Рак стравоходу з метастазами

Причини раку стравоходу

До причин раку стравоходу відносяться деякі особливості харчування: зловживання надмірно гарячої та гострої їжею, у тому числі напоями, вживання копченого і в'яленого м'яса і риби, продуктів містять дрібні кісточки (строганина), травмуючі слизову стравоходу, жування тютюну та наса, прийом алкоголю. Велику роль у розвитку раку стравоходу відіграє куріння, оскільки курець проковтує не тільки сигаретний дим, але і шкідливі речовини, які осідають на слизовій оболонці порожнини рота. У курців, зловживають алкоголем, ризик розвитку раку стравоходу зростає в 100 разів.

У розвитку пухлин стравоходу важливу роль відіграє недолік в їжі вітамінів А, В, С, і Е, а так само деяких мікроелементів (молібдену, селену, фолієвої кислоти).

Серед інших чинників: хронічні захворювання стравоходу, такі як хронічний езофагіт (запалення), ерозії та виразки стравоходу, пов'язаний з занедбаністю в просвіт стравоходу дратівної шлункового вмісту (рефлюкс-езофагіт) і тривалим впливом канцерогенного фактора на слизову оболонку стравоходу (шлунковий сік, жовч) в результаті чого зростає ризик розвитку раку.

Пошкодження стравоходу: хімічні та термічні опіки, вплив металевого пилу (миш'як, хром, нікель), азбесту, продуктів горіння, а так само рубцеві процеси в органі- поліпи (доброякісні пухлини) - деякі інші хронічні і спадкові захворювання стравоходу (Баррета, ахалазія і тілоз). При розвитку раку стравоходу часто є генетична схильність.

Симптоми раку стравоходу діляться:

1. неспецифічні: слабкість, пітливість, підйоми температури тіла, зниження або відсутність апетиту, втрата ваги.

2. специфічні для раку стравоходу:
- утруднення ковтання (дисфагія) - початкова - від порушення проходження твердої і грубої їжі до порушення проходження рідини і аж до повної непрохідності (навіть води) -
- болю за грудиною або в спині, між лопатками в результаті запалення і виразки слизової оболонки, при останній стадії захворювання болі обумовлені проростанням пухлини в суміжні органи або великі нервові стовбури грудної клітини-
- надмірне слиновиділення, скупчення слини над пухлиною (при залученні в процес великих нервів грудної порожнини) -
- осиплість голосу пов'язана з парезом (нерухомістю) голосових складок в результаті проростання великих нервових сплетінь грудної полості-
- кашель, надсадний, сухий, іноді може бути з гнійної або кров'яною мокротою, в результаті проростання пухлиною бронхів або трахеї.

Останні групи симптомів характерні для запущених стадій хвороби.
За будовою виділяють плоскоклітинний рак стравоходу і аденокарциному (з залізистих клітин). За формою росту пухлини ділять на: рак росте в просвіт органа (екзофітний), зростаючий уздовж стінки органу (ендофітний) і змішані форми росту.

По розташуванню виділяють:

- Рак верхніх відділів стравоходу - шийного, верхнегрудного і среднего-
- рак нижніх відділів стравоходу - нижнегрудного і стравохідно шлункового переходу.

Стадії раку стравоходу:

1 стадія: пухлина в розмірі до 3 см і зачіпає тільки слізітая оболонку піщевода-
2 стадія: розмір пухлини 3- 5 см і наявність метастазів в довколишніх лімфатічесікіх узлах-
3 стадія: розмір від 5 до 8 см і на всю товщу стінки органу, а так само наявність метастазів у прилеглих лімфатичних узлах-
4 стадія: протяжність або розмір пухлини більше 8 см, перехід її на прилеглі органи (зростання в легке, бронхи або трахею, великі судини), а так само наявність метастазів в інших органах.
Рак стравоходу метастазує, в першу чергу, в довколишні лімфатичні вузли, з віддалених органів метастазами найчастіше уражаються легені, печінка і кістки, а так само пухлини можуть давати внутрістеночное відсіви (в стінку стравоходу).

Ускладнення раку стравоходу:

Обстеження хворих на рак стравоходу повинно включати:

Рентгенографічне дослідження стравоходу з контрастом: дозволяє визначити протяжність пухлини, ступінь закупорки нею просвіту стравоходу, наявність свищів (затікання контрастної маси в дихальні шляхи або м'які тканини), характер росту пухлини.

Рентгенограма стравоходу з контрастом. Стрілкою вказана пухлина, що викликає звуження стравоходу.

Фібробронхоскопія (ФБС) - огляд через ендоскоп трахеї і бронхіального дерева, дозволяє виявити проростання пухлини в зазначені органи, ступінь здавлення нею і наявність свищів між стравоходом і трахеєю.

Ендоскопічна картина плоскоклітинного раку стравоходу. Переродження папіломи в плоскоклітинний рак.

Комп'ютерна томографія: дозволяє визначити межі ураження стравоходу, наявність росту в навколишні органи і відокремлені метастази.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини виконують для виключення метастатичного ураження. Ультразвукове дослідження через стравохід використовують для уточнення глибини проростання пухлини, а так само при плануванні малотравматичних (ендоскопічних) операцій.

Ультразвукова картинка пухлини стравоходу, вид через гастроскоп.
1-ультразвуковий датчик, 2- пухлина
Стрілкою вказано ріст пухлини в м'язовий шар стінки стравоходу.

Лапароскопія, торакоскопія - малотравматичні операції- використовуються для уточнення поширеності пухлини по грудної та черевної порожнини.

Лікування раку стравоходу

Лікування раку стравоходу досить складне завдання. Складність полягає у великому обсязі хірургічного втручання: видалення всього стравоходу з заміщенням його іншим органом (частиною шлунка або товстої кишки), виконується розрізом двох порожнин (грудної та черевної), важко переноситься хворими, особливо з урахуванням того, що пацієнти, які страждають на рак стравоходу бувають вкрай виснажені (в результаті дисфагії та голоду).

Провідним методом лікування раку стравоходу, безсумнівно, є хірургічний, тільки операція дає надію на одужання хворого. Операцію можна виконати тільки на 1-2, рідко на 3 стадії захворювання, у зв'язку з близьким розташуванням органів у грудній порожнині і проростанням пухлиною життєво важливих структур, видалити які неможливо.

При 3-4 стадія захворювання, коли видалити пухлину неможливо або хворий сильно виснажений, виконують виведення гастростоми: отвори в шлунку на живіт, через яке годують хворого.

В даний час досить часто використовують променеву терапію: опромінення стравоходу радіоактивним джерелом (особливо при 1 стадії), у хворих з більш високою стадією опромінення застосовують з симптоматичною метою: тимчасово зняти біль, дисфагію. При цьому можливе використання як зовнішнього (дистанційного), так і внутрішнього (через стравохід) опромінення або їх комбінації.

Прогноз при раку стравоходу може бути сприятливим лише при 1-2 стадії, за умови адекватного лікування (операція, опромінення). При 3-4 стадії прогноз вкрай несприятливий, пацієнти швидко гинуть від виснаження.

На частку раку стравоходу припадає близько 40% від усієї кількості злоякісних новоутворень. За поширеністю ця патологія займає 6 місце серед усіх онкологічних захворювань.

У більшій частині випадків рак стравоходу представлений карциномою (росте з епітеліальних клітин слизової оболонки), рідше зустрічається плоскоклітинний і аденокарцинома.

Характерна вікова категорія хворих: чоловіки після 60 років. Частіше уражається пухлиною нижній відділ стравоходу, рідше середня його третину. Незначний відсоток пухлин припадає на шийний відділ стравоходу і глоткової-стравохідний з'єднання.

Клінічна картина захворювання

Симптоми раку стравоходу починають турбувати пацієнта тільки на пізніх стадіях. Початок хвороби може протікати без клінічних проявів або слабовираженних, що часто призводить до ігнорування хвороби пацієнтом. Діагноз зазвичай верифицируется через 3-4 місяці після появи перших симптомів. Знання ознак захворювання може істотно прискорити процес діагностики, адже, коли йдеться про рак стравоходу, важливий навіть місяць.

Перші симптоми захворювання - це дискомфорт і відчуття печіння за грудиною. Ці ознаки часто приписують іншим, менш небезпечним патологій (гастроезофагального рефлюксна хвороба, хронічний гастрит, нейроциркуляторна дистонія). Хворий може отримувати невідповідне лікування, що погіршує прогноз основного захворювання.

Специфічним симптомом раку стравоходу є утруднене ковтання, або дисфагія. Саме ознаки дисфагії змушують хворого звернутися за медичною допомогою. Дисфагія розвивається, коли пухлина досягає значних розмірів, перекриває стравохід на 2/3 його кола або 50- 70% від діаметра його просвіту.

Стадії

Клінічно дисфагія ділиться на чотири стадії:

Хворому важко ковтати тверду їжу, її завжди доводиться запивати жідкостью- 1 стадія.
При 2 стадії важко проходить напіврідка їжа (каші та пюре).
Хворий не може проковтнути рідину (напої) - 3 стадія.
Симптоми повної непрохідності стравоходу спостерігається при 4 стадії.

Іноді дисфагія пов'язана зі спазмом м'язової оболонки органу. У цьому випадку пухлина може бути невеликих розмірів. І навпаки, пухлинний процес, що досягає значної поширеності, може істотно не впливати на прохідність їжі, якщо рак схильний до інфільтративного росту, або відбувається розпад частини пухлини, що росте в просвіт стравоходу. Дисфагія завжди супроводжується швидкою і значною втратою маси, носить постійний характер, виникнувши один раз, дисфагія буде турбувати хворого постійно, поступово наростаючи.

Фото пізньої стадія раку стравоходу.

Зазвичай хворий може вказати приблизно рівень, на якому відчуває затримку харчової грудки. Важливими для діагностики стають супутні ознаки, наприклад, при пухлини стравоходу дисфагія випереджає поява наступного симптому - захриплості, при раку гортані захриплість з'явитися первее. Охриплість при раку стравоходу говорить про поширення пухлини на поворотний гортанний нерв. При ураженні дистального відділу стравоходу у хворого з'явиться ще один характерний симптом гикавка. Якщо при аускультації лікар виявить односторонній стридор, то це буде симптомом пухлини середостіння, яка проростає в стравохід. Ускладненням захворювання може стати трахеопіщеводний свищ, про виникнення якого будуть свідчити аспірація їжі під час ковтання і поперхіваніе.

Частим симптомом раку стравоходу є зниження ваги, або ракова кахексія. Вона наростає пропорційно розвитку дисфагії. Кахексія пов'язана з порушенням нормального режиму харчування хворого, недостатнім надходженням поживних речовин при дисфагії. На пізніх стадіях зниженню ваги сприяє інтоксикація продуктами розпаду або життєдіяльності пухлини. Пацієнта часто турбує нудота і блювота, що пов'язано зі зменшенням просвіту стравоходу. Блювота може початися відразу після прийому їжі, в цьому випадку вона пов'язана зі спазмом стравоходу. Регургітація їжі, печія, відрижка і нудота - перші ознаки захворювання.

Якщо стеноз стравоходу сильно виражений, у хворого може розвинутися гіперсалівація, як пристосування організму для полегшення просування їжі.

Нерідко хворого турбує галитоз (неприємний запах з рота), що обумовлено гнильними процесами вище стенозу і розпадом пухлини. Запах відчуває сам хворий і оточуючі.

При прийомі їжі нерідко виникає біль. Якщо біль турбує пацієнта відразу після проковтування їжі, це говорить про те, що дефект (ранова поверхня) знаходиться на поверхні пухлини. При цьому біль дуже виражена, іррадіює в спину. Якщо ж больовий синдром виникає не залежно від прийому їжі, то слід думати про проростання пухлиною нервових стовбурів діафрагми, грудної клітки, що відбувається при досягненні пухлиною значних розмірів.

Пізнім проявом раку стравоходу є вторинні симптоми, які говорять про ускладнення захворювання і виході процесу за межі органа. До цих симптомів відносять тріаду Горнера (ендофтальм, міоз, псевдоптоз), хрипкий голос (проростання пухлиною гортані), уражень серцебиття, напади задухи, стридорозне дихання, задишка, збільшення розміру регіонарних лімфатичних вузлів.

Можливі супутні захворювання

Рак стравоходу може проростати в сусідні органи. Найчастіше захворювання поєднується з пухлинами гортані, шлунка, проростанням в нервові стовбури грудної клітки і діафрагми.

Рак гортані супроводжується наступними симптомами: дисфагія, зміна тембру голосу або захриплість. Хрипкий голос є найбільш ранньою ознакою захворювання. Охриплість з часом лише посилюється. Рак гортані може супроводжуватися кашлем, сухістю і першіння в горлі. При ураженні органу пухлиною 3 і 4 стадії завжди розвивається Афоня, тобто відсутність голосу. Якщо відбулося виразка пухлини передодня гортані, то приєднається дисфагія. При локалізації пухлини нижче подсвязочного апарату гортані і на рівні голосових зв'язок буде сильно виражена задишка. Якщо починається розпад пухлини або швидко наростає запальний набряк, доводиться вдаватися до термінової трахеотомії.

Рак шлунка зазвичай розвивається на тлі попередніх змін слизової оболонки. При розташуванні пухлини поблизу стравоходу, першою ознакою стає дисфагія. Рак шлунка поширюється вглиб (тобто проростає всі стінки органу), і в ширину (росте по поверхні шлунка). Пухлина може переходити на дванадцятипалу кишку і підшлункову залозу, якщо проростає через стінку шлунка. Ракові клітини поширюються з потоком крові, лімфи дуже швидко - рак шлунка також швидко метастазує і відрізняється високим ступенем злоякісності. Симптоми при цьому захворюванні з'являються при значних значних розмірів пухлини.

Дослідження при підозрі на захворювання

Рак можна виявити за допомогою ендоскопічного або рентгенологічного методів. Для остаточної верифікації діагнозу необхідно провести дослідження зразка пухлини під мікроскопом.

Рентгенографічне дослідження стравоходу. На стандартній рентгенограмі стравохід не видний, тому його зображення зливається з оточуючими органами. Тому дослідження стравоходу проводять за допомогою рентгенконтрастних речовин, які не пропускають промені рентгена. Найбільш популярним препаратом є суспензія барію, яка при проходженні через стравохід виконує його контури і контури шлунка. Дефекти наповнення видно на знімку.
Езофагогастродуоденоскопія. Під час процедури проводять дослідження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки. Ендоскоп дозволяє оцінити внутрішню поверхню органів. Цей метод діагностики дозволяє взяти біоптат для дослідження під мікроскопом. Головна перевага методу - рання діагностика захворювання за відсутності явних ознак.
Дослідження біоптату. Під час проведення ЕФГДС лікар може взяти матеріал для гістологічного дослідження. Далі лікар-патоморфолог визначить попередні пухлини зміни тканин стравоходу, наявність або відсутність пухлинних клітин і різновид раку.
Томографія оптична ендоскопічна когерентна. Нова методика дослідження, за допомогою ендоскопа, який має оптичний датчик і випромінювач. Метод дає можливість розглянути структуру тканин на глибину до 2 мм, інформація надходить в комп'ютер за допомогою інфрачервоного лазерного променя. Метод нагадує УЗД, але використовується світлова хвиля. Якщо є можливість провести це дослідження, то необхідність біопсії пропадає.
Визначення наявності пухлинних маркерів в крові. Пухлинні клітини виділяють специфічні речовини, звані маркерами. Рак стравоходу діагностується за кількома маркерами: ТРА, CYFRA 21-1, SCC. Але слід враховувати, що їх наявність спостерігається менше, ніж у половини хворих на рак стравоходу. Значне збільшення кількості маркерів спостерігається в на пізніх стадіях захворювання, тому метод не годиться для ранньої діагностики пухлини.
Комп'ютерна томографія. Метод виявлення пухлини, метастазів, визначення меж поширення і розмірів вогнища. Заснований на рентгенівських променях. За час дослідження лікар отримує знімки з різних положень досліджуваної області тіла. Методика дозволяє виявити патологію діаметром від 1мм.
УЗД. Метод передбачає використання звукових хвиль високої частоти, датчик отримує зворотні сигнали від органів і передає інформацію в комп'ютер. Інтенсивність відбиття хвиль різна, відповідно до цього комп'ютер становить зображення досліджуваного органу. Для дослідження стравоходу застосовують датчик, який вводять в порожнину органу. Таким чином можна оцінити розмір пухлини, наявність лімфатичних вузлів, уражених метастазами.
Бронхоскопія. Метод використовують для оцінки стану трахеї і гортані, голосових зв'язок, бронхіального дерева.
Позитронно-емісійна томографія. Для дослідження необхідно попередньо ввести пацієнту радіоактивну глюкозу, яка вибірково накопичується в злоякісних клітинах. Навколо хворого обертається спеціальний сканер, який виконує кілька знімків, на яких можна виявити всі злоякісні пухлини розміром від 5-10 мм.

Медичний експерт статті

Найбільш часто зустрічається злоякісною пухлиною стравоходу є плоскоклеточная карцинома, за нею йде аденокарцинома. Симптоми раку стравоходу включають прогресуючу дисфагию і втрату ваги. Діагноз "рак стравоходу" встановлюється ендоскопією з подальшою КТ і ендоскопічним УЗД для верифікації стадії процесу. Лікування раку стравоходу залежить від стадії і в цілому включає хірургічне лікування з або без хіміо- і променевої терапії. Довгострокове виживання спостерігається в невеликому відсотку випадків, за винятком пацієнтів з обмеженим ураженням.

Щорічно в США діагностується приблизно 13 500 випадків раку стравоходу і 12 500 смертей.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Що викликає рак стравоходу?

Щорічно в США діагностується приблизно 8000 випадків. Захворювання більш характерно для районів Азії та Південної Африки. У США плоскоклітинний рак зустрічається в 4-5 разів частіше серед чорношкірих жителів, ніж білих, і в 2-3 рази частіше серед чоловіків, ніж жінок.

Першочерговими факторами ризику є зловживання алкоголем і використання тютюну в будь-якій формі. Іншими факторами є ахалазія, human papillomavirus, хімічний опік лугом (що призводить до стриктуре), склеротерапія, синдром Пламмер-Вінсона, опромінення стравоходу і мембрани стравоходу. Генетичні чинники неясні, але у пацієнтів з кератодермією (долонний і підошовний гіперкератоз), аутосомно-домінантними захворюваннями рак стравоходу у віці 45 років зустрічається у 50%, а у віці 55 років - у 95% пацієнтів.

Аденокарцинома вражає дистальний відділ стравоходу. Захворюваність збільшується; вона становить 50% раку стравоходу у людей з білим кольором шкіри і в 4 рази частіше зустрічається серед людей з білим кольором шкіри, ніж у чорношкірих. Алкоголь не є важливим фактором ризику, але куріння сприяє розвитку пухлини. Аденокарциному дистального відділу стравоходу важко диференціювати з аденокарциномою кардіального відділу шлунку через проростання пухлини в дистальний відділ стравоходу.

Більшість аденокарцином розвивається в стравоході Берретта, який є наслідком хронічної шлунково-стравохідної рефлюксной хвороби і рефлюкс-езофагіту. При стравоході Берретта ціліндроклеточную, залозиста, кішечноподобная слизова оболонка замінює багатошаровий плоский епітелій дистального відділу стравоходу протягом фази загоєння при гострому езофагіті.

[11], [12], [13], [14]

Більш рідкісні злоякісні пухлини включають веретенообразноклеточную карциному (погано диференційований варіант плоскоклітинної карциноми), бородавчасту карциному (добре диференційований варіант плоскоклітинної карциноми), псевдосаркому, мукоепідермоідная карциному, аденоплоскоклеточную карциному, циліндр (аденокістозная карцинома), первинну овсяноклеточний карциному, хоріокарциному, карциноїдних пухлин, саркому і первинно злоякісну меланому.

Метастатичний рак стравоходу складає 3% раку стравоходу. Меланома та рак молочної залози можуть метастазировать в стравохід; інші джерела включають ракові ураження голови і шиї, легенів, шлунка, печінки, нирок, простати, яєчка і кісток. Ці пухлини зазвичай вражають вільну сполучно-тканинну строму навколо стравоходу, тоді як первинні ракові ураження стравоходу починаються зі слизової оболонки або підслизової основи.

Симптоми раку стравоходу

Початкові стадії раку стравоходу зазвичай протікають безсимптомно. Дисфагія з'являється, коли просвіт стравоходу стає менше 14 мм. Спочатку у пацієнта з'являється утруднене ковтання твердої їжі, потім напівтвердий і, нарешті, рідкої їжі і слини; це стійке прогресування передбачає процес злоякісного росту, а не спазм, доброякісне кільце Шатцкі або пептическую стриктуру. Може спостерігатися біль в грудях, зазвичай іррадіює вкінці.

Втрата ваги, навіть при наявності у пацієнта хорошого апетиту, є майже універсальним ознакою. Здавлення поворотного горлового нерва може привести до паралічу голосових зв'язок і хрипоті. Компресія симпатичних нервів може привести до появи синдрому Горнера, а здавлення нерва в іншому місці може викликати біль в спині, гикавку або параліч діафрагми. Ураження плеври з плевральним випотом або метастазування в легені можуть викликати задишку. Внутріпросветний зростання пухлини може викликати біль при ковтанні, блювоту, блювоту з кров'ю, мелену, залізодефіцитну анемію, аспірацію і кашель. Виникнення свищів між стравоходом і трахеобронхіальна деревом може привести до абсцесу легкого і пневмонії. Інші виявлені порушення можуть включати синдром верхньої порожнистої вени, раковий асцит і болю в кістках.

Характерно лімфатичне метастазування у внутрішні яремні, шийні, надключичні, медіастинальні і чреваті вузли. Пухлина зазвичай метастазує в легені і печінку і іноді у віддалені зони (напр., Кістки, серце, мозок, наднирники, нирки, очеревина).

Де болить?

Що турбує?

Діагностика раку стравоходу

Скринінгові тести в даний час відсутні. Пацієнтам з підозрою на рак стравоходу необхідно виконати ендоскопію з цитологією та біопсією. Незважаючи на те що пасаж барію може демонструвати обструктивне ураження, ендоскопія необхідна для біопсії і дослідження тканини.

Пацієнтам з ідентифікованим раком необхідно виконати КТ грудей і КТ черевної порожнини для визначення ступеня поширення пухлини. При відсутності ознак метастазування слід дотримуватися ендоскопічного УЗД з метою визначення глибини проростання пухлини в стінку стравоходу і регіонарні лімфатичні вузли. Отримані дані дозволяють визначити терапію і прогноз.

Повинні бути виконані основні аналізи крові, включаючи загальний аналіз крові, електроліти та функціональні печінкові проби.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Що потрібно обстежити?

Як обстежувати?

До кого звернутись?

Лікування раку стравоходу

Лікування раку стравоходу залежить від стадії пухлинного росту, розміру, локалізації та побажань пацієнта (багато утримуються від агресивного лікування).

У пацієнтів з 0,1 і На стадіями захворювання хороший результат досягається хірургічної резекцією; хіміо- та променева терапія не потрібні. При IIb і III стадіях тільки хірургічного лікування недостатньо через низьку виживання; ефективність операції та виживання збільшуються при доопераційному (доповнення) використанні променевої та хіміотерапії з метою зменшення обсягу пухлини до резекції. Паліативне комбіноване лікування раку стравоходу, що включає променеву і хіміотерапію, показано пацієнтам, які відмовилися від хірургічного лікування або мають протипоказання. Ефективність тільки променевої або хіміотерапії дуже невелика. Пацієнти із захворюванням IV стадії потребують тільки в паліативної терапії і не потребують хірургічного лікування.

Стадії раку стравоходу

Пухлина (максимальна інвазія)

Метастази в регіонарні лімфатичні вузли

1 Класифікація TNM: Tis - карцинома in situ; T1 - власна пластинка або підслизова оболонка; Т2 - власне м'язовий шар; ТЗ - адвентиція; Т4 - суміжні структури. N0 - немає; N1 - є. М0 - немає; М1 - є.

Після лікування пацієнтам показані ск-рінінговие повторні ендоскопічне та КТ-дослідження шиї, грудей і черевної порожнини кожні 6 місяців протягом 3 років, а потім 1 раз на рік.

Пацієнти з стравоходом Берретта потребують інтенсивного довготривалому лікуванні стравохідно-шлункової рефлюксної хвороби і ендоскопічному спостереженні для контролю злоякісного переродження в інтервалі від 3 до 12 місяців в залежності від ступеня метаплазії.

Для лікування потрібно резекція єдиним блоком з видаленням всієї пухлини на рівні незмінених тканин дистальніше і проксимальніше пухлини, а також всіх потенційно уражених лімфатичних вузлів і частково проксимального відділу шлунка, що містить дістальниі шлях лімфатичного відтоку. Операція вимагає додаткової мобілізації шлунка догори з формуванням езофагогастро-анастомозу, мобілізації тонкої або товстої кишки. Пілоропластика забезпечує обов'язкове дренування шлунка, так як видалення стравоходу обов'язково супроводжується двосторонньої ваготомией. Таке велике хірургічне втручання погано переноситься пацієнтами старше 75 років, особливо з супутньою основний серцевої або легеневої патологією [фракція викиду менше 40%, або FE ^ (примусовий обсяг видиху за 1 секунду) 50%) спостерігається в 10-40%, але в цілому ефективність незначна (невелике стиснення пухлини) і тимчасова. Відмінностей в ефективності препаратів не відзначається.

Зазвичай використовуються в комбінації цисплатин і 5-флюороураціл. У той же час кілька інших препаратів, включаючи мітоміцін, доксорубіцин, віндесін, блеоміцин і метотрексат, також є досить активними при плоскоклітинної карциноми.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Паліативне лікування раку стравоходу направлено на редукцію езофагеальному обструкції, достатньої для перорального харчування. Скарги при езофагеальному обструкції можуть бути суттєвими і стосуватися саливации і рецідівірущей аспірації. Варіанти лікування включають процедури дилатації (бужування), пероральну постановку стентів, променеву терапію, лазерну фотокоагуляцію і фотодинамічної терапії. У деяких випадках потрібно цервікальна езофагостомія з виведенням еюностомія для харчування.

Ефективність дилатації стравоходу зберігається трохи більше декількох днів. Гнучка металева петля для стентування більш ефективна для підтримки прохідності стравоходу. Можуть використовуватися деякі покриті пластмасою моделі для закриття трахеоезофагеальних свищів, а деякі моделі з клапаном, що запобігають рефлюкс в разі необхідності розміщення стента поблизу НСС.

Ендоскопічна лазерна коагуляція може бути ефективною при дисфагії, так як вона пропалює через пухлину центральний канал і може бути повторена при необхідності. Фотодинамічна терапія передбачає введення порфімера натрію, похідного гематопорфірину, який захоплюється тканинами і діє як оптичний барвник. При активації лазерним променем, спрямованим на пухлину, ця речовина виділяє цитотоксический синглетний кисень, який руйнує клітини пухлини. Пацієнти, які отримують таке лікування, повинні уникати перебування на сонці до 6 тижнів після лікування, так як шкіра також стає чутливою до світла.

Харчова підтримка ентеральним або парентеральним харчуванням збільшує стійкість і здійсненність всіх методів лікування. Ендоскопічна або хірургічна інтубація для годування забезпечує більш довгострокове харчування в разі обструкції стравоходу.

Оскільки майже всі випадки раку стравоходу є фатальними, турбота в кінці життя повинна бути спрямована на прагнення зменшити прояви захворювання, особливо це стосується болю і нездатності ковтати слину. У певний момент більшість пацієнтів потребують значних дозах опіатів. Пацієнтам необхідно порадити в ході хвороби прийняти розпорядчі рішення і зробити записи своїх побажанні в разі занедбаності процесу.

Кости, легкие и печень — органы, в которые чаще всего распространяются метастазы при четвертой стадии рака. Метастазы в костях при раке встречаются намного чаще, чем первичные опухоли.

Чаще всего костные метастазы возникают при раке молочной, предстательной железы и легкого. Одна из самых частых локализаций — позвоночник. Ремиссия при раке с вторичными очагами в костях практически невозможна, но существуют методы лечения, которые помогают замедлить прогрессирование опухоли и увеличить продолжительность жизни пациента.

Какие виды рака чаще всего метастазируют в кости?

Вероятность обнаружения костных метастазов при злокачественных опухолях четвертой стадии в разных органах составляет:

При раке молочной железы: 65–75%.
При раке простаты: 65–75%.
При раке щитовидной железы: 60%.
При раке легких: 30–40%.
При раке мочевого пузыря: 40%.
При раке почек: 20–25%.
При меланоме: 14–45%.

Почему возникают метастазы в костях?

Метастазирование — сложный процесс, его механизмы изучены не до конца. По мере того, как первичная опухоль прорастает в окружающие ткани, некоторые клетки могут от нее отрываться и проникать в просвет кровеносных или лимфатических сосудов. Они мигрируют с током крови или лимфы, затем, достигнув мелких сосудов в кости, выходят в ткани и дают начало новым очагам. По мере роста метастаза раковые клетки выделяют вещества, которые стимулируют образование новых кровеносных сосудов.

Чаще всего раковые клетки оседают в костях, имеющих богатое кровоснабжение. В большинстве случаев их обнаруживают в позвонках, тазовых, бедренных костях, ребрах, костях рук.

Какие симптомы беспокоят при костных метастазах?

Основной симптом — боли в костях. Если они стали беспокоить пациента, страдающего раком, подозрение в первую очередь должно пасть именно на костные метастазы. В зависимости от того, какая часть скелета поражена, могут беспокоить боли в спине, в области таза, в руках, ногах. Нередко они усиливаются по ночам, во время физических нагрузок. Выделяют две причины болей в костях, пораженных метастазами: во-первых, опухоль сдавливает сосуды и нервы, во-вторых, в ответ на нее развивается воспалительная реакция.

Ослабление костей приводит к патологическим переломам — они встречаются у 10–30% всех пациентов, страдающих раком. Более чем в половине случаев страдает бедренная кость. Часто происходят переломы ребер и позвонков — из-за этого нарушается работа легких, может произойти сдавление спинного мозга.

Из-за разрушения костной ткани в кровь поступает много кальция, развивается гиперкальциемия. Это приводит к нарушению работы нервной, пищеварительной системы, почек. Пациента беспокоят запоры, постоянная жажда, повышенная утомляемость, увеличивается количество мочи. Если уровень кальция в крови очень высок, это грозит нарушением сердечного ритма, острой почечной недостаточностью.

Грозное осложнение метастазов в позвоночнике — сдавление спинного мозга. При этом основным симптомом является нарушение движения и чувствительность ниже места сдавления, беспокоят боли в спине, в пояснице, нарушается контроль над мочеиспусканием и дефекацией. Если не устранить сдавление в течение 1–2 суток, нормальная работа спинного мозга уже навряд ли восстановится.

Актуальные вопросы о костных метастазах

Это беда нашей страны. Врачи не знают, что ликвидация периферических метастазов резко повышает чувствительность опухоли к химиотерапии. Они не знают, что стандартные препараты ПХТ практически не проникают в костную ткань, поэтому на метастазы в кости они не действуют. Они не знают, что бисфосфонаты не убивают опухолевые клетки в кости. Но самое важное, они не осознают, что при наличии костных метастазов пациент станет лежачим в любой момент времени из-за патологического перелома.

Комплекс качественной терапии у пациента с метастазами в кости скелета может позволить прожить больному больше на 5 и более лет. Но, к сожалению, срок жизни большинства больных не превышает 1-2 года по причине несвоевременного диагноза или неадекватного лечения.

Все ли метастазы в кости одинаковы?

Все кости нашего организма живые — они постоянно обновляются за счет динамического равновесия процессов остеорезорбции (разрушения) и костеобразования. Раковые клетки в области метастаза могут нарушать оба процесса, излишне активизируя или остеобласты (молодые клетки новой костной ткани), или остеокласты (клетки, разрушающие костную ткань). Поэтому выделяют два типа метастазов рака в кости — остеолитические, при которых преобладает разрушение костной ткани и остеопластические, при которых наблюдается уплотнение участка кости.

В каких костях чаще всего развиваются метастазы?

Чаще всего поражаются обильно кровоснабжаемые кости — позвоночный столб, ребра, кости таза, черепа, а также бедренные и плечевые кости.

Почему кости болят при раке?

Первоначально метастазы в кости себя не проявляют. При их росте появляются сначала тянущие, а потом они превращаются в ноющие боли и нарастает их интенсивность. Механизмом развития болевого синдрома являются механическая (за счет сдавления или растяжения), так и химическая (в результате выделения большого количества простагландинов) стимуляция болевых рецепторов, расположенных в области надкостницы. Важно знать, что болевой синдром при метастазах рака усиливается во второй половине дня, максимума достигает ночью, провоцируется физическими нагрузками. Со временем боли становятся мучительными, непереносимыми, купируемыми только применением наркотических анальгетиков.

Чем опасны метастазы в кости?

Достаточно крупные метастазы в кости могут вызывать видимую деформацию, выявляться при пальпации в виде опухолевидного образования либо просматриваться на рентгенограммах в виде участка деструкции. Серьезным осложнением метастазов в кости являются патологические переломы. в 15-25% случаев возникающие в области трубчатых костей, почти в половине случаев — в области позвонков. Иногда в процессе роста метастазы в кости сдавливают близлежащие крупные сосуды или нервы.

В первом случае возникают нарушения кровообращения, во втором — неврологические расстройства. К числу тяжелых осложнений данной патологии также относятся компрессия спинного мозга и гиперкальциемия. Локальные симптомы метастазов в кости сочетаются с общими проявлениями онкологического заболевания: слабостью, потерей аппетита, снижением массы тела, тошнотой, апатией, быстрой утомляемостью, анемией и повышением температуры тела.

О методе РЧА (радиочастотная аблация) костных метастазов

Процедура радиочастотной абляции костных метастазов необходима в случаях развития болевого синдрома, вызванного разрушением самой костной ткани и компрессией нервных корешков и узлов. У большинства пациентов за очень короткий период времени боль, вызванная такой патологией, постепенно становится невыносимой и невосприимчивой к медикаментозной терапии. В таких случаях, процедура РЧА является единственным способом вернуть пациенту комфортную жизнь.

При наличии труднодоступных опухолей, особенно в позвоночном столбе и костях таза, когда выполнение традиционной операции сопряжено с высоким риском смерти, мы проводим РЧА с 3D-навигацией, то есть, после создания 3D-модели пораженного органа по специальным координатам производится поэтапное КТ-контролируемое введение иглы, минуя важные органы и ткани. В результате риск возможных осложнений сводится к нулю, и процедура для пациента становится практически безболезненной.

Видео из операционной. Посмотрите как проходит радиочастотная аблация костного метастаза. Оперирующий хирург - Сергеев П.С., к.м.н

Проблемы в ограниченности мышления по поводу операций при метастазах рака в позвоночник у большинства отечественных онкологов наглядно иллюстрирует следующая статистика, которую приводят как обоснование в отказе от хирургического лечения метастазов в кости скелета:

При раке легких метастазирование наблюдается в 30-40% случаев, при этом выживаемость пациентов после обнаружения метастазов составляет около полугода;
При раке молочной железы метастазы выявляются в 60-70% случаев, при этом продолжительность жизни после выявления метастазов составляет от полутора до двух лет;
При раке предстательной железы частота метастазирования по данным различных исследователей варьирует от 50 до 70% случаев, а продолжительность жизни в среднем около трех лет.
При раке почек частота образования метастаз составляет 20-25%, медиана выживаемости около 1 года;
При раке щитовидной железы в 60-70% случаев, медиана выживаемости — четыре года;
При меланоме образование метастаз составляет 15-45%, продолжительность жизни в среднем около полугода.

Услышав такие цифры, даже здоровый человек впадает в панику. Надо помнить, что это данные БЕЗ лечения основного заболевания. При успешно проведенной операции и последующей противорецидивной терапии, пациенты будут жить долго!

Читайте также: