопоказаний к высоко травматичной операции. С целью абластики и профилактики рецидивов у больных применяют послеоперационное облучение. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству, методом выбора может стать объединенно — лучевой метод лечения. Суть его состоит в дистанционном облучении параметрия и контактном (внутреннем) облучении основного очага в матке.

Гормонотерапия. Используют синтетические прогестини, в частности, 17 — гидрооксипрогестерон — капронат, на протяжении 6 месяцев по схеме, а также Депостат и Депо — провера.

Химиотерапия. Используют в случаях при наличии метастазов в яичниках, влагалищу, а также при отдаленных метастазах и при рецидивах опухолей.

Прогноз. Отдаленные последствия лечения рака тела матки зависит от стадии процесса, гистоструктуры и степени дифференциации опухоли. При поражении опухолью полости матки 5 — летнее излечение составляет 65%.

– Больные сахарным диабетом;

– Больные фибромой матки в пред — и постменопаузальном периоде;

– Больные артериальной гипертензией;

– Женщины с отягощенным анамнезом;

– Женщины, которые рожали большим плодом;

– Женщины, с поздней менопаузой;

– Женщины с дисфункцией яичников и нарушением менструальной функции;

– Женщины, которые были бесплодны;

– Женщины, которые имели синдром склерокистозных яичников;

– В прошлом рак органов репродуктивной системы.

Рак тeла матки считается новообразованием в эндометрии, которое замещает маточную полость. Патология по значимости онкологических заболеваний является вторичным после опухолевого образования молочной железы.

По происхождению данное онкологическое заболевание различают следующие виды:

Также заболевание дифференцируется и в зависимости от прогрессирующих разновидностей:

Клетки могут делится на степени: высокая, умеренная либо низкая.

Также, на сегодняшний день есть и другии классификации опухолевого образования злокачественного типа, которое разделяется следующим образом:

1) Состояния предрака (0);

2) Когда увеличиваются опухолевые новообразования, которые ограничиваются только маточным телом (І);

3) Поражение маточной шейки (ІІ);

4) Опухолевое образование динамично расширяет свои границы на близлежащие тканые соединения, а также внутренние органы пациента, тем самым метастазируя в серозные области или яичник или/и влагалище (ІІІ);

5) Когда патология распространяется в области слизистой органа мочевого пузыря, начинаются метастазы в лимфаузлах и других внутренних органах (ІV).

Причины

Основная пpичина роста злoкачественной опухоли – гормональный дисбаланс – гиперэстрогения. Данная патология гоpмональной системы характеризуется менструальными циклами без овуляции, кровотечением, бесплодием, развитием поздней менопаузы. Факторами риска для развития гормонoзависимой опухоли тела мaтки являются сахарный диабет, ожирение, гипертензия, неоднократные аборты, генетическая наследственность и предрасположенность к oнкологическим заболеваниям половой сферы.

Атрофические процессы в эндометрии и депрессия иммунной системы также могут привести к развитию заболевания.

Симптомы

В случае сохранения менструального циклa болeзнь проявляет себя кровотечением, нерегулярным циклом, что нередко привод к ошибочному лечению бесплодия. При менопаузе выделения могут быть как обильного, так и скудного характера.

На более поздних стaдиях появляются болевые ощущения внизу живота, отдающие в поясницу, крестец. Характер их – приступообразный или постоянный. Объясняется такой cимптом вовлечением в онкoлогический процесс серозной oболочки мaтки.

Бели (выделения) имеют водянистую полупрозрачную структуру, появляются кpoвь и гной, что создает гнилостной запах.

Четвертая стадия, характеризующаяся вoвлечением в процесс толстого кишечника и мочевого пузыря, кроме основных симптомов, может иметь еще дополнительные – запоры, частое или отсутствующее мочеиспускание, наличие слизи и крови в кале.

Диагностикa

Определить точный диагноз можно на консультации врача-гинеколога. Для этого специалист использует несколько методов исследования:

  • гинекологический осмотр;
  • аспирационная биопсия;
  • цитологическое исслeдование мазков цервикального канала;
  • гистероскопия;
  • УЗИ органов мaлого таза;
  • лапароскопия;
  • колоноскопия;
  • цитоскопия;
  • урография.

Лечение

Выбор терапевтического метода зависит от стадии процесса. Может включать в себя комплекс мероприятий – хирургическое вмешательство, лучевую и медикаментозную терапию. Оперативное вмешательство базируется на абляции эндометрия, пангистерэктомии или экстирпации. Органосохраняющее хирургическое вмешательство предусматривает проведение индуцирования овуляторного менструального цикла приемом гормональных контрацептивов.

Профилактика

Превентивные меры включают в себя обязательный контроль за массой тела, артериальным давлением и сахаром в крови, своевременное лечение гормонального дисбаланса и грамотный подбор оральных контрацептивов.

При выборе метода лечения больных РТМ необходимо учитывать 3 основных фактора:

1) возраст, общее состояние больной, степень выраженности обменно-эндокринных нарушений;

2) гистологическую структуру опухоли, степень ее дифференцировки, величину, локализацию в полости матки, распространенность опухолевого процесса;

3) учреждение, где будет проводиться лечение (важны не только онкологическая подготовка и хирургические навыки врача, но и оснащенность учреждения).

Только с учетом всех этих факторов можно провести правильное стадирование процесса и адекватное лечение.

Около 90% больных, страдающих РТМ, подвергаются оперативному лечению. Выполняют обычно экстирпацию матки с придатками. По вскрытии брюшной полости необходимо произвести полную ревизию органов малого таза и брюшной полости, забрюшинных лимфатических узлов. Кроме того, следует брать смывы из дугласова пространства для цитологического исследования. За рубежом после ревизии органов малого таза производят перевязку дистальных концов фаллопиевых труб для предотвращения возможного опухолевого распространения во время манипуляции с маткой.

При выборе объема оперативного вмешательства следует обращать внимание на степень выраженности обменно-эндокринных нарушений, так как при значительном ожирении лимфаденэктомия практически не выполнима и не всегда целесообразна. По данным Я.В.Бохмана (1992), 5-летняя выживаемость у больных с 1-м патогенетическим вариантом после экстирпации матки с придатками составила 89%, в то время как после расширенной операции - 82%.

Вместе с тем у больных со 2-м патогенетическим вариантом, у которых чаще встречаются опухоли с низкой степенью дифференцировки, с глубокой инвазией в миометрий и высокой потенцией к лимфогенному метастазированию, целесообразнее выполнять экстирпацию матки с придатками и лимфаденэктомию. Так, по данным Я.В.Бохмана, у таких больных 5-летняя выживаемость при простой экстирпации матки с придатками составила 47%, а после расширенной - 66% [3].

Лимфаденэктомия также показана при глубокой инвазии опухоли (более 1/2 миометрия), переходе на цервикальный канал, метастазах в яичниках и лимфатических узлах, низкодифференцированных опухолях.

IА стадия: при поражении только эндометрия вне зависимости от гистологической структуры опухоли и степени ее дифференцировки достаточно выполнить простую экстирпацию матки с придатками без какой-либо адъювантной терапии.

IВ стадия: при поверхностной инвазии, локализации опухоли небольших размеров высокой степени дифференцировки в верхнезадней части матки вполне достаточно произвести простую экстирпацию матки с придатками без адъювантного лечения. При инвазии до 1/2 миометрия, G2- и G3- степенях дифференцировки, больших размерах опухоли и локализации в нижних отделах матки показана экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомия. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах малого таза после операции проводят эндовагинальное внутриполостное облучение. При невыполнимости лимфаденэктомии после операции следует провести наружное облучение малого таза до суммарной очаговой дозы 45-50 Гр.

При стадии Iс-IIА G2-G3 ; IIВ G1 производят экстирпацию матки с придатками, лимфаденэктомию. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах и злокачественных клеток в перитонеальной жидкости, при неглубокой инвазии после операции следует провести эндовагинальное внутриполостное облучение. При глубокой инвазии и низкой степени дифференцировки опухоли проводят сочетанную лучевую терапию.

III стадия: оптимальным объемом операции следует считать экстирпацию матки с придатками с выполнением лимфаденэктомии. При выявлении метастазов в яичниках необходимо произвести резекцию большого сальника. В дальнейшем проводится наружное облучение малого таза. При обнаружении метастазов в парааортальных лимфатических узлах целесообразно их удаление. В том случае, когда удалить метастатически измененные лимфатические узлы не представляется возможным, необходимо провести наружное облучение данной области.

При IV стадии лечение проводится по индивидуальному плану с использованием при возможности хирургического метода лечения, лучевого и химиогормонотерапии.љ

Если к моменту операции опухоль вышла за пределы органа, то местное регионарное хирургическое или лучевое воздействие не решают основной проблемы лечения. Необходимо использовать химиогормонотерапию.

Для проведения гормонального лечения чаще всего используют прогестагены: 17 ОПК, Депо-провера, провера , фарлутал, депостат, мегейс в сочетании с тамоксифеном или без него.

По данным Я.В. Бохмана (1972, 1989, 1992), С.Я. Мартынова (1994), использование прогестагенов при лечении РТМ значительно улучшает отдаленные результаты, что видно из табл.1.

Но в последнее время появилось большое количество публикаций в зарубежной литературе, указывающих на отсутствие необходимости использования гормонотерапии при ранних стадиях РТМ. По данным этих авторов, гормонотерапию целесообразно проводить при уже распространенном процессе, рецидивах и метастазах, причем нередко в сочетании с химиотерапией. Начинать лечение в этих случаях следует с прогестинотерапии (при наличии положительных рецепторов прогестерона и эстрадиола). При отсутствии эффекта необходимо переходить на химиотерапию [3 ].

При метастатическом процессе в случае неэффективности прогестинотерапии возможно назначение золадекса [1].

С 1976 г. обсуждаются возможности и пределы органосохраняющего гормонального лечения минимального РЭ у женщин молодого возраста.

С.Я. Мартынов [4] приводит результаты лечения только прогестагенами 32 больных РТМ в возрасте до 32 лет. Во всех наблюдениях диагностированы начальные формы РЭ, локализованные в верхнезадней части тела матки, опухоль по величине не превышает 2 см в диаметре высоко- и умеренной степени дифференцировки. Этим больным проводили гормонотерапию прогестагенами: 17 ОПК или Депо-провера в сочетании с тамоксифеном. Больным с умеренной степенью дифференцировки опухоли гормонотерапию сочетали с химиотерапией ( циклофосфан , адриамицин , фторурацил или циклофосфан , метотрексат , фторурацил ). 15 из этих больных в дальнейшем были оперированы в связи с неполным эффектом от проводимого лечения или возникновением рецидива заболевания.

Подобные наблюдения не единичные: и в отечественной, и зарубежной литературе встречаются подобные публикации. Но практикующим врачам следует помнить, что проведение любого органосохраняющего лечения возможно только в высококвалифицированном, специализированном учреждении, где есть все возможности для выполнения углубленной диагностики как перед началом, так и в процессе лечения. Необходимо наличие не только диагностической аппаратуры, но и высококвалифицированных кадров, в том числе и морфологов. Все это необходимо для своевременного выявления неэффективности проводимого лечения и выполнения операции в последующем. Кроме того, необходима возможность постоянного динамического наблюдения.

Лекарственное лечение проводят в основном при распространенном процессе, при автономных опухолях (гормонально-независимых), а также при выявлении рецидива заболевания и метастазах.

В настоящее время химиотерапия при РТМ остается паллиативной, так как даже при достаточной эффективности некоторых препаратов длительность действия обычно короткая - до 8- 9 мес.

Обычно используют комбинации таких препаратов, как производные платины I поколения ( цисплатин ) или II поколения ( карбоплатин ), адриамицин , циклофосфан , метотрексат , фторурацил , ифосфамид и т.д.

В числе наиболее эффективных препаратов, дающих полный и частичный эффект более чем в 20% случаев, следует назвать доксорубицин ( адриамицин , растоцин и др.), фармарубицин, препараты платины I и II поколения (платидиам, цисплатин, платимит, платинол, карбоплатин).

Цисплатин в дозе 50-60 мг/м 2 каждые 3 нед или карбоплатин AUC-5-6 каждые 4 нед дают эффект в 25-30% случаев.

Наибольший эффект - до 60% дает комбинация адриамицина (50 мг/м 2 ) с цисплатином (50-60 мг/м 2 ) [2].

Все больше появляется работ, указывающих на возможное использование таксола при распространенном РЭ, его рецидивах и метастазах как в режиме монохимиотерапии, так и в сочетании с другими препаратами. Lissoni и соавт. (1997) отметили эффект в 37% случаев при использовании таксола в монорежиме в дозе 175 мг/м 2 в виде 3-часовой инфузии каждые 3 нед. При комбинации таксола (175 мг/м 2 ), цисплатина (50 мг/м 2 ) и эпирубицина (70 мг/м 2 ) эффективность значительно увеличилась и составила 64% [5].

Анализируя результаты терапии РЭ, следует сказать, что при комбинированном или комплексном лечении с выполнением хирургического вмешательства выживаемость больных на 20% выше, чем при использовании сочетанной лучевой терапии (табл. 2).

Проведение адекватного хирургического, лучевого и химиогормонального лечения позволяет улучшить показатели 5-летней выживаемости при I стадии до 85%, II стадии до 75%, III стадии до 56%.

СОВРЕМЕННАЯ ОНКОЛОГИЯ :: Том 2/N 2/2000

1. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России в 1997 г. (Статистический сборник). М., 1999.

2. Richard R. Barakat, Kathryn Greven, Hyman B. Muss "Cancer Management: A Multidisciplinary Approach" PRR Huntington, NY 1998.

3. Бохман Я.В. и соавт. Гормонотерапия РЭ.- СПб.: "Гиппократ", 1992.

4. Мартынов С.Я. Минимальный РЭ.- СПб.: "Гиппократ", 1992.

5. Lissoni A., Gabriele A., Gorga G. et. al. Cisplatin - epirubicin - and paclitaxel - containing chemotherapy in uterine adenocarcinoma. Ann. Oncol. 1997; 8: 969-972.

Читайте также: