Рак случай из практики

Он живёт сейчас только благодаря наркотикам. Я ему делаю уколы. Одного кубика ему хватает всего на полчаса жизни без боли, а доза постоянно взвинчивается, он требует всё больше и больше. Сейчас уже колю по пятнадцать кубиков в сутки. Сами понимаете дальше уже некуда. Что делать не знаю. От безысходности вот решил обратиться к Вам. Вы ведь специалист в этом деле. Может быть, надо как-то чередовать прием нескольких наркотиков. Или, может быть, Вы порекомендуете какой-то сильный наркотик, который можно будет вкалывать хотя бы несколько кубиков в сутки. Может быть, есть наркотик, который не даёт такого привыкания, и доза не будет так взвинчиваться. Даже не знаю, что делать. Врачи пожимают плечами, а я потеряю брата и себе этого не прощу, если не сделаю для него всё возможное и невозможное. Помогайте! Больше я даже не знаю к кому обратиться. Ведь должен же быть какой-то выход из этого положения!

Во время всего этого монолога, Сокольский лихорадочно думал, прикидывая варианты, но ничего приемлемого в такой ситуации придумать не мог.

- Знаешь, Володя, я вынужден тебя разочаровать, я не знаю такого наркотика, который не давал бы привыкания. Толерантность к наркотикам никому ещё не удалось обмануть, ни одному наркоману, никогда. Доза морфина, например, может увеличиваться в сто и двести раз, я знаю такие примеры. Чередование наркотиков тоже ничего не даст, да и не пойдёшь же ты на криминальное приобретение различных наркотиков. Что пропишут врачи, то и будешь колоть.
- Я согласен на всё!
- Нет, Володя, это не выход из положения.
- Но должен же быть выход! Мне самому хоть прыгай с балкона!

И тут Сокольского осенило.
- Подожди, Володя, не паникуй. Вроде есть один вариант, который можно попробовать, но я, как и те врачи, которые лечат твоего брата, ничего не могу гарантировать. К тому же есть определённый риск. Я предложу, а ты уж сам решай, что делать.
- Предлагайте! Вы видите, что я доведён до отчаяния и на всё согласен.
- Ладно, тогда слушай. Есть у меня противоалкогольный и противонаркотический препарат длительного действия, я его в своё время разработал и применяю на практике. Он разрешён к применению при лечении наркомании и алкоголизма. Я заметил, что этот препарат снимает не только страшные боли при наркотической ломке, но и другие тоже. Это отмечают на протяжении уже многих лет все мои пациенты, все без исключения. А недавно я прочёл статью в одном американском журнале, что действующее вещество этого препарата назначают в Америке больным СПИДом и ВИЧ-инфицированным. При этом у больного значительно повышается иммунитет и снижаются болевые ощущения. Препарат действует на протяжении от двух до четырёх недель. Если он подействует, как аналгетик в случае твоего брата, возможно в какой-то мере это будет выход из положения для него и для тебя. К тому же никакого привыкания препарат не даёт и практически безвреден на каком-то уровне, ну как многие лекарства. Это доказывает и моя практика и клинические исследования. Решай.
- Я согласен! Понимаете, если даже брату не удастся покончить с собой, то ему пророчат врачи даже в случае операции от силы год жизни, а без операции и того меньше.
- Если ты согласен, давай пробовать. Но ты должен понять, что официально нет никаких предписаний на применение этого препарата для обезболивания при саркоме кости и я, желая тебе помочь, полагаюсь на твою порядочность. Факт введения препарата твоему брату должен остаться между нами в любом случае. Я же в свою очередь гарантирую, что препарат не принесёт вреда твоему брату, во всяком случае, не сократит ему жизнь. А в случае успеха мы сможем ему подарить жизнь без боли столько лет или месяцев, сколько ему уготовано свыше.

Брат Михаила, с помощью препарата Сокольского прожил восемь лет и скончался в хосписе вскоре после операции по ампутации руки.

Второй случай.
В то время, когда Сокольский лежал почти полгода в больнице с панкреатитом, к нему в палату часто приходила одна молодая сотрудница, Ольга Михайловна. Приходили и другие сотрудники, но чаще всего, именно Ольга. Эти посещения как-то сблизили их и, когда она обратилась к нему с просьбой, он не смог ей отказать. Просьба была необычной. Ольга Михайловна просила его поговорить с её отцом.

Её отцу исполнилось пятьдесят пять лет, когда у него был обнаружен рак простаты в достаточно запущенной форме. Страдая простатитом, он обратился к урологу по поводу проблемы мочеиспускания, когда проблема стала ему серьёзно досаждать и привязывать его к туалету. Уролог обнаружил опухоль. Семь дней семья ждала результата, на восьмой день был вынесен приговор – биопсия показала рак предстательной железы. Анализ крови на ПСА зашкаливал – шестьсот девяносто две единицы, при норме до тридцати. Ольга не поверила, усомнилась, не ошибка ли это. Врач попытался развеять её сомнения:
- При тридцати и выше, мы особенно тщательно подходим к анализу, если хотите, то мы его повторим.

В пятьдесят пять лет отец Ольги получил первую группу инвалидности при диагнозе – рак предстательной железы IV cтепени.
В большинстве случаев такого заболевания врачи прибегают к полному удалению железы. Пораженная раком предстательная железа выделяет чрезмерно большое количество секрета - кислой фосфатазы, повышение уровня этого фермента в крови и моче имеет диагностическое значение и указывает на активное метастазирование железой всего организма. Опасность заключается в том, что болезнь протекает практически незаметно до тех пор, пока злокачественная опухоль не выходит за пределы предстательной железы и не начинает распространяться в другие органы (метастазировать). Рак предстательной железы отличается медленным и злокачественным течением. Это означает, что опухоль растет медленно (если сравнивать ее, скажем, с раком печени), она может не проявляться многие годы. С другой стороны, рак предстательной железы дает ранние метастазы, то есть небольших размеров опухоль уже может начать распространяться в другие органы. Чаще всего распростаранение идет в кости (таз, бёдра, позвоночник), легкие, печень, надпочечники. Это и есть самая большая опасность рака. До появления метастазов опухоль можно удалить, и это остановит заболевание. Но если появились метастазы, удалить их все не сможет ни один хирург, и полностью вылечить человека будет уже практически невозможно. Именно в этом и заключается самая большая проблема рака — заболевание начинает беспокоить человека только тогда, когда оно зашло уже очень далеко и шансы на излечение значительно снизились. Рак предстательной железы может проявляться учащением мочеиспускания, болями в промежности, кровью в моче и в сперме. Но может не отмечаться ни одного из этих симптомов. Тогда первым проявлением заболевания станут метастазы раковой опухоли. Это могут быть боли в костях (в тазу, бедрах, позвоночнике), боли в груди. Отмечаются учащенные позывы к мочеиспусканию, особенно ночью, трудности начала мочеиспускания, кровь в моче, болевые ощущения. В далеко зашедших случаях может развиться острая задержка мочи, а так же симптомы раковой интоксикации — резкое похудание, слабость, бледность кожи с землистым оттенком.
Болезнь Михаила быстро развивалась. Он оказался полностью привязанным к туалету. Теперь он даже не мог гулять с собакой, поскольку, выйдя из дому, он тут же возвращался в туалет, или в течение всей прогулки приходилось постоянно искать место, где можно помочиться. Ночью он теперь вставал в туалет шесть и более раз. При мочеиспускании приходилось надавливать руками на мочевой пузырь. Появились судороги, боли в промежности, тазобедренных суставах и костях ног. Боли в костях были трудно переносимыми, временами ему казалось, что до утра он уже не доживёт.
Спасала то, что боли были блуждающими, они переходили из одной ноги в другую, затем в тазобедренную часть, а иногда утихали неизвестно по какой причине. Михаил катастрофически терял вес, он потерял 10 килограммов, цвет лица становился всё более и более землистым.

Надеятся было не на что, Михаил прекрасно понимал, что операция практически бесполезна. Объясняя свой отказ от операции дочери, он сказал:
- Ну, отрежут мне яички, привнесут в тело дополнительную боль и только. Если уже дело дошло до костей, то все метастазы-то хирург не сможет вырезать. Я не хочу, чтобы по моей воле меня в пятьдесят пять лет сделали евнухом. Я хочу только одного, - прожить столько, сколько мне суждено: год, полгода, месяц, но без этих страшных болей, которые сводят меня с ума. Помоги мне в этом! Это всё о чём я тебя прошу.

Вот после этого разговора с отцом, не надеясь всерьёз на помощь, Ольга и решила обратиться к Сокольскому. Они встретились. Она рассказала ситуацию с отцом, а он поведал ей про единственный в его практике случай обезболивания пролонгом дисульфирама при саркоме. Правда, он отметил, что у него в практике были ещё единичные случаи, когда больные алкоголизмом и наркоманией, имея ещё и другие заболевания, при приёме его препарата избавлялись от болевых ощущений, сопутствующих этим болезням. Он видел, как в потухших глазах Ольги загорелась надежда.
- Расскажи про наш разговор отцу. Если он захочет со мной встретиться, присылай его ко мне. Поговорим. Но имей в виду, что соглашаться на операцию я ему советовать не буду. Я вижу, что в его случае это бесполезно. Я расскажу ему подробно всё о том случае с саркомой предплечья и других случаях обезболивания в моей практике с наркоманами и алкоголиками. В принципе, учитывая безнадёжность ситуации, в которой оказался твой отец, и наши с тобой хорошие отношения, я готов ещё раз попробовать провести обезболивание своим препаратом.

Они познакомились. Михаил Сокольскому понравился своей решимостью, трезвым взглядом на жизнь и реальным восприятием ситуации, в которой он оказался. В конце этого разговора Михаил сказал:
- Ну, что ж, это маленькая надежда на сносное качество последних недель или месяцев моей жизни. Собственно об этом я и прошу Бога. Будем думать, принимать решение всей семьёй. В этом деле не последнее слово и за женой.
- Решайте, никаких гарантий, к сожалению, я дать не могу, впрочем, и онкологи Вам тоже никаких гарантий не дают. Правда, ведь?
- Да и они тоже… . Но всё равно нужно что-то делать на что-то решаться.
- Решайте. Я соглашаюсь на этот эксперимент, только потому, что препарат разрешён к применению при наркомании и алкоголизме и не может принести Вам существенного вреда. К тому же лечение можно прекратить по Вашему желанию после первого укола или любого последующего. А предложение онкологов лечь под нож, оно ведь остаётся в силе, и Вы можете его осуществить, прервав приём моего препарата. Я вижу, что человек нуждается в помощи, прижат к стене, и я не могу не протянуть ему руку помощи. Однако, я должен Вас предупредить, что лечение моим препаратом тоже не пройдёт для Вас безболезненно. Через 15-20 часов после укола могут появиться боли, повышение температуры. Это временное состояние, так будет реагировать Ваш организм на введение препарата. Чем это обусловлено никто точно не знает, но я обязан честно Вас предупредить, что это может быть и с Вами.

Через день Михаил позвонил:
- Сергей Борисович, я принял осознанное решение принять Вашу помощь, попробовать вести Ваш препарат. Вернее так решили мы на семейном совете. Решение нам далось трудно. Но делать нечего. Я испытываю такие боли, что практически не могу спать. Ещё немного и я таки лягу под нож. В вашем же варианте, я практически ничем не рискую, а получить могу многое, если повезёт и угодно будет Богу. Если будет болезненная реакция на Ваш препарат, то я не думаю, что сейчас я испытываю меньшие боли.

На следующий день Михаил пришёл и Сокольский сделал ему первую инъекцию препарата. Первый день после укола никаких дополнительных болей Михаил не ощущал. Боль появилась ночью в простате, такая сильная, как-будто задевали открытый нерв. При этом одновременно появились позывы к мочеиспусканию и Михаил почувствовал, что он может совершить половой акт. Обычно после акта у него наступало расслабление и боль проходила. Так было и на этот раз. Он уснул и проспал до десяти часов, до тех пор, пока его не разбудила жена. На следующий день повысилась температура до тридцати девяти градусов. Перемежающуюся сильную боль Михаил чувствовал ещё несколько дней, боль была переходящей: от простаты к машонке, от машонки к костям таза. Создавалось такое впечатление, что боли возникали последовательно при попадании лекарства в те или иные органы, что в организме происходила какая-то борьба. Боли по силе не уступали тем болям, которые он чувствовал до введения препарата, а, может быть, иногда были и сильнее.

Через неделю боли утихли, а через десять дней исчезли совсем. Они появлялись только после прогулки, вместе с усталостью, но ночью исчезали. Он стал нормально высыпаться, просыпаясь ночью в туалет три-четыре раза. Раньше ночью он практически не выходил из туалета, в дрёме коротая время, курил сидя в кухне. В это же время Михаил стал замечать, что у него начало налаживаться мочеиспускание: заметно увеличились периоды между туалетом. Правда моча выходила тёмного цвета и с хлопьями. Михаил возобновил прогулки с собакой. Теперь он мог гулять полтора-два часа, только раз помочившись за всю прогулку. Начал появляться аппетит, наладился стул. Пять дней до второго укола Михаил чувствовал себя почти нормально.

Через пятнадцать дней после первого укола был введён препарат во второй раз.
Опять на несколько дней появились боли в лимфоузлах, простате, мошонке, но вскоре они исчезли. Мочеиспускание ещё более улучшилось, как будто открылся канал, увеличилось количество мочи. Михаил почувствовал улучшение своего состояния, у него появилась надежда. Они с женой по рекомендации доктора возобновили половую жизнь. И к удивлению Михаила, при этом он не испытывал уже боли, как раньше, и даже стал получать удовольствие.

На пятидесятый день, после третьего укола в Новогоднюю ночь Михаил смог позволить себе бокал шампанского. Он почти не чувствовал боли, по ночам отлично спал и ему теперь хотелось спать. Его покидала безысходность, ему захотелось жить. Регулярно, два раза в неделю они с женой имели секс, при этом Михаил себя чувствовал почти полноценным мужчиной.
В конце января после очередного введения препарата Михаил сильных болей не чувствовал даже после очередного укола. Некоторое обострение он почувствовал на четвёртый день, но оно быстро прошло. Самочувствие его всё более улучшалось. В это время жена призналась, что у него исчез запах изо рта. Раньше про этот запах она ему ничего не говорила, терпела, понимая, что так надо. Но когда запах исчез, то она призналась, что это был очень сильный и неприятный запах. Такой запах, что с Михаилом трудно было даже говорить, находясь в непосредственной близости. Она определила его, как запах разлагающихся внутренних органов.

После четвёртого укола его практически оставила боль в костях, МРТ показало, что кости Михаила не имеют метастаз.
Через четыре месяца анализ ПСА дал результат в двадцать четыре и девять десятых.
Через 8 месяцев не смотря на то, что МРТ показала, что опухоль увеличилась на 3 мм, Михаил оценивал своё состояние, как хорошее. Он уже не чувствовал себя раковым больным. Он шутил, что с раком можно сосуществовать без болей. Он с улыбкой вспоминал слова онколога, что если он потеряет время, то всё равно через месяц приползёт на операцию. По прогнозам и логике вещей рак должен бы прогрессировать и состояние его должно было бы ухудшаться. Но прошло уже восемь месяцев, а он жив и почти здоров! Ему было с чем сравнивать. Он встречался с такими же больными, которые согласились на операцию. Боли, как правило, их не оставляли, памперсы были их постоянной принадлежностью. А многие даже после операции ушли из жизни, причём до последних дней их жизнь была наполнена болевыми ощущениями.

Периоды приёма препарата Сокольский постепенно увеличивал с пятнадцати дней, доведя их до двадцати пяти дней. В течение всего года Михаил не принял ни одной таблетки снотворного и вообще никаких лекарств не принимал. Через год после начала лечения препаратом Сокольского Михаил высказался так:
- Вот я и прожил ещё один год. И за этот год, Сергей Борисович, не смотря на диагноз, жизнь моя приобрела совершенно новое качество. Мы с семьёй в тяжелейший период моей жизни приняли правильное решение! Я счастлив! И готов так жить с таким диагнозом ещё много-много лет! Огромное Вам спасибо! А, вообще, моё чувство благодарности к Вам безгранично.
- Спасибо, Миша! Ты знаешь, за свою жизнь я слышал много подобных слов в свой адрес, но никак не могу к ним привыкнуть. Я тоже счастлив! Нам удалось вырвать у этой страшной болезни целый год. Теперь скажи, какие у тебя пожелания о продолжении нашего сотрудничества.
- Сотрудничество нужно продолжать, безусловно. Но я вот о чём подумал. Я подумал о тех людях, которые с подобным диагнозом ждут смерти в хосписе. А что если мы с Вами пойдём к ним, пригласим их родных, я расскажу им об этом годе нашего сотрудничества, о своём сегодняшнем состоянии здоровья. Давайте предложим желающим повторить мой путь, протянем этим умирающим людям руку помощи, как вы протянули её мне год назад. Я уверен, что найдутся желающие.
- Миша, боюсь, что нас никто туда не пустит с такой целью. Нас не поймёт официальный медицинский менеджмент. В официальной медицине существуют утверждённые стандарты, отступление от которых, в случае провала карается по закону. А потом, лечение больных раком - хорошо отлаженный, прибыльный бизнес, в который не пускают случайных людей, даже с блестящими идеями и результатами. Впрочем, в наркологии то же самое. Поверь мне, уж я-то это знаю.
- Напрасно вы так, Сергей Борисович. Мы бы могли помочь этим людям.
- Я тебе обещаю одно, Миша, что я попробую ещё несколько таких экспериментов, обобщу этот опыт и если не я, то кто-то другой рано или поздно загорится идеей создания анальгетика пролонгированного действия для помощи раковым больным.
Их сотрудничество, врача нарколога и пациента, онкологического больного с диагнозом – рак предстательной железы IV cтепени продолжилось и продолжается уже 2 года.

Смертность от онкологических заболеваний занимает второе место после болезней сердечно-сосудистой системы. В 2017 г. в России выявлено почти 541 тыс. онкобольных, а умерло 290,7 тыс., что составило 15,9% в общей структуре смертности [1, с. 3].

В последние годы отмечается тенденция к снижению заболеваемости раком желудка (РЖ), тем не менее в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России РЖ занимает 4-е место у мужчин (7,6%) и 5-е место у женщин (4,7%) [1, с. 9, 10]. Пик заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет. Злокачественные новообразования желудка занимают вторую позицию в структуре смертности у мужчин и женщин. Ежегодно в РФ регистрируют около 36 тыс. новых случаев РЖ, и более 34 тыс. больных умирает от этого заболевания. Этиология заболевания до конца не выяснена [2, с. 6].

Имеется связь возникновения патологии с определенными факторами риска. Их можно разделить на немодифицируемые: пол (мужчины страдают чаще), возраст (по мере увеличения возраста увеличивается частота возникновения РЖ), генетическая предрасположенность (5–10% пациентов, страдающих РЖ, имеют отягощенный семейный анамнез); и модифицируемые: инфекция Helicobacter Pylori (HP), характер рациона, ожирение, курение, алкоголь, профессиональная деятельности [3, с. 4-6].

В настоящее время установлено, что почти 90% случаев РЖ в мире обусловлено инфицированием бактерией HP. При этом средства лечения HP-инфекции существуют, но широко не применяются из-за недостатка подтвержденных данных эффективности в профилактике рака желудка и высокой стоимости [5, с. 22]. К возникновению РЖ могут привести фоновые заболевания: хронический атрофический гиперпластический гастрит, аденоматозные полипы, пернициозная анемия, состояния после резекции желудка, болезнь Менетрие [2, с. 6]. Различают три гистологических типа РЖ (по Lauren, 1965 г.): кишечный, диффузный, смешанный. При диффузном раке опухоль представлена слабоорганизованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные клетки). Для данного типа характерен диффузный инфильтративный рост [2, с. 7].

Перстневидно-клеточный рак желудка содержит не менее половины клеток с признаками внутриклеточного образования слизи. Скапливающаяся в цитоплазме слизь сдвигает ядро к периферии, и клетка приобретает сходство с перстнем [6, с. 589]. Согласно результатам клинических наблюдений неблагоприятный прогноз при диффузном раке желудка связывают с низкой выявляемостью на ранних стадиях, быстрым течением, более злокачественным потенциалом опухолевых клеток и ранним метастазированием [7].

Приводим случай летального исхода пациента с перстневидно-клеточным раком желудка, диагностированным на последней стадии.

Клиническое наблюдение. Пациент В., 28 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение клинической медико-санитарной части г. Перми 14.11.2017 г. с жалобами на постоянные боли в области правого фланка живота, преимущественно в нижней части; интенсивные боли в правом подреберье и правом боку при глубоком дыхании; тошноту, рвоту желчью, вздутие живота, Также пациента беспокоили отсутствие аппетита, отвращение к пище, жидкий стул 2–3 раза в сутки без примесей. Отмечались выраженная общая слабость, повышение температуры тела до 37,4°С. За 1 месяц больной похудел на 13 кг.

Анамнез. В начале сентября 2017 г. больной получал терапию антибактериальными и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) по назначению стоматолога (после экстракции зуба) в течение 7 дней. В начале октября 2017 г. были вновь назначены антибактериальная терапия и НПВП по поводу гайморита. На фоне приема препаратов появились боли в эпигастрии, изжога, неустойчивый стул. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где обследовался у участкового терапевта. 7 октября 2017 г. выполнена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), на которой выявлены множественные язвы желудка (6 дефектов), язва двенадцатиперстной кишки (ДПК) в стадии эпителизации, застойная гастропатия, дуоденогастральный рефлюкс. Уровень антител к HP составил 1,44. Получал терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП), антацидами без эффекта – сохранялись тошнота и абдоминальный болевой синдром с локализацией в эпигастрии.

Участковым терапевтом дано направление на экстренную госпитализацию в терапевтическое отделение городской больницы с диагнозом: Множественные язвы желудка и язва луковицы ДПК, ассоциированные с HP. Гастринома? Синдром Золлингера–Эллиссона?, где больной находился с 12.10.2017 г. по 24.10.17 г. При обследовании в общем анализе крови (ОАК) от 13.10.2017 г.: гемоглобин – 157 г/л; умеренное повышение лейкоцитов до 11х10 9 /л; ускоренная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – 40 мм/час. В биохимическом анализе крови от 13.10.2017 г. общий белок, амилаза, холестерин, печеночные тесты, электролиты крови в пределах нормальных значений. На ультразвуковом исследовании органов брюшной полости (УЗИ) от 13.10.2017 г. выявлены признаки диффузных изменений видимых участков поджелудочной железы. Кал на скрытую кровь – слабоположительный.

23.10.2017 г. выполнена повторная ФГДС: слизистая желудка диффузно гиперемирована с выраженным отеком, утолщена, сосудистый рисунок смазан. Слизистая оболочка в области привратника отечна, гиперемирована. По всем стенкам множественные точечные лимфоидные высыпания. Заключение: Диффузный катаральный гастрит выраженной степени активности. Дуоденогастральный рефлюкс. Диффузный катаральный бульбит выраженной степени активности. Косвенные признаки панкреатита. Гистологическое исследование не проводилось.

В стационаре по результатам обследований был поставлен диагноз: Язвенная болезнь желудка, луковицы ДПК. Множественные острые язвы желудка в активной стадии. НПВП-ассоциированная гастропатия. Язва луковицы ДПК в стадии эпителизации. Больной получал терапию спазмолитиками, ИПП 40 мг в сутки, антацидами.

На фоне лечения отмечалась положительная клиническая и эндоскопическая динамика в виде уменьшения болевого синдрома и эпителизации язвенных дефектов. Пациент был выписан из стационара с рекомендациями продолжить прием ИПП в дозе 40 мг в сутки и явиться на прием к участковому терапевту.

После выписки боли в эпигастрии усилились, появилась острая боль справа в боку в области ребер. Участковый терапевт назначил прием прокинетика, антацидных препаратов, НПВП внутримышечно (в/м) № 3. 4.11.2017 г. у пациента внезапно возникла острая боль в области верхнего левого фланка живота и межреберьях, связанная с дыханием. Больной обратился в приемное отделение клинической больницы, где был поставлен диагноз: Межреберная невралгия. Проведена терапия НПВП в/м, и больной был отпущен домой под наблюдение невролога и терапевта с рекомендациями приема НПВП. Далее по назначению гастроэнтеролога поликлиники принимал висмута трикалия дицитрат, спазмолитики, даларгин без эффекта – сохранялись абдоминальный болевой синдром, неустойчивый стул; также появились выраженное вздутие живота, рвота, отвращение к пище, прогрессирующее похудание. 13.11.2017 г. выполнена ректороманоскопия: стенка прямой кишки с трудом расправлялась воздухом, с эрозиями, утолщенными складками, сосудистый рисунок смазан. Заключение: эрозивно-катаральный проктосигмоидит.

14.11.2017 г. пациент был экстренно госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение клиники для дальнейшего обследования и лечения.

Из анамнеза жизни известно, что пациент рос и развивался соответственно возрасту. Курил в течение 8 лет по 10 сигарет в день. Профессиональных вредностей не было. Со слов больного, ранее лечился по поводу мочекаменной болезни. Наследственность по заболеваниям органов пищеварения не отягощена.

При физическом исследовании обращала на себя внимание бледность кожных покровов с сероватым оттенком. Кожа чистая, отеков не отмечалось. Пульс – 92 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Дополнительные шумы не выслушивались. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, хрипы не выслушивались. Перкуторный звук несколько притуплен в нижних отделах легких. ЧДД – 16 в минуту.

Язык обложен бело-желтым налетом у корня, влажный. Живот плотный, увеличен за счет вздутия и асцита; пальпация резко болезненная в эпигастрии, в области правого фланка живота, по ходу толстой кишки. Ординаты Курлова 10х8х7 см. Стул оформленный, чередующийся с кашицеобразным, без патологических примесей, 1–2 раза в сутки. Со стороны почек и мочевого пузыря без видимой патологии.

Результаты лабораторно-инструментальных исследований представлены ниже.

ОАК: эритроциты 4,7х10 9 /л, гемоглобин 140 г/л, среднее содержание гемоглобина (ССГ) 29%, тромбоциты 307х10 9 /л, лейкоциты 8,4х/л, палочкоядерные нейтрофилы 7%, сегментоядерные нейтрофилы 75%, лимфоциты 15%, моноциты 3%, повышение СОЭ до 43 мм/час.

ОАМ: цвет – желтый, мутная, pH 6,0, умеренная протеинурия 0,39 г/л, лейкоциты 4–6 в поле зрения (п/з), эритроциты 0–1 в п/з, эпителий 2–3 в п/з, слизь +.

Биохимический анализ крови от 15.11.2017 г.: глюкоза 4,8 ммоль/л, Ca 2,29 ммоль/л, AСТ/АЛТ 16/18 Ед/л, ГГТП 84 Ед/л, ЩФ 285 Ед/л, общий белок 54 г/л, альбумины 27 г/л, билирубин общий 12 мкмоль/л, прямой 4,1 мкмоль/л, холестерин общий 3,7 мкмоль/л, калий 4,5 ммоль/л, натрий 134 ммоль/л, креатинин 51 ммоль/л, резкое повышение С-реактивного белка (СРБ) 105 мг/л, снижение железа сыворотки до 4,5 мкмоль/л, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки до 75, незначительное повышение прокальцитонина до 0,2 нг/мл. При форезе белков выявлены снижение альбумина до 37,95% и повышение α1-глобулинов до 8,77%, α2-глобулинов до 13,28%, β-глобулинов до 18,5 3%, γ-глобулин 21,47%.

Коагулограмма от 15.11.2017 г.: протромбиновое время 14,9 секунд (11–15 секунд), тромбиновое время – 17,2 секунд, активированное частичное протромбиновое время – 28 секунд (24–35 секунд), резкое повышение фибриногена до 9,56 г/л.

Копрограмма от 16.11.2017 г.: консистенция жидкая, цвет темно-коричневый, переваренные мышечные волокна 0–1–2 в п/з, неизмененные мышечные волокна 0–1 в п/з, форменные элементы крови 0–1 в п/з, лейкоциты 10–20 в п/з, эпителий плоский – единичный в п/з, нейтральных жиров нет, жирных кислот нет, крахмал внеклеточно скудно, йодная флора +, детрит +++.

ФГДС от 14.11.2017 г.: складки желудка гипертрофированные, отечные. Слизистая желудка ярко гиперемирована, плотная при инструментальной пальпации, ранимая при контакте с линейными рубцами неправильной формы. Луковица ДПК деформирована, рыхлая с увеличенными эрозированными фолликулами, на верхушках – фибрин. Заключение: Болезнь Крона? Дуоденогастральный рефлюкс. Косвенные признаки панкреатита. Выполнена биопсия.

Результаты патогистологического исследования слизистой желудка (20.11.2017 г.): в слизистой оболочке пилородуоденальной области очаговое скопление крупных клеток округлой и овальной формы, со светлой слизьсодержащей цитоплазмой, периферически расположенными уплощенными ядрами, единичные клетки с гиперхромными ядрами, скудной цитоплазмой. Диагноз: недифференцированный аденогенный рак с образованием перстневидных клеток.

16.11.2017 г. выполнена КТ органов брюшной полости. Выявлен выпот в реберно-диафрагмальные синусы с обеих сторон. Желудок в области тела и антрального отдела с неравномерно утолщенными стенками до 0,8 см. Большой сальник в области эпигастрия уплотнен, с узловыми образованиями. В брюшной полости большое количество свободного выпота. Заключение: Признаки двустороннего гидроторакса, инфильтративных изменений стенок желудка. Большой сальник в эпигастральной области уплотнен с узловыми образованиями (канцероматоз брюшины). Асцит. Аденопатия гепатодуоденальных лимфатических узлов.

На рентгеноскопии пищевода, желудка, ДПК с бариевой взвесью диагностировано стойкое сужение просвета тела, синуса, выходного отдела желудка (рис. 1) с неровными фестончатыми контурами, атипичным рельефом слизистой (рис. 2). Заключение: Рентгенологические признаки инфильтративного поражения желудка.

Рис. 1. Рентгенологическое исследование желудка пациента В., 28 лет: сужение просвета тела, синуса, выходного отдела желудка

Рис. 2. Рентгенологическое исследование желудка пациента В., 28 лет: неровность и фестончатость контуров, атипичный рельеф слизистой

В условиях стационара проводилась инфузионная, антибактериальная, спазмолитическая, обезболивающая терапия. Амитриптилин 6,25–12,5 мг на ночь. Больной выписан из отделения 22.11.2017 г. с диагнозом:

Основной: Недифференцированный аденогенный рак выходного отдела желудка IV ст. Сопутствующий: Эрозивно-катаральный проктосигмоидит.

Осложнения: Канцероматоз брюшины. Аденопатия гепатодуоденальных лимфоузлов. Асцит. Двусторонний гидроторакс. Дефицит железа.

Пациенту выдано направление в онкологический диспансер. Даны рекомендации приема Амитриптилина 25 мг на ночь; Прегабалина 75 мг 1 раз в день; Нейробиона по 1 табл. 3 раза в день.

Проведен 1 курс полихимиотерапии (ПХТ). После выписки, несмотря на проводимое лечение, состояние пациента прогрессивно ухудшалось. 18.12.2017 г. проведена эвакуация 10 литров асцитической жидкости в условиях стационара. 20.12.2017 г. – консультативный прием в онкологическом диспансере. Диагноз: Злокачественное новообразование желудка IV ст. Т4NxMx. Тотальное поражение. Канцероматоз брюшины. Прогрессирование. Кахексия. Асцит. Было рекомендовано продолжить симптоматическую терапию по месту жительства, а также попытка проведения гастростомии. Учитывая тяжесть состояния, ПХТ не показана.

23.12.2017 г. и 25.12.2017 г. – плевральная пункция – эвакуирован 1 л серозно-геморрагического отделяемого. 26.12.2017 г. состояние больного тяжелое, с отрицательной динамикой. Появились рвота темной кровью, боли в эпигастрии, слабость, сухость во рту. На ФГДС – кровотечение интрагеморрагическое. Эрозивный эзофагит. Гемостаз системой EndoClot.

27.12.2017 г. состояние было крайне тяжелым. Сохранялась рвота темной кровью. Пациент переведен в ОРИТ, где проводилась инфузионная терапия, получал Метоклопрамид, Трамадол, Кетопрофен, Верошпирон, Транексам, Нексиум. При обследовании нарастала тромбоцитопения – 11569-41-19х10 9 л, показатели очищения: мочевина 20,01 ммоль/л; креатинин 140,9 ммоль/л; гипопротеинемия 46,4 г/л.

27.12.2017 г. в 22:15 – асистолия. Реанимационные мероприятия в полном объеме – без эффекта.

27.12.2017 г. в 22:45 констатирована биологическая смерть. Труп В., 28 лет, был направлен на патологоанатомическое исследование с диагнозом: Перстневидноклеточный рак желудка с переходом на нижнюю треть пищевода T4NхM1. Канцероматоз плевры. Метастатическое поражение легких. Двусторонний экссудативный плеврит. Асцит. Осложнения: Кахексия. Желудочно-кишечное кровотечение. Геморрагический шок. Синдром полиорганной недостаточности.

Основное заболевание: Злокачественное новообразование желудка: низкодифференцированная аденогенная карцинорма G3-4 (перстневидно-клеточный вариант – гистологически) с метастазами в парааортальные, периэзофагальные лимфоузлы, легкие, надпочечники; канцероматоз плевральных полостей и брюшины рТ4N3M1b.

Осложнение основного заболевания: Отек головного мозга. Двусторонний гидроторакс (1200/1200 мл). Асцит 3500 мл. Кахексия. Венозное полнокровие и паренхиматозная дистрофия миокарда, печени, почек.

Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит, ремиссия.

Обсуждение. В структуре заболеваемости РЖ возрастает доля молодого контингента больных (до 45 лет) с преобладанием низкодифференцированных и сложных форм, характеризующихся крайне плохим прогнозом [7, 8]. В настоящее время показатели несвоевременной диагностики рака желудка (IV стадия) являются одними из лидирующих, составляя в России 39,9% [9, с. 10].

Врач первичного звена является первой линией защиты в борьбе с онкопатологией. Первичная профилактика направлена на выявление и устранение влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (канцерогенов) на процесс возникновения злокачественной опухоли, а также на устранение модифицируемых факторов риска [10]. У описанного нами пациента к факторам риска можно отнести длительный стаж курения и инфекцию НР.

Заключение. Важно помнить, что рак желудка может быть диагностирован и в молодом возрасте, имея при этом крайне агрессивное течение. Необходимо выделять группы риска и своевременно проводить скрининг онкологических заболеваний. Регулярное диспансерное наблюдение является важнейшей массовой и высокоэффективной медицинской технологией сбережения здоровья и снижения преждевременной смертности населения.